SEPA - LASTSCHRIFTMANDAT · 53.03_07/18 Gläubiger-Identifikationsnummer der BKK·VBU D E 5 9 Z Z Z...

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53.03_07/18 Gläubiger-Identifikationsnummer der BKK·VBU D E 5 9 Z Z Z 0 0 0 0 0 0 7 4 0 8 2 I ermätige/wir ermätigen die BKK·VBU Forderungen von meinem/unserem Konto miels Lastsriſt einzuziehen. Zuglei weise i mein/weisen wir unser Kreditinstitut an, die von der BKK·VBU auf mein/unser Konto gezogenen Lastsriſten einzulösen. I kann/wir können innerhalb von at Woen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstaung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Betriebsnummer Einzug ab Kontoinhaber: Name, Vorname oder Firma Straße, Hausnummer PLZ, Ort BIC IBAN Ihre Angaben sind zur Erfüllung der geseꜩlien Aufgaben der Krankenkasse erforderli. Sie werden na § 284 Abs. 1 SGB V in Verbindung mit § 28h SGB IV erhoben, gespeiert und genuꜩt. Weitere Informationen über die Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten dur uns und Ihre Rete na der EU-Datensuꜩ-Grundverordnung erhalten Sie über unsere Homepage unter meine-krankenkasse.de/datensuꜩ/. Ort, Datum und Untersriſt x Bie senden an: per E-Mail [email protected] oder per Fax 030 72612–5190 SEPA - LASTSCHRIFTMANDAT BKK·VBU | Lindenstraße 67 | 10969 Berlin | kostenloses Servicetelefon 0800 1656618

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Gläubiger-Identifikationsnummer der BKK·VBU

D E 5 9 Z Z Z 0 0 0 0 0 0 7 4 0 8 2

Ich ermächtige/wir ermächtigen die BKK·VBU Forderungen von meinem/unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein/weisen wir unser Kreditinstitut an, die von der BKK·VBU auf mein/unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.

Ich kann/wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

Betriebsnummer Einzug ab

Kontoinhaber: Name, Vorname oder Firma

Straße, Hausnummer

PLZ, Ort

BIC

IBAN

Ihre Angaben sind zur Erfüllung der gesetzlichen Aufgaben der Krankenkasse erforderlich. Sie werden nach § 284 Abs. 1 SGB V in Verbindung mit § 28h SGB IV erhoben, gespeichert und genutzt. Weitere Informationen über die Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten durch uns und Ihre Rechte nach der EU-Datenschutz-Grundverordnung erhalten Sie über unsere Homepage unter meine-krankenkasse.de/datenschutz/.

Ort, Datum und Unterschrift

xBitte senden an: per E-Mail [email protected] oder per Fax 030 72612–5190

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