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SESSION ÉDUCATIVE DE L’INDUSTRIERéflexion en hémodialyse :“lignes et sécurité”A-M. GIRARD, AURA - M. KALMES, MGEN - J. MICHARD et P. VAILLANT - Hôpital Necker -75 PARIS - T. DE CATHEU, BELLCO - ANTONY

LES RISQUES

En ce qui concerne la C.E.C., la plupartdes risques associés aux traitements d’eau,aux générateurs ou aux dialyseurs sont demieux en mieux maîtrisés. Mais les lignes,ne constituent-elles pas un maillon sen-sible ?

Si la qualité des matériaux, des nombreuxassemblages, des nombreuses connexionssont des facteurs de sécurité indiscutables,la conception des lignes et les manipula-tions sont primordiales. C’est la raisonpour laquelle cette présentation résulted’une collaboration étroite entre deséquipes de soins infirmiers, des cadresinfirmiers responsables de formation et lasociété Bellco.

LIGNES ETBIOCOMPATIBILITÉ

La surface interne des lignes au contact dusang représente entre 20 et 30% de cellede la C.E.C. Des surfaces internes de PVC rugueusesou de soudures imparfaites (manuelles)peuvent être responsables d’hémolyses

discrètes. Les hémolyses plus massivespeuvent être la conséquence d’une plica-ture présente dans l’emballage et nondétectée (inspection très importante) ousurvenues au cours du montage ou pen-dant la séance de dialyse (tractions oupressions excessives sur la ligne).Si les effets des coagulations ou des hémo-lyses franches sont perceptibles immédia-tement, les effets des activations cellu-laires et du complément ont des effetsdélétères à plus long terme. Les microhémolyses, discrètes mais répétées, necontribuent-elles pas également à l’aug-mentation du stress oxydant ?Processus accélérant l’athérogénèse etconduisant à l’anémie et l’amylose.

LES BIOMATÉRIAUX

PVC ET PLASTIFIANTSLe PVC est rigide, sa souplesse lui estconférée par l’incorporation de plasti-fiants représentant jusqu’à 40 % du poidstotal. Les adjuvants nécessaires à l’intégra-tion peuvent atteindre 10 % du poidstotal. Le plus ancien, le DEHP est com-munément appelé phtalate. De plus enplus de fabricants proposent une versionavec trimellitate et donc réputée sansphtalate : Hospal, puis Fresenius et plusrécemment Hémodia.

LE PIVIPOL : UN CONCEPTPROPRE À BELLCOLa surface interne lisse en polyuréthaneoffre une biocompatibilité optimale enréduisant l’activation du complément, lesactivations cellulaires et la formationd’agrégats. La couche interne en polyuré-thane constitue une barrière limitant la

migration des plastifiants (DEHP). Deplus, l’armature externe en PVC duPivipol® confère une bonne résistance à laplicature.

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UN CONCEPT :LE SYSTÈME DE LIGNE

INTÉGRÉ PROPOSÉPAR BELLCO

Ce concept s’inscrit dans une démarchede qualité globale. La réduction des infec-tions nosocomiales passe par une poli-tique de décontamination de l’environne-ment avec notamment une décontamina-tion interne et externe efficace des généra-teurs. Le matériel devra être adapté (maté-riaux, assemblages, fiabilité et qualité desconnexions) et le personnel infirmierformé aux procédures et manipulations. Ilconvient de rappeler l’importance du

lavage des mains et le fait d’utiliser lesclamps des lignes pour diminuer l’inci-dence des germes manuportés. Il estrecommandé également de vérifier lesdates de péremption, l’intégrité desemballages et des lignes, de resserrer lesconnexions et de vérifier l’étanchéité dusystème à la purge.Les risques de fuite et d’infections noso-comiales sont dépendants du nombre deconnexions (aiguilles (2), poches (3), dia-lyseur (2), capteurs de pression (2),…).Ces connexions doivent être protégéesavant utilisation et ne doivent pas êtreréutilisées.Le concept : Une connexion = un bran-chement permet de réduire les fautesd’asepsie.

La ligne artérielle comporte un Perfuseurdouble déjà intégré et les schémas don-nent les indications propres à chaqueétape de la session de dialyse : Installation,rinçage du circuit, branchement, inter-vention en cours de séance et restitution.

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RÉSUMÉ DE LACOMMUNICATION DEMADAME J. MICHARDExpérience de l’équipe soignante del’Hôpital Necker sur la mise en placedu système de ligne intégréNous avons eu quelques difficultésd’adaptation à l’utilisation du systèmeintégré car il n’est pas facile de se débar-rasser de ses habitudes. La ligne avec latubulure en Y intégrée paraissait encom-brante..Au cours du branchement et au cours dela séance nous avions déjà pris l’habituded’avoir le sérum physiologique pré-posé :- En cas de chute de pression artérielle- Pour le rinçage du circuit sanguin en

cours de séance- Pour la restitutionNotre règle est de restituer par gravité laligne artérielle après avoir effectué la resti-tution du circuit sanguin.Avec ce nouveau concept avec le Y prochede l’aiguille artérielle, nous pouvons resti-tuer tous nos patients, même lorsque ledébit de la fistule artério-veineuse est

élevé. D’une manière générale la restitu-tion est très rapide.La tubulure en Y est suffisamment longuepour satisfaire également les patients pourlesquels la voie d’abord est opposée augénérateur.

En conclusion :Cette méthode qui diminue le nombre deconnexions et déconnexions, aussi bien àla préparation qu’à la restitution, accroîtla qualité du geste et réduit les fautesd’asepsie.A la restitution, il n’y a pas de perte detemps pour déconnecter la ligne de l’ai-guille. Avec cette technique, il n’est pasnécessaire d’arrêter la pompe à sang. Il n’ya pas de stagnation du sang dans le circuitet plus de perte de sang dans l’aiguille. Onélimine ainsi les projections accidentellesde sang lors de la déconnexion de la ligne.En cas de blessure, le risque de contami-nation du personnel est diminué avec carles aiguilles sont rincées.La compression de la fistule artério-vei-neuse ou le pansement du cathéter ne sefont qu’après la déconnexion des lignes.Malgré les difficultés rencontrées devantun nouveau matériel, l’appréciation del’équipe soignante est satisfaisante. Cenouveau concept est sécurisant et dimi-nue les risques de contamination.

RÉSUMÉ DE LACOMMUNICATION DEMADAME M. KALMES, M.G.E.N.Expérience depuis 10 ans du systèmeintégré en AutodialyseLes patients sont en général autonomes eten cas de chute de tension ou pour la res-titution, il leur suffit de manœuvrer leclamp du Y sans avoir besoin de se redres-ser. En raison de la proximité du Y parrapport à la fistule et la rapidité de la res-titution, le sang artériel est restitué inté-gralement, sans stagnation.Avec 10 ans de recul en autodialyse, cesystème nous paraît idéal et sans risqueparticulier sous réserve que les infirmièreset les patients soient bien formées.Pour des raisons pratiques en plus de tousles avantages évoqués, les infirmières oules patients qui ont l’habitude de ceslignes ont toujours du mal, lorsqu’ilschangent de site, à revenir aux lignes tra-ditionnelles.Avec les récentes modifications, ces lignesintégrées s’adaptent désormais aussi bienaux centres lourds qu’aux centres d’auto-dialyse.