Sind . West

81www.neurologia.com Rev Neurol 2011; 52 (2): 81-89

ORIGINAL

Introduccin

El sndrome de West (SW) es una epilepsia depen-diente de la edad que asocia una trada clsica de espasmos infantiles, un trazado elctrico hipsarrt-mico y un retraso o detencin en el desarrollo psi-comotor, siendo este ltimo no imprescindible para su definicin. La edad de inicio se sita entre los 4 y 10 meses, con un pico de incidencia en torno al quinto o sexto mes. Se calcula que la incidencia del sndrome es de 1 por 4.000 nios [1,2]. Su frecuen-cia oscila entre el 2-10% de todos los casos de epi-lepsia infantil, y representa la forma ms frecuente de epilepsia en el primer ao de vida, excluyendo las convulsiones neonatales y las crisis febriles. Tie-ne un leve predominio en los varones (1,5 a 1) [2].

Los espasmos infantiles se clasifican etiolgica-mente en sintomticos y criptognicos. El nmero de casos criptognicos ha disminuido en relacin con el perfeccionamiento de las tcnicas de neuro-imagen, especialmente la resonancia magntica (RM),

que permite en muchos casos determinar la etiolo-ga y precisar la extensin y localizacin de la lesin cerebral [3]. La etiologa del sndrome condicionar la respuesta al tratamiento. Dos terapias se han mostrado claramente eficaces en el SW, la vigaba-trina (VGB) y el tratamiento hormonal con hormona adrenocorticotropa (ACTH). Se discute la idonei-dad del frmaco de primera eleccin (a excepcin de la esclerosis tuberosa, donde la VGB desempea un papel predominante) e, incluso, hay estudios en marcha (International Collaborative Infantile Spasms Study) para evaluar la eficacia del tratamiento com-binado desde el inicio.

Otro de los puntos clave y objetivo de mltiples publicaciones en los ltimos aos es determinar cules son los factores pronsticos asociados a una evolucin favorable [4-6].

El objetivo de este trabajo es definir el perfil del SW en nuestro medio atendiendo a la etiologa, las caractersticas semiolgicas, la respuesta a las dis-tintas opciones teraputicas y la aparicin de efec-

Sndrome de West: etiologa, opciones teraputicas, evolucin clnica y factores pronsticos

Elena Arce-Portillo, Miguel Rufo-Campos, Beatriz Muoz-Cabello, Brbara Blanco-Martnez, Marcos Madruga-Garrido, Luis Ruiz-Del Portal, Ramn Candau Fernndez-Mensaque

Introduccin. El sndrome de West es una epilepsia dependiente de la edad que asocia espasmos infantiles, hipsarritmia y un retraso o detencin en el desarrollo psicomotor, aunque este ltimo no es imprescindible.

Objetivos. Definir el perfil del sndrome de West en nuestro medio atendiendo a la etiologa, semiologa, respuesta a distin-tas opciones teraputicas y aparicin de efectos adversos, y establecer factores pronsticos que determinen la evolucin.

Pacientes y mtodos. Se ha elaborado un documento de recogida de datos en el que se constatan los criterios de inclu-sin. La recogida de datos se ha realizado mediante la revisin de historias clnicas de los pacientes diagnosticados de sndrome de West en el perodo comprendido entre enero de 2003 y enero de 2009. Posteriormente, se ha realizado un estudio estadstico con anlisis descriptivo y se ha establecido el nivel de significacin estadstica de los posibles factores pronsticos.

Resultados. El estudio abarc 70 pacientes. La etiologa sintomtica fue predominante, destacando la hipoxia-isquemia como causa principal. Respondi a vigabatrina el 58% de los pacientes, independientemente de la etiologa. Ms del 80% de los pacientes en tratamiento con hormona adrenocorticotropa quedaron libres de crisis y sin hipsarritmia. Casi la mitad de los pacientes evolucion a otras epilepsias.

Conclusiones. Los factores de mal pronstico estadsticamente significativos fueron: existencia de antecedentes prenata-les, antecedentes neonatales, etiologa sintomtica, edad de inicio inferior a 4 meses, crisis epilpticas antes del inicio de los espasmos y fuera del perodo neonatal, y retraso en el desarrollo psicomotor previo al inicio de los espasmos.

Palabras clave. ACTH. Efectos adversos. Espasmos infantiles. Etiologa. Factores pronsticos. Sndrome de West. Vigabatrina.

Servicio de Pediatra. Hospitales Universitarios Virgen del Roco. Sevilla, Espaa.

Correspondencia: Dra. Elena Arce Portillo. UGC Pediatra. Seccin de Neuropediatra. Hospitales Universitarios Virgen del Roco. Avda. Manuel Siurot, s/n. E-41013 Sevilla.

E-mail: [email protected]

Aceptado tras revisin externa: 14.10.10.

Cmo citar este artculo:Arce-Portillo E, Rufo-Campos M, Muoz-Cabello B, Blanco-Martnez B, Madruga-Garrido M, Ruiz-Del Portal L, et al. Sndrome de West: etiologa, opciones teraputicas, evolucin clnica y factores pronsticos. Rev Neurol 2011; 52: 81-9.

2011 Revista de Neurologa

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E. Arce-Portillo, et al

tos adversos en relacin con ellas, as como estable-cer los factores pronsticos que determinen la evo-lucin de nuestros pacientes basndose en la in-fluencia de las distintas variables estudiadas.

Pacientes y mtodos

Se realiz un estudio observacional analtico retros-pectivo de pacientes diagnosticados de SW en el perodo comprendido entre enero de 2003 y enero de 2009. Para ello, se elabor un documento de re-cogida de datos en el que se constataba el cumpli-miento de los criterios de inclusin (espasmos in-fantiles y trazado hipsarrtmico) y se recogan las siguientes variables: sexo, edad de inicio, antece-dentes familiares de epilepsia, antecedentes prena-tales, antecedentes perinatales, desarrollo psicomo-tor previo al inicio de los espasmos, crisis epilpti-cas fuera del perodo neonatal y antes de la apari-cin de los espasmos, tipo de espasmos, anomalas en la exploracin neurolgica, comorbilidad no neurolgica, etiologa, alteraciones en la neuroima-gen, tratamiento mdico inicial, tipo de respuesta a VGB y ACTH, tiempo perdido entre la aparicin de los espasmos y el inicio del tratamiento, tiempo transcurrido entre el inicio del tratamiento y la des-aparicin de la hipsarritmiam y supresin de los es-pasmos, recadas, aparicin de efectos secundarios, evolucin hacia otros tipos de crisis epilpticas y retraso psicomotor, y electroencefalograma (EEG) a los seis meses del diagnstico.

En seis de los 76 casos que cumplan los criterios de inclusin no se pudieron obtener los datos clni-cos, y se produjeron siete prdidas en el seguimien-to evolutivo.

El anlisis estadstico se realiz con el paquete SPSS v. 16.0 de la Unidad de Apoyo a la Investiga-cin del Hospital Universitario Virgen del Roco. Se ha realizado una estadstica descriptiva de las varia-bles del estudio, para lo que se utilizaron frecuen-cias absolutas y relativas en el caso de las variables cualitativas. La comprobacin de los grupos de es-tudio se hizo mediante el test 2 o el test exacto de Fischer para las variables cualitativas. El nivel de significacin estadstica se estableci en p < 0,05.

Resultados

De los 70 pacientes estudiados, 42 (60%) fueron de sexo masculino y 28 (40%) de sexo femenino. Se en-contraron 19 pacientes (27%) con antecedentes pa-tolgicos familiares de epilepsia. Respecto a la edad

de inicio de los espasmos infantiles, predomin el grupo entre 4 y 7 meses (47,1%). El 12,8% comenz antes de los 4 meses y el 40% despus de los 7 me-ses. La edad media al diagnstico fue de 6,5 meses. El inicio ms precoz fue a los 2,5 meses.

Hubo antecedentes prenatales en 21 pacientes (30%), destacando entre los ms frecuentes: amena-za de aborto o parto prematuro (el 21,5% de la muestra total), diabetes gestacional (5,7%) y creci-miento intrauterino retardado (4,3%). Los antece-dentes perinatales fueron positivos en 39 pacientes (55,7%), siendo los ms frecuentes: parto distcico (38,6%), test de Apgar con puntuacin baja y pre-maturidad (27,1%), reanimacin (25,7%), bajo peso para la edad gestacional, crisis neonatales e hipoxia (presentes en el 22,9% pacientes).

Algo ms del 50% de los pacientes tuvieron ante-cedentes patolgicos personales (antecedentes pos-natales), siendo los ms frecuentes: crisis fuera del perodo neonatal y antes del inicio de los espasmos (23%), patologa oftalmolgica (22,9%) patologa di-gestiva (20,3%), respiratoria (20%) y cardiolgica (18,6%). Las cromosomopatas encontradas fueron trisoma del cromosoma 21 (cuatro casos) y una pa-ciente con sndrome de Angelman.

Un 23% de los pacientes de la muestra present crisis fuera del perodo neonatal y antes del inicio de los espasmos. Las crisis fueron focales en un 7,1% y generalizadas en un 15,9%.

El 74,3% de los pacientes presentaba retraso en el desarrollo psicomotor previo al inicio de los es-pasmos. No se encontraron hallazgos patolgicos en la exploracin neurolgica en el 18,6% de los pa-cientes de la serie. Predominaron los espasmos de tipo flexor (55%), seguidos de los extensores, mix-tos y unilaterales (24, 20 y 1%, respectivamente). En su etiologa, predominan los casos de origen sinto-mtico hasta en un 80% de los casos (Fig. 1).

El registro electroencefalogrfico de los 16 pa-cientes que presentaron crisis antes de la aparicin de los espasmos fue patolgico en nueve de ellos (el 12,4% de los pacientes de la serie). Se practic prue-ba de neuroimagen a todos los pacientes, encontrn-dose alteraciones en 51 pacientes (72,9%) (Fig. 2).

En cuanto al tiempo perdido (perodo compren-dido entre la aparicin de las crisis y el inicio del tratamiento), en cerca de la mitad de los pacientes (51,4%) fue inferior a dos semanas. En trece casos, el tratamiento se demor ms de un mes (18,6%).

En todos los pacientes, y atendiendo a la pauta teraputica del servicio, se instaur un primer tra-tamiento con VGB, a excepcin de un 5,7%, que re-cibi cido valproico o la asociacin prednisona y cido valproico, que por diferentes causas haba co-



menzado previamente esta terapia y no se conside-r, por motivos evolutivos, su posible sustitucin. En ningn caso se administr de inicio la terapia hormonal con ACTH, que se introdujo posterior-mente en un 75% de los pacientes tras el fracaso de la terapia de inicio. No se usaron otras medidas te-raputicas, como gammaglobulinas, dieta cetgena o tratamiento quirrgico.

En cuanto a la respuesta al tratamiento con VGB, respondi el 58% de los pacientes independiente-mente de la etiologa. El 83% de los pacientes con SW de etiologa criptognica respondi a VGB, descendiendo este porcentaje de respuesta a un 52% en el caso de los que presentaban una etiologa sintomtica (Fig. 3). El tratamiento hormonal con ACTH se administr en los 52 pacientes en los que la hipsarritmia fue refractaria a la VGB. Ms del 80% de los pacientes que recibieron ACTH queda-ron libres de crisis y sin hipsarritmia (Fig. 4).

Se produjeron recadas en el 14,5% de los pa-cientes tratados con VGB, sin que existieran dife-rencias significativas respecto a la etiologa cripto-gnica o sintomtica del sndrome. Los de origen criptognico recayeron en un 16%, y los de origen sin-tomtico en un 14%. Segn la etiologa, los de ori-gen sintomtico respondieron en un 95% y los crip-tognicos en un 100%. Todos los pacientes que pre-sentaron recadas fueron de origen sintomtico.

En el 59% de aquellos pacientes en los que la VGB normaliz el EEG, el tiempo transcurrido has-ta la desaparicin de la hipsarritmia fue de una a tres semanas. El tiempo transcurrido entre el inicio del tratamiento mdico y la desaparicin (reduc-cin) de los espasmos infantiles con VGB fue de menos de una semana en el 54% de los pacientes.

En cuanto al tiempo transcurrido entre el inicio del tratamiento con ACTH y la desaparicin de la hipsarritmia, el grupo mayoritario respondi en la primera semana (39,2%). Un 27,4% tard ms de tres semanas en la normalizacin del EEG. La des-aparicin-reduccin de los espasmos en los pacien-tes que iniciaron tratamiento con ACTH tuvo lugar en la primera semana en un 50% de ellos.

Se presentaron efectos adversos en relacin con la terapia hormonal en el 34,6% de los pacientes. Los ms frecuentes fueron de tipo infeccioso, que se presentaron entre el primer y segundo mes de tratamiento con ACTH (nueve casos), siendo las neu-monas y las infecciones de tracto urinario las ms frecuentes. Tras las infecciones, destaca la hiper-tensin arterial (cinco casos) y los trastornos de la frecuencia cardaca.

La evolucin fue desfavorable en el 66% de los pacientes. En los nios afectos de un SW de origen

Figura 1. Etiologa del sndrome de West.

Figura 2. Hallazgos en resonancia magntica.

Figura 3. Respuesta a vigabatrina.



sintomtico, esta evolucin desfavorable alcanz al 75% de los casos en los que consta la evolucin, mientras que ocurri en menos de un 30% de los pacientes con SW criptognico (Tabla I).

Se compararon las distintas variables cualitativas en relacin con la evolucin mediante el test 2 o el test exacto de Fischer para determinar los factores pronsticos de nuestra serie (Tabla II). Compara-mos la respuesta a los dos tratamientos en funcin de la etiologa del sndrome (Tabla III).

El tiempo perdido desde la aparicin de los es-pasmos hasta el inicio del tratamiento, la persisten-cia de la hipsarritmia y la no supresin de los espas-mos aparecieron de manera observacional ligados a una peor evolucin clnica, aunque no pudimos de-mostrar significacin estadstica.

Si el tiempo perdido desde que aparecieron los espasmos hasta que se inici el tratamiento fue infe-

rior a dos semanas, encontramos una evolucin fa-vorable con ms frecuencia que en el resto (39,3%). Esta evolucin favorable descendi al 21% si el tra-tamiento se demor entre dos y cuatro semanas. Desglosando el retraso psicomotor grave de la evo-lucin desfavorable, objetivamos que apareci en el 54,5% de los pacientes que iniciaron tratamiento an-tes de dos semanas frente a casi el 80% de los pa-cientes que tardan entre dos y cuatro semanas.

Conforme tard en normalizarse el EEG con VGB, la evolucin desfavorable fue cada vez mayor, desde un 50% para los que respondieron en la primera se-mana, un 62,5% para los que tardaron de una a tres semanas, y un 100% para los que tardaron ms de tres semanas. Igual ocurri durante el tratamiento con ACTH, siendo de un 65% la evolucin desfavo-rable en los que respondieron en menos de una sema-na, hasta un 93% si tardaron ms de tres semanas.

El retraso psicomotor grave se increment desde el 30% de los que normalizaron el EEG con VGB en la primera semana al 100% de los que tardaron ms de tres semanas. En el caso del tratamiento con ACTH, se increment del 63% en aqullos que res-pondieron en menos de una semana, al 100% de los que tardaron ms de tres semanas.

Si analizamos la evolucin segn la persistencia de los espasmos, observamos que si stos desapare-cieron en la primera semana de tratamiento con VGB o con ACTH, la evolucin desfavorable fue menor (el 52 y el 69%, respectivamente) que si des-aparecieron en las semanas sucesivas (entre una y tres semanas, el 64 y el 80%, respectivamente; y si persistieron ms de trse semanas, el 100 y el 92%). No existi relacin entre el tiempo que tard en normalizar el EEG con VGB o ACTH y la aparicin de recadas.

Discusin

Tanto la edad de inicio de los espasmos como el discreto predominio del sexo masculino son datos bastante uniformes en las distintas publicaciones [7-9] y que se reflejan en nuestra serie, con un pre-dominio del grupo de 4-7 meses de edad y una rela-cin de 1,5 a 1 a favor del sexo masculino.

Los antecedentes de epilepsia en familiares de primer y segundo grado fueron positivos en un 27%, pero, si desglosamos los de origen criptogni-co, ascendieron al 66,6%, lo que muestra la impor-tancia de los factores genticos en los casos de ori-gen criptognico.

Aunque un 30% de los pacientes present ante-cedentes prenatales, en nuestra serie cobraron ma-

Tabla I. Evolucin clnica desfavorable.

n

Retraso grave en el desarrollo psicomotor 40

Otras epilepsias 35

Sndrome de Lennox-Gastaut 4

Recadas 13

Alteraciones del tono 26

Hidrocefalia 4

Fallecimiento 2

Figura 4. Respuesta a hormona adrenocorticotropa.



yor relevancia los antecedentes neonatales (55,7%), muchos de los cuales se encontraron en relacin con la hipoxia neonatal, como se ha descrito por di-versos autores, que encuentran en la encefalopata hipoxicoisqumica y los trastornos cerebrovascula-res una de las principales causas del SW. Matsumo-to et al [8] identificaron en una serie de 200 pacien-tes dichas causas hasta en un 22% de ellos, mientras que Ohtahara et al, en su serie, los encontraron en un 13,9% [10].

Gracias a la neuroimagen, los estudios metabli-cos y genticos, los casos sintomticos ascienden al 80% [11], porcentaje similar al descrito en nuestra serie. Dentro de las causas etiolgicas del SW han de citarse las lesiones residuales a cuadros de hi-poxia-isquemia, hemorragias o accidentes vascula-res, las disgenesias corticales [12], seguidas de los sndromes neurocutneos (esclerosis tuberosa, prin-cipalmente), causas metablicas, cromosomopatas (como el sndrome de Down, presente en un 5,7% de nuestra serie) y un grupo miscelneo con infeccio-nes del sistema nervioso central y txicos, entre otros [3,11]. As, en una serie de 169 pacientes, has-ta en un 26% la etiologa fue secundaria a la hipoxia-isquemia, seguida de los sndromes neurocutneos (24%) y de las displasias corticales (18%) [3].

Entre las causas que hemos identificado en el grupo sintomtico destacaron, por su mayor fre-cuencia, la encefalopata hipoxicoisqumica y la he-morragia neonatal (el 24,1 y el 22,4%, respectiva-mente), seguidas de los accidentes vasculares cere-brales y las displasias. El complejo esclerosis tube-rosa se present en el 5,7% de la muestra. La reali-zacin de estudios de neuroimagen, principalmente RM, es determinante para precisar la etiologa del sndrome, como lo pone de manifiesto que tan slo un 27% de los pacientes de nuestra serie tuviera una RM normal, encontrndose una amplia variedad de hallazgos en el resto, destacando, por orden de fre-cuencia, la dilatacin ventricular (31%), las lesiones residuales de hemorragias neonatales, porencefalia y atrofia cortical. Un 14% de los pacientes precis la implantacin de una vlvula de derivacin ventricu-loperitoneal.

Desde el trabajo multicntrico europeo retros-pectivo de Aicardi, otros autores han utilizado igualmente la VGB como primera alternativa en el SW [13]. En muchos de los trabajos prospectivos llevados a cabo en pacientes con SW y tratados con VGB, los espasmos desaparecen en un porcentaje de casos que oscila entre el 26 y el 64%, con una res-puesta precoz al tratamiento, entre tres y cinco das. Las dosis recomendadas varan entre 100 y 200 mg/kg/da del frmaco, que consigue la supresin de los

espasmos en el 95% de los pacientes con esclerosis tuberosa y hasta en un 54% de los pacientes con otra etiologa [14]. Tal como sucediera en otras se-ries [15], y con una dosificacin adecuada en la in-fancia, en la presente casustica no se observaron efectos adversos con la utilizacin de la VGB.

En nuestra serie encontramos un porcentaje de respuesta a VGB superior al 50% (el 58,5% de los pacientes de la muestra). Los espasmos desapare-cieron en un 41% de los pacientes; en ms de la mi-tad, la respuesta se produjo en la primera semana de tratamiento; y se consigui la desaparicin de la hipsarritmia en un 39,5%, que tiene lugar entre la primera y tercera semanas de tratamiento en el 63% de los pacientes. No presentaron ninguna respuesta a VGB el 38,6% de los pacientes.

Tabla II. Significacin estadstica de los factores pronsticos.

Evolucin desfavorable

Evolucinfavorable

p a

Sexo masculino 10/37 (27,1%) 27/37 (72,9%) NS

Antecedentes prenatales 18/21 (85,8%) 3/21 (14,2%) < 0,05

Antecedentes neonatales 30/36 (83,3%) 6/36 (16,6%) < 0,05

Retraso psicomotor 39/47 (82,9%) 8/47 (17,1%) < 0,001

Crisis posneonatales 15/16 (93,8%) 1/16 (6,2%) < 0,05

EEG patolgico previo 9/9 (100,0%) 0/9 (0,0%) 0,025 b

Edad de inicio < 4 meses 7/9 (77,8%) 2/9 (22,2%) < 0,05

Origen sintomtico 40/53 (75,5%) 13/53 (24,5%) 0,004 b

Tiempo perdido > 1 mes 8/12 (66,7%) 4/ 12 (33,3%) NS

Tiempo VGB-EEG < 1 semana 5/10 (50,0%) 5/10 (50,0%) NS

Tiempo VGB-crisis < 1 semana 9/19 (47,4%) 10/19 (52,6%) NS

Tiempo ACTH-EEG < 1 semana 13/20 (65,0%) 7/20 (35,0%) NS

Tiempo ACTH-crisis < 1 semana 18/26 (69,2%) 8/26 (30,8%) NS

Etiologa de sndrome de Down 1/3 (66,7%) 2/3 (33,3%) NS

Etiologa de sndrome neurocutneo 1/5 (20,0%) 4/5 (80,0%) 0,036 b

EEG patolgico a los seis meses 22/23 (95,6%) 1/23 (4,4%) < 0,05

ACTH: hormona adrenocorticotropa; EEG: electroencefalograma; NS: no significativo; VGB: vigabatrina. a Test 2 de Pearson; b Estadstico exacto de Fisher.



En cuanto al grupo etiolgico de esclerosis tube-rosa, el 75% respondi a la VGB tanto clnica como elctricamente sin presentar recadas posteriores y evolucionando favorablemente. La respuesta clni-ca se produjo en la primera semana en todos los pa-cientes que respondieron a VGB. En cuanto al EEG, la normalizacin se produjo en la primera semana en el 66%. Slo un caso no respondi a la VGB, por lo que se inici tratamiento hormonal, siendo la respuesta y la evolucin favorables.

La terapia con ACTH se propone como prime-ra lnea de tratamiento de los espasmos infantiles por la US Pediatric Epilepsy 2005 [16] y por la Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN Guidelines 2005), hallazgo apoyado recientemente por el estudio multicntrico aleatorizado UKISS [17], que mostr la superior eficacia de la ACTH sobre la VGB a las dos semanas de tratamiento. En nuestra serie, el tratamiento hormonal con ACTH se administr en aquellos pacientes refractarios a la VGB.

Una de las controversias ms importantes que se han suscitado con el tratamiento con ACTH es la de la dosis diaria que debe administrarse y su dura-cin. La mayora de los trabajos utilizan unas dosis de ACTH que varan entre 0,2 UI/kg y 150 UI/m2, persistiendo el tratamiento en el rango ms alto de la dosis entre una y seis semanas, con una duracin total que vara entre 4 y 12 semanas. Con esta tera-pia hormonal, se consigue el cese de los espasmos en el 87% de los estudios con grado I de evidencia, en el 42% de los pacientes con trabajos de nivel II de evidencia, y entre el 54-80% de los pacientes inclui-dos en los estudios de grado III de evidencia. El tiempo de respuesta desde el inicio del tratamiento oscilaba entre 7 y 12 das. La respuesta a la ACTH era mayor en los de origen criptognico que en los sintomticos. La tasa de recada oscilaba entre el 15-33% [18]. En nuestra serie, la respuesta a ACTH consistente en la desaparicin de los espasmos y de la hipsarritmia se produjo en el 82% de los pacien-tes, y en el 9,6% se redujeron las crisis y se normali-z el registro del EEG. La desaparicin de la hip-sarritmia tuvo lugar en un 40% en la primera semana, as como la desaparicin de los espasmos, que tam-bin se produjo en un 50% en la primera semana.

La duracin y la dosis ptima del tratamiento con la terapia hormonal sigue siendo incierta. La eficacia de dosis bajas de ACTH (ACTH sinttica en dosis de 0,005 a 0,032 mg/kg/da, equivalente a 0,2 UI hasta 1,28 UI) [19] se apoya en un estudio multicntrico retrospectivo japons. El efecto ini-cial en las crisis y la evolucin a largo plazo no eran dependientes de la dosis. Sin embargo, la gravedad de los efectos adversos s se correlacionaba con la dosis diaria y total de ACTH.

Las dosis utilizadas en nuestra serie variaron en-tre 0,05 y 0,1 mg/kg/da. Se us una pauta de ACTH en dosis bajas, encontrndose efectos adversos en un 35% de los pacientes que la recibieron. Los ms frecuentes fueron de tipo infeccioso (nueve pacien-tes) tras al menos un mes de tratamiento (las ms frecuentes, neumonas por Pneumocystis), hiper-tensin arterial (cinco casos) y trastornos de la fre-cuencia cardaca (tres casos). Por lo general, no fue necesario interrumpir el tratamiento, salvo en un paciente en el que se desencaden un estado tras el inicio del tratamiento hormonal. Otro paciente en-tr en situacin de coma durante el tratamiento hormonal. Ambos pacientes presentaban una epi-lepsia focal sintomtica a una displasia cortical an-tes del inicio de los espasmos. Cabe destacar la apa-ricin de bradicardia grave en dos pacientes, que podra explicarse por la activacin de la funcin pa-rasimptica por parte de la ACTH, accin que se ha

Tabla III. Respuesta a las distintas opciones teraputicas segn el gru-po etiolgico.

Sintomtico Criptognico

Respuesta a vigabatrina 54,5% 83,3%

EEG < 1 semana 26,1% 57,2%

EEG 1-3 semanas 60,8% 42,8%

EEG > 3 semanas 13,0%

Crisis < 1 semana 44,4% 80,0%

Crisis 1-3 semanas 48,1% 20,0%

Crisis > 3 semanas 7,4%

Recadas con vigabatrina 14,0% 16,7%

Respuesta a ACTH 95,0% 100,0%

EEG < 1 semana 36,3% 57,2%

EEG 1-3 semanas 31,8% 42,8%

EEG > 3 semanas 31,8%

Crisis < 1 semana 46,5% 75,0%

Crisis 1-3 semanas 23,2% 25,0%

Crisis > 3 semanas 30,2%

Recadas con ACTH 17,0%

ACTH: hormona adrenocorticotropa; EEG: electroencefalograma.



descrito recientemente [20]. En una serie de 135 pa-cientes tratados con ACTH [21] se han objetivado un 42% de reacciones adversas al tratamiento, que debi interrumpirse en un 17% de los pacientes. Las infecciones respiratorias y la hipertensin arterial son, al igual que en nuestra serie, las complicacio-nes ms frecuentes. La irritabilidad y los trastornos del sueo durante el tratamiento tambin son habi-tuales, aunque pueden estar relacionados, en parte, por la patologa de base.

Varios estudios [18,21,22] tienen como finalidad establecer si existen diferencias en cuanto a la dosis de hormona utilizada en la terapia del SW. As, pa-rece que el tratamiento en dosis bajas es tan efecti-vo como en dosis altas. La dosis utilizada ha de dis-minuirse tanto como sea posible para evitar efectos adversos. Podemos concluir que la ACTH es un frmaco seguro cuyos efectos adversos son bien co-nocidos, potencialmente tratables y reversibles.

Existen otras opciones teraputicas descritas, aun-que se precisan ms ensayos clnicos antes de reco-mendar su uso. Distintos estudios abiertos sugieren que tanto el topiramato como la zonisamida pueden ser tiles en el tratamiento de los espasmos [23,24].

Estudios recientes intentan demostrar una efica-cia similar entre el tratamiento hormonal y la admi-nistracin pulstil de corticoides; as, se han usado altas dosis de prednisolona oral (precedida o no de bo los intravenosos) o ciclos de dexametasona [25-27].

Otro estudio compara la eficacia y tolerabilidad de la biterapia con sulfato de magnesio y ACTH frente a la monoterapia con ACTH. En un segui-miento a 24 semanas qued libre de crisis un 63,2% de los pacientes que haban recibido la biterapia frente a un 52,6% que slo haba recibido ACTH, y se normaliz el EEG en un 91,7% frente al 70%, res-pectivamente [28].

El pronstico global del SW es grave. As, la ma-yora de las epilepsias que se presentan durante el primer ao de vida se acompaan de un deterioro neuropsicolgico y/o de refractariedad teraputica que condicionan trastornos susceptibles de inter-vencin psicopedaggica [29]. El retraso mental pue-de ocurrir hasta en un 90% de los casos de SW. El 55-60% desarrollan posteriormente otros tipos de epilepsia, como el sndrome de Lennox-Gastaut y epilepsias con crisis parciales complejas [9]. La evo-lucin desde el punto de vista cognitivo fue mejor en aquellos pacientes tratados con ACTH, dentro de los cuales fue ms favorable la evolucin de los tratados con dosis bajas. Tambin se objetiv que el inicio precoz del tratamiento (antes de seis sema-nas) favoreca el desarrollo cognitivo de estos pa-cientes. Sin embargo, la conclusin a la que llegan

la American Academy of Neurology y la Child Neu-rology Society es que no existen datos suficientes para concluir que algn tratamiento mejore la evo-lucin cognitiva a largo plazo o reduzca la inciden-cia de epilepsia posterior, o que muestre que el ini-cio precoz del tratamiento mejore el pronstico a largo plazo de estos pacientes [18].

Hubo seis prdidas en el seguimiento del grupo sintomtico y una en el grupo criptognico. La evo-lucin fue desfavorable hasta en un 66% de los pa-cientes de nuestra serie, debido a la presencia de una serie de complicaciones, como recadas (20%), retraso psicomotor grave (65%) y desarrollo de otras epilepsias (45%), tanto focales como generalizadas. Si analizamos por grupos etiolgicos, el 75% de los pacientes del grupo sintomtico tuvo una evolucin desfavorable, mientras que en el grupo criptogni-co, la evolucin desfavorable slo se present en un 27,3%. Los pacientes que evolucionaron favorable-mente fueron aqullos con un desarrollo psicomo-tor normal previo al inicio del cuadro, as como los de origen criptognico.

Dentro de las distintas etiologas encontradas en el grupo sintomtico, presentaron una evolucin favorable la esclerosis tuberosa (en el 80% de los ca-sos), los accidentes vasculares cerebrales (AVC) y el sndrome de Down (el 66,7% en ambos casos). Se ha constatado dentro del grupo secundario a AVC que aqullos con una presentacin tarda de ste tienen una evolucin clnica ms favorable que otras etiologas del SW [5], tal y como aparece en nuestra serie.

Encontramos como factores de mal pronstico estadsticamente significativos ligados a una desfa-vorable evolucin clnica en nuestra serie: existencia de antecedentes prenatales, antecedentes neona tales, etiologa sintomtica, edad de inicio inferior a cuatro meses, crisis epilpticas fuera del perodo neonatal, retraso psicomotor en el momento del diagnstico y un EEG patolgico a los seis meses. Como factor de buen pronstico, dentro de los casos sintomticos, apareci el sndrome neurocutneo.

En cuanto a los posibles factores pronsticos de aparicin posterior de otras epilepsias, encontra-mos que las crisis tras el perodo neonatal y antes de la aparicin de los espasmos y el origen sintom-tico del sndrome presentaron una relacin estads-ticamente significativa con una evolucin desfavo-rable de ste. Desarrollaron crisis epilpticas el 53% de los casos sintomticos frente al 10% de los crip-tognicos, con mayor riesgo en los de etiologa me-tablica, displasias corticales y postinfecciosas. Nin-guno de los pacientes que presentaron AVC desa-rroll epilepsia posterior.



De modo observacional, podemos decir que la persistencia de la hipsarritmia y de los espasmos con VGB se relacion con una mayor predisposi-cin a desarrollar epilepsia posteriormente. Si se normaliz el EEG en menos de una semana desa-rrollaron epilepsia un 25% de los pacientes, frente al 43% que respondi entre una y tres semanas, y el 100% de los que respondieron pasadas tres sema-nas. Si se suprimieron los espasmos en menos de una semana, desarrollaron epilepsia un 11%, frente al 57% si respondieron entre una y tres semanas. En algunos estudios se ha demostrado que la persis-tencia de la hipsarritmia ms de tres semanas in-crementa el riesgo de retraso psicomotor [30].

En conclusin, en nuestra extensa casustica de seis aos en los que se recogieron 76 lactantes afectos de un SW, y utilizando el protocolo teraputico existente en el servicio, ms de la mitad de los casos respondieron a la utilizacin de la VGB, indepen-dientemente de la etiologa del proceso, aunque la ACTH fue el frmaco ms eficaz, al reducir ms nmero de espasmos y suprimir un mayor nmero de trazados electroencefalogrficos con hipsarrit-mia. Por otra parte, es necesario destacar que los efectos adversos de la ACTH son tratables y rever-sibles. En cuanto al pronstico, en la presente serie hemos podido demostrar que han sido determinan-tes en su evolucin la instauracin de un tratamien-to precoz, el tiempo en que el paciente ha comenza-do a responder a dicho tratamiento y, por supuesto, la etiologa. Como factores de buen pronstico, y con un valor estadsticamente significativo, se ha encontrado un origen criptognico del sndrome, la etiologa secundaria a una esclerosis tuberosa, la au-sencia de crisis previas, la ausencia de un retraso psicomotor previo a la aparicin de la semiologa clnica, una edad de inicio del cuadro superior a los cuatro meses, y un EEG normal a los seis meses.

A pesar de que no existe ni siquiera en los traba-jos multicntricos ms recientes un consenso sobre el tipo de tratamiento a utilizar en el SW, s parece que todos estamos de acuerdo, lo que se confirma en la presente serie, en que la ACTH es el frmaco ms eficaz, tanto para la reduccin/supresin de la se-miologa clnica, como para los aspectos electroen-cefalogrficos. Le sigue la VGB, que sera igualmente un frmaco de primera lnea. Y quedaran para una utilizacin ocasional otros frmacos, como topira-mato, zonisamida, piridoxina, valproato, etc.

Del mismo modo, en todos los trabajos relaciona-dos se concluye que el peor pronstico a largo plazo lo van a presentar aquellos casos que ya mostraban un retraso en el desarrollo psicomotor antes de ini-

ciar los espasmos, con crisis epilpticas o registro del EEG patolgicos previos, as como una etiologa sintomtica (displasias, encefalopata hipoxicoisqu-mica, etc.). Por otra parte, est igualmente demos-trado que la remisin precoz de las crisis no asegura un resultado final normal en estos pacientes.

Bibliografa 1. Herranz JL, Argumosa A. Propuestas para el tratamiento de

los nios con sndrome de West. Rev Neurol 2000; 31: 578-83.2. Casas C. Sndrome de West. In: Epilepsia. 1 ed. Madrid: Ergn;

2002. p. 355-69.3. Galicchio S, Cerssimo R, Caraballo R, Ypez I, Medina C,

Fejerman N. Resonancia magntica cerebral en el estudio del sndrome de West. Rev Neurol 1999; 28: 685-7.

4. Hamano S, Yoshinari S, Higurashi N, Tanaka M, Minamitani M, Eto Y. Developmental outcomes of cryptogenic West syndrome. J Pediatr 2007; 150: 295-9.

5. Golomb MR, Garg BP, Williams LS. Outcomes of children with infantile spasms after perinatal stroke. Pediatr Neurol 2006; 34: 291-5.

6. Riikonen R. Favourable prognostic factors with infantile spasms. Eur J Paediatric Neurol 2010; 14: 13-8.

7. Hrachovy R, Frost J. Infantile epileptic encephalopathy with hypsarrhythmia (infantile spasms/West syndrome). J Clin Neurophysiol 2003; 20: 408-25.

8. Matsumoto A, Watanabe K, Negoro T, Sugiura M, Iwase K, Hara K, et al. Infantile spasms: etiological factors, clinical aspects, and long term prognosis in 200 cases. Eur J Pediatr 1981; 135: 239-44.

9. Riikonen R. A long term follow study of 214 children with the syndrome of infantile spasms. Neuropediatrics 1982; 13: 14-23.

10. Ohtahara S, Ohtsuka Y, Yamatogi Y, Oka E, Yoshinaga H, Sato M. Prenatal etiologies of West syndrome. Epilepsia 1993; 34: 716-22.

11. Campistol J, Garca-Cazorla A. Sndrome de West. Anlisis, factores etiolgicos y opciones teraputicas. Rev Neurol 2003; 37: 345-52.

12. Casas C, Alarcn H, Domingo MR. Semiologa clnica de las displasias corticales en la infancia. En Rufo-Campos M, ed. Las crisis epilpticas en los desrdenes del desarrollo cortical. Madrid: Momento Mdico Iberoamericana; 2010. p. 37-79.

13. Rufo M, Santiago C, Castro E. Uso de monoterapia con vigabatrina en el tratamiento del sndrome de West. Rev Neurol 1997; 25: 1365-8.

14. Rufo M, Casas C, Herranz JL, Arce E; Grupo de estudio de epilepsia de la SEN. Actitud teraputica en el sndrome de West. In: Guas clinicoteraputicas en epilepsia. Barcelona: Prous Science; 2008. p. 209-17.

15. Willmore LJ, Abelson MB, Ben-Menachem E, Pellock JM, Shields WD. Vigabatrin: 2008 update. Epilepsia 2009; 50: 163-73.

16. Wheless JW, Clarke DF, Carpenter D. Treatment of pediatric epilepsy: expert opinion 2005. J Child Neurol 2005; 20 (Suppl 1): S1-56.

17. Lux A, Edwards S, Hancock E. The United Kingdom infantile spasms study comparing vigabatrin with prednisolone or tetracosactide at 14 days: a multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2004; 364: 1773-8.

18. Mackay MT, Weiss SK, Adams-Webber T, Ashwal S, Stephens D, Ballaban-Gill K, et al. Practice parameter: medical treatment of infantile spasms. Report of the American Academy of Neurology and the Child Neurology Society. Neurology 2004; 62: 1668-81.

19. Ito M, Aiba H, Hashimoto K, Kuroki S, Tomiwa K, Okuno T, et al. Low-dose ACTH therapy for West syndrome. Initial effects and long term outcome. Neurology 2002; 58: 110-4.



20. Hattori A, Hayano J, Fujimoto S. Cardiac vagal activation by adrenocortocotropic hormona treatment in infants with West syndrome. Tohoku J Exp Med 2007; 211: 133-9.

21. Hamano S, Yamashita S, Tanaka M, Yoshinari S, Minamitani M, Eto Y. Therapeutic efficacy and adverse effects of adrenocorticotropic hormone therapy in West syndrome: differences in dosage of adrenocorticotropic hormone, onset of age, and cause. J Pediatr 2006; 148: 485-8.

22. Kondo Y, Okumura A, Watanabe K, Negoro T, Kato T, Kubota T, et al. Comparison of two low dose ACTH therapies for West syndrome: their efficacy and side effect. Brain Dev 2005; 27: 326-30.

23. Lotze TE, Wilfong AA. Zonisamida treatment for symptomatic infantile spasms. Neurology 2004; 62: 296-8.

24. Hosain SA, Merchant S, Solomon GE, Chutorian A. Topiramate for the treatment of infantile spasms. J Child Neurol 2006; 21: 17-9.

25. Kossoff EH, Hartman AL, Rubenstein JE, Vining E. High dose oral prednisolone for infantile spasms: an effective and less expensive alternative to ACTH. Epilepsy Behav 2009; 14: 674-6.

26. Mytinger JR, Quigg M, Taft WC, Buck ML, Rust RS. Outcomes in treatment of infantile spasms with pulse methylprednisolone. J Child Neurol 2010; 25: 948-53.

27. Haberlandt E, Weger C, Sigl SB, Rauchenzauner M, Scholl- Brgi S, Rostsy K, et al. Adrenocorticotropic hormone versus pulsatile dexamethasone in the treatment of infantile epilepsy syndromes. Pediatr Neurol 2010; 42: 21-7.

28. Zou LP, Wang X, Dong CH, Chen CH, Zhao W, Zhao RY. Three week combination treatment with ACTH+ magnesium sulphate versus ACTH monotherapy for infantile spasms: a 24 week, randomized, open label, follow up study in China. Clin Ther 2010; 32: 692-700.

29. Dur-Trav T, Yoldi-Petri ME, Hualde-Olascoaga J, Etayo- Etayo V. Epilepsias y sndromes epilpticos durante el primer ao de vida. Rev Neurol 2009; 48: 281-4.

30. Rener-Primec Z, Stare J, Neubauer D. The risk of lower mental outcome in infantile spasms increases after three weeks of hypsarrhythmia duration. Epilepsia 2006; 47: 2202-5.

West syndrome: aetiology, therapeutic options, clinical course and prognostic factors

Introduction. West syndrome is an age-specific form of epilepsy that associates infantile spasms, hypsarrhythmia and a delay in or the complete stoppage of psychomotor development, although this last case is not essential.

Aims. To define the profile of West syndrome in our environment by taking into account its aetiology, semiology, response to different therapeutic options and the appearance of side effects, as well as to establish prognostic factors that determine its course.

Patients and methods. A data collection document stating the eligibility criteria was drafted. Data were collected by reviewing the medical records of patients diagnosed with West syndrome during the period between January 2003 and January 2009. Later, a statistical study was conducted with descriptive analysis and the level of statistical significance of the possible prognostic factors was established.

Results. The study included 70 patients. There was a predominance of symptomatic aetiology, with hypoxia-ischaemia as the main cause. Regardless of the aetiology, 58% of patients responded to treatment with vigabatrine. Over 80% of patients being treated with adrenocorticotropic hormone were finally seizure-free and without hypsarrhythmia. Almost half the patients progressed to other epilepsies.

Conclusions. The statistically significant poor prognostic factors were: existence of a prenatal history, neonatal history, symptomatic aetiology, age of onset below 4 months, epileptic seizures before the onset of the spasms and outside the neonatal period, and delayed psychomotor development prior to the onset of the spasms.

Key words. ACTH. Aetiology. Infantile spasms. Prognostic factors. Side effects. Vigabatrine. West syndrome.

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