Slide no 1 Kinder mit Diabetes in der Schule Prof. Dr.......... Bundesland, Schule.

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Kinder mit Diabetes in der Schule

Prof. Dr. .........

Bundesland, Schule

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Erfüllen wir den Wunsch eines an Diabetes erkrankten Kindes*:

”Am besten wäre es, wenn alle meine

Lehrer und auch meine Mitschüler das

wichtigste über Diabetes wissen würden.

Dann könnte ich wie jedes andere Kind

unbesorgt die Schule besuchen”

*Max 11 Jahre – seit 6 Monaten Diabtesvon Aneke Schüder Diabetesberaterin DDG

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Inhalt

•Überblick Diabetes

•Diagnose - Symptome

•Therapie

•Sondersituationen in der Schule

•Umfeld und Psyche

•Diskussion, Q&A

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Inhalt



•Therapie



•Diskussion, Q&A

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Überblick Diabetes Klassifikation

•Typ 1 Diabetes: Störung der Insulinsekretion durch überwiegend immunologisch vermittelte Zerstörung der ß-Zellen mit meist absolutem Insulinmangel.

zumeist im Kinder- und Jugendalter diagnostiziert

ca. 10% aller Diabetiker

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Überblick Diabetes Klassifikation

•Typ 2 Diabetes: vorwiegend Störung der Insulinwirkung (Insulinresistenz) mit meist relativem Insulinmangel, aber auch überwiegender Insulinmangel mit Insulinresistenz möglich.

auch bei Kindern zunehmend

•andere spezifische Diabetestypen

•Gestationsdiabetes

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Inhalt



•Therapie



•Diskussion, Q&A

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Diagnose - Symptome

•Nüchternglukose >=126 mg/dl oder

•Nichtnüchternglukose zu beliebigem Zeitpunkt >= 200 mg/dl

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Diagnose - Symptome

•Typ 1 zumeist Akutsymptomatik:• Polyurie

• Polydipsie

• Polyphagie

• unerklärbarer Gewichtsverlust

• Harnzucker

• Aceton im Harn

• Müdigkeit

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Diagnose - Symptome

•Typ 2 schleichender Beginn

• Insulinresistenz

• erhöhte Blutzuckerwerte

• Übergewicht

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Differentialdiagnostische KriterienTyp 1 Typ 2

Manifest.alter Meist Kinder, Jugendliche u. junge Erwachsene

Meist mittleres u. höheres Erwachsenenalter

Auftreten akut Meist schleichend

Symptome Polyurie, Polydipsie. Gewichtsverlust, Müdigkeit

Häufig keine Beschwerden

Körpergewicht Meist normgewichtig, oft deutliche Gewichtsabnahme

Meist übergewichtig

Ketoseneigung ausgeprägt Fehlend oder gering

Insulinsekretion Vermindert bis fehlend Subnormal bis hoch. qualitativ immer gestört

Insulinresistenz Nur sekundär (gering) Oft ausgeprägt

Familiäre Häufung

gering Typisch

HLA-Assoziation ja Nein

Diabetesassoz- AK

Ca. 90-95% bei Manifestation nein

Stoffwechsel labil Stabil

Insulintherapie Ja, ausschließlich Bei Nachlassen der Insulinsekretion

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Inhalt



•Therapie



•Diskussion, Q&A

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Therapie akutHyperglykämie/Ketoazidose

• bei Erstmanifestation oder unter Insulintherapie, wenn Injektion weggelassen oder zu niedrig dosiert wird

• klinische Zeichen:• Erbrechen

• Kopf- und Bauchschmerzen

• Azetongeruch

• tiefe Kußmaul-Atmung

• Bewusstseinsstörungen bis diabetisches Koma

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Therapie akutHyperglykämie/Ketoazidose• bei Schock, Koma:

• Schocktherapie: schnelle Volumengabe von 5-20 ml/kg KG 0,9% NaCl, alle 10-20 min wiederholen bis zur Kreislaufstabilisierung

• Dehydration >5% und/oder Erbrechen:• Rehydratation i.v. über 48 h mit 0,9% NaCl• Kaliumsubstitution i.v. 2-6 mmol/kg/24 h• niedrigdosierte Insulininfusion 0,1 E/kg/h (0,05 bei jungen

Kindern)• Verlaufskontrolle von Blutglukose, Elektrolyte, neurologischer

Status• EKG-Kontrolle• Blutglukose <216 mg/dl Rehydratation 0,45 % NaCl + 5%

Glukose• Blutglukoseabfall > 90 mg/h -> Insulin reduzieren• Übergang auf s.c.Insulin/orale Ernährung wenn

bewusstseinsklar und kein Erbrechen

nach Waldhäusl et al. Diabetes in der Praxis, 3. Auflage 2004, Springer Verlag

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Therapie akutHyperglykämie/Ketoazidose

•Dehydration <5%, Toleranz oraler Flüssigkeit:• Rehydratation oral ca. 10 ml/kg/h

• s.c.Insulin 1 E/kg/d

• iv. Insulin: kurzwirksames Humaninsulin oder schnellwirksame Insulinanaloga

nach Waldhäusl et al. Diabetes in der Praxis, 3. Auflage 2004, Springer Verlag

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Therapieformen

•konventionelle Insulintherapie

•Funktionelle Insulintherapie

• Insulinpumpe

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Therapieformenkonventionelle Insulintherapie

•2x tägliche Gabe von Mischinsulinen oder 3x tägliche Gabe von Mischanaloga

•2x tägl: ²/3 des Tagesbedarfs vor dem Frühstück, 1/3 vor dem Abendessen

•3x tägl: 40% morgens : 30% mittags : 30% abends, hier kein Spritz-Essabstand erforderlich

•Dosis: 0,3-0,6 E/kg/Tag

•Dosisadaption max. 1 mal pro Woche

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2-zeitige Therapie

Dreimalgabe von Mischanalogon (morgens, mittags, abends)

Typ 2 Diabetiker

3-zeitige Therapie

Zweimalgabe von Mischinsulin (morgens, abends)

Typ 2 Diabetiker

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Vorteile

• Geringer Aufwand, d.h. 2-3 x Spritzen

• Unabhängig von der Nahrungszusammensetzung

• Keine Notwendigkeit vor/bzw. nach jeder Mahlzeit eine BZ-Messung

• Therapie-Verantwortung liegt beim Arzt

Nachteile

• mehrere Zwischenmahlzeiten notwendig

• weniger Flexibilität möglich

• Fixe Kombination aus Basis- und Bolusanteil

bei Kindern oft zu Beginn der Insulintherapie

Therapieformenkonventionelle Insulintherapie

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TherapieformenFunktionelle Insulintherapie (FIT)

•getrennte Verabreichung von Basalbedarf, und Bolusinsulin (und Korrektur)

7:00Uhrzeit

7:00

13:00

19:00

23:00

3:00

Insu

lin

sp

ieg

el Insulinbedarf

Bolus (schnellwirksames Insulin)

Basis (langwirksamesInsulin)

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Die Basalrate

Definition: Jener Anteil an der Tages-Gesamtinsulindosis, der essensunabhängig benötigt wird.

Insuline: Langzeitinsuline/-analoga s.c.Normalinsulin in Pumpen, Infusomaten, s.c. in Notsituationen

Dosis: ca. 50 % (40-60 %) der Tages-Gesamtdosis an einem durchschnittlichen Essenstag.

Aufteilung: - 50 % morgen, 50 % abends, Anpassung nach BZ-Werten


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Das Essensinsulin

Definition: Insulinbedarf / BE

Insuline: Normalinsulin, kurzwirksame Analoga

Dosis: individuell unterschiedlich (~ 0,5 - 3,0 E / BE)

Zeitpunkt: abhängig von - präprandialer Blutglukose - Insulinart - Nahrungszusammensetzung

Häufigkeit: fast beliebig

Kriterien zur Dosisüberprüfung/-anpassung: - spät-postprandiale Blutglukose- Verhältnis Normal-/Basalinsulin


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Vorteile •Flexibilität bezüglich der Ernährung

• Gute Stoffwechselkontrolle bei optimierter Lebensqualität

• Aktive Einflussnahme auf den Blutzucker

•Therapeutische Eigenverantwortlichkeit

Nachteile• häufiger Hypoglykämien

• mind. 4 Blutglukosemessungen täglich

• Insulin zu jeder Mahlzeit

•Therapeutische Eigenverantwortlichkeit, Protokollführung, Compliance


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Bsp. für ein FIT-Protokoll

TherapieformenFIT in der Schule

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TherapieformenFIT in der Schule

• Blutzuckermessungen vor dem Essen -> BZ-Messgrät, Lanzetten bzw. Stechhilfe mit in der Schule

• zu jedem Essen Insulin spritzen, d.h. auch zur Schuljause -> Insulinpen mit dem passenden Insulin mit in die Schule nehmen

• Traubenzucker zur Hypobehandlung

• ev. Glucagon zur Behandlung schwerer Hypoglykämien

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Inhalt



•Therapie



•Diskussion, Q&A

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SondersituationenHypoglykämie

• Symptome: Schwäche, Schwitzen, Zittern, Erbrechen, Herzklopfen, Kopfweh, Sehstörungen, Heißhunger, Aggression, Konzentrationsschwäche, bis zur Bewusstlosigkeit

• tritt häufiger auf als eine Ketoazidose

• bei Bewusstlosigkeit Abfall der Körpertemperatur, kühle Haut, erhöhte Schweißproduktion als deutliche Abgrenzung zur Ketoazidose (Azetongeruch)

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•Gründe: • Auslassen einer Mahlzeit

• zu geringe Nahrungszufuhr

• übermäßige körperliche Aktivität

• zu große Insulindosis

• Alkoholkonsum

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leichte bis mittlere Hypoglykämie:

• Zufuhr von 1-2 BE rasch resorbierbarer Kohlehydraten, z.B.

• Orangensaft 1/8l = 1 BE• Traubenzucker (Dextro Energen) 2 Stück = 1 BE• Coca Cola1/8l = 1 BE

• nicht zu viele Kohlenhydrate zuführen

• tritt häufiger auf als eine Ketoazidose

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schwere Hypoglykämie (mit Bewusstlosigkeit):

• Atemwege frei machen, stabile Lage

• Verabreichung von 1mg Glucagon i.v., s.c. oder i.m.

• Glukoseinfusion

• bei Erlangen des Bewusstseins Essen von 2-3 BE langsam resobierbare Kohlenhydrate

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SondersituationenErnährung

• ein Kind auf FIT-Therapie kann weitgehend essen was es möchte (weniger Einschränkungen beim „was“ als beim „wieviel“)

• Ausnahme: zu hoher Ausgangsblutzucker, Übergewicht, andere zusätzliche Stoffwechselstörungen (z.B. Hyperlipidämie, Hyperurikämie,…)

• Voraussetzung: genaue Berechnung der Broteinheiten zur Bestimmung des erforderlichen Bolusinsulins

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SondersituationenTurnen• Vorsicht, potentielle Hypogefahr durch Bewegung!

• Traubenzucker bzw. schnell resorbierbare Kohlenhydrate (z.B. 1/8l Apfel- oder Orangensaft) immer griffbereit

• ggf. „Sport“-BE, eher als langsam resorbierbare KH (Bedarf individuell verschieden), anfänglich häufiger BZ-Messen und/oder vor Beginn der Turnstunde

• bei hohen Ausgangs-Blutzuckerwerten kann im relativen Insulinmangel unter körperl. Belastung der Blutzucker weiter ansteigen, daher mit Kurzzeitinsulin/-analogon vorher in einen erhöhten BZ-Zielbereich korrigieren

• Diabetes ist kein Grund, ein Kind vom Turnunterricht auszuschließen (Turnen ist diabetologisch und aus psychosozialen Erwägungen sogar zu befürworten)

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SondersituationenAusflüge (Stunden bis max. 1 Tag)• Wandertag: ungewohnt viel Bewegung bei gleicher

Insulindosierung und gleicher Ernährung bedeutet potentielle Hypoglykämiegefahr! am besten: vor dem Wandern ein um 1-2 BE vergrößertes Frühstück (langsam resorbierbare KH)

• erhöhte Ausgangsblutzuckerwerte: im relativen Insulinmangel unter körperl. Belastung möglicher weiterer Blutzuckeranstieg, daher mit Kurzzeitinsulin/-analogon vorher in einen erhöhten BZ-Zielbereich korrigieren

• Museumsbesuch ist nicht gleich Wandertag, aber häufig andere Situation – anderes Verhalten, daher auch hier Vorsicht (messen)

• Mitnehmen von BZ-Gerät und Insulin + Pen

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SondersituationenAusflüge: Schikurs, Schullandwoche• ungewohnt viel Bewegung bei gleicher Insulindosierung

und gleicher Ernährung bedeutet potentielle Hypoglykämiegefahr!

• daher bei länger dauernder körperlicher Mehrbelastung Basisreduktion (symmetrisch - morgens und abends) um 10-20%

• ausreichend Traubenzucker im Anorak (ggf Nachfüllen nicht vergessen!)

• cave: Kinder naschen eventuell in der Gruppe, was ein diabetisches Kind sonst eher nicht macht (Chips, Schokoriegel,…)

• cave auf der Piste: BZ-Teststreifen unter ca. 10°C ungenau, notfalls bei Hypogefühl daher 1-2 BE Traubenzucker zur „Blindkorrektur“

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SondersituationenKrankheit

• (meist) erhöhter Insulinbedarf bei fieberhaften Infekten – entweder abdecken über Kurzzeitinsulinkorrekturen oder mit Erhöhung der Basalrate (Zeitpunkt der Wieder-Absenkung nach Ausheilung des Infekts nicht verpassen)

• Erbrechen: BE werden nicht behalten, daher mögliche Hypogefahr, andererseits kann die zurgrunde liegende Krankheit zu Insulinresistenz und erhöhtem Insulinbedarf führen. Differenzierung durch Messung. Im ersten Fall kann parenterale Hypokorrektur erforderlich sein.

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SondersituationenSonstige - kein Insulin zur Verfügung

• z.B. Pen defekt, Ampulle kaputt, Pen vergessen, Ampullenwechsel vergessen, Ausrüstung gestohlen/verloren

• in der Nähe des Wohnortes: nichts essen, viel trinken, je nach BZ bald nach Hause/zum Hausarzt/in die bekannte Apotheke gehen

• am Urlaubsort: hoffentlich Zweitausrüstung im Hotel, wenn nicht über Apotheke/einen Arzt Insulin und Spritze besorgen (Pen vermutlich schwieriger zu bekommen/Preis?) KEINE andere Wahl beim Typ 1 Diabetiker

• Wörter wie „Diabetes“, „Zucker“ werden auch in anderen Sprachen verstanden, Diabetikerausweis hilfreich

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SondersituationenSonstige – Blutzuckermessgerät defekt

• am Wohnort: Firma kontaktieren, Batterien kaufen, ggf. neues Gerät verordnen lassen

• am Urlaubsort: notfalls neues Gerät kaufen

• jeweils zur Überbrückung: so vorhanden • Farbskala auf Streifenrückseite als grobe

Orientierungshilfe (zu niedrig/im kurzfristig tolerierbaren Bereich/viel zu hoch)

• BE möglichst wiegen, konsequente Algorithmenanwendung, sodass man erwarten kann, in einem tolerablen BZ-Bereich zu sein ( ca. 100-250 mg/dl für einige Tage)

• evtl. Anschaffung eines Zweitgerätes erwägen

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