Fallpräsentation

Die 28-jährige Patientin stellte sich beiuns mit dem Wunsch nach einer „smilereconstruction“ vor. Eine misslungenekieferorthopädische Behandlung in derVergangenheit und beruflicher Zeitdruckwaren die Hauptgründe für die Ableh-nung einer erneuten KFO-Behandlung.Gleichzeitig waren die Ansprüche hoch,da die Patientin sehr unter den Fehlstel-lungen der Zähne bei einer sehr hohenLachlinie litt (Abb. 1).

Klinische Untersuchung und Planung

Die klinische Untersuchung ergab einenprimären Engstand in der oberen Frontmit Labialstand von 21 und 23, Mesio-rotation von 11, Distorotation von 12und einer ausgeprägten Anteinklinationvon 22. Bei neutraler Bisslage war eineAngle-Klasse IIa und eine Mittellinien-verschiebung von 1/3 Prämolarenbreite(PB) festzustellen. Der Zahn 22 zeigteaußerdem eine Lockerung Grad 2, wel-che auf ein primäres okklusales Traumazurückzuführen war. Der Zahn 12 wieseine geringfügige Zahnfleischdehiszenz

vestibulär auf (Miller-Klasse I). Eine Kon-sultation der Kieferorthopäden sowieeine kieferorthopädische Behandlungwurden abgelehnt. Das Gebiss war kon-servierend suffizient versorgt, sodassdas Anliegen der Patientin eine Rot-Weiß-Ästhetik war.Die Entscheidung für eine Sofortimplan-tation unterliegt vielen Kriterien. Zu denprimären gehören der Grund für denZahnverlust, die interproximale Kno-chenhöhe, der Zustand der bukkalen La-melle, die klinischen und radiologischenBefunde sowie der Zeitpunkt der Extrak-tion. In diesem Fall war der Grund fürdie Extraktion die Lockerung des Zahnes

22 von Grad 2 nach primärem okklusa-len Trauma. Der interproximale Knochenwar Klasse I, die bukkale Lamelle intaktund die radiologische Kontrolle ohnepathologischen Befund. Dazu bestandkein Bedarf für eine Vorbehandlung.Zu den sekundären Kriterien für eine So-fortimplantation gehören: Gingivatyp,Scalloping, Form und Höhe der vorhan-denen Papillen, Angle-Klasse sowie In-klination des Frontzahnes (Winkel zwi-schen Spina-Ebene und Achse des Zah-nes) und Punkt der tiefsten Einziehungder ventralen Begrenzung des Alveolar-fortsatzes zwischen Spina nasalis ante-rior und Limbus alveolaris. Die Patientin

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Die Nachfrage nach hochästhetischen Therapien nimmt in der

Zahnheilkunde kontinuierlich zu. Die Patienten können immer

weniger Zeit investieren bzw. entscheiden sich für Behandlungs-

alternativen, die schneller durchgeführt werden, aber erwarten zu-

gleich ein perfektes Ergebnis. Obwohl die Sofortimplantation viele

Vorteile mit sich bringt, ist die erfolgreiche Durchführung einer

solchen Behandlung, besonders in schwierigen anatomischen

Situationen, kompliziert und erfordert eine sehr genaue Planung.

Sofortimplantation und aktiveWeichgewebsmanipulation bei okklusalem TraumaDr. Nikolaos Papagiannoulis, Dr. Marius Steigmann

8 Implantologie Journal 10 | 2015

Dr. Nikolaos Papagiannoulis[Infos zum Autor]

Dr. Marius Steigmann

[Infos zum Autor]

Abb. 1: Situation vor der OP.

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wies einen dünnen High-scalloped Bio-typ bei einer Angle-Klasse IIa, steile In-klination des Zahnes 22 und eine tiefeEinziehung der Alveolarfortsätze ventralauf. Dadurch erschien eine Augmenta-tion in Regio 22 lateral schon jetzt not-wendig, um die knöcherne Ummante-lung zu verändern.Schließlich wurde über die tertiären Kri-terien entschieden: Notwendigkeit vonGBR und GTR, Implantatdesign, Posi-tionierung apikokoronal, Verschluss,Freilegung, Abutmenttyp und proviso-rische Versorgung. Hier haben wir unsfür die Insertion eines durchmesser -reduzierten Implantats (Ø 3 mm) mitLaserLok krestal, subkrestal entschieden.Die Positionierung orovestibulär hinter-ließ einen Spalt von 2 mm zu der buk-

kalen Lamelle, welche mit autologemKnochen und Xenograft koronal gefülltwurde. Um zu gewährleisten, dass ves-tibulär mindestens 2 mm Hartgewebeüber die Gesamtlänge des Implantatsbleibt, wurde durch einen Esthetic Buccal Flap und GBR mit Xenograft dieAbsorption der bukkalen Lamelle ma-nipuliert. Zudem verlangte die Trans -formation der Extraktionsalveole mitVorverlagerung der Papille genügendHart- und Weichgewebe vestibulär. Eswurde kein anderer Lappen gehoben,sodass die Extraktionswunde koronalmithilfe von Tissue Fleece der freienGranulation überlassen wurde. Die pro-thetische Planung und Durchführungwurden im Voraus detailliert geplant.Der Zahn 22 sollte mit einer Einzelkrone

ersetzt werden. Die Zähne 13–11, 21und 23 bekamen Teilkronen aus Kera-mik damit der Engstand aufgehobenund die Zahnfehlstellung korrigiert wer-den konnte. Als erstes sollte die Extrak-tion und provisorische Versorgung derLücke 22 mit einer Maryland-Brücke er-folgen. Bei der Freilegung sollten dierestlichen Frontzähne für die Teilkronenbeschliffen werden. Beim Einsetzen derTeilkrone wurde das Implantat 22 miteiner verschraubbaren Krone zur Aus -formung des Emergenzprofils versorgtsowie nach erneuter Farbauswahl mitseiner definitiven Suprakonstruktion –ebenso verschraubbar.

Extraktion, Implantation undprovisorische Versorgung

Vor der Extraktion von 22 wurden dieApproximalkontakte zu 21 und 23 ge-löscht. Dadurch war die atraumatischeExtraktion leicht und wurde ohne Verletzungen der Gewebestrukturendurchgeführt (Abb. 2). Die orovestibu-läre Positionierung des Implantats er-folgte anhand des Wax-ups, das zurPlanung hergestellt wurde (Abb. 3). DiePilotbohrung ist dabei sehr wichtig. Siehat im Bereich des Zingulums der zu-künftigen Krone zu erfolgen. Dadurchbetrug der Spalt zwischen Implantatund bukkaler Lamelle ca. 2 mm beieiner Lamellendicke von exakt einemMillimeter. Die Lücke nach der Extrak-tion betrug 5 mm, sodass wir uns fürein Implantat von 3 mm Durchmesserentschieden (Abb. 4). Prothetisch wardie Lücke enger, ca. 4 mm, und würdeam Ende, nach Präparation der Nach-barzähne, ca. 5 mm Platz für die Supra-konstruktion bieten. Aus diesem Grundwurde das Implantat 2,5 mm subkres-

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10 Implantologie Journal 10 | 2015

Abb. 2: Extraktionsalveole. – Abb. 3: Wax-up, Maryland. – Abb. 4: Implantatpositionierung. – Abb. 5: RadiologischeKontrolle nach der OP.

Abb. 2 Abb. 4

Abb. 3 Abb. 5

Abb. 6 Abb. 7 Abb. 8

Abb. 6: GBR. – Abb. 7: Koronaler Wundverschluss. – Abb. 8: Wundverschluss.

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© 2015 Heraeus Kulzer GmbH. Alle Rechte vorbehalten. „Heraeus“ ist eine eingetragene Marke der Heraeus Holding GmbH, die auf Grundlage einer durch die Heraeus Holding GmbH gewährten zeitlich befristeten Lizenz genutzt wird. Weder die Heraeus Holding GmbH noch deren verbundene Unternehmen sind für die Herstellung des Produktes/der Produkte verantwortlich.

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tal und insgesamt 3 mm unterhalb derSchmelz-Zement-Grenze der Nachbar-zähnen gesetzt (Abb. 5).Mesiodistal wurden in diesem Zeitpunktschon die Zähne 21 und 23 entspre-chend reduziert, sodass der ersetzteZahn 22 jetzt schon die Dimensionenund die Form der späteren Suprakon-struktion hatte. Dadurch wurde direktpostoperativ mit der Ausformung desWeichgewebes angefangen. Die sehrhohen und stark verjüngenden Papillen,proximal der Lücke, verlangten eine op-timale Unterstützung des Weichgewe-

bes; zum späteren Zeitpunkt auch einepräzise Gestaltung des Abutments undEmergenzprofils.Der Spalt zwischen Implantat und Al-veoleninnenwand wurde mit autolo-gem Knochen aufgefüllt, koronal miteiner Schicht Xenograft und mit TissueFleece verschlossen (Abb. 6–8). Da dieEinziehung des Alveolarfortsatzes sehrausgeprägt war, entschieden wir unsfür eine laterale Augmentation mit Xenograft, lokalisiert im mittleren undapikalen Bereich des Implantatkörpers.Für diesen Schritt wurde bewusst der

Esthetic Buccal Flap gewählt, ohne Ent-lastungschnitte, weil er uns erlaubt, ge-zielt aufzubauen und zu operieren,ohne Narben zu hinterlassen. Da dasImplantat apikal nicht perforierte,reichte ein GBR mit Xenograft, um2 mm Hartgewebe vestibulär zu garan-tieren und das Weichgewebe adäquatzu unterstützen (Abb. 9 und 10). EineAugmentation des koronalen Drittelsdes Alveolarfortsatzes war nicht not-wendig.

Freilegung und Weichgewebsmanipulation

Bei der Freilegung wurde eine Stanzeverwendet. Die Gingivahöhe mit 3 mm,der breite Kamm und die gezielte Um-formung der Strukturen vestibulär ver-langten keine aufwendigen Plastikenzur Verbesserung der Weichgewebsqua-lität oder -quantität (Abb. 11–14). Nunwar es wichtig die etwas palatinal lie-genden Papillen, bedingt durch die An-teinklination des Zahnes 22 nach ves-tibulär zu bringen. Zusätzlich musstedas Weichgewebsvolumen vestibulärmedian ausgeformt werden, damit derGingivaverlauf harmonisch gestaltetwerden konnte.Zuerst wurden die Teilkronen angefer-tigt und eingesetzt. Anhand des Ver-laufs der Gingiva an den nun fertig behandelten restlichen Frontzähnenwurde die provisorische Implantat-krone angefertigt. Eine Woche nach Insertion erfolgte die Einsetzung derendgültigen Krone (Abb. 15–18). Zudiesem Zeitpunkt war die Unterstüt-zung der distalen Papille unzureichend,wie auf der Abbildung deutlich zu er-

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12 Implantologie Journal 10 | 2015

Abb. 11: Weichgewebe vor der Freilegung. – Abb. 12: Radiologische Kontrolle vor der Freilegung. – Abb. 13 und 14: Weichgewebe nach Freilegung.

Abb. 11

Abb. 13 Abb. 14

Abb. 12

Abb. 9 und 10: Laterale GBR – Eine Augmentation des koronalen Drittels des Alveolarfortsatzes war nicht notwendig.

Abb. 9 Abb. 10

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14 Implantologie Journal 10 | 2015

kennen ist. Mit der endgültigen Kronewurde die Papille distal optimal ge-stützt. Bei der erneuten Kontrolle nachdrei Tagen war der Interdentalraumdistal gefüllt und nach weiteren vierTagen konnte man eine optimale Aus-formung des Weichgewebes feststellen(Abb. 19 und 20).

Abutmentauswahl und prothetische Versorgung

Für die provisorische Implantatkronewurde ein Standardabutment benutzt.Die aus Polyetheretherketon (PEEK)Kunststoff modellierte Krone übte an-

fänglich nur mesiodistal Druck auf dasGewebe aus, damit die Papillen in dierichtige Richtung verarbeitet werdenkonnten. Die Krone war vestibulärkonkav und wechselte auf der Höheder Schmelz-Zement-Grenze zu einemkonvexen Profil. Folglich wurde dasvestibuläre Volumen erhöht, bis derästhetische Gingivaverlauf erreichtwurde.Durch das durchmesserreduzierte Im-plantat war der Austritt des richtigenEmergenzprofils nur mit einer entspre-chenden Positionierung des Implantatsstark subkrestal zu realisieren. Die Wahl einer verschraubten Krone er-

laubte leichten Zugang zum Abutmentund Einproben bis die optimale Weich -gewebsunterstützung erreicht wurde. Ein Ästhetik-Abutment wurde modifi-ziert, damit es nicht durch das Weich-gewebe durchscheint, ohne seine Sta-bilität zu reduzieren, bedingt durch denDurchmesser von 3,5 mm. Anschließendwurde die Krone aus Lithiumdisilikat-Glaskeramik gepresst und auf das prä-parierte Abutment geklebt. Das apikaleAbutmentdrittel mesial und distal warnur aus Titan. Vestibulär beginnt der Ke-ramikrand 2 mm oberhalb der Implan-tatschulter, mesiodistal 4 mm. Dadurchwurde der Verlauf der Gingiva an 12

Abb. 15: Weichgewebe eine Woche nach der Freilegung. – Abb. 16: Provisorische Krone und unzureichende Weichgewebsunterstützung. – Abb. 17: Weich-gewebe nach provisorischer Krone. – Abb. 18: Endgültige Krone direkt nach Entfernung des Provisoriums. – Abb. 19: Optimale Ausformung des Weichgewe-bes. – Abb. 20: Zustand sechs Monate nach Implant Loading.

Abb. 15

Abb. 17 Abb. 18

Abb. 19 Abb. 20

Abb. 16

und 22 fast vollständig angeglichen. Die Engstände wurdenaufgelöst, die Schneidekannten begradigt und der Vorbissgleichmäßig gestaltet.

Diskussion

Die Sofortimplantation, vor allem im ästhetischen Bereich,muss detailliert geplant werden. Sie ist vorhersehbar, wennsowohl die Chirurgie als auch die Prothetik dem jeweiligenPatient angepasst und so durchgeführt werden, dass be-stimmte Regeln nicht verletzt werden. So können moderneImplantatdesigns näher zu den Nachbarzähnen positioniertwerden. Nicht alle Designs eignen sich für eine Sofort -implantation. Krestale Optionen erlauben und führen dasAnwachsen von Weichgewebsfaser an der Implantatsober-fläche. Durchmesserreduzierte Implantate müssen apiko -koronal richtig positioniert werden, damit das richtige Emer-genzprofil realisiert werden kann. Lappentechniken zur Optimierung des Knochenvolumens dürfen keine Narbenhinterlassen. Biotyp, Lachlinie und Gingivatyp des Patientenmüssen im Vorfeld analysiert werden. Die Konditionierungdes Weichgewebes fängt unmittelbar postoperativ an. Dierichtige Krone, bietet die perfekte und langfristig stabile Unterstützung der Weichgewebe. Auch der Grund für die Ex-traktion eines Zahnes ist elementar wichtig und beeinflusstdas Vorgehen maßgeblich. Durch die aktive Manipulationdes Weichgewebes wurde der Verlauf der Gingiva an 12 und22 fast vollständig angeglichen. Der spitz zulaufende Gin-givaverlauf 12 durfte an der Implantatkrone 22 nicht nach-geahmt werden, da er sonst zu Rezessionen führen würde.Die Engstände wurden aufgelöst, die Schneidekannten be-gradigt und der Vorbiss gleichmäßig gestaltet. Obwohl dieÄnderungen an der Zahnkrone groß waren, wurden dieschlanken, hoch einstrahlenden Papillen erhalten und inihren neuen Positionen optimal gestützt, sodass ein hoch-ästhetisches Ergebnis erreicht werden konnte.Letztendlich ist jeder folgende Schritt einer solchen Behand-lung wichtiger als die vorherigen. Wenn alle Schritte richtiggeplant und durchgeführt werden, ist das Ergebnis hoch -ästhetisch und langfristig stabil.

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