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Sonografie kompetent Von der Indikation zur Interpretation Bearbeitet von Karlheinz Seitz, Bernd Braun 1. Auflage 2016. Buch. Rund 540 S. Mit QR-Code zum Online-Abruf von über 70 Videos. Gebunden ISBN 978 3 13 201111 3 Format (B x L): 23 x 31 cm Weitere Fachgebiete > Medizin > Sonstige Medizinische Fachgebiete > Sonographie, Ultraschall Zu Inhalts- und Sachverzeichnis schnell und portofrei erhältlich bei Die Online-Fachbuchhandlung beck-shop.de ist spezialisiert auf Fachbücher, insbesondere Recht, Steuern und Wirtschaft. Im Sortiment finden Sie alle Medien (Bücher, Zeitschriften, CDs, eBooks, etc.) aller Verlage. Ergänzt wird das Programm durch Services wie Neuerscheinungsdienst oder Zusammenstellungen von Büchern zu Sonderpreisen. Der Shop führt mehr als 8 Millionen Produkte.

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Sonografie kompetent

Von der Indikation zur Interpretation

Bearbeitet vonKarlheinz Seitz, Bernd Braun

1. Auflage 2016. Buch. Rund 540 S. Mit QR-Code zum Online-Abruf von über 70 Videos. GebundenISBN 978 3 13 201111 3

Format (B x L): 23 x 31 cm

Weitere Fachgebiete > Medizin > Sonstige Medizinische Fachgebiete > Sonographie,Ultraschall

Zu Inhalts- und Sachverzeichnis

schnell und portofrei erhältlich bei

Die Online-Fachbuchhandlung beck-shop.de ist spezialisiert auf Fachbücher, insbesondere Recht, Steuern und Wirtschaft.Im Sortiment finden Sie alle Medien (Bücher, Zeitschriften, CDs, eBooks, etc.) aller Verlage. Ergänzt wird das Programmdurch Services wie Neuerscheinungsdienst oder Zusammenstellungen von Büchern zu Sonderpreisen. Der Shop führt mehr

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13 Gastrointestinaltrakt

13.1 SonografischeGrundlagenK. Seitz, D. Nürnberg und B. Braun

Obwohl die Sonografie von Magen und Darmanfänglich aufgrund der anfangs nur mäßigenAuflösung und des störenden gashaltigenDarminhalts als gänzlich ungeeignet zur Unter-suchung des Gastrointestinaltrakts angesehenwurde, gab es schon früh erste erfolgreiche An-wendungen. Bereits 1973 wurde von Lutz undRettenmaier [1] der Begriff der Kokarde ge-prägt, der bis heute der klassische Befund einerpathologischen Veränderung am Intestinum ge-blieben ist. Im ersten Heft der Zeitschrift Ultra-schall in der Medizin erschien 1980 ein Aufsatzüber Ultraschall bei Morbus Crohn [10], 1982zur Detektion der freien Perforation [11] und1985 zur Ileusdiagnostik [3]. 1986 stellten Wor-licek et al. [12] eine prospektive Studie aneinem großen Patientenkollektiv mit chronischentzündlicher Darmerkrankung (CED) vor, Lutzet al. [2] zeigten – neben weiteren Autoren –

anhand einer experimentellen Arbeit die Dar-stellbarkeit der einzelnen Wandschichten desMagens mit höheren Frequenzen (damals 5–7MHz). Die Schlusssteine setzten 1986 Puylaertet al. mit der Appendizitis [5] und Schwerk etal. 1992 mit der Divertikulitis [8], [9].

Es hat etwa 25 Jahre gedauert, bis sich Ultra-schall in der Diagnostik am GI-Trakt etablierthatte, trotz frühzeitig publizierter prospektiverStudien. Die Gründe sind vielseitig und einfachzugleich. Viele Gastroenterologen sahen sich inerster Linie als Endoskopiker, hatten die Muko-sa fest im Blick und waren daher ausschließlichvon der EUS fasziniert. Die Radiologen in

Deutschland nahmen den Ultraschall vielfachnicht ernst und setzten auf die aufkommendeCT. Nur wenige Chirurgen verstanden Ultra-schall, sie dachten forensisch und waren auf dasgroßformatige Röntgenbild am Leuchtschirmihres OPs fixiert. Die Sonografie selbst kämpftemit dem schlecht untersuchbaren gashaltigenDarm und mit der Abhängigkeit vom Unter-sucher. Ein guter Sonografiker ist der, dem seinChirurg glaubt, so hieß es.

Tatsächlich ist, abgesehen vom Magenfundusund vom Rektum, der gesamte GI-Trakt – wennman von lokalisierten Veränderungen an derMukosa absieht – potenziell sonografisch gutzugängig, aber eben nicht zu jedem Zeitpunktin gleich guter Bildqualität. Das Image des GI-Trakts als „Spielverderber“ der Sonografie gehtso weit, dass er in vielen Untersuchungen alsAusrede für mangelhafte Diagnostik herhaltenmuss: „wegen Darmgasüberlagerung nicht ein-sehbar“.

13.1.1 UntersuchungszieleDie Untersuchung des GI-Trakts erfolgt in derRegel mit einer gezielten Indikation(▶Tab. 13.1), dementsprechend wird nachDurchführung des normalen Oberbauchstatusnach den sonografischen Zeichen gesucht, diezum vermuteten Krankheitsbild gehören. Lässtsich die Verdachtsdiagnose nicht verifizieren,stellen sich folgende Aufgaben:● Kann die Verdachtsdiagnose ausgeschlossenwerden?

● Welche Differenzialdiagnosen sind möglichund welche sind nachweisbar?

Am GI-Trakt ist eine Ausschlussdiagnostik mit-tels Sonografie nur in begrenztem Maße mög-lich, meist ist nur der Nachweis einer Erkran-kung verwertbar. So erfordert der Ausschlusseiner akuten Appendizitis die Darstellung dernormalen Appendix, die auch Ultraschallexper-ten nur mit begrenzter Wahrscheinlichkeit(60%) gelingt. Zu berücksichtigen ist, dass dieSonografie beim Bauchschmerz besonders häu-fig einer „Schlechtwettersonografie“ gleich-kommt, die oft mit der Trias aus Adipositas,Schmerz und Meteorismus einhergeht.

Erkrankungsausschluss ist nur möglich beiIleus, Magenretention/-ausgangsstenose undakuter Divertikulitis – ausgenommen bei sehrdistaler Lokalisation.

Bauchschmerzen werden vom Patienten mitdem GI-Trakt assoziiert, aus ärztlicher Sicht istdie Differenzialdiagnose sehr viel breiter. Nebenvielen nicht organischen Ursachen – in diesenFällen stellt die Sonografie eine vertrauensbil-dende Maßnahme dar – reicht die diagnosti-sche Palette vom rupturierten Bauchaorten-aneurysma bis zur stielgedrehten Ovarialzysteoder Extrauteringravidität. Auch ist zu beden-ken, dass sich bei abdominalen Symptomen derVerlauf in kurzer Zeit erheblich zuspitzen kann.

Der abschließenden kritischen Plausibilitäts-kontrolle kommt die entscheidende Aufgabe zu,ob die gestellte Diagnose auch das Krankheits-bild schlüssig erklären kann.

●HMerke

Sonografische Befunde bei abdominalerSymptomatik bedürfen sorgfältigsterklinischer Abwägung.

Tab. 13.1 Indikationen zur Sonografie des Gastrointestinaltrakts.

Indikationen

gezielte Indikation V. a. Erkrankung mit Aussicht auf erfolgreichen Einsatz der Sonografie, insbesondere bei:● klinischem V. a. Appendizitis, CED, akute Divertikulitis, Ileus, Perforation● akutem Abdomen● Peritonitis/Peritonismus● unstillbares Erbrechen (DD: Magenretention/hoch sitzender Verschluss bei Bouveret-Syndrom)● Bauchschmerzen ungeklärter Ätiologie (Farb-Doppler obligat)● Tumorsuche bei hinfälligen und hochbetagten Patienten

spezielle Indikation ● Farb-Doppler-Untersuchung:○ ergänzend zum B-Bild: Darstellung der Entzündungshyperämie○ DD narbige/entzündliche Stenose○ V. a. viszerales Aneurysma○ Thrombose der Portalgefäße○ mesenteriale Ischämie

● V. a. Achalasie● Suche nach ingestiertem Fremdkörper● diabetische Gastropathie

als letzte Option ● CEUS○ bei akuter GI-Blutung: wenn endoskopisch keine Klärung○ bei mesenterialer Ischämie

ohne Indikation Erfassen von Zufallsbefunden

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13.1.2 Stellenwertder SonografieSonografie, Computertomogra-fie, MagnetresonanztomografieDie Darmsonografie hat in der Diagnostik undVerlaufsbeobachtung chronisch entzündlicherDarmerkrankungen (CED) seit Jahren einen fes-ten Platz. Die Methode ermöglicht keine umfas-sende Primärdiagnose eines Morbus Crohn odereiner Colitis ulcerosa, ist jedoch oft nicht rich-tungsweisend. Sie erlaubt in der Akutdiagnostikaber eine Ersteinschätzung, ermöglicht die Er-kennung einer Darmwandverdickung, einerZerstörung der Wandschichten, einer Stenoseoder von wandüberschreitenden Komplikatio-nen. Auch in der Ausbreitungsdiagnostik und inder Festlegung des Verteilungsmusters wird sieseit Jahrzehnten mit Erfolg eingesetzt [12]).

In einer jüngeren Studie aus Italien an 59 Pa-tienten erreichte die Sonografie eine hohe Sen-sitivität in der Detektion eines Dünndarm- undDickdarmbefalls (98% bzw. 83%), von Stenosendes terminalen Ileums (96%), Abszessen (78%)und Fisteln (79%) [47]. Eine Metaanalyse mitEinbeziehung von 133 Studien belegt für denUltraschall mit 89,7 % Sensitivität und 95,6 %Spezifität mindestens vergleichbare Werte zuCTund MRT [53].

Die transabdominale Ultraschalldiagnostikstellt heute die bildgebende Basistechnik amGIT dar, komplementär eingesetzt zur Endosko-pie mit Biopsie. Sie ist ubiquitär verfügbar undnicht mit Strahlenbelastung verbunden. Alter-native bildgebende Verfahren wie Computerto-mografie belasten den Patienten mit Strahlenoder sind nur eingeschränkt verfügbar (MRT).Prinzipiell sind die bildgebenden Methodenheute in Primärdiagnose, Ausbreitungsdiagnos-tik und Komplikationsdarstellung nahezugleichwertig (▶Tab. 13.2). Der klassische Rönt-genkontrasteinlauf spielt nur noch eine sehruntergeordnete Rolle und ist aus dem diagnos-tischen Profil nahezu verschwunden.

Während die sonografische Darstellung desrechten und linken Hemikolons nahezu regel-haft gelingt, ist die Darstellung des retrovesika-len Sigmas und des Rektums häufig nur einge-schränkt möglich. Eine spezielle Unter-suchungstechnik stellt die perineale Sonografiedes Rektums dar. Sie ist geeignet, intramuraleund transmurale Prozesse des distalen Rektumsund des perirektalen Gewebes hochauflösenddarzustellen.

Der Stellenwert der Farb-Doppler-Sonografieist zwar eingeschränkt, die zu gewinnende Zu-satzinformation aber durchaus hilfreich. Ins-besondere der Einsatz von Ultraschallkontrast-mitteln ist weiterhin Gegenstand von Studien.

Die sonografische Darmbeurteilung beziehtsich nicht nur auf morphologische und funktio-nelle Kriterien (Wand, Peristaltik), sondernauch auf den Darminhalt und die Umgebungs-diagnostik.

SonografischerSchwierigkeitsgradDer sonografische Schwierigkeitsgrad(▶Abb. 13.1, ▶Tab. 13.3) hängt auch bei derDarmsonografie sowohl von der Konstitutiondes Patienten als auch von der Untersuchungs-technik und Expertise des Untersuchers ab. Me-teorismus und Adipositas erschweren die Dar-stellung verschiedener Darmabschnitte. Ent-zündliche, ischämisch bedingte und neoplas-tische Darmwandveränderungen zeigen häufigähnliche Befunde. Neben der Beurteilung derWandverdickung und des Wandaufbaus (De-struktion oder Erhaltung der Schichtung), ge-hen Verteilungsmuster (Befall welcher Darm-abschnitte; kontinuierlicher oder diskontinuier-licher Befall), Veränderungen der Umgebungmit Beurteilung der regionalen Lymphknoten,Abszedierungen, Fisteln, Palpation unter Sichtsowie die Peristaltik (funktioneller Aspekt) –

immer unter Berücksichtigung der klinischenund anamnestischen Aspekte – in die Ultra-schalldiagnose ein.

Tab. 13.2 Vorteile und Nachteile der Sonografie, der CT und MRT am Gastrointestinaltrakt (ohne Berücksichtigung prinzipieller methodischer Unterschiede).

Methode Vorteile Nachteile

Sonografie ● keine Vorbereitung, höchste Auflösung (Darmwand!)● kurzfristig wiederholbar● Einfingerpalpation unter Sicht zur Prüfung der Dolenz (Alleinstellungsmerkmal)● Vaskularisation mit Farb-Doppler (ohne Kontrastmittel) darstellbar● Perfusionsstudie mit CEUS möglich● Funktionsbeurteilung (Peristaltik, Wandbewegung, exakte Schmerzlokalisierung,Komprimierbarkeit)

● im Vergleich stärker untersucherabhängig● kontinuierliche Abbildung des Gastrointestinaltraktseingeschränkt

CT ● zuverlässigere Darstellung (kein Störeinfluss durch Darmgas)● beim Tumorstaging: sichere Ausdehnungsbestimmung und lokale Zuordnung● leichte Vorteile bei Darstellung der paraenterischen Komplikationen● akute mesenteriale Ischämie: rasche und zuverlässige Bildgebung● Perfusionsstudie mit Kontrastmittel möglich

● kumulative Strahlendosis bei chronischer Erkrankung!● Ergebnis untersucherabhängig● statisches Verfahren (kein Peristaltiknachweis)● ungeeignet zur kurzfristigen Verlaufskontrolle(z. B. Appendizitis, Divertikulitis)

MRT ● zuverlässigere Darstellung (kein Störeinfluss durch Darmgas)● leichte Vorteile bei Darstellung der paraenterischen Komplikationen● insbesondere: komplette Beurteilung des Dünndarms (Wand und Umgebung)● gute Gefäßdarstellung

● Ergebnis untersucherabhängig● längere Untersuchungsdauer● ggf. Darmvorbereitung● statisches Verfahren (kein Peristaltiknachweis)● ungeeignet zur kurzfristigen Verlaufskontrolle(z. B. Appendizitis, Divertikulitis)

Tab. 13.3 Sonografische Schwierigkeitsgrade (die Auflistung ist unvollständig,die Darstellbarkeit eines Befunds kann durch Adipositas, ausgeprägten Meteoris-mus und Lagevariabilität des Befunds zusätzlich erschwert sein).

Schwierigkeits-grad

Befund

leicht ● Veränderungen mit „großer“ Kokarde (Nachweis)● Magenretention/Magenatonie● Gastroenteritis (Klinik)● enterokutane Fistel● fortgeschrittener Ileus● Invagination

leicht bis mit-telschwierig

● akute Divertikulitis● Morbus Crohn mit typischem Befallsmuster● langstreckige Wandverdickung● Hernien

mittelschwierigbis schwierig

● akute Appendizitis● Ileus● Hernien● Divertikulitiskomplikationen

Tab. 13.3 Fortsetzung

Schwierigkeits-grad

Befund

● Achalasie bei Darstellung des zervikalen Ösophagus● Beurteilung der Wandschichten

schwierig ● kleine und kurzstreckige Läsionen (< 15–20mm)● freie und gedeckte Perforation● mehrfacher segmentaler Befall● Fisteln, kurzstreckige Stenose● Ursachenklärung bei fortgeschrittenem Ileus● toxisches Megakolon● mesenteriale Ischämie● ischämische Kolitis● Differenzialdiagnose gastrointestinaler Wandverdickung● normale Appendixdarstellung (Ausschluss Appendizitis)● Omentuminfarkt

nicht möglich innere Hernien

13.1 Sonografische Grundlagen

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schwierige Diagnosen

mittelgradig schwierige Diagnosen

e

b c

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n o

L

A

leichte Diagnosen

a2

a1

k

m

g

am

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k c

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e

f

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b

n

o

g

l

Abb. 13.1 Sonografie des Gastrointestinaltrakts. Diagnosen unterschiedlicher Schwierigkeitsgrade bei der sonografischen Untersuchung des Gastrointestinaltrakts.

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13.1.3 Ultraschalltechnikund grundlegendeBefundkriterienSinnvoll ist es, zunächst die normale Abdomi-nalsonde (Convex 3–5 Mhz) einzusetzen, umauffällige Darmstrukturen, veränderte Peristal-tik, Pathologien in der Nachbarschaft des Darmszu erkennen. Die gezielte Untersuchung desDarms erfolgt dann mit einer hochfrequentenSonde (HF-Sonografie). Frequenzen zwischen5 MHz und 12 MHz ermöglichen eine gute Be-urteilung von Darmwand, Inhalt und Umge-bung. Mit der HF-Sonografie gelingt es in derRegel, die 5 Schichten der Darmwand analogzur Endosonografie zu differenzieren.

Die Farb-Doppler-Sonografie wird ergänzendzum Nachweis der Durchblutung (Vaskularisa-tion oder Entzündungshyperämie) eines patho-logischen Prozesses eingesetzt. Diagnostisch isteine fehlende Gefäßdarstellung nicht als zuver-lässiges Befundkriterium zu bewerten.

In diesem Fall kann CEUS erfolgreich einge-setzt werden. Der Stellenwert der Kontrastmit-telsonografie ist bei vielen Fragen der Gastroin-testinaltraktdiagnostik, wie z. B. bei CED undischämischer Kolitis, noch nicht ausreichendgeklärt. Eine Verbesserung der Untersuchungs-bedingungen durch die Einnahme von Poly-ethylenglykollösung wurde nachgewiesen, hatsich aber in der klinischen Praxis nicht durch-gesetzt. Ebenfalls konnte sich die retrogradeFüllung des Kolon mit Flüssigkeit (Hydrokolon-sonografie) für die Routineanwendung nichtdurchsetzen. Extrem verdünntes SonoVuekommt bei spezieller Fragestellung peroral zurAnwendung.

▶ Vorbereitung. Eine spezielle Vorbereitungist nicht erforderlich, der Untersucher solltesich jedoch über Essens- und Flüssigkeitszufuhr(Menge und Zeitpunkt) des Patienten orientie-ren. Ist eine Vorbereitung mit Flüssigkeits-zufuhr erwünscht, sollte diese mit möglichst

wenig Luft- und CO2-Aufnahme verbundensein.

▶ Systematische Untersuchung und Befund-beschreibung. Die Schnittführung des Trans-ducers am GI-Trakt erfolgt, angepasst an denVerlauf der Darmschlingen, in Quer- und Längs-schnitten. Zur Befundbeschreibung am GI-Traktgehören:● Benennung des untersuchten Darmabschnitts● Bestimmung des Darmdurchmessers:

○ Diameter○ Stenose (Länge, Lumenweite)

● Bestimmung der Darmwanddicke○ normal ≤2mm (Ausnahme Antrum: 3mm;Pylorus: funktionsabhängig)

○ pathologisch ≥4mm○ zirkulärer/nicht zirkulärer Befall

● Prüfung der Kompressibilität● lokale Druckdolenz● Deskription der Darmwandschichten● Beschreibung der Peristaltik:

○ hyper-/hypo-/aperistaltisch○ Pendelperistaltik

● Füllung des Darms/Darminhalt/Gasgehalt● fakultativ mit Farb-Doppler: Deskription derVaskularisation

● Ausprägung und Länge des verändertenDarmsegments: Welche und wie viele Ab-schnitte sind betroffen?

Veränderungen der DarmwandDen klassischen pathologischen Befund stelltdas bekannte Kokardenphänomen dar(▶Abb. 13.2, ▶Abb. 13.3).

Je nach Ausprägung und Beteiligung derWandschichten (▶Abb. 13.4, ▶Tab. 13.4)kommt es zu einer unterschiedlich ausgepräg-ten, gleichmäßigen bzw. ungleichmäßigenWandverdickung, die Darmwand wird in derRegel steifer und weniger kompressibel, das Lu-men meist kleiner.

●ZTipp

Messung der DarmwanddickeIn der Routine wird oft die Wanddicke nichtgenau bestimmt, meist wird zunächst mit ge-ringerer Auflösung bei 3,5–5 MHz gemessen,Abweichungen von 1mm bis max. 2mm sindmeist nicht relevant, solange die Darmwand4mm nicht überschreitet.

Genaues Messen erfordert 7–12 MHz undMessung nach der Leading-Edge-Methode,wie sie in ▶Abb. 13.4b und ▶Abb. 13.4cbeschrieben ist.

Tab. 13.4 Darmwandschichten.

Darmwand-schicht(von innennach außen)

sono-grafischesBild

entsprechendeanatomischeStruktur

Schicht 1 echogen Grenzflächenecho

Schicht 2 echoarm Mukosa

Schicht 3 echogen Submukosa

Schicht 4 echoarm Muscularis propria

Schicht 5 echogen Austrittsecho

●HMerke

● Bei keinem anderen sonografisch unter-suchten Organ liegen Diagnose und Fehl-diagnose so eng beieinander wie amGI-Trakt.

● Die sonografischen Untersuchungs-ergebnisse sind am GI-Trakt in besonde-rem Maße abhängig von der Fragestellungsowie vom zeitlichen Aufwand und derExpertise des Untersuchers.

● Die Untersuchung des GI-Trakts ist im nor-malen sonografischen Oberbauchstatus inder Regel nicht integriert. Manche Unter-sucher fordern, den Kolonrahmen in derRoutine mit zu untersuchen.

Abb. 13.1 Sonografie des Gastrointestinaltrakts. Diagnosen unterschiedlicher Schwierigkeitsgrade bei der sonografischen Untersuchung des Gastrointestinaltrakts.Leichte Diagnosen:a1 Sackartig dilatierter Magen mit echogenem Inhalt.a2 Magenausgangsstenose (adaptierter Schrägschnitt im Epigastrium. Die Pfeile markieren die Stenose).b Diffus wachsendes Magenkarzinom („Linitis plastica“), histologische Diagnose mittels perkutaner FNP, vorher 2 „negative“ Histologien trotz multipler gastroskopi-

scher Biopsien.c Sigmakarzinom.d Divertikulitis.Mittelgradig schwierige Diagnosen:e Kolitis: sonografisch eindrucksvoll, jedoch liefert der Ultraschall keine Aussage zur Ätiologie.f Koprostase (Querschnitt oberhalb der Harnblase), das Rektum ist auf 5 cm aufgedehnt, eine stark reflektierende intraluminale dünne Gasschicht ist typisch für den

Befund.g Bei inoperablem Magenkarzinom mit Passagestörung und unstillbarem Erbrechen wurde endoskopisch ein Metallstent platziert. Das Gitter des Stents und der Trans-

port von passierter Kost und verschluckter Luft sind sonografisch „live“ gut dokumentierbar.h Akute Appendizitis.i Morbus Crohn (terminales Ileum).Schwierige Diagnosen:j Dünndarmileus (Jejunum>3 cm).k Gut vaskularisierter Dünndarmtumor (histologisch: GIST), kann ubiquitär im GI-Trakt vorkommen.l astrointestinale Perforation, reichlich freies Gas verhindert die Darstellung intraabdominaler Organe.m Magenwandinfiltration von 1,8 cm (Kreuze) mit Auflösung der Wandschichten durch ein szirrhös wachsendes Karzinom. Der Tumornachweis ist relativ einfach, die

Bestimmung der Tumorausdehnung (Korpus/Antrum/Hinterwand/zirkulär?) ist dagegen sehr schwierig. Fehlende oder geringe Vaskularisation im Farb-Doppler wür-de die Karzinomdiagnose stützen, akzentuierte Vaskularisation wäre ein Hinweis auf ein malignes Lymphom.

n Magenwandverdickung, gastroskopisch wurde ein Non-Hodgkin-Lymphom (NHL) gesichert.o Achalasie (A), mit epigastrischer Schnittführung; L = linker Leberlappen.

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13.1.4 Darstellbarkeit desGastrointestinaltrakts undUntersuchungstechnik▶ Ösophagus. Der Ösophagus entzieht sichdurch seine Lage einer systematischen perkuta-nen Darstellung. Ösophagusdiagnostik ist nurim Halsbereich (gut im Nachweis Tumorinfiltra-tion, Zenker-Divertikel, Achalasie) und kardia-nah möglich.

▶ Magen. Mittels einfachem Oberbauchlängs-schnitt bzw. querer und axialer Schnittführung(▶Abb. 13.5) durch den Magen sind regelmäßigdas gesamte Antrum, große Anteile der kleinenKurvatur sowie des Korpus jeweils mit Magen-vorderwand und -rückwand einsehbar. Mitsubkostaler Schnittführung kann – außer beiausgeprägter Adipositas – regelmäßig die Kar-dia eingesehen werden. Der Fundus ist amschwierigsten und ohne Magenfüllung meist

nicht in ausreichender Qualität einsehbar. Diestörende Magenluftblase lässt sich durch Sei-tenlagerung bzw. durch Kopftieflage und -hoch-lage umgehen. In der Literatur existieren ver-schiedene, teils subtile Lagerungsempfehlun-gen, die jedoch nur selten zur Anwendung kom-men, da die Untersuchung an Ösophagus, Ma-gen und Duodenum eine unbestrittene Domäneder Endoskopie und Endosonografie (EUS) dar-stellt.

Histologie Ultraschallbild

Vorderwand

Hinterwand

Submukosa

Muscularis propria

ba

c

5

Mukosa

Ultraschall-richtung

Lumen

Mukosa

ba

c

5

5

Submukosa

Muscularis propria 4

21

5

4

3

213

Abb. 13.4 Darmwandschichten.a Schema der Darmwandschichten: anatomisch-sonografische Zuordnung (vgl. Text), die Ziffern werden in ▶ Tab. 13.4 erklärt.b Schematische Darstellung der Magen-Darm-Wand (GI-Wand), mit Vergleich der histologischen Schichten mit den Schichten, die im Ultraschall gesehen werden.

Aufgrund der Interface-Echos (als dünne weiße, horizontale Linien dargestellt) unterscheiden sich die Schichten in Größe und Lage in Bezug zur Ultraschallrichtung.Die Stärke der vorderen GI-Wand, wenn sie im transabdominalen Ultraschall dargestellt wird, misst man vom Beginn der echoarmen Schicht, die dem dazugehörigenMuskel entspricht, bis zum Ende des echoarmen Signals, das der Mukosa entspricht (grüne Pfeile). Die Stärke der vorderen GI-Wand ist dann im Vergleich zurHistologie etwas geringer, da das Interface-Echo zwischen der Serosa und der Muscularis propria nicht in die Messung einbezogen wird. Das Interface-Echo zwischendem Lumen und der Mukosa der Hinterwand wird in die Messung einbezogen und die Wanddicke entspricht der histologischen GI-Wand ohne Serosa/Subserosa. DieHinterwand ist jedoch häufig durch Gas im Darmlumen verborgen (Quelle: [4]).

c Wandabschnitte des terminalen Ileums (C) und des Colon sigmoideum (F), jeweils mit 12 MHz dargestellt (vergrößert). Gezeigt ist, wie die gesamte Wanddicke unddie unterschiedlichen Wandschichten gemessen werden (Quelle: [4]).

b

mäßig kompressibel

Entzündunga

Kompression

Normalbefund LS

Normalbefund QS

c

Kokardenzeichen

Wandinfiltration (Stenose)

nicht kompressibel

Abb. 13.2 Kokarde, das klassische Befundkriterium. LS = Längsschnitt; QS =Querschnitt.a Normalbefund, bei flüssiger und breiiger Füllung ist die quergeschnittene Darmschlinge bis zum Kollaps komprimierbar.b Je nach Ausprägung und Beteiligung der Wandschichten kommt es zu einer unterschiedlich ausgeprägten gleichmäßigen Wandverdickung, die Darmwand wird in

der Regel steifer und weniger kompressibel, das Lumen meist enger, die Kompressibilität ist eingeschränkt bis aufgehoben.c Zirkuläre irreguläre Wandverdickung bei Tumorinfiltration, der Darmabschnitt ist inkompressibel.

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Abb. 13.3 Kokardengalerie. Verschiedene Kokarden.a Antrumquerschnitt bei leerem Magen.b Antrumquerschnitt bei leerem Magen.c Querschnitt durch normales Jejunum/mit Gas.d Dünndarmmetastase (Mammakarzinom).e Colon descendens im Querschnitt mit Gas bei Colitis ulcerosa.f Colon descendens im Querschnitt ohne Gas bei Colitis ulcerosa.g Akute Appendizitis („Kokärdle“).h Akute Appendizitis mit Kotstein.i Mukozele der Appendix, Kokarde nicht mehr abgrenzbar.j Invagination (Kokarde in der Kokarde).k Valvula Bauhini, in das Zäkum ragend (fettreiche Peripherie bei Morbus Crohn).

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a b c

f

ed

g h

ec d h

g

B

a

f

b

Abb. 13.5 Sonografische Orientierungsschnitte (1). Sichere sonografische Orientierungsschnitte bei der Untersuchung des Gastrointestinaltrakts (Normalbefunde).Diese Schnitte ermöglichen es, definierte Darmabschnitte aufzusuchen und zu detektieren und von da aus systematisch zu untersuchen. Distales Antrum, Dünn- undDickdarm sind im Querschnitt rund, meist werden die Darmabschnitte bei der Untersuchung komprimiert (zuweilen vollständig) und deshalb queroval abgebildet.a Kardia im Querschnitt.b Kardia axial.c Distales Antrum im Querschnitt.d Antrum weiter proximal (komprimiert).e Antrum axial, mit luftgefülltem Bulbus (Pfeil).f Antrum und flüssigkeitsgefüllter Bulbus (B) axial.g Korpus, selten ohne Luft so darzustellen (hoher Querschnitt, Montage).h Distaler Korpus bei leerem Magen, Aspekt einer Grapefruitscheibe.i1 Zäkum und Aszendens im Längsschnitt, das reichlich vorhandene Darmgas erschwert die exakte Darstellung des Zäkumbodens.i2 Zäkum, flüssigkeitsgefüllt. Darstellungen in dieser Qualität gelingen regelmäßig während der Darmlavage.j Zäkum im Querschnitt. Von hier nach distal sucht man den Zäkumboden und das terminale Ileum auf.k1 Valvula Bauhini. Die Darstellung gelingt selten so optimal, hier bei nicht aktiver Ileitis terminalis.k2 Terminales Ileum (+ - - +) und Zäkum (Cae).l Schrägschnitt rechter Unterbauch: terminale Ileumschnitte, 2-mal angeschnitten. Bei dieser Schnittführung erfolgt häufig simultaner Anschnitt von Appendix und

terminalem Ileum (Unterscheidung: Diameter, Appendix endet blind).m Appendix im Längsschnitt.n Rechte Kolonflexur im Längsschnitt. GB =Gallenblase.o Linke Kolonflexur.p Colon descendens im Querschnitt (wichtig zum Aufsuchen des Hungerkolons).q1 Colon descendens im Längsschnitt; gasgefüllt, exemplarische Haustrierung.q2Oberes Jejunum mit angeschnittener „Kurve“ (links im Bild), die Kerckring-Falten sind für die Zuordnung entscheidend.r Sigma deutlich komprimiert, im Querschnitt vor den Iliakalgefäßen gelegen, Wanddicke 2mm.s Sigma axial, im Gegensatz zum Deszendens ohne Haustrierung.t Eingestülpter Appendixstumpf: „Kokärdle in Kokarde“ (parallel zu l durch das Zäkumende).

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Abb. 13.5 Sonografische Orientierungsschnitte (2).

13.1 Sonografische Grundlagen

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Die Magenmotilität lässt sich sonografischbeobachten. Trotz intensiver wissenschaftlicherBemühungen haben die Ergebnisse bisher kei-nen Eingang in die klinische Medizin gefunden.Bei diabetischer Gastroparese ist die Frequenzantraler Kontraktionswellen reduziert.

▶ Darm. Kolon, Rektum und Dünndarm sollenmöglichst vollständig untersucht werden(▶Abb. 13.5). Dazu ist ein entsprechender Zeit-aufwand einzuplanen.

▶ Kolon. Das Kolon ist an der Haustrierungleicht zu erkennen. Typisch ist die Gasfüllung,die regelhaft eine Beurteilung der dorsalenDarmwand erschwert oder unmöglich macht.Die Erkennung der dorsalen Darmwand kannein Indiz für einen pathologischen Darmpro-zess, z. B. einen entzündlichen Prozess, sein. Diekomplexe Kolonperistaltik lässt sich sonogra-fisch nicht beurteilen, die propulsive Peristaltikerfolgt deutlich langsamer als im Dünndarm(3–15 cm/min). Das Augenmerk mit der niedrigfrequenten Sonde (NF-Sonde) liegt zunächst aufgrober Erfassung einer Darmwandverdickung,Veränderungen der Peristaltik und der Umge-bung.

Die Kompressionssonografie ermöglichteine wesentlich bessere Darstellung der Darm-wandung sowie der unmittelbaren Umgebungdurch gleichmäßig zunehmenden Druck („do-sierte Kompression“). Störender Darminhaltund behindernde vorgelagerte Netz- u. Darm-abschnitte werden beiseitegeschoben und so-mit als störende Faktoren „eliminiert“.

Die Darstellung der Valvula Bauhini gelingtauf diese Weise bei einem Teil der Fälle undsollte geübt werden. Die Ileozäkalklappe kanngelegentlich auch anhand des Flüssigkeitsüber-tritts vom Dünndarm ins Kolon identifiziertwerden. Die Darstellung der normalen Appen-dix gelingt dem Geübten häufig, bei pathologi-schen Veränderungen regelhaft.

Untersuchungsablauf

Die Untersuchung des Kolons findet in Rü-ckenlage statt. Zunächst wird mit einer nied-rigfrequenten Convexsonde (Abdominalsonde3–5 Mhz) der Kolonrahmen abgefahren. Dabeisollte man sich ein systematisches Vorgehenangewöhnen, um das Kolon nahezu vollstän-dig zu erfassen. Ob der Start vom Zäkum odervom Sigma im linken Unterbauch erfolgt, istdem Untersucher überlassen. Das Kolon wirdzunächst z. B. vom Zäkum über die rechte Fle-xur, Transversum, linke Flexur bis zum Sigmaund oberen Rektumbereich mit Schnittführun-gen quer zum Darm abgefahren. Nachfolgendist es sinnvoll, insbesondere auffällige Ab-schnitte mit einem hochfrequenten Schallkopfin Quer- und Längsschnitten und mit entspre-chenden Schwenks mit dosierter Kompressionzu betrachten (z. B. für Stenosebewertung undErfassung der Längsausdehnung von Wand-veränderungen).

▶ Dünndarm. Der Dünndarm ist in der Regelmit Flüssigkeit gefüllt und zeigt eine rege Peris-taltik. Nach längerer Fastenperiode ist nur we-nig Darminhalt vorhanden, die Darmwände lie-gen aufeinander, die Peristaltik ist deutlich ver-mindert, wenn überhaupt darstellbar. GrößereFlüssigkeitsansammlungen im Dünndarm oderdie Darstellung der Kerckring’schen Falten imJejunum sind Hinweise auf eine kürzlich erfolg-te relevante Flüssigkeitszufuhr oder einen pa-thologischen Prozess, z. B. eine Obstruktionbzw. Passagebehinderung (Subileus) oder aucheine Gastroenteritis. Der vermehrt flüssigkeits-haltige Dünndarm mit gestörter Peristaltik(Wechsel zwischen hypo- und hyperperistalti-schen Phasen oder auch Pendelperistaltik) kannsegmental unterschiedlich weitgestellt sein undu.U. zur Diagnose eines Subileus verleiten(Anamnese, Auskultation!). Der Nachweis vonLuft im Dünndarm ist pathologisch.

●HMerke

Die Untersuchung der Darmwand muss mitdosierter Kompression erfolgen, um repro-duzierbare und verwertbare Untersuchungs-ergebnisse zu erhalten.

▶ Farb-Doppler-Sonografie. Je nach Geräte-qualität und -einstellung können die Befundesehr unterschiedlich sein. Der Farb-Doppler istnur mäßig sensitiv, im Normalfall finden sichdaher am GI-Trakt nur wenige Farbspots. BeiEntzündungshyperämie nimmt die Zahl derdarstellbaren Gefäße mit dem Ausmaß der Ent-zündung zu. Die Beschreibung erfolgt deskriptiv(▶Abb. 13.6). Der Farb-Doppler findet Anwen-dung bei Appendizitis, Divertikulitis, MorbusCrohn und allen Formen der Kolitis. Sinnvoll istferner die Gefäßdarstellung bei Tumoren desGI-Trakts; NET (Karzinoide), GIST und Schwan-nome sind meist kräftig vaskularisiert. Irregulä-re Gefäße können auf Malignität hinweisen.▶ CEUS. Die Anwendung von CEUS am GI-Traktist noch wenig erprobt. Er wird zur Differenzie-rung zwischen entzündlichen und narbigenStenosen bei Morbus Crohn eingesetzt. StarkeVaskularisierung weisen NET, GIST undSchwannome auf. Ferner kann eine aktive Gas-trointestinaltraktblutung durch Austritt vonKontrastmittelbläschen in das Darmlumennachgewiesen werden.

▶ Panoramatechnik. Die Panoramatechnik istzur Dokumentation längerer gerade verlaufen-der Darmabschnitte oder ausgedehnter kom-plexer Veränderungen vorteilhaft (▶Abb. 13.7).

Normalbefunde▶ Dünndarm. Der Dünndarm (▶Abb. 13.8)liegt intraperitoneal, beginnt nach dem gut dar-stellbaren Pylorus und verläuft zunächst trans-versal im Oberbauch kranial der Umbilikalregi-on. Die Flexura duodenojenunalis ist bei ausrei-chender Füllung in Bezug zum Pankreas-schwanz darstellbar. Das Treitz’sche Band (Liga-mentum suspensorium duodeni), Grenze zwi-

schen Duodenum und Jejunum, es verläuft zwi-schen Aorta abdominalis in Höhe des Truncuscoeliacus und der Flexura duodenojejunalis, istsonografisch nicht abbildbar. Jejunum und Ile-um sind identifizierbar, wenn sie reichlich Flüs-sigkeit enthalten, z. B. nach ausgiebiger Flüssig-keitsaufnahme, bei Gastroenteritis, nach Ein-nahme einer Darmspüllösung, aber eben auchbei Passagebehinderung z. B. durch eine tiefergelegene Stenose. Dann gelingt die Identifika-tion leicht durch den Nachweis der Kerckring’-schen Falten im Jejunum. Das Ileum ist mehr immittleren Unterbauch und im rechten Abdomengelegen, hat eine relativ glatte Wandung undweist diese Falten nicht auf. Der Dünndarm un-terscheidet sich vom Dickdarm durch die leb-hafte Peristaltik deutlich.

▶ Dickdarm. Der Zäkalpol liegt im rechten Un-terbauch ventral des M. psoas. Das Colon ascen-dens zieht sich entlang der rechten Bauchwandbis zum oberen Pol der rechten Niere. Die selte-ne Interposition des Kolons zwischen Lebervor-derseite und vorderem Zwerchfell (sogenanntesChilaiditi-Syndrom) behindert die Darstellungdes rechten Leberlappens. Das Colon transver-sum liegt im Oberbauch, kann bei Elongationaber weit nach kaudal „durchhängen“. Man fin-det es leicht durch den Longitudinalschnitt inder Medianlinie; die nächstgelegene Darmko-karde (transversaler Schnitt) kaudal des An-trumanschnitts entspricht normalerweise demTransversum. Distal der linken Flexur, die kau-dal der Milz liegt, beginnt das Colon descen-dens. Es läuft lateral und ventral der linken Nie-re bis zum Beckenkamm. Hier schließt sich dashaustrenlose Colon sigmoideum an, das entlangdes Blasendachs bis in das kleine Becken zieht.Es kann bis in den rechten Unterbauch ziehen.Das Rektum verläuft dorsal der Harnblase biszum Anus. Es ist sowohl transvesikal aber auchvon perineal aus darzustellen. Die Peristaltikdes Kolons ist sonografisch nur selten darstell-bar. Typischerweise lassen sich Haustren an derventralen Kolonwand gut abbilden, das Lumenist in der Regel gashaltig (▶Abb. 13.8). Zur Mes-sung und Differenzierung der Schichten ist un-bedingt die HF-Sonde einzusetzen.

Die Wanddicke des gesunden Darms beträgtnur ca. 2mm, nur das Antrum misst 3mm. Eineechoarme Wand, mit einer Wanddicke >4mmist als pathologisch einzustufen.

ZufallsbefundeSonografisch erkennbare Zufallsbefunde (ent-spricht sonografischen Blickdiagnosen) sind:● Magenretention● größere Tumoren● Mukozele der Appendix● Kolondivertikel● ausgedehnte segmentale Wandverdickungen,unabhängig von der Ätiologie

● Invagination (▶Video 13.8)● Hinweise auf Sprue („Waschmaschinenpha-nomen“)

Gastrointestinaltrakt

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Abb. 13.6 Farb-Doppler-Sonografie. Befunde am Gastrointestinaltrakt.a Normal vaskularisiertes Jejunum.b Unauffällig vaskularisiertes Kolon.c Entzündliche Stenose bei Morbus Crohn.d Aktiver Morbus Crohn; kräftige zirkuläre submuköse Hyperämie (Querschnitt terminales Ileum).e Akute Appendizitis; Hyperämie submukös und im Mesenteriolum.f Geringe Entzündungshyperämie (Kolitis) .g Ausgeprägte Entzündungshyperämie bei Kolitis (der richtungsunabhängige Power-Doppler ist etwas sensitiver als der Farb-Doppler).h Invagination mit „2-facher Darstellung“ submukosaler Gefäße, hier bei Invagination an einer Roux-Y-Anastomose.

Abb. 13.7 Panoramaaufnahme. Colon descendens bei Colitis.

13.1 Sonografische Grundlagen

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Tab. 13.5 Fehlanlagen am Gastrointestinaltrakt.

Anomalie Störung bzw. Morphologie

Meckel-Divertikel (▶Abb. 13.10) Rückbildung des Ductus omphaloentericus mit Divertikel am Ileum

Malrotation fehlerhafte oder ausgebliebene Rotation der Nabelschleife: dystopes Zäkum, dystope Divertikulitis oderAppendizitis

Duodenalduplikatur (▶Abb. 13.9) Doppelanlage des Duodenums

Dünndarmduplikatur segmentale Doppelanlage des Dünndarms

Duodenalatresie (Säuglinge) Duodenum ohne Lumen („double bubble sign“)

Duodenalstenose verengtes Duodenum

Intestinalstenose verengtes Dünndarmsegment

Omphalozele ausbleibende Rückverlagerung nach Drehung der Nabelschleife; extraventral liegender Dünndarm

Volvulus fehlende Fixation führt zu Verschlingung von diversen Darmabschnitten, führt häufig zu Ileus

Fehlanlagen amGastrointestinaltraktFehlanlagen werden in der Erwachsenenmedi-zin selten diagnostiziert, abgesehen vom Me-ckel’schen Divertikel (▶Tab. 13.5, ▶Abb. 13.10),sollten aber beim unklaren Ileus (Volvulus!) be-dacht werden.

Diagnostische SicherheitEin pathologischer Befund am GI-Trakt ist kon-stant reproduzierbar. Umgekehrt schließt feh-lende Reproduzierbarkeit einen pathologischenProzess nicht aus.

Weitere pathologische Kriterien sind● fehlende Komprimierbarkeit,● pathologische Vaskularisation sowie● fakultativ gestörte/veränderte Peristaltik oder● ein pathologischer Darminhalt.● reproduzierbare und lokalisierbare Dolenz

Sinnvoll ist ein Verweilen, mit Blick auf den pa-thologischen Befund, um die lokale Peristaltikzu beurteilen.

●GCave

Verwechslungen● Verwechslung von Dünn- und Dickdarm● gestörte Peristaltik bei akuter Gastroente-ritis mit vermehrtem Flüssigkeitsgehalt vs.Subileus→ Anamnese!

● flüssigkeitsgefüllter Magenfundus vs. Pan-kreaspseudozyste

● flüssigkeitsgefüllte Flexura duodenojejuna-lis vs. Pankreaszyste/-tumor→ Peristaltikabwarten!

● sogenanntes Chilaiditi-Syndrom vs. Pneu-moperitoneum. Untersuchungsmerkmal:freies Gas besitzt im Gegensatz zum Intes-tinum keine Wandung.

● Kolontumor (Kokarde oder angloame-rikanisch „pseudokidney sign“) vs. normaleNiere→ normale Niere zusätzlich darstel-len

●HMerke

Unter dem „sogenannten Chilaiditi“ verstehtman im klinischen Bereich die asymptomati-sche Interposition von Kolon oder – seltener– Dünndarm zwischen Leber und Zwerchfell,häufig reicht die Interposition nur zwischenLeber und vordere Bauch- bzw. Thoraxwand.

Beim „echten Chilaiditi-Syndrom“ beste-hen heftige Oberbauchschmerzen, weil esbei abnormer Fixation des Kolons oderDünndarms über eine mesenteriale Drehungder betreffenden Darmschlinge zum Volvuluskommen kann.

Abb. 13.8 Normalbefunde.a Dünndarm des Erwachsenen. Normalbefund mit

typischem Faltenrelief ohne Flüssigkeit und mitwenig Gas im Darm.

b Kolon des Erwachsenen. Normalbefund mit typi-scher Haustrierung. Die dorsale Wandung ist wegenDarmgas nicht zu beurteilen.

c Dünndarm: Flüssigkeitsfüllung während der Lavage.d Colon descendens: Flüssigkeitsfüllung während der

Lavage.

Gastrointestinaltrakt

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Abb. 13.9 Duodenalduplikatur.a Längsschnitt: Zyste dorsal der Leber, mit Darstel-

lung einer Wandung (mit Gefäßen) und „mobilen“Echos im Innern.

b Querschnitt: Zwischen Leber, Gallenblase, rechterNiere und lateral des Duodenums gelegen, handeltes sich bei Kindern um einen typischen Befund(aufgrund der Ängstlichkeit der Mutter wurde dieeinfache Operation erst im Alter von 14 Jahrendurchgeführt).

Abb. 13.10 Meckel’sche Divertikulitis. Meistenswerden Meckel’sche Divertikel nur bei Entzündungdargestellt und, bei Lage im rechten Unterbauch, alsAppendizitis missinterpretiert.a Kokardenförmiges Gebilde mit Exsudation und

mesenterialer Fettgewebsreaktion.b Das verdickte Meckel’sche Divertikel lässt eindeutig

die Beziehung zum Dünndarm erkennen (Kreuze).

Der besondere Fall

„Ich sehe was, was Du nicht siehst“: Kompetenter Hausarztinsistiert nach 2 frustranen LaparoskopienDie 14-jährige Patientin sucht ihren Hausarzt wegen seit 6 Monaten beste-henden rezidivierenden Unterbauchschmerzen auf. Erstanamnese, Familien-anamnese und gynäkologische Anamnese waren unauffällig. Auch der kör-perliche Befund ist, abgesehen von einem minimalen Druckschmerz überdem rechten Unterbauch, unauffällig; das „Routinelabor“ ist ohne Abwei-chung.

Der Hausarzt findet sonografisch eine 4 cm große Zyste im rechten Unter-bauch. Er überweist die Patientin in die Ambulanz einer großen Frauenklinik,in der Intention, die offensichtliche Ovarialzyste laparoskopisch zu entfer-nen. Der Ultraschallbefund wird bestätigt und eine ambulante Laparoskopievereinbart.

Nach der Laparoskopie kommt die Patientin mit der Arztbriefdiagnose„Ausschluss Ovarialzyste, Unterbauch laparoskopisch ohne Befund“ zurück.

Der Hausarzt ist verwundert, sonografiert erneut, und bestätigt seinenfrüheren Befund – und schickt die Patientin nach einem längeren Gesprächzurück in die Klinik. Sie wird erneut ohne Ergebnis laparoskopiert. Nachnochmaliger Verifikation der Zyste meldet der Hausarzt die Patientin per-sönlich zur Sonografie in unserer Abteilung an.

SonografieBei der Sonografie zeigt sich – bei sonst unauffälligem Abdominalstatus –eine ovale glattwandige, 5 × 2 cm große Zyste mit sedimentiertem Inhalt imrechten Unterbauch. Die Zystenwand ist, nicht ganz gleichmäßig, etwa2mm dick, echoarm mit kräftigem Ein- und Austrittsecho. Ventralseitig fin-det sich in der Zyste ein kleiner, gut vaskularisierter Bürzel. Bei längerem Be-obachten erkennt man periodisch eine wellenförmig über die Zyste hinweg-laufende Zunahme der Wanddicke (▶Abb. 13.11, ▶Video 13.1).

Ihre Diagnose bzw. Differenzialdiagnose könnte folgende Möglichkeitenumfassen:

● Ovarialzyste● Extrauteringravidität (im Eileiter)● Meckel’sches Divertikel● Mukozele der Appendix● hydronephrotische Sackniere● Echinokokkus des Ovars● Mesenterialzyste● dysontogenetische Zysten:

○ Enterozyste○ enterale Duplikationszyste○ Mesothelialzyste○ Dermoidzyste○ Chyluszyste

● Lymphangiom● Dünndarmduplikatur● Lymphzyste

LaparoskopieDer Befund wird einem Viszeralchirurgen demonstriert und problemlos lapa-roskopisch entfernt (▶Abb. 13.12).

DiagnoseDie Diagnose lautet: intramesenterial gelegene kongenitale enterogene Zys-te. Es handelte sich um eine angeborene, aus dem Ductus omphaloentericushervorgegangene Zyste mit Auskleidung durch Darmschleimhaut(▶Abb. 13.14). Die Zystenwand bestand wie eine normale Darmwand aus5 Schichten (▶Abb. 13.13). Die kräftige Muskularis propria erklärt die beob-achteten „frustranen“ peristaltischen Kontraktionen (hätte eine Verbindungzwischen Zyste und Dünndarm bestanden, wäre von einem Meckel’schenDivertikel auszugehen gewesen).

13.1 Sonografische Grundlagen

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Video 13.1 Dünndarmduplikatur.Clip 1: „Frustrane“ Peristaltik.Clip 2: Darstellung der Gefäßversorgung im Farb-Doppler.

Abb. 13.12 Im Meso gelegener Tumor. 30 cmoral der Ileozäkalklappe im Meso gelegenerTumor. Laparoskopisch erfolgt eine Dünndarm-resektion mit Ileo-Ileostomie und Appendektomie(AE).a Makroskopisch: 5,5 cm große Zystenbildung

(Pfeil) mit rahmigem Inhalt.b Wand dünn, an einer Stelle knotig verdickt

(Pfeil); keine Verbindung zum Darmlumen.

Abb. 13.13 Enterogene Zyste. Histologie: intra-mesenterial gelegene kongenitale enterogeneZyste (Mit freundlicher Genehmigung vonDr. G. Oberhuber, Überlingen).

Dünndarm

EnterozysteNabel

Ductus omphaloentericus

Abb. 13.14 Enterogene Zyste. Skizze zu ▶Abb. 13.11, ▶Abb. 13.12,▶Abb. 13.13: aus dem Ductus omphaloentericus hervorgegangeneEnterozyste.

Abb. 13.11 Der besondere Fall. Ultraschalldiag-nose: Mesenterialzyste.

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