Sonografische Dignitätsbestimmung von Halslymphknoten

Alexander Bremer

Gliederung

- B-Bild-Kriterien

- Farb-Doppler-Kriterien

- Elastografie und Kontrastmittelsonografie

- Feinnadelpunktion

Heute: Nur B-Bild-kriterien

Größe

Form

Abwesenheit des Hilus

Echostruktur

Scharfe Abgrenzbarkeit

Extrakapsuläre Ausbreitung

B-Bild-Kriterien

Größe

B

A C

Der kleinste Durchmesser ist entscheidend!

Größe

Cut-offs variieren von 6-10 mm1,2,3,4,5,6

Je kleiner der Cut Off, desto höher die Sensitivität

Guter Parameter im Follow Up!

Kleinster Durchmesser von > 8 mm erreicht

Sensitivität von annähernd 80 %2

Größe

Form

Abwesenheit des Hilus

Echostruktur

Scharfe Abgrenzbarkeit

Extrakapsuläre Ausbreitung

B-Bild-Kriterien

Runde Form

Die runde Form eines Lymphknotens ist ein Malignitätskriterium7,4,5,6,8,9

Ausnahmen: 1. Intraparotideal und submandibulär sind runde Nodi nicht per se suspekt5,6

2. Auch entzündlich vergrößerte Lymphknoten können eine runde Form annehmen*

* eigene Daten

Rund oder oval?

Rund oder Oval muss objektiviert werden!

„Solbiati-Index“ = Verhältnis aus dem Längs- und Quer-Durchmesser >2 = Normal oder reaktiv <1,5 = suspekt8

Runde Form

„Takashima-Index“ = Verhältnis aus minimalem zu maximalem Durchmesser >0,55 = suspekt9

VJI

MSCM

ACC

Unregelmäßige Form

Eine unregelmäßige, irreguläre Form gilt als Malignitätskriterium4,10

Größe

Form

Abwesenheit des Hilus

Echostruktur

Scharfe Abgrenzbarkeit

Extrakapsuläre Ausbreitung

B-Bild-Kriterien

Hilus

In 90 % gesunder LK ab 5 mm Hilus erkennbar11

Ein fehlender Hilus ist ein Malignitätskriterium!3,5,6,8,9,11,12

In 4 - 51,5 % der HLK-Metastasen kann ein Hilus nachgewiesen werden8,11,12

Größe

Form

Abwesenheit des Hilus

Echostruktur

Scharfe Abgrenzbarkeit

Extrakapsuläre Ausbreitung

B-Bild-Kriterien

Echostruktur

Metastasen oft inhomogen und echoarm

Intranodale Nekrose = echoleere Areale3,6,13

Koagulationsnekrose = echoreiche Areale6

Echostruktur

Metastasen des papillären SD-CA oft echoreich6

Melanommetastasen oft echoarm7,16

Kleine Kalzifikationen („Sternenhimmel“) im Papillären oder medullären Schilddrüsen-karzinom7,12,14

Größe

Form

Abwesenheit des Hilus

Echostruktur

Scharfe Abgrenzbarkeit

Extrakapsuläre Ausbreitung

B-Bild-Kriterien

Abgrenzbarkeit

metastasen sind oft scharf abgrenzbar3,6

VJI

MSCM

ACC

Größe

Form

Abwesenheit des Hilus

Echostruktur

Scharfe Abgrenzbarkeit

Extrakapsuläre Ausbreitung

B-Bild-Kriterien

Extrakapsuläre Ausbreitung

Suspekte LK mit unscharfen Grenzen sind verdächtig für extranodale Ausbreitung11,16

Häufig pseudopodienartige Ausläufer mit unscharfer Abgrenzbarkeit vom umgebenden Gewebe

Fragen?Wenn nicht jetzt:

abremer@sjs-bremen.de +49 421 347 21463

Literatur

1 Czembirek H, Frühwald F, Gritzmann N. Kopf-Hals-Sonographie. New York: Springer 1988. 2 Meyer JE, Steffen A, Bienemann M, Hedderich J, Schulz U, Laudien M, Quetz J, Wollenberg B. Evaluation of a predictive model for ultrasound-guided investigation of neck metastases. Eur Arch Otolaryngol 2012; 269 (1): 315-320. 3 Ahuja A, Ying M. Sonography of neck lymph nodes. Part II: abnormal lymph nodes. Clin Radiol 2003; 58 (5): 359-366. 4 Röper B, Nüse N, Busch R et al. Tissue characterization of locoregionally advanced head and neck squamous cell carcinoma (HNSCC) using quantified ultrasonography: a prospective phase II study on prognostic relevance. Radither Oncol 2007; 85: 48-57. 5 Ahuja AT, Ying M. Sonographic evaluation of cervical lymph nodes. AJR 2005; 184: 1691-1699. 6 Ahuja AT, Ying M, Ho SY, Antonio G, Lee YP, King AD, Wong KT. Ultrasound of malignant cervical lymph nodes. Cancer Imaging 2008; 8: 48-56. 7 Gritzmann N. Sonography of the neck: Current Potentials and Limitations. Ultraschall in Med. 2005; 26: 185-196. 8 Solbiati L, Rizatto G, Bellotti E, Montali G, Cioffi V, Croce F. High-resolution sonography of cervical lymph nodes in head and neck cancer: criteria for differentiation of reactive versus malignant nodes. Radiology 1988 169:113. 9 Takashima S, Sone S, Nomura N, Tomiyama M, Kobayashi T, Nakamura H. Non-palpable lymph nodes of the neck: Assessment with US and US-guided fine-needle aspiration biopsy. J Clin Ultrasound 1997. 25:283-292. 10 Van den Brekel, MWM, Castelijns JA, Stel HV, Golding RP, Meyer CNL, Snow GB. Modern imaging techniques and ultrasound guided aspiration cytology for the assessment of neck node metastases: a prospective comparative study. Eur Arch Otolaryngol 1993; 250: 11-17. 11 Ying M, Ahuja, A, Brook F, Metreweli C. Vascularity and greyscale sonographic features of normal cervical lymph nodes: variations with nodal size. Clin Radiol 2001; 56: 416. 12 Miseikyte-Kaubriene E, Trakymas M, Ulys A. Cystic lymph node metastasis in papillary thyroid carcinoma. Medicina 2008: 44 (6): 455-459. 13 King AD, Tse GM, Ahuja AT et al. Necrosis in metastatic neck nodes: diagnostic accurracy of CT, MRI and US. Radiology 2004; 230 (3): 720-726. 14 Gritzmann N, Hollerweger A, Macheiner P Rettenbacher T. Sonography of soft tissue masses of the neck. J Clin Ultrasound 2002. 30 (6): 356-373 15 Gritzmann N, Grasl MC, Helmer M, Steiner E. Invasion of the carotid artery and jugular vein by lymph node metastases: Detection with sonography. AJR 1990, 154: 411-414. 16 Welkoborsky HJ. Ultrasound usage in the head and neck surgeon´s office. Curr Op Otolar Head Neck Surg 2009. 17: 116-121. 17 Tschammler A, Wirkner H, Ott G et al.. Vascular Patterns in reactive and malignant lymphadenopathy. Eur Radiol 1996. 6: 473-480. 18 Tschammler A, Ott G, Schang T et al. Lymphadenopathy: differentiation of benign from malignant disease - color Doppler US assessment of intranodal angioarchitecture. Radiology 1998; 208 (1):117-123. 19 Tschammler A, Heuser B, Ott G, Schmitt S, Hahn D. Pathological angioarchitecture in lymph nodes: Underlying histopathologic findings. Ultrasound Med Biol 2000; 26(7): 1089-1097. 20 Rubatelli L, Khadivi Y, Tregnaghi A, Stramare R, Ferro F, Borsato S, Fiocco U, Adami F, Rossi CR. Evaluation of lymph node perfusion using continuus mode harmonic ultrasonography with a second generation contrast agent. J Ultrasound Med 2004; 23: 829. 21 Zenk J, Bozzato A, Hornung J, Gottwald F, Rabe C, Gill S, Iro H. Neck lymph nodes: prediction by computer assisted contrast medium analysis? Ultrasound Med Biol 2007; 33: 246. 22 Tan R, Ying X, Qun H. Ultrasound Elastography: Its potential Role in Assesment of Cervical Lymphadenopathy. 2010 Acad Radiol 17(7): 849-855. 23 Alam F, Naito K, Horiguchi J, Fukuda H, Tachikake T, Ito K. Accuracy of Sonographic Elastography in Differential Diagnosis of Enlarged Cervical Lymph Nodes: Comparison with conventional B-Mode Sonography. AJR 2008; 191:604-610. 24 Choi YJ, Lee JH, Baek JH. Ultrasound Elastography for evaluation of cervical nodes. Ultrasongraphy 2015; 34(3): 157-64. 25 Cvorovic L, Milutinovic Z, Strbac M, Markovski S. What is important for Ultrasound Evaluation of occult metastatic lymph nodes in laryngeal cancer: Size, Shape, Vascularity or Cytological findings? ORL 2007. 69: 172-175.

Gliederung

- B-Bild-Kriterien

- Farb-Doppler-Kriterien

- Stellenwert von Elastografie und

Kontrastmittelsonografie

- Stellenwert der Feinnadelpunktion

Exkurs: Gefäßinfiltration

Infiltration der A. carotis gilt als Spätereignis

Hypoechogene Transformation der normal echoreichen Gefäßwand der A. Carotis ist direktes Zeichen tiefer Infiltration14

Sonopalpation oder real-time sonografie während Schluckakt-> Beweglichkeit von Tumor zu AC schließt Infiltration aus.15

Farb-Doppler-Kriterien

Dislokation von Gefäßen

Aberranter Gefäßverlauf

Avasculäre Foci

subkapsuläre Gefäße17,18,19

Normale Angioarchitektur

Hilusgefäße überschreiten die LK-Grenze

Longitudinale Gefäße parallel zur langen Achse oder der Hautoberfläche

Periphere Gefäße entspringen den zentralen Gefäßen

kurze zentrale Gefäßanschnitte

20 Tschammler A, Heuser B et al. 2000

Dislokation von Gefäßen

Gebogener Verlauf

Aberranter Gefäßverlauf

eines oder mehrere Gefäße (nicht Äste des longitudinalen Gefäßes) formen einen Winkel von mehr als 30° mit der Hautoberfläche oder der longitudinalen Achse des LK

Avasculäre Foci

Avasculäre Foci ohne Flow bei ansonsten normaler bis übermäßiger Vaskularisierung

Subkapsuläre Gefäße

Zwei oder mehr Gefäßsegmente in der Peripherie, die nicht vom Hilfsgefäß oder longitudinalem Gefäß entspringen.

Angioarchitektur

Bei 96 % von 73 untersuchten malignen LK war mind. eines der vier Doppler-Kriterien positiv17

Bei 95 % von 57 reaktiven LK konnte Malignität mit diesen Kriterien ausgeschlossen werden17

In Prospektivem Setting ergab sich eine korrekte Klassifizierung der untersuchten LK in 88% mit einer Spezifität von 77 % und Sensitivität von 96 %19

Kontrastmittel-sonografie

Erlaubt eine genauere Evaluation der Angio-architektur20

Studien bewerten Wert der Kontrastmittel-sonografie zur Zeit noch unterschiedlich20,21

Aus meiner Sicht: „Potenziell nützliches Verfahren“

Elastografie

Maligne HLK sind tendentiell härter als benigne 22,23

Scherwellenelastografie vielversprechender als die konventionelle / Real-Time Elastografie

Anwenderabhängige Vorkompression, Pulsation der benachbarten Gefäße, Auswahl der ROI führen aktuell zu einigen Limitationen24

„Potenziell nützliches Verfahren“

Feinnadelpunktion

„Feinnadel“ = Nadeldurchmesser < 1mm

Punktion unter Sicht steigert die Trefferquote (Kurzachsentechnik)

Accuracy 97 %, Sensitivität 92 %, Spezifität 100 % 25

Literatur

1 Czembirek H, Frühwald F, Gritzmann N. Kopf-Hals-Sonographie. New York: Springer 1988. 2 Meyer JE, Steffen A, Bienemann M, Hedderich J, Schulz U, Laudien M, Quetz J, Wollenberg B. Evaluation of a predictive model for ultrasound-guided investigation of neck metastases. Eur Arch Otolaryngol 2012; 269 (1): 315-320. 3 Ahuja A, Ying M. Sonography of neck lymph nodes. Part II: abnormal lymph nodes. Clin Radiol 2003; 58 (5): 359-366. 4 Röper B, Nüse N, Busch R et al. Tissue characterization of locoregionally advanced head and neck squamous cell carcinoma (HNSCC) using quantified ultrasonography: a prospective phase II study on prognostic relevance. Radither Oncol 2007; 85: 48-57. 5 Ahuja AT, Ying M. Sonographic evaluation of cervical lymph nodes. AJR 2005; 184: 1691-1699. 6 Ahuja AT, Ying M, Ho SY, Antonio G, Lee YP, King AD, Wong KT. Ultrasound of malignant cervical lymph nodes. Cancer Imaging 2008; 8: 48-56. 7 Gritzmann N. Sonography of the neck: Current Potentials and Limitations. Ultraschall in Med. 2005; 26: 185-196. 8 Solbiati L, Rizatto G, Bellotti E, Montali G, Cioffi V, Croce F. High-resolution sonography of cervical lymph nodes in head and neck cancer: criteria for differentiation of reactive versus malignant nodes. Radiology 1988 169:113. 9 Takashima S, Sone S, Nomura N, Tomiyama M, Kobayashi T, Nakamura H. Non-palpable lymph nodes of the neck: Assessment with US and US-guided fine-needle aspiration biopsy. J Clin Ultrasound 1997. 25:283-292. 10 Van den Brekel, MWM, Castelijns JA, Stel HV, Golding RP, Meyer CNL, Snow GB. Modern imaging techniques and ultrasound guided aspiration cytology for the assessment of neck node metastases: a prospective comparative study. Eur Arch Otolaryngol 1993; 250: 11-17. 11 Ying M, Ahuja, A, Brook F, Metreweli C. Vascularity and greyscale sonographic features of normal cervical lymph nodes: variations with nodal size. Clin Radiol 2001; 56: 416. 12 Miseikyte-Kaubriene E, Trakymas M, Ulys A. Cystic lymph node metastasis in papillary thyroid carcinoma. Medicina 2008: 44 (6): 455-459. 13 King AD, Tse GM, Ahuja AT et al. Necrosis in metastatic neck nodes: diagnostic accurracy of CT, MRI and US. Radiology 2004; 230 (3): 720-726. 14 Gritzmann N, Hollerweger A, Macheiner P Rettenbacher T. Sonography of soft tissue masses of the neck. J Clin Ultrasound 2002. 30 (6): 356-373 15 Gritzmann N, Grasl MC, Helmer M, Steiner E. Invasion of the carotid artery and jugular vein by lymph node metastases: Detection with sonography. AJR 1990, 154: 411-414. 16 Welkoborsky HJ. Ultrasound usage in the head and neck surgeon´s office. Curr Op Otolar Head Neck Surg 2009. 17: 116-121. 17 Tschammler A, Wirkner H, Ott G et al.. Vascular Patterns in reactive and malignant lymphadenopathy. Eur Radiol 1996. 6: 473-480. 18 Tschammler A, Ott G, Schang T et al. Lymphadenopathy: differentiation of benign from malignant disease - color Doppler US assessment of intranodal angioarchitecture. Radiology 1998; 208 (1):117-123. 19 Tschammler A, Heuser B, Ott G, Schmitt S, Hahn D. Pathological angioarchitecture in lymph nodes: Underlying histopathologic findings. Ultrasound Med Biol 2000; 26(7): 1089-1097. 20 Rubatelli L, Khadivi Y, Tregnaghi A, Stramare R, Ferro F, Borsato S, Fiocco U, Adami F, Rossi CR. Evaluation of lymph node perfusion using continuus mode harmonic ultrasonography with a second generation contrast agent. J Ultrasound Med 2004; 23: 829. 21 Zenk J, Bozzato A, Hornung J, Gottwald F, Rabe C, Gill S, Iro H. Neck lymph nodes: prediction by computer assisted contrast medium analysis? Ultrasound Med Biol 2007; 33: 246. 22 Tan R, Ying X, Qun H. Ultrasound Elastography: Its potential Role in Assesment of Cervical Lymphadenopathy. 2010 Acad Radiol 17(7): 849-855. 23 Alam F, Naito K, Horiguchi J, Fukuda H, Tachikake T, Ito K. Accuracy of Sonographic Elastography in Differential Diagnosis of Enlarged Cervical Lymph Nodes: Comparison with conventional B-Mode Sonography. AJR 2008; 191:604-610. 24 Choi YJ, Lee JH, Baek JH. Ultrasound Elastography for evaluation of cervical nodes. Ultrasongraphy 2015; 34(3): 157-64. 25 Cvorovic L, Milutinovic Z, Strbac M, Markovski S. What is important for Ultrasound Evaluation of occult metastatic lymph nodes in laryngeal cancer: Size, Shape, Vascularity or Cytological findings? ORL 2007. 69: 172-175.