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Sonographie der Gallenblase und Gallenwege, Gallensteine Ultraschallgrundkurs 2014 Klinikum Traunstein

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Sonographie  der  Gallenblase  und  Gallenwege,  Gallensteine  

Ultraschallgrundkurs  2014  Klinikum  Traunstein  

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Indika7on  zur  Untersuchung  der  Gallenblase    und  der  Gallenwege  

•  Im  Rahmen  der  Statuserhebung  •  Schmerzen  rechter  Oberbauch  •  Verdacht  auf  Steine,  Entzündung,  Tumor  •  Ikterus  •  LeberdiagnosEk  •  Verdacht  auf  Pankreaserkrankungen  

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Gallenblase  

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Gallenblase  

•  Sonografie  =  unentbehrliche  DiagnosEk  •  alle  Gallenblasenerkrankungen  mit  US  erkennbar  •  Validität  von  99%,  SensiEvität  von  95%  •  CT  bei  sonografisch  unklaren  Verhältnissen,  

ansonsten  keine  nennenswerten  Vorteile  •  RöntgendiagnosEk  spielt  nur  noch  

untergeordnete  Rolle  bzw.  keine  Rolle  mehr    

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Gallenblase  -­‐  Charakteris7ka  

•  Flüssigkeitsgefülltes,  cysEsches  Hohlorgan  

•  Am  Unterrand  des  rechten  Leberlappens  

•  Darf  den  caudalen  Leberrand  2  cm  unterragen  

•  Je  nach  SchniZührung  rundes  oder  ovales,  echofreies  Gebilde  

•  Typische  Zystenkriterien  mit  dorsaler  Schallverstärkung,  lateral  shadowing  

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Regionen  der  Gallenblase  

•  Infundibulum •  Corpus •  Fundus

Zuordnung  von  pathologischen  Befunden  

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Regionen  der  Gallenblase  

I  

Co  

F  

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Normwerte  

•  Längsdurchmesser:  6-­‐10  cm  •  Breite  2-­‐4  cm  •  Volumen  25  +-­‐  10  ml          (Berechnung  des  Volumens  nach  der            RotaEonsellipsenformel:            V  =  0,5  x  (Länge  x  Breite  x  Tiefe)  

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Normwerte  -­‐  Volumenberechnung  

L  T  

T  

B  

Längsschnid  

Querschnid  

V  =  0,5  x  L  x  T  x  B  

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Normwerte  -­‐  Wanddicke  

•  nüchtern  2-­‐4  mm  

•  postprandial    4-­‐8  mm  

•  Wand  nüchtern  einschichEg,  postprandial  dreischichEg  

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Gallenblase  -­‐  Form  

•  Sehr  Variabel  (konsEtuEonsabhängig  und  viele  

         Formvarianten)  

•  Nüchtern  oval,  birnenförmig  

 

•  Fundus,  Korpus  und  Infundibulum  differenzierbar  

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Normvarianten  

•  Birnenform  -­‐  klassische  Form:  verjüngt  sich  zum  

trichterförmig  geknicktem  Infundibulum  

•  Kugelig  

•  Langgestreckt  

•  Gewinkelt    

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Normvarianten  

„phrygische  Mütze“=  im  Fundus  abgewinkelte  Gallenblase  

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Normvarianten  

Mehrfach  abgewinkelte  Gallenblase  

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Normvarianten  Knickbildung(Pseudosep7erung)  

SepEerung  entpuppt  sich  als...  

...Knickbildung  nach  Umlagerung  

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Normvarianten  Heistersche  Klappen  

=zipfelförmige  Falten  im  Übergangsbereich  zum  D.  cysEcus  

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Untersuchung  der  Gallenblase  

•  Untersuchung  in  B-­‐Bild-­‐Technik  •  Curved  Array  (mindestens  2,5-­‐3,5  Mz)  

•  Dopplertechnik  in  der  Regel  nicht  nöEg  (Ausnahme  Tumore  

         der  Gallenblase)  

•  Wenn  möglich  nüchtern  (CAVE  auch  durch  NikoEn,  Kaffee  

         KontrakEon  der  Gallenblase)  

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Untersuchung  der  Gallenblase  

•  Untersuchung  in  Rückenlage  (ggf.  Linksseitenlage)  •  Voraussetzung  für  die  richEge  InterpretaEon:              Kenntnis  operaEver  Veränderungen  und  PalpaEonsbefund!                

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Topografie  •  unter  dem  rechten  Rippenbogen  

•  überwiegend  von  der  Leber  bedeckt  

•  unmidelbar  caudal  Colon  transversum  und  rechte  Flexur  

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SchniQebenen  

•  paramedianer  LängsschniQ:  max.  Ausdehnung,  birnenförmig  imponierend  

•  Paramedianer  QuerschniQ:  Gallenblase  rund  •  Subcostaler  SchrägschniQ:  „Leber-­‐H“,  Lot  vom  

Lig.  teres  hepaEs,  rechter  Pfortaderast,  Gallenblase  bei  11  Uhr  

•  Lateraler  FlankenschniQ(  intercostal):  bes.  Gallenblasenhals,  Heister`sche  Spiralklappen,  Gallenblase  bei  1  Uhr  

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Schnidebenen  

Paramedianer  LängsschniQ  (GB  erscheint  bei  1  Uhr)  

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Paramedianer  LängsschniQ  

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Paramedianer  QuerschniQ  

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Subcostaler  SchrägschniQ  

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Lateraler  FlankenschniQ  (intercostal)  

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Fehlbildungen  •  Sep7erte  Gallenblase  •  Doppelanlagen  (selten,  ca.  1:1  Mio,  beide  Organe  mit  

Ausführungsgang  und  eigener  Mündung  in  den  Choledochus)    

•  Hypoplasie  (selten,  ca.  1:1  Mio,  rudimentäres  Organ  in  regelrechtem  Gallenblasenbed,  DD:  Schrumpfgallenblase  mit  Steinen)  

•  Agenesie  (sehr  selten,  unter  1:5  Mio,  allenfalls  ein  Gallenblasenbed  auffindbar)  

•  Gallenblasendiver7kel,  begünsEgen  die  Steinentstehung  

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Septen  

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Gallenblasendiver7kel  

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Ursachen  einer  nicht  darstellbaren  Gallenblase  

•  Z.n.  CHE  •  postprandiale  

KontrakEon  •  Steingallenblase  •  Schrumpfgallenblase  •  Sludge  

•  Dystopie  •  Hypo-­‐/Agenesie  •  GB-­‐Carcinom  •  Zystenleber  

Kontollsonographie  nüchtern  !  

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Normale  postprandiale  Gallenblase  

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Gallenblasewand  •  Nüchtern  Einschichdyp  •  Postprandial  homogen  dreischichEg:    

           Echoreiche  Binnenlamelle,  echoarme  Midelschicht,  echoreiche  

           Außenschicht  

•  Wanddicke  postprandial  kann  4  –  8  mm  sein  

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Große  Gallenblase  

•  AsymptomaEsch  funkEonell  beim  Astheniker,  atone  GB  nach  parenteraler  Langzeiternährung,  Fasten,  DM,  PNP  

•  AsymptomaEsch  pathologisch  bei  Abflußstörung-­‐  Choledochustumor,  Pankreastumor-­‐tastbare  große  GB  (  Courvoisierzeichen)  

•  SymptomaEsch:  pralle  druckempfindliche  GB  bei  ZysEcusverschluss,  häufig  BegleitcholezysEEs  mit  Murphy  Zeichen  

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Nichtpathologische  Wandveränderungen  

•  Wanddurchmesser nüchtern normal 3 mm •  Immer leberseitig messen! •  normale Wand nicht oder nur schwer von

Umgebung abzugrenzen

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Nichtpathologische  Wandveränderungen  

Cholesteatose  •  Cholesterineinlagerungen  in  der  Gb-­‐Wand  •  ReverberaEonsphänomen  distal  des  

harten  Reflexes  (Kometenschweif)  •  häufiger  und  harmloser  Befund  

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Cholesteatose  

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Cholesteatose  

Kometenschweifphänomen  

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 Differenzialdiagnose  

Gallenblasenwandverdickung

•  Akute  CholezysEEs  (Druckschmerz!)    •  chronische  CholezysEEs  (meist  echoreiche  Wand)    •  Wandverdickung  bei  HepaEEs  (tückisch  da  ow  auch  OB-­‐

Schmerzen)    •  Wandverdickung  bei  Aszites  (spricht  für  benignen  Aszites)    •  Wandverdickung  bei  Hypoalbuminämie,  Leberzirrhose    •  Wandverdickung  bei  Rechtsherzinsuffizienz    •  Wandverdickung  bei  PancreaEEs    •  Gallenblasenwand-­‐Varizen    •  GB-­‐carcinome    

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Wandveränderungen  

Wandverdickung  bei  Herzinsuffizienz  

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Gallenblaseninhalt  

•  Steine  •  Sludge  •  Einblutung  •  Empyem  •  Luw  •  Ascariden  

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Cholezystolithiasis  

•  Helles  Echo  im  GB-­‐Lumen  mit  dorsalem,    ow  haubenförmigen  Schallschaden  

•  Ausprägung  des  Schadens  von  Steingröße  und  Beschaffenheit  abhängig  

•  ab  einer  Mindestgröße  von  4-­‐5  mm  Schallschaden  

CharakterisEscher  Befund  in  70-­‐90%  der  Fälle  

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Sonographische  Gallenblasensteinkriterien  

•  Anzahl  (  zählbar  bis  ca.  5)  •  Größe  •  Steinzusammensetzung  (  Steinreflex,  Schallschaden)  

•  Beweglichkeit  •  SteinlokalisaEon  

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Steinzusammensetzung    KalkhalEge  Steine:  sichelförmiges  stark  echogenes  Oberflächenecho  fast  vollständige  Schallreflexion  (  kompleder  Schallschaden)  Cholesterinsteine:  homogene  Binnenstruktur  mit  teilweiser  Schalldurchlässigkeit,  schwebende  Steine  Reine  Pigmentsteine:  inhomogen,  inkompleder  Schallschaden  

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Sonographisch  keine  zuverlässige  Iden7fizierung  

möglich  !  

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ERC  mit  Papillotomie,  Steinextrak7on,  Pigmentstein  

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Cholesterinstein  

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Cholezystolithiasis  

Cholesterinsteine    (inkompleder  Schallschaden)    

KalkhalEges  Konkrement  (kompleder  Schallschaden)  

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Cholezystolithiasis    Beweglichkeit  

•  Beweglichkeit  bei  Lageänderung  des  PaEenten  

•  Liegen  :  prox.  Corpus  

•  Stehen  :  Fundus  

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Rolling-­‐stone-­‐Phänomen  

Längsschnid  vor...   ...und  nach  Umlagerung  

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Cholezystolithiasis  Infundibulumkonkrement  

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Cholezystolithiasis  schwebendes  Konkrement  

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Mul7ple  Steine  

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Tonnenkonkrement  

SchallschaQen  

Restlumen  GB  

Konkrement  

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Sludge  •  Eingedickte  Galle  bei  MoElitätsstörung    

(parenterale  Ernährung,  Kachexie,  Cholezystolithiasis)  

•  gleichmäßig  verteilte  wenig  intensive  Echos  im  Lumen  

•  Trennlinie  zur  Galle  horizontal  ,  evtl.  konvex  •  KonfiguraEonsänderung  bei  Lagewechsel        

(nach  mehreren  Minuten),  z.T.  wandadhärent  •   DD  Empyem,  Koagel,  TU,  Polyp,  Grieß  

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Sludge  

 

InkrusEerter  Sludge  (DD  Tumor)  

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Sludge  

 

kompled  mit  Sludge  gefüllte  GB  

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Mikrolithen  

Kein Schallschatten!

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DD Cholesterolpseudopolyp

•  Hyperplastische echoreiche oft kugelige Strukturen= Cholesterinablagerungen-keine Neoplasien

•  Max 6-8 mm, mehrere (>3) •  Immer normale GB-Wand •  Kein Schallschatten, keine Mobilität bei

Umlagerung

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Cholesterolpseudopolypen  

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Gallenwege  

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Gallenwege  Leitstrukturen    

 

•  IntrahepaEsch  :  verlaufen  ventral  der  zugehörigen    Pfortaderäste  als  feine  echofreie  Bändchen,  erst  ab  einer  Größe  von  1-­‐2mm  darstellbar  =  physiologische  Doppelflinten  

•  extrahepaEsch:  V.porta  dorsal  des  DHC  •  A.  hepaEca  „zwischenkreuzend“  ventral  der  V.  porta  und  dorsal  des  DHC  als  rundlicher  Querschnid,  imprimiert  den  Gallengang  

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Leberpforte  

•  A.  hepaEca  bogenförmig  die  V.cava  kreuzend  zum  Truncus  coeliacus  

•  DHC  parallel  zur  V.cava  Richtung  Pankreaskopf  

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Extrahepa7sche  Gallenwege  SchniQebenen  

 •  „Schulter-­‐Nabel-­‐SchniQ“  •  Oberbauchquerschnid,  beste  Darstellung  

des  papillennahen  D.  choledochus,  normaler  DHC  intrapankreaEsch  schwer  darzustellen  

•  Subcostalschnid  •  Intercostalschnid  

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DHC  Normwerte  

•  Normal  bis  6  (  7)  mm  •  kleiner  als  die  Hälwe  der  begleitenden  

Pfortader  •  Bei  Zustand  nach    CHE,  bei  funkEonell  

ausgeschalteter  Gallenblase  oder  auch  altersatonisch  bis  10mm  

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Ductus  hepatocholedochus  

Impression  des  DHC  durch  A.  hepaEca  

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IntrahepaEsche  Gallenwege  

Normal  weiter  intrahepaEscher  Gang  

Gering  dilaEert  

Deutlich  dilaEert    

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Intra-­‐/extrahepa7sche  Cholestase  Ursachen  

Proximale  /distale  Stenose  durch:  •  Stein  •  Tumor  •  benigne  RF(  z.B.  Röhrenstenose)  •  Zysten  •  Fremdkörper  /  Parasiten  

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Choledocholithiasis  

Stein  im  midleren  DHC  

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Choledocholithiasis  

V.porta  

V.cava  

DHC  

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Choledocholithiasis  

Präpapilläres  Konkrement  

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Choledocholithiasis