Sozialpolitik – Gesundheitspolitik (VL Theorie der WIPO WS 14/15 Prof. Dr. Thomas Wein)

HinweiseDie folgenden Folien werden als frei zugängliche Folien ins Internet gestellt. Sie sind geeignet, Vorlesungen zu aktuellen Problemen der Wirtschaftspolitik in Deutschland zu unterstützen. Zielgruppe sind Module am Ende eines wirtschaftswissenschaftlichen Bachelorstudiums, die auf die weltweit üblicherweise vermittelten Inhalte der Mikroökonomik aufbauen. Am Ende eines solchen Moduls sollten die Studierenden dazu in der Lage, wesentliche Themen in den behandelten Bereichen der Wirtschaftspolitik analysieren und bewerten zu können. Mit den Folien werden wesentliche institutionelle Informationen bereitgestellt und es wird auf die rmikroökonomische Basis bezuggenommen. Ziel ist es, dass jeweils zu Beginn des Wintersemesters (1. Oktober des jeweiligen Jahres) eine aktualisierte Folienversion unter http://www.leuphana.de/ueber-uns/personen/thomas-wein/lehre.html zur Verfügung gestellt wird. Geplant ist, dieses Angebot für die Bereiche Bildungspolitik, Sozialpolitik, Wettbewerbs- und Regulierungspolitik und Umweltpolitik zur Verfügung zu stellen.

Das Angebot ist frei zugänglich. Der Autor freut sich über Rückmeldungen von Lehrenden, falls sie dieses Angebot nutzen ([email protected]). Weitere Anregungen, Kritik und Kommentare sind sehr willkommen.

Prof. Dr. Thomas Wein, Leuphana Universität Lüneburg

http://www.leuphana.de/ueber-uns/personen/thomas-wein/lehre.html

Sozialpolitik – Gesundheitspolitik

(VL Theorie der WIPOWS 14/15

Prof. Dr. Thomas Wein)

Prof. Dr. Thomas Wein, WIPO3

Kapitel 5 "Sozialpolitik"

5.3 Gesundheitswesen

Ökonomische Betrachtung des Gutes Gesundheit: Krankheit = Antigut zu Gesundheit

• Gesundheit• besonders wichtiges Gut• Voraussetzung für alles andere• Herstellung von Gesundheit vielschichtiger Prozeß

• Marktversagen bei der Bereitstellung medizinischer Leistungen?• Ansteckende Krankheiten: negative technologische externe

Effekte• Medizinische Mindestversorgung des Mitbürgers: Positiver

psychologischer externer Effekt• Optionsgut• Nichtrationalität• Nutzenunkenntnis• Qualitätsunkenntnis

Ergebnisse:• Staatliche Mindestqualitätsstandards, -versorgung und/oder

Pflichtversicherung• Existenz privater Krankenversicherungsmarkt?




Ökonomische Betrachtung des Gutes –Besondere Funktionsweise des

Krankenversicherungsmarktes• Trittbrettfahrerproblem• asymmetrische Informationsverteilung zu Lasten der

Versicherer • vor Vertragsschluss: adverse Auslese?• nach Vertragsschluss: moralisches Risiko?

• externes moralisches Risiko?• Opportunismusgefahren




Organisationsformen medizinischer Versorgung• Prinzipal-Agent-Problem

P A→E=f(e,Θ)

H

E- H




Organisationsformen medizinischer Versorgung• Ergänzende Sachwalter

• Staat organisiert Versorgung

• nationalen Krankenversicherungen als Monopolisten

• Private Krankenversicherer

• HMOs




Organisations-formen medizinischer Versorgung•Überblick



Leistungsüberblick

GKV in Deutschland• Versicherungspflicht für Arbeitnehmer bis zur

Versicherungspflichtgrenze (50850 € p.a. bzw. 4327,50 € pro Monat), Rentner, Studenten ...

• Leistungen:• Gesundheitsvorsorge• Behandlungskosten nach dem Sachleistungsprinzip• Krankengeld• Mutterschaftshilfe/-geld

• Einkommensabhängige Beiträge und aus Steueraufkommen; Familienmitglieder beitragsfrei mitversichert

• Träger:• AOKs und Ersatzkrankenkassen• Krankenkassenverbände• kassenärztliche Vereinigungen und Krankenhausträger

Prof. Dr. Thomas Wein, WIPO

Leistungsumfang, einheitlicher Leistungs-umfang und Gemeinsamer Bundesausschuss

• Finanzierten Leistungen definiert allgemein § 11 SGB V• Im Einzelfall entscheidet Gemeinsamer Bundesausschuss

• Spitzenverbände der Krankenkassen, der Krankenhäuser und der Krankenkassen + 3 neutrale Mitglieder

• Versorgungsrichtlinien nach § 92 SGB V: ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich

– Allgemein anerkannter Stand der medizinischen Erkenntnisse hinsichtlich diagnostischen oder therapeutischen Nutzen

– Wirtschaftlichkeit

9Kapitel 5 "Sozialpolitik"


Beitragssatzstabilität• Beitragserhöhungen grundsätzlich ausgeschlossen (§ 71 I SGB V), nur

wenn nach Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven sich höhere Beiträge aus medizinscher Notwendigkeit ergeben

• Beitragssatzstabilität wird vor allem durch Ausgabenbeschrän-kungen (Budgetierung) angestrebt, eingebettet in kollektive Versorgungsverträge• Korporatistische Steuerung -> Kassen handeln gemeinsam

– Einheitliche Verträge zwischen allen Kassen und allen (zugelassenen) Ärzten und Krankenhäusern

– Vertragspartner: Spitzenverbände der Krankenkassen und der Leistungserbringer -> bilateraler Monopolmarkt

• Ambulante vertragsärztliche Versorgung– Vertragspartner: Kassenärztliche Vereinigungen, Kranken- und

Ersatzkrankenkassen– Bundesmanteltarifvertrag– Landesebene: morbiditätsorientierte Vergütung

• Stationäre Versorgung ->Landesweite Krankenhauspläne



Beitragssatzstabilität

• Kollektivversorgungsverträge• Ambulante Versorgung

1. Vorher 1993: retrospektive Einzelleistungsvergütung

– Seit 1993 Deckelung: prospektive fixe Vergütung



Morbiditätsorientierte Gesamtvergütung

• Kollektivversorgungsverträge• Ambulante Versorgung

– Seit 2009



Morbiditätsorientierte Gesamtvergütung


• Kollektivversorgungsverträge• Stationäre Versorgung

– Seit 2003 landeseinheitliche Fallpauschalen (German Diagnostic Related Groups, G-DRG)

» Jeder Behandlungsfall eine Fallgruppe» Differenziert nach Erkrankung, Behandlung und

Schweregrad» Bei Unterschreiten der Mindestliegezeiten ->

Abschläge– Krankenhausspezifische Erlösgrenzen

» Voraussichtlich zu erbringende stationäre und teilstationäre Leistungen x Entgelte

» Mehr- oder Minderlösausgleichsregeln


Selektivvertragliche Regelungen

• Möglichkeiten nach SGB V• Modellvorhaben (§§ 63 f.)• Hausarztzentrierte Versorgung (§ 73b)• Besondere ambulante Versorgung (§ 73c)• Integrierte Versorgung nach § 140a-d• Selektivverträge „Heil- und Hilfsmittelversorgung“ (§

125 II, 1 und § 127 II)• Arzneimittel-Rabattverträge (§ 130a VIII)



Problem der Budgetbereinigung

• Krankenkassen zahlen im voraus an kassenärztliche Vereinigung morbiditätsbedingte Gesamtvergütung für eine Region; tatsächliche Leistungserbringung spielt keine Rolle

• Übernimmt Krankenkasse die Versorgung durch Selektivvertrag, fallen zusätzliche Kosten an

• Ausgleichsbetrag erforderlich für nicht erforderliche Versorgung im Kollektivvertrag• Zwischen 2004 und 2008 maximal 1 % aus

Kollektivbudget herausgenommen -> Anschubfinanzierung

• Seit 2009 sollen ersparte Aufwendungen im Kollektivvertrag erstattet werden

– Vertragspartner des Kollektivvertrages bestimmen Höhe

– Schiedsamt kann angerufen werden



Preis- bzw. Beitragswettbewerb

• Seit Freigabe der Kassenwahl 1996 bis 2008 Krankenkassen legten selbst Beitragssatz fest -> bei einheitlichen Leistungen wichtigster Parameter

• Seit 2009 einheitlicher Satz• Beitragsbemessungsgrenze 45900 € p.a. bzw. 3825 € p. Monat• Ab 2011: 7,3 % Beitrag AN, 7,3 % Beitrag AG 7,3 % und fest

geschrieben; +0,9 Prozentpunkte allein von AN höherer Anteil für Zahnersatz. Zu Entrichten an Gesundheitsfonds• Zusatzbeiträge und Prämienerstattungen sind kassenindividuell

möglich• Überforderungsgrenze bei 2 % des beitragspflichtigen

Einkommens, dabei durchschnittlicher Zusatzbeitrag maßgeblich; durchschnittlicher Zusatzbeitrag = (Mittel des Gesundheitsfonds – Ausgaben der gesetzlichen Kassen)/Anzahl der GKV-Mitglieder

• Schätzungen des Bundesversicherungsamtes durchschnittlicher Zusatzbeitrag 2012: 8 €, 2013: 12, 2014 16 €

• Erhebung der Zusatzbeiträge beim Arbeitgeber16



Beitragsdifferenzierung durch Wahltarife

• Prämie, wenn Mitglied teil der jährlichen Kosten selbst trägt (§ 53 I)

• Prämie, wenn Leistungen gar nicht in Anspruch genommen (§ 53 II)

• Pflicht zu besonderen Prämien, wenn Pflicht für Versicherten zur Teilnahme an besonderen Versorgungsformen (§ 53 III)

• …



Relevanz des Risikostrukturausgleichs

• Heute keine Preissetzung gemäß individuellen Risiko• Im unregulierten Markt -> Prämien entsprechend dem

Erwartungswert -> Anreiz der Versicherten, mit gutem Angebot Erwartungskosten auf optimalen Wert zu bringen

• Heutige Tarifstruktur (aber auch Kopfprämie) • falsche Anreize zu Risikoselektion und Attrahierung

gesunder Risiken• Keine Präventionsanreize



Risikostrukturausgleich




Gesundheitsorientierte Kopfpauschalen

•weiter Umlageverfahren•nicht mehr lohnabhängige Beiträge•alle GKV-Mitglieder versicherungspflichtig, festes Leistungspaket•über Versicherungspflichtgrenze liegende: Option als Freiwillige oder Übergang zu PKV•Kontrahierungszwang + keine Leistungsausschlüsse•von VU zu VU unterschiedliche Kopfpauschalen•morbiditätsorientierter RSA•Umverteilung über Steuer- und Tranfersystem



Bürgerversicherung• Ziele

• Senkung der Lohnnebenkosten• geringere Konjunkturabhängigkeit• Stabilisierung der GKV-Fin.• größere Gerechtigkeit durch Ausweitung der

Beitragsbemessungsgrundlage • Maßnahmen

• 1. Stufe– Erhöhte Beitragsbemessungsgrenze– auch andere Einkommen

» Gewinne aus Land- + Forstwirtschaft» Gewinne aus selbstständiger Tätigkeit» Vermögenseinkommen-Werbungskosten-Sparerfreibetrag» Vermietung und Verpachtungseinkommen

– 2. Stufe -> Ausweitung der Versichertenkreise: Beamte, Selbstständige, Landwirte


Lohnbezogene KV-Beiträge

• Nicht gesetzliche, sondern ökonomische Inzidenz entscheidend

• Lohnbezogene Beiträge• Unnötige Wohlfahrtsverluste• Wachstumseinbußen• Beschäftigungsabbau




• Keine KV-Beiträge

24Bürgerversicherung und Gesundheitsprämie

A = Arbeitnehmer

N=Arbeitgeber

w

h

C

hohne

wohne





A

N

w

h

A`

N`

C

D

E

F

b

b

hohnehmit

wohne




• Lohnbezogene Beiträge• Unnötige Wohlfahrtsverluste• Wachstumseinbußen• Beschäftigungsabbau


A

N

w

h

A`

N`N``

A``

C

D

E

F

b

b

k

l

hohnehmit

wohne


Keine KV-Beiträge


c

FF

AM

0

g0

go: w( -F)+M=-wF+w + MF F

F3

L3

U4




c

FF

AM

0

g0 go: w( -F)+M=-wF+w + MF F

g1

g1: (1-b)w( -F)+M=-(1-b)wF+(1-b)w + MF F

T1=b( -F1)=bL1F

F1L1

U2

U4

F3

L3


Bürgerversicherung


c

FF

AM

0


g1

g1: (1-b)w( -F)+M=-(1-b)wF+(1-b)w + MF F

(1-t)M A`

g2

g2: (1-b`)w( -F)+(1-t)M=-(1-b´)wF+(1-b`)w + (1-t)MF F

T1=b( -F1)=bL1F

b>b´

T21=b´( -F2)=b´L2F

F1F2

L1

L2

tM +

T22=tM

!

U1U2


Kopfpauschale

30

c

FF

AM

0


g1

g1: (1-b)w( -F)+M=-(1-b)wF+(1-b)w + MF F

A`

g3

g3: w( -F)+M-V=-wF+w + M-VF F

T1=b( -F1)=bL1F

F1F4

L1

L4

T2=V

!

U1

U2

A``

V

V= AA`` = durchschnittliche GesundheitsausgabenBürgerversicherung und

Gesundheitsprämie30

0 0

30

40

50

60

70

30

40

50

60

70

1 000 1 500 2 000 2 500 3 000 3 500 4 000 4 500 5 000 5 500 6 000 6 500 7 000

Monatliches Arbeitnehmerentgelt in Euro

Grenzbelastungen der Arbeitnehmerentgelte für verschiedene Varianten der Finanzierung des sozialen Ausgleichs im Modell der Bürgerpauschale im Vergleich zum Status quo1)

Bürgerpauschale und Gesundheits-Solidaritätszuschlag von 6,5 vH

Bürgerpauschale und zusätzlicheproportionale Einkommensteuer von 1,8 vH

Status quo

1) Berücksichtigt sind die Belastungen eines ledigen Arbeitnehmers durch die Einkommensteuer, den Solidaritätszuschlag und durch die Sozialversicherungsbei-träge oberhalb des Mini- und Midi-J ob-Bereichs. Der Pauschalbeitrag beläuft sich auf 198 Euro, der Eigenanteilssatz beträgt 13 vH, der Beitragssatz im Statusquo 14 vH, das Zuschussvolumen 30 Mrd Euro. Zur Gegenfinanzierung wird der Arbeitgeberbeitrag als Bruttolohn ausgezahlt und versteuert. Berücksichtigt wer-den die Regelungen des im J ahr 2005 geltenden Steuerrechts. Die Kürzung des Vorwegabzugs im Rahmen des Sonderausgabenabzugs von Vorsorgeaufwen-dungen wurde - wegen der Auszahlung des bisherigen Arbeitgeberbeitrags - im Fall des Pauschalbeitragsmodells von bislang 16 vH auf 11 vH reduziert. Die Bei-tragssätze in den anderen Sozialversicherungszweigen wurden so angepasst, dass im Hinblick auf die einzelnen Zweige jeweils Aufkommensneutralität gegebenist. Das Arbeitnehmerentgelt ist definiert als der Bruttolohn zuzüglich des Arbeitgeberbeitrags zu den Sozialversicherungen.

vH vH

Schaubild 124

© Sachverständigenrat



Kopfpauschale• Vorteile

• Anreize zu Wechsel in PKV sinken• Kosten des Krankenversicherungsschutzes vom

Arbeitseinkommen entkoppelt• Geringere negative allokative Auswirkungen?• Einheitlicher, voller Pauschbetrag für Rentner• mehr Transparenz• Äquivalenzprinzip• Beitragseinnahmen nicht mehr konjunktur- und

arbeitsmarktabhängig• Lastverschiebung auf Sozialversicherung funktioniert nicht

mehr ohne weiteres• Nachteile:

• Entlastung höherer Einkommen, Belastung Geringverdienender?

• Sozialausgleich administrativ durchführen + politisch stabil?• Alternativvorschlag: SVR → Pauschalbeitragsystem



Bürgerversicherung

• Vorteile• Gefahr der Risikoentmischung sinkt• mehr intragenerative Gerechtigkeit• Weniger excess burden, wenn unelastische

Tatbestände besteuerbar• Nachteile

• abnehmende Kapitaldeckung• bei hohen Einkommen höhere Arbeitgeberanteile• praktische Umsetzung: gesamtes Einkommen 2 x

ermitteln• progressive Verteilungswirkung


Aktuelle Regelung

• Kopfpauschale durch die Hintertür• Allokativ bleibt (fast) alles gleich, da Beiträge weitgehend

lohnabhängig• Mehr Beitragstransparenz -> mehr Wettbewerb -> mehr

Kostensenkungsanreize?• Politisch stabil?



Selbstbehalte

• Festbetrag



Selbstbehalte

• Prozentuale



Selbstbehalte

• Abzugsfranchise


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