Spannungsfeld Reizdarmsyndrom und Gluten · Online-Schulung Spannungsfeld Reizdarmsyndrom und...

Online-Schulung

Spannungsfeld

Reizdarmsyndrom und Gluten

Online-Schulung - Ernährungsberatung in der Praxis Seite 1

Dr. Michael Schumann und Dr. Christian Barmeyer

Gastroenterologie

Campus Benjamin Franklin

Charité – Universitätsmedizin Berlin

Gliederung

• Was ist ein Reizdarmsyndrom (RDS)?

• Pathophysiologie

• Symptomatik

• Was ist Gluten?

• Gluten-assoziierte Erkrankungen

• Diagnostik des RDS

• Therapie des RDS

• FODMAPs und ihre Rolle in der Therapie des RDS

• Zusammenfassung

Online-Schulung - Spannungsfeld Reizdarmsyndrom und Gluten

Was ist ein Reizdarmsyndrom (RDS)?

Lerninhalte dieses Kapitels:

• Erklärung

• Definitionen

• Rom-III-Kriterien

• S3-Leitlinie 2011

• Prävalenz


Zurück zur Gliederung

• … ist letztlich in seiner Genese nicht geklärt

• … ist eine funktionelle Störung des Darms

Das Reizdarmsyndrom



Patienten-

orientierte,

ganzheitliche

Beratung

Symptomatik einer

Darmerkrankung

Funktionelle

DarmerkrankungDiagnostik

Diagnosestellung

einer „organischen“

Darmerkrankung

• … gab es viele:

• Manning 1978

• Kruis 1984

• Rom I 1990

• Rom II 1999

• Rom III 2006

• Zuletzt: Die deutsche S3-Leitlinie 2011

Definitionen des Reizdarmsyndroms



1. Abdominelle Schmerzen/Unwohlsein verbunden mit veränderten

Stuhlgewohnheiten > 3 Monate (> 3 Tage/Monat)

2. Fehlen struktureller bzw. biochemischer pathologischer Befunde

3. Assoziiert mit mindestens zwei der folgenden Kriterien

• Verbesserung der Beschwerden mit Stuhlentleerung

• Beschwerdebeginn mit Veränderung der Stuhlfrequenz

• Beschwerdebeginn mit Veränderung der Stuhlkonsistenz

Rom-III-Kriterien



Quelle: Rome III 2006

Ein Reizdarmsyndrom liegt per definitionem vor:

1. Das Anhalten von zwei verschiedenen, chronischen

(= länger als 3 Monate) Beschwerden (z. B. Bauch-

schmerzen, Blähungen), die auf den Darm bezogen

werden können und in der Regel mit Stuhlgangs-

veränderungen einhergehen

UND

2. Beschwerden begründen, dass der Patient einen Arzt

aufsucht bzw. sind so stark, dass die Lebensqualität

relevant beeinträchtigt wird

UND

3. Andere Krankheitsbilder, welche wahrscheinlich für diese

Symptome verantwortlich sind, liegen nicht vor

S3-Leitlinie 2011



Quelle: Layer et al., Z Gastroenterol 2011; 49: 237–293

Die entscheidenden Punkte der Maßgaben der Reizdarm-

Leitlinie im Vergleich zu vorherigen Empfehlungen:

1. Stuhlgangsveränderungen sind nicht mehr obligat

2. Lebensqualität hat Eingang gefunden

3. Eine Koloskopie ist zur Diagnosesicherung erforderlich

4. Die gynäkologische Untersuchung ist obligat

Knackpunkte der Reizdarm-Leitlinie



• Prävalenz wird in Studien je nach

verwendeten Kriterien sehr

heterogen berichtet (2,5% bis 34%)

• Gepoolte Prävalenzdarstellung

zeigte 7%

• RDS ist häufiger bei Frauen

(Frauen : Männer = 2 : 1)

Epidemiologie des Reizdarmsyndroms



Quelle: Brandt et al. Am J Gastroenterol 2009; 104 (Suppl 1): S1–S35

• RDS ist in seiner Genese nicht geklärt

• RDS ist eine funktionelle Störung des Darms

• Für Abklärung des RDS S3-Leitlinie wichtig

• Prävalenz variiert je nach verwendeten Kriterien

• Frauen doppelt so häufig betroffen wie Männer

Key Learnings



Pathophysiologie


• Pathophysiologische Konzepte

• Immunaktivierung

• Serotonin, PAR und Barriere

• Gluten, ATI, FODMAP



Immunaktivierung

• Moderate entzündliche Aktivität in der Darmmukosa

• Calprotectin im Stuhl nicht erhöht

• Keine eindeutige Rolle für das adaptive Immunsystem

• Widersprüchliche Daten zur Rolle der B-Lymphozyten und

L. propria-T-Lymphozyten

• Erhöhte Aktivierbarkeit der innate immunity

• Monozyten/Makrophagen produzieren mehr pro-inflammatorische

Zytokine: TNF-α, IL-6, IL-1β

• Vermehrt Mastzellen, erhöhte Mastzellaktivität (-> NO-, Tryptase-,

Histamin- und Chymase-Sekretion)

Pathophysiologische Konzepte



Quelle: Matricon et al., Aliment Pharmacol Ther 2012; 36: 1009

Serotonin, PAR und Barriere

• Enterochromaffine Zellen (metabolische Aktivität)

• Serotoninproduktion bzw. -metabolisierung -> Serotonin (5-HT)

• Aktivierung der Protease-activated receptors (PAR)

• Luminale Expression der Proteasen Trypsin und Thrombin

• Erhöhte PAR-Aktivierung -> Hypersensitivität

• Defekt der mukosalen Barriere

• Intestinale Permeabilität (auch für Bakterien ?)

• Defekte der Tight Junctions und Adherens Junctions

• Sekundär, d. h. als Folge der Aktivierung der innate immunity

• Zusätzlich primärer Barrieredefekt???




Quelle: Matricon et al., Aliment Pharmacol Ther 2012; 36: 1009


Gluten, ATI, FODMAP

• Mehrere klinische Studien zeigen, dass Patienten mit einer

Reizdarm-ähnlichen Symptomatik von einer glutenfreien

Diät (GFD) profitieren

• In der Glutenfraktion der glutenhaltigen Getreide finden

sich Amylase-Trypsin-Inhibitoren (ATIs)

• ATIs aktivieren eine Immunantwort über Toll-like receptor-4 (TLR4)

• TLR4 aktiviert als Mustererkennungsrezeptor die innate immunity

• Andere Arbeitsgruppen favorisieren die Elimination von

FODMAPs (fermentierbare Oligo-, Di- und Monosaccharide

sowie Polyole) als ursächlich für die Symptombesserung

von RDS-Patienten unter GFD ( mehr zu FODMAPs)

• FODMAPs verursachen durch bakterielle Fermentierung eine

vermehrte Gasbildung im Colon



Quelle: Makharia et al., Nutrients 2015, 7, 10417

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Paneth-Zelle

Stammzelle

Becherzelle

Enterochromaffine Zelle

Enterozyt

Intestinale

Mikroflora

5-HT

Mastzellen

Histamin

Monozyten

TNFα, IL6

Barrieredefekt

?

?

Proteaseaktivität

Thrombin -> PAR

Hypersensitivität

ATIs

TLR4

? IL-8

TNF-α?

• Immunaktivierung:

• Moderate entzündliche Aktivität in der Darmmukosa

• Keine eindeutige Rolle für das adaptive Immunsystem

• Erhöhte Aktivierbarkeit der innate immunity

• Serotonin, PAR und Barriere:

• Enterochromaffine Zellen (metabolische Aktivität)

• Aktivierung der Protease-activated receptors (PAR)

• Defekt der mukosalen Barriere

• Gluten, ATI, FODMAP:

• Mehrere klinische Studien zeigen: Patienten mit Reizdarm-ähnlicher

Symptomatik profitieren von GFD

• In der Glutenfraktion der glutenhaltigen Getreide finden sich ATIs, die

eine Immunantwort über TLR4 aktivieren

• Andere Arbeitsgruppen favorisieren die Elimination von FODMAPs

als Ursache für Symptombesserung von RDS-Patienten unter GFD

Key Learnings



Symptomatik


• Diagnosestellung des Reizdarmsyndroms

• Differenzialdiagnose des

• Diarrhoe-dominanten RDS

• Schmerz-dominanten RDS

• Obstipations-dominanten RDS

• Blähungs-dominanten RDS

• Studienlage



• Beschwerden sind mit einem Reizdarmsyndrom vereinbar

(insbesondere Anamnese, Muster und Ausmaß)

• Symptomabhängig gezielter Ausschluss relevanter

Differenzialdiagnosen (insbesondere bei

Alarmsymptomen!)

Diagnosestellung des Reizdarmsyndroms




• Infektiöse Kolitis, z. B. durch bakterielle Durchfallerreger,

Clostridium difficile Kolitis, Würmer, Gardia lamblia,

Kryptosporidien (z. B. bei HIV), Amoeben, Blastocystis

hominis (nach Tropenreise), CMV-Kolitis (unter

Immunsuppression)

• Infektiöse Erkrankungen unter Einbeziehung des

Dünndarms: Morbus Whipple, Lambliasis, HIV-

Enteropathie, Pilze: Histoplasmose bei HIV

• Chronisch-entzündliche Darmerkrankung (CED): Morbus

Crohn, Colitis ulcerosa

• Zöliakie

• Bakterielle Fehlbesiedelung des Dünndarms (insbesondere

bei Stenosen, Dünndarmdivertikel)

Differenzialdiagnose des Diarrhoe-dominanten RDS




• Laktoseintoleranz bei Laktasemangel

• Mikroskopische Kolitis

• Chologene Diarrhoe

• Chronische Pankreatitis

• Autonome Neuropathie (Diabetes)

• Medikamentenunverträglichkeit

• Nahrungsmittelallergie

• Hyperthyreose

• Inkontinenz

• Hormonaktive neuroendokrine Tumore

• Kolorektales Karzinom (paradoxe Diarrhoe)

Differenzialdiagnose des Diarrhoe-dominanten RDS




Differenzialdiagnose des Schmerz-dominanten RDS

• Morbus Crohn

• Ulcus ventriculi, Ulcus duodeni

• Gastrointestinale Tumore

• Mesenteriale Ischämie

• Porphyrie

• Endometriose

• Ovarialtumore

• Dünndarm-Stenosen (z. B. radiogen, bei Briden oder bei

CED)

• Postoperative Funktionsstörungen (z. B. bei Briden)

• C1-Esterase-Inhibitor-Mangel




Differenzialdiagnose des Obstipations-dominanten RDS



• Medikamentennebenwirkung

• Hypothyreose

• Kolorektales Karzinom (im Wechsel mit paradoxer Diarrhoe

bei Stenosesymptomatik)

• Divertikelkrankheit

• Funktionelle oder strukturelle Stuhlentleerungsstörung


Differenzialdiagnose des Blähungs-dominanten RDS



• Bakterielle Fehlbesiedelung des Dünndarms

• Kohlenhydratmalabsorption (z. B. Laktose- und/oder

Fruktosemalabsorption)

• Postoperative Funktionsstörungen (z. B. bei Briden)


Erneute Diagnostik?



• Eine wiederholte Durchführung von Diagnostik vermeiden!

• Studien belegen:

• Die Diagnose Reizdarmsyndrom gilt als gesichert, wenn die

relevanten Differenzialdiagnosen ausgeschlossen sind!

• So waren >95% der Diagnosen stabil bei Nachbeobachtung

zwischen 2 und 30 Jahren

Quelle: Layer et al., Z Gastroenterol 2011; 49: 237–293;

Owens et al., Ann Intern Med. 1995 Jan 15;122(2):107-12

„Nahrungsmittelunverträglichkeit“



Quelle: Zuberbier, Allergy 2004: 59: 338

• Querschnittstudie:

13.300 Berliner wurden

angeschrieben

• Fragebogen-basiert

• Unklare Fälle wurden

in der Allergie-

Ambulanz beurteilt

Placebo-kontrollierte, doppelt-

verblindete Nahrungstestung

3,6%

Keine

Unver-

träglichkeits-

reaktion

61,9%

selbst-

berichtete

Reaktion auf

Nahrung

34,9%

n = 4.093 (Berlin)

• Diagnose: Symptomabhängig gezielter Ausschluss

relevanter Differenzialdiagnosen

• Je nach Ausprägung der Symptomatik (Diarrhoe-

dominantes, Obstipations-dominantes, Schmerz-

dominantes oder Blähungs-dominantes RDS)

entsprechende Differenzialdiagnosen berücksichtigen

Key Learnings



Was ist Gluten?


• Erklärung

• Vorkommen

• Getreidearten



Was ist Gluten?



Modifiziert aus: „Leitprojekt Zöliakie“, www.vvgvg.org

Mehl-

körper/

Endo-

sperm

Keimling

WeizenkornGlutene: Klebereiweiß

Alkohol-unlöslich:

GLUTELINE

Alkohol-löslich:

PROLAMINE

Weizen: Gliadine

Roggen: Secaline

Gerste: Hordeine

Teig-

Elastizität

Zöliakie

Gluten ist in folgenden Getreidearten enthalten



Gliadine, Hordeine, Secaline, …



• Eine glutenfreie Diät enthält kein Weizen, Roggen, Gerste,

Grünkern, Triticale, Kamut und Dinkel

Nach: Herbert Wieser, Deutsche Forschungsanstalt für Lebensmittelchemie, Garching

Getreide-

art

Weizen 37 17 5 3 7

Roggen 35 18 5 3 6

Gerste 35 23 6 2 6

Hafer 34 10 5 6 11

Mais 19 10 5 14 19

Hirse 22 8 5 14 13

Reis 20 5 5 9 12

Q P F A L

• Gluten ist ein Klebereiweiß

• Vorkommen: Im Mehlkörper/Endosperm einiger Getreide

• Eine glutenfreie Diät enthält kein Weizen, Roggen, Gerste,

Grünkern, Triticale, Kamut und Dinkel

Key Learnings



Gluten-assoziierte Erkrankungen


• Spannungsfeld RDS – Gluten

• Zöliakie

• Potentielle Zöliakie

• Weizenallergie

• Nicht-Zöliakie-Weizensensitivität (NZWS/NCGS)



Spannungsfeld RDS – Gluten



• Folgende Gluten/Weizen-assoziierte Erkrankungen treten

mit den Symptomen eines RDS in Erscheinung:

• Zöliakie

• Potentielle Zöliakie

• Weizenallergie

• Nicht-Zöliakie-Weizensensitivität (NZWS/NCGS)

Zöliakie



• Immun-vermittelte, chronisch verlaufende

Dünndarmerkrankung, die durch Exposition mit dem

Weizeninhaltsstoff Gluten ausgelöst wird

• Ausgeprägte, komplex-genetische Erkrankung

• Prävalenz 1 : 100

• Diagnostische Kriterien:

1. Zöliakieserologie: Gewebstransglutaminase-IgA oder Endomysium-

IgA; Ausschluss eines selektiven IgA-Mangels mittels IgA-quantitativ

2. Duodenale Histologie: Zottenatrophie, Kryptenhyperplasie,

intraepitheliale Lymphozytose

3. Klinisches Ansprechen unter GFD

• Aktuelle Therapie: lebenslange GFD

Pathophysiologie der Zöliakie



Potentielle Zöliakie



• Unter glutenhaltiger Kost:

• Zöliakieserologie positiv

• Dünndarmhistologie Marsh 0 oder Marsh 1, d. h. keine Zottenatrophie

und keine Kryptenhyperplasie

• Beschwerden definieren nicht die potentielle Zöliakie, d. h.

keine Beschwerden oder klassische Zöliakieklinik sind

beide möglich

• Eine Zöliakie (mit entsprechenden Veränderungen der

duodenalen Architektur) kann sich noch entwickeln


Potentielle Zöliakie



• Therapie:

• Symptomatik?

• Absorptionswerte? (Zink, Vitamin D, Transferrinsättigung etc.

bestimmen)

• Wenn Symptome und Absorptionswerte nicht verändert: offene

Aussprache mit dem Patienten über mögliche Risiken

(Malabsorption, Malignitäts-/Lymphomrisiko vermutlich nicht erhöht,

aber letztlich nicht sicher geklärt)

• Wenn Patient Fortführung einer glutenhaltigen Kost will: regelmäßige

Überwachung empfohlen, d. h. regelmäßige Ösophago-Gastro-

Duodenoskopie (ÖGD) und duodenale Biopsien

• Wenn Symptome oder Absorptionswerte verändert: eher dringend

lebenslange GFD empfehlen

Weizenallergie



• IgE- und/oder T-Zell-vermittelte immunologische Reaktion

gegen unterschiedliche Weizenproteine

• Neben extraintestinalen, allergischen Reaktionen auch

gastrointestinale Formen mit RDS-ähnlichen Symptomen

• Diagnosestellung

• schwierig

• Prick-Test und Serum-IgE-Bestimmung haben allenfalls

Hinweischarakter

• Klinische Exposition

• Spezifische IgE‘s (antigen-spezifische ELISAs verfügbar)

• Therapie: weizenfreie Diät

Nicht-Zöliakie-Weizensensitivität (NZWS/NCGS)



• Vor Diagnosestellung „RDS“ differentialdiagnostisch auch

an NZWS/NCGS denken

• Nicht eindeutig definiertes Krankheitsbild mit

Unverträglichkeit gegenüber Weizenprodukten

• RDS-typische Symptome sind häufig. Zusätzlich treten

unspezifische Allgemeinsymptome, z. B. Müdigkeit und

eingeschränktes Wohlbefinden, auf. Aber auch Dysphorie,

Kopfschmerzen und/oder Benommenheit sind häufig

• Bis zu einem Drittel der Patienten mit „RDS“ sind weizen-,

bzw. glutensensitiv (Carroccio et al. 2012, Am J Gastroenterol; Wahnschaffe et al.

2007, Clin Gastroenterol Hepatol; eigene unpublizierte Daten)




• Es wird vermutet, dass nicht Gluten, sondern andere

Weizenbestandteile, wie Amylase-Trypsin-Inhibitoren

(ATIs), die über Toll-like-4 Rezeptoren eine Aktivierung des

angeborenen Immunsystems bewirken, verantwortlich sind (Junker et al. 2012, J Exp Med)

• Möglicherweise spielen aber auch fermentierbare Oligo-,

Di- und Monosaccharide und Polyole (FODMAP) eine

Rolle (Biesiekierski et al. 2013, Gastroenterology)




• Die Diagnosestellung ist schwierig, da bisher keine

geeigneten Biomarker für NZWS/NCGS bekannt sind

• Einzige Möglichkeit, die Diagnose zu stellen:

• GFD über mindestens zwei Monate, bei Beschwerdefreiheit

Glutenbelastung (Barmeyer & Ullrich, Der Gastroenterologe 2015)

• Sollten unter erneuter Glutenbelastung die bekannten Beschwerden

wieder auftreten und nach Wechsel auf GFD wieder

Beschwerdefreiheit erzielt werden, kann die Diagnose NZWS/NCGS

gestellt werden

• Von internationalen Autoren wird eine placebo-kontrollierte

Glutenbelastung mit Cross-Over Design empfohlen (Catassi et

al. Nutrients 2015). Diese Vorgehensweise ist jedoch nicht

standardisiert und erscheint für die Praxis ungeeignet




• Bei Hinweis/Nachweis einer NZWS/NCGS sollte eine GFD

bis auf Weiteres empfohlen werden

• Keine belastbaren Daten zur Dauer einer GFD bei

NZWS/NCGS. Diese sollte aber nach den Erfahrungen der

Autoren mindestens zwei Monate betragen, da es „Late-

Responder“ gibt (unpublizierte Daten)

• Ein Auslassversuch nach längerer Symptomfreiheit

erscheint gerechtfertigt (Barmeyer & Ullrich, Der Gastroenterologe 2015)

• Langzeitverlauf einer NZWS/NCGS ist unklar

Key Learnings

• An NZWS/NCGS denken!

• Neben dem RDS gibt es Gluten-/Weizen-abhängige

Erkrankungen, die differentialdiagnostisch in Erwägung

gezogen werden sollten

• Zöliakie, potentielle Zöliakie und Weizenallergie bieten

Biomarker, die NZWS/NCGS jedoch nicht, daher sind RDS

und NZWS/NCGS unter Umständen schwierig

auseinanderzuhalten

• Eine probatorische GFD oder weizenfreie Diät mit

nachfolgender Gluten-/Weizenbelastung bei

Beschwerdefreiheit ist zur Zeit die einzige Möglichkeit,

beide Entitäten zu diskriminieren

Online-Schulung - Ernährungsberatung in der Praxis


Key Learnings

• Placebo-kontrollierte Glutenbelastung mit Cross-over-

Design, wie von internationalen Experten empfohlen,

erscheint in der täglichen Praxis eher ungeeignet



• Über die Dauer der GFD herrscht Unklarheit, nach den

Erfahrungen der Autoren sind mindestens zwei Monate

empfehlenswert, ein Auslassversuch kann probiert werden



Diagnostik des RDS


• Basisdiagnostik

• Erweiterte Diagnostik

• Alarmsymptome



Basisdiagnostik des RDS



• Anamnese und körperliche Untersuchung

• Labor (obligat): Blutbild, BSG/CRP, Urinstatus

• Zusätzliches Labor (individuell): Leber-/Pankreasenzyme,

Elektrolyte, Kreatinin, TSH, Glucose/HbA1c, Anti-TTG-IgA

• Abdomensonographie

• Gynäkologische Untersuchung

Erweiterte Diagnostik des RDS



• Ileokoloskopie mit Stufenbiopsien

• ÖGD mit tiefen Duodenalbiopsien

• Mikrobiologische Stuhluntersuchung

• Pankreas-Elastase im Stuhl

• H2-Atemtest auf Laktose, Fruktose, Glukose, Laktulose

• Weiterführende Bildgebung: z. B. MRT, CT

Alarmsymptome



Merke:

Das Vorliegen von „Alarmsymptomen“ (z. B. Gewichtsverlust,

blutige Diarrhoe, Anämie, Entzündungszeichen, rasche

Verschlechterung) spricht zunächst gegen ein RDS und sollte

rasch einer erweiterten Diagnostik zugeführt werden!

Key Learnings

• Zunächst Basisdiagnostik mit Anamnese, körperlicher,

serologischer und gynäkologischer Untersuchung sowie

Abdomensonographie

• Abhängig von der Art der Symptome weiterführende

Diagnostik mit Ileokoloskopie und/oder ÖGD einschließlich

Histologie, ergänzenden serologischen Untersuchungen,

Stuhluntersuchungen und ggf. H2-Atemtests

• Bei weiterhin bestehender Unklarheit auch MRT oder CT

erwägen

• Bei „Alarmsymptomen“ rasche Abklärung anstreben

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Therapie des RDS


• Medikamentöse Therapie

• Alternative Verfahren



Medikamentöse Therapie



Spasmolytika

• Mebeverin: muskulotrop

• Butylscopolamin: neurotrop (anticholinerg)

• Pinaverium, Otilonium: in Deutschland nicht zugelassen

• Indikation: rezidivierende Schmerzen, unabhängig von der

Art der Stuhlgangsveränderung

• Mittel der Wahl:

• Mebeverin (z. B. 2 x 200 mg ret.; 3 x 135 mg)

• bei starken akuten krampfartigen abdominellen Schmerzen:

Butylscopolamin (z. B. 8 mg in Kombination mit Paracetamol 800 mg

als Supplement bis 4 x täglich über wenige Tage)




Antidepressiva

• Widersprüchliche Ergebnisse in drei Metaanalysen (Jackson et

al., Am J Med 2000; Brandt et al., Am J Gastroenterol 2002; Quartero et al., Cochrane Database

Syst Review 2005)

• Indikation: moderate bis starke Schmerzen ohne

adäquates Ansprechen auf andere Maßnahmen

• Behandlungsdauer: 3–12 Monate

• Trizyklische Antidepressiva, z. B. Amitriptylin

(25–100 mg/d), bei Diarrhoe

• Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI),

z. B. Citalopram/Fluoxetin/Paroxetin (10–40 mg/d), bei

Obstipation




Laxantien

• Laktulose

• Polyethylenglykol (PEG, Macrogol)

• Magnesiumhydroxid

• Natriumpicosulfat

• Indikation: RDS vom Obstipationstyp

• Mittel der Wahl:

• Macrogol (1–4 Btl./d)

• Weniger Blähungen als Laktulose!




Antidiarrhoika

• Loperamid: Opioid; Hemmung der Darmperistaltik und

Erhöhung des Tonus (2 mg bis max. 16 mg/d)

• Indikation: RDS vom Diarrhoetyp, postprandial auftretender

imperativer Stuhldrang

• Vorteil: prophylaktische Einnahme bei Kontinenzproblemen

-> verbesserte Stuhlkontrolle -> Reduktion antizipatorischer

Ängste




Phytopharmaka

• Z. B. STW5 (Iberogast®), Pfefferminzöl

• Bei vielen Patienten beliebt

• Bisher keine Evidenz für eine klare Behandlungs-

empfehlung (Liu et al., Cochrane Database Syst Rev 1, 2006)




Probiotika

• Z. B. Bifidobacterium sp., E. coli Nissle 1917, Lactobacillus

• Studien mit divergierenden Ergebnissen (Mönnikes et al., Internist

2006; Tack et al., Aliment Pharmacol Ther 2005; Mayer et al., NEJM 2008)

• Hinweise für immunologisch vermittelte Wirkansätze

• Bisher keine adäquaten klinischen Studien




5-HT3-Antagonisten

• Alosetron, Cilansetron: Inhibition Kolontransit + Steigerung

der jejunalen Na- und H2O-Resorption -> RDS vom

Diarrhoetyp

• Problem: vermehrt ischämische Kolitiden; in Deutschland

nicht zugelassen

5-HT4-Agonisten

• Prucaloprid: prokinetisch + Stimulation intestinaler H2O +

Cl-Sekretion ->RDS vom Obstipationstyp

• Problem: Effektivität von 5-HT4-Agonisten generell nicht

gesichert; nur für Frauen zugelassen




Guanylatcyclase-C-(GC-C-)Rezeptor-Agonisten

• Linaclotid: cGMP ↑ -> Aktivierung des Cystic Fibrosis

Transmembrane Conductance Regulators (CFTR) ->

Chlorid + Bikarbonat-Sekretion ↑ -> Beschleunigte

Darmpassage -> RDS vom Obstipationstyp

• Effektivität in 2 Phase-III-Studien gesichert




Typ-2-Cl-Kanal-Aktivatoren

• Lubiproston: Sekretion von Elektrolyten und H2O

• Effektivität in 2 Phase-III-Studien gesichert

• Problem: nur in den USA und in der Schweiz zugelassen

Alternative Verfahren



• Zu den alternativen Verfahren bei RDS zählen

Psychotherapie, Hypnotherapie und Entspannungs-

verfahren

• Positive Effekte in Studien und Metaanalysen

nachgewiesen (Brandt et al. Am J Gastroenterol 2002; Heymann-Mönnikes et al., Am J

Gastroenterol 2000; Lackner et al., Gastroenterology 2007 & Clin Gastroenterol Hepatol 2008)

• Günstige Effekte bei psychischen Komorbiditäten

(z. B. Depression, Angst) oder Problemen bei der

Krankheitsverarbeitung

• Effektiv v. a. in Kombination mit Pharmakotherapie

Key Learnings

• Liegt keine NZWS/NCGS vor, sollte die Therapie des RDS

an den vorherrschenden Symptomen ausgerichtet werden

• Bei überwiegend Schmerzen: Spasmolytika,

Anticholinergika

• Bei überwiegend Diarrhoe: Loperamid

• Bei überwiegend Obstipation: osmotische Laxantien,

Quellmittel (z. B. indische Flohsamenschalen)

• Häufig jedoch Symptomüberlappung


Key Learnings

• Bei psychischen Komorbiditäten können günstige Effekte

durch Antidepressiva erzielt werden. Aufgrund des

Nebenwirkungsprofils sollten SSRI bei Obstipation und

tricyklische Antidepressiva bei Diarrhoe eingesetzt werden

• Bei psychischen Komorbiditäten sind auch alternative

Verfahren, wie Psycho-, Hypno- und Entspannungs-

therapien wirksam


FODMAPs und ihre Rolle in der Therapie des RDS


• Was sind FODMAPs?

• Wo sind FODMAPs enthalten?

• Physiologie der FODMAP-Resorption

• FODMAP-Malabsorption

• FODMAPs und RDS

• FODMAP-reduzierte Diät beim RDS



• FODMAP = Fermentable Oligo-, Di- and

Monosaccharides And Polyols (fermentierbare Oligo-,

Di- und Monosaccharide und Polyole)

• Oligosaccharide setzen sich aus bis zu neun

Einfachzuckern zusammen und beinhalten u. a.

Fruktane (Verbindung aus einem Saccharose- und

mehreren Fruktosemolekülen) und Galaktane

(Verbindung aus mehreren Galaktosemolekülen). Sie

werden im Dünndarm enzymatisch zu resorbierbaren

Monosacchariden gespalten

Was sind FODMAPs?



• Disaccharide setzen sich aus zwei Zuckermolekülen

zusammen, z. B. Laktose (Glukose + Galaktose),

Saccharose (Glukose + Fruktose). Sie werden

ebenfalls im Dünndarm enzymatisch gespalten

• Monosaccharide bestehen aus nur einem

Zuckermolekül, z. B. Fruktose, Glukose, Galaktose,

Mannose. Sie werden im Dünndarm resorbiert

• Polyole sind Zuckeralkohole, z. B. Sorbit, Mannit, Xylit,

Maltit. Sie werden im Dünndarm resorbiert

Was sind FODMAPs?



• Oligosaccharide (v. a. Fruktane, Galaktane): Weizen,

Gerste, Roggen, Zwiebel, Lauch, weißer Teil der

Frühlingszwiebel, Knoblauch, Schalotte, Artischocke,

Rote Bete, Fenchel, Erbsen, Chicorée, Pistazien,

Cashewkerne, Hülsenfrüchte, Linsen, Kichererbsen

• Disaccharide (v. a. Laktose): Milch, Pudding, Eiscreme,

Joghurt

Wo sind FODMAPs enthalten?



• Monosaccharide (v. a. freie Fruktose [Fruktose-

Überschuss gegenüber Glucose]): Äpfel, Birnen,

Mangos, Kirschen, Wassermelone, Spargel,

Zuckerschoten, Honig, Glucose-Fruktose-Sirup

• Polyole (v. a. Sorbit, Mannit, Xylit, Maltit): Äpfel, Birnen,

Aprikosen, Kirschen, Nektarinen, Pfirsiche, Pflaumen,

Wassermelone, Pilze, Blumenkohl, zuckerfreie

Kaugummis/Minzbonbons/Süßigkeiten

Wo sind FODMAPs enthalten?



• Aufspaltung der Oligo- und Disaccharide zu

Monosacchariden im Dünndarm

• Luminale Aufnahme von Fruktose durch die

Enterozyten durch passive Diffusion über den Uniporter

GLUT-5 bis zu einer maximalen Resorptionskapazität

• Luminale Glucose-/Galaktose-Aufnahme durch die

Enterozyten im Austausch gegen Na+ via SGLT1

• Transport von Glukose/Galaktose/Fruktose über die

basolaterale Enterozytenmembran über GLUT-2 und

GLUT-5

• Optimal für die Aufnahme von Fruktose ist ein

ausgeglichenes luminales Fruktose-/Glukoseverhältnis

Physiologie der FODMAP-Resorption



Physiologie der FODMAP-Resorption



Adaptiert nach Jones HJ et al. Am J

Physiol Gastrointest Liver Physiol

2011;300(2):G202-206 und Ce Lomer M,

Forum Gluten-free, Journal for Health

Care Professionals 02/2014

Mechanismen des Monosaccharidtransports im Dünndarm

am Beispiel der Fruktose, Glukose und Galaktose

Pathophysiologische Konzepte:

• 1. Überschreitung der maximalen Transportkapazität

der Monosaccharidtransporter (z.B. GLUT-5) im

Dünndarm -> vermehrte osmotische Aktivität ->

Flüssigkeitsgehalt im Dünndarm ↑ -> abdominelle

Distension, Schmerzen, vermehrte Darmgeräusche,

Diarrhoe

• Beispiel Fruktose: Nicht resorbierte Fruktose führt zu einer

Verdoppelung des H2O-Gehalts im Dünndarm im Vergleich zur

selben Menge Glukose oder einem ausgeglichenen Fruktose-/

Glukose-Verhältnis (Murray K et al. Am J Gastroenterol 2014;109(1):110-119)

FODMAP-Malabsorption



Pathophysiologische Konzepte:

• 2. Bakterielle Fermentierung im Colon -> Gasbildung ->

abdominelle Distension, Schmerzen

• Bei Reizdarmpatienten konnte im Vergleich zu gesunden

Probanden eine vermehrte Gasproduktion in Anwesenheit von

FODMAPs nachgewiesen werden, die zu abdominellen

Schmerzen und Blähungen führten. Bei gesunden Probanden

konnte nur eine vermehrte Flatulenz beobachtet werden (Ong DK

et al. J Gastroenterol Hepatol 2010;25(8):1366-1373)

FODMAP-Malabsorption



• Erstmalig Ende der 90er Jahre bei RDS-Patienten

eingesetzt

• Mehrere randomisierte, kontrollierte Studien (RCT)

haben einen positiven Effekt auf die Symptome von

RDS-Patienten zeigen können (Shepherd SJ et al., Curr Opin Clin Nutr

Metab Care 2014;17(6):605-609)

• Eine Studie konnte sogar einen Vorteil einer FODMAP-

reduzierten Diät gegenüber einer GFD bei Patienten

mit selbstdiagnostizierter Nicht-Zöliakie-

Glutensensitivität nachweisen (Biesiekierski JR et al., Gastroenterology

2013;145:320-328)

FODMAPs und RDS



• Nachteile: (1) Veränderung des Mikrobioms (unklare

Bedeutung); (2) starke Restriktion vieler Lebensmittel

mit Gefahr der Mangelernährung -> z.B. reduzierte

Gesamtmenge an Kohlenhydraten, Ca2+-Mangel (Halmos

EP et al., Gut 2015;64:93-100; Staudacher HM et al., J Nutr 2012;142:1510-1518)

• Enge Anbindung und Überwachung durch Diätexperten

notwendig, um Mangelernährung zu vermeiden

• Mehr RCT´s sind nötig, um Vor- und Nachteile einer

FODMAP-reduzierten Diät besser zu verstehen

FODMAPs und RDS



Wie sollte eine FODMAP-reduzierte Diät beim RDS

eingesetzt werden?

• Zweischrittiges Vorgehen unter Kontrolle durch einen

Ernährungsexperten empfohlen

• Phase 1: 6-8 Wochen strikte FODMAP-reduzierte Diät

• Phase 2: Langsames kontrolliertes Wiedereinführen

von FODMAP-haltigen Nahrungsmitteln mit Austesten

der individuellen Toleranz, bzw. der Verträglichkeit

einzelner FODMAP-haltiger Nahrungsmittel

FODMAP-reduzierte Diät beim RDS



Key Learnings

• FODMAPs sind Bestandteil vieler allgemein verbreiteter

Nahrungsmittel

• FODMAPs können durch osmotische Aktivität und

Gasbildung bei prädisponierten Patienten RDS-typische

Symptome induzieren

• Eine FODMAP-reduzierte Diät kann bei einer Untergruppe

von Patienten mit RDS eine Linderung der Symptome

bewirken

• Eine FODMAP-reduzierte Diät kann zu Veränderungen des

Mikrobioms und zu Mangelernährung führen


Key Learnings

• Um eine mögliche Mangelernährung zu

erkennen/vermeiden ist eine enge Anbindung und

Überwachung durch Ernährungsexperten notwendig

• zweischrittiges Vorgehen empfohlen: (1) 6-8 Wochen

FODMAP-Restriktion und (2) FODMAPs unter

Überwachung wieder kontrolliert in die Diät aufnehmen, um

individuelle Toleranz und Verträglichkeit einzelner

FODMAP-haltiger Lebensmittel auszutesten

• Mehr randomisierte, kontrollierte Studien sind nötig


• RDS: funktionelle Störung des Darms; in seiner Genese nicht

geklärt

• Für Abklärung des RDS S3-Leitlinie wichtig

• Frauen doppelt so häufig betroffen wie Männer

• Immunaktivierung: moderate entzündliche Aktivität in der

Darmmukosa; keine eindeutige Rolle für das adaptive

Immunsystem; erhöhte Aktivierbarkeit der innate immunity

• Serotonin, PAR und Barriere: Enterochromaffine Zellen

(metabolische Aktivität); Aktivierung der Protease-activated

receptors (PAR); Defekt der mukosalen Barriere


Zusammenfassung


• Gluten, ATI, FODMAP: Patienten mit Reizdarm-ähnlicher

Symptomatik profitieren von GFD; in der Glutenfraktion der

glutenhaltigen Getreide finden sich ATIs, die eine

Immunantwort über TLR4 aktivieren; Elimination von

FODMAPs möglicherweise Ursache für Symptombesserung

von RDS-Patienten unter GFD

• Diagnose: Symptomabhängig gezielter Ausschluss relevanter

Differenzialdiagnosen

• Je nach Ausprägung der Symptomatik (Diarrhoe-dominantes,

Obstipations-dominantes, Schmerz-dominantes oder

Blähungs-dominantes RDS) entsprechende

Differenzialdiagnosen berücksichtigen


Zusammenfassung


Zusammenfassung

• Gluten ist ein Klebereiweiß; kommt im Mehlkörper/

Endosperm einiger Getreide (Weizen, Roggen, Gerste,

Grünkern, Triticale, Kamut und Dinkel) vor

• An NZWS/NCGS denken!

• Neben dem RDS gibt es Gluten-/Weizen-abhängige

Erkrankungen, die differentialdiagnostisch in Erwägung

gezogen werden sollten

• Zöliakie, potentielle Zöliakie und Weizenallergie bieten

Biomarker, die NZWS/NCGS jedoch nicht, daher sind RDS

und NZWS/NCGS unter Umständen schwierig

auseinanderzuhalten



Zusammenfassung

• Eine probatorische GFD oder weizenfreie Diät mit

nachfolgender Gluten-/Weizenbelastung bei

Beschwerdefreiheit ist zur Zeit die einzige Möglichkeit

beide Entitäten zu diskriminieren

• Placebo-kontrollierte Glutenbelastung mit Cross-over-

Design, wie von internationalen Experten empfohlen,

erscheint in der täglichen Praxis eher ungeeignet



• Über die Dauer der GFD herrscht Unklarheit, nach den

Erfahrungen der Autoren sind mindestens zwei Monate

empfehlenswert, ein Auslassversuch kann probiert werden



Zusammenfassung

• Diagnostik RDS: Zunächst Basisdiagnostik mit Anamnese,

körperlicher, serologischer und gynäkologischer

Untersuchung sowie Abdomensonographie

• Abhängig von der Art der Symptome weiterführende

Diagnostik mit Ileokoloskopie und/oder ÖGD einschließlich

Histologie, ergänzenden serologischen Untersuchungen,

Stuhluntersuchungen und ggf. H2-Atemtests

• Bei weiterhin bestehender Unklarheit auch MRT oder CT

erwägen

• Bei „Alarmsymptomen“ rasche Abklärung anstreben



Zusammenfassung

• Liegt keine NZWS vor, sollte die Therapie des RDS an den

vorherrschenden Symptomen ausgerichtet werden

• Bei überwiegend Schmerzen: Spasmolytika,

Anticholinergika

• Bei überwiegend Diarrhoe: Loperamid

• Bei überwiegend Obstipation: osmotische Laxantien,

Quellmittel (z. B. indische Flohsamenschalen)

• Häufig jedoch Symptomüberlappung



Zusammenfassung

• Bei psychischen Komorbiditäten können günstige Effekte

durch Antidepressiva erzielt werden. Aufgrund des

Nebenwirkungsprofils sollten SSRI bei Obstipation und

tricyklische Antidepressiva bei Diarrhoe eingesetzt werden

• Bei psychischen Komorbiditäten sind auch alternative

Verfahren, wie Psycho-, Hypno- und Entspannungs-

therapien wirksam



Zusammenfassung

• FODMAPs sind Bestandteil vieler allgemein verbreiteter

Nahrungsmittel

• FODMAPs können durch osmotische Aktivität und

Gasbildung bei prädisponierten Patienten RDS-typische

Symptome induzieren

• Eine FODMAP-reduzierte Diät kann bei einer Untergruppe

von Patienten mit RDS eine Linderung der Symptome

bewirken

• Eine FODMAP-reduzierte Diät kann zu Veränderungen des

Mikrobioms und zu Mangelernährung führen



Zusammenfassung

• Um eine mögliche Mangelernährung zu

erkennen/vermeiden ist eine enge Anbindung und

Überwachung durch Ernährungsexperten notwendig

• zweischrittiges Vorgehen empfohlen: (1) 6-8 Wochen

FODMAP-Restriktion und (2) FODMAPs unter

Überwachung wieder kontrolliert in die Diät aufnehmen, um

individuelle Toleranz und Verträglichkeit einzelner

FODMAP-haltiger Lebensmittel auszutesten

• Mehr randomisierte, kontrollierte Studien sind nötig





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