Spezielle Pathologie der Leber - patho.vetmed.uni-muenchen.de · Leberzirrhose (1): von kirrhos =...
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Hepatitis:
Einteilung:
kann vorgenommen werden nach:
A. makroskopischem Bild
kleinherdige Lebernekrosen / -entzündung
großherdige Lebernekrosen / -entzündung
diffuse Lebernekrosen / -entzündung
abszedierende (apostematöse ) Leberentzündung
proliferative (granulomatöse) Leberentzündung
chronische Hepatitis / Leberzirrhose
Pathologie Leber
Leberzirrhose (1):
von kirrhos = gelb (also ein Hinweis auf einen Ikterus)
Definition (1):
man findet in jedem Lehrbuch eine etwas andere Definitionvon Zirrhose
die amerikanische Veterinärpathologie hat den Begriff eliminiert und ersetzt durch „chronische (aktive) Hepatitis“in Kombination mit dem Begriff "nodular regeneration"
Pathologie Leber
Leberzirrhose (2):
Definition (2):
Leberzirrhose ist ein:
die ganze Leber erfassender (diffuser) und irreversiblerProzeß, der geprägt ist durch:
A. Untergang von Leberzellen (Nekrose)
B. Fibrose
C. Proliferation von Leberzellen (und Gallengängen)
D. Entzündung
was zu einem E. knotigen Umbau der Leber führt,
der dann seinerseits zu
F. Zirkulationsstörungen
G. und zum Organversagen führen kann
Pathologie Leber
Leberzirrhose (3):
die Zirrhose muß abgegrenzt werden von:
A. chronische Stauung führt zur Leberfibrose
B. umfangreichere, herdförmige Nekrosen führen zur Narbenleber
Pathologie Leber
Leberzirrhose (4):
Vorkommen:
bei allen Tierarten
Ätiologie:
Leberzirrhose ist keine nosologische Einheit, sondern die organtypische Spätmanifestation verschiedener Primärerkrankungen
beim Menschen stehen der Alkohol (60-70% in Europa undNordamerika) und die Virushepatitis (20%, in Afrika mehr)ganz im Vordergrund
Pathologie Leber
Leberzirrhose (5):
bei den Hsgt. gibt es Zirrhosen mit definierter Ätiologie bei:
- Speicherungskrankheiten (Cu-Speicherkrh. der Bed-lington-Terrier) evtl. auch bei Hämochromatose (s.o.)
- nach Aufnahme von Giftpflanzen (Kreuzkraut - Se-necio-Arten, Pyrrolizidin-Alkaloide; Pfd)
selten auch bei chronischen Stauungsvorgängen
ansonsten bleibt die Ursache ungeklärt, also in den aller-meisten Fällen (sog. kryptogene Zirrhose) !
Pathologie Leber
Leberzirrhose (6):
Pathogenese (1):
A. Untergang von Leberzellen (Nekrose)
entscheidend ist ein über einen längeren Zeitraum anhaltender Untergang von Leberzellen (Nekrose)
- dieser kann auf umfangreicheren Untergängen von Leberzellen beruhen
- wirkungsvoller sind allerdings langanhaltende Einzel-zelluntergänge (wenn peripher: Mottenfraß-Nekrosen)
- der Untergang kann beruhen auf einer:- direkt schädigenden Wirkung (z.B. Kupfer)- zytotoxischen Immunantwort (z.B. Hepatitisvirus)- Versorgungsstörungen (s. später)
Pathologie Leber
Leberzirrhose (7):
Pathogenese (2):
B. Fibrose (1)
die Fibrose kann auf zwei Arten zustande kommen:
1. als reparativer Vorgang infolge des Leberzellunter-ganges (sog. aktive Septen)
die Faserbildung erfolgt durch die Ito-Zellen, die sich unter dem Einfluß von Mediatoren (v. Kupffer-, Endo-thelzellen) oder Toxinen in Myofibroblasten umwan-deln
ob es auch eine Bindegewebezubildung ohne vorherigen Leberzell-Untergang gibt, wird zumindest beim Menschendiskutiert
Pathologie Leber
Leberzirrhose (8):
Pathogenese (3):
B. Fibrose (2)
2. durch den Schwund von Leberzellen / - gewebe und das „Übrigbleiben“ des bindegewebigen Gerüstes, sog. Kollaps-Fibrose (passive Septen)
Pathologie Leber
Leberzirrhose (9):
Pathogenese (4):
C. Proliferation von Leberzellen (und Gallengängen) (1)
solange die Teilungsfähigkeit der Hepatozyten erhalten ist kommt es zur Zubildung von Lebergewebe
dieser Vorgang ist selbst histologisch nicht immer leichtzu erkennen (!)
wenn das intralobuläre Bindegewebe nicht mehr vorhan-den ist, findet die Zubildung ungeordnet statt (Leberzell-platten mit 2 Zellreihen)
ein Teil (!) der Knotenbildung (s.u.) ist auf die Proliferationzurückzuführen
Pathologie Leber
Leberzirrhose (10):
Pathogenese (5):
C. Proliferation von Leberzellen (und Gallengängen) (2)
in vielen Fällen kommt es zur hochgradigen Neubildung von Gallengängen (Gallengangs-Proliferate, Gallen-gang-Sprosse)
die Interpretation ist (noch?) unklar:
- Gallengänge versuchen „Anschluß an das Leberge-webe zu finden“
- Ausdruck eines von den Stammzellen (Ovalzellen) ausgehenden Regenerationsversuches (nachdem dieLeberzellen dieses nicht mehr können?)
Pathologie Leber
Leberzirrhose (11):
Pathogenese (6):
D. Entzündung (1)
kommt in verschiedenen Formen vor:
1. mit PMN als resorptive Entzündung nach Leberzell-Untergang (Hinweis auf Aktivität der Zirrhose), häufig kleine Herde von der Größe einer Leberzelle
2. immunpathologische Reaktion auf ein Antigen, meist zytotox. T-Lymphozyten, vor allem beim Menschen
Pathologie Leber
Leberzirrhose (12):
Pathogenese (7):
D. Entzündung (2)
3. als unspezifische Immunreaktion auf den langanhal-tenden Untergang von Lebergewebe, vor allem Plasmazellen (autoreaktive Immunantwort)
- vor Ort
- im Knochenmark (Plasmozytose)
- Patienten mit Leberzirrhose haben häufig eine hochgradige polyklonale Hypergammaglobulin-ämie (Elektrophorese; DD: Myelom - M-Komponente)
Pathologie Leber
Leberzirrhose (13):
Pathogenese (8):
E. knotiger Umbau (1)
es muß der makroskopische vom histologischen Umbauunterschieden werden (s.u.)
die Knoten kommen zustande durch:
- Regeneration des Lebergewebes (= Hügel) (s.o.)
- Fibrose (= Täler)
Knoten, die kein regelmäßig aufgebautes Lebergewebe enthalten (keine erkennbare Zentralvene, Glissonsche Dreiecke,
radiäre Ausrichtung der Leberzellbalken), werden auch als Pseudolobuli bezeichnet
Pathologie Leber
Leberzirrhose (14):
Pathogenese (9):
E. knotiger Umbau (2)
feinknotige Zirrhosen (mikronoduläre Zirrhose) ent-stehen eher durch fortgesetzten Untergang einzelner Leberzellen
dem entspricht die
postdystrophische Z. bei toxischen oder diätetischen Ursachen, die kontinuierlich über längere Zeit einge-wirkt haben (Hd: Cu-Speicherung; Pfd: Kreuzkraut; Pflanzenfresser im Zoo: Hämochromatose)
Pathologie Leber
Leberzirrhose (15):
Pathogenese (10):
E. knotiger Umbau (3)
makroskopisch grobknotige Veränderungen (makro-noduläre Zirrhose) entwickeln sich v.a. nach umfangrei-chen Nekrosen (postnekrotische Zirrhose)
meist geht auch die mikronoduläre Z. in der Spätphase in eine makronoduläre Z. über, damit hat dieses Eintei-lungsprinzip nur einen begrenzten Wert (und wird z.T. in derHumanmedizin bereits wieder verlassen)
die ganz alte Einteilung der Zirrhose in die atrophische (Laennecsche Z.) und hypertrophische Zirrhose (Hanotsche Z.) ist obsolet
Pathologie Leber
Leberzirrhose (16):
Pathogenese (11):
F. Zirkulationsstörungen (1)
können alle Arten von Blutgefäßen, die Lymphgefäße unddas Gallengangsystem betreffen
es kommt zur Beeinträchtigung und Rückbildung des Pfortadersystems, die Leberzellen werden überwiegenddurch die A. hepatica versorgt, das führt zu:
- intrahepatischen Shunts
- Mangelversorgung der Leberzellen
- mangelhafte Entgiftung des Pfortaderblutes
- portalen Hochdruck bis zum Ascites
Pathologie Leber
Leberzirrhose (17):
Pathogenese (12):
F. Zirkulationsstörungen (2)
d.h. die Folgen stellen sich an der Leber selbst, aber auchim Gesamtorganismus (s.u.) ein
die Zirkulationsstörungen können wiederum zum Fort-schreiten des Leberzelluntergangs beitragen (circulus vitiosus)
Pathologie Leber
Leberzirrhose (18):
Pathogenese (13):
G. Organversagen
Ausfall der Entgiftungsfunktion durch Shunt-Bildung undzu wenig Lebergewebe > hepatoenzephales Syndrom
Ausfall der Synthesefunktion > u.a. Gerinnungsstörungen
Ausfall der Biotransformation (v.a. beim Pflanzenfresser in tropischen Bereichen) > Photodermatitis durch Ab-lagerung u.a. von Phylloerythrin
Pathologie Leber
Leberzirrhose (19):
Makro:
mikronoduläre Zirrhose:
- Leber gleichgroß oder verkleinert
- mit kleinknotiger (< 3 mm) bis glatter Oberfläche
- Organ häufig sehr derb
- evtl. veränderte Farbe (gelblich-grün)
Pathologie Leber
Leberzirrhose (20):
Histo:
mikronoduläre Zirrhose:
- der typische radiäre Aufbau der Läppchen ist nicht mehr zu erkennen, unterschiedlich große Gruppen vonLeberzellen
- Zunahme des Bindegewebes in Form der Septen, v.a. auch innerhalb der Läppchen,darin enthalten
- Gallengangs-Proliferate- Entzündungszellen
- Lebernekrosen sind nicht auffällig
- Regenerate sind vielfach nicht eindeutig von den durch Septen zerstörten ursprünglichen Läppchen abzugrenzen
Pathologie Leber
Kreuzkraut-Vergiftung, chronische (1):
Wirkstoff:
Pyrrolizidin-Alkaloide, wie z.B. Senecionin
Vorkommen:
in ca. 6.000 Pflanzenarten, aus 3 Familien (Asteraceae = Korbblüter, Leguminosae = Hülsenfrüchtler, Fabaceae)mit den drei wichtigsten Gattungen Senecio (Kreuz- oder Greiskraut-Arten), in den Tropen Crotalaria undHeliotropium
Frage, wofür haben die Pflanzen diese Alkaloide?
Pathologie Leber
Kreuzkraut-Vergiftung, chronische (2):
Wirkmechanismus:
- Umwandlung der Alkaloide in hochreaktive Dehydropyrro-lizidin-Derivate durch Cytochrom P450
- können entgiftet werden durch Glutathion-S-Transferase
- können binden an Proteine und Nukleinsäuren
- unterbinden in unterschiedlichen Graden die DNA-Syn-these und die Mitose in den Hepatozyten, falls noch Replikation möglich kommt es zur Polyploidisierung
> daraus resultieren auffällige Abweichungen in der Kern- und Zellmorphologie (Megalozyten, Zytoplasmaein-schlüsse im Kern) aber auch apoptotischer Zelltod
Pathologie Leber
Kreuzkraut-Vergiftung, chronische (3):
Folgen:
- die Pferde entwickeln meist ein Hepatoenzephales Syn-drom
- früher bekannt unter dem Namen „Schweinsberger-Krankheit“ in den USA als „Walking disease“
Pathologie Leber
Leberzirrhose (21):
Makro:
makronoduläre Zirrhose:
- Oberfläche grobknotig
- große Knoten und breite BG-Züge
- Leber vergrößert oder gleichgroß, selten kleiner
Pathologie Leber
Leberzirrhose (22):
Histo:
makronoduläre Zirrhose :
- größere Knoten von Lebergewebe
- innerhalb der Knoten sollte die normale Architektur noch gegeben sein (Läppchen und Glissonsche Dreiecke sind zu erkennen)
- die Knoten sind von dichtem Bindegewebe umgeben
- das Lebergewebe kann regressive Ver-änderungen (Verfettung) aufweisen
- chronische Entzündung
- Gallengangs-Proliferate
Pathologie Leber