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Spiegeltherapie fördert Erholung bei Hemiparese: eine randomisierte kontrol- lierte Studie M. Gooßes, S. Amrey, J. Mehrholz Dohle C, Püllen J, Nakaten A, Küst J, Rietz C, Karbe H. Mirror therapy promotes recovery from severe hemi- paresis: a randomized controlled trial. Neurorehabil Neural Repair 2009; 23(3): 209–217 Zusammenfassung der Studie Ziel Das Ziel der Studie war es, den Effekt der Spie- geltherapie in der Frühphase der Rehabilitation nachzuweisen. Zur Stimulierung der betroffe- nen Extremität benutzt der Patient einen Spie- gel, in dem er seine nicht betroffene obere Ex- tremität betrachtet. Methode Patienten. Die Forscher schlossen 36 Patienten nach Schlaganfall in die Studie ein. Alle Proban- den hatten eine schwere Halbseitenlähmung nach dem ersten ischämischen Insult im Bereich der Arteria cerebralis media. Der Schlaganfall lag weniger als 8 Wochen zurück. Design. Die zusätzlich zur Standardtherapie (medikamentös, physiotherapeutisch, ergothe- rapeutisch oder Alltagstraining) durchge- führte Therapie folgte einem standardisierten Interventionsprotokoll. Das sah eine sechswö- chige ergänzende Therapie (30 Minuten/Tag, 5 Tage/Woche) mit Zuordnung zur Spiegelthe- rapie oder einer entsprechenden Kontrollthe- rapie vor. Die Zuordnung zur jeweiligen Gruppe erfolgte zufällig, wenn alle Einschlusskriterien erfüllt und die Eingangstests abgeschlossen waren. Ergebnisparameter. Die Testung erfolgte vor der ersten Intervention und am Ende der 6 Wochen mittels 57 von 63 möglichen, motori- schen und nicht motorischen Assessments des Fugl-Meyer-Tests [1], mittels des Action- Research-Arm-Tests [2] und der Functional Independence Measure (FIM) [3]. Eine Video- kamera zeichnete die Durchführung des Fugl- Meyer- und des Action-Research-Arm-Tests auf. Des Weiteren ermittelten die Forscher mit dem Token-Test [4] den Aphasiegrad und mit dem Behavioral Inattentiontest (BIT) [5] den Grad des terpunkten des nichtmotorischen Fugl-Meyer- Tests zeigten die Patienten, die Spiegeltherapie erhielten, 0,8 Punkte Verbesserung im Gegen- satz zu 0,2 Punkten in der Kontrollgruppe. Der Neglectscore war in der Spiegeltherapiegruppe mit 0,9 Punkten ebenfalls signifikant höher als in der Kontrollgruppe (0,2 Punkte). Die Patienten mit Spiegeltherapie erlangten deutlich mehr distale Funktion als die Patienten der Kontrollgruppe. Darüber hinaus zeigte sich bei den Spiegeltherapiepatienten eine Verbes- serung der Oberflächensensibilität. Keiner die- ser Effekte stand in Abhängigkeit zur läsiona- len Hemisphäre. Spiegeltherapie förderte die Erholung bei den Patienten, die einen Halbsei- tenneglect hatten. Schlussfolgerung Die Autoren schlussfolgern, dass Spiegelthe- rapie in der Frühphase nach Schlaganfall eine viel versprechende Methode zur Verbesserung von sensorischen Defiziten und Aufmerksam- keitsdefiziten ist und dass sie die motorische Erholung einer distalen, plegischen Extremität erfolgreich unterstützt. Kommentar In der vorliegenden Studie zeigte die Unter- suchergruppe, dass man mit der Anwendung der Spiegeltherapie in der Frühphase nach dem ersten Schlaganfall funktionell relevan- te Verbesserungen der Motorik, Sensorik und der Aufmerksamkeit erzielen kann. Die darge- stellten Ergebnisse sind äquivalent zu aktuel- len, grundlegenden, neurophysiologischen Erkenntnissen. Diese zeigten bereits, dass die Beobachtung gespiegelter Bewegungen zu kor- tikaler Stimulation führt. So zeigten Buccino et al., dass die Beobachtung gespiegelter Be- wegungen zu einer erhöhten kortikospinalen Aufmerksamkeit führt [7, 8]. Dass diese gestei- gerte neuronale Aktivität der tatsächlichen Be- wegungsdurchführung gleicht, wurde bereits in anderen Studien nachgewiesen [9,10]. Die dargestellten Ergebnisse können darüber hin- aus mit den Erkenntnissen zur Forschung im Bereich der Spiegelneuronen in Zusammen- hang gebracht werden. Die Erforschung dieser Strukturen zeigte, dass bei der Beobachtung bedeutsamer Bewegungen von Mitmenschen die gleichen Areale aktiv sind, wie wenn die Bewegung tatsächlich aktiv ausgeführt wird [7,11]. So können Repräsentationsareale ver- Hemineglectes. Eventuelle Gesichtsfeldausfälle und die jeweiligen Reaktionszeiten wurden mit dem Test of Attentional Performance (TAP) [6] untersucht. Innerhalb der Therapie- stunden wurden die Motivations- und Koope- rationsbereitschaft des Patienten sowie seine Aufmerksamkeit ermittelt. Am Ende der Studie beurteilten unabhängige Gutachter die Video- aufnahmen. Auch der Motor FIM und die neuro- psychologischen Tests wurden von verblindeten Bewertern begutachtet. Interventionen. Bei beiden ergänzenden Therapieformen erhielten die Patienten verbale Anweisungen zur Durchführung von Arm-, Hand- und Fingerbewegungen. Der Unterschied bestand im parasagittal zur Körpermitte des Patienten aufgestellten Spiegel. In der Inter- ventionsgruppe beobachteten die Patienten das Spiegelbild ihres nicht betroffenen Armes, als sei dies der betroffene Arm. Die Kontroll- gruppe beobachtete hingegen den tatsächlich betroffenen Arm – ohne Spiegel. Der Arbeits- auftrag lautete, die Bewegung mit der betrof- fenen Extremität „so gut wie möglich“ durch- zuführen. Die Teilnehmer waren in Bezug auf die In- terventionshypothese verblindet. Ausgewertet wurden nur Daten von Patienten die das Thera- pieprogramm vollständig absolviert hatten. Ergebnisse Die Forscher werteten die Daten von 36 Pati- enten aus – jeweils 18 pro Gruppe. Die Patien- ten unterschieden sich in Bezug auf demografi- sche und therapeutische Gesichtspunkte nicht wesentlich. Das einzige statistisch signifikan- te Ungleichgewicht bestand in der Menge des durchgeführten Alltagstrainings zum Nachteil der Patienten, die die Spiegeltherapie erhielten. Dies hatte allerdings keinen Einfluss auf das Er- gebnis. In beiden Patientengruppen verbesser- te sich die Alltagsfähigkeit nicht. Alle weiteren Therapieergebnisse zeigen deutliche, statistisch signifikante Effekte zuguns- ten der Patienten, die Spiegeltherapie erhielten. In Bezug auf die motorischen Unterpunkte des Fugl-Meyer-Tests verbesserten sich die Patien- ten mit Spiegeltherapie um 4,4 Punkte, im Ge- gensatz zu 1,5 Punkten in der Kontrollgruppe. Im Action-Research-Arm-Test verbesserten sich in der Interventionsgruppe 4 von 12 Patienten, in der Kontrollgruppe nur einer von 12. In Un- 6 Aktuelles aus der Forschung Gooßes M et al. Spiegeltherapie fördert Erholung bei Hemiparese… neuroreha 2009; 1: 6–7 Heruntergeladen von: SAbine Lamprecht. Urheberrechtlich geschützt.
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Spiegeltherapie fördert Erholung bei Hemiparese: eine randomisierte kontrol-lierte StudieM. Gooßes, S. Amrey, J. Mehrholz
Dohle C, Püllen J, Nakaten A, Küst J, Rietz C, Karbe H. Mirror therapy promotes recovery from severe hemi-paresis: a randomized controlled trial. Neurorehabil Neural Repair 2009; 23(3): 209–217
Zusammenfassung der StudieZielDas Ziel der Studie war es, den Effekt der Spie-geltherapie in der Frühphase der Rehabilitation nachzuweisen. Zur Stimulierung der betroffe-nen Extremität benutzt der Patient einen Spie-gel, in dem er seine nicht betroffene obere Ex-tremität betrachtet.
MethodePatienten. Die Forscher schlossen 36 Patien ten nach Schlaganfall in die Studie ein. Alle Proban-den hatten eine schwere Halb seiten läh mung nach dem ersten ischämischen Insult im Bereich der Arteria cerebralis media. Der Schlaganfall lag weniger als 8 Wochen zurück.
Design. Die zusätzlich zur Standardtherapie (medikamentös, physiotherapeutisch, ergothe-rapeutisch oder Alltagstraining) durchge-führte Therapie folgte einem standardisierten Interventionsprotokoll. Das sah eine sechswö-chige ergänzende Therapie (30 Minuten/Tag, 5 Tage/Woche) mit Zuordnung zur Spiegelthe-rapie oder einer entsprechenden Kontrollthe-rapie vor. Die Zuordnung zur jeweiligen Gruppe erfolgte zufällig, wenn alle Einschlusskriterien erfüllt und die Eingangstests abgeschlossen waren.
Ergebnisparameter. Die Testung erfolgte vor der ersten Intervention und am Ende der 6 Wochen mittels 57 von 63 möglichen, motori-schen und nicht motorischen Assessments des Fugl-Meyer-Tests [1], mittels des Action-Research-Arm-Tests [2] und der Functional Independence Measure (FIM) [3]. Eine Video-kamera zeichnete die Durchführung des Fugl-Meyer- und des Action-Research-Arm-Tests auf. Des Weiteren ermittelten die Forscher mit dem Token-Test [4] den Aphasiegrad und mit dem Behavioral Inattentiontest (BIT) [5] den Grad des
terpunkten des nichtmotorischen Fugl-Meyer-Tests zeigten die Patienten, die Spiegeltherapie erhielten, 0,8 Punkte Verbesserung im Gegen-satz zu 0,2 Punkten in der Kontrollgruppe. Der Neglectscore war in der Spiegeltherapiegruppe mit 0,9 Punkten ebenfalls signifikant höher als in der Kontrollgruppe (0,2 Punkte).
Die Patienten mit Spiegeltherapie erlangten deutlich mehr distale Funktion als die Patienten der Kontrollgruppe. Darüber hinaus zeigte sich bei den Spiegeltherapiepatienten eine Verbes-serung der Oberflächensensibilität. Keiner die-ser Effekte stand in Abhängigkeit zur läsiona-len Hemisphäre. Spiegeltherapie förderte die Erholung bei den Patienten, die einen Halbsei-tenneglect hatten.
SchlussfolgerungDie Autoren schlussfolgern, dass Spiegelthe-rapie in der Frühphase nach Schlaganfall eine viel versprechende Methode zur Verbesserung von sensorischen Defiziten und Aufmerksam-keitsdefiziten ist und dass sie die motorische Erholung einer distalen, plegischen Extremität erfolgreich unterstützt.
KommentarIn der vorliegenden Studie zeigte die Unter-suchergruppe, dass man mit der Anwendung der Spiegeltherapie in der Frühphase nach dem ersten Schlaganfall funktionell relevan-te Verbesserungen der Motorik, Sensorik und der Aufmerksamkeit erzielen kann. Die darge-stellten Ergebnisse sind äquivalent zu aktuel-len, grundlegenden, neurophysiologischen Erkenntnissen. Diese zeigten bereits, dass die Beobachtung gespiegelter Bewegungen zu kor-tikaler Stimulation führt. So zeigten Buccino et al., dass die Beobachtung gespiegelter Be-wegungen zu einer erhöhten kortikospinalen Aufmerksamkeit führt [7, 8]. Dass diese gestei-gerte neuronale Aktivität der tatsächlichen Be-wegungsdurchführung gleicht, wurde bereits in anderen Studien nachgewiesen [9,10]. Die dargestellten Ergebnisse können darüber hin-aus mit den Erkenntnissen zur Forschung im Bereich der Spiegelneuronen in Zusammen-hang gebracht werden. Die Erforschung dieser Strukturen zeigte, dass bei der Beobachtung bedeutsamer Bewegungen von Mitmenschen die gleichen Areale aktiv sind, wie wenn die Bewegung tatsächlich aktiv ausgeführt wird [7,11]. So können Repräsentationsareale ver-
Hemineglectes. Eventuelle Gesichtsfeld ausfälle und die jeweiligen Reaktionszeiten wurden mit dem Test of Attentional Performance (TAP) [6] untersucht. Innerhalb der Therapie- stunden wurden die Motivations- und Koope-rationsbereitschaft des Patienten sowie seine Aufmerksamkeit ermittelt. Am Ende der Studie beurteilten unabhängige Gutachter die Video-aufnahmen. Auch der Motor FIM und die neuro-psychologischen Tests wurden von verblindeten Bewertern begutachtet.
Interventionen. Bei beiden ergänzenden The ra pieformen erhielten die Patienten verbale Anweisungen zur Durchführung von Arm-, Hand- und Fingerbewegungen. Der Unterschied bestand im parasagittal zur Körpermitte des Patienten aufgestellten Spiegel. In der Inter-ventionsgruppe beobachteten die Patienten das Spiegelbild ihres nicht betroffenen Armes, als sei dies der betroffene Arm. Die Kontroll-gruppe beobachtete hingegen den tatsächlich betroffenen Arm – ohne Spiegel. Der Arbeits-auftrag lautete, die Bewegung mit der betrof-fenen Extremität „so gut wie möglich“ durch-zuführen.
Die Teilnehmer waren in Bezug auf die In-terventionshypothese verblindet. Ausgewertet wurden nur Daten von Patienten die das Thera-pieprogramm vollständig absolviert hatten.
ErgebnisseDie Forscher werteten die Daten von 36 Pati-enten aus – jeweils 18 pro Gruppe. Die Patien-ten unterschieden sich in Bezug auf demografi-sche und therapeutische Gesichtspunkte nicht wesentlich. Das einzige statistisch signifikan-te Ungleichgewicht bestand in der Menge des durchgeführten Alltagstrainings zum Nachteil der Patienten, die die Spiegeltherapie erhielten. Dies hatte allerdings keinen Einfluss auf das Er-gebnis. In beiden Patientengruppen verbesser-te sich die Alltagsfähigkeit nicht.
Alle weiteren Therapieergebnisse zeigen deutliche, statistisch signifikante Effekte zuguns-ten der Patienten, die Spiegeltherapie erhielten. In Bezug auf die motorischen Unterpunkte des Fugl-Meyer-Tests verbesserten sich die Patien-ten mit Spiegeltherapie um 4,4 Punkte, im Ge-gensatz zu 1,5 Punkten in der Kontrollgruppe. Im Action-Research-Arm-Test verbesserten sich in der Interventionsgruppe 4 von 12 Patienten, in der Kontrollgruppe nur einer von 12. In Un-
6 Aktuelles aus der Forschung
Gooßes M et al. Spiegeltherapie fördert Erholung bei Hemiparese… neuroreha 2009; 1: 6–7
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größert und tatsächliche Bewegungsausfüh-rungen optimiert werden.
Rossi et al. belegten in einer Studie, dass die Beobachtung gespiegelter Bewegungen nicht nur den motorischen Kortex beeinflusst, son-dern dass auch die somatosensorische Reprä-sentation gesteigert werden kann [12]. Auch in der vorliegenden Studie wurde der enge Zu-sammenhang zwischen Visus und Sensorik ein-drucksvoll dargestellt. In Anlehnung an diese Ergebnisse könnte die Spiegeltherapie in der Behandlung von Patienten mit Sensibilitätsstö-rungen angewendet werden, um deren soma-tosensorische Wahrnehmung zu verbessern.
Die Autoren dieser Studie berücksichtigten ausschließlich Patienten in der Akutphase nach Schlaganfall und schlossen nur Patienten in die Studie ein, die nur einen einzigen Schlaganfall erlitten hatten. Dies macht es unmöglich, eine Prognose für die Therapie chronischer Schlag-anfallpatienten zu stellen, was gegebenenfalls in weiteren Studien geprüft werden müsste.
Allerdings konnte die Vorgehensweise von Dohle et al. eindrucksvoll zeigen, dass bereits mit geringem Aufwand ein sehr großer und wichtiger Therapieerfolg in der Frühphase nach Schlaganfall erzielt werden kann. Die Spiegel-therapie bietet Patienten mit keinen oder ge-ringen distalen Handfunktionen eine Behand-lungsmöglichkeit. Diese Patienten werden in anderen Therapiekonzepten, wie zum Beispiel der Forced-Use-Therapie [13], aufgrund ihrer geringen Handfunktion ausgeschlossen. Gera-de diese Patienten konnten mittels Spiegelthe-rapie die größten Effekte erzielen.
Die Spiegeltherapie in der Frühphase nach Schlaganfall ist als eine vielversprechende Me-thode zur Verbesserung von sensorischen und motorischen Defiziten anzusehen, die unbe-dingt weiter erforscht und auch auf ihre An-wendbarkeit bei anderen neurologischen Krank-heitsbildern hin geprüft werden sollte.
AutorenMareike Gooßes, Stefanie Amrey, Prof. Dr. Jan MehrholzSRH Fachhochschule für GesundheitGera gGmbH, Villa HirschHermann-Drechsler-Str. 207548 GeraE-Mail: [email protected], [email protected]
LiteraturFugl-Meyer AR, Jäaskö L, Leyman I et al. The post-1. stroke hemiplegic patient. A method for evaluation of physical performance. Scand J Rehabil Med 1975; 7(1): 13–31.Yozbatiran N, Der-Yeghiaian L, Cramer SC. A standar-2. dized approach to performing the Action Research Arm test. Neurorehabil Neural Repair 2008; 22: 78–90Granger CV, Hamilton BB, Linacre JM et al. Prefor-3. mance profiles of the functional independence mea-sure. Am J Phys Med Rehabil 1993; 72(2): 84–89http://www.testzentrale.de/?mod=detail&id=504, 4. 31.05.2009Wilson B, Cockburn J, Halligan P. Development of a 5. behavioural test of visuospatial neglect. Arch Phys Med Rehab 1978; 68(2): 98–102http://www.psytest.net, 31.05.20096. Buccino G, Binkofski F, Fink GR et al. Action observa-7. tion activates premotor and parietal areas in a som-stotopic manner: an fMRI study. Eur J Neurosci 2001; 13: 400–404Fogassi L, Gallese V, Buccino G et al. Cortical mecha-8. nism of the visual guidance of hand gasping move-ments in the monkey: a reversible inactivation study. Brain 2001; 124: 571–586Garry MI, Loftus A, Summers JJ. Mirror, mirror on the 9. wall: viewing a mirror reflection of unilateral hand movements facilitates ipsilateral M1 excitability. Exp Braib Res 2005: 163(1): 118–122Fukumura K, Sugawara K, Tanabe S et al. Influences 10. of mirror therapy on human motor cortex. Int J Neu-rosci 2007; 117(7): 1039-1048Rizzolatti G, Fadiga L, Gallese V et al. Premotor cortex 11. and the recognition of motor actions. Brain Res Cogn Brain Res 1996; 3(2): 131–141Rossi S, Tecchio F, Pasqualetti P et al, Somatosenso-12. ry processing during movement observations in hu-mans. Clin Neurophysiol 2002; 113(1): 16–24Freivogel S, Sailer W: Handfunktionstraining mit 13. Forced-Use-Therapie. Den Nichtgebrauch verhindern. physiopraxis 2006; 7-8: 28–32
BibliografieDOI 10.1055/s-0029-1242440neuroreha 2009; 1: 6–7© Georg Thieme Verlag KGStuttgart · New York · ISSN 1611-6496
7Aktuelles aus der Forschung
Gooßes M et al. Spiegeltherapie fördert Erholung bei Hemiparese… neuroreha 2009; 1: 6–7
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