Sportmedizinischer Untersuchungsbogen für Spielerinnen der ... · Sportmedizinischer...

Sportmedizinischer Untersuchungsbogenfür Spielerinnen der Damen-Basketball-Bundesliga und Spieler der Pro B LigaStand: 08/2018

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Bescheinigungüber die sportmedizinische Untersuchung

Name und Anschrift der untersuchenden Sportärztin oder des untersuchenden Sportarztes Spielername:

Geburtsdatum:

Der/die Spieler/-in , geb. am/in

wurde medizinisch untersucht:

ERSTUNTERSUCHUNG NACHUNTERSUCHUNG

Internistisch-allgemeinmedizinisch am:

durch die Ärztin/den Arzt (Zusatzbezeichnung Sportmedizin)

durch (fachärztliche Untersuchungsstelle):

Orthopädisch-chirurgisch am:



Beurteilung der Untersuchungsergebnisse durch die Ärztin/den Arzt mit der Zusatzbezeichnung Sportmedizin

Keine Bedenken gegen den Einsatz als Berufsbasketballspieler/-in

Gesundheitliche Bedenken gegen den Einsatz als Berufsbasketballspieler/-in

NACHUNTERSUCHUNG (Monat/Jahr):

Unterschrift Spieler/-in Unterschrift Klub Unterschrift Arzt/Ärztin (Zusatzbezeichnung Sportmedizin)

LIGA←

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Geburtsdatum:















MANNSCHAFTSARZT/-ÄRZTIN←

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Geburtsdatum:















KLUB←

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Geburtsdatum:















SPIELER/-IN←

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Sportmedizinischer UntersuchungsbogenOrthopädisch-chirurgischer Teil


Geburtsdatum:

Untersuchungsdatum:




Klub:

Spielerdaten:

Anschrift:

Nationalität:

Sportart:

Größe:

Gewicht:

Sprungbein:

Händigkeit:

VERBLEIB Untersuchende Sportärztin oder untersuchender Sportarzt←

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Orthopädisch-chirurgische AnamneseOrthopädisch-chirurgischer Teil

Spielername: Geburtsdatum: Untersuchungsdatum:

Krankenhausaufenthalte (vollständig/zeitlich geordnet):

Operationen (vollständig/zeitlich geordnet):

Unfälle (vollständig/zeitlich geordnet):

Bemerkungen:


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Rumpf Untersuchungsergebnis


Zutreffendes bitte ankreuzen

Handlungsbedarfo.B. diagn. therap.

Wirbelsäule

Klopfschmerz

Kyphose/Skoliose

Abstand Fingerkuppen – Fußboden _____ cm

Schober-Zeichen L1– L5 (10 –15 cm) _____ cm

Sonstiges

Rückenmuskulatur

Bauchwand (Leistenhernie)

Rumpfmuskulatur

Beckenstand

Beinlängendifferenz _____ cm

Iliosakralgelenk

Hypermobile Gelenke J N


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Untere Extremitäten Untersuchungsergebnis



Links Handlungsbedarf Rechts Handlungsbedarf

o.B. diagn. therap. o.B. diagn. therap.

Beinachse funktionell

Beinachse O-/X-Bein

Hüftgelenk

Impingementzeichen

Kniegelenk

Schwellung/Erguss

Patella/Patellasehne

Innenband/Außenband

vorderes/hinteres Kreuzband

Meniskus (innen/außen)

Sprunggelenk

Bandinstabilität

Achillessehne

Fußdeformitäten

Zehendeformitäten

Hauterkrankungen Nägel/Pilze

Nur pathologische Befunde

Bewegungsmaße nach Neutral-Null-Methode Links Rechts

Hüftgelenk

Strecken/Beugen (10–0–130)

Abspreizen/Anführen (40–0–30)

Auswärts-/Einwärtsdrehen (90) (40–0–90)

Kniegelenk


Sprunggelenk



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Obere Extremitäten Untersuchungsergebnis



Links Handlungsbedarf Rechts Handlungsbedarf

o.B. diagn. therap. o.B. diagn. therap.

Schultergelenk

Rotatorenmanschette/Bizepssehne

Acromioclaviculargelenk

Sternoclaviculargelenk

Impingement

Instabilität

Ellenbogengelenk

Instabilität

Handgelenk

Schmerzangabe

Instabilität

Finger

Gelenkverletzungen

Bandinstabilität

Nur pathologische Befunde

Bewegungsmaße nach Neutral-Null-Methode Links Rechts

Schulter

Abspreizen/Anführen (180–0–40)

Rück-/Vorheben (40–0–180)

Auswärts-/Einwärtsdrehen (90) (50–0–30)

Ellenbogen


Auswärts-/Einwärtsdrehen (60–0–90)

Handgelenk

Heben/Senken (60–0–60)

ellenwärts/speichenwärts (20–0–20)


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Hinweise und Maßnahmen


Hinweise für Athleten/-innen, Trainer/-innen und Verbandsärztin/-arzt:

Präventive oder therapeutische Maßnahmen:


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Hinweise und Maßnahmen


Hinweise für Athleten/-innen, Trainer/-innen und Verbandsärztin/-arzt:

Präventive oder therapeutische Maßnahmen:

VERBLEIB Trainer/-in, Spieler/-in←

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Sportmedizinischer UntersuchungsbogenInternistisch-allgemeinmedizinischer Teil


Geburtsdatum:

Untersuchungsdatum:




Klub:

Spielerdaten:

Anschrift:

Nationalität:

Sportart:


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Internistisch-allgemeinmedizinische AnamneseInternistisch-allgemeinmedizinischer Teil


Sportanamnese (z.B. Anzahl der Trainingsjahre, Trainingsstunden pro Woche, Spielposition):

Krankheitsanamnese (z.B. Kinderkrankheiten, frühere Krankheiten der inneren Organe und Sinnesorgane,besondere Infektionskrankheiten, Allergien, sonstige Erkrankungen, Schwindelattacken, Synkopen, pektanginöse Beschwerden, grippaler Infekt mit Herzstolpern, Herzrasen):

Familienanamnese (z.B. plötzlicher Herztod):

Impfstatus (z.B. Tetanus, Polio, Diphterie, Hepatitis A und B):

Medikamente:

Frühere Untersuchungen:

letzte augenärztliche Kontrolle:

letzte zahnärztliche Untersuchung:

letzte HNO-Untersuchung:

wichtige frühere Untersuchungen:


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Internistisch-allgemeinmedizinische AnamneseInternistisch-allgemeinmedizinischer Teil


Aktuelle Beschwerden (z.B. Schmerzen, Luftnot, Pulsunregelmäßigkeiten, Schwindel, Husten, Auswurf, Gewichtsveränderungen, Appetitstörungen, Schlafstörungen, Auffälligkeiten beim Wasserlassen und Stuhlgang):


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Allgemeinbefund/AuffälligkeitenInternistisch-allgemeinmedizinischer Teil


Körpergröße (cm):

Körpergewicht (kg):

Lymphknoten:

Sinnesorgane:

Nasen-/Rachenraum:

Zähne (Zahnfleischbluten, fehlende Zähne, Schmerzen):

Halsregion:

Thorax (Inspektion):

Herz:

Lunge:

Abdominalorgane (einschl. Nierenlager):

Gefäßsystem (Arterienpuls, Gefäßgeräusche, Venensystem):

Haut:

Nervensystem:

Bemerkungen:


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Herz-Kreislauf-FunktionsprüfungPräventiv-diagnostisch


Herzfrequenz in Ruhe: /min

Blutdruck in Ruhe (links): mmHg

Blutdruck in Ruhe (rechts): mmHg

Ruhe-EKG (12 Ableitungen):

Belastungs-EKG (mind. 3 Ableitungen):

Watt min. HF/min. RR (mmHg)

50 3

100 3

150 3

200 3

250 3

300 3

350 3

400 3

Erholung 1.

Erholung 2.

Erholung 5.

max. Leistung: Watt

max. Leistung: Watt/kg

max. HF: /min

Beurteilung:


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LABORNüchtern


BKS: mm/h Urinstatus:

Hkt: % GPT: U/l

Hb: g/dl Gesamtcholesterin: mg/dl

Ery: Mio/µ Glukose: mg/dl

Leuko: /µ Kreatininklasse (CK): U/l

Weitere Laborwerte:


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Beurteilungen und Empfehlungen


Beurteilungen/Empfehlungen:


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Beurteilungen und Empfehlungen


Beurteilungen/Empfehlungen:

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Herausgeber:

www.vbg.deMassaquoipassage 1 22305 Hamburg Postanschrift: 22281 Hamburg

Artikelnummer: 24-05-6138-3

Realisation:Jedermann-Verlag GmbHwww.jedermann.de

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