Spurensuche

Dr. M. Looser, Chefarzt Stv. Spital Wil SRFT

Stetige Zunahme der Laborverordnungen.

Somit Zunahme der Kosten im Bereich Labor.

Die Wertigkeit des Labors in der Diagnostik/

Screening wir überschätzt ( falsche Sicherheit

oder Unsicherheit).

Patienten sind durch Medien ( va Internet) auf

Laborbestimmungen fixiert.

Laborfehler sind häufig – können fatal sein

Laborwerte - Fakten

Präanalytische Phase

Wahl für die Beantwortung der Fragestellung am Besten geeignete

Laborparameter für:

→ Diagnostik

→ Screening (Check-Up)

→ Verlaufsbeobachtung/Therapieerfolg

→ Prognose

Vorbereitung Patient/Blutentnahme (Standardbedingungen !)

Analytische Phase

Postanalytische Phase

Interpretation der Ergebnisse

Beratung /Therapiewahl / weitere Abklärung

Schritte der Labordiagnostik

Laborfehler

Nach Medikationsfehlern zweithäufigster Fehlertyp (23%) in Hausarztpraxen.

8% davon mit erheblicher Patientengefährdung.

Präanalytische Phase ca 70% aller Laborfehler

Laborparameter ungeeignet um Fragestellung zu beantworten

Blutabnahme nicht korrekt

- Nicht unter Standardbedingungen, falsches Röhrchen.

Proben verwechselt, falsch beschriftet ...

Analytische Phase ca 10% aller Laborfehler

Postanalytische Phase ca 20% aller Laborfehler

Laborresultat übersehen

Falsche Interpretation des Laborresultates

Präanalytische Phase

Wahl für die Beantwortung der Fragestellung am Besten geeignete

Laborparameter für:

→ Diagnostik

→ Screening (Check-Up)

→ Verlaufsbeobachtung/Therapieerfolg

→ Prognose

Vorbereitung Patient/Blutentnahme (Standardbedingungen !)

Analytische Phase

Postanalytische Phase

Interpretation der Ergebnisse

Beratung /Therapiewahl / weitere Abklärung

Schritte der Labordiagnostik

Präanalytische Phase - Diagnostik

Anamnese

Symptom

Vorbefunde

Klinik Laborbestimmung

Labor trägt in ca 20% zur richtigen Diagnose bei, in 35% zur

Differentialdiagnose.

Qualitätsfaktor: Auswahl des zielorientiertesten Laborparameters.

Diagnostisches Labor oft unter Notfallbedingungen – keine

Standardbedingungen !

Nur bestimmen, was für die unmittelbare, symptomorientierte Abklärung

von Nutzen ist.

Präanalytische Phase

Wahl für die Beantwortung der Fragestellung am Besten geeignete

Laborparameter für:

→ Diagnostik

→ Screening (Check-Up)

→ Verlaufsbeobachtung/Therapieerfolg

→ Prognose

Vorbereitung Patient/Blutentnahme (Standardbedingungen!)

Analytische Phase

Postanalytische Phase

Interpretation der Ergebnisse

Beratung /Therapiewahl / weitere Abklärung

Schritte der Labordiagnostik

Präanalytische Phase – Screening (Check-Up)

Empfohlen

Blutzucker ohne RF ab 45 jährig alle 3 Jahre oder ab Erstdiagnose eines RF

Cholesterin ♂: zwischen 35-65 Jahren; ♀: zwischen 45-65 Jahren alle 5 Jahre

Nicht empfohlen

Vitamine Normwerte zu wenig definiert, wieviel ist zuwenig oder zuviel ?

Keine Evidenz dass Vitaminsubstitution nützlich ist.

B12, Vit D und Folsre: Symptom bezogen bestimmen (Diagnostik)

Kupfer, Selen, Zink, Silizium…….

Unsinn !! (vergl. Vitamine)

Tumormarker

Fall 1 48-jähriger Patient mit Oberbauchschmerzen

JL

Seit letzter Nacht Oberbauch-Sz, konstant , nicht genau lokalisierbar.

Am Morgen etwas besser. Akute Zunahme nach dem Mittagessen.

3-maliges Erbrechen.

PA

Äthylabusus in Vergangenheit – 2 stationäre Entzüge, letzter vor 6

Monaten. 2x hosp. wegen äthylischer Pankreatitis. Chron. Bronchitis

seit Jahren. Nikotinabusus.

ST

Guter AZ, afebril. Normoton, Hf 108. Mäßige Druckdolenz im

Oberbauch, kein Peritonismus. In Ruhe VAS 8. Rege DG. Schmerzen

seien ähnlich wie bei letzter Pankreatitis. Alkoholeinnahme wird

verneint von Pat. Gemäss Partnerin wieder Alkoholexzesse.

Fall 1 48-jähriger Patient mit Oberbauchschmerzen

Fall 1 48-jähriger Patient mit Oberbauchschmerzen

Fehler 1:

Wahl des falschen Laborparameters !

Va bei äthylischer Pankreatitis Amylase in bis zu 30% nicht

erhöht! Lipase diagnostisch überlegen.

Fehler 2:

Notfalllabor als Screeninglabor missbraucht

Patient mit Pankreatitis ist in massivem Stress – BZ falsch

positiv bezüglich Diabetes-Diagnostik !

Nicht nüchtern – falsch positive Triglyceride.

Sensitivität Spezifität

Amylase 70-81% 90%

Lipase 90-100% 91-99%

Laborwerte variieren nicht nur in Abhängigkeit von Krankheitszuständen !

Präanalytische Phase - Standardbedingunen

Unbeeinflussbare Faktoren

Alter Hormone, Lipide, Alk.Phos

Geschlecht Hämoglobin

Biorhytmen Tageszeitliche-, tägliche -oder

jahreszeitliche Schwankung

Beeinflussbare Faktoren

Postprandial Glucose, TG

Alkohol gTT, Glucose, Harnsäure

Stress Katecholamine, Steroide, Glucose, Lc

Rauchen Leukocyten, CEA, CRP

Körperlage; Stauungszeit

Durch Schaffung von Standardbebingungen bei Laborentnahme werden

beeinflussbare Störfaktoren eliminiert !

Präanalytische Phase - Standardbedingungen

Standardbedingungen für Blutentnahme (hier gelten die vom Labor angegebenen Normwerte)

Laborentnahme zwischen 7-9Uhr

Liegend, mindestens 5 min Ruhe

Nüchtern (12-14h)

Alkoholkarenz für 24h

Maximale Stauzeit 1 Minute

Präanalytische Phase - Standardbedingungen

Präanalytische Phase

Wahl für die Beantwortung der Fragestellung am Besten geeignete

Laborparameter für:

→ Diagnostik

→ Screening (Check-Up)

→ Verlaufsbeobachtung/Therapieerfolg

→ Prognose

Vorbereitung Patient/Blutentnahme (Standardbedingungen !)

Analytische Phase

Postanalytische Phase

Interpretation der Ergebnisse

Beratung /Therapiewahl / weitere Abklärung

Schritte der Labordiagnostik

Postanalytische Phase

Bereich in dem 95% aller Werte der Strichprobenpopulation liegen.

Bereich, in dem aller Voraussicht nach, die Werte der meisten gesunden liegen.

Normwerte / Referenzbereiche

Laborwerte außerhalb des Referenzbereiches # kranker Patient

Laborwerte innerhalb des Referenzbereiches # gesunder Patient

Wahrscheinlichkeit, ob es sich um einen falsch negativen - oder falsch

positiven Wert handelt ist abhängig von Anamnese und Klinik !

Fall 2 78-jährige Patientin mit Verwirrung

JL

Patientin über letzte Wochen zunehmend verwirrt und

zusätzlich nun Ruhedyspnoe.

PA

Hypertensive Herzerkrankungen. DM Typ II. Chronische

Niereninsuffizienz.

ST

Reduzierter AZ. Phasenweise desorientierte, uneinsichtige

Patientin. Verwahrlost.

BD 135/80; Hf 96. Basale Rasselgeräusche.

Unsicheres Gangbild, Standataxie. Muskelschwäche untere

Extremitäten. Sensibilität nicht sicher prüfbar.

Fall 2 78-jährige Patientin mit Verwirrung

Rx Kardiale Dekompensation

Labor Hb 112 g/l, MCV 105 fl, Lc 9.4 G/l, Tc 240 G/l

Krea 111. K 4,6 mmol/l, Na 143 mmol/l, Albumin 38 g/l

Beurteilung

Hypertensive Herzerkrankungen

Aktuell: Linksherzdekompensation

Chronische Niereninsuffizienz

Makrocytäre Anämie

Vd Demenz Aktuell: Desorientiert, Verwahrlost

Gangunsicherheit, Standataxie

Fall 2 78-jährige Patientin mit Verwirrung

Verlauf

Rekompensation Herzinsuffizienz

Vit B 12 Substitution

Aggressive, uneinsichtige Patientin. Erheblich sturzgefährdet

wegen Koordinationsstörung und Beinschwäche.

FFE !!

Rehospitalisation aus Psychi nach 7 Tagen – neurologische

Verschlechterung !

ST

Spontane Karpopedalspasmen, Zunahme Beinschwäche und

vermehrt Wahnhaft.

Fall 2 78-jährige Patientin mit Verwirrung

Labor

Calcium (gesamt): 1.4 mmol/l (2.2-2.6), Albumin 38g/l

War schon bei letzter Hospitalisation erniedrigt – übersehen !

Verlauf

Ursache: schwerer Vit D Mangel !

Unter Ca und Vit D Substitution

verschwand die gesamte neurologische

Symptomatik – Pat. konnte nach Hause

austreten.

Fall 2 78-jährige Patientin mit Verwirrung

Fehler Postanalytisch

Labor nicht angeschaut - wir haben ja die Lösung mit

dem Vit B 12 Mangel ….

Interpretation

Vit B12 führt zu makrocytärer Anämie und funikulärer

Myelose.

Vit B12 Mangel = Demenz ? Akute Verwirrung ?

Sowohl hohe Homocysteinwerte als auch tiefe Vitamin B12 Werte sind mit

kognitiven Einschränkungen und dementiellen Krankheitsbildern

assoziert.

Eine Kausalität kann aber bisher nicht bewiesen werden !

Die Vitaminsupplementierung mit B12, B6 und Folsäure im Kombination

oder alleine, scheint keinen Einfluss auf die kognitiven Funktionen zu

haben. Journal of Alzheimer`s disease 2012 (syst. Review und Metanalyse von 19 randomisierten,

plazebokontrollierten Studien

Zusammenfassung – Laborfehler sind häufig

Die ärztliche Intuition zusammen mit der Anamnese, Klinik und Vorbefunden ist ein

besserer Indikator für das Vorliegen einer Erkrankung als ein Laborwert für sich

alleine.

Die Ausbildung der Studenten/Assistenzärzte im fachgerechten Umgang mit dem

Labor ist ungenügend !

Präanalytische Phase

Welcher Wert besitzt die höchste Aussagekraft um meine Fragestellung zu

beantworten.

Notfalllabor nicht als Screeninglabor missbrauchen – Standardbedingungen !

Postanalytische Phase

Resultate anschauen – cave externes Labor !

Interpretation anhand Normwerten/Referenzbereich und IMMER in

Zusammenhang mit Anamnese /Klinik /Vorbefunden !!

Werte die nicht in unser "Schema" passen hinterfragen – evt neu bestimmen !

Herzlichen Dank……