24.09.2006 1

Simon Damböck

SSchchäädeldel--HHirnirn--TTraumaraumaSSchchäädeldel--HHirnirn--TTraumarauma

V 2.1

2

SHT SHT –– ThemenkreisThemenkreis

• Lernziel• Definition• Ursachen & Epidemiologie• Klassifikation & Anatomie• Symptomatik & Diagnostik• Notfall-Maßnahme & Scoring• Besonderheiten

3

zum Lernzielzum Lernziel

[3]

4

SchSchäädel (lateral)del (lateral)

JochbeinHinter-haupts-

bein

Nasenbein

Unterkieferknochen

Oberkieferknochen

Stirnbein

KranznahtScheitel-bein

Schläfen-bein

Ohr-öffnung

Warzen-fortsatz

Keilbein

5

SchSchäädel (ventral)del (ventral)Stirnbein

Nasenbein

Jochbein

Oberkiefer

Unterkiefer

Pflugschar-bein

Nasenschei-dewand

Schläfenbein

Seitenbein Tränenbein

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SHT SHT -- DefinitionDefinition<engl.> <engl.> craniocerebralcraniocerebral injuryinjury traumatrauma; ; headtraumaheadtrauma

kombinierte Verletzung von• Epikranium1) (Kopfschwarte),

• Caranium (Schädel) und

• Cerebrum (Hirn)

evtl. jedoch mit Intaktbleibender äußeren Bedeckung.

1) Haut, Unterhaut und Galed aponeurotica (Sehnenplatte über dem Schädeldach)

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SHT SHT -- DifferenzierungDifferenzierung

Unterschieden als offen oder gedeckt,

wobei als Kriterium für offen die

zerstörte Dura mater (harte Hirnhaut) gilt

(mit Austritt von Liquor u./o. Hirnsubstanz)

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SHT SHT -- EpidemiologieEpidemiologie• keine exakten Daten

† 10.000 Todesfälle in Folge SHT(BRD 1994) 1)

~ 200 – 300 pro 100.000 Einwohner 1)

• 4.500 Pflegefälle durch SHT / Jahr 2)

• va. betroffene Altersgruppe: 15 – 30 Jahre 2)

• häufigste Ursache: 40% Verkehrsunfälle 2)

9

SHT SHT -- UrsacheUrsache• mechanische Gewaltweinwirkung

auf den Kopf: direkter Hirnschaden

Sog. „Contrecoup“

[3]

AufprallSchlagStoßSturz

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SHT SHT -- HirnschadenHirnschaden

I. DIREKTI. DIREKT II: INDIREKTII: INDIREKTPerfusionsminderungPerfusionsminderungHypoxieHypoxieÖÖdeme: Hirndruckdeme: Hirndruck

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SHT SHT -- SchweregradeSchweregrade

• SHT I°• SHT II°• SHT III°• SHT IV°

präklinische Diagnosen:„SHT I°” oder „höhergradiges SHT“

: ohne Bewusstlosigkeit / <10min: Bewusstlosigkeit < 30 min / <1h: Bewusstlosigkeit < 2 h / >1h: Bewusstlosigkeit > 4 h

[5]

stumpfes SHT: 4 Schweregrade

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SHT ISHT I°° -- CommotioCommotio CerebriCerebri• „Gehirnerschütterung“

• flüchtige Symptome• Funktionsstörung ohne erkennbare

Verletzung des Epikraniums

SHT I°SHT II°SHT III°SHT IV°

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SHT IISHT II°° -- ContusioContusio CerebriCerebri((leichteleichte Contusion)Contusion)• Hirnprellung (leicht)

• neurologische Ausfallserscheinungen• meist intracerebrales Hämatom

(Ödembildung im Hirn)– Steigerung des Hirndrucks– Zunahme der neurologischen Ausfälle– 20-50ml Volumen kompensierbar 1) (Ventrikel etc.)

– 30% der Fälle Hirntod durch Raumforderung 2)

SHT I°SHT II°SHT III°SHT IV°

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SHT IIISHT III°° -- ContusiContusi CerebriCerebri((schwereschwere Contusion)Contusion)• Hirnprellung (schwer)

• starke Funktionsstörung in Abhängigkeit der Blutungsstärke– unterhalb der Dura mater:

Subdurales Hämatom– oberhalb der Dura mater:

Epidurales Hämatom

SHT I°SHT II°SHT III°SHT IV°

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MeningenMeningen (Hirnh(Hirnhääute)ute)• Kopfschwarte• Knochen•• DuraDura matermater

(harte Hirnhaut)(harte Hirnhaut)•• ArachnoideaArachnoidea

(Spinngewebshaut)(Spinngewebshaut)•• Pia Pia matermater

(weiche Hirnhaut)(weiche Hirnhaut)• Hirn

[6]

Subdural-raum

Spatiumsubdurale

Subarachnoidal-raum

Cavitassubarachnoidea

Liquor

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SubduralesSubdurales HHäämatom (SDH)matom (SDH)unterhalb der Dura mater

Mortalitätsrate: 70% 1)

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EpiduralesEpidurales HHäämatom (EDH)matom (EDH)oberhalb der Dura mater

[3] [8]

18

IntracerebralesIntracerebrales HHäämatom (ICH)matom (ICH)

[3]

19

SHT IVSHT IV°° -- CompressioCompressio CerebriCerebri

• Hirnquetschung

• ggf. mit Laceratio (Riß)

• schwere Ausfallserscheinungen

SHT I°SHT II°SHT III°SHT IV°

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SHT SHT -- Symptome (1)Symptome (1)• Kopfschmerzen• Nausea (Übelkeit)• Vomitus (Erbrechen)• motorische Unruhe• Herdsymptome

(z.B. verwaschene Sprache,Ausfall Geruchssinn)

• ggf. Wunde / Hämatom (Bluterguß)teils massiv blutend (schmierig)

???

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SHT SHT -- Symptome (2)Symptome (2)• Amaurosen (Sehstörungen)• Verzögerte Lichtreaktion der Pupillen• Pupillenrigidität (Pupillenstarre)• Anisokorie (Pupillendifferenz)

[9]

22

SHT SHT –– Symptome (3)Symptome (3)• Extremitätenlähmung• Psychose

sog. Kontusionspsychose (Delir, Aggressivität)• KORSAKOW Syndrom

– Merkschwäche– Erhaltenes Altgedächtnis– örtliche & zeitliche Desorientierung

• Konfabulationen(zusammenhangloses Erzählen)

• retrograde Amnesie

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AmnesienAmnesien

t

retrogradeAmnesie

anterogradeAmnesie

Ereignis

charakteristischbei SHT!

kongradeAmnesie

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SHT SHT -- Symptome (4)Symptome (4)• Krämpfe• Bewußtlosigkeit• Biot-Atmung

gleichmäßig, tief, apnotische Pausen / Apnoe (Atemstillstand)

[10]

25

SHT SHT -- Symptome (5)Symptome (5)• Erhöhter Blutdruck

„Bedarfshypertonus“• Druckpuls

(Bradykardie bei hohem RR)• neurologischer Schock• vegetative Störungen

(z.B. starkes Schwitzen, Harnentleerung)• evtl. zentrales Fieber

• Austritt von Liquor (Hirnflüssigkeit)• Austritt von Hirnmasse

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CAVE: Freie IntervalleCAVE: Freie Intervalle• Bewusstlosigkeit durch freie (luzide)

Intervalle unterbrochen

• va. bei Compressio cerebriHinweis auf ein Hirnödem /

Hirndruck-Symptomatik

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Siebbeinvordere Schädelgrube

Keilbein

Hinterhauptsloch

mittlere Schädelgrube

hintere Schädelgrube

SchSchäädelbasisbruchdelbasisbruch•• Blutung aus Mund, Nase, MundBlutung aus Mund, Nase, Mund

–– ggf. gegenggf. gegenüüberliegendberliegend•• MonokelMonokel-- oder Brillenhoder Brillenhäämatommatom

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spezielle Differenzialspezielle Differenzial--DiagnostikDiagnostik• Liquor-Probe: Kompresse

– Liquor-Glucose 40-80mg/dl

[11] [12]

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DifferenzialdiagnoseDifferenzialdiagnose

• Bewusstseinsstörung anderer Genese– Alkoholabusus / Intoxikationen

• Cave: Verschleierung Symptome !– Stoffwechselentgleisung (Zucker!)– Herzrhythmusstörungen– Apopletktischer Insult

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MaMaßßnahmennahmen

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ststäändige Kontrolle ndige Kontrolle Vitalfunktionen & RRVitalfunktionen & RR

ca. 10 – 15% Hypotonie 1) (Gefahr sekundärer Hirnschäden)häufig: Bradykardie

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-- Abtransport / Notarzt Abtransport / Notarzt --

• Voranmeldung Neurologie mit CT

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HWS schienenHWS schienen

ca.10% der Fälle begleitende Wirbelsäulen-Verletzungen

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BodycheckBodycheck

35

PupillenkontrollePupillenkontrolle

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Scores:Scores:GCSGCS

Glascow-Coma-Scale

Gesonderte Tabellen fürKinder!

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BlutzuckerBlutzucker--KontrolleKontrolle

mg/dl

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Psychische BetreuungPsychische Betreuung

Vertrauensbasis schaffen- Angst nehmen!

Sprich !Sprich !

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OberkOberköörper rper -- ErhErhööhunghung

Entlastung!

Nicht beim Schädelbasisbruch! flach!wg. Luftemboliegefahr bei offenem Sinus

30°

40

demobilisierendemobilisieren

Nicht aufstehen lassen !Nicht laufen lassen - tragen!

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SauerstoffSauerstoffFlowFlow 10l/min via Maske10l/min via Maske

Verbesserung der Sauerstoffversorgung

15-30% der Fälle Hypoxämie(Gefahr sekundärer Hirnschäden) 1)

42

WWäärmeerhaltungrmeerhaltung

43

AbsaugbereitschaftAbsaugbereitschaft

44

BeatmungsbereitschaftBeatmungsbereitschaft

45

i.vi.v. Zugang (vorbereiten). Zugang (vorbereiten)

• Ringer

• großlumige(r) Zuga(e)ng(e)

46

permanente permanente PulsoxymetriePulsoxymetrie

47

WundversorgungWundversorgung• ggf. Polsterverband bei Hirnaustritt• i.d.R. nachgeordnete Priorität!• Fremdkörper belassen!

48

IntubationsbereitschaftIntubationsbereitschaftIntubationIntubation bei GCS < 9bei GCS < 9

Bild

: A

NR

Cufftesten !

49

Permanentes Permanentes MonitoringMonitoring

50

ststäändig aktualisierte ndig aktualisierte DokumentationDokumentation

Schreib! Schreib!

51

BeachteBeachte• Sekundärverletzung?

– v.a. Bauchtrauma / innere Blutung,– Schleudertrauma / HWS-Trauma

• Ursache für Sturz?– z.B. Zuckerentgleisung, Epilepsie

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MedikationMedikation• Sauerstoff !• Ringer• Sedierung:

– bis 10mg Diazepam• Krämpfe:

– bis 40mg Diazepam– Trapanal® (Thiopental)

ebenfalls Hirndruck-Senkung!• Cerebrale Dämpfung

↓ Cerebraler Metabolismus

• NA: ggf. Mannitol

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TrapanalTrapanal®® (Barbiturat)(Barbiturat)• Arztkoffer: 1 Ampulle à 0,5g

Thiopental-Natrium (Trockensubstanz)• Aufziehen:

• 10ml Aqua ad iniectabilia:→ 5%ige Lösung

• 20ml Aqua ad iniectabilia:→ 2,5%ige Lösung

• Rasch in die Flasche spritzen, Substanz muss aufwirbeln, ggf. aufziehen/zurückspritzen• Verklebung vermeiden (Verzögerung Auflösen)

• Nicht mit anderen Lösungen mischen!• langsame Injektion (~ 20 sec)• Intubationsbereitschaft

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TrapanalTrapanal®® ((ThiopentalThiopental))Indikation:– Narkoseeinleitung– Krampfanfälle, Status epilepticus– Hirndrucksenkung bei SHT

Kontraindikationen:– Status asthmaticus– massiver Schock / Hypovolämie– Herzinfarktplazentadurchgänig / nicht bei Säuglingen

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TrapanalTrapanal®® ((ThiopentalThiopental))• Dosis:

– Narkoseeinleitung: 3-7mg/kgKG (bis 500mg)• i.d.R. 5mg/kgKG; Standarddosis 100 – 200mg

– Krampf: 1-3mg/kgKG

• Nebenwirkung:– Atemdepression– Bradykardie, Blutdruckabfall

• starke Kreislaufdepression!– Spasmen der Atemwege

• Histaminfreisetzung!

• Wirkungsdauer:– 6 – 8 min

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≠≠ kristalline kristalline hypotonehypotone LLöösungen!sungen!≠ Ringer-Lactat

≠ Glucose 5%Förderung Hirnöden

(Hypertone kristalline Lösungenin der Erprobung)

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Wirksamkeit?Wirksamkeit?• Kortikosteroide• Kalziumantagonisten• Barbiturate• Trispuffer

nicht nachgewiesen

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Diskussion:Diskussion:• Plasmaexpander?

– nichtärztlich: nein!• Hyperventilation?

– vermeiden wg. Vasodilatation ! Normoventilation• Ketamin?

– Steigerung Hirndruck!– niedrige Dosierung in Verbindung Midazolam möglich

• Thiopental?– nichtärztlich: nein!

• RTH erforderlich?– nicht zu lasten rascherer Abtransport

• zwingend Haus mit Neurologie?– nicht zu lasten rascherer Abtransport– CT muss vorhanden sein (SHT I° reicht i.d.R. Chirurgie)

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Kopfverband (klassisch)Kopfverband (klassisch)

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Kopfverband mit Kopfverband mit SchlauchverbandSchlauchverband

61

Alles drin?Alles drin?

62

DisclaimerDisclaimer• Quellen- und Bildnachweis auf Anfrage beim Autor

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