SS16 Schizophrenie I Leweke - zi-mannheim.de · Schizophrenie Schizophrenie Einleitung, Geschichte,...

Schizophrenie(n) I

F. Markus LewekeKlinik für Psychiatrie und PsychotherapieZentralinstitut für Seelische Gesundheit

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Schizophrenie

SchizophrenieEinleitung, Geschichte, Epidemiologie

Klinik der SchizophreniePsychopathologie, Klinischer Verlauf, Risiko- und Schutzfaktoren

Diagnostik der SchizophrenieOperationalisierte Klassifikation nach ICD-10 (WHO)

Ätiologie der SchizophrenieÄtiologiemodell, Aktuelle Forschungsansätze

Therapie der SchizophrenieAllgemeines, Pharmakotherapie, Psychotherapie

Zusammenfassung

SchizophrenieEinleitung

Edmund Kalb, Selbstbildnisse 1929/1930


„Ich fühlte mich sterben und versuchte, das durch forciertes Ausatmen aufzuhalten.“

„Meine Bewegungen wurden von anderen gemacht.“

„Ich war eine strukturlose Masse, die zerfloß.“

„Ich wußte die Grenzen zwischen Ich und Nicht-Ich nicht mehr.“

Scharfetter et al. 1982; Scharfetter 1985, 1996, 1998

Erste Definition des Krankheitsbildes durch Emil Kraepelin (1896) als „Dementia praecox“, die den affektiven Erkrankungen gegenübergestellt werden

Prägung des Krankheitsbegriffs Schizophrenie durch Eugen Bleuler (1911) als „Spaltung der verschiedensten psychischen Funktionen“

Kraepelin E: Lehrbuch der Psychiatrie. Barth, Leipzig. 6. Auflage, 1896Bleuler E: Dementia praecox oder Gruppe der Schizophrenien.

In: G Aschaffenburg (Hrsg.): Handbuch der Psychiatrie. Deuticke, Leipzig. 1911

SchizophrenieGeschichte

Lebenszeitprävalenz 1%Jährlich ca 17 Neuerkrankungen je 100.000 Einwohner400.000 bis 800.000 Bundesbürger erkranken

Ersterkrankungsalter15-30 Jahre (Männer), 20-35 Jahre (Frauen)

Im Frühstadium unspezifische Symptome (Konzentrationsstörungen, Schlafstörungen, Ängste, Verhaltensänderungen und sozialer Rückzug), oft chronischer Verlauf

Vielfach Erwerbsunfähigkeit, soziale Isolation, soziale Stigmatisierung

Geschätzte direkte und indirekte Kosten:ca. 5 Mrd. € (BRD), ca. 30 Mrd. $ (USA)

Selbstgefährdung hoch (ca. 10 – 15% Suizide)Fremdgefährdung überschätzt !

Häfner et al., Fortschr Neurol Psychiatr. 1991,59(9): 343-360Häfner et al., Br J Psychiatry. 1993,162: 80-86

SchizophrenieEpidemiologie


"Er wurde dann von einem Arzt vernommen; dieser hatte dasselbe Aussehen wie seinOnkel, der Zahlmeister ist. Die Ähnlichkeit lähmte ihn. Auch die Stimme war dieselbe gütigeStimme seines Onkels. Er begann den Zusammenhang zu verlieren. Es schien ihmübernatürlich zuzugehen. Auch Kameraden von seinem Trupp waren da, jedenfalls sozurechtgemacht. Er wisse jetzt, dass auch der Arzt nur so zurechtgemacht war, um seineReaktionsfähigkeit zu prüfen. Dieser diktierte seine Aussagen in die Maschine, aberverdreht, wie er sie nie gemacht hatte. Er widersprach, aber man ging darüber hinweg. Ermusste sich dann auf einen Tisch legen und war überzeugt, dass er nun abgeschlachtetwerden solle, denn der weiße Kittel des Arztes wies einige Blutspritzer auf. Es war aber nureine ärztliche Untersuchung, die zum Schein vorgenommen wurde. Er lag wie tot und starrauf dem Tisch. Auch bei den Blutentnahmen glaubte er wieder, nun sei es sein Ende. Dannbrachte man ihn wieder zurück in sein Bett. Vorübergehend kam ihm der Gedanke, dasGebrüll, das er draußen hörte, deute an, er solle durch Hypnose in ein Tier verwandeltwerden.

Er merkte damals schon, an der Gedankenübertragung, dass er unter Hypnose stand. Manwollte ihm alles herausziehen. Alle konnten seine Gedanken erkennen. Wenn er irgendetwas dachte, wurde ihm von den anderen angedeutet, dass man den Gedanken erkenne."

Conrad 1959

• GrundsymptomeAssoziationsstörungen (Störungen des Gedankenganges, assoziative

Lockerung bis hin zur Zerfahrenheit)Affektstörungen (Affektverflachung, Parathymie)Ambivalenz (im Fühlen, Handeln, Wollen)Autismus (Verlust des Kontaktes zur Wirklichkeit)

• Akzessorische SymptomeWahnHalluzinationenFunktionelle GedächtnisstörungenKatatone SymptomeEigenheiten von Schrift und Sprache

Bleuler E. 1943, 15. Aufl. 1983

SchizophrenieGeschichte – Modell von E. Bleuler

Schizophrenie






Zusammenfassung

Psychopathologie„Der Gegenstand der Psychopathologie ist das wirkliche bewußte psychische Geschehen. Wir wollen wissen, was und wie Menschen erleben, wir wollen die Spannweite der seelischen Wirklichkeiten kennenlernen. Und nicht nur das Erleben der Menschen, sondern auch die Bedingungen und Ursachen, von denen es abhängt, die Beziehungen, in denen es steht, und die Weisen, wie es sich irgendwie objektiv äußert, wollen wir untersuchen. Aber doch nicht alles seelische Geschehen, sondern nur das ´pathologische´ ist unser Gegenstand.“ (Jaspers 1913)

„Lehre von den krankhaften Veränderungen des Seelenlebens“ (AMDP-System, Arbeitsgemeinschaft für Methodik und Dokumentation in der Psychiatrie, Fähndrich und Stieglitz 1998)

„The long-term goal is to achieve a ´scientific psychopathology´: to identify the neural mechanisms of normal cognitive processes and to understand how they are injured in mental illnesses.“ (Andreasen 1997)

Ziel: systematische Beschreibung der aktuell am Patienten beobachtbaren und/oder explorierbaren seelischen Sachverhalte mittels reliabler und valider Begriffssysteme (Querschnittsuntersuchung) und ihrer neuralen Korrelate

Jaspers: Allgemeine Psychopathologie (1913); Andreasen, Science (1997); Fähndrich W, Stieglitz RD (Hrsg.) (1998)

Psychopathologie

Fähndrich W, Stieglitz RD (Hrsg.) (1998)

BewusstseinsstörungenOrientierungsstörungen

Aufmerksamkeits- und Gedächtnisstörungenformale Denkstörungen

Befürchtungen und ZwängeWahn

SinnestäuschungenIch-Störungen

Störungen der AffektivitätAntriebs- und psychomotorische Störungen

circadiane BesonderheitenAndere Störungen (inkl. Eigen- und Fremdgefährdung)

Somatische Symptome

SinnestäuschungenHalluzinationen

„Die echten Halluzinationen sind leibhaftige Trugwahrnehmungen, die nicht aus realen Wahrnehmungen durch Umbildung, sondern völlig neu entstanden sind und die neben und gleichzeitig mit realen Wahrnehmungen auftreten.“(Jaspers 1913)

Jaspers: Allgemeine Psychopathologie (1913)

Wahn

„Grundphänomen der Verrücktheit“ (Jaspers 1913)

„Urphänomen“ (Jaspers 1913).

Wahn als Urteilsstörung:„Nur wo gedacht und geurteilt wird, kann ein Wahn entstehen.“ (Jaspers 1913).

Kernkriterien: 1. „außergewöhnliche Überzeugung“ oder „unvergleichliche subjektive Gewissheit“2. „die Unbeeinflussbarkeit durch Erfahrung und durch zwingende Schlüsse“3. „Unmöglichkeit des Inhalts“ (Jaspers 1913).

„persönlich gültige, starre Überzeugung von der eigenen Lebenswirklichkeit“ privat, lebensbestimmend, isolierend (Scharfetter 1976)

Jaspers: Allgemeine Psychopathologie (1913); Scharfetter (1976)

Klinik der SchizophreniePsychopathologie

Fast alle psychischen Funktonen des Menschen sind bei einer schizophrenen Psychose betroffen, in der Regel ohne Störungen von Bewußtsein, Intelligenz, Orientierung.

Bei voller Symptomausprägung stehen im Vordergrund Störungen von:

- Konzentration und Aufmerksamkeit- inhaltliches und formales Denken- Ichfunktionen- Wahrnehmung- Intentionalität und Antrieb- Affekt und Psychomotorik

„Produktiv-“, „Positiv-“ oder „Plussymptomatik“

„Defizit-“, „Negativ-“ oder „Minussymptomatik“


Symptome ersten Ranges- Dialogische, kommentierende Stimmen, Gedankenlautwerden- Leibliche Beeinflussungserlebnisse- Gedankeneingebung, -entzug, -ausbreitung, Gefühl des Gemachten

Symptome zweiten Ranges- sonstige akustische Halluzinationen- Halluzinationen anderer Sinne- Wahneinfälle- Ratlosigkeit- Verstimmungen, erlebte Gefühlsverarmung

Schneider K: Klinische Psychopathologie, 1971

Ich-Vitalität Gewißheit der eigenen Angst vor dem Tod, Lebendigkeit Untergang, Absterben

Ich-Aktivität Gewißheit der Fremdbeeinflussung, Eigenbestimmung Besessensein

Ich-Konsistenz Gewißheit eines kohärenten Depersonalisation, Lebensverbandes Derealisation

Ich-Identität Abgrenzung des Störung der Ich-Eigenbereiches Nicht-Ich-Abgrenzung

Ich-Demarkation Gewißheit der personalen Verlust der eigenenund biographischen Identität Identität


Scharfetter et al. 1982; Scharfetter 1985, 1996, 1998

Ich-Vitalität Gewißheit der eigenen Angst vor dem Tod, Lebendigkeit Untergang, Absterben

Ich-Aktivität Gewißheit der Fremdbeeinflussung, Eigenbestimmung Besessensein

Ich-Konsistenz Gewißheit eines kohärenten Depersonalisation, Lebensverbandes Derealisation

Ich-Identität Abgrenzung des Störung der Ich-Eigenbereiches Nicht-Ich-Abgrenzung

Ich-Demarkation Gewißheit der personalen Verlust der eigenenund biographischen Identität Identität


Jaspers 1913;Scharfetter et al. 1982; Scharfetter 1985, 1996, 1998

Aktivität des Ich (Daseinsbewußtsein)

Aktivität des Ich (Vollzugsbewußtsein)

Einheit des Ich

Identität des Ich

Ich-Bewußtsein im Gegensatz zum Außen

Häfner et al., 1995

3. SchizophrenieFrühverlauf (Mannheimer ABC-Studie)

Prodromalphase

Alter (Jahre) 24,2 29 30,1 30,3

PsychotischeVorphase

ErsteHospitalisierung

Erste Anzeichen einer psychotischen Störung

(Unspezifisches/negatives Symptom)

Erste Positiv-

Symptome

Maximum Positiv-

Symptome

Klinik der SchizophrenieKlinischer Verlauf

Kontinuierlicher VerlaufZeit

Krankheitsausprägung

Episodisch remittierender Verlauf Zeit


Episodischer Verlauf mit stabilem Residuum Zeit


Episodischer Verlauf mit zunehmendem Residuum

Zeit


SchizophrenieRisikofaktoren

Alter- Jugend- oder frühes Erwachsenenalter

Situative Risikofaktoren (Stressoren)- Extreme psychische Belastungsfaktoren- Belastende Lebensereignisse- Konfliktreiche zwischenmenschliche Beziehungen- Drogenmißbrauch- Berufliche oder schulische Überforderung

Zeitlich stabile Risikofaktoren (Vulnerabilität)- Psychische Erkrankungen in der Familie- Geburtskomplikationen

SchizophrenieSchutzfaktoren

- Stabile soziale Beziehungen- Soziale Kompetenz- Strukturierter Tagesablauf- Zufriedenstellende Arbeits- und Ausbildungssituation- Psychotherapeutische Unterstützung- Problemlösefähigkeiten- Sinnvoller Umgang mit Stress- Fähigkeit zu entspannen- Selbstvertrauen

Schizophrenie






Zusammenfassung

Dilling H, Mombour W, Schmidt MH (Hrsg.)Internationale Klassifikation psychischer Störungen (ICD-10), WHO, Verlag Hans Huber, 1992


Diagnostische Leitlinien der Schizophrenie (nach ICD-10)

1. Gedankenlautwerden, -eingebung, -entzug, -ausbreitung2. Kontroll- und Beeinflussungswahn, Gefühl des Gemachten bzgl.

Körperbewegungen, Gedanken, Tätigkeiten oder Empfindungen,Wahnwahrnehmungen

3. Kommentierende oder dialogische Stimmen4. Anhaltender, kulturell unangemessener und völlig unrealistischer Wahn

5. Anhaltende Halluzinationen jeder Sinnesmodalität6. Gedankenabreißen oder –einschiebungen7. Katatone Symptome8. Negative Symptome (Apathie, Sprachverarmung, verflachte oder

inadäquate Affekte)



Diagnostische Leitlinien der Schizophrenie (nach ICD-10)

1. Gedankenlautwerden, -eingebung, -entzug, -ausbreitung2. Kontroll- und Beeinflussungswahn, Gefühl des Gemachten bzgl.

Körperbewegungen, Gedanken, Tätigkeiten oder Empfindungen,Wahnwahrnehmungen

3. Kommentierende oder dialogische Stimmen4. Anhaltender, kulturell unangemessener und völlig unrealistischer Wahn

5. Anhaltende Halluzinationen jeder Sinnesmodalität6. Gedankenabreißen oder –einschiebungen7. Katatone Symptome8. Negative Symptome (Apathie, Sprachverarmung, verflachte oder

inadäquate Affekte)

Mindestens 1 Symptom

Oder mindestens 2 Symptome

Über mindestens 4 Wochen

F20 SchizophrenieF20.0 paranoide SchizophrenieF20.1 hebephrene SchizophrenieF20.2 katatone SchizophrenieF20.3 undifferenzierte SchizophrenieF20.4 postschizophrene DepressionF20.5 schizophrenes ResiduumF20.6 Schizophrenia simplexF20.8 andereF20.9 nicht näher bezeichneteF21 schizotype StörungF22 anhaltende wahnhafte StörungF23 vorübergehende akute psychotische StörungenF24 induzierte wahnhafte StörungF25 schizoaffektive StörungF28 andere nichtorganische psychotische StörungenF29 nicht näher bezeichnete nichtorganische Psychosen



F20 SchizophrenieF20.0 paranoide Schizophrenie

- Etwa 70% der Patienten- Wahnvorstellungen verschiedenster Art- Akustische Halluzinationen- Störungen des formalen Denkens, der Stimmung, des Antriebs, der Sprache eher im Hintergrund



F20 SchizophrenieF20.1 hebephrene Schizophrenie

- vorwiegend Affekt- Antriebs- und formale Denkstörungen- Wahnvorstellungen und Halluzinationen flüchtig- früher Krankheitsbeginn (15. – 25. Lebensjahr)- ungünstige Prognose



F20 SchizophrenieF20.2 katatone Schizophrenie

- psychomotorische Störungen zwischen Erregung und Stupor- Erfüllung diagnostischer Kriterien der Schizophrenieund zusätzliches Vorliegen katatoner Symptome



F20 SchizophrenieF20.3 Schizophrenia simplex

- zunehmende Negativsymptomatik- zunehmende Verhaltensauffälligkeiten- soziale Desintegration - Verschlechterung der Leistungsfähigkeit - blander Verlauf



Schizophrenie






Zusammenfassung

Ätiologie der SchizophrenieÄtiologiemodell

Häufungenin Familien

Kognitive undmotorische Defizite

Entwicklungs-Störungen

(„neurodevelopmentalhypothesis“)

GenetischeDisposition

(„Suszeptibilitätsgene“)

prä-/perinatale Umwelteinflüsse

Reifungs-Prozesse

(Myelinisierung, synaptische

Reorganisierung)

Umwelteinflüsse

Ersterkrankung Chronifizierung

Neuro-toxizität/

-degeneration

Umwelteinflüsse

Zeit

Prodromalstadium

Pathogenetische Prozesse

(Sub)Klinische Äußerungsformen

„Klinische Schwelle“






Zusammenfassung

Schizophrenie

ÄtiologieKombination genetischer und Umwelteinflüsse, die sich auf Hirnfunktion und Hirnstruktur auswirken

EpidemiologieLebenszeitprävalenz 1%Ersterkrankungsalter 15-30 Jahre (Männer), 20-35 Jahre (Frauen)

Verlaufoft chronischer Verlauf, vielfach Erwerbsunfähigkeitsoziale Isolation und Stigmatisierung10 – 15% Suizide

RisikofaktorenBelastende Lebensereignisse, ÜberforderungDrogenmißbrauchPsychische Erkrankungen in der Familie

SchizophrenieZusammenfassung I

PsychopathologieDiagnostik nach ICD 10 (WHO)- Gedankenlautwerden, -eingebung, -entzug, -ausbreitung- Kontroll- und Beeinflussungswahn, Gefühl des Gemachten- Kommentierende oder dialogische Stimmen- Anhaltender, kulturell unangemessener und völlig unrealistischer Wahn- Anhaltende Halluzinationen jeder Sinnesmodalität- Gedankenabreißen oder –einschiebungen- Katatone Symptome- Negative Symptome

SchizophrenieZusammenfassung II

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