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26.10.2017 1 1)Titel der Sitzung „Psychosoziale Aspekte beim chronischen Wundpatienten“ Datum: 29.09.2017 Uhrzeit: 16.15-17.45Uhr (Änderungen vorbehalten) Vorgesehener Titel Ihres Referats: Non-Compliance 2)Titel der Sitzung „Ethik, Moral, Sittlichkeit und Scham in der Wundbehandlung“ Datum: 30.09.2017 Uhrzeit: 11:30 – 13:00Uhr (Änderungen vorbehalten) Psychosoziale Aspekte beim chronischen Wundpatienten Moderation: Doris von Siebenthal , Alexander Risse Psychiatrische Störungen in der WundbehandlungPeter Kurz Patientenerfahrungen Doris von Siebenthal Non-Compliance Alexander Risse 1)Titel der Sitzung „Psychosoziale Aspekte beim chronischen Wundpatienten“ Datum: 29.09.2017 Uhrzeit: 16:45 – 18:15Uhr (Änderungen vorbehalten) Vorgesehener Titel Ihres Referats: Non-Compliance Arbeitsauftrag: 9.11.2016: Lieber Alex, (…) Hier wäre es toll, wenn Du den furchtbaren Begriff "Non-Compliance" etwas auseinandernehmen könntest. Der Arbeitstitel ist "Non-Compliance - wenn der Patient nicht will ...„ (…). Es soll um das zentrale Problem gehen, dass der Therapeut verzweifelt versucht - teil gegen den Willen des Patienten - Behandlungskonzepte durchzusetzen. Er scheitert in der Regel und ist frustriert. Liebe Grüße Dein Joachim
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1)Titel der Sitzung „Psychosoziale Aspekte beim chronischen Wundpatienten“Datum: 29.09.2017 Uhrzeit: 16.15-17.45Uhr (Änderungen vorbehalten)Vorgesehener Titel Ihres Referats: Non-Compliance
2)Titel der Sitzung „Ethik, Moral, Sittlichkeit und Scham in der Wundbehandlung“Datum: 30.09.2017 Uhrzeit: 11:30 – 13:00Uhr (Änderungen vorbehalten)
Psychosoziale Aspekte beim chronischen WundpatientenModeration: Doris von Siebenthal , Alexander Risse Psychiatrische Störungen in der WundbehandlungPeter Kurz
Patientenerfahrungen Doris von Siebenthal
Non-Compliance Alexander Risse
1)Titel der Sitzung „Psychosoziale Aspekte beim chronischen Wundpatienten“Datum: 29.09.2017Uhrzeit: 16:45 – 18:15Uhr (Änderungen vorbehalten)Vorgesehener Titel Ihres Referats: Non-Compliance
Arbeitsauftrag: 9.11.2016: Lieber Alex,(…) Hier wäre es toll, wenn Du den furchtbaren Begriff "Non-Compliance" etwas auseinandernehmen könntest. Der Arbeitstitel ist "Non-Compliance - wenn der Patient nicht will ...„ (…). Es soll um das zentrale Problem gehen, dass der Therapeut verzweifelt versucht - teil gegen den Willen des Patienten - Behandlungskonzepte durchzusetzen. Er scheitert in der Regel und ist frustriert.Liebe Grüße Dein Joachim
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Dr. Alexander Risse (*1955)Internist, Angiologe, Phlebologe, Diabetologe DDGLeiter des DIABETESZENTRUMS Klinikum DortmundVorstand der Deutschen Diabetes Gesellschaft 02-06Vorsitzender der Kommission EADV/DDG (06ff.)Leiter der Instituts für Qualitätssicherung in der MedizinLeiter der Forum(s) Qualitätssicherung in der Diabetologie [FQSD] Vorsitzender des Dortmunder DiabetesnetzesMitglied der belinda-Gruppe [www.diabetes.de]Autor der wiss. Leitlinie DFS
Zur Einstimmung
COMPLIANCE
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24.2.1931 [85 J.]
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Zur Einstimmung
NON -COMPLIANCE
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Somatologisch:Wagner 5, regelrechte Durchblutung, keine paVkkeine Mikroangiopathie
Psychiatrisch:Gegenübertragung des Organtherapeuten:
Das kann nicht seinSchlechte ComplianceDas gibt`s doch gar nicht
PräplatonischNeo – phänomenologisch:LEIBESINSELSCHWUND
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Abstract:
Compliance und Non-Compliance
„Compliance“ bezeichnet die Einhaltung von ärztlich verordneten Verhaltensmaßregelndurch Patienten. In den meisten Fällen beinhalten derartige Verhaltensmaßregeln eine mehr oder weniger intensive Lebensstiländerung des Patienten. Versuche, Menschen zu Lebensstiländerungen zu bewegen haben sich als überwiegend erfolglos herausgestellt. „Non-Compliance“ resultiert in schlechten Therapieergebnissen. Diese führen zu verschiedenen Reaktionen seitens der Therapeuten in einem Spektrum zwischen Frustration und Aggression.
Eine weitere Gegenübertragungsreaktion findet sich gegenüber dem Verhalten von Menschen mit diabetischem Fußsyndrom: Fassungslosig- oder Ratlosigkeit, bedingt durch die geänderte anthropologische Matrix bei diabetischer Polyneuropathie („Leibesinselschwund“).
Häufig ist der Begriff der „Non-Compliance“ negativ codiert, impliziert eine freie Willensbildung des Patienten bzw. dessen mangelnden Willen zu gesundheitsadäquatem Verhalten und verweist somit auf einen von der Organmedizin wenig vertiefend diskutierten philosophischen Problemkomplex.
Auftragsklärung, Assessment und Patientenstatus (DeShazer) sollten vorab geklärt sein, um Enttäuschungen oder gar Therapieabbrüche zu vermeiden
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DFS - ANTHROPOLOGIE
Ergebnis anthropologischer Perspektive:1. Die Polyneuropathie wird als eine unter anderen möglichen Ursachen des DFS gleichwertig phantasiert2. Die Polyneuropathie ist die EINZIGE Ursache (notwendige und hinreichende Bedingung) des DFS3. Die extreme Bedeutung des PNP für das DFS (Auftreten, Rezidive ...) wird von der Organmedizin verkannt)4. Durch PNP kommt es zu einer radikalen Umwandlung der leiblichen Ökonomie des Patienten5. Leiblichkeit bedingt Bewussthaben: PNP bedeutet Änderung des Gesamtpersönlichkeit des Patienten6. Polyneuropathie bedingt LEIBESINSELSCHWUND in der Terminologie präaristotelischer
Vergegenständlichungsweise [Neue Phänomenologie]7. Polyneuropathie in neurologischer Perspektive bedeutet Äquivalenz folgender Erkrankungen:
7.1. LEPRA7.2. SYRINGOMYELIE7.3. TABES DORSALIS (Neurosyphilis)7.4. DIABETES mellitus
BEISPIEL LEPRA 2: anthropologische Bedeutung des Leibesinselschwundes
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LEPRA
LEPRA
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LEPRA
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„Charcot - Fuß“Neurosyphilis - Tabes dorsalis
Lepra
Diabetische Osteoarthropathie
Charcot Original 1883
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Charcot Original –Arbeit von 1883
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Malum perforans
Ursache ?
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Compliance ?
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Patienten in der Beratungssituation
Beratung:Information über Sachverhalte, Erarbeitung von Programmen, Formulierung
von ProblemenÜberführung objektiver in subjektive Tatsächlichkeit
Entscheidung des Pat.: offen
Schulung:Erarbeitung zählbarer Mannigfaltigkeit in strukturierten Programmen
Entscheidung bereits getroffen
Patienten in der Beratungssituation
Beratungssituation:Therapieziel Klass. Medizin
Auftragsklärung [Siebolds]: Was will der Patient ?
Assessment [Siebolds]: Was kann der Patient ?
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Patienten in der Beratungssituation
Auftragsklärung: Patientenstatus [DeShazer]:
Kunde: Hat ein Problem + einen klaren Auftrag
Klagender: Hat ein Problem + kennt den Auftrag nicht
Besucher: Hat kein Problem + Keinen Auftrag (!)
EMP0WERMENTGRUPPE
Für JEDE Beratung gilt ...
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EMPOWERMENT:... Ist nichts anderes,als den alten Rogerswieder ausgepackt zu haben ...
AXEL HIRSCH, HAMBURG 2012
Rogers:EMPATHIE(einfühlendes Verständnis)(Den Patienten in seiner privaten Welt verstehen, ohne die Distanz zu verlieren)
WERTSCHÄTZUNG(bedingungsfreies Akzeptieren)
ECHTHEIT(Kongruenz)
AXEL HIRSCH, HAMBURG 2012
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Ausreichend Distanz
1. Schutz des Person des Patienten 2. Recht auf Selbstbeschädigung3. Auftragsklärung4. „Patientenführung“ als Bournoutfalle4.1. Patientenführung = direktive Psychotherapie
4.2. Fehler der Beratung durch organmedizinischen Denkstil.5.1. „Volksgesundheit“6.1. Veggie – Day,
Friedrichshafen, 10.-12.10.2013
AXEL HIRSCH, HAMBURG 2012
FEHLER:1.Befehlen2.Vorschläge und
Lösungen anbieten3. Bewerten4. Überreden5. Warnen und Drohen
6. Den Patienten interpretieren7. Etwas herunterspielen
/ übertreiben
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Zwei theoretische Zugänge gibt es zu Moral und Ethos, von den Werten und von den Normen her.
Eine Norm ist ein Programm für möglichen Gehorsam.
Jeder Zweck ist z.B. eine Norm, nämlich das Programm, einen bezweckten, wirklich oder vermeintlich noch untatsächlichen Sachverhalt zur Tatsache zu erheben; wenn man sich den Zweck setzt oder von Anderen setzen lässt, verschafft man der Norm für sich Geltung durch die Bereitschaft, dem Programm zu gehorchen.
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Wertungen werden vorgezeichnet von der Bedeutsamkeit vielsagender Eindrücke und hintergründiger zuständlicher Situationen und schöpfen ihre Rechtfertigung aus der Autorität von Gefühlen, womit solche Situationen erfüllt und gleichsam geladen sind.
Sie werden umgedeutet in Werte, wenn diese Quellen imZuge der demokritisch-platonischen Vergegenständlichung zuSeelenzuständen privatisiert sind, so dass der Bedarf nachüberprivater Legitimierung nicht mehr gedeckt ist und Werte,etwa als platonische Ideen, zum Ersatz herbeiholt. Heideggerschreibt: "Der Wert und das Werthafte wird zum positivistischen Ersatz für dasMetaphysische." Daran habe ich auszusetzen, dass das Metaphysische selbst
Alibifunktion hat. Ich möchte Heideggers Sentenz so abwandeln: Die Werte sindder positivistische Ersatz für das Atmosphärische
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Eine Norm ist ein Programm für möglichen Gehorsam.
Gehorsamist die eigene Realisierung (d.h. Vertatsächlichung) des programmierten Sachverhaltes in Übereinstimmung mit dem eigenen Wollen.
Eine Norm gilt für jemand in seiner Perspektive, wenn er sich ihr oder einem ganzheitlichen Verhaltensmuster, dem sie angehört, durch Bereitschaft zum Gehorsam fügt.
Das ganzheitliche Verhaltensmuster ist im Allgemeinen der Programmgehalt der binnendiffusen Bedeutsamkeit einer zuständlichen Situation.
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Normen gelten in der Perspektive von jemand nurdurch seine Bereitschaft zum Gehorsam; sie könnenaber auf jemand, der diese Bereitschaft in derbetreffenden Beziehung nicht aufbringt - ob er sie nunverweigert oder dazu gar nicht in der Lage ist -angewandt werden, so dass er ihnen nolens volensunterworfen wird. Überdies ist jede Geltung einer Normin doppelter Weise relativ, nämlich durch ihrePerspektivität und durch ihre Adressiertheit
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Die Geltung von Normen in der Perspektive vonjemand kann für ihn unverbindlich oder verbindlich sein,unverbindlich, wenn sie dann in seinem Belieben steht,sonst verbindlich. Unverbindlich ist z.B. die Geltung vonZwecken, die man willkürlich sich vornimmt und wieder aufgibt,von Kochrezepten, von Spielregeln, nach denen man geradespielen will, von Regeln einer Sprache, in der man sich geradeausdrückt. Verbindlich für jemand ist die Geltung einerNorm, wenn er dieser seine Bereitschaft zum Gehorsam nichtnach Belieben entziehen kann. Dabei handelt es sich um einenicht mechanische oder automatische Nötigung wiebeim Sturz oder Schluckauf, sondern um eine Nötigung zurZustimmung, eine exigente Nötigung.
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Eine Autorität ist für jemand zu einer Zeit eine Macht, durch die ihm dann in für ihnunverkennbarer Weise die in seiner Perspektive verbindliche Geltung einer Norm auferlegt wird. "Fürihn unverkennbare', das meint, dass er bei gewissenhafter Selbstprüfung nicht im Ernst bestreitenkann, dass diese Macht die Quelle der für ihn verbindlichen Geltung ist.
Das stärkste Beispiel solcher Autorität ist die Autorität der Wirklichkeit oder des Seins inder Evidenz. Wenn sich z.B. jemand in der leichtsinnigen Überzeugung, dass ihm schon nichtspassieren kann, durch unvorsichtiges Laufen ein Bein bricht, dann nötigt ihm die Autorität derWirklichkeit das unangenehme Zugeständnis ab, dass ihm eben doch etwas passieren kann. Dieseexigente Nötigung ist verschieden von der automatischen, die ihm sein Beinbruchauferlegt, die gewohnte leichtsinnige Laufart mindestens zeitweilig zu unterlassen.
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Die Autorität der Wirklichkeit ist gefühllos.Für die Verbindlichkeit der Geltung ethischer undmoralischer Normen kommt dagegen nur dieAutorität von Gefühlen im Hof derBedeutsamkeit zuständlicher oder aktueller Situationenals Quelle in Betracht. Konkret handelt es sich um Zornund Scham, verstanden nicht als privateSeelenzustände, sondern als ergreifende Atmosphären,die in leiblich - affektivem Betroffensein gefühlt unddaraufhin von der Person in Preisgabe oder Widerstandverarbeitet werden.
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Zorn und Scham sind die elementaren Un-rechtserfahrungen und dadurch die ursprüng-lichen Quellen alles Rechtsbewusstseins und
jeder Rechtsordnung, z.B. als Empörung überUnrecht und als Scham, aktiv oder passiv daran beteiligtzu sein.
Es ist aussichtslos, das Recht anders zu begründen, etwa positivistisch oder rationalistisch
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Bei positivistischer Begründung kommt irgend eine mehr oder weniger durch Zwang geschütztegesellschaftliche Ordnung heraus, aber -abgesehen von diffizileren Bedenken - ist es nichtannehmbar, jede gesellschaftliche Ordnung, auch wenn sie von wahnsinnigen Caesaren, Diktatoren,Räuberbanden usw. nach deren Geschmack eingerichtet und mit genügend Zwangsgewaltausgerüstet worden ist, als Rechtsordnung gelten zu lassen. Bei rationalistischer Begründung tritt dieVernunft als Rechtsquelle ein, aber die Vernunft kann nicht Ziele setzen, sondern nur Zielvorschlägekritisch prüfen, Nebenfolgen abschätzen und Mittel zur Realisierung gewählter Ziele organisieren.
Es ist aussichtslos, das Recht anders zu begründen, etwa positivistisch oder rationalistisch
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Ethos: Das griechische Wort bezeichnet zunächst denWohnsitz, sogar auch den Stall von Tieren, und dann die Ge-wohnheit, den Brauch, die Sinnesart einzelner Menschen undganzer Völkerschaften. Wir ziehen die Bedeutung auf den inunserem Sinn ethischen Bereich zusammen, wie schon dieGriechen, als sie dem Ethos die Ethik als Wissenschaft
zuordneten.
Dieses Ethos umfasst viel mehr als die förmliche, hauptsächlich vom Staatsanktionierte Rechtsordnung im juristischen Sinn, nämlich auch alle Maßstäbe desGehörigen und Anständigen im Umgang, in Freundschaften, Familien, inGeschmacksfragen, sofern die Verletzung nach Maßgabe des Ethos grob unzulässig ist.Es ist aber der Kern auch der staatlichen Rechtsordnung, sofern sie diesen Namenverdient, und wird darin ergänzt durch willkürliche Regelungen, die teils vom Ethos selbstbenötigt werden, teils anderen Zwecken dienen. Das Reichsgericht sprach in diesem Sinnin seinen Entscheidungen von "Anstandsgefühl aller billig und gerecht Denkenden“.
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Die Moral teilt mit dem Ethos die Verwurzelung in denRechtsgefühlen der Scham und des Zorns (einsch-ließlich der Furcht als des Vorgefühls eines nur alsAtmosphäre vorgefühlten Zorns) , unterscheidet sich vonihm aber durch eine Steigerung der Verbindlichkeitder Normengeltung.
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Die Moral teilt mit dem Ethos die Verwurzelung in den Rechtsgefühlen der Scham und des Zorns (einschließlich der Furcht als des Vorgefühls eines nur als Atmosphäre vorgefühlten Zorns) , unterscheidet sich von ihm aber durch eine Steigerung der Verbindlichkeit der Normengeltung.
Sitz der für die Moral maßgeblichen Rechtsgefühle ist das Gewissen. In diesem kommt zu Zorn und Scham ein bisher von mir noch nicht beachtetes Schuldgefühl
hinzu, das der Scham nahe steht
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Zu den aktuellen Themen der medizinischen Ethik gehört heute die Frage, inwiefern dieabsichtliche Tötung ungeborener Menschen, die Abtreibung von Foeten undnun sogar die Beendigung des Lebens von Embryonen vor der Einpflanzung in einemMutterleib, mit einer Menschenwürde verträglich ist, für die man sich gern aufjüdisch-christliche Mythen oder auf fragwürdige begriffliche Konstruktionen Kants beruft.Rational, von der Natur der Sache her, könnte man eine solche Würde, die den Menschen überdie Tiere erhebt, nur aus der Qualität als Person herleiten, aber die kommt noch nicht demSäugling zu, der so wenig wie ein Tier die Fähigkeit zur Selbstzuschreibung besitzt, die sichnicht vor der zweiten Hälfte des ersten Lebensjahres entwickelt. Wenn man sich also nur nachder Natur der Sache, in diesem Fall nach einer das Besondere der Menschenwürdebegründenden Qualität, richtete, käme heraus, dass es der Mutter noch mehrere Monate nachder Geburt möglich sein müsste, das Kind zum Arzt mit der rechtmäßig erfüllbaren Bitte zubringen: "Herr Doktor, ich es mir anders überlegt, bringen Sie den bitte um." An dieser Stelleschnappt die Evidenz des Gefühls ein; wir sind uns einig, dass das nicht sein darf.Das Ausbleiben einer solchen Evidenz im Fall des Embryos und die Aussichtslosigkeit einesstichhaltigen rein theoretischen, nicht bloß dogmatisch gebundenen Kriteriums fürübertierische Menschenwürde des Ungeborenen macht deutlich, dass man bei dieserThematik der Fahndung nach einer möglichst gemeinsamen, gefühlsmäßig begründetenGewissheit zu früh aus dogmatischer Ängstlichkeit die vermeintliche Natur der Sache alsRiegel vorgeschoben hat.
Ich will ein Beispiel geben.
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www.diabetes.de
Norm - ZweckSachverhalt - Tatsache - Bedeutung: Sachverhalt, Programm, Problem
Situation (Binnendiffuse Bedeutsamkeit) - Explikation* zuständlich - aktuelle/ impressiv - segmentiert
Atmosphären - GefühleBedeutsamkeit
Werte - Wertungen - AutoritätGut - Böse (Schlecht, Mangelhaft)
Normen - Gehorsam Perspektivität - Adressiertheit - Verbindlichkeit
Nötigung (automatisch - exigent)Geltung (imperativistisch, nicht-imperativistisch)
Autorität der Wirklichkeit: Evidenz // Autorität von Gefühlen: Scham - ZornVerdichtungsbereich, Verankerungspunkt
Recht, Rechtsordnung, Nomos, Ethos, Ethik, MoralGewissen - Schuldgefühl
Theorie der Person - personale EmanzipationRecht: Natur der Sache versus Autorität von Gefühlen
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• Scham kann immer dann auftreten,
• wenn wesentliche innere Bereiche des
• Menschen berührt sind, die nicht ohne
• weiteres entblößt und preisgegeben
• werden dürfen. Die Scham kann dann
• in ihrer Schutzfunktion zur Bewahrung
• innerer Werte verstanden werden.
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Ausdrucksformen der Scham
• Typischer Ausdruck• der Schamreaktion ist das Abwenden• des Blickes, um nicht zu sehen• und um nicht gesehen zu werden• Diese• Kontaktvermeidung durch Entziehen• des Blicks entspricht dem Wunsch zu• verschwinden,
Ausdrucksformen der Scham
• Auch der
• Patient selbst kann verschwinden, in
• manchen Fällen muß man bei Thera-pieabbrüchen an eine unaussprechliche
• Scham denken
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Ausdrucksformen der Scham
• Andere Abwehrmechanismen sind
• die Verkehrung ins Gegenteil: Protzigkeit,
• Größenvorstellungen, Spott, Verachtung,
• Trotz und Zorn.
Heute besitzt das Gesundheitswesen ein höchst beeindruckendes Potential, Krankheiten zu heilen, Leiden zu mindern und Lebensläufe zu beeinflussen. Gleichzeitig naht das Ende der klassischen Medizin. Technischer Fortschritt, geänderte Formen der Wissensbildung, gesellschaftlicher Wandel und an erster Stelle die zunehmende Ökonomisierung haben die Ärzte als zentrale Entscheidungsträger verdrängt und neue Akteure an die Macht gebracht, die erstmals in der Geschichte den Kranken als Ressource und Gesundheit als Ware betrachten.
