St.-Vinzenz-Hospital Haselünne Qualitätsbericht · Qualitätsbericht St.-Vinzenz-Hospital...

Qualitätsbericht St.-Vinzenz-Hospital Haselünne für das Jahr 2016 Seite 2 von 54

St.-Vinzenz-Hospital

Haselünne

Qualitätsbericht für das Berichtsjahr

2016 Bericht gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr.3 SGB V


Inhaltsverzeichnis

Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses ........................... 6

A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses .............................................................................................. 6

A-2 Name und Art des Krankenhausträgers ......................................................................................................... 7

A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus .......................................................................... 7

A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie ............................................................................... 7

A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses ............................................................... 7

A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses............................................................ 9

A-7 Aspekte der Barrierefreiheit ......................................................................................................................... 10

A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses .................................................................................................. 10

A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus............................................................................................. 10

A-10 Gesamtfallzahlen ....................................................................................................................................... 10

A-11 Personal des Krankenhauses .................................................................................................................... 11

A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung ...................................................................................... 19

A-13 Besondere apparative Ausstattung ............................................................................................................ 25

Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen ............................................................................................. 27

B-1 Fachabteilung Innere Medizin ...................................................................................................................... 27

B-2 Fachabteilung Allgemeine Psychiatrie ......................................................................................................... 38

Teil C - Qualitätssicherung ............................................................................. 51

C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach § 137 SGB V .................................. 51

C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V ......................................................... 54

C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach § 137f SGB V .... 54

C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung ................................ 55

C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V ................................. 55

C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung")........................................................................................................................ 55

C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V ..... 55


Einleitung

Das St.-Vinzenz-Hospital Haselünne wurde im Jahre 1862 gegründet und sorgt somit seit über 150 Jahren zuverlässig für das Wohl der Patienten. Heute leistet das St.-Vinzenz-Hospital die psychiatri-sche Vollversorgung des Emslandes. Betreut werden unsere Patienten in 179 Betten von mehr als 300 engagierten und qualifizierten Mitarbeitern. Damit zählt das Krankenhaus im Beschäftigungssek-tor zu den größten Arbeitgebern der Region.

Um eine optimale Behandlungsqualität gewährleisten zu können, erfolgt die tägliche Arbeit in einem interdisziplinär agierenden Team aus Pflegekräften, Ärzten, Psychologen und Therapeuten. Darüber hinaus stellen umfangreiche Baumaßnahmen ein bestmögliches Behandlungsumfeld der Patienten sicher. Die St.-Vinzenz-Hospital Haselünne GmbH ist ein katholisches Krankenhaus der Grund- und Regel-versorgung mit den folgenden drei Fachabteilungen:

Die Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie ist ausgestattet mit 90 stationären Betten sowie wei-teren 14 allgemeinpsychiatrisch tagesklinischen und 15 gerontopsychiatrisch tagesklinischen Plätzen. Die allgemeine Psychiatrie in der St.-Vinzenz-Hospital Haselünne GmbH bietet ein modernes und auf Patienten sowie ihre Bedürfnisse zugeschnittenes Behandlungsprogramm für das gesamte Spektrum psychiatrischer Erkrankungen. Durch modernste Diagnoseverfahren ist auch eine Abklärung komple-xer psychiatrischer Störungen möglich. Um auch weiterhin die Versorgung des Emslandes durch qualifizierte Behandlungsangebote gewähr-leisten zu können, hat das St.-Vinzenz-Hospital Haselünne sein Spektrum im Jahre 2015 um eine Kli-nik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie mit 20 Betten erweitert. Schwerpunkt der Behandlung ist dabei die Psychotherapie in einem multiprofessionellen Team mit einer Verknüpfung tiefenpsychologischer und verhaltenstherapeutischer Elemente. Die Klinik für Innere Medizin verfügt über 40 Betten inklusive sechs Intensivbetten. Das medizini-sche Leistungsspektrum der Fachabteilung umfasst das gesamte Spektrum der Inneren Medizin mit den Schwerpunkten Gastroenterologie, Kardiologie, Pulmologie und Onkologie. Die Abteilung verfügt über alle modernen und gängigen Möglichkeiten der Diagnostik und Therapie wie der kompletten Vi-deo-Enderlogie einschließlich ERCP und Bronchoskopie mit interventionellen Verfahren, Echokardio-graphie einschließlich TEE (Schluckecho), duplexsonographische Gefäßdiagnostik, Herzschrittmache-rimplantation, Bodyplethysmographie sowie Schlaf-Apnoe-Screening. Neben den genannten Fachabteilungen stehen im angegliederten kooperativen Ärztehaus die Fach-abteilungen für Anästhesie inklusive einer Schmerzambulanz, Orthopädie/Rheumatologie, Chirur-gie/Unfallchirurgie, Innere Medizin, Kinderheilkunde/Jugendmedizin sowie Hals-, Nasen-, Ohrenheil-kunde zur Verfügung. Dieser Qualitätsbericht soll dazu dienen, Patienten, Angehörige, Ärzte im niedergelassenen Bereich sowie Krankenkassen und sonstige interessierte Parteien über die Leistungsfähigkeit und das Quali-tätsniveau unseres Krankenhauses zu informieren. In diesem Qualitätsbericht ist die Psychosomati-sche Abteilung in die Abteilung Psychiatrie und Psychotherapie integriert. Darüber hinaus gilt ein besonderer Dank den Mitarbeitern und Kooperationspartnern unseres Hauses für die gute Zusammenarbeit zum Wohle unserer Patienten. Mit freundlichen Grüßen, Ihr Krankenhausdirektorium


Für die Erstellung des Qualitätsberichts verantwortliche Person:

Name Position Telefon Fax E-Mail

Dipl. Pflegewirtin

Renate Beckering

Stellv. Pflegedirektorin /

Ltg. QM

05961/503-1202 05961/503-1109 r.beckering@krankenhaus-

haseluenne.de

Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht:

Name Position Telefon Fax E-Mail

Dipl.-Kfm. Walter Bor-ker

Verwaltungsdirektor 05961/503-1101 05961/503-1109 [email protected]

Link zur Homepage des Krankenhauses: http://www.niels-stensen-kliniken.de/svh


Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses I. Angaben zum Krankenhaus IK-Nummern des Krankenhauses: 260340487 Standortnummer des Krankenhauses: 00 Hausanschrift: Niels-Stensen-Kliniken St.-Vinzenz-Hospital Haselünne GmbH Hammer Str. 9 49740 Haselünne Telefon: 05961 / 503 - 0 Fax: 05961 / 503 - 1009 E-Mail: [email protected] Internet: http://www.niels-stensen-kliniken.de/svh Ärztliche Leitung des Krankenhauses:

Titel: Vorname: Name: Position: Telefon: Fax: E-Mail:

Dr. med Matthias Chwallek Ärztlicher Direktor,

Chefarzt Innere Medi-

zin

05961 / 503 -

3300

05961 / 503 -

3309

Dr.matthias.chwal-

lek@niels-stensen-klini-

ken.de

Pflegedienstleitung des Krankenhauses:


Helmut Hermes Pflegedirektor 05961 / 503 -

1201

05961 / 503 -

1109

helmut.hermes@niels-

stensen-kliniken.de

Verwaltungsleitung des Krankenhauses:


Dipl.-Kfm. Walter Borker Verwaltungsdirektor 05961 / 503 -

1101

05961 / 503 -

1109

walter.borker@niels-sten-

sen-kliniken.de

mailto:[email protected]

http://www.niels-stensen-kliniken.de/svh


A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: St.-Vinzenz-Hospital Haselünne GmbH (mit den Gesellschaftern Niels-Stensen-Kliniken GmbH und Bischöflicher Stuhl zu Osnabrück) Art: freigemeinnützig

A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Trifft nicht zu

A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen Fachabteilung: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? Ja

A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Kranken-hauses

Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung:

MP03 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare

MP04 Atemgymnastik/-therapie Physiotherapeutisches Angebot

MP09 Besondere Formen/Konzepte der Betreuung

von Sterbenden

MP10 Bewegungsbad/Wassergymnastik Ein Angebot für stationäre und ambulante Patienten

MP11 Sporttherapie/Bewegungstherapie Physiotherapeutisches Angebot und teilweise Ange-

bote über die Pflege.

MP12 Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder

Kinder)

Spezielle Therapie der Physiotherapeuten bei neuro-

logischen Erkrankungen

MP14 Diät- und Ernährungsberatung

MP15 Entlassmanagement/Brückenpflege/Überlei-

tungspflege

gemäß Expertenstandard

MP16 Ergotherapie/Arbeitstherapie Ergotherapie unterstützt und begleitet Menschen je-

den Alters, die in ihrer Handlungsfähigkeit einge-

schränkt oder von Einschränkung bedroht sind. Ziel

ist, sie bei der Durchführung für sie bedeutungsvoller

Betätigungen in den Bereichen Selbstversorgung,

Produktiv...

MP17 Fallmanagement/Case Management/Primary

Nursing/Bezugspflege

In allen Bereichen ist die Bezugspflege etabliert.

Casemanager sind ausgebildet.

MP18 Fußreflexzonenmassage Physiotherapeutisches Angebot

MP23 Kreativtherapie/Kunsttherapie/Theaterthera-

pie/Bibliotherapie

Zwei Kunsttherapeuten bieten verschiedene Ange-

bote an.


Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung:

MP24 Manuelle Lymphdrainage Physiotherapeutisches Angebot

MP25 Massage Es werden unterschiedliche Formen von Massagen

durch die Physiotherapeutische Abteilung angeboten

MP27 Musiktherapie Innerhalb der Ergotherapie

MP29 Osteopathie/Chiropraktik/Manualtherapie Manualtherapie ist ein Physiotherapeutisches Ange-

bot

MP31 Physikalische Therapie/Bädertherapie Im Rahmen der physikalischen Therapie werden z.B.

Bädertherapien, Fango, Elektrotherapie

MP32 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel-

und/oder Gruppentherapie

Die Abteilung für Physiotherapie bietet ein breites

Spektrum spezifischer Behandlungsmöglichkeiten als

Einzel- und/oder Gruppentherapie an.

MP33 Präventive Leistungsangebote/Präventions-

kurse

Präventive Leistungsangebote/ Präventionskurse wie

z.B. Rückenschulung, Nordic Walking werden durch

die Physikalische Abteilung angeboten.

MP34 Psychologisches/psychotherapeutisches Leis-

tungsangebot/Psychosozialdienst

MP35 Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäu-

lengymnastik

Physiotherapeutisches Angebot

MP37 Schmerztherapie/-management Im Rahmen des Konsilwesens

MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Bera-

tung von Patienten und Patientinnen sowie An-

gehörigen

MP40 Spezielle Entspannungstherapie z.B. Progressive Muskelentspannung nach Jacobson

MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik Eine schnelle Versorgung mit Hilfsmitteln ist über ein

angeschlossenes Sanitätshaus auf dem Kranken-

hausgelände gewährleistet.

MP48 Wärme- und Kälteanwendungen Physiotherapeutisches Angebot

MP51 Wundmanagement Das Wundmanagement wird von einem speziell aus-

gebildeten Wundmanager unterstützt.

MP52 Zusammenarbeit mit/Kontakt zu Selbsthilfe-

gruppen

MP59 Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kogni-

tives Training/Konzentrationstraining

Ergotherapeutisches Angebot

MP63 Sozialdienst Der Sozialdienst bietet Beratung, Betreuung und Un-

terstützung bei persönlichen, familiären oder wirt-

schaftlichen Problemen an.

MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit

MP68 Zusammenarbeit mit stationären Pflegeeinrich-

tungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeit-

pflege/Tagespflege


A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Kranken-hauses

Nr. Leistungsangebot: Zusatzangaben: URL: Kommentar / Erläuterung:

NM01 Gemeinschafts- oder Aufent-

haltsraum

Jede Station verfügt über einen

Aufenthaltsraum

NM03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener

Nasszelle

Alle Ein-Bett-Zimmer sind mit ei-

gener Nasszelle ausgestattet.

NM09 Unterbringung Begleitperson

(grundsätzlich möglich)

Die Unterbringung einer Begleit-

person wird ermöglicht

NM11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener

Nasszelle

Alle Zwei-Bett-Zimmer sind mit ei-

gener Nasszelle ausgestattet.

NM14 Fernsehgerät am Bett/im

Zimmer

2 EUR pro Tag (max) Fernsehgeräte sind auf den Stati-

onen der Inneren Medizin in je-

dem Zimmer vorhanden

NM18 Telefon am Bett 2 EUR pro Tag (max) ins

deutsche Festnetz

0,02 EUR pro Minute ins

deutsche Festnetz

0 EUR bei eingehenden An-

rufen

Auf den Stationen der Inneren

Medizin befinden sich gebühren-

pflichtige Telefone.

NM19 Wertfach/Tresor am Bett/im

Zimmer

Wertfächer befinden sich teil-

weise im Zimmer oder auf den

Stationen.

NM30 Klinikeigene Parkplätze für

Besucher und Besucherinnen

sowie Patienten und Patien-

tinnen

0,50 EUR pro Stunde

4 EUR pro Tag

Die ersten 30 Minuten sind kos-

tenfrei

NM36 Schwimmbad/Bewegungsbad Die Physikalische Abteilung nutzt

das städtische Hallenbad für die

Schwimm- bw. Bewegungsthera-

pie. Die Temperatur beträgt hier

33 Grad, so dass es als Wärme-

bad genutzt werden kann.

NM40 Empfangs- und Begleitdienst

für Patienten und Patientin-

nen sowie Besucher und Be-

sucherinnen durch ehrenamt-

liche Mitarbeiter und Mitarbei-

terinnen

NM42 Seelsorge Ein Krankenhausseelsorger ist

täglich für unsere Patienten da.


Nr. Leistungsangebot: Zusatzangaben: URL: Kommentar / Erläuterung:

NM49 Informationsveranstaltungen

für Patienten und Patientin-

nen

Vielfältige Angebote werden für

Patienten, aber auch deren Ange-

hörigen gegeben. Insbesondere

der Kontakt zu Selbsthilfegruppen

ist hier zu erwähnen.

NM60 Zusammenarbeit mit Selbst-

hilfeorganisationen

NM67 Andachtsraum

A-7 Aspekte der Barrierefreiheit

Nr. Aspekt der Barrierefreiheit: Kommentar /

Erläuterung:

BF04 Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung

BF06 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä.

BF07 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette

BF08 Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen

BF09 Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug

BF10 Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen

BF21 Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht

oder besonderer Körpergröße, z.B. Patientenlifter

BF22 Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder beson-

derer Körpergröße, z.B. Anti-Thrombosestrümpfe

A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt

A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 179 Betten

A-10 Gesamtfallzahlen Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle: Vollstationäre Fallzahl: 3733 Teilstationäre Fallzahl: 240 Ambulante Fallzahl: 13028


A-11 Personal des Krankenhauses

A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen):

Anzahl Vollkräfte: Kommentar/ Erläuterung:

24,72

Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung:

24,72

Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung:

0

Ambulante Versorgung: Kommentar/ Erläuterung:

1,8

Stationäre Versorgung: Kommentar/ Erläuterung:

22,92

davon Fachärzte und Fachärztinnen:


14


14


0


1,7


12,3

maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit:

Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal:

40,00

Belegärzte und Belegärztinnen (nach § 121 SGB V):

Anzahl Personen: Kommentar/ Erläuterung:

0

Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind:


0


0


0

Ambulante Versorgung Kommentar/ Erläuterung:

0



0



0


0


0


0


0

A-11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen:


87,34


87,34


0


0


87,34

davon ohne Fachabteilungszuordnung:


0


0


0


0


0

Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen:


6,5



6,5


0


0


6,5



0


0


0


0


0

Altenpfleger und Altenpflegerinnen:


1


1


0


0


1



0


0


0


0


0


Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen:


0


0


0


0


0

Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen:


0,4


0,4


0


0


0,4



0


0


0


0


0

Pflegehelfer und Pflegehelferinnen:


2,7


2,7


0


0



2,7



0


0


0


0


0

Entbindungspfleger und Hebammen:


0


0


0


0


0

Beleghebammen und Belegentbindungspfleger:

Beleghebammen und Belegentbindungspfleger: Kommentar/ Erläuterung:

0

Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen:


0


0


0


0


0

Medizinische Fachangestellte:


0



0


0


0


0

Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit:


38,50

A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik Diplom Psychologen:


2,03


2,03


0


1,44


0,59

Klinische Neuropsychologen:


0


0


0


0


0

Psychologische Psychotherapeuten:


2,27


2,27



0


0,91


1,36

Kinder Jugendpsychotherapeuten:


0


0


0


0


0

Psychotherapeuten in Ausbildung während Tätigkeit:


1,12


1,12


0


0


1,12

Ergotherapeuten:


5,76


5,76


0


0,5


5,26


Physiotherapeuten:


7,4


7,4


0


5,27


2,13

Sozialpädagogen:


4,08


4,08


0


0,18


3,9

A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal

Nr. Spezielles therapeuti-

sches Personal:

Anzahl

(Vollkräfte):

Personal mit di-

rektem Be-

schäftigungs-

verhältnis:

Personal ohne

direktem Be-

schäftigungs-

verhältnis:

Ambulante

Versorgung:

Stationäre

Versorgung:

Kommentar/

Erläuterung:

SP23 Diplom-Psychologe

und Diplom-Psycho-

login

4,16 4,16 0,00 1,72 2,44

SP24 Psychologischer Psy-

chotherapeut und

Psychologische Psy-

chotherapeutin

2,26 2,26 0,00 0,9 1,36


A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung

A-12.1 Qualitätsmanagement:

A-12.1.1 Verantwortliche Person

Titel, Vorname, Nach-

name:

Funktion / Arbeits-

schwerpunkt:

Telefon: Fax: E-Mail:

Dipl.-Pflegewirtin Re-

nate Beckering

Stellv. Pflegedirekto-

rin / Ltg. QM / Risiko-

management

05961 503 1202 05961 503 1109 r.beckering@krankenhaus-ha-

seluenne.de

A-12.1.2 Lenkungsgremium Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuer-gruppe, die sich regelmäßig zum Thema austauscht? Ja Beteiligte Abteilungen/Funktionsbereiche:

Verwaltungsdirektor / Pflegedirektor / Ärztlicher Direktor, / Ltg.QM / ggf. MAV / ggf. Techn. Leiter / ggf.

weitere Mitarbeiter bei Bedarf Tagungsfrequenz des Gremiums: quartalsweise

A-12.2 Klinisches Risikomanagement:

A-12.2.1 Verantwortliche Person Verantwortliche Person für das klinische Risikomanagement: entspricht den Angaben zum Qualitätsmanagement

A-12.2.2 Lenkungsgremium: Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema Risikomanagement austauscht? ja – wie Arbeitsgruppe Qualitätsmanagement

A-12.2.3 Instrumente und Maßnahmen:

Nr. Instrument / Maßnahme: Zusatzangaben:

RM01 Übergreifende Qualitäts- und/oder Ri-

sikomanagement-Dokumentation

(QM/RM-Dokumentation) liegt vor

Ja, es liegen übergreifende QM/RM Dokumentationen z.B. in

Form von Arbeitsanweisungen vor. Diese sind in unserem

Dokumentenlenkungsprogramm hinterlegt.2016-10-18

RM02 Regelmäßige Fortbildungs- und Schu-

lungsmaßnahmen


Nr. Instrument / Maßnahme: Zusatzangaben:

RM04 Klinisches Notfallmanagement Ein Notfallmanagement ist eingeführt. In einem Medizini-

schen Notfallkonzept sind alle relevanten Dokumente hinter-

legt. Zudem werden regelmäßig die Notfallausrüstungen auf

den Stationen / Bereichen überprüft. Reanimationsübungen

für alle Mitarbeiter finden regelmäßig verpflichtend statt.2016-

10-12

RM06 Sturzprophylaxe Ein Sturzprophylaxe-Konzept ist eingeführt. Stürze sowie de-

ren Einschätzung, Maßnahmen etc. werden im Kranken-

hausinformationssystem erfasst und dokumentiert.2016-09-

08

RM07 Nutzung eines standardisierten Kon-

zepts zur Dekubitusprophylaxe (z.B.

„Expertenstandard Dekubitusprophy-

laxe in der Pflege“)

Der Expertenstandard Dekubitusprophylaxe ist implementiert.

Die Dekubituserfassung erfolgt im Krankenhausinformations-

system. Eine Schulung erfolgt in regelmäßigen Abstän-

den.2016-10-28

RM08 Geregelter Umgang mit freiheitsentzie-

henden Maßnahmen

Der Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen ist mit

dem zuständigen Amtsgericht abgestimmt und gere-

gelt.2016-11-02

RM12 Verwendung standardisierter Aufklä-

rungsbögen

RM18 Entlassungsmanagement Das Entlassmanagement wird im Krankenhausinformations-

system (inkl. Pflegeüberleitungsbogen etc.) gesteuert. Unter-

stützt wird dieser Prozess durch unsere Casemanager und

dem Sozialdienst.2016-10-10


A-12.2.3.1 Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems: Existiert ein einrichtungsinternes Fehlermeldesystem? Ja Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig bewertet? Ja Tagungsfrequenz: bei Bedarf Umgesetzte Veränderungsmaßnahmen bzw. sonstige konkrete Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit: Patientenidentifikationsarmbänder, Screening auf multiresistente Keime, Meldesystem für Beinahe-Fehler und Risiken, regelmäßige Begehung durch interne und externe Sachverständige

Nr. Einrichtungsinternes Fehlermeldesystem: Zusatzangaben:

IF01 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit

dem Fehlermeldesystem liegen vor

2016-09-26

IF02 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen monatlich

IF03 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermel-

desystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem

Fehlermeldesystem

bei Bedarf

A-12.2.3.2 Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesyste-men: Teilnahme an einem einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem: Ja Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig bewertet? Ja Tagungsfrequenz: monatlich

Nummer: Einrichtungsübergreifendes Fehlermeldesystem:

EF00 Sonstiges: Monatlicher Austausch der Qualitätsbeauftragten im Verbund der

Niels-Stensen-Kliniken

EF03 KH-CIRS (Deutsche Krankenhausgesellschaft, Aktionsbündnis Patientensi-

cherheit, Deutscher Pflegerat, Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundes-

vereinigung)


A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements: A-12.3.1 Hygienepersonal:

Anzahl Kommentar / Erläuterung

Krankenhaushygieniker und Kran-kenhaushygienikerinnen

1 Externer Berater

Hygienebeauftragte Ärzte und hygie-nebeauftragte Ärztinnen

2 jeweils für jede Fachabteilung (In-nere und Psychiatrie)

Hygienefachkräfte (HFK) 1 Externer Berater und 1 HFK in Aus-bildung

Hygienebeauftragte in der Pflege 10

Eine Hygienekommission wurde eingerichtet: Ja Tagungsfrequenz der Hygienekommission: quartalsweise Vorsitzender der Hygienekommission:

Titel: Vorname: Nachname: Funktion / Arbeits-

schwerpunkt:


Dr.med. Mathias Chwallek Ärztlicher Direktor /

Chefarzt Innere Medizin

05961 503

3300

05961 503

3309

Dr.matthias.chwal-

lek@niels-stensen-klini-

ken.de

A-12.3.2 Weitere Informationen zur Hygiene: A-12.3.2.1 Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen:

Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor?

ja

Der Standard thematisiert insbesondere

a) Hygienische Händedesinfektion:

ja

b) Hautdesinfektion (Hautantiseptik) der Kathetereinstichstelle mit adäquatem Hautantiseptikum:

ja

c) Beachtung der Einwirkzeit:

ja

d) Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen:

- sterile Handschuhe:

ja

- steriler Kittel:

ja

- Kopfhaube:

ja

- Mund-Nasen-Schutz:


ja

- steriles Abdecktuch:

ja

Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert?

ja

Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern liegt

vor?

ja


ja

A-12.3.2.2 Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikathera-pie:

Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor?

ja

Die Leitlinie ist an die aktuelle lokale/hauseigene Resistenzlage angepasst?

ja

Die Leitlinie wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission

autorisiert?

ja

Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor?

trifft nicht zu

A-12.3.2.3 Umgang mit Wunden:

Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechsel liegt vor?

ja

Der interne Standard thematisiert insbesondere:

a) Hygienische Händedesinfektion (vor, gegebenenfalls während und nach dem Verbandwechsel) :

ja

b) Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischer Arbeitstechniken (No-Touch-Tech-

nik, sterile Einmalhandschuhe)):

ja

c) Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden:

ja

d) Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage:

ja

e) Meldung an den Arzt oder die Ärztin und Dokumentation bei Verdacht auf eine postoperative Wundinfektion:

ja


ja


A-12.3.2.4 Händedesinfektion:

Der Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde für das Berichtsjahr erhoben?

ja

Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Intensivstationen:

59,55 ml/Patiententag

Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Allgemeinstationen:

9,72 ml/Patiententag

Die Erfassung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs erfolgt auch stationsbezogen?

ja

A-12.3.2.5 Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE):

Die standardisierte Information der Patienten und Patientinnen mit einer bekannten Besiedlung oder Infektion

durch Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z. B. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke

(www.rki.de/DE/Content/Infekt/Krankenhaushygiene/Netzwerke/Netzwerke_node.html)?

ja

Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelter Patienten und Patientinnen liegt vor

(standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass strukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen

zu Besiedelung oder Infektionen mit resistenten Erregern am Standort anderen Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen

des Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden).

ja

Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen RKI-Empfehlungen?

ja

Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen zum Umgang mit von

MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten und Patientinnen?

ja

A-12.3.2.6 Hygienebezogenes Risikomanagement:

Nr. Hygienebezogene Maßnahme: Zusatzangaben: Kommentar/

Erläuterung:

HM03 Teilnahme an anderen regionalen, nationalen oder interna-

tionalen Netzwerken zur Prävention von nosokomialen In-

fektionen

Teilnahme an EurSafety

Health-Net

HM05 Jährliche Überprüfung der Aufbereitung und Sterilisation

von Medizinprodukten

HM09 Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen

A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement:

Lob- und Beschwerdemanagement Ja / nein

Kommentar / Erläuterung

Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Be-schwerdemanagement eingeführt.

Ja Jeder Patient erhält bei seiner stationären oder am-bulanten Aufnahme einen Patientenfragebogen (Meinungsbogen für Patienten).


Lob- und Beschwerdemanagement Ja / nein


Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindli-ches Konzept zum Beschwerdemanagement (Be-schwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Be-schwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung).

Ja Jeder Meinungsbogen wird erfasst und die jeweili-gen Beschwerden/Anregungen zeitnah bearbeitet.

Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden.

Ja

Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden.

Ja

Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwer-deführer oder Beschwerdeführerinnen sind schrift-lich definiert.

Ja

Eine Ansprechperson für das Beschwerdemanage-ment mit definierten Verantwortlichkeiten und Auf-gaben ist benannt.

Ja

Ein Patientenfürsprecher oder eine Patientenfür-sprecherin mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt.

Ja

Anonyme Eingabemöglichkeiten existieren Ja

Patientenbefragungen Ja

Einweiserbefragungen Ja

Ansprechperson für das Beschwerdemanagement:

Titel: Vorname: Name: Funktion / Arbeitsschwer-

punkt:


Dipl. Pfle-

gewirtin

Renate Beckering Stellv. Pflegedirektorin /

Ltg. QM / Risikomanage-

ment

05961 503

1202

05961 503

1109

r.beckering@kranken-

haus-haseluenne.de

Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin:

Titel: Vorname: Name: Funktion / Arbeitsschwer-

punkt:


Günter Ostermann Patienten- und Angehö-

rigenfürsprecher

05961 503

1202

05961 503

1109

r.beckering@kranken-

haus-haseluenne.de

A-13 Besondere apparative Ausstattung

Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h Kommentar /

Erläuterung

AA01 Angiographiegerät/DSA Gerät zur Gefäßdarstellung Ja

AA08 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels

Röntgenstrahlen

Ja


Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h Kommentar /

Erläuterung

AA10 Elektroenzephalographiegerät

(EEG)

Hirnstrommessung Ja


Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen

B-1 Fachabteilung Innere Medizin

B-[1].1 Innere Medizin Art der Organisationseinheit/Fachabteilung: Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel:

Nr. Fachabteilung:

0100 Innere Medizin

Hausanschrift: St.-Vinzenz-Hospital Haselünne GmbH Klinik für Innere Medizin Hammer Straße 9 49740 Haselünne

Telefon: 05961 / 503 - 3300 Fax: 05961 / 503 - 3309

E-Mail: [email protected]

Internet: https://www.niels-stensen-kliniken.de/st-vinzenz-hospital/medizin/kliniken/innere-medizin.html Chefarzt:

Titel, Vorname,

Name:

Funktion / Arbeits-

schwerpunkt:

Tel. Nr. Fax. Nr. E-Mail:

Dr. med. Ma-

thias Chwallek

Chefarzt 05961 / 503 - 3300 05961 / 503 - 3309 Dr.matthias.chwal-

lek@niels-stensen-

kliniken.de

mailto:[email protected]

https://www.niels-stensen-kliniken.de/st-vinzenz-hospital/medizin/kliniken/innere-medizin.html


B-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen

Angaben zu Zielvereinbarungen Kommentar/Erläuterung

Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach § 136a SGB V

Ja

B-1.3 Medizinische Leistungsangebote [Innere Medizin]

Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Klinik für Anästhesiologie

und operative Intensivmedizin, Notfallmedizin, Schmerztherapie


VI01 Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten

VI02 Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krank-

heiten des Lungenkreislaufes

VI03 Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit

VI04 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und

Kapillaren

VI05 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße

und der Lymphknoten

VI06 Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten

VI07 Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit)

VI08 Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen

VI09 Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen

VI10 Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwech-

selkrankheiten

VI11 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes

(Gastroenterologie)

VI13 Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Peritoneums

VI14 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und

des Pankreas

VI15 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der

Lunge

VI16 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura

VI17 Diagnostik und Therapie von rheumatologischen Erkrankungen

VI18 Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen

VI20 Intensivmedizin

VI29 Behandlung von Blutvergiftung/Sepsis

VI30 Diagnostik und Therapie von Autoimmunerkrankungen

VI31 Diagnostik und Therapie von Herzrhythmusstörungen

VI35 Endoskopie

VI39 Physikalische Therapie


Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Klinik für Anästhesiologie

und operative Intensivmedizin, Notfallmedizin, Schmerztherapie


VI43 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen

VR01 Konventionelle Röntgenaufnahmen

VR02 Native Sonographie

VR03 Eindimensionale Dopplersonographie

VR04 Duplexsonographie

VR10 Computertomographie (CT), nativ

VR11 Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel

B-1.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Innere Medi-zin]

Nr. Aspekt der Barrierefreiheit: Kommentar / Erläuterung:

BF11 Besondere personelle Unterstützung z.B. Lotsendienst durch

Ehrenamtliche

BF13 Übertragung von Informationen in LEICHTE SPRACHE

BF17 geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Über-

gewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstell-

bar)

BF19 Röntgeneinrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem

Übergewicht oder besonderer Körpergröße

BF20 Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem

Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.B. Körperwaagen, Blut-

druckmanschetten

BF24 Diätetische Angebote

BF25 Dolmetscherdienst

BF26 Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal

B-1.5 Fallzahlen [Innere Medizin] Vollstationäre Fallzahl: 1754 Teilstationäre Fallzahl: 0

B-1.6 Diagnosen nach ICD


I50 150 Herzinsuffizienz

J44 148 Sonstige chronische obstruktive Lungenkrankheit

R55 92 Synkope und Kollaps

I48 77 Vorhofflimmern und Vorhofflattern



E86 64 Volumenmangel

J18 62 Pneumonie, Erreger nicht näher bezeichnet

R07 57 Hals- und Brustschmerzen

I10 55 Essentielle (primäre) Hypertonie

F10 36 Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol

R10 36 Bauch- und Beckenschmerzen

B-1.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS

OPS-301 Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung:

8-930 484 Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Pulmonalarte-

riendruckes und des zentralen Venendruckes

1-710 284 Ganzkörperplethysmographie

1-632 259 Diagnostische Ösophagogastroduodenoskopie

3-200 135 Native Computertomographie des Schädels

1-650 133 Diagnostische Koloskopie

1-440 100 Endoskopische Biopsie an oberem Verdauungstrakt, Gallengängen und Pan-

kreas

1-444 80 Endoskopische Biopsie am unteren Verdauungstrakt

3-222 75 Computertomographie des Thorax mit Kontrastmittel

8-800 72 Transfusion von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und Thrombozytenkonzentrat

3-225 70 Computertomographie des Abdomens mit Kontrastmittel

B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten trifft nicht zu / entfällt

B-1.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V

OPS-301

Ziffer:

Anzahl: Offizielle Bezeichnung:

1-650 148 Diagnostische Koloskopie

1-444 118 Endoskopische Biopsie am unteren Verdauungstrakt

B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossen-schaft nicht vorhanden


B-1.11 Personelle Ausstattung

B-1.11.1 Ärzte und Ärztinnen (außer Belegärzte und Belegärztinnen):

Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:

7,45 235,44 Entspricht 7:26 Stunden Arbeitszeit für jeden Patienten

Personal mit direktem Beschäfti-

gungsverhältnis:

Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:

7,45 235,44 Entspricht 7:26 Stunden Arbeitszeit

für jeden Patienten

Personal ohne direktem Beschäfti-

gungsverhältnis:


0,00

Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:

0,00

Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:





2,00 877 Entspricht 2:00 Stunden Arbeitszeit



gungsverhältnis:





gungsverhältnis:


0,00









40,00

Ärztliche Fachexpertise der Abteilung


Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Fach-

arzt- und Schwerpunktkompetenzen):

Kommentar / Erläuterung:

AQ03 Arbeitsmedizin

AQ23 Innere Medizin

B-1.11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen:





gungsverhältnis:





gungsverhältnis:


0,00


0,00









gungsverhältnis:





gungsverhältnis:


0,00


0,00






0,00



gungsverhältnis:


0,00


gungsverhältnis:


0,00


0,00


0,00



0,00


gungsverhältnis:


0,00


gungsverhältnis:


0,00


0,00


0,00



0,00


gungsverhältnis:


0,00


gungsverhältnis:


0,00


0,00


0,00






gungsverhältnis:






gungsverhältnis:


0,00


0,00






0,00


gungsverhältnis:


0,00


gungsverhältnis:


0,00


0,00


0,00


Beleghebammen und Belegentbin-

dungspfleger:


0



0,00


gungsverhältnis:


0,00


gungsverhältnis:


0,00


0,00


0,00




0,00


gungsverhältnis:


0,00


gungsverhältnis:


0,00


0,00


0,00



38,50

Pflegerische Fachexpertise der Abteilung

Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher aka-

demischer Abschluss:


PQ02 Diplom

PQ04 Intensivpflege und Anästhesie

PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten

Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung:

ZP04 Endoskopie/Funktionsdiagnostik ZP04

ZP13 Qualitätsmanagement ZP13

ZP16 Wundmanagement ZP16

B-[1].11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachab-teilungen für Psychiatrie und Psychosomatik Diplom Psychologen:


0,00


gungsverhältnis:


0,00


gungsverhältnis:


0,00



0,00


0,00



0,00


gungsverhältnis:


0,00


gungsverhältnis:


0,00


0,00


0,00



0,00


gungsverhältnis:


0,00


gungsverhältnis:


0,00


0,00


0,00



0,00


gungsverhältnis:


0,00


gungsverhältnis:


0,00


0,00



0,00



0,00


gungsverhältnis:


0,00


gungsverhältnis:


0,00


0,00


0,00

Ergotherapeuten:


0,00


gungsverhältnis:


0,00


gungsverhältnis:


0,00


0,00


0,00

Physiotherapeuten:


0,94


gungsverhältnis:


0,94


gungsverhältnis:


0,00


0,00


0,94 1865,96


Sozialpädagogen:


0,30


gungsverhältnis:


0,30


gungsverhältnis:


0,00


0,00


0,30

B-2 Fachabteilung Allgemeine Psychiatrie

B-2.1 Allgemeine Psychiatrie Art der Organisationseinheit/Fachabteilung: Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel:

Nr. Fachabteilung:

2900 Allgemeine Psychiatrie

Hausanschrift: St.-Vinzenz-Hospital Haselünne GmbH Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Hammer Straße 9 49740 Haselünne

Telefon: 05961 / 503 - 3400 Fax: 05961 / 503 - 3409

Internet: https://www.niels-stensen-kliniken.de/st-vinzenz-hospital/medizin/kliniken/psychiatrie-und-psychotherapie.html Chefarzt:

Titel, Vorname,

Name:

Funktion / Arbeits-

schwerpunkt:

Tel. Nr. Fax. Nr. E-Mail:

Dr. med. Gregory

M. Hecht

Chefarzt 05961 / 503 - 3400 05961 / 503 - 3409 gregory.hecht@niels-

stensen-kliniken.de

B-2.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen

https://www.niels-stensen-kliniken.de/st-vinzenz-hospital/medizin/kliniken/psychiatrie-und-psychotherapie.html

https://www.niels-stensen-kliniken.de/st-vinzenz-hospital/medizin/kliniken/psychiatrie-und-psychotherapie.html


Angaben zu Zielvereinbarungen


Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach § 136a SGB V

Ja


B-2.3 Medizinische Leistungsangebote [Klinik für Psychiatrie]

Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Klinik für Psychiatrie Kommentar / Erläuterung

VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen

durch psychotrope Substanzen

VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, Schizotypen und wahnhaf-

ten Störungen

VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen

VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatofor-

men Störungen

VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen

Störungen und Faktoren

VP06 Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen

VP07 Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen

VP08 Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen

VP10 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen

VP12 Spezialsprechstunde

VP13 Psychosomatische Komplexbehandlung

VP15 Psychiatrische Tagesklinik

B-2.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Klinik für Psychiatrie]

Nr. Aspekt der Barrierefreiheit Kommentar / Erläuterung

BF11 Besondere personelle Unterstützung

BF13 Übertragung von Informationen in LEICHTE SPRACHE

BF17 geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Über-

gewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstell-

bar)

BF19 Röntgeneinrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem

Übergewicht oder besonderer Körpergröße

BF20 Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem

Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.B. Körperwaagen, Blut-

druckmanschetten

BF24 Diätetische Angebote

BF25 Dolmetscherdienst

BF26 Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal

B-2.5 Fallzahlen [Klinik für Psychiatrie] Vollstationäre Fallzahl: 1813 Teilstationäre Fallzahl: 242


B-2.6 Diagnosen nach ICD

ICD-10-GM-

Ziffer:

Fallzahl: Offizielle Bezeichnung:

F10 644 Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol

F32 371 Depressive Episode

F33 360 Rezidivierende depressive Störung

F41 110 Andere Angststörungen

F20 106 Schizophrenie

F19 99 Psychische und Verhaltensstörungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsum

anderer psychotroper Substanzen

F60 68 Spezifische Persönlichkeitsstörungen

F43 53 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen

F12 44 Psychische und Verhaltensstörungen durch Cannabinoide

F25 42 Schizoaffektive Störungen

B-2.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS

OPS-301

Ziffer:

Anzahl: Offizielle Bezeichnung:

9-649 23572 Anzahl der Therapieeinheiten pro Woche bei Erwachsenen

9-607 2249 Regelbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhal-

tensstörungen bei Erwachsenen

9-980 1612 Behandlung von Erwachsenen in Einrichtungen, die im Anwendungsbereich der Psy-

chiatrie-Personalverordnung liegen, Allgemeine Psychiatrie


chiatrie-Personalverordnung liegen, Abhängigkeitskranke

9-617 287 Intensivbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhal-

tensstörungen bei erwachsenen Patienten mit 1 Merkmal


tensstörungen bei erwachsenen Patienten mit 2 Merkmalen


chiatrie-Personalverordnung liegen, Gerontopsychiatrie

8-632 118 Repetitive transkranielle Magnetstimulation [rTMS]


tensstörungen bei erwachsenen Patienten mit 3 Merkmalen

3-200 97 Native Computertomographie des Schädels


B-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten

Nr. Art der Ambulanz Bezeichnung der

Ambulanz

Angebotene Leistungen Kommentar / Er-

läuterung

AM02 Psychiatrische Insti-

tutsambulanz nach §

118 SGB V

PIA

B-2.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt

B-2.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossen-schaft nicht vorhanden


B-2.11 Personelle Ausstattung

B-2.11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen):


17,27 104,98 Entspricht 16:40 Stunden Arbeitszeit für jeden Patienten


gungsverhältnis:





gungsverhältnis:


0,00


1,80 1007,22

Entspricht 1:44 Stunden Arbeitszeit










gungsverhältnis:


12,00


gungsverhältnis:


0,00









40,00

Ärztliche Fachexpertise der Abteilung


Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Fach-

arzt- und Schwerpunktkompetenzen):


AQ03 Arbeitsmedizin

B-[2].11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen:





gungsverhältnis:





gungsverhältnis:


0,00


0,00









gungsverhältnis:


5,50 329,64

Entspricht 5:06 Stunden Arbeitszeit



gungsverhältnis:


0,00


0,00










gungsverhältnis:





gungsverhältnis:


0,00


0,00






0,00


gungsverhältnis:


0,00


gungsverhältnis:


0,00


0,00


0,00






gungsverhältnis:





gungsverhältnis:


0,00


0,00










gungsverhältnis:





gungsverhältnis:


0,00


0,00






0,00


gungsverhältnis:


0,00


gungsverhältnis:


0,00


0,00


0,00


Beleghebammen und Belegentbin-

dungspfleger:


0 Keine Belegabteilung



0,00


gungsverhältnis:


0,00



gungsverhältnis:


0,00


0,00


0,00



0,00


gungsverhältnis:


0,00


gungsverhältnis:


0,00


0,00


0,00



38,50

Pflegerische Fachexpertise der Abteilung

Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akade-

mischer Abschluss:


PQ02 Diplom

PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten

PQ10 Pflege in der Psychiatrie, Psychosomatik und Psy-

chotherapie

Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung:

ZP03 Diabetes

ZP04 Endoskopie/Funktionsdiagnostik

ZP06 Ernährungsmanagement

ZP13 Qualitätsmanagement

ZP16 Wundmanagement


B-[2].11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachab-teilungen für Psychiatrie und Psychosomatik Diplom Psychologen:


2,03


gungsverhältnis:


2,03


gungsverhältnis:


0,00


1,44


0,59 3072,88



0,00


gungsverhältnis:


0,00


gungsverhältnis:


0,00


0,00


0,00



2,27


gungsverhältnis:


2,27


gungsverhältnis:


0,00


0,91


1,36 1333,09




0,00


gungsverhältnis:


0,00


gungsverhältnis:


0,00


0,00


0,00



1,12


gungsverhältnis:


1,12


gungsverhältnis:


0,00


0,00


1,12 1618,75

Ergotherapeuten:


5,76


gungsverhältnis:


5,76


gungsverhältnis:


0,00


0,50


5,26 344,68

Physiotherapeuten:


6,46



gungsverhältnis:


6,46


gungsverhältnis:


0,00


5,27


1,19 1523,53

Sozialpädagogen:


3,78


gungsverhältnis:


3,78


gungsverhältnis:


0,00


0,18


3,6 503,61


Teil C - Qualitätssicherung

C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssiche-rung nach § 137 SGB V

C-1.1 Erbrachte Leistungsbereiche/Dokumentationsraten

Leistungsbereich Fallzahl Dokumentationsrate

Herzschrittmacher-Implantation 3 100,0

Herzschrittmacher-Revision/-Systemwechsel/-Explantation 2 100,0

Dekubitusprophylaxe 63 101,7

Ambulant erworbene Pneumonie 74 102,7


C-1.2 Ergebnisse für Qualitätsindikatoren aus dem Verfahren der QSKH-RL

Qualitätsindikator Bundesergebnis Rechnerisches Ergebnis des Krankenhauses

Qualitative Bewer-tung des Kranken-hauses durch die beauftragte Stelle

Kommentar

Leistungsbe-reich

Beschreibung Qualitätsindikator

Bezu

g z

u I

nfe

kti

on

en

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ke

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Em

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it)

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Beri

ch

tsja

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Beri

ch

tsja

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de

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de

s

Kra

nk

en

ha

us

es

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)* (13) (14) (15)

Erstmaliges Ein-setzen eines Herzschrittma-chers

Beachten der Leitlinien bei der Entscheidung für ein geeignetes Herzschrittmachersys-tem, das nur in indivi-duellen Einzelfällen gewählt werden sollte

0,84

<= 10,00 % (Tole-ranzbe-reich)

0,77% - 0,91%

0,00%

einge-schränkt/nicht ver-gleichbar

0,00% –

56,15%

R10

einge-schränkt/nicht vergleichbar


Beachten der Leitlinien bei der Entscheidung für ein geeignetes Herzschrittmachersys-tem

96,9

0

>= 90,00 % (Zielbe-

reich)

96,77% - 97,03%

66.67%


20,77% -

93,85%

U32



Sterblichkeit während des Krankenhausauf-enthalts – unter Be-rücksichtigung der Schwere aller Krank-heitsfälle im Vergleich zum Bundesdurch-schnitt

1,07

<= 3,99 (95.

Perzentil, Toleranz-bereich)

1,01% - 1,13%

55.22%


10,19% -

131,25%

U32

unverändert


Dauer der Operation 86,9

5

>= 60,00 % (Tole-ranzbe-reich)

86,71% - 87,18%

100.0% unverän-

dert

43,85% -

100,00%

R10

verbessert


Komplikationen wäh-rend oder aufgrund der Operation

0,80

<= 2,00 % (Toleranz-bereich)

0,74% - 0,87%

0,00% unverän-

dert

0,00% - 56,15%

R10

unverändert


Zusammengefasste Bewertung der Quali-tät zur Kontrolle und zur Messung eines ausreichenden Signal-ausschlags der Son-den

95,5

0

>= 90,00 % (Tole-ranzbe-reich)

95,42% - 95,57%

100.0% unverän-

dert

72,25% -

100,00%

R10

unverändert


Lageveränderung oder Funktionsstörung der Sonde

1,32


1,24% - 1,40%

0.00% unverän-

dert

0,00% - 56,15%

R10

unverändert

Reparatur, Wechsel oder Entfernen eines Herzschrittma-chers

Lageveränderung oder Funktionsstörung von angepassten oder neu eingesetzten Sonden

0,98


0,78% - 1,22%

0,00%


0,00% - 79,35%

R10




1,31

<= 9,00 (95.


1,14% - 1,52%

0,00%


0,00% - 481,58

%

R10



Komplikationen wäh-rend oder aufgrund der Operation

0,72


0,58% - 0,89%

0,00%


0,00% - 65,76%

R10


Vorbeugung ei-nes Druckge-schwürs

Anzahl der Patienten, die während des Kran-kenhausaufenthalts mindestens ein Druck-geschwür erwarben - unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Ver-gleich zum Bundes-durchschnitt

x 0,95

<= 1,95 (95.


0,94% - 0,96%

0,74%


0,37% - 1,46%

R10

unverändert

Vorbeugung ei-nes Druckge-schwürs

Anzahl der Patienten, die während des Kran-kenhausaufenthalts mindestens ein Druck-

0,01 Sentinel-

Event

0,01 – 0,01

0,00% unverän-

dert

0,00% - 0,11%

R10

unverändert


Qualitätsindikator Bundesergebnis Rechnerisches Ergebnis des Krankenhauses

Qualitative Bewer-tung des Kranken-hauses durch die beauftragte Stelle

Kommentar

Leistungsbe-reich

Beschreibung Qualitätsindikator

Bezu

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(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)* (13) (14) (15)

geschwür 4. Gra-des/der Kategorie 4 erwarben

Außerhalb des Krankenhauses erworbene Lun-genentzündung

Feststellung des aus-reichenden Gesund-heitszustandes nach bestimmten Kriterien vor Entlassung

95,8

8

>= 95,00 % (Zielbe-

reich)

95,79% - 95,97%

100,00%


92,73% -

100,00%

R10

unverändert


Messung des Sauer-stoffgehalts im Blut bei Lungenentzündung in-nerhalb von 8 Stunden nach Aufnahme

98,3

3

>= 95,00 % (Zielbe-

reich)

98,28% - 98,37%

100,00% unverän-

dert

95,19% -

100,00%

R10

unverändert


Behandlung der Lun-genentzündung mit Antibiotika innerhalb von 8 Stunden nach Aufnahme

95,7

4

>= 90,00 % (Zielbe-

reich)

95,65% - 95,82%

94,29%


86,21% - 97,76%

R10

unverändert


Frühes Mobilisieren in-nerhalb von 24 Stun-den nach Aufnahme von Patienten mit mitt-lerem Risiko, an der Lungenentzündung zu versterben

93,6

3

>= 90,00 % (Zielbe-

reich)

93,5% - 93,76%

94,74%


82,71% -

98,54%

R10



Messen der Anzahl der Atemzüge pro Mi-nute des Patienten bei Aufnahme ins Kran-kenhaus

96,3

2

>= 95,00 % (Zielbe-

reich)

96,25% - 96,39%

100,0% verbessert

95,19% -

100,00%

R10

verbessert



1

<= 1,56 (95.


0,99% - 1,01%

1,39%


0,86% - 2,16%

R10

unverändert


Frühes Mobilisieren in-nerhalb von 24 Stun-den nach Aufnahme von Patienten mit ge-ringem Risiko, an der Lungenentzündung zu versterben

97,3

>= 95,00 % (Zielbe-reich)

97,14% - 97,45%

100%


77,19% -

100,00%

R10

unverändert


*Bewertungsschema für Qualitätsindikatoren/Auffälligkeitskriterien

Katego-rie

Einstufung Ziffer Begründung

N Bewertung nicht vorgesehen

01 Qualitätsindikator ohne Ergebnis, da entsprechende Fälle nicht aufgetreten sind

02 Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert

99 Sonstiges (im Kommentar erläutert)

R Ergebnis liegt im Referenzbereich

10 Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Di-alog erforderlich

H

Einrichtung auf rechnerisch auffäl-liges Ergebnis hingewiesen

20 Aufforderung an das einrichtungsinterne Qualitätsmanage-ment der Einrichtung zur Analyse der rechnerischen Auffällig-keit


U

Bewertung nach Strukturiertem Di-alog als qualitativ unauffällig

31 Besondere klinische Situation

32 Das abweichende Ergebnis erklärt sich durch Einzelfälle

33 Kein Hinweis auf Mängel der medizinischen Qualität


A

Bewertung nach Strukturiertem Di-alog als qualitativ auffällig

41 Hinweise auf Struktur- oder Prozessmängel

42 Keine (ausreichend erklärenden) Gründe für die rechnerische Auffälligkeit benannt


D

Bewertung nicht möglich wegen fehlerhafter Dokumentation

50 Unvollzählige oder falsche Dokumentation

51 Softwareprobleme haben eine falsche Dokumentation verur-sacht


S Sonstiges

90 Verzicht auf Maßnahmen im Strukturierten Dialog


C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V trifft nicht zu / entfällt

C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach § 137f SGB V trifft nicht zu / entfällt


C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichen-den Qualitätssicherung trifft nicht zu / entfällt

C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V trifft nicht zu / entfällt

C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") trifft nicht zu / entfällt

C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V

Anzahl

1. Fachärzte und Fachärztinnen, Psychotherapeuten und psychologische Psy-

chotherapeutinnen sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und -

psychotherapeutinnen, die der Fortbildungspflicht* unterliegen (fortbildungs-

verpflichtete Personen)

15 Personen

1.1. Davon diejenigen, die der Pflicht zum Fortbildungsnachweis unterliegen, da

ihre Facharztanerkennung bzw. Approbation mehr als 5 Jahre zurückliegt

7 Personen

1.1.1 Davon diejenigen, die den Fortbildungsnachweis erbracht haben 7 Personen

* nach den „Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fach-ärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichen-psychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus“ (siehe www.g-ba.de)

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