Internist 2006 · 47:901–907

DOI 10.1007/s00108-006-1701-0

Online publiziert: 10. August 2006

© Springer Medizin Verlag 2006

H. Hamm

Akutkrankenhaus u. Rehabilitationsklinik für Atemwegs- und

Tumorerkrankungen, Asklepios Nordseeklinik, Westerland/Sylt

Stadiengerechte Therapie der COPD

Schwerpunkt: COPD

Die COPD ist eine recht heterogene

Erkrankung, die unterschiedliche pa-

thologisch-anatomische Verände-

rungen der Lunge wie die chronische

Bronchitis und das Lungenemphy-

sem unter einem Dach zusammen-

fasst. Auch klinisch können sich die

Patienten in sehr unterschiedlichen

Krankheitsstadien und mit sehr un-

terschiedlichem Aspekt („pink puf-

fer“, „blue bloater“) präsentieren.

GOLD-Initiative

Die globale Initiative gegen obstrukti-

ve Atemwegserkrankungen („GOLD“,

s. auch http://www.goldcopd.com) defi-

niert die Krankheit durch eine Limitati-

on der Atemflüsse, die nicht voll reversibel

ist. Die Obstruktion ist meistens progre-

dient und assoziiert mit einer abnormen

Entzündungsreaktion der Lungen auf in-

halierte Schadstoffe. Dies sind in den ent-

wickelten Ländern in aller Regel Bestand-

teile des Tabakrauchs. Andere Noxen spie-

len hierzulande kaum noch eine Rolle. Die

GOLD-Initiative hat sich zum Ziel gesetzt,

die Diagnostik und Therapie der COPD

auf ein international einheitliches und

evidenzbasiertes Niveau zu bringen. Ein

wichtiger Bestandteil der GOLD-Emp-

fehlungen (http://www.goldcopd.com,

. Abb. 1) ist die Einteilung der Krank-

heit in die Stadien 0–IV (. Tab. 1), an

denen die Behandlungsempfehlungen

ausgerichtet sind (. Tab. 2).

Dieser Beitrag gibt eine Übersicht über

die aktuellen, evidenzbasierten Behand-

lungsempfehlungen für die COPD unter

Berücksichtigung der GOLD-Stadien.

Therapieziele bei der COPD

Ein Charakteristikum der COPD ist die

per definitionem irreversible oder allen-

falls teilreversible obstruktive Lungen-

funktionsstörung. Deshalb ist es unrealis-

tisch, die Verbesserung der Lungenfunk-

tion zum zentralen Ziel der Behandlung

dieser Patienten zu erklären. Wesentliche

Ziele der COPD-Behandlung sind viel-

mehr die Verbesserung der Lebensquali-

tät (Dyspnoe, Husten, Fitness, Mobilität

etc.) und die Senkung der Morbidität (v. a.

Infektexazerbationsraten, Hospitalisati-

onen) und der Mortalität [12]. Eine Rei-

he von Sekundärproblemen, die COPD-

Patienten entwickeln, ist in . Tab. 3 ge-

listet. Die Verbesserung dieser Problem-

bereiche ist zentrales Therapieziel insbe-

sondere der pulmonalen Rehabilitations-

programme.

Tabakentwöhnung

Rauchen ist zumindest in entwickelten

Ländern die häufigste Ursache der COPD.

Deshalb ist die Tabakentwöhnung die

wichtigste und wirksamste Maßnahme in

der Behandlung der COPD. Es gibt bis-

lang keine pharmakologische Therapie,

die der fortschreitenden Lungenfunkti-

onsverschlechterung so wirksam entge-

genwirken kann wie die Beendigung des

Rauchens [10, 22]. Zudem verbessert Ta-

bakabstinenz die Wirksamkeit pharmako-

logischer Maßnahmen. So scheint fortge-

setztes Rauchen mitverantwortlich für die

Kortikosteroidresistenz bei COPD-Pati-

enten zu sein [2]. Ferner verbessert die Ta-

bakabstinenz die Wirksamkeit von Bron-

chodilatatoren [3].

> Die Tabakentwöhnung ist die wichtigste und wirksamste Maßnahme in der Behandlung der COPD

Tabakentwöhnungsprogramme ohne

pharmakologische Unterstützung haben

Erfolgsquoten von maximal 15–20, be-

zogen auf die nachgewiesene Rauchfrei-

heit nach 1 Jahr. Zusätzlich eingesetzte Ni-

kotinersatzpräparate (Pflaster, Kaugum-

mi) können diese enttäuschenden Ergeb-

nisse nicht wesentlich verbessern. Auch

die in Deutschland häufig propagierte

und angewandte Akupunktur hat wie in

zahlreichen anderen Indikationen allen-

Abb. 1 7 GOLD-Gui-delines: Stufenbehand-

lung der COPD

Schwerpunktherausgeber

P. Zabel, Borstel/Lübeck

901Der Internist 9 · 2006 |

falls Placeboeffekte – ist also unwirksam.

Aktuell ist das atypische Antidepressivum

Bupropion (Zyban®) die erfolgverspre-

chendste pharmakologische Maßnahme

zur Unterstützung der Raucherentwöh-

nung mit Erfolgsquoten (1 Jahr Rauch-

freiheit) von bis zu 30 [13]. Neue Klas-

sen von Medikamenten zur Raucherent-

wöhnung sind in Vorbereitung [4] und

geben Anlass zu Optimismus, dass die

Entwöhnungsquoten weiter verbessert

werden können. Auch für die innovativen

medikamentösen Behandlungsansätze

scheint allerdings zu gelten, dass sie nur

so lange wirken, wie sie angewandt wer-

den. Die Gefahr von Rückfällen bleibt al-

so auch nach lang anhaltender Tabakabs-

tinenz nach Absetzen der Medikamente

bestehen.

Therapie

Kurz wirksame Bronchodilatatoren

Hier stehen kurz wirksame β2-Sympatho-

mimetika (z. B. Terbutalin, Salbutamol)

und Anticholinergika (Ipratropiumbro-

mid) zur Verfügung. Diese Substanzen

können in allen Stadien der COPD ein-

gesetzt werden und dienen hauptsächlich

der kurzfristigen Symptombehandlung.

Ihre kurzen Wirkzeiten von nur wenigen

Stunden machen sie für Dauersymptome

oder nächtliche Beschwerden allerdings

weniger geeignet. Sie haben wahrschein-

lich keinerlei Einfluss auf den Langzeit-

verlauf oder die Prognose der Erkrankung

und haben deshalb in der Langzeitstrate-

gie der COPD-Behandlung keine Bedeu-

tung.

Lang wirksame Bronchodilatatoren

Lang wirksame Bronchodilatatoren sind

Bestandteil der Standardtherapie ab Sta-

dium II. Im Vordergrund der Therapie-

entscheidung für die lang wirkenden Di-

latatoren steht zunächst die Linderung der

Symptome. Darüber hinaus scheinen sie

aber auch eine Rolle in der Verbesserung

der Lebensqualität und der Senkung der

Morbidität zu spielen.

β2-Sympathikomimetika

Die lang wirkenden β-Mimetika („long

acting beta agonists“, LABAs) Formote-

rol (schneller Wirkeintritt nach 1–3 min,

Wirkdauer 12 h) und Salmeterol (Wirkein-

tritt nach ca. 20 min, Wirkdauer 12 h) sind

zurzeit nach den GOLD-Richtlinien (ht-

tp://www.goldcopd.com) gleichberechtigt

indiziert in der regelmäßigen Behandlung

der COPD ab Stadium II. Ihre Wirkung

ist den kurz wirksamen β2-Sympathiko-

mimetika und dem Theophyllin überle-

gen. Sie verbessern die FEV1, reduzieren

Symptome und verringern den Bedarf an

kurz wirksamer Bedarfsmedikation.

Von besonderem Interesse ist der syn-

ergistische Effekt mit inhalativen Korti-

kosteroiden, für den es auf molekularbi-

ologischer Ebene gute Indizien gibt [4].

So verbessern LABAs wahrscheinlich die

antiinflammatorischen Effekte der inhala-

tiven Kortikosteroide, während die inha-

lativen Kortikosteroide wiederum die Ex-

pression der β2-Rezeptoren erhöhen. Dar-

über hinaus werden eigenständige antiin-

flammatorische Eigenschaften der LA-

BAs angenommen [4]. In prospektiven

klinischen Studien konnte gezeigt wer-

Tab. 1 Stadieneinteilung der COPD. (Nach http://www.goldcopd.com)

Stadium Charakteristika

0: Patient mit Risiko („at risk“) Normale Spirometrie

Chronische Symptome (Husten, Auswurf)

I: milde COPD FEV1/FVC <70%

FEV1 ≥80% der Norm

Mit oder ohne chronische Symptome

II: mittelgradige COPD FEV1/FVC <70%

FEV1 ≥50%, aber <80%

Mit oder ohne chronische Symptome

III: schwere COPD FEV1/FVC <70%

Mit oder ohne chronische Symptome

FEV1 ≥30%, aber <50%

Mit oder ohne chronische Symptome

IV: sehr schwere COPD FEV1/FVC <70%

FEV1 <30% der Norm oder FEV1 <50% plus

Zeichen der schweren respiratorischen Insuffizienz und/oder der

manifesten Rechtsherzinsuffizienz

Tab. 2 Stufenschema der Therapie der COPD (nach http://www.goldcopd.com). Die

genannten Maßnahmen gelten selbstverständlich immer auch für die jeweils höheren

Stadien

Stadium Maßnahmen

0 Meidung von Risikofaktoren

Schutzimpfungen gegen Influenza und Pneumokokken

I Kurz wirksame Bronchodilatatoren bei Bedarf

II Lang wirksame Bronchodilatatoren

Pulmonales Rehabilitationsprogramm

III Inhalative Kortikosteroide

IV Gegebenenfalls Langzeitsauerstofftherapie

Tab. 3 Sekundärprobleme bei COPD

Problembereich Mechanismus

Periphere Muskulatur Trainingsmangel, Steroidmyopathie, Malnutrition, Hypoxämie

Respiratorische Muskulatur Mechanische Probleme (Überblähung), Ermüdung, Steroidmyopa-

thie, Malnutrition, Hypoxämie

Ernährungszustand Kachexie, Fettsucht

Kardiale Funktion Trainingsmangel, Cor pulmonale

Skelettsystem Osteoporose (Steroide, Immobilität)

Psychosoziale Funktionen Depression, Angst, Schuld, Abhängigkeit, kognitive Probleme, Schlaf-

störungen, Libidoverlust

902 | Der Internist 9 · 2006

Schwerpunkt: COPD

den, dass die Kombinationsbehandlung

mit ICS und LABAs nicht nur theoretisch

und zellbiologisch sinnvoll erscheint, son-

dern wichtige Endpunkte wie Symptome

und Exazerbationsraten besser beeinflusst

als die Einzelsubstanzen [6, 26].

Anticholinergika

Anticholinergika sind bei der COPD gut

wirksame bronchodilatatorische Substan-

zen mit sehr geringen unerwünschten Ef-

fekten. Sie sind problemlos mit β-Mime-

tika kombinierbar. Das neue lang wirk-

same inhalative Anticholinergikum Tio-

tropiumbromid (Spiriva®) ist dem Ipratro-

piumbromid in Bezug auf die Wirkdau-

er (nur 1 Inhalation/Tag gegenüber min-

destens 4 Inhalationen beim Ipratropium-

bromid) und die Effektivität überlegen. In

den aktuellen GOLD-Richtlinien (http://

www.goldcopd.com) wird das Tiotropium

den LABAs als ebenbürtige Alternative ab

Stadium II an die Seite gestellt.

Tiotropiumbromid scheint in der La-

ge zu sein, über die Lungenfunktion hin-

aus wesentliche klinisch relevante Zielpa-

rameter der COPD positiv zu beeinflus-

sen. So verbesserte Tiotropiumbromid

bei Patienten mit schwergradiger COPD

(mittlere FEV1 1,0 l) im Vergleich zu Pla-

cebo nicht nur die Lungenfunktion signi-

fikant, sondern auch Dyspnoescores so-

wie Exazerbations- und Hospitalisations-

raten [7].

In einer weiteren, großen prospekti-

ven, placebokontrollierten Multicenter-

studie konnte kürzlich gezeigt werden,

dass Tiotropium bereits nach 6 Monaten

signifikant die Exazerbationsrate und die

Hospitalisationsrate wegen COPD senken

konnte [16].

Van Noord et al. [29] konnten in einer

kleineren, aber sehr sorgfältig gemachten

3-Wege-Crossover-Studie zeigen, dass die

Kombination aus Tiotropium und dem

LABA Formoterol gegenüber den Einzel-

substanzen eine eindeutig additive Wir-

kung auf die Lungenfunktionsparame-

ter hat, mit einer für die COPD recht ein-

drucksvollen Zunahme der tagsüber ge-

messenen FEV1 um 234 ml (gegenüber

+127 ml für Tiotropium allein und +86 ml

für Formoterol allein). Diese Arbeit zeigt,

dass Tiotropium und LABAs nicht zwin-

gend alternativ angewandt werden müs-

sen, sondern in ihrer Kombination eine

interessante Behandlungsoption darstel-

len, die in weiteren Studien genauer defi-

niert werden sollte.

Kortikosteroide

Die Rolle der Kortikosteroide in der The-

rapie der COPD war lange Zeit umstrit-

ten und ist auch heute noch nicht frei von

Kontroversen. Kortikosteroide sind nicht

in der Lage, den chronisch inflammato-

rischen Prozess, der der COPD zugrunde

liegt, nachhaltig einzudämmen [4]. Weit-

gehender Konsens besteht jedoch darüber,

dass systemische Kortikosteroide als kurz-

fristige Maßnahme in der akuten Exazer-

bation sinnvoll sind, während die inhala-

tiven Kortikosteroide in höheren Krank-

heitsstadien (FEV1 <50) als Dauerthera-

pie zur Reduktion der Exazerbationsraten

eingesetzt werden sollten.

Inhalative KortikosteroideInhalative Kortikosteroide (ICS) haben

bei COPD-Patienten nicht dieselben rasch

einsetzenden stabilisierenden Wirkungen

auf die Symptome und die Lungenfunk-

tion wie bei Patienten mit Asthma bron-

chiale. Auch die Hoffnung, dass eine Dau-

ertherapie mit inhalativen Kortikosteroi-

den den Progress der Lungenfunktions-

verschlechterung im Langzeitverlauf re-

levant aufhalten kann, hat sich nicht be-

stätigen lassen [5]. Erst in einer Metaana-

lyse gepoolter Daten von 8 kontrollierten

Studien (n=3715) konnte eine leichte, aber

signifikante Verlangsamung des FEV1-

Abfalls um etwa 8 ml/Jahr nachgewiesen

werden [25], die allein jedoch kaum den

breiten Einsatz inhalativer Kortikosteroi-

de bei der COPD rechtfertigen würde.

Der eigentliche Wert der ICS liegt in

der Reduktion der Exazerbationsraten bei

schwerergradiger COPD (ab GOLD-Sta-

dium III; [5, 18]), insbesondere bei Pati-

enten mit relativ häufigen Exazerbationen

(≥2/Jahr). Vermutlich über diesen Mecha-

nismus kann die Verordnung von ICS bei

COPD-Patienten zur Senkung der Hospi-

talisationsraten und möglicherweise auch

der Mortalität beitragen [23, 24]. Umge-

kehrt konnte gezeigt werden, dass der

Entzug von ICS zu einem schnellen An-

stieg der Exazerbationsraten führen kann

[28]. Die genannten Effekte der ICS sind

durch den kombinierten Einsatz mit lang

wirksamen β2-Sympathikomimetika min-

destens additiv steigerbar (s. oben).

Systemische KortikosteroideDie Rolle der systemischen Kortikosteroi-

de in der akuten Exazerbation der COPD

ist gut gesichert. Sie führen zu einer mo-

deraten, aber durch mehrere prospektive

placebokontrollierte Studien abgesicher-

ten Verkürzung der Hospitalisationsdauer

[1, 8, 15]. Die Behandlung sollte ohne wei-

teres Ausschleichen nach spätestens 2 Wo-

chen beendet werden. Systemische Stero-

ide als Dauertherapie verschlechtern hin-

gegen die Prognose der Erkrankung. In

mehreren Studien [11, 23] konnte gezeigt

werden, dass die systemische Kortikoid-

dauertherapie auch in „niedriger“ Dosie-

rung die Infektexazerbationsrate, die Hos-

pitalisationsrate und die Mortalität erhöht.

Systemische Kortikosteroide sind deshalb

in der Dauertherapie der COPD eindeu-

tig kontraindiziert.

Theophyllin

Theophyllin spielt heute in der Therapie

der COPD meistens nur eine untergeord-

nete Rolle. Dennoch bleiben die unter-

schiedlichen pharmakologischen Effekte

des Theophyllins und deren klinischer

Stellenwert in der Diskussion. Theophyl-

lin hat sowohl bronchodilatatorische als

auch antiinflammatorische Effekte. Beide

Wirkungen sind per se jedoch nur recht

schwach ausgebildet. Hinzu kommt die

geringe therapeutische Breite des bron-

chodilatatorischen Effekts – eine Proble-

matik, die auch durch eine serumspie-

gelgesteuerte Behandlung nicht befriedi-

gend zu lösen ist. Wirkungen und Neben-

wirkungen liegen bei vielen Patienten zu

eng beieinander, um eine generelle The-

rapieempfehlung für das Theophyllin als

Bronchodilatator auszusprechen, zumal

mit den Bronchodilatatoren vom Anti-

cholinergika- und β2-Sympathikomime-

tikatyp effektivere und besser verträgliche

Substanzen zur Verfügung stehen. Auch

die Fortentwicklung des pharmakolo-

gischen Prinzips der Phosphodiesterase-

hemmung des Theophyllins, die Inhibiti-

on der Phosphodiesterase 4 (PDE4), hat

bislang klinisch eher enttäuscht. In einer

Studie mit dem oralen PDE4-Inhibitor

904 | Der Internist 9 · 2006

Schwerpunkt: COPD

Zusammenfassung · Abstract

Internist 2006 · 47:901–907 DOI 10.1007/s00108-006-1701-0

© Springer Medizin Verlag 2006

H. Hamm

Stadiengerechte Therapie der COPD

Zusammenfassung

Die Behandlung der COPD hat in den letzten

Jahren deutliche Fortschritte gemacht und

steht zunehmend auf dem Boden der evi-

denzbasierten Medizin. Die Tabakentwöh-

nung bleibt die wichtigste und wirksamste

einzelne Behandlungsmaßnahme und muss

mit entsprechendem Nachdruck angestrebt

werden. Gerade in den Frühstadien der COPD

sollten intensive Maßnahmen zur Nikotinent-

wöhnung ergriffen werden, um das katastro-

phale weitere Fortschreiten der Erkrankung

zu verhindern. Die medikamentöse Thera-

pie der COPD ist in den leichteren Stadien 0–

II zunächst symptomorientiert. Asymptoma-

tische Patienten benötigen in diesen Stadi-

en keine medikamentöse Dauertherapie. Die

Rehabilitation ist spätestens ab Stadium II

der Erkrankung indiziert. In den Stadien III–

IV profitieren die Patienten von einer Dau-

ertherapie mit inhalativen Kortikosteroiden,

am besten in Kombination mit lang wirk-

samen Bronchodilatatoren. Systemische Kor-

tikosteroide sind hingegen als Dauertherapie

auch in niedriger Dosierung kontraindiziert.

Ihr Stellenwert beschränkt sich auf die kurz-

fristige Behandlung der akuten Exazerbation.

Mit diesen Maßnahmen können v. a. die Le-

bensqualität und die Morbidität günstig be-

einflusst werden. Über die Senkung der In-

fektexazerbations- und Hospitalisationsraten

wird darüber hinaus die Senkung der Mortali-

tät der COPD angestrebt.

Schlüsselwörter

COPD · Nikotinentwöhnung · Rehabilitation ·

Medikamentöse Therapie · Inhalative Korti-

kosteroide

Stage appropriate therapy for COPD

Abstract

The treatment of chronic obstructive pulmo-

nary disease (COPD) has improved substan-

tially over recent years, and is increasing-

ly based on evidence from prospective stud-

ies. Cessation of smoking is the most impor-

tant and effective single measure which can

be taken. In the early stages, intensive mea-

sures for nicotine withdrawal should be tak-

en to prevent the catastrophic effects of dis-

ease progression. Pharmacological treatment

of COPD in the earlier stages (0–II) should

be symptom oriented. Asymptomatic pa-

tients at these stages do not require perma-

nent pharmacotherapy. From Stage II, COPD

patients benefit from pulmonary rehabilita-

tion programs. Patients with stages III and IV

should usually be put on long-term cortico-

steroid inhalation, preferably in combination

with long-acting bronchodilators. System-

ic corticosteroids, even at low doses, are not

indicated. They are useful only for the short-

term treatment of acute exacerbations. These

treatment modalities improve the quality of

life and morbidity of COPD patients. They also

decrease exacerbations and hospitalization

rates, which should help to reduce mortality

due to this important disease.

Keywords

COPD · Nicotine withdrawal · Rehabilitati-

on · Pharmacological therapy · Inhaled corti-

costeroids

Roflumilast ergaben sich lungenfunktio-

nell zwar moderat positive Effekte, uner-

wünschte Wirkungen traten jedoch relativ

häufig auf, und Lebensqualitätsparameter

und die klinisch bedeutsamen schwergra-

digen Exazerbationen konnten nicht si-

gnifikant reduziert werden [19].

Es gibt allerdings Hinweise, dass The-

ophyllin pharmakologische Wirkungen

jenseits der PDE4-Inhibition hat und die-

se v. a. für die antiinflammatorischen Ef-

fekte der Substanz verantwortlich sind [4].

Man geht aus zellbiologischen Überle-

gungen davon aus, dass diese Wirkungen

des Theophyllins zumindest teilweise

zu Synergieeffekten mit einer gleichzei-

tigen Steroidtherapie führen können. Di-

ese dürften bereits in relativ niedrigen Se-

rumkonzentrationen wirksam werden.

Wenngleich klinische Daten hierzu weit-

gehend fehlen, könnten letztgenannte Ef-

fekte ein Grund dafür sein, weshalb man-

che COPD-Patienten nach Absetzen des

Theophyllins klinisch schlechter werden.

Zusammenfassend scheint ein Behand-

lungsversuch mit Theophyllin zusätz-

lich zu einer inhalativen Kortikosteroid-

therapie insbesondere dann gerechtfer-

tigt, wenn sonstige Behandlungsoptionen

nicht befriedigend greifen.

Mukolytika

Bei Mukolytika besteht ein starker Ge-

gensatz zwischen Häufigkeit der Verord-

nungen und fehlender Evidenz eines posi-

tiven Effekts. Auch der vermutete antioxi-

dative Effekt von N-Acetylcystein (ACC)

scheint keine messbaren klinischen Vor-

teile zu bieten. Zuletzt konnte in der groß

angelegten prospektiven BRONCUS-Stu-

die [9] keine Verbesserung der Infektexa-

zerbationsraten oder des Langzeitverlaufs

der Lungenfunktion durch ACC nachge-

wiesen werden. Patienten sollten darüber

aufgeklärt werden, dass das Therapieziel

nicht das verbesserte oder gar vermehrte

Abhusten von Sputum sein kann, sondern

die Reduktion oder am besten das kom-

plette Sistieren dieses Symptoms. Dieses

Therapieziel ist weniger mit Mukolytika

als mit Tabakabstinenz und wahrschein-

lich mit effektiver stadiengerechter The-

rapie mit Bronchodilatatoren ggf. in Kom-

bination mit inhalativen Kortikosteroiden

und im Falle der eitrigen Infektexazerbati-

905Der Internist 9 · 2006 |

on natürlich mit einer antibiotischen Be-

handlung zu erreichen.

Sinnvolle pharmakologische Kombinationstherapien

Eine Reihe von Arbeiten zeigt, dass – ähn-

lich wie bei den meisten anderen großen

Volkskrankheiten – die COPD nicht mit

einzelnen Substanzen, sondern erst mit

der Kombination verschiedener Thera-

pieprinzipien optimal zu behandeln ist.

Dies gilt für die Kombinationen aus inha-

lativen Steroiden mit lang wirksamen β-

Mimetika und lang wirksamen Anticho-

linergika mit lang wirksamen β-Mimetika

sowie möglicherweise auch für die Kom-

bination Theophyllin plus Kortikosteroi-

de. Weitere Studien sind erforderlich, um

das Potenzial verschiedener pharmakolo-

gischer Kombinationstherapien in der sta-

dienabhängigen Behandlung der COPD

weiter auszuloten und zu definieren.

Langzeitsauerstofftherapie

Die Langzeitsauerstofftherapie („long

term oxygen treatment“, LTOT) senkt bei

hypoxämischen COPD-Patienten (SaO2

≤88) die Mortalität, wenn sie konse-

quent, also möglichst während der gesam-

ten Nacht und zumindest intermittierend

tagsüber (am besten mindestens 16–18 h)

erfolgt. Die dieser Empfehlung zugrunde

liegenden Studien sind allerdings mehr als

25 Jahre alt [17, 21]. Dadurch sollte es zwar

nicht zu Zweifeln an der Wertigkeit dieser

Behandlung kommen, allerdings wären

neuere Daten im Kontext mit den neue-

ren, auch pharmakologischen Behand-

lungsoptionen wünschenswert, um den

aktuellen Stellenwert der Sauerstoffthe-

rapie in diesen Zusammenhängen noch

besser einordnen zu können. Die LTOT

kommt auch für Patienten in Betracht, die

nicht in Ruhe hypoxämisch sind, die aber

eine ausgeprägte Belastungsdyspnoe ha-

ben [20]. Hier stehen v. a. die symptoma-

tische Besserung und die Lebensqualität

im Vordergrund. Für die Sauerstoffthera-

pie kommen je nach Bedarf Konzentra-

toren oder stationäre bzw. tragbare Flüs-

sigsysteme in Betracht. Systeme mit ge-

pulster O2-Abgabe eignen sich v. a. für

den mobilen Einsatz bei Patienten mit Be-

lastungsdyspnoe.

Rehabilitation

Die pulmonale Rehabilitation gehört mit

einer Fülle von Studiendaten [14, 27] zu

den am besten untersuchten und damit

sorgfältig evidenzbasierten Behandlungs-

optionen der COPD. Die Behandlungs-

ziele der Rehabilitation konzentrieren

sich auf die zahlreichen sekundären Pro-

bleme der COPD, die in . Tab. 3 zusam-

mengefasst sind. Hintergrund der Reha-

bilitation ist letztlich das Ziel der beruf-

lichen und psychosozialen Reintegration

inklusive der Vermeidung weiterer Kosten

durch Inanspruchnahme von Ressourcen

der Gesundheits- und Sozialsysteme (in-

klusive der Vermeidung von Arbeitslosig-

keit und Berentung).

> Wichtig ist die Fortführung der Rehabilitationsmaßnahmen durch Verzahnung von stationären Programmen mit ambulanten Langzeitprogrammen

Die Grundpfeiler der pulmonalen Reha-

bilitation sind zunächst das Ausdauer-

training und das Training der peripheren

Muskulatur. Die hierdurch erreichbaren

Verbesserungen der körperlichen Leis-

tungsfähigkeit, der allgemeinen Fitness

und der gesundheitsbezogenen Lebens-

qualität übersteigen oft deutlich die Ef-

fekte der pharmakologischen Interven-

tionsmöglichkeiten [4]. Weitere wichtige

Interventionen im Bereich der Rehabili-

tation konzentrieren sich u. a. auf die Ta-

bakentwöhnung und die Patientenschu-

lung. Wichtig ist die konsequente Fort-

führung der Rehabilitationsmaßnahmen

durch verbesserte Verzahnung von stati-

onären Programmen (intensive Einfüh-

rung und Bahnung des Programms) mit

ambulanten Langzeitprogrammen. Ein

3-wöchiges stationäres Rehabilitations-

programm macht ohne Anschlusspers-

pektive im ambulanten, wohnortnahen

Bereich wahrscheinlich wenig Sinn. Ei-

ne wichtige Voraussetzung für die Reha-

bilitation ist die ausreichende Motivati-

on bzw. Motivierbarkeit des Patienten,

sich selbst aktiv an der Bewältigung sei-

ner chronischen Erkrankung zu beteili-

gen. Insgesamt sollten die in Deutschland

bestehenden ausgezeichneten Rehabilita-

tionsmöglichkeiten für COPD-Patienten

besser genutzt und die Verzahnung mit

ambulanten Langzeitprogrammen weiter

ausgebaut werden.

Fazit für die Praxis

Die Behandlung der COPD ist heute deut-

lich effektiver und rationaler geworden,

als sie es noch vor einigen Jahren war.

Angesichts der Evidenz, mit der wir heu-

te die COPD stadiengerecht behandeln

können, ist ein therapeutischer Nihilis-

mus nicht mehr zu rechtfertigen. Die we-

sentlichen Eckpfeiler dieser Therapie sind

die Nikotinentwöhnung, die Rehabili-

tation (ab Stadium II), inhalative Stero-

ide, am besten in Kombination mit den

neuen, lang wirksamen Bronchodilata-

toren ab Stadium III, und Sauerstoff für

Patienten mit respiratorischer Insuffizi-

enz. Weitere Studien und neue Substan-

zen werden in den nächsten Jahren unse-

re Interventions- und Behandlungsmög-

lichkeiten bei dieser wichtigen Volks-

krankheit weiter bereichern.

Korrespondierender AutorProf. Dr. H. Hamm

Akutkrankenhaus u. Rehabilita-tionsklinik für Atemwegs- und Tumorerkrankungen, Asklepios Nordseeklinik25980 Westerland/Sylth.hamm@asklepios.com

Interessenkonflikt. Keine Angaben

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Interdisziplinäres Seminarange-bot für Krebspatienten

Krebspatienten verarbeiten ihre Erkrankung

leichter, wenn sie von Anfang an gut über die

Krankheit und ihre Behandlung informiert

werden. Ein informierter Patient fühlt sich

stärker in die Entscheidungsprozesse des

Arztes einbezogen, er ist selbstbewusster

und zufriedener mit der Behandlung.

Zu diesem Ergebnis kommen Wissen-schaftler des Projektes „Krebskrank – der direkte Weg zur guten Information“. Das Projekt ermöglicht eine neue Form der Zusammenarbeit zwischen dem Klinikum rechts der Isar, dem Klinikum der Univer-sität München-Großhadern, lebensmut e.V. und der Bayerischen Krebsgesellschaft e.V.. Gemeinsames Ziel aller Beteiligten ist es, das Informationsangebot für Krebspa-tienten zu verbessern und die Vernetzung von stationären und ambulanten medizi-nischen Einrichtungen zu fördern.

Die ersten interdisziplinären Patien-tenseminare begannen im Jahr 2002 am Klinikum rechts der Isar. In einer beglei-tenden wissenschaftlichen Studie wurde untersucht, welchen Einfluss ein interdis-ziplinäres 10-stündiges Seminarangebot auf die Behandlungszufriedenheit von Krebspatienten hat. An der Studie nahmen 294 Patienten teil. Die Ergebnisse zeigen, dass die Behandlungszufriedenheit deut-lich zunahm, Krankheitsbewältigung sowie Lebensqualität sich deutlich verbesserten und die Angst der Patienten abnahm. Die Betroffenen konnten zudem mit Schmerzen und Nebenwirkungen besser umgehen.

Aufgrund der Ergebnisse und der positiven Resonanz der Patienten wurde das Seminarangebot erweitert. Es finden nun sowohl am Klinikum rechts der Isar als auch am Klinikum Großhadern inter-disziplinäre Seminare für Krebspatienten statt. Ärzte, Psycho-Onkologen und andere Experten informieren Krebspatienten über verschiedene Behandlungsarten, Naturheilkunde und komplementäre Therapieverfahren, Möglichkeiten der Krankheitsbewältigung und Entspannung, psychosoziale Hilfen und sozialrechtliche Fragen.

Weiterführende Informationen:

Verena Hümmeler (Projektkoordination),

Tel. 089-7095 7716, E-Mail:

Verena.Huemmeler@med.uni-muenchen.de

Quelle: lebensmut e.V., www.lebensmut.org

Fachnachrichten

907Der Internist 9 · 2006 |