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Krause & Pachernegg GmbH • Verlag für Medizin und Wirtschaft • A-3003 Gablitz

Stammler-Safar M, Safar P

Zwei Jahre Afrika. Und zurück.

Speculum - Zeitschrift für Gynäkologie und Geburtshilfe 2006; 24 (3)(Ausgabe für Schweiz), 5-5

Speculum - Zeitschrift für Gynäkologie und Geburtshilfe 2006; 24 (3)(Ausgabe für Österreich), 5-9

T h o m a s S t a u d i n g e r

M a u r i c e K i e n e l

ECMO

für die Kitteltasche

Copyright 2018

Thomas Staudinger - Herausgeber

2. Auflage

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Krause & PacherneggGmbH

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Thomas Staudinger Maurice Kienel

ECMOfür die Kitteltasche

2. Auflage Jänner 2019ISBN 978-3-901299-65-078 Seiten, div. Abbildungen19.80 EUR

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24. Jahrgang, 3/2006

Zwei Jahre Afrika.Und zurück.

2 Jahre Arbeitseinsatzim Zomba Central Hospital,

Malawi, Südostafrika

M. Stammler-Safar, P. Safar

Eine Fallgeschichte als Beispielfür afrikanische Realität

Sigele Jailosi, 17 Jahre alt, Älteste von 6Geschwistern, erwartet für Mitte Oktober1998 ihr erstes Kind. Am 15.10. beginnt dieGeburt daheim im Dorf mit Wehen, die„traditional birth attendance“, die örtlicheHebamme, wird geholt. Am nächsten Tagzu Mittag ist das Kind noch immer nichtgeboren. Nach ausführlicher Diskussionmit den verantwortlichen Männern der Fa-milie und dem „village head man“ wird dieWehende mit dem Fahrrad in das 15 kmentfernte Health Center Jalasi gebracht.

Dort stehen eine Hebamme, intravenösesOxytocin und ein Pinard’sches Hörrohr zurVerfügung. Dennoch ist Sigele Jailosi amnächsten Tag, nunmehr 48 Stunden nachWehenbeginn, unentbunden. Ein Kranken-wagen aus dem nächsten Zentralspital wirdangefordert. Es dauert Stunden, bis erkommt. Es dauert Stunden, bis er die Gebä-rende ins Zomba Central Hospital bringt,wo sie am 17.10. um 16:00 eintrifft. Kindli-che Herztöne sind nicht mehr auffindbar,der Clinical Officer, der im Nachtdienst ist,muß von daheim geholt werden. Um 20:00findet die Sectio am toten Kind statt.

Zwei Tage später fiebert Sigele Jailosihoch. Trotz Einsatzes aller verfügbarenAntibiotika (Gentamycin, Ampicillin und

Metronidazol) verschlechtert sich in denfolgenden Tagen der Zustand der Patientin.Mit dem Vollbild eines akuten Abdomensund einer Sepsis muß sie am 23.10. relapa-rotomiert wird. Es finden sich eine massivePelveoperitonitis und ein septischer Ute-rus. Die Patientin wird hysterektomiertund salpingektomiert. Sie erholt sich da-raufhin sehr gut und kann bald entlassenwerden. Ungefähr sechs Wochen späteraber kommt sie in die gynäkologische Am-bulanz, weil sie ständig unkontrollierbarHarn und Stuhl verliert. Die gynäkolo-gische Untersuchung zeigt eine ausge-dehnte Vesiko-Vaginal-Fistel und eine klei-nere Rekto-Vaginal-Fistel. Ursache: Druck-nekrose des Gewebes im Rahmen der pro-trahierten Geburt mit Schädel-Becken-Miß-verhältnis.

Einzige therapeutische Option wäre eineoperative Sanierung der Fisteln, die zumdamaligen Zeitpunkt im Zomba CentralHospital, wo es üblicherweise keinen gynä-kologischen Facharzt gibt, nicht durch-führbar ist. Auch in den beiden anderenZentralspitälern des Landes werden Fistel-operationen kaum oder gar nicht durchge-führt.

Fazit: Sigele Jailosi, 17 Jahre alt, hat keinKind, kann nie mehr eines bekommen, undhat eine Vesiko-Vaginal- und eine Rekto-Vaginal-Fistel, die ihr soziales Ende bedeu-ten. Sie wird am Rande der Gesellschaftleben. Durch die mit Armut vergesellschaf-teten Krankheiten wahrscheinlich nichtsehr lange.

Ein Einzelfall? Leider nein. Die Realitätin Malawi, das zu den ärmsten Ländern der

1:Sectio immer zuzweit: Arzt undSchwester

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Welt zählt, in Südostafrika liegt und wodiese Geschichte spielt, aber auch in vielenanderen Ländern Afrikas, ist gnadenlos, oftaussichtslos und speziell für Frauen im re-produktionsfähigen Alter im wahrsten Sin-ne des Wortes fast ständig lebensgefähr-lich.

Die Schulen sind schlecht, die Straßensind schlecht, die medizinische Versorgungist schlecht. So sind die Menschen unauf-

geklärt, können Hilfe nicht oder nur insehr langen Zeitspannen erreichen und ste-hen dann nach mühevollen Anreisen vorSpitälern, wo Hilfe nicht geleistet werdenkann, weil es am nötigsten fehlt. Den„Clinical Officers“, die im Spitalsbetriebden Part der Ärzte übernehmen, sind dieHände gebunden, obwohl sie sehr kompe-tent sind, wenn man ihre nur dreijährigeAusbildung in Betracht zieht (Ärzte mitUniversitäts-Studium gibt es in Malawi nurca. dreißig für 14 Mio. Einwohner. Die Aus-bildung ist für fast niemanden leistbar.).Das Pflegepersonal und die Hebammensind chronisch überarbeitet. Außerdemwerden die Besten von ihnen regelmäßigvon ausländischen Organisationen, die sichmit wissenschaftlichen Projekten beschäf-tigen, mit verlockend hohen Gehältern ab-geworben – ein Phänomen in ganz Afrika,das den Namen „brain drain“ erhielt.

Alle diese Faktoren führen zu kaum vor-stellbarem Leiden, zu brutalen Verstüm-melungen und oft genug auch zum Tod vonFrauen im Zusammenhang mit Schwan-gerschaft und Geburt. Und diese beidenThemen dominieren die fertilen Jahre dermeisten malawischen Frauen: Jede vonihnen hat im Durchschnitt 6,3 Geburten inihrem Leben, 25 % haben bis zum 19. Le-bensjahr bereits ein oder zwei Kinder, 21 %benutzen ein modernes Verhütungsmittel(meist die Drei-Monats-Spritze), nur 5 %werden während der Geburt von einemArzt/Ärztin betreut. 28 % haben überhauptkeine Schulbildung.

So kommt es, daß die mütterliche Sterb-lichkeit bei 1170/100.000 Geburten liegt(vergleichsweise dazu in westlichen Staa-ten ca. 5/100.000), die Lebenserwartung

2:Warteschlange

3:Angehörige im Hofdes Krankenhauses

4:Krankensaal

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allgemein bei 38 Jahren, die „under-five-mortality“ bei 25 % (d. h. ein Viertel allerKinder stirbt vor Erreichen des 5. Lebens-jahres).

So kommt es, daß alles, was Sie aus den„alten“ geburtshilflichen Lehrbüchern anKatastrophenszenarien kennen, in Malawian einem Zentralspital tägliches Brot ist:ausgeblutete Tubarias, verschleppte Quer-lagen, Uterus-Rupturen und Fistelbildun-gen im Rahmen protrahierter Geburten,stundenlang eklamptisch krampfende Pati-entinnen im Gang vor dem Kreißzimmer,massive Hämorrhagien bei Placenta prae-via oder bei Grand Multiparas, hochgra-dige Anämien im Rahmen von vielfachenSchwangerschaften, Aborten, Geburten undchronischer Malaria, Sepsis im Zusammen-hang mit illegalen Versuchen von Schwan-gerschaftsabbruch, und so weiter und sofort.

Auf der gynäkologischen Seite besonderstragisch die vielen Fälle von fortgeschritte-nen Zervix-Karzinomen bei völliger Absenzjeglicher PAP-Screening-Möglichkeit für dienormale Bevölkerung. Eindrucksvoll dieoft unglaublich ausgeprägten Uteri myoma-tosi. Tragisch für die Frauen, weil mit Infer-tilität einhergehend, die häufigen, ebenfallsoft monströs großen Tubo-Ovarial-Abszesse.

Als europäischer Arzt steht man/frau kör-perlich und emotionell zutiefst mitgenom-men immer wieder fassungslos vor diesenPathologien. Und vor dem Mangel an dia-gnostischen und therapeutischen Möglich-keiten. Kein Gewacalm für die Eklampsie,keine sterile OP-Wäsche für die Notsectiobei drohender Uterus-Ruptur, kein Wasch-pulver, um die OP-Wäsche zu waschen, kei-

ne Batterie für das Intubationsbesteck desAnästhesisten, keine Seife zum Händewa-schen im OP, kein Verbandszeug, keineBlutkonserven für die Patientin mit Hb 5,0,kein Papier für Decurs und Anordnungen,kein Fieberthermometer, kein Riva-Roccietc.

Dieser Mangel an Ressourcen, gepaartmit dem Wissen, wie der jeweiligen Patien-tin zu helfen wäre, verursacht eine enormeinnere Spannung. Hilflosigkeit, Wut, Resi-gnation, Hoffnung, Spendenaktionen – diePalette der Gefühle und der Kompensa-tionsversuche ist groß.

Wie reagieren auf die stoische Ruhe dereinheimischen Mitarbeiter/innen, die Eileund Dramatik nicht zu erkennen scheinen?Die sich freundlich, aber effektiv gegen eineuropäisches Tempo wehren. Die aber auchminimale Löhne erhalten, oft nicht pünkt-lich. Die ein unglaubliches Arbeitspensumhaben (eine Hebamme für Kreißsaal mit 20Geburten pro Nacht und für das Wochen-bett mit 200 Patientinnen, zum Teil schwerkrank!!). Die zuhause meist die „extendedfamily“ mitversorgen müssen, weil sie jaimmerhin einen Job haben. Die nicht nachzwei Jahren zurück nach Europa fahren.Die IMMER unter diesen Umständen gelebthaben und weiter dort leben werden. OhneAussicht auf Urlaub, Erholung, Veränderung,Beförderung, Gehaltsvorrückung, Ende desElends.

Doch jede Beschreibung bleibt eine An-einanderreihung von Worten, die der Wirk-lichkeit nicht gerecht werden können.Einerseits, weil sie nicht vermitteln kön-nen, was die restlichen Sinne wie Gehör,Geruch, taktile Wahrnehmung, Gesichts-

5:Zusammenarbeit

bei der Visite

6:Zusammenarbeitbeim Ultraschall-training

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sinn z. B. im Zomba Central Hospital nocherfassen. Andererseits, weil sie aus der Per-spektive des westlichen Arztes geschriebenwerden, der niemals eine komplette Ein-fühlung darin erreicht, zu wissen, wie dieafrikanischen Menschen ihre Situation sel-ber wahrnehmen. Daß Frauen, die jahre-lang mit Fisteln leben müssen, leiden, istzwar klar. Daß Mütter, deren jugendlicheTöchter bei der Geburt verbluten, leiden,ist auch klar. Daß Frauen, die von 9 Gebur-ten nur ein lebendes Kind übrig haben, lei-den, sieht man auch in schwarzen Gesich-tern. Aber wie es für die Frauen ist, frisch-operiert zu zweit in einem Bett zu liegen,stundenlang vor der Ambulanz zu wartenund dann doch nicht dranzukommen, einKind während der Geburt an Asphyxie zuverlieren, ohne Therapie bei unerfülltemKinderwunsch oder fortgeschrittenen Kar-zinomen wieder nach Hause geschicktzu werden, das weiß „weißer Mann/weißeFrau“ nie genau.

Gehen wir doch bei allem, was wir sehenund was wir anstreben, von unserem euro-päischen Hintergrund aus. Wo Leiden un-akzeptabel, Sterben tabuisiert und Unge-plantes, Unvorhergesehenes kaum auszu-halten sind. Wo Arbeitseinsatz bis zumÄußersten, reibungsloses Ablaufen von Or-ganisations-Strukturen, ständiges Bemü-hen um Verbesserung und Weiterentwick-lung und eine prosperierende Wirtschaft zueinem beachtlichen, allgemein zugängli-chen Standard in der medizinischen Ver-sorgung geführt haben.

Wie kann es „weißem Mann/weißer Frau“westlicher Prägung denn nun in Konfron-tation mit der afrikanischen (Spitals-)Wirk-lichkeit ergehen, wie kann er/sie auf diese

Belastungssituation reagieren? Hier einekleine, unvollständige Auswahl:� Man kann arbeiten bis zum absoluten

„burn out“ oder bis zur Heiligspre-chung – das tun wenige.

� Man kann unmerklich abgleiten in eineneo-kolonialistische, rassistische Hal-tung, die feststellt, daß bei den Afrika-nern nie etwas weitergehen wird, weilsie alle dumm, faul, korrupt … (die alteLeier) sind. Dabei lebt man schamlosweiter in Haus mit Pool und mit einemhalben Dutzend Angestellter – das tunerstaunlich viele.

� Man kann in ein besorgtes, mitleidvol-les, paternalistisches „Ach-sie-sind-ja-so-arm, wir-müssen-ihnen-zeigen-wie-man-es-richtig-macht“ verfallen, viel-leicht gepaart mit einer Prise sorgsamversteckter Gefälligkeit über die eigeneverständnisvolle, aufopfernde Haltung– das tun einige.

� Man(n) kann „verbuschen“, sich zu-nehmend von der Herkunftskultur dis-tanzieren, eventuell Beziehung/Ehe mitEinheimischen eingehen, ihre Wohn-und Lebensgepflogenheiten annehmen(oft ist das gepaart mit zunehmendemAlkoholismus) – das tun doch wenige,meist Männer.

� Man kann endlich einmal hemmungs-los alles operieren, ohne ständige Angstvor dem Richter, unter richtig dramati-schen Umständen, was von der Erleb-nisqualität und der späteren Möglich-keit der heroischen Selbstdarstellungrichtig etwas hergibt – das tun viele undmeist für sehr kurze Zeit.

Mehr oder weniger von all diesen Variantensteckt wohl in jedem, der auszieht in derhehren Absicht, in der Dritten Welt Guteszu tun. Und es ist ja auch nicht unmora-lisch, im Rahmen eines Auslandsaufenthal-tes auch fachlich-operativ zu profitieren,Erfahrungen und erzählbare Eindrücke zusammeln, Spaß zu haben, Abenteuerlust zubefriedigen. Und für eine Zeit in einemSystem zu arbeiten, wo man als Arzt/Ärztin– angespornt durch die entgegengebrachteDankbarkeit und das Vertrauen der Patien-tinnen – gerne sein Allerbestes gibt.

Dabei muß aber, meiner Meinung nach,der Respekt vor dem lokalen Gesundheits-system, vor dem Wissen der einheimischenMitarbeiter, vor der Menschenwürde derPatientinnen bestehen bleibt. Gerade die„Armen“ sind – verwundbar durch ihreBedürftigkeit und ohne den Schutz einer

7:Zusammenleben

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elitären Arroganz – äußerst sensibel fürSituationen, wo sie instrumentalisiert, miß-achtet und ausgenützt werden. Sowohl alsOperations-Lehrstücke, als auch als billi-ges, schnelles Studienmaterial (natürlichv. a. im Zusammenhang mit HIV/AIDS –scheinbar der einzig interessanten Erkran-kung in Afrika).

Man sollte selbstkritisch und bescheidenbleiben. Dann kann man menschlich undmedizinisch sehr viel lernen. Dann kannman ertragen, daß man keine umwälzen-den, dauerhaften Veränderungen hinter-läßt, man braucht scheinbare Mängel nichtabzuwerten oder rassistisch zu interpretie-ren und man wird immer daran denken,daß der weitaus größte Teil der Menschheitin bitterer Armut, bedroht von Schmerzenund Krankheit, ohne die Auswahl zwischenMenü A und Menü B, ohne die Wahl zwi-schen vaginaler Geburt und Sectio, oftohne irgendeine Wahlmöglichkeit über-haupt, mit dem Leben zurechtkommenmuß.

Wenn ein wenig davon gelingt,kann man als sehr reicher Menschaus einem sehr armen Landzurückkommen.

Korrespondenzadresse:Dr. Maria Stammler-SafarUniversitätsfrauenklinik WienKlinische Abteilung für GeburtshilfeA-1090 Wien, Währinger Gürtel 18–20E-mail:maria.stammler-safar@meduniwien.ac.at

8:Afrikanische Frauenam Weg

Mitteilungen aus der Redaktion

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