Standards Standards der Aufklärung der Aufklärung

und der und der DokumentationDokumentation

ÜberblickÜberblickAufklärung-DokumentationAufklärung-Dokumentation

Haftung als Bedrohung? Warum eigentlich Aufklärung? ständige OGH Judikatur- Rechtsprechung ohne

Lebenserfahrung und ohne Hausverstand?• Haftung und Belegärzte• Horizontale Arbeitsteilung

Dokumentation: Sekkatur und ständiges Ärgernis? Aufklärung: Standortbestimmung -neue Konzepte

notwendig? Entwicklungspotentiale der Aufklärung.

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Haftungsrisiko Haftungsrisiko ??Angst vor Haftung Verunsicherung

§§§

• Wissenslücken• Vorhersehbarkeit der Rechtssprechung• Einzelfallbezogen,• Richterrecht

Datenlage äußerst dürftig!Keine Studien über:

• Zahlen gerichtlicher Prozesse• Zahlen zivilrechtliche - strafrechtliche Prozesse• Aufklärung oder • eigentliche medizinische Behandlungsfehler

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Haftung als Haftung als persönliches Risiko?persönliches Risiko?

In der außergerichtlichen Praxis wird der KA-Träger (Haftpflichtversicherung) in Anspruch genommen. Das Personal wird als Erfüllungsgehilfe tätig.

Patient KA

Personal

Behandlungsvertrag

Vertragliche Haftung

Deliktische Haftung

Erfüllungsgehilfe

Regress

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„„Rückgriff“Rückgriff“

Ein RegressRegress ist grundsätzlich möglich: nicht, wenn entschuldbare Fehlleistung

(culpa levissima) kein Regress,bei leichter Fahrlässigkeit ein

richterliches Mäßigungsrecht bis auf Null möglich,

bei grober Fahrlässigkeit voller Regress aber auch Minderung möglich, aber nicht bis auf Null.

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Einstellung mangels hinreichenden Tatverdachts

92%

Einstellung wegen geringer

Schuld 3%

Verurteilung 1%

Kein Anfangs-verdacht 4%

DamoklesschwertStrafrecht ?„Mit einem Fuß im Kriminal?“Strafrecht: Ein sinnvoller Weg für Patienten?

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Strafrechtliche Strafrechtliche HaftungHaftungPrivileg für GesundheitsberufeFahrlässige Körperverletzung (§ 88

StGB):Bei leichter Körperverletzung ist ein

sogenanntes „Privileg“ für die Gesundheits-berufe vorgesehen:keine Bestrafung, wenn:•kein schweres Verschulden•Dauer der Gesundheitsbeeinträchtigung

oder Berufsunfähigkeit unter 14 Tagen.

Aufklärung:Aufklärung:

Die rechtliche Seite des ärztlichen GesprächesInformation und Kommunikation pur!

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Warum eigentlich Warum eigentlich AufklärungAufklärung Patient soll in die Lage versetzt werden, sein

Selbstbestimmungsrecht sinnvoll ausüben zu können;

er bekommt die fachlich aufbereiteten Informationen, damit er sein Selbstbestimmungs-recht ausüben kann;

jeder ärztliche Eingriff in die körperliche Integrität eines Patienten bedarf der Einwilligung;

wenn keine rechtsgültige Einwilligung vorliegt, dann Haftung trotz „lege artis“ vorgehen:• Haftung für Komplikationen

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Aufklärung Aufklärung (1)(1)

Thesen des OGH Thesen des OGH (1982)(1982)• Wohl des Patienten hat Vorrang.• Bei Ängstlichkeit des Patienten hat

Aufklärung minimal zu sein.• Kein Aufdrängen (Patient der keine Fragen stellt,

will nichts wissen?).• Patient kann alles dem Arzt überlassen.• In Grenzfällen gänzliches Unterbleiben.• Keine Orientierung an Häufigkeit von

Komplikationen.• Kein Verlassen auf die Kenntnisse des med. nicht

geschulten Laien.

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Aufklärung Aufklärung (2)(2)

Wie weit die Aufklärung geht kommt auf die Umstände des Einzelfalles an.

Persönliches Gespräch hat besondere Bedeutung, reine Formularaufklärung kann persönliches Gespräch nicht ersetzen.

Personalaufwand und Zeitaufwand und Kosten kein Argument gegen Aufklärung.

Typische Risiken sind immer aufzuzeigen. Bei seltenen Risiken kann unterbleiben, wenn

Abwägung zwischen Folgen des Unterbleibens des Eingriffes, zu seltenem Risiko, für vernünftigen Patienten unerheblich scheint.

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Aufklärung Aufklärung (3)(3)

Auf unbedeutende und seltenen Risiken ist hinzuweisen, wenn für Arzt erkennbar, dass dies aus besonderen Gründen für Patienten wichtig ist.Patient hat in diesem Fall Informationsobliegenheit.

Je dringender und lebenswichtiger der Eingriff, umso weniger wichtig die Aufklärung.

Bei nicht dringlichen oder insbesonders kosmetischen Eingriffen oder „Neulandmedizin“ ist Maximalaufklärung notwendig.

Aufklärung hat auch den Zweck keine falschen Hoffnungen aufkommen zu lassen.

Arzt hat zu bewiesen, dass Aufklärung ausreichend war.

Wenn nicht dokumentiert, wird vermutet, dass nicht stattgefunden.

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Aufklärungsfehler=SchadenersaAufklärungsfehler=Schadenersatz?tz?Erfahrungen aus Patientengesprächen:

•Fehler=finanzielle Konsequenz•ex ante Betrachtung/ex post Betrachtung

Patient muss Entscheidungskonflikt plausibel darlegen:•subjektive Betrachtungsweise•nicht: objektiver Maßstab eines

„vernünftigen“ Patienten

Excurs: der BelegarztExcurs: der Belegarztund die Haftungund die HaftungKrankenhausaufnahmevertrag Totaler KH Aufnahmevertrag (öffentliche KA`s)

• ärztliche Behandlung, volle Anstaltspflege, Raumüberlassung, Verköstigung…:

KH Träger haftet alleine• mit Arztzusatzvertrag (Sonderklasse mit höchstpersönlicher

Betreuung): KAT und Arzt haften kumulativ .

Gespaltener Arzt-KH-Vertrag• RT des KH schuldet: pflegerische und med. Betreuung außerhalb der

ärztlichen Leistung• Arzt ist nicht Erfüllungsgehilfe, RT haftet nicht für Fehlleistungen des

Arztes• Zwei Rechtsbeziehungen (Vertragsbeziehungen):

Patient – Arzt (Behandlungsvertrag) Arzt - RT des KH (Belegarztvertrag) 19

Haftung für Haftung für mitwirkendes mitwirkendes Gesundheitspersonal?Gesundheitspersonal? Bereitgestelltes Gesundheitspersonal

• Ärzte, Pfleger, Hilfsdienste des KH unterstehen den Weisungen und Anordnungen des Belegarztes

im Rahmen der Operation und grundsätzlich im Rahmen der Behandlung

Arzt (und Belegspital=Solidarhaftung) haftet für beigestelltes OP Team, weil er Anweisungs- und Kontrollzuständigkeit hat.

Zugezogenes Personal (Assistenz des Belegarztes)• Pflegepersonal, Hebamme, Hilfspersonal = Erfüllungsgehilfen

des BelegArztes• Arzt haftet für seine Erfüllungsgehilfen.

Zugezogene „selbstständige“ Ärzte• Belegarzt haftet (und auch die Anästhesistin),• obwohl keine fachliche Weisungsbefugnis, • wegen „Oberleitung“ und organisatorischer Anweisungs- und

Kontrollzuständigkeit des Belegarztes. 20

Was ist zu empfehlen?Was ist zu empfehlen?

Vertragsbeziehungen klar regeln• was schuldet der Belegarzt, was schuldet der

RT des KH Aufgaben, KompetenzenBelegarztvertragBehandlungsvertrag

• wenn Unklarheiten: rechtliche Interpretation

Orientierung am Anliegen und Zweck des Vertrages was üblicherweise vernünftige Parteien an

Leistungspflichten vereinbart hätten. Berufshaftpflichtversicherungen anpassen

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Horizontale Horizontale ArbeitsverteilungArbeitsverteilungZusammenarbeit von Operateur und Anästhesist

• Vertrauensgrundsatz solange keine offensichtlichen Qualitätsmängel oder

Fehlleistungen ersichtlich.• Vereinbarung zwischen dem BV d. Anästhesisten und

dem BV d. Chirurgen über die Zusammenarbeit bei der operativen Patientenversorgung aus 1982:

Präoperative Phase Zuständigkeit für Betäubungsverfahren Lagerung des Patienten Planung und Durchführung des OP Programmes Aufgabenverteilung in der postoperativen Phase Entscheidung, ob Eingriff letztendlich durchgeführt wird obliegt

dem Chirurgen.22

Horizontale Horizontale ArbeitsverteilungArbeitsverteilungBGH empfiehlt: bei positivem Kompetenzkonflikt dem Operateur den

Vortritt zu lassen.BGH geht aus von: Koordinationspflicht, Pflicht zur gegenseitigen Information und

Abstimmung, Einschränkung des Vertrauensgrundsatzes, wenn sich

das besondere Risiko gerade aus dem Zusammenwirken zweier verschiedener Fachrichtungen ergibt.

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„„Es muss Alles und Es muss Alles und JedesJedesauf Punkt und auf Punkt und BeistrichBeistrichdokumentiert dokumentiert werden!“werden!“

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Dokumentation mehr Dokumentation mehr als lästige Pflicht?als lästige Pflicht? Fachliche Gründe

Ordnungsfunktion Informationsweitergabe

in der Berufsgruppe zwischen den Berufsgruppen

Auskünfte Forensische Gründe

Aufklärungsdokumentation Qualitätsmanagement

Gesundheitsqualitätsgesetz Chefärztliche Überprüfung Verordnung für Qualitätssicherung Risk Management

Abrechnung der Leistung

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Dokumentation-Dokumentation-FormulareFormulare für Einwilligung keine Formvorschriften/Formzwang

• mündlich, ausdrücklich, stillschweigend• mutmaßliche Einwilligung (Gefahr im Verzug Situationen-

Geschäftsführung ohne Auftrag)• schriftlich aus Beweissicherungsgründen

Formulare sind Hilfsmittel zum Beweis des ärztlichen Gespräches/Einwilligung• Gefahren• professionell erstellte Formulare

Stand der Wissenschaft Checkliste grafische Aufbereitung

handschriftliche Ergänzungen, Anmerkungen

Aufklärung:Aufklärung:einige „schmerzende einige „schmerzende Punkte“Punkte“ Auffangtatbestand, um doch noch Haftung zu

erreichen/Ersatzhaftungsgrund. Nahezu keine gesatzten rechtlichen Vorgaben,

• Richterrecht (case law). Kommunikation muss nachvollzogen und bewertet

werden. Vorhersehbarkeit-Rechtssicherheit ein großes

Problem• von Einzelfall abhängig, abhängig von

Persönlichkeitsstruktur des Patienten. Nach Jahren erfolgt eine Bewertung, die vor allem

auf Beweiswürdigung beruht.27

EntwicklungspotentialEntwicklungspotentialee Mehr Verrechtlichung durch mehr gesatztes Recht oder auch

Leitlinien:• Zeitpunkt der Aufklärung,• Komplikationshäufigkeit,• Aufklärung bei Medikamenten (Beipacktext),• schriftliche Aufklärung mit Möglichkeit der Nachfrage.

Ausbau der außergerichtlichen Möglichkeiten:• alle Patientenanwaltschaften für niedergelassenen Bereich;• zwingende Vorschaltung einer außergerichtlichen Streitbeilegung;• Ausbau der Patienten-Entschädigungsfonds.

Aufklärungsmangel trennen von Körperverletzung:• Beschränkung des Schadenersatzes;• Zwischen aufgeklärter Komplikation mit keinem Schadenersatz und

Aufklärungsmangel mit vollem Schadenersatz liegt nur ein Wort oder Satz. 28

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„Der Weg von Mensch zu Menschist oft weit und schwieriger

als der Weg zum Mond.“Kardinal König