PD Dr. Karsten Pohle

Krankenhaus Martha – Maria Nürnberg

Herzinfarktnetzwerk Mittelfranken

State of the Art STEMI: neue Leitlinien –

Herzinfarktnetzwerk Mittelfranken –

Chest Pain Unit

3

Herzinfarkt Management ist komplex:

Wo stehen wir in Bayern?

Infarkt-Mortalität:

30%

Infarkt-Mortalität:

30%

„Time is muscle“

Leitlinie STEMI 2017

Wer gilt als STEMI?

EKG: LSB

TotalPatient delay EMS delay

i

FMC: E

<10’

STEMIdiagnosis

<10’

FMC: Non-PCI

M

<10’

FMC: PCI centre

Atypical ECG presentations

▪ Bundle branch block,

▪ Ventricular pacing,

▪ Hyper-acute T waves,

▪ Isolated depression in anterior leads,

▪ Universal ST depression with aVR elevation

In the presence of symptoms, a primary PCI

strategy (urgent angiography and PCI if

indicated) should be followed.

schaemic timeSystem delay

S

Left and right bundle branch block are considered equalfor recommending urgent angiography if ischaemic

symptoms.

Leitlinie STEMI 2017

Wer gilt als STEMI?

Fall 1: 46 Jahre, männlich, lebt auf der Strasse , akuter Schmerz unterer Thorax.

Fall 1: 46 Jahre, männlich, lebt auf der Strasse , akuter Schmerz unterer Thorax.

Fall 1: 46 Jahre, männlich, lebt auf der Strasse , akuter Schmerz unterer Thorax.

Fall 1: 46 Jahre, männlich, lebt auf der Straße , akuter Schmerz unterer Thorax.

Fall 2: 67 Jahre, weiblich, Synkope im Supermarkt,

danach persistierende Brustschmerzen und frontaler Kopfschmerz

17

Intrazerebrale Blutung

Fall 3: Lebenspartner einer Internistin 43 Jahre. Nach Umzug „Hexenschuss“.

EKG Vorstellung INA um 17.35 Uhr

Fall 3: Lebenspartner einer Internistin 43 Jahre. Nach Umzug „Hexenschuss“.

EKG nach 6 Stunden 0.15 Uhr

Fall 3: Lebenspartner einer Internistin 43 Jahre. Nach Umzug „Hexenschuss“.

HKU 1.05 Uhr

Fall 4: Mann 65 Jahre, typischer Thoraxschmerz für 45min,

nach Morphin 3mg beschwerdefrei.

Fall 4: Hausarzt 65 Jahre, typischer Thoraxschmerz für 45min,

nach Morphin 3mg beschwerdefrei.

Fall 4: Hausarzt 65 Jahre, typischer Thoraxschmerz für 45min,

nach Morphin 3mg beschwerdefrei.

Medikation bei STEMI/NSTEMIPrimärkontakt:

5000 IE unfraktioniertes Heparin i.v.

IB-Nummer 974422011_16

Im Netzwerk:250mg Acetylsalicylsäure iv

STEMI Leitlinie

IB-Nummer 974422011_16

What is new in 2017 Guidelines on AMI-STEMI

CHANGE IN RECOMMENDATIONS2012 2017

Same dose i.V in all patients

Oxygen when SaO2 <90%

AVOID, DETO2X

Half dose i.V. in Pts ≥75 years

STREAM

Oxygen when SaO2 <95%

Radial access

PRAMI, DANAMI-3-PRIMULTI,CVLPRIT, Compare-Acute

Small trials & observational data

TOTAL, TASTE

BivalirudinMATRIX, HEAT-PPCI

14www.escardio.org/guidelines

2017 ESC Guidelines for the Management of AMI-STEMI (European Heart Journal

2017 - doi:10.1093/eurheartj/ehx095)

ATOLL, Meta-analysis

EXAMINATION, COMFORTABLE-AMI, NORSTENT

MATRIX

DES over BMS

Complete Revascularization

Thrombus Aspiration

Enoxaparin

Early Hospital Discharge

OXYGEN

TNK-tPA

Zugang: A. Radialis A. femoralis

What is new in 2017 Guidelines on AMI-STEMI

CHANGE IN RECOMMENDATIONS2012 2017

Oxygen when SaO2 <90%

AVOID, DETO2X

Radial access

PRAMI, DANAMI-3-PRIMULTI,CVLPRIT, Compare-Acute

TOTAL, TASTE

inMATRIX, HEAT-PPCI

ATOLL, Meta-analysis

Small trials & observational data

EXAMINATION, COMFORTABLE-AMI, NORSTENT

MATRIX

BMS

arization

piration

rin

ischarge

N

Half dose i.V. in Pts ≥75 years

STREAMA

15of AMI-STEMI (European Heart Journal 2017 - doi:10.1093/eurheartj/ehx095)

DES over

Complete Revascul

Thrombus As

Bivalirud Enoxapa

Early Hospital D

Oxygen when SaO2 <95% OXYGE

Same dose i.V in all patients TNK-tP

www.escardio.org/guidelines 2017 ESC Guidelines for the Management

Valgimigli et al. Lancet 2015;385:2465-76

What is new in 2017 Guidelines on AMI-STEMI

CHANGE IN RECOMMENDATIONS2012 2017

Same dose i.V in all patients

Oxygen when SaO2 <90%

AVOID, DETO2X

Half dose i.V. in Pts ≥75 years

STREAM

Oxygen when SaO2 <95%

Radial access

PRAMI, DANAMI-3-PRIMULTI,CVLPRIT, Compare-Acute

Small trials & observational data

TOTAL, TASTE

BivalirudinMATRIX, HEAT-PPCI

14www.escardio.org/guidelines

2017 ESC Guidelines for the Management of AMI-STEMI (European Heart Journal

2017 - doi:10.1093/eurheartj/ehx095)

ATOLL, Meta-analysis

EXAMINATION, COMFORTABLE-AMI, NORSTENT

MATRIX

DES over BMS

Complete Revascularization

Thrombus Aspiration

Enoxaparin

Early Hospital Discharge

OXYGEN

TNK-tPA

Background

The clinical effect of routine oxygen therapy in patients with suspected AMI who do not

have hypoxemia at baseline is uncertain

Methods

• Registry-based randomized clinical trial (Swedish registries)

• Oxygen saturation of > 90% randomized to supplemental oxygen (6 liters/min for 6-

12 hours, delivered through an open face mask) or ambient air

• Primary end point: death from any cause within 365 days after randomization,

assessed in the ITT-population

Results

• 6629 patients, median duration of oxygen

therapy 11.6 hours

DETO2X-AMI

34

Hofmann R | Hot Line, LBCT2Hofmann R et al, NEJM 2017 August, DOI: 10.1056/NEJMoa1706222; http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa1706222

DETermination of the role of OXygen in suspected acute MI

DETO2X-AMI

35

Results – primary endpoint death from any cause up to 365 days

Hofm ann R | Hot Line, LBCT2Hofm ann R et al, NEJM 2 0 1 7 August , DOI: 10.1056/NEJMoa1706222; http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa1706222

32013202

HR 0.9795%CI 0.79; 1.21

P=0.8

5.1%

5.0%

No. at risk

Oxygen treatment

Ambient air

0

Mo

rta

lity

(%)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

30 61 91 122 152 182 213 243 274 304 335 365Days since randomization

33113318

32383251

32273235

32183224

32103215

31893190

31823177

31753169

31703166

31653162

31593160

31453150

00

2

3

5

6

1

4

30 61 91 12

2

15

2

18

2

21

3

24

3

27

4

30

4

33

5

36

5

Ambient air

Oxygen treatment

DETO2X-AMI

36

Results – primary endpoint death from any cause up to 365 days

37

In mean SpO2 is 3-4% higher than SaO2.

Large SpO2 to SaO2 differences may occur in critically ill patients with

poor reproducibility of SpO2. A SpO2 above 94% appears necessary to

ensure a SaO2 of 90%.

HerzinfarktnetzwerkeWie sind die aktuellen Regelungen?

Publikation 2019

Verbindliche Handlungsvorgabe

Der AG zusammen mit dem

Bayerischen Innenministerium

und den dort organisierten

Rettungsdienststrukturen

• Gut funktionierende AG mit klaren gemeinsamen

Standards

• Vorgaben zur Verbringung von STEMI Patienten

• Prähospitalversorgung

(Medikation, EKG Transfer, Voranmeldung)

• Verpflichtende Dokumentation

• 2019 mit der Staatsregierung gemeinsames

verpflichtendes Dokument zur STEMI Versorgung in

Bayern

n Rettungsdienst:- Beginn der Symptomatik

- Zeitpunkt des ersten Arztkontaktes- Übergabe in das Krankenhaus

n Krankenhaus:- Aufnahmezeitpunkt Krankenhaus

- Bestätigung der Diagnose STEMI- Ankunft Herzkatheterlabor- Punktion

- Wiedereröffnung des Gefäßes- Entlassung

Pro

tokoll B

QS

Zeit in Minuten

Pain toFM Contact

FM ContactTo Door

Door to BalloonFMC toBalloon

Pain toBalloon?

Patienten

Mittelwert 171 50 47 97 400

Median 75 41 37 82 157

Quartil 1 30 26 22 58 88

Quartil 2 75 41 37 82 157

Quartil 3 173 56 62 114 287

Quartil 4 1868 1732 362 1741 3609

Dokumentation im Herzinfarktnetzwerk Mittelfranken 2017

Vergleich zu FITT STEMI

41 3441 40 4982 86

0

50

100

Mitttelfranken

2016

Mitelfranken

2017

FITT Stemi

2015

FMC to Door Door to Balloon

FMC to Balloon

2641 Patienten400 oder 603 Patienten488 PatientenZeit in Minuten

< 90 min

< 100 min

< 120 min2

>120 min

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Pro

zen

t

Prozentanteil der Patienten innerhalb der Zeit

Ziel Leitline

Zeit erster Arztkontakt bis Drahtpassage – Median 82 min

Fallbeispiel

Samstag, 10.11.2018

Ein 54 jähriger Nürnberger verspürt gegen 16.45

Uhr an einem Samstag Nachmittag beim Einkaufen

in der Innenstadt zunehmenden Druck in der Brust.

Der Diabetiker und Hypertoniker glaubt zuerst an

Bluhochdruck, nimmt Nitro Spray.

Da er 2014 schon einmal einen Infarkt hatte ruft er

um 17.19 Uhr in der Leitstelle an.

Es erfolgt Meldung an das nächstliegende

Einsatzmittel und um 17.31 trifft Notarzt und

Rettungsdienst im Drogeriemarkt Müller an der

Lorenzkirche ein.45

O2 Gabe ja oder nein?

Oder ist die Frage eigentlich unbedeutend?

STEMI 54 Jahre(2. Infarkt, Diabetes Mellitus II)FMC 17.31 Uhr InnenstadtThoraxschmerz seit 16.45 UhrSp O2 92%, RR 147/92mmHg

• EKG bis?

• O2 Gabe?

17.39 Uhr

STEMI 54 Jahre(2. Infarkt, Diabetes Mellitus II)FMC 17.31 Uhr InnenstadtThoraxschmerz seit 16.45 UhrSp O2 92%, RR 147/92mmHg

• EKG bis?

• O2 Gabe?

• Welche Medikation?

• Transfer wohin und wie ist derMeldeweg?

1. Nächste mögliche Interventionsklinik?

2. Als Interventionsklinik gilt nur ein

Krankenhaus mit 24h/365d HKL.

3. HKL Abmeldung nur aus technischen

Gründen erlaubt.

4. Entscheidungskompetenz bei Notarzt

5. Nur ein relevanter Unterschied

(deutlich >10 min Fahrtzeit) muss in

die Entscheidung einbezogen werden.

STEMI 54 Jahre(2. Infarkt, Diabetes Mellitus II)FMC 17.31 Uhr InnenstadtThoraxschmerz seit 16.45 UhrSp O2 92%, RR 147/92mmHg

• EKG bis?

• O2 Gabe?

• Transfer wohin und wie ist derMeldeweg?

1. Zwingend telefonische Direktanmeldung

Katheterklinik – Direkter Arzt-Arzt-Kontakt

2. Wenn technisch möglich EKG Transfer,

der flächendeckend eingerichtet werden

soll.

17.44 Uhr Voranmeldung

bei Notaufnahmearzt

KH Martha-Maria

STEMI 54 Jahre(2. Infarkt, Diabetes Mellitus II)FMC 17.31 Uhr InnenstadtThoraxschmerz seit 16.45 UhrSp O2 92%, RR 147/92mmHg

• EKG bis?

• O2 Gabe?

• Transfer wohin und wie ist derMeldeweg?

• Welche Medikation?

1. Heparin 5000IE iv

2. ASS 250mg iv

3. ggf. Morphin

STEMI 54 Jahre(2. Infarkt, Diabetes Mellitus II)FMC 17.31 Uhr InnenstadtThoraxschmerz seit 16.45 UhrSp O2 92%, RR 147/92mmHg

• EKG bis?

• O2 Gabe?

• Transfer wohin und wie ist derMeldeweg?

• Welche Medikation?

17. 54 Uhr

• Primär defibrillierbar

jedoch Rezidiv im Minutentakt

• Lucas Reanimation

• Und nun?

- Welche Medikation?

- ECMO Team?

- Überdenken der Klinikwahl?

FITT Stemi Register:

20500 Patienten von 2006 - 2015

FITT STEMI Register: Assoziation der Contact to Balloon Time zur Mortalität

FITT STEMI Register: Assoziation der Contact to Balloon Time zur Mortalität

From: Impact of treatment delay on mortality in ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) patients

presenting with and without haemodynamic instability: results from the German prospective, multicentre FITT-

STEMI trialEur Heart J. 2018;39(13):1065-1074. doi:10.1093/eurheartj/ehy004

STEMI 54 Jahre(2. Infarkt, Diabetes Mellitus II)FMC 17.31 Uhr InnenstadtThoraxschmerz seit 16.45 UhrSp O2 92%, RR 137/92mmHg

• EKG bis?

• O2 Gabe?

• Transfer wohin und wie ist derMeldeweg?

• Welche Medikation?

• Wichtig gerade bei komplikativenVerläufen schnellstmöglicheRevaskularisation entscheidend.

18.19 Uhr Ankunft im KH Martha-Maria

18.23 Uhr Direktübergabe HKL 1

18.39 Uhr Gefäß wiedereröffnet

19.24 Uhr letztmalig Kammerfimmern

STEMI 54 Jahre(2. Infarkt, Diabetes Mellitus II)FMC 17.31 Uhr InnenstadtThoraxschmerz seit 16.45 UhrSp O2 92%, RR 137/92mmHg

• EKG bis?

• O2 Gabe?

• Transfer wohin und wie ist derMeldeweg?

• Welche Medikation?

• Wichtig gerade bei komplikativenVerläufen schnellstmöglicheRevaskularisation entscheidend.

• Wert der Herzunterstützungs-systeme aktuell unklar.

20.17 Uhr Anlage Impella

20.43 Uhr Verbringung IT

Herzinfarktnetzwerk Mittelfranken

Direktkomunikation bei STEMI rettet Leben

z.B. interventioneller Kardiologe in der Herzkatheterbereitschaft im KH Martha-Maria Nürnberg

0151 42616195 - 24h / 365 Tage Herzinfarktversorgung