C. DodtPräklinik / NotfallzentrumKlinikum Bogenhausen

Hyponatriämie – Was nun?

Patient 75 Jahre

• Einweisung durch den Notarzt– Linksthorakale Schmerzen mit Ausstrahlung in den Rücken

für ca 1 Stunde vor einem Tag– Am Aufnahmetag erneut Schmerzen, allerdings stärker,

deswegen Notarzt gerufen– Gastrointestinaler Infekt mit Durchfall vor einer Woche

• KHK bekannt BM Stent der RIVA 05.2007

Ersteinschätzung? Erstmaßnahmen?

Laborwerte:

EKG: Keine Ischämie, normale Erregungsablauf, schlanke Kammerkomplexe, unauffällige Erregungsrückbildung

Diagnosen:

• Thoraxschmerz unklarer Genese

• Hyperkaliämie

• Hyponatriämie

• Niereninsuffizienz im Stadium der kompensierten Retention

Weiteres Vorgehen?

• Weitere Diagnostik?

• Risikoabschätzung• Stationäre oder ambulante Versorgung?

Elektrolytstörung: Hyperkaliämie und Hyponatriämie

• Im Blickpunkt steht meist die Hyperkaliämie auf Grund der klinischen Konsequenz:

• Rhythmusstörungen

• Die Hyponatriämie ist die häufigste Elektrolytstörung in der Notaufnahme (ca 5%)

• Gefährdende und symptomatische Hyponatriämien sind selten (< 0,2 %)

Hyponatriämie in der Notaufnahme• Meist ist die Hyponatriämie eine Zufalls- oder Begleitdiagnose und ihre

Relevanz für die weitere Diagnostik und Therapie ist unklar

• Symptome sind erst ab einem Wert < 125 mmol/L zu erwarten

• Symptome sind unspezifisch und abhängig von der Schnelligkeit der Entwicklung der Hyponatriämie

– ZNS-Symptome:• Kopfschmerz• Übelkeit, Erbrechen• Müdigkeit• Muskelkrämpfe• Unruhe• Verwirrtheit

• Koma• Irreversibler Hirnschaden• Atemstillstand durch Hirnstammherniation• Tod

Die Konstanz des Serumnatriumwertes ist eine Grundvoraussetzung des Lebens

– Wasser und Elektrolyte ermöglichen Leben durch:

– Stoff-/Energietransport– Entgiftung– Zelluläre Erregbarkeit– Intrazelluläre Stoffwechselvorgänge

• Volumenkonstanz und Konstanz von intrazellulären und extrazellulären Ionen

Effektive Regulation:

Regulationsmechanismen des Flüssigkeits- und Elektrolythaushaltes

• Stellgrößen• Flüssigkeitsvolumen• Osmolalität

• Regulationssysteme• Vasopressin• Renin-Angiotensin-

Aldosteron• Sympathisches NS• Durstzentrum

• Sensoren• Druckrezeptoren (low-

pressure und high pressure

• Osmorezeptoren

• Geregelten Systeme• Niere• Trinkverhalten• Gefäßsystem

Flüssigkeitsregulation durch Vasopressin

Aldosteron reguliert über die Na- Rückresorption den Flüssigkeitshaushalt

Natriuretische Peptide

• Erhöhung der GFR durch Vasodilatation der afferenten und Konstriktion der efferenten Arteriole

• Zusätzlich Steigerung der glomerulären Permeabilität

• Reduktion der Rückresorption von Na und Wasser• Unterdrückung der Sekretion von Vasopression,

Renin und Aldosteron

Störungen des Elektrolyt und Flüssigkeitshaushaltes

normoton

hypertonhypoton

H2 OOsm.Subst

hypertonhypoton

Endogen produzierte osmotische Substanzen (z.B. Glukose)

EZR IZR

H2 O-Zufuhr Elyt.-Zufuhr

H2O-Ausscheidung

Elyt.-(NaCl) Ausscheidung

Bilanzstörung

Verteilungsstörung

Hydrostatischer und onkotischer Druck: Stellgrößen der Flüssigkeitsverteilung

Arteríeller Kapillarschenkel Venöser Kapillarschenkel

Resorptionsdruck

Eff. Filtrationsdruck

Hydrostat. Druck

Onkotische Druckdifferenz Kapillare-Interstitium

Kapillarfiltration Kapillarresorption

Lymphe: Überschüssige Flüssigkeit

Hydrostatischer Druck:• Herzauswurf

• Tonus des prä- und postkapillären Sphinkters

Onkotischer Druck:• nicht frei diffundierende Substanzen, insbesondere Albumin

Flüssigkeitsverteilung des Körpers

Kompartment Prozentualer Anteil

Volumen bezogen auf einen 70-kg Mann

Gesamter Körper 60% des KG 42 L

Intrazelluläre Flüssigkeit 40% des KG 28 L

Extrazelluläre Flüssigkeit 20 % des KG 14 L

Interstitielle Flüssigkeit 2/3 der EZF 9,4 L

Plasma Flüssigkeit 1/3 der EZF 4,6 L

Venöser Anteil 85% des Plasmavolumens 3,9 L

Arterieller Anteil 15% des Plasmavolumens 0,7 L

Störungen des Flüssigkeitshaushalts: Basics

Intrazellulär Extrazell.280 mosmol/kg 280 mosmol/kg

H2 O H2 OK+=140 mval/l

NA+=140 mval/l

25 L 17 L

EZR

größ

er

norm

al

klei

ner

IZR

größ

er

norm

al

klei

ner

Serum-osmolalität

Gesamt- Natrium

Serum- Natrium

Freies Wasser

Klinische Evaluation bei Störungen des Elektrolyt und Volumenhaushalts

• Durst?• Gewicht?• Ödeme?• Hinweise auf Flüssigkeits- und Elektrolytverlust durch

renale oder gastrointestinale Verluste• Medikamente?• Dritter Raum?• Hämodynamische Parameter?• Serumnatrium?, Serumosmolalität?• Urinmenge?• Urin-Na?, Urinosmolalität?

Patient Präklinik:

• ASS 100• Metoprolol 47,5 mg• Ramipril 2,5mg• Simvastatin 20• Pantozol 20

RR 110/60 mmHg; Herzfrequenz 53/min

Hyponatriämie

Serumnatrium <135 mmol/l

Dilutionshyponatriämie ausschließen

• BZ 1200 mg %; Na 124 mmol/l

Korrekturregel: BZ 100 mg/dl↑≅

Serumnatrium 1,6 mmol↓

Relevante Osmole:

• Glukose

• Mannitol

Osmolalität messen und berechnen

für mmol/lmosmol/kg H2 O = 1,86 x Na + Glucose + Harnstoff

Liegt die berechnete > 10 mosmol/l unter der gemessenen Osmolalität um muss eine Ursache gesucht werden.

Dazu ist eine BGA sinnvoll und erforderlich

Hypotone Dehydration

Intrazellulär Extrazell.270 mosmol/kg 270 mosmol/kg

H2 O H2 OK+=128 mval/l

NA+=128 mval/l

27 L 15 L Natrium > H2 O

EZR IZR

größ

er

norm

al

klei

ner

größ

er

norm

al

klei

ner

Gesamt- Natrium

Serum- Natrium

Freies Wasser

Serum- Osmolalität

• Schwitzen, Durchfälle Erbrechen

• Na- Verluste durch Diuretika, NN-Insuffizienz, Salzverlustnephropathie

Hypotone Hyperhydration

Intrazellulär Extrazell.270 mosmol/kg 270 mosmol/kg

H2 O H2 OK+=128 mval/l

NA+=128 mval/l

26 L 18 L

Freies Wasser

• Infusion/ Aufnahme salzfreier Lsg.

• Syndrom der inadäquaten ADH- Sekretion

EZR IZR

größ

er

norm

al

klei

ner

größ

er

norm

al

klei

ner

Gesamt- Natrium

Serum- Natrium

Freies Wasser

Serum- Osmolalität

Differentialdiagnose der HyponatriämieSerum-Natrium <135 mval/l

Gesamt-Na-Verlust > Gesamtkörperwasser

- Verlust

ECF

Renal Extrarenal

Diuretika exzess, Mineralokort.-Mangel Salzverlustniere, osmotische Diurese

Urin-Na > 20

Erbrechen, Diarrhoe, „Dritter Raum“, Verbrennungen, Pankreatitis, Rhabdomyolyse

Urin-Na <10

NaCl 0,9%

ECF moderat

Überschuß an Gesamtkörperwasser

Glukokortikoidmangel, Hypothyreose, Emotionaler Stress, Medikamente, SIADH

Urin-Na >20mmol/l

Wasserrestriktion

ECF erhöht, Ödeme

Gesamt Na Überschuß < Gesamtkörper- wasserüberschuß

Nephrot.Syndrom, Leberzirrhose, Herzinsuffizienz

Nieren- versagen

Urin-Na <10 Urin-Na > 20

Wasserrestriktion

Therapie der Hyponatriämie

• Akute Störungen mit neurologischer Symptomatik bedürfen rascher Korrektur (2mmol/l pro Stunde)

• Störungen, die länger als 48 bestehen müssen langsam ausgeglichen werden

• D.h. nicht mehr als 1,0-1,5 mmol/h und nicht mehr als 15 mmol/24 h

Pontine Myelinolyse

Fleming J and Babu S. N Engl J Med 2008;359:e29

Patient Präklinik

• Verdachtsdiagnose : Hyperkaliämie bei kompensierter Niereninsuffizienz plus ACE Hemmer

• DD: Addison Krise

Labordiagnose der adrenocortikalen Insuffizienz

• Cortisol und ACTH basal• Cortisol 60 min nach 250 µg Synacthen• Bei V.a. sekundäre NN-Insuffizienz CRH oder

CRH/Vasopressintest

Interpretation des ACTH TestsPlasma Cortisol µg/dl

Basalwert Anstieg Interpretation> 15 9 Normal

> 15 < 9 Funktionsreserve herabgesetzt

< 15 < 9 NNR-Insuffizienz

Vielen Dank für die Aufmerksamkeit