Fuß & Sprunggelenk 8 (2010) 202—212

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BEITRAG ZUM THEMENSCHWERPUNKT

Strategien in der Behandlung des infiziertendiabetischen Fußes, Literatur Review

Operative strategies in the treatment of the infecteddiabetic foot, Literature Review

Markus Walther ∗, Christoph Volkering, Bernd Mayer,Anke Röser, Sigurd Kessler

Zentrum für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie, Schön-Klinik München-Harlaching, Harlachinger Straße 51,81547 München, Germany URL: www.schoen-kliniken.de

SCHLÜSSELWÖRTERFuß;Diabetes;Charcot;Infektion;Neuroarthropathie;Neuroosteoarthropathie

KEY WORDSFoot;diabetes;charcot;infection;Neuroarthropathy;Neuroosteoarthropathy

ZusammenfassungInfektionen am diabetisch neuropathischen Fuß sind die typischen Komplikationender Fußulzera. Sie stellen ein erhebliches Risiko zum Verlust des Fußes bzw. zurSepsis dar. Große Bedeutung hat die Ulkusprophylaxe durch Fußpflege und adäqua-tes Schuhwerk. Klinischer Befund, Laborparameter und Bildgebung ermöglichendie Beurteilung der Schwere der Infektion und die Einteilung anhand der PEDISKlassifikation. Therapie eines initialen lokalen Weichteilinfektes sind Entlastungund Antibiotikagabe. Schwere Infekte, insbesondere mit Sekretverhalt, werdendurch Inzisionen drainiert, infizierte Nekrosen an Knochen und Weichteilen durchDebridements in mehreren Etappenrevisionen entfernt. Nach Infektsanierung undWeichteildeckung sind Fehlstellungen und Instabilitäten des Rückfußes durch Kno-chenresektionen, Tenotomien und Sehnentransfers sowie durch Fusionsoperationenzu beseitigen. Auf diese Weise lässt sich eine Vielzahl von Amputationen verhindernbzw. das Ausmaß der Amputation deutlich einschränken.

Summary

Infections are the typical complications of ulcers related to the neuropathic dia- betic foot. There is a high risk for amputation or sepsis. Therefore prophylaxis ofulcer formation with footcare and adequate shoes are of high importance. Clinicalfindings, laboratory parameter and imaging help to determine the severity of the

∗ Korrespondierender Autor. Dr. med. Markus Walther, Chefarzt, Stellvertretender Ärztlicher Direktor der Klinik, Zentrum fürFuß- und Sprunggelenkchirurgie, Schön Klinik München Harlaching, Harlachinger Straße 51, 81547 München. Tel.: +089 6211 2041;fax: +089 6211 2042.

E-Mail: MWalther@schoen-kliniken.de (M. Walther).

doi:10.1016/j.fuspru.2010.06.002

Strategien in der Behandlung des infizierten diabetischen Fußes, Literatur Review 203

infection according to the PEDIS classification. The treatment of local soft tissueinfections is unloading and antibiotics. Severe infections; especially abscesses aretreated with incisions, preceded with repeated debridement of necrotic bone andsoft tissue. After the infection is controlled and the soft tissues are closed, bonyprominences and instability of the hind foot are treated with bump resection, teno-tomies or tendon transfers as well as fusions. Following these principles, a lot of

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inleitung

ie hohe Zahl von Amputationen beim diabe-ischen Fuß (Bundesrepublik ca. 30 000/Jahr)st neben der peripheren arteriellen Verschlus-krankheit (pAVK) ebenso häufig verursacht vonestruierenden, schwer beherrschbaren Infektio-en. Die Vermeidung einer Infektion bzw. derenrfolgreiche Behandlung sind Schlüssel in dereduktion der Amputationsrate. Die tiefe Infek-ion ist beim Diabetespatienten mit besonderenroblemen vergesellschaftet. Sie löst im typischenall keine Schmerzen aus, Weichteilschwellung undötung sind oftmals gering. Darüber hinaus ist dieoride diabetische neuropathische Osteoarthropa-hie (DNOAP) von Infekten in der MRT-Bildgebungäufig schwer abzugrenzen. Geringes Krankheits-ewusstsein und gleichzeitige andere Folgen deriabeteserkrankung, wie z.B. die diabetische Reti-opathie, erschweren zusätzlich eine frühzeitigeehandlung, die jedoch in vielen Fällen entschei-end für eine erfolgreiche Therapie ist. Obwohlon einer beträchtlichen Zahl von tiefen Infek-ionen auszugehen ist, finden sich nur wenigeerichte zur Behandlungsstrategie in der Litera-ur. Von internistischer Seite werden vor allemaborchemie, Mikrobiologie, Stoffwechselparame-er sowie die antibiotische Therapie beleuchtet20], das zentrale Thema vieler orthopädisch-hirurgischer Arbeiten sind Amputationstechnikennd deren Ergebnisse [4,27].

athogenese

ie Infektion beim diabetisch-neuropathischen Fußeht von Ulzerationen aus. Ein lokaler Druck unteriner knöchernen Prominenz wird aufgrund derensibilitätsstörung nicht bemerkt. Dieser Kno-hendruck bewirkt eine Durchblutungsstörung, die

um Ulkus führen kann. Typische Lokalisationenind die Zehenspitzenund die Region unter demrundglied- und Metatarsaleköpfchen (MTK) bzw.em Tuber calcanei sowie unter dem Mittelfuß beiNOAP. Die bakterielle Kontamination der Ulzera-ionen erfolgt bereits nach kurzer Zeit. Ob und

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ann sich eine Infektion ausbildet ist u.a. voner Stoffwechselsituation, der lokalen Durchblu-ung, dem Immunstatus des Patienten und demusmaß der mechanischen Schädigung abhängig.ie beschränkt sich zunächst auf die unmittelbareundumgebung und breitet sich an anatomischen

trukturen wie Gelenken, Sehnenscheiden undefäß- und Nervenbahnen aus. Bisweilen wer-en „Zwischenstationen‘‘ scheinbar übersprungen,ndem z. B. auf eine Zehengangrän die Mittel-ußphlegmone folgt [7,23]. Jedes Ulkus ist alsakteriell besiedelt anzusehen. Ausgehend von denundkeimen erfolgt die Infiltration der Wundumge-ung, die Gewebeeinschmelzung, die Abszedierungder die infizierte Nekrose. In Gelenken kann sichin Empyem entwickeln. Infiltrationen sind rever-ibel, während infizierte Nekrosen irreversibel sindnd stets Defekte hinterlassen.

Die Knochenprominenzen als Auslöser der Ulzeraind frühzeitig in den Infektionsprozess einbezogen.ine oberflächliche Infektion des Knochens ohneestruktion ist reversibel, Erosionen der Gelenk-ächen dagegen irreversibel. Der Knorpelverlustann jedoch so gering sein, dass nach Infektsanie-ung keine wesentliche Einschränkung persistiert.n den Gelenken kann die Infektion zu einer reak-iven Verdickung der Kapsel führen. Dieses Gewebeietet optimale Voraussetzungen für das Wachs-um von Bakterien. Sehnen reagieren auf Infektionelativ rasch mit Gewebeuntergang. Ein kurzer Kon-akt mit Bakterien kann jedoch unter Umständenberwunden werden [3]. Abszesse, Empyeme undhlegmonen stellen ein hohes Risiko für eine bak-erielle Streuung dar mit der Gefahr einer Sepsis.ie können die Haut spontan perforieren, wodurchas Risiko einer Streuung stark vermindert ist. Nacher Perforation oder der chirurgischen Eröffnungolgt das chronische Stadium, charakterisiert durchistelung oder infizierte Beläge. Diagnostik

egleiterkrankungen

ei der Therapieentscheidung sind Begleiterkran-ungen sowie wesentliche körperliche, geistige undsychische Einschränkungen zu berücksichtigen. Esst z. B. bei allgemein aktiven Patienten ein fuß-

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erhaltendes Vorgehen eher angezeigt als bei einemPatienten im Rollstuhl. Die frühe Abklärung einerMRSA-Infektion (Multiresistenter Staphylokokkusaureus) ist in Hinblick auf die weitere ambulanteoder stationäre Therapie zwingend erforderlich[36]. Weiterhin kommt dem Gefäßstatus bzw.der stattgehabten Gefäßinterventionen eine hoheBedeutung bei der Therapieplanung zu. Ebenfallsnotwendig ist eine genaue Medikamentenana-mnese. Verschiedene, für die Diabetiker typischeMedikationen wie z. B. Metformin oder Antikoagu-latien, haben Einfluss auf die Diagnostik und Opera-tionsplanung, da sie ab- oder auf andere Substanzenumgesetzt werden müssen. b) Klinischer Befund

Die Lokalisation von Schwellung, Rötung, Ulkusund Fistel gibt Hinweise auf die Aktivität der Infek-tion. Grundsätzlich gilt, dass eine Infektion beimDiabetespatienten aufgrund der Immunschwäche,der Neuropathie und der Angiopathie eine dieExtremität gefährdende, wenn nicht sogar lebens-gefährliche Situation bedeuten kann. Darüber hin-aus sind beim Diabetespatienten der CRP-Anstieg(C- reaktives Protein), Fieber und Leukozytose oftnur gering ausgeprägt, was das laborchemischeMonitoring erschwert [12]. Für die Klassifikation desSchweregrads der Infektion hat sich die PEDIS Klas-sifikation etabliert (Tabelle 1) [15].

Für die mikrobiologische Diagnostik sollte eine

Gewebeprobe aus der Abszesswand oder tieferem,offensichtlich infiziertem Gewebe gewonnen wer-den, die Untersuchung muss auf Aerobier ebensoerfolgen wie auf Anaerobier. c) Bildgebung

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Tabelle 1 PEDIS-Klassifikation (International Working Gro(Stevens 2005).

PEDIS KlassifikationP PerfusionE Extent (Ausdehnung der Läsion)D Depth (Tiefe der Läsion, Ausmaß des GewI InfectionS Sensation (Neuropathie)Schweregrad der InfektionGrad 1 Wunde ohne InfektzeichenGrad 2 Infektion des Subkutangewebes:

• Mehr als 2 Infektzeichen (Pus, Rötung, S• Ausdehnung der Rötung weniger als 2 cm• Infekt begrenzt auf Haut und oberflächl• Keine anderen lokalen Komplikationen d

Grad 3 Infektion tiefer Gewebeschichten• Patient wie Grad 2, aber Ausdehnung deLymphangitisstreifen• Infektausdehnung unter die oberflächlic• Tiefer Weichteilabszess• Gangrän• Befall von Muskel, Sehnen, Knochen ode

Grad 4 • Schwere Infektion mit systemischer infla

M. Walther et al.

Standard sind konventionelle Röntgenaufnah-en in postero-anteriorem und seitlichem Strah-

engang zur Darstellung von Knochendestruktionen,nekrosen und Fehlstellungen und damit die füras Ulkus ursächlichen Prominenzen. Durch dielinische Untersuchung und konventionelle Rönt-endiagnostik lässt sich der Infektionsherd meistusreichend bestimmen. Der Nachweis einer Absze-ierung gelingt mit der Sonographie.

Zur Beurteilung des Ausmaßes des Infekts ist dieusätzliche frühzeitige MRT-Untersuchung hilfreich,obei die Abgrenzung zwischen Infekt und DNOAP-tadium Eichenholtz-Levine II schwierig sein kann33]. Knochenödeme werden in der Bedeutung bis-eilen überinterpretiert und Nekrosen an Knochender Sehnen unterschätzt [21,28].

Die Computertomographie (CT) kann Knochende-truktionen genauer darstellen als die konventio-elle Röntgenaufnahme. Zusammen mit Kontrast-ittel stellt sie auch kleine Abszedierungen dar. Die

ndikation besteht, wenn eine MRT kontraindiziertder nicht verfügbar ist.

onservative Behandlung

ede Entzündung am diabetischen Fuß ist ernst zuehmen, weil die Ausbreitung und Streuung überra-

chend schnell eintreten kann. Als erste Maßnahmest die Entlastung des Fußes erforderlich. Dieseann sich bei Befall der Zehen zunächst auf einenorfußentlastungsschuh beschränken, muss abernsonsten den gesamten Fuß einbeziehen. Je nach

up for the Diabetic Foot) diabetischer Fußinfektionen

ebeschadens)

chwellung, Schmerz, Überwärmung, Induration)um das Ulkus

iches Subkutangewebeer systemischen Reaktionen

r Rötung mehr als 2 cm um das Ulkus

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r Gelenkenmmatorischer Reaktion und metabolischer Instabilität

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onstitution des Patienten kommen Gehstöcke, einollstuhl oder Bettruhe in Betracht. Eine zusätz-iche Ruhigstellung im „Total contact cast‘‘ oderiner Kunststofforthese muss individuell erwogenerden [8,24,34]. Bei fortgeschrittenem Lokalbe-

und und ausgeprägt pathologischen Laborbefundenowie bei mangelnder Compliance ist eine sta-ionäre Überwachung und Therapie indiziert [10].uch wenn die Ergebnisse der bakteriologischenbstriche noch nicht vorliegen, ist unmittelbar miter antibiotischen Therapie zu beginnen. Hierbeiüssen gramnegative und —positive Keime abge-eckt werden. Bei schweren Infektionen ist dientravenöse Antibiotikagabe indiziert. Nach Vorlie-en des Abstrichergebnisses und Antibiograms istie Antibiose ggf. zu modifizieren [18,19].

Lokale Antibiotika sind wenig zielführend, da sieetztlich nicht am Ort der Entzündungsreaktion wir-en, vom Wirkungsspektrum meist zu eng sind, dieesistenzbildung fördern und zur Allergie führenönnen [11].

perative Therapie

kute Infektsanierung

bszesse, Empyeme und Phlegmonen müssenrühzeitig adäquat chirurgisch therapiert werden2]. Oft ist ein etappenweises Vorgehen sinnvoll,a das Ausmaß des Infektes bei dem Ersteingrifficht abschließend beurteilt werden kann [25].Abb. 1a-d)

Zweifelsfrei nekrotisches Gewebe wird entfernt.ehnen, Gelenke und Knochen, bei denen diehance einer Erholung besteht, sollten primärelassen werden. Im weiteren Verlauf stellen sichie Nekrosen eindeutig dar, sodass diese beimweit- oder Dritteingriff abgetragen werden kön-en, wobei unter Umständen auch funktionellichtige Strukturen geopfert werden müssen (Abb.a-d). Nur im Ausnahmefall sind primär Amputatio-en indiziert [19].

Bei einem Fersenulkus müssen unter Umstän-en große Teile des Tuber calcanei entfernt werdenAbb. 3). Der Knochenverlust kann nach Verschlusser Weichteile schuhtechnisch substituiert werden4]. Mit Ausnahme des Calcaneus entwickelt sich imereich der Fußwurzelknochen rasch eine septischeekrose. In diesem Fall ist die radikale Entfernunger infizierten und nekrotischen Knochen notwen-ig. (Abb. 4a-h, 5a-e).

Der Talus hat aufgrund seiner schlechten Durch-lutung nur wenig Potenz zur Erholung von einemakteriellen Infekt. Durch bakteriell bedingte Kno-henverluste an der medialen oder lateralen Kanteommt es zu einer erheblichen Fehlbelastung mit

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n Fußes, Literatur Review 205

er Folge, dass der Talus unter der Tibia gera-ezu zermahlen wird. Ein infektgeschädigter Talususs deshalb entfernt werden. Ist die Gelenkkapsel

nfiziert, ist diese zu resezieren. Die Wundkondi-ionierung ist eine wesentliche Voraussetzung füren finalen Wundverschluss. Nekrosen und Fibrin-eläge werden mit scharfen Instrumenten wiekalpell, Schere oder Ringkürette abgetragen. Beiortgeschrittener Neuropathie kann dies ohne Anäs-hesie erfolgen, ansonsten sind meist Analgetikazw. Lokal- oder Regionalanästhesien ausreichend.ine Allgemeinanästhesie ist nur in Ausnahme-ällen erforderlich. Oberflächliche Nekrosen oderibrinauflagerungen können mit dem Wasserstrahls-alpell (Versajet®) [22] oder Ultraschall schonendeseitigt werden. Zum Feindebridement eignetich der Einsatz von sterilen Fliegenmaden [30].iese vollziehen mit ihren Verdauungssekreten einelektives Debridement und fördern über wachs-umsstimulierende Substanzen die Wundheilung.in Unterdruckverband (VAC®) drainiert die Wundeontinuierlich, gleicht das Wundödem aus und sti-uliert Angiogenese und Wundgranulation [1].Nach Infektsanierung und Wundkonditionierung

st es bei kleinen Wunden möglich, den Verschlussurch Spontankontraktion oder durch Sekundärnahtu erreichen. Bei größeren Hautdefekten in nichtelasteten Arealen ist die Spalthautdeckung dasdäquate Vorgehen (Abb. 5e). Größere Defekte,reiliegender Knochen oder Sehnen erfordern dieeckung mit lokalen und Fernlappen [37].

Amputationen bei ausgedehnter destruierendernfektion stellen einen Notfall dar und müssennmittelbar vorgenommen werden, um eine wei-ere Ausbreitung oder eine Sepsis abzuwenden. Esilt grundsätzlich das Prinzip, nur destruierte Fuß-nteile zu amputieren [29,32]. Andererseits müsseniese Amputationen sinnvoll sein. Strukturen zurhalten, die erfahrungsgemäß zu Störungen imangbild, zu Transferulzerationen oder zu Pro-lemen bei der schuhorthopädischen Versorgungühren, sollte unterlassen werden. Während dieroßzehe als Einzelzehe belassen werden kann,üssen von den Kleinzehen mindestens drei für

ine sinnvolle Belastbarkeit verbleiben. Die trans-etatarsale Amputation ist anstelle der Entfernung

on einzelnen störenden Zehen bisweilen dieessere Alternative. b) Infektprophylaxe durch Kor-ekturen am Bewegungsapparat

Prominenzen, Instabilitäten und Fehlstellungenind regelmäßig Ursache von UIzerationen undegünstigen damit die Entwicklung von Keimein-

rittspforten. Auch nach Sanierung eines akutennfektes können in Folge der Resektion vonehnen oder Sehnenansätzen Fehlstellungen resul-ieren. Häufig anzutreffen sind Hyperextensions-

206 M. Walther et al.

Abb. 1. (a) m. 52 J, Diabetes mellitus Typ II. Schmerzlose eitrige Entzündung am Großzehenballen. Das Ulkus als Aus-gangspunkt der Infektion war von dem Patienten zuvor nicht bemerkt worden. Die Röntgenaufnahme zeigte keineVeränderungen im Sinn einer Osteomyelitis. Bei dem Debridement stellte sich heraus, dass tiefe Strukturen wieGelenkkapsel und Sehnen nicht betroffen waren. (b) 6 Wochen nach der Erstbehandlung und nach wiederholtemWeichteildebridement ist die bakterielle Entzündung abgeklungen. Am Knochen und am Gelenk waren keine Resek-tionen erforderlich. Es bestehen noch ein Restulkus von ca. 1,5 x 3 cm an der Plantarseite und ein kleiner Defekt

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an der Dorsalseite. (c) Narbige Heilung des Ulkus, keineadaptierten Schuh mit Weichpolstereinlage. (d) RöntgenKnochen und Gelenken der Großzehe.

oder Hyperflexionsfehlstellungen der Zehen, einePronations- oder Supinationsstellung des Rückfußesbzw. ein Spitz- oder Hackenfuß nach Teilamputa-tionen. Droht die Entwicklung einer Ulzeration, isteine elektive Korrektur neben der orthopädieschuh-

technischen Versorgung ein wesentliches Elementder Infektprophylaxe [35].

An den Zehen reicht es häufig, die verbliebeneBeuge- oder Strecksehne durch Stichinzision zu

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ündungszeichen. Es besteht Belastbarkeit im Diabetes-ahme nach 2 Jahren: weiterhin keine Veränderungen an

urchtrennen. Nach Chopartamputation verbleibter Rückfuß wegen des Zugs des Triceps surae inquinusstellung. Solange noch keine fibröse Fixa-ion im Sprunggelenk eingetreten ist, reicht diechillessehnendurchtrennung aus. Bei Supination

ach Entfernung der Peroneus brevis-Sehne wird dieransposition der Tibialis-anterior-Sehne auf das Osuneiforme laterale vorgenommen um den Fuß zualancieren [9].

Strategien in der Behandlung des infizierten diabetischen Fußes, Literatur Review 207

Abb. 2. (a) Es handelt sich um denselben Patienten von der Abb. 1. Nach einem Jahr hat sich eine entzündlicheSchwellung am medialen Mittelfuß entwickelt. Abfluss von eitrigem Sekret nach der Inzision. (b) Zum Zeitpunkt der Ope-ration finden sich ausgedehnte akut entzündlich destruktive Veränderungen an allen Knochen der tarso-metatarsalenGelenkreihe im Sinn einer Osteoarthritis. (c) Reizlose Weichteile nach 4 Monaten. Vorausgegangen waren mehrereK einew rungd

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nochen-Weichteil-Debridements. In diesem Fall waren korden. (d) Ein Jahr nach der Infektion ist eine Ankylosieung eingetreten.

Störende Knochenprominenzen, wie sie an Mit-elfußköpfchen oder an gekürzten Metatarsaliaorkommen können, werden nachreseziert. Dayert al. [6] beschreiben einen modifizierten Trans-

er des Extensor hallucis longus auf das Metatarsalezur lokalen Druckentlastung. Nach Talektomie

der nach Exstirpation der kleinen Tarsalknochenerbleibt eine Instabilität, die zu Druckschäden

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internen oder externen Stabilisierungen vorgenommender Lisfranc Gelenkreihe durch massive Knochenneubil-

nter den Malleolen bzw. unter der ventralenalus-Calcaneus-Kante führt und deshalb beseitigterden muss [26].Instabilitäten im Chopart-Lisfranc-Bereich wer-

en mit einer Fusion zwischen Talus und 1. Strahlowie zwischen Calcaneus und 4. Strahl fusioniert.ine Hypermobilität am unteren Sprunggelenk wirdit subtalarer Arthrodese behandelt [9].

208

Abb. 3. m 68 J. Großes Ulkus an der Ferse, das nachDebridements und Unterdruckbehandlung eine saubere

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Granulation, aber keine Tendenz zur Verkleinerung oderzur Heilung zeigte. Es wurde eine Resektion des Tuber cal-canei vorgenommen, wonach der Wundverschluss eintrat.

Nach Talektomie wird der Calcaneus in einemWinkel von 30◦ mit der Tibia fusioniert. Bewährthat sich in den letzten Jahren die Kombina-tion aus interner Osteosynthese in Verbindung miteinem Fixateur externe (Abb. 5c). Dabei wird derFixateur externe zusätzlich zur internen Platten-und Schraubenosteosynthese angebracht, wodurcheine optimale primäre Stabilität erreicht wird.Diese hilft bei der häufig unzuverlässig entlasten-den Patientengruppe, das Operationsergebnis zusichern. Zusätzlich besitzt der Fixateur den Cha-rakter einer „Mahnorthese‘‘. Die Nachteile diesesVerfahrens bestehen in dem relativ anspruchsvollenOperationsverfahren und der langen Heilungsdauer.Verglichen mit der Unterschenkelamputation sinddie Patienten aber objektiv und subjektiv sehr vielweniger behindert. Der Fixateur externe kann beieiner Hybridosteosynthese nach 8 Wochen entferntwerden, bis zur vollständigen knöchernen Konso-lidierung wird der Patient im Gipsverband oderWalker mobilisiert [14].

Die Knochenheilung läuft beim Diabetespati-enten verzögert ab, was bei der postoperativenImmobilisation nach Fusionen zu berücksichtigen ist[31]. Die notwendige Ruhigstellung mit strikter Ent-lastung beträgt mindestens 3 Monate [13]. VielePatienten sind nicht in der Lage, eine Entlastungan Unterarmgehstützen umzusetzen und benötigentemporär einen Rollstuhl. Bei interner Fixation wirddie Ruhigstellung von extern mit einem Gips oderWalker sichergestellt. Zeichnet sich radiologischeine Überbauung ab, kann der Belastungsauf-

bau im Walker oder Gehgips begonnen werden.Alternativ kann eine Interimsprothese eingesetztwerden [16,17]. Nach 6 bis 12 Monaten erfolgtdie abschließende Versorgung mit einem orthopädi-

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M. Walther et al.

chen Maßschuh. Eine stabile Schuhversorgung desicht betroffenen Fußes sollte nie vergessen wer-en, da in der Ent- bzw. Teilbelastungsphase deretroffenen Seite die Mehrbelastung der Gegen-eite eine DNOAP auslösen kann [5,15]. Aktuelleichtlinien zur Schuhversorgung wurden von denG-Fuß der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG)www.ddg.de) und der DGOU herausgegeben.

azit für die Praxis

nfektionen beim diabetisch neuropathischen Fußönnen zur Sepsis mit der Notwendigkeit der Ampu-ation führen. Sie nehmen ihren Ausgang vonhronischen Ulzerationen. Um den fatalen Verlaufu verhindern, sind umfangreiche Anstrengun-en erforderlich.Prophylaktische, nicht-operativenaßnahmen:

Regelmäßiger Kontrolle der FüßeStadiengerechte Schuh- und Orthesenversorgung

onservative therapeutische Maßnahmen beinkomplizierten Ulzerationen

Entlastung (Vorfußentlastungsschuh, Total-Contact-Cast, Walker, Rollstuhl)Konsequente Wundtherapie

perative Therapie bei konservativ nicht heilen-en Ulzerationen, bei Instabilitäten im Mittel- undückfuß und bei abszedierenden Infektionen

Großzügige Inzision bei Abszessen, Phlegmonenund EmpyemenAbtragung des infizierten Gewebes oder endosko-pische SpülungEtappenrevision bis zur Sanierung des Wundin-fektsWundverschluss spontan, durch Sekundärnaht,Spalthaut oder LappenplastikAmputationen bei ausgedehnter destruierenderInfektion stellen einen Notfall dar und müssenunmittelbar vorgenommen werden, um eine wei-tere Ausbreitung oder eine Sepsis abzuwenden.Es gilt grundsätzlich das Prinzip, nur destruierteFußanteile zu amputieren und die funktionellenGesichtspunkte der Fußmechanik zu berücksich-tigen.

Prophylaktische Eingriffe bei Knochenvorsprün-

en, Fehlstellungen und Instabilitäten

Tenotomien, Sehnenverlängerungen oder Trans-positionen zur Rekonstruktion eines balanciertenFußes

Strategien in der Behandlung des infizierten diabetischen Fußes, Literatur Review 209

Abb. 4. (a, b) m 65J. Diabetes mellitus, Adipositas, länger bestehendes plantares Ulkus, seit einigen Tagen Zunahmeder Weichteilschwellung, allgemeines Krankheitsgefühl. Neben dem plantaren Ulkus besteht eine wenig auffälligeRötung und Schwellung an der Fußsohle, der Fuß ist insgesamt deutlich geschwollen Temperatur 38,2◦, Leukozyten 18600, CRP 22 mg/dl. (c, d) Die Röntgenaufnahmen zeigen neben einer Luxation des Os naviculare und des Os cuboideummit Rückfußequinus reichlich Gaseinschluss in den Weichteilen als Zeichen einer fortgeschrittenen bakteriellen Entzün-dung. (e) f Röntgenbefund nach Entfernung der entzündlich destruierten Knochen und vorübergehender Ruhigstellungim konventionellen Fixateur. (g, h) Nach 5 Monaten sind nach mehrfachen operativen Debridements die Weichteilereizlos verheilt. Das Fußskelett hat eine relative Stabilität wieder erlangt, sodass eine Belastbarkeit im Maßschuh mitSohlenversteifung besteht.

210 M. Walther et al.

Abb. 5. m 46J. Diabetes mellitus Typ I, vor 6 Monaten Spunggelenksfraktur mit sekundärer Dislokation wegen uner-laubter Belastung und nachfolgender Infektion. (a) Entzündliche Destruktion des OSG sowie weitgehender Verlust desCorpus tali. (2 Jahre zuvor war ein Charcoteinbruch im Mittelfuß operativ korrigiert worden.) (b) Weichteilbefundnach Sanierung der Infektion durch wiederholtes Debridement einschließlich Entfernung des Talus und Unterdruckbe-handlung. (c) Röntgenbefund 2 Monate nach tibio-calcanearer Fusion durch Schrauben und konventionellem Fixateurexterne. (d) Knöcherner Durchbau nach 4 Monaten. (e) Befund 6 Monate nach der tibio-calcanearen Fusion.

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trategien in der Behandlung des infizierten diabet

Umstellungsosteotomien oder korrigierendeArthrodesen bei Fehlstellungen und Instabilitä-ten.Bewährt hat sich eine Hybridtechnik mit Platten-oder Schraubenosteosynthese und Anlage einesRingfixateurs für 8 Wochen. Danach erfolgtdie Anlage eines Gipsverbandes für weitere 4Wochen.

iteratur

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