Strategien zur Vermeidung der iatrogenen Frühgeburt Gyn Allround 2007 12.03. 16.30-17.15 KTM...
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Strategien zur Vermeidung der iatrogenen Frühgeburt
Gyn Allround 2007 12.03. 16.30-17.15
KTM Schneider
Einfluss des Arztes auf die Frühgeburtlichkeit*
In Industrieländern sind ca. 50% der Frühgeburtlichkeit iatrogen !!
Steer P. The epidemiology of preterm labor. BJOG 2005;112:1-3
Häufige Ursachen iatrogener Frühgeburtlichkeit
• Belastete Anamnese (Z. n. FG)• Fruchtblasenprolaps• Großer Rauminhalt (Polyhydramnion, Mehrlinge)
• Soziale / körperl. Belastung
• PROM (= premature rupture of the membranes)
• Rauchen / Drogen• Vaginale Fehlbesiedelung / Infektion
• CTG - Fehlinterpretation • HELLP-Syndrom, PIH• IUGR (Plazentainsuffizienz)
aktiv
passiv
Frühgeburtlichkeit und Anamnese !
The Vaginal Infection and Prematurity Study Group
Design: Kohortenstudie (n = 10.397), 7 Zentren
23 - 26 SSW: Screening auf bakt. Vaginose: pH / Grampräp.
Ergebnis: 16% Inzidenz (korr. mit anamn. FG, Sozialstatus)
FG-Risiko: Odds Ratio CI (95%)Anamnest. FG 6.2 4.6 - 8.4
Abort / Fehlgeburt 1.7 1.3 - 2.2
Rauchen 1.4 1.1 - 1.7
Bakt. Vaginose 1.4 1.1 - 1.8Bakteroides, Mykoplasmen 2.1 1.5 - 3.0
Hillier et al. (1995) N Engl J Med 333:1737-42
Prolabierte Fruchtblase
20 21 25 30 35 4022 23 24 26 27 28 29 31 32 33 34 36 37 38 39 41
Tragzeitverlängerung bei TMMV (n=19)
SSW
ø 9.5 Wochen
IVF / ICSI Mehrlings - SSZwillinge 37. SSW
Drillinge 33. SSW
Vierlinge 30. SSW
Fünflinge 27. SSW
Drainage Laser
SSW bei Geburt 29 33,3
Überlebensrate (beide) 51% 76%
Fetofetales Transfusions - Syndrom
Fo et al. Contemporary treatment for TTS Obstet Gynecol 2005
Wehenhemmung - womit?
Magnesiumsulfat 9 CRT - - +++ (IUFT RR 2.8)
(Betamimetika) 11 CRT + (OR 0.63) (-) +++ (Lu.ödem)
Ca-Antagonisten 9 CRT + + (0.76) +
Oxy-Antagonisten 6 CRT + (+) (+)
Substanz Studien Ø Geburt Ø Geburt side< 48 h 7 Tage effects
PROM - vorzeitiger Blasensprung < 37 SSWManagement an 444 geburtsh. Abteilungen in Deutschland
Antibiotikaprophylaxe 36.7%
Prophylaktische Tokolyse 41.7%
Lungenreifung 93.5%
Ragosch V et al., Z. Geburtsh Neonatol 199 (1995) 236-42 Wachter 2004
Antibiotikatherapie vs. Plazebo (19 CRT)
Outcome - Vergleich Odds Ratio (95% CI)
Chorioamnionitis
Neonatale Infektion
Geburt < 48 h nach Rand.
RDS
Frühgeburt < 37 SSW
.1 .2 1 5 10Chochrane Database 2006
Prävention der Frühgeburtlichkeit
- Antibiotika bei vorzeitigem Blasensprung -
Epidemiologie der Frühgeburten der BRD*Raucherinnen mit unterschiedlichem Zigarettenkonsum
* Daten der PAG 1995-1997, n= 220.000 Raucher vs. 960.000 Kontrollen , Voigt, Schneider et al. 2000
7,10
8,49
10,4
11,8
4,5
1
3
5
7
9
11
1-5
6-10
11-1
5
16-2
0
21-6
0
Nic
htra
uche
r
%
7,1%
Antibiotikatherapie (3-7 Tage) vs. keine Therapie (13 CRT)
Outcome - Vergleich Odds Ratio (95% CI)
Fortbestehende Bakteriurie
Entwicklung einer Pyelonephritis
Frühgeburt / IUGR
.1 .2 1 5 10
Chochrane Database 2006
Prävention der Frühgeburtlichkeit - Asymptomatische Bakteriurie -
Antibiotikatherapie vs. keine Antibiotika (9 CRT)
Outcome - Vergleich Odds Ratio (95% CI)
Mütterliche Infektion
Neonatale Infektion
Geburt < 7 Tage nach Rand.
RDS
Frühgeburt < 37 SSW
.1 .2 1 5 10Chochrane Database 2006
Prävention der Frühgeburtlichkeit
- Antibiotika bei vorzeitiger Wehentätigkeit -
Antibiotikatherapie vs. Plazebo / keine Antibiotika (5 CRT)
Outcome - Vergleich Odds Ratio (95% CI)
Inzidenz PROM
Frühgeburt < 37 SSW
Frühgeburt < 32 SSW
.1 .2 1 5 10
Chochrane Database 2006
Prävention der Frühgeburtlichkeit
- Antibiotika bei anamnestischer Frühgeburt + FG -Bestrebung
• 4 Studien:– Perinatale Mortalität
Pattison N, McCowan L Cardiotocography for antepartum fetal assessment (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2006
Antepartuales CTG
Physiologische Grundlagen
• Fetale Verhaltenszustände (20-30`):
Nach Nijhuis und Prechtl, Earl Hum Dev, 1982
>30% 60% 10%
Sequenz der CTG Veränderung bei zunehmender Azidose*
Spät-Dezelerationen/ Schwere Tachykardie
Period. Akzelerationen/Früh-Dezelerationen
Eingeschränkte Bandbreite
2%
5%
20%
30%
70%Schwere Bradykardie 40%
15%
Variable Dez + neg. Zus.kriterien
Akzelerationsverlust/Variable Dez., leichte Bradykardie
* Ergebnisse prospektiver Studien
Silentes (sinusoidales) Muster
Flankierende antepartuale Zusatztests zum CTG
• Dopplersonographie senkt Mortalität und
Morbidität um ca. 30% (EL Ia)• Weitere Reduktion der Falschpositivrate
durch: K-CTG, VAS, Beachtung fetaler
Verhaltenszustände (EL IIa)• NST, biophys. Profil und OBT ohne Verbesserung
der perinatalen Daten (EL Ia, IIa)
droh. fet. Azidose schwerste Bei Fehlen von(CTG, Doppler, therapie- A oder B drohende Eklampsie, refraktäreEklampsie, DIG) Präeklampsie
A B C Betamethason 2x 12 mg/d
- M e t h y l p r e d n i s o l o n 32 mg / d iv. (Urbason) -
Sofortige Entbindung Grav.-Entbindung anstreben verlängerung(i.d.R. pr. Sectio) (ggf. Lungen bis 32 - 34 SSW
i.d.R Sectio) möglich
HELLP< 34 +0 SSW
modifiziert nach Fischer et. al. Gynäkologe 1999;32:783-790
Häufige Fehler im Management der PIH und des IUGR -Feten
Cave !
Tokolyse mit Fenoterol bei IUGR
medikamentös
Blutdrucksenkung zu stark
Spinalanästhesie
path. art. Doppler
red. Kindsbewegungsdauer
Gnirs, Schneider 1996
red. Fruchtwassermenge
Brain sparing Effekt
n= 52 IUGR Feten < 5. Perzentile
red. KBW-Zahl
red. Tonus
- 21 Tage
- 14 Tage
- 7 Tage
- 3 Tage
path. CTG, zero flow
Richtiger Einsatz der Überwachungsverfahren bei IUGR
Follow up in Abhängigkeit der Flußmusterpathologie (Art. umb., ACM)
Autor Jahr n Muster Nachbeob. Ergebnisse
Kutschera et al. 2002 16/14 ARED/ACM 3-6 Jahre identisch schlechtes outcome Wienerroither et al. 2001 23 /38 ARED 7 Jahre Sign. schlechter intellekt. u.
neuromot. gg.über Kontrollen
Skrablin et al. 2000 114 path. DS 3 Jahre 16% neurol. Dysfunktion
Montenegro et al. 1998 88 ARED 5 Jahre 14% neur. Handicap
Scherjon et al. 1996 105 ACM, UA 6 Mon beschleunigte Myelinisierung
Valcomonico et al. 1994 20/40 ARED 18 Mon. 12% bei zero-, 35% bei reverse flow neurol. Handicap
Doppler-flow Muster bei Hypoxie*
Fetale Gefäße silent state early redistrib. late redistrib. decompens. A.c.m. (distal) A.c.m. (proximal)Ac.ant.A.c. post.Carotis int.Carotis int. comm.AortaA.umb.A.renalisA.iliaca ext.A. femoralisPulmonal valveAortic valveMitral valveTricuspidal valveVena cava inf.Ductus venosusVena umb.
* Clerici et al. Biol Neonate 2001; 79:246-253
(ADF)(ADF)
(RDF)(RDF)
(RDF)
(Puls.)
Neonatale Mortalität %
SSW
24+0 - 24+6
25+0 - 25+6
26+0 - 26+6
27+0 - 27+6
28+0 - 28+6
29+0 - 29+6
30+0 - 31+6
57
33
17
5,5
4
0
0
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
24+0 - 24+6
25+0 - 25+6
26+0 - 26+6
27+0 - 27+6
28+0 - 28+6
29+0 - 29+6
30+0 - 31+6
Neonatale Mortalität NICU, UFK r. d. Isar
< 32. SSW ohne Dopplerpathologie
11% neonatale Mortalität11% IVH (III / IV) 9% schweres neurologisches Handicap