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Strategien zur Vermeidung der iatrogenen Frühgeburt Gyn Allround 2007 12.03. 16.30-17.15 KTM Schneider

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Strategien zur Vermeidung der iatrogenen Frühgeburt

Gyn Allround 2007 12.03. 16.30-17.15

KTM Schneider

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Einfluss des Arztes auf die Frühgeburtlichkeit*

In Industrieländern sind ca. 50% der Frühgeburtlichkeit iatrogen !!

Steer P. The epidemiology of preterm labor. BJOG 2005;112:1-3

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Häufige Ursachen iatrogener Frühgeburtlichkeit

• Belastete Anamnese (Z. n. FG)• Fruchtblasenprolaps• Großer Rauminhalt (Polyhydramnion, Mehrlinge)

• Soziale / körperl. Belastung

• PROM (= premature rupture of the membranes)

• Rauchen / Drogen• Vaginale Fehlbesiedelung / Infektion

• CTG - Fehlinterpretation • HELLP-Syndrom, PIH• IUGR (Plazentainsuffizienz)

aktiv

passiv

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Frühgeburtlichkeit und Anamnese !

The Vaginal Infection and Prematurity Study Group

Design: Kohortenstudie (n = 10.397), 7 Zentren

23 - 26 SSW: Screening auf bakt. Vaginose: pH / Grampräp.

Ergebnis: 16% Inzidenz (korr. mit anamn. FG, Sozialstatus)

FG-Risiko: Odds Ratio CI (95%)Anamnest. FG 6.2 4.6 - 8.4

Abort / Fehlgeburt 1.7 1.3 - 2.2

Rauchen 1.4 1.1 - 1.7

Bakt. Vaginose 1.4 1.1 - 1.8Bakteroides, Mykoplasmen 2.1 1.5 - 3.0

Hillier et al. (1995) N Engl J Med 333:1737-42

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Prolabierte Fruchtblase

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20 21 25 30 35 4022 23 24 26 27 28 29 31 32 33 34 36 37 38 39 41

Tragzeitverlängerung bei TMMV (n=19)

SSW

ø 9.5 Wochen

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IVF / ICSI Mehrlings - SSZwillinge 37. SSW

Drillinge 33. SSW

Vierlinge 30. SSW

Fünflinge 27. SSW

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Drainage Laser

SSW bei Geburt 29 33,3

Überlebensrate (beide) 51% 76%

Fetofetales Transfusions - Syndrom

Fo et al. Contemporary treatment for TTS Obstet Gynecol 2005

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Wehenhemmung - womit?

Magnesiumsulfat 9 CRT - - +++ (IUFT RR 2.8)

(Betamimetika) 11 CRT + (OR 0.63) (-) +++ (Lu.ödem)

Ca-Antagonisten 9 CRT + + (0.76) +

Oxy-Antagonisten 6 CRT + (+) (+)

Substanz Studien Ø Geburt Ø Geburt side< 48 h 7 Tage effects

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PROM - vorzeitiger Blasensprung < 37 SSWManagement an 444 geburtsh. Abteilungen in Deutschland

Antibiotikaprophylaxe 36.7%

Prophylaktische Tokolyse 41.7%

Lungenreifung 93.5%

Ragosch V et al., Z. Geburtsh Neonatol 199 (1995) 236-42 Wachter 2004

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Antibiotikatherapie vs. Plazebo (19 CRT)

Outcome - Vergleich Odds Ratio (95% CI)

Chorioamnionitis

Neonatale Infektion

Geburt < 48 h nach Rand.

RDS

Frühgeburt < 37 SSW

.1 .2 1 5 10Chochrane Database 2006

Prävention der Frühgeburtlichkeit

- Antibiotika bei vorzeitigem Blasensprung -

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Epidemiologie der Frühgeburten der BRD*Raucherinnen mit unterschiedlichem Zigarettenkonsum

* Daten der PAG 1995-1997, n= 220.000 Raucher vs. 960.000 Kontrollen , Voigt, Schneider et al. 2000

7,10

8,49

10,4

11,8

4,5

1

3

5

7

9

11

1-5

6-10

11-1

5

16-2

0

21-6

0

Nic

htra

uche

r

%

7,1%

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Antibiotikatherapie (3-7 Tage) vs. keine Therapie (13 CRT)

Outcome - Vergleich Odds Ratio (95% CI)

Fortbestehende Bakteriurie

Entwicklung einer Pyelonephritis

Frühgeburt / IUGR

.1 .2 1 5 10

Chochrane Database 2006

Prävention der Frühgeburtlichkeit - Asymptomatische Bakteriurie -

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Antibiotikatherapie vs. keine Antibiotika (9 CRT)

Outcome - Vergleich Odds Ratio (95% CI)

Mütterliche Infektion

Neonatale Infektion

Geburt < 7 Tage nach Rand.

RDS

Frühgeburt < 37 SSW

.1 .2 1 5 10Chochrane Database 2006

Prävention der Frühgeburtlichkeit

- Antibiotika bei vorzeitiger Wehentätigkeit -

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Antibiotikatherapie vs. Plazebo / keine Antibiotika (5 CRT)

Outcome - Vergleich Odds Ratio (95% CI)

Inzidenz PROM

Frühgeburt < 37 SSW

Frühgeburt < 32 SSW

.1 .2 1 5 10

Chochrane Database 2006

Prävention der Frühgeburtlichkeit

- Antibiotika bei anamnestischer Frühgeburt + FG -Bestrebung

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• 4 Studien:– Perinatale Mortalität

Pattison N, McCowan L Cardiotocography for antepartum fetal assessment (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2006

Antepartuales CTG

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Physiologische Grundlagen

• Fetale Verhaltenszustände (20-30`):

Nach Nijhuis und Prechtl, Earl Hum Dev, 1982

>30% 60% 10%

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Sequenz der CTG Veränderung bei zunehmender Azidose*

Spät-Dezelerationen/ Schwere Tachykardie

Period. Akzelerationen/Früh-Dezelerationen

Eingeschränkte Bandbreite

2%

5%

20%

30%

70%Schwere Bradykardie 40%

15%

Variable Dez + neg. Zus.kriterien

Akzelerationsverlust/Variable Dez., leichte Bradykardie

* Ergebnisse prospektiver Studien

Silentes (sinusoidales) Muster

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Flankierende antepartuale Zusatztests zum CTG

• Dopplersonographie senkt Mortalität und

Morbidität um ca. 30% (EL Ia)• Weitere Reduktion der Falschpositivrate

durch: K-CTG, VAS, Beachtung fetaler

Verhaltenszustände (EL IIa)• NST, biophys. Profil und OBT ohne Verbesserung

der perinatalen Daten (EL Ia, IIa)

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droh. fet. Azidose schwerste Bei Fehlen von(CTG, Doppler, therapie- A oder B drohende Eklampsie, refraktäreEklampsie, DIG) Präeklampsie

A B C Betamethason 2x 12 mg/d

- M e t h y l p r e d n i s o l o n 32 mg / d iv. (Urbason) -

Sofortige Entbindung Grav.-Entbindung anstreben verlängerung(i.d.R. pr. Sectio) (ggf. Lungen bis 32 - 34 SSW

i.d.R Sectio) möglich

HELLP< 34 +0 SSW

modifiziert nach Fischer et. al. Gynäkologe 1999;32:783-790

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Häufige Fehler im Management der PIH und des IUGR -Feten

Cave !

Tokolyse mit Fenoterol bei IUGR

medikamentös

Blutdrucksenkung zu stark

Spinalanästhesie

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path. art. Doppler

red. Kindsbewegungsdauer

Gnirs, Schneider 1996

red. Fruchtwassermenge

Brain sparing Effekt

n= 52 IUGR Feten < 5. Perzentile

red. KBW-Zahl

red. Tonus

- 21 Tage

- 14 Tage

- 7 Tage

- 3 Tage

path. CTG, zero flow

Richtiger Einsatz der Überwachungsverfahren bei IUGR

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Follow up in Abhängigkeit der Flußmusterpathologie (Art. umb., ACM)

Autor Jahr n Muster Nachbeob. Ergebnisse

Kutschera et al. 2002 16/14 ARED/ACM 3-6 Jahre identisch schlechtes outcome Wienerroither et al. 2001 23 /38 ARED 7 Jahre Sign. schlechter intellekt. u.

neuromot. gg.über Kontrollen

Skrablin et al. 2000 114 path. DS 3 Jahre 16% neurol. Dysfunktion

Montenegro et al. 1998 88 ARED 5 Jahre 14% neur. Handicap

Scherjon et al. 1996 105 ACM, UA 6 Mon beschleunigte Myelinisierung

Valcomonico et al. 1994 20/40 ARED 18 Mon. 12% bei zero-, 35% bei reverse flow neurol. Handicap

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Doppler-flow Muster bei Hypoxie*

Fetale Gefäße silent state early redistrib. late redistrib. decompens. A.c.m. (distal) A.c.m. (proximal)Ac.ant.A.c. post.Carotis int.Carotis int. comm.AortaA.umb.A.renalisA.iliaca ext.A. femoralisPulmonal valveAortic valveMitral valveTricuspidal valveVena cava inf.Ductus venosusVena umb.

* Clerici et al. Biol Neonate 2001; 79:246-253

(ADF)(ADF)

(RDF)(RDF)

(RDF)

(Puls.)

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Neonatale Mortalität %

SSW

24+0 - 24+6

25+0 - 25+6

26+0 - 26+6

27+0 - 27+6

28+0 - 28+6

29+0 - 29+6

30+0 - 31+6

57

33

17

5,5

4

0

0

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

24+0 - 24+6

25+0 - 25+6

26+0 - 26+6

27+0 - 27+6

28+0 - 28+6

29+0 - 29+6

30+0 - 31+6

Neonatale Mortalität NICU, UFK r. d. Isar

< 32. SSW ohne Dopplerpathologie

11% neonatale Mortalität11% IVH (III / IV) 9% schweres neurologisches Handicap