Strukturierter Qualitätsbericht€¦ · verschiedener Therapieformen umgesetzt (u.a. orale...

1 Qualitätsbericht 2010 SRH Fachkrankenhaus Neresheim gGmbH

Strukturierter Qualitätsbericht für das Berichtsjahr 2010SRH Fachkrankenhaus Neresheim gGmbH

gemäß § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V


Vorwort

Sehr geehrte Leserinnen und Leser,

in Zeiten steigenden Wettbewerbsdrucks und mündigen Patienten, die sich verstärkt nach den für sie am besten geeigneten Behandlungsmöglichkeiten erkundigen, ist die Qualität eines Krankenhauses wichtiger denn je. Für ein Krankenhaus, das auf die Bedürfnisse seiner Patienten eingehen und ihr Vertrauen gewinnen möchte, gilt es deshalb, nicht nur umfangreiche und nachgefragte Leistungen anzubieten, sondern diese Leistungen mit hochkarätigen Ressourcen auf Seiten des ärztlichen, pflege-rischen und therapeutischen Personals zu besetzen. Nur so ist es möglich, Kranken-hausbehandlungen auf dem aktuellen medizinischen Stand und über diese Standards hinaus qualitative Leistungen anzubieten. Freundlichkeit und Geborgenheit sollten dabei zu den Selbstverständlichkeiten gehören.

Mit dem vorliegenden Qualitätsbericht möchten wir deshalb Patienten, deren Ange-hörige, Einweiser, Kostenträger sowie andere Entscheider im Gesundheitswesen infor-mieren. Und obgleich es seitens des Gesetzgebers verpflichtend vorgegeben ist, über das Jahr 2010 einen Bericht zu erstellen, so verstehen wir diese Obliegenheit vielmehr als Teil unserer Unternehmenswerte, in welchen wir uns zur Excellenz verpflichten und für welche wir einstehen.

Wir hoffen sehr, dass Ihnen der vorliegende Qualitätsbericht den gewünschten Über-blick über die von unseren Kliniken angebotenen Leistungen verschafft!

Heidelberg, Juli 2011

Ihr

Dr. Thomas WolframVorsitzender der GeschäftsführungSRH Kliniken GmbH


Berlin

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Neresheim

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Halblech

HeidelbergSchwetzingen

Wald-MichelbachMörlenbachBensheim

Birkenau

Schmalkalden

Bildungsunternehmen

Gesundheitsunternehmen

Filialen

SRH auf einen Blick

Die SRH ist ein führender Anbieter von Bildungs- und Gesundheitsleistungen. Wir betreiben bundesweit private Hochschulen, Bildungszentren, Schulen und Kranken-häuser. Unsere 7.900 Mitarbeiter betreuen 267.000 Bildungskunden und Patienten im Jahr und erwirtschaften einen Umsatz von über 550 Mio. €. Der Unternehmensver-bund steht im Eigentum der SRH Holding, einer gemeinnützigen Stiftung mit Sitz in Heidelberg.

Wir bieten Bildung und Gesundheit aus einer Hand. Unser Ziel ist es, die Lebens-qualität und die Lebenschancen unserer Kunden zu verbessern. Darum arbeiten wir ständig daran, die Qualität unserer Dienstleistungen weiter zu steigern und innovative Angebote zu entwickeln.


Wertorientierte Führung

Dienstleistungsunternehmen wie die SRH verkaufen keine fertigen und fassbarenProdukte, sie verkaufen ein Versprechen. Unsere Kunden können zum Zeitpunkt ihrerEntscheidung für uns die Qualität unserer Dienstleistungen nicht umfassend beurteilen.Sie müssen also auf unser Versprechen vertrauen, dass wir sie so schonend wiemöglich operieren oder optimal auf das Berufsleben vorbereiten.Sie geben uns gewissermaßen einen Kredit, ohne zu wissen, was sie dafür bekommen.Enttäuschen wir diesen Vertrauensvorschuss des Kunden, dann ist er für unsverloren. Das Vertrauen der Kunden ist deshalb unser wichtigstes Kapital. Um diesesVertrauen zu erhalten, brauchen Dienstleistungsunternehmen ein festes Wertesystem.Wir haben uns für sechs Unternehmenswerte entschieden, anhand derer wir die SRHunternehmerisch ausrichten und neue Strategien entwickeln:

UnternehmergeistWir erschließen ständig neue Chancen im Bildungs- und Gesundheitsmarkt, umWachstum und Rentabilität zu steigern und Arbeitsplätze zu sichern.

HumanitätWir zeichnen uns nicht nur durch professionelle Dienstleistungen aus, sondern auchdurch unsere Wertschätzung für die Menschen.

EffizienzWir organisieren unsere Unternehmen flexibel und schlank, um unsere Dienstlei-stungen rasch, kostengünstig und fehlerfrei zu erbringen.

InnovationWir entwickeln ständig neue Ideen und setzen sie in nützliche Dienstleistungen für dieMenschen um.

ExzellenzWir behaupten Qualität nicht nur, sondern beweisen sie auch in Ergebnissen, Prozessen und Strukturen. Wir schaffen damit einen hohen Nutzen für unsere Kun-den.

IntegritätWir achten auf eine korrekte und integre Geschäftspolitik. Wir versprechen nichtmehr, als wir halten können und wir halten unsere Versprechen ein.


D

C

Einleitung 7

A Struktur und Leistungsdaten des Krankenhauses 9A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses 10A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses 10A-3 Standort(nummer) 10A-4 Name und Art des Krankenhausträgers 10A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus 10A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses 11A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie 12A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses 12A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses 12A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses 15A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses 17A-12 Anzahl der Betten im Krankenhaus nach §108/109 SGB V 18A-13 Fallzahlen des Krankenhauses 18A-14 Personal des Krankenhauses 19A-15 Apparative Ausstattung 21

B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen 23B-1 Neurologie 24

C Qualitätssicherung 32C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach §137 Abs.1 Satz 3 Nr.1 SGB V (BQS-Verfahren) 33C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß §112 SGB V 33C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach § 137f SGB V 33C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung 33C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 SGB V 33C-6 Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V [neue Fassung] („Strukturqualitätsvereinbarung“) 33C-7 Umsetzung der Regelung zur Fortbildung nach § 137 SGB V 33

D Qualitätsmanagement 34 Das Qualitätsmanagement der SRH Kliniken: Kurzcharakteristik der zentralen SRH-Projekte 35

Das Qualitätsmanagement des SRH Fachkrankenhauses Neresheim 40D-1 Qualitätspolitik 40D-2 Qualitätsziele 42D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements 43D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements 43D-5 Qualitätsmanagement-Projekte 45D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements 47

BA

Inhalt


EInlEItung


Eine Chance für das Leben

Das SRH Fachkrankenhaus Neresheim hat sich mit der Integration von Intensivmedizin und neurologischer Frührehabilitation einen Namen gemacht. Es wendet sich insbe-sondere den schwerstgeschädigten Patienten mit neurologischen Krankheitsbildern zu und verfügt über die Kompetenz, langfristig vegetativ instabile Patienten zu behan-deln. Das Einzugsgebiet ist überregional.

In der Klinik stehen den Patienten 42 Betten zur Verfügung, davon 12 Betten für intensivmedizinische Behandlung einschließlich Beatmungsmöglichkeit. In Ergänzung dazu ist für die optimale medizinische Behandlung unter einem Dach ein neurochi-rurgischer OP eingerichtet. Dieses im Klinikvergleich herausragende und in Deutsch-land einmalige Ausstattungsmerkmal des SRH Fachkrankenhauses Neresheim wird in Kooperation mit der Neurochirurgie der Universitätsklinik Ulm am Bezirkskrankenhaus Günzburg organisiert und betrieben. Dadurch können wir eine durchgängige Rehabili-tation schon ab einem sehr frühen Zeitpunkt für unsere Patienten gewährleisten, da nur in seltensten Fällen der Behandlungsprozess durch Rücktransporte in Akutkliniken unterbrochen und der Patient den Risiken belastender Transporte ausgesetzt werden muss. Seit Ende 2010 zählt das SRH Fachkrankenhaus Neresheim zu den wenigen Kliniken deutschlandweit, die über einen Lokomaten® (Gangroboter) zum computer-gestützten Gangtraining verfügen.

Ein interdisziplinär zusammengesetztes Fachärzteteam, in dem die Fachgebiete Neu-rologie, Anästhesie, Innere Medizin, physikalische und rehabilitative Medizin vertreten sind, steht für die optimale ärztliche Versorgung der Patienten. Patientenbezogene Behandlungsteams mit Therapeuten aus den Bereichen Pflege, Physiotherapie, Ergo-therapie, Musiktherapie, Neuropsychologie und Logopädie garantieren in regelmä-ßigen zielorientierten Rehabilitationsbesprechungen unter der Leitung eines verant-wortlichen Arztes einen schnellstmöglichen individuellen Behandlungserfolg.


Ziel unserer Arbeit ist es, den betroffenen Menschen in enger Kooperation mit den Angehörigen die teilweise oder vollständige Rückkehr in den Alltag zu ermöglichen. Unsere Erfahrung zeigt, dass auch schwerst-hirngeschädigte Menschen in erheb-lichem Umfang Lebensqualität zurückgewinnen können.

Das SRH Fachkrankenhaus Neresheim legt hohen Wert auf eine überdurchschnittliche Qualität seiner Arbeit. Insbesondere unterstützt die Klinik ihre Mitarbeiter, sich gezielt fachlich weiter zu qualifizieren. In allen Therapiebereichen sind Behandlungskonzepte definiert, in denen die Mitarbeiter ausgebildet werden.

Das SRH Fachkrankenhaus Neresheim gehört zum Verbund der SRH Kliniken GmbH. Es profitiert insbesondere von der Managementleistung des Konzernverbundes, der für seine Kliniken Standards setzt. Das Motto des Konzerns

SRH - Der Mensch im Vordergrund

bestimmt auch das patientenorientierte Handeln der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter im SRH Fachkrankenhaus Neresheim.

Die Krankenhausleitung, vertreten durch den Geschäftsführer, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht

Volker KullGeschäftsführer

AnsprechpartnerManfred BanschbachQualitätsmanagementbeauftragterTelefon: 07326/96 08 0Fax: 07326/ 96 08 111

Email: [email protected]


AStruktur- unD lEIStungS DAtEn DES krAnkEnhAuSES


AAllgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses

Krankenhausname: SRH Fachkrankenhaus Neresheim gGmbHHausanschrift: Kösinger Straße 11 73450 NeresheimTelefon: 07326 9608-0Fax: 07326 9608-111URL: www.fachkrankenhaus-neresheim.de

EMail: [email protected]

Institutionskennzeichen des Krankenhauses

Institutionskennzeichen: 510811999

Standort(nummer)

Standort: 00

Name und Art des Krankenhausträgers

Name: SRH Fachkrankenhaus Neresheim gGmbHArt: privat

Akademisches Lehrkrankenhaus

Lehrkrankenhaus: Nein

A-2

A-1

A-3

A-4

A-5


AOrganisationsstruktur des KrankenhausesA-6

SRH Fachkrankenhaus Neresheim gGmbHOrganigrammStand: 01.04.2011

Qualitätskoordinator hr. Banschbach

Betriebsrat Vorsitz:Fr. Jeremic

gesellschafter-versammlung Srh holding/Srh kliniken gmbh

geschäftsführunghr. kull

Verwaltungsleiter hr. Albat

Arbeitssicherheit(kliniken Ellwangen)

Datenschutzbeauf-tragter (dsm-s gmbh)

hygienebeauftragte Fr. Dr. Semmler

Strahlenschutz-beauftragterhr. Dr. kemmer

transfusions-beauftragter hr. Dr. Eifert

transplantations-beauftragterhr. Dr. Eifert

Betriebsärztlicher Dienst (klinikum Aalen)

Informationssicher-heits-koordinatorhr. Albat

legende:

Pflegefach-leitung

Station 1

Station 2

Station 3

Pflegedienstleitung Fr. ramin

externe Dienstleister

Mitglieder der krankenhausleitung

therapieleitunghr. Crüwell

IntensivpflegeStation 3

Ärzteteam

OP/Diagnostik

neuro-psychologie

Med. Sekreta-riat/Patienten-disposition

Frührehabillitation Station 1+2Dr. M. Schorl

Sprecher des Ärzteteams hr. Dr. Eifert

Personalwesen

rechnungswe-sen/Patientenab-rechnung (kkl)

hauswirtschaft/ reinigung (Srh Dl)

Finanzen/Controlling

hausmeister

Materialwirt-schaft/Einkauf (kkl)

krankenhaus-management hr. Albat

Verwaltungs-sekretariat/ Empfang

Sozialberatung Ergotherapie

Physiotherapie

Musiktherapie

logopädie(Praxis Dorn)

A-6.1 Fachabteilung Abteilungsart Schlüssel

neurologie hauptabteilung 2800


AA-7

A-8

A-9

Regionale Versorgungsverpflichtung für psychiatrische Fach-krankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen Fachabteilung

Besteht regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie?: NeinPsychiatrisches Krankenhaus: Nein

Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses

Versorgungs-schwerpunkt

Teilnehmende Fachabteilungen

Erläuterungen

neurologische Frührehabilitation

2800 - neurologie neurologische Frührehabilitation in Verbindung mit Intensivmedizin und neurochirurgie

Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses

❙ SpastikbehandlungEs wird ein im Haus entwickeltes Behandlungskonzept mit einem Stufenschema verschiedener Therapieformen umgesetzt (u.a. orale Medikation, Botulinumtoxin, intrathekale Baclofengabe, Gips-Redression), um Bewegungseinschränkungen und bleibende Gelenkfehlstellungen entgegen zu wirken.

❙ GangschuleDie Gangschule ist eine der wichtigsten Maßnahmen am Patienten, wenn aufgrund einer neurologischen Schädigung z.B. eine Körperhälfte (inkomplett) gelähmt ist. Mit Unterstützung von ein bis zwei Therapeuten wird die physiologisch richtige Körperhaltung und Bewegung trainiert, um Fehlstellungen der Gelenke und damit einhergehenden Einschränkungen und Schmerzen entgegen zu wirken.

❙ Affolter-KonzeptDas Interaktionsmodell nach Affolter basiert auf gespürter Informationsaufnahme bei der Unterstützung in Alltagshandlungen. Ziel ist die Erweiterung der gespürten Erfahrung und die Verbesserung der Wahrnehmungsorganisation.

❙ FOTT n. CoombesDie Therapie des Facio-Oralen Traktes (F.O.T.T.) bietet einen strukturierten Ansatz der Befundung und Behandlung von neurogenen Beeinträchtigungen der Aus-drucksbewegungen des Gesichtes, der oralen Bewegungen, des Schluckens und der Atmung. Die Therapie basiert auf dem Bobath-Konzept und umfasst insgesamt vier Zielbereiche: Störung der oralen Ernähung, Mundhygiene, Nonverbale Kommunika-tion sowie Atmung-Stimme-Sprechen.

❙ Manuelle TherapieAbweichungen von der physiologischen Bewegung werden bewertet und behan-delt. Therapieinhalte sind die Mobilisation und Manipulation von Gelenken.


A❙ Neurodynamik

In Ergänzung zum Bobath- und Maitland-Konzept steht hier nach neurodynami-scher Befunderhebung die Mobilisation des Nervensystems im Mittelpunkt.

❙ Lagerung in NeutralstellungLagerungsmodell zur Vermeidung von Verkürzung oder Überdehnung der Muskula-tur während der therapiefreien Zeit.

❙ Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminareIn monatlichen Veranstaltungen werden den Angehörigen unserer Patienten wich-tige Aspekte im Umgang mit der Krankheitssituation durch Mitarbeiter der Klinik vermittelt. Außerdem haben die Angehörigen dabei die Möglichkeit sich unterein-ander kennenzulernen und sich auszutauschen. Themen sind u.a. sozialrechtliche Fragen, Umgang mit den Patienten, Fragen zum Krankheitsbild, Erfahrungsberichte, Umgang mit der eigenen Situation. Darüber hinaus wird für pflegende Angehörige ein viertägiges Seminar „Pflege zu Hause“ in Kooperation mit der AOK angeboten.

❙ Atemgymnastik/-therapieDie Atemgymnastik ist eine gezielte Bewegungs- und Verhaltensschulung zur Opti-mierung der Atmung. Therapieziel ist u.a. die Entwöhnung von Beatmungsgeräten.

❙ Basale StimulationMultimodale pflegerische Stimulation fördert bei bewusstseinsgestörten Menschen die Eigenwahrnehmung.

❙ Beratung/Betreuung durch Sozialarbeiter und Sozialarbeiterinnen Der Sozialarbeiter unterstützt die Patienten und ihre Angehörigen u.a.❙ durch die Einleitung von Betreuungsverfahren ❙ durch Beratung in sozialrechtlichen Fragen und bei Antragsverfahren ❙ bei der Organisation der häuslichen Versorgung und der Vermittlung von Kontakten zu ambulanten Diensten❙ bei der Suche nach geeigneten Pflegeeinrichtungen ❙ durch die Beratung bei der Finanzierung der weiteren Versorgung.

❙ Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder)Durch die Analyse und Behandlung der Abweichungen von der physiologischen Bewegung werden die motorischen Funktionen, die Haltungskontrolle sowie die Anbahnung selektiver Bewegungen verbessert. Ziel ist dabei die bestmögliche Rückkehr in die Selbständigkeit im Alltag. Das Bobath-Konzept wird von der Physio-therapie, Ergotherapie und der Pflege umgesetzt.

❙ Entlassungsmanagement/Brückenpflege/ÜberleitungspflegeBei Bedarf werden Angehörige anhand eines Leitfadens in pflegerische Tätigkeiten eingewiesen. Bei häuslicher Versorgung findet eine Beratung zu den benötigten Hilfsmitteln durch die entsprechenden Fachbereiche statt. Der gesamte Entlassprozess wird durch den Sozialberater begleitet. Der ärztliche Entlassbericht einschließlich der Abschlussberichte der Fachbereiche wird dem Patienten bei der Entlassung mitgegeben.


A❙ Ergotherapie/Arbeitstherapie

Als Einzel- und/oder Gruppentherapie. Therapieziel ist die Verbesserung, Wiederher-stellung oder Kompensation von beeinträchtigten Fähigkeiten und Funktionen. Den Patienten soll eine möglichst große Selbständigkeit und Handlungsfreiheit im Alltag wieder ermöglicht werden. Dabei werden besonders motorische und sensorische Fähigkeiten sowie die Selbständigkeit im Alltag trainiert. Bei Bedarf erfolgt die Ver-sorgung und Anpassung mit Hilfsmitteln. Ziel ist darüber hinaus auch das Training sozialkommunikativer Fähigkeiten. Die Ergotherapie findet in enger Abstimmung mit der Physiotherapie statt.

❙ Kontinenztraining/InkontinenzberatungDie meisten unserer Patienten sind aufgrund der Schwere ihrer Erkrankung zu-nächst mit einem Blasenkatheter zur Ableitung der Harnflüssigkeit versorgt. Die schrittweise Entwöhnung erfolgt auf Anordnung des Arztes und wird von der Pflege durchgeführt.

❙ Manuelle LymphdrainageBei der Lymphdrainage handelt es sich um ein Therapiekonzept zur Ableitung von Ansammlungen der Lymphflüssigkeit (Ödeme) z.B. in den Händen.

❙ MusiktherapieAls Einzel- und/oder Gruppentherapie. Musik wird eingesetzt zur akustischen Stimulation, Förderung des Wohlbefindens, Entspannung, nonverbaler Kommunika-tion, Förderung der Ausdrucksmöglichkeiten, Förderung der Beweglichkeit (von der Feinmotorik bis hin zur Gangschule) und Verbesserung der Eigenwahrnehmung. Es werden Einzel-Musiktherapie und eine Musikgruppe für Patienten der Stationen 1 und 2 (Frührehabilitation) angeboten.

❙ Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder GruppentherapieDie Physiotherapie orientiert sich bei der Behandlung an den Beschwerden und den Funktions- bzw. Aktivitätseinschränkungen des Patienten, die in Form eines Befun-des sichtbar gemacht werden. Sie nutzt primär manuelle Fertigkeiten des Thera-peuten, gegebenenfalls ergänzt durch natürliche physikalische Reize (z. B. Wärme, Kälte, Druck, Strahlung, Elektrizität) und fördert die Eigenaktivität des Patienten. Das Ziel ist die Wiederherstellung, Erhaltung oder Förderung der Gesundheit und dabei sehr häufig die Schmerz-Reduktion.

❙ Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst Während der stationären Behandlung werden alle Patienten neuropsychologisch behandelt (Einzel- und Gruppentherapien). Die Behandlung basiert auf einer umfassenden neuropsychologischen Diagnostik. Ziel ist die Verbesserung von Beein- trächtigungen geistiger Funktionen (z.B. Aufmerksamkeit, Orientierung, Gedächt- nis, Kommunikation), die Unterstützung der Krankheitsverarbeitung, sowie die bestmögliche psychosoziale Integration.

❙ Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen

Die Abteilung Neuropsychologie bietet die Beratung der Angehörigen über das neuropsychologische Krankheitsbild bzw. Einbeziehung der Angehörigen in die Therapien an. Angehörige, die ihre Patienten zu Hause weiterversorgen möchten, werden anhand des Einarbeitungsleitfadens für Angehörige systematisch in pflege-rische Tätigkeiten eingewiesen.


A❙ Spezielle Entspannungstherapie

Im Rahmen der neuropsychologischen Behandlung werden bei Bedarf spezifische Entspannungsverfahren angewendet.

❙ Stimm- und Sprachtherapie/LogopädieUnter Logopädie versteht man die Vorbeugung, Diagnose, Beratung und Behand-lung von Stimm-, Sprech-, und Sprachstörungen durch ausgebildete Sprachthera-peuten (Logopäden)

❙ Versorgung mit Hilfsmitteln/OrthopädietechnikEs besteht ein Kooperationsvertrag mit Sanitätshaus Schad (Aalen).

❙ Wärme- und KälteanwendungenSie unterstützen die aktive und passive Bewegungstherapie und finden hauptsäch-lich Einsatz bei orthopädischen und traumatologischen Krankheitsbildern, dienen aber auch der allgemeinen Entspannung.

❙ Wundmanagement

❙ Zusammenarbeit mit/Kontakt zu SelbsthilfegruppenDer Kontakt zu Selbsthilfegruppen wird durch die Sozialberatung hergestellt und gepflegt.

❙ Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitives Training/ Konzentrationstraining

❙ Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation (PNF)

❙ Redressionstherapie

❙ Sozialdienst

Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses

❙ AufenthaltsräumeAuf bzw. vor jeder Station befinden sich ein Aufenthaltsraum sowie eine Sitzecke. In der Nähe des Eingangsbereiches gibt es einen Aufenthaltsraum. Vor der Intensiv-station befindet sich der „Raum der Stille“.

❙ Ein-Bett-ZimmerWahlleistungsangebot und bei medizinischer Indikation.

❙ Ein-Bett-Zimmer mit eigener NasszelleWahlleistungsangebot und bei medizinischer Indikation.

❙ Rollstuhlgerechte Nasszellen

❙ Zwei-Bett-Zimmer

❙ Zwei-Bett-Zimmer mit eigener NasszelleWahlleistung oder nach medizinischer Indikation.

A-10


A❙ Elektrisch verstellbare Betten

Dies trifft auf alle Betten zu.

❙ Telefon

❙ Kostenlose Getränkebereitstellung

❙ BibliothekEs kann über den Empfang Fachliteratur ausgeliehen werden.

❙ FrisiersalonEs kommt ein Frisör auf Bestellung ins Haus.

❙ Kirchlich-religiöse EinrichtungenEin Raum der Stille ist für alle Patienten und Besucher frei zugänglich.

❙ Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen

An der Klinik stehen ausreichend Parkplätze zur Verfügung.

❙ Kulturelle AngeboteEs werden Wechselausstellungen mit Patienten- und Künstlerbildern gezeigt.

❙ Maniküre/PediküreFußpflege für die Patienten kann vor Ort vereinbart werden.

❙ ParkanlageVor der Klinik befindet sich ein Garten mit mehreren Sitzgelegenheiten, die im Sommer beschattet werden.

❙ Rauchfreies Krankenhaus

❙ Spielplatz/Spielecke

❙ Besuchsdienst/„Grüne Damen“

❙ SeelsorgeBei Bedarf wird der Kontakt zu den örtlichen Pfarrämtern hergestellt.

❙ Getränkeautomat

❙ Fortbildungsangebote/Informationsveranstaltungen

❙ Beschwerdemanagement


AForschung und Lehre des Krankenhauses

Forschungsschwerpunkte

Sinking-Skin-Flap-SyndromIn Zusammenarbeit mit der neurochirurgischen Universitätsklinik der Universität Ulm sind 2 Studien zur Häufigkeit und Therapie dieses nicht seltenen Syndromes bei Patienten nach temporärer Entfernung des Schädelknochens zur Behandlung einer anderweitig nicht behandelbaren Hirnschwellung in Vorbereitung. Auswirkung der Critical-illness-Polyneuropathie auf die BeatmungsdauerFortgeführt wurde die Untersuchung zur Häufigkeit der Critical-illness-Polyneuro-pathie bei Patienten nach schweren neurologischen und neurochirurgischen Grun-derkrankungen und ihrer Auswirkung auf die Beatmungsdauer. Die 5-Jahresdaten zur Häufigkeit dieser Erkrankung und den Auswirkungen auf die Beatmungsdauer werden 2011 publiziert werden.

Amantadin-StudieDas SRH Fachkrankenhauses Neresheim ermöglicht Patienten, die aufgrund einer schweren unfallbedingten Schädel-Hirn-Verletzung aufgenommen worden sind und eine schwere Bewusstseinsstörung haben, die Teilnahme an einer internationalen multizentrischen klinischen Studie. Ziel der Studie ist es, die Wirksamkeit des Medika-ments Amantadin in Bezug auf die Rückbildung der Bewusstseinstörung zu überprü-fen. Die Patientenrekrutierung war auf fünf Jahre angelegt und wurde März 2010 abge-schlossen. Die Ergebnisse werden seit Ende Oktober 2010 auf Kongressen der Öffent-lichkeit vorgestellt. Die Publikation der wichtigsten Ergebnisse wurde im New England Journal of Medicine im März 2011 eingereicht.Die Finanzierung erfolgt durch das National Institute on Disability and Rehabilitation Research, USA.Direktor der Studie ist Dr. Joseph T. Giacino, JFK-Johnson Rehabilitation Institute in Edison, New Jersey.

Kongressbeiträge, Publikationen B. Eifert, P. Maurer-Karattup et al.: Ist Amantadin in der Behandlung schwerst be-wusstseinsgestörter Patienten nach SHT indiziert? Ergebnisse einer randomisierten, placebo-kontrollierten Multicenter-Studie an 184 Patienten; 21.Jahrestagung DGNR, Bremen, 4.-6. November 2010 Neurol Rehabil 2010; 16 (6): 280 (FV-01) P. Maurer-Karattup, J Giacino, M. Lutzer, B. Eifert: Diagnostik von Bewusstseinsstö-rungen anhand der deutschsprachigen Coma Recovery Scale-Revised (CRS-R)Neurol Rehabil 2010; 16 (5): 232-246

Schorl, M., Engelke, J.: Hypertensive Hirnstammblutungen – 3 Fälle mit gutem Out-come (Poster), 27. Arbeitstagung für Neurologische Intensiv-und Notfallmedizin, Bad Homburg; 20.01.-23.01.2010

Schorl, M., Dirks, B., Klingler, W.: HirnstammblutungenCME-Zertifizierte Fort- und WeiterbildungNotfall Rettungsmed 13 (2010); 67–78

Schorl, M, Engling, R: Transienter unilateraler Zwerchfellmyoklonus – lebensbedroh-liches Twiddler-Syndrom bei einem Patienten mit automatischem implantiertem Kardioverter-Defibrillator, Nervenarzt 81 (2010); 1501-1503

A-11

A-11.1


AAkademische Lehre

Trifft nicht zu.

Ausbildung in anderen Heilberufen

Trifft nicht zu

Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach § 108/109 SGB V (Stichtag 31.12. des Berichtsjahres)

Betten: 42

Fallzahlen des Krankenhauses

Vollstationäre Fallzahl: 183

Ambulante Zählweise

trifft nicht zu

A-11.2

A-11.3

A-12

A-13

A-13.1


APersonal des Krankenhauses

Ärzte und Ärztinnen

Anzahl

Ärztinnen/ Ärzte insgesamt (außer Belegärztinnen und Belegärzte) 7,0

– davon Fachärztinnen/ -ärzte 5,0

Ärztinnen/ Ärzte, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind 0,0

Belegärztinnen/ -ärzte (nach § 121 SgB V) 0,0

Pflegepersonal

AnzahlVollkräfte

Ausbildungsdauer

gesundheits- und krankenpfleger und gesundheits- und krankenpflegerinnen

54,43 3 Jahre

gesundheits- und kinderkrankenpfleger und gesundheits- und kinderkrankenpflegerinnen

4,2 3 Jahre

Altenpfleger und Altenpflegerinnen 2,3 3 Jahre

Pflegeassistentinnen und Pflegeassistenten 0 2 Jahre

krankenpflegehelfer und krankenpflege-helferinnen

0,8 1 Jahr

Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 0 ab 200 Std. Basiskurs

Entbindungspfleger und hebammen 0 3 Jahre

Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen

0 3 Jahre

A-14

A-14.1

A-14.2


ASpezielles therapeutisches Personal

AnzahlVollkräfte

Kommentar

Bobath-therapeut und Bobath-therapeutin für Erwachsene und/oder kinder

9,6Vollkräfte

Castillo-Morales-therapeut und Castillo-Morales-therapeutin

1,0Vollkraft

Ergotherapeut und Ergotherapeutin/Arbeits- und Beschäftigungstherapeut und Arbeits- und Beschäftigungstherapeutin

8,5Vollkräfte

FOtt-therapeut 8,5Vollkräfte

Behandlung des gesichts- und Mundbereiches, des Schluckens und der Atmung

kursreferent Affoltermodell

lIn-trainer 1,7Vollkräfte

lagerungskonzept für wahrnehmungsge-störte Patienten

Manualtherapeut und Manualtherapeutin 1,9Vollkräfte

Musiktherapeut und Musiktherapeutin 0,4Vollkräfte

Physiotherapeut und Physiotherapeutin 9,2Vollkräfte

Psychologe und Psychologin 2,5Vollkräfte

Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 1,0Vollkraft

Sportlehrer und Sportlehrerin/ gymnastiklehrer und gymnastiklehrerin/ Sportpädagoge und Sportpädagogin

1,0Vollkraft

Wundmanager und Wundmanagerin/Wund-berater und Wundberaterin/Wundexperte und Wundexpertin/Wundbeauftragter und Wundbeauftragte

8,1Vollkräfte

Bei den Angaben zu Bobath, Castillo-Morales und FOTT handelt es sich um Teil-mengen der Angaben zu den Vollkräften der Ergo- und Physiotherapeuten und -therapeutinnen. Die Angabe zu den Wundmanagerinnen ist eine Teilmenge der Anzahl der Voll-kräfte in der Pflege.

A-14.3


AApparative Ausstattung

Apparative Ausstattung Umganssprach-liche Bezeich-nung

24h ver-fügbar

Kommentar

Beatmungsgeräte/CPAP-geräte Maskenbeat-mungsgerät mit dauerhaft positivem Beat-mungsdruck

Bronchoskop gerät zur luftröhren- und Bronchienspie-gelung

Ja

Computertomograph (Ct) Schichtbildver-fahren im Quer-schnitt mittels röntgenstrahlen

Ja

Defibrillator gerät zur Behandlung von lebens-bedrohli-chen herzrhyth-musstörungen

Echokardiographiegerät Echokardiogra-phiegerät

Elektroenzephalographiegerät (EEg)

hirnstrom-messung

Ja

Elektromyographie (EMg)/gerät zur Bestimmung der nervenleit-geschwindigkeit

Messung feinster elektrischer Strö-me im Muskel

Elektrophysiologischer Messplatz mit EMg, nlg, VEP, SEP, AEP

Messplatz zur Messung feinster elektrischer Potentiale im nervensystem, die durch eine Anregung eines der fünf Sinne hervorgerufen wurden

gastroenterologisches Endoskop gerät zur Magen-Darm-Spiegelung

Ja

laboranalyseautomaten für hämatologie, klinische Chemie, gerinnung und Mikrobiologie

notfalllabor zur Messung von Blutgasen, Elekt-rolyte, Blutzucker, hämoglobin

Ja

A-15


A

laryngo-, Pharyngoskop geräte zur un-tersuchung des Schlucktraktes

lokomat Computerge-stützter gang-trainer

Magnetresonanztomograph (Mrt)

Schnittbildver-fahren mittels starker Magnet-felder und elek-tromagnetischer Wechselfelder

nein In kooperation mit radiologie-praxis Dr. röder (heidenheim)

röntgengerät/Durchleuchtungs-gerät

röntgengerät/Durchleuchtungs-gerät

Ja

Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät/Duplexsonographiegerät

ultraschallgerät/mit nutzung des Dopplereffekts/farbkodierter ultraschall

Ja

Fortsetzung


BStruktur- unD lEIStungS DAtEn DEr OrgAnISAtIOnS-EInhEItEn /FAChABtEIlungEn


BNeurologie

Allgemeine Angaben der Neurologie

Fachabteilung: Neurologie Name des Chefarztes: Dr. Bernd Eifert Hausanschrift: Kösinger Straße 11 73450 Neresheim Telefon: 07326 9608-210 Fax: 07326 9608-212URL: www.fachkrankenhaus-neresheim.de

EMail: [email protected]

Fachabteilungsschlüssel

2800

Art der Fachabteilung „Neurologie“

Hauptabteilung

Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung „Neurologie“

Der Versorgungsschwerpunkt der Klinik liegt in der neurologischen Frührehabilitation Phase B entsprechend dem Phasenkonzept der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation. Die zusätzliche Kompetenz in Intensivmedizin und das Angebot der sekundären Neurochirurgie ermöglicht die Behandlung von Patienten mit schwersten Hirnschädigungen. Behandelt werden Patienten nach Schädel-Hirn-Trauma, Subarach-noidalblutung, intracerebralen Blutungen, hypoxischer Hirnschädigung, entzündlicher Hirnschädigung oder nach Tumoroperationen. Fünf Fachärzte der Fachbereiche Neurologie, Rehabilitationsmedizin, Anästhesie und Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Gastroenterologie integrieren im Rahmen einer ärztlichen Teamstruktur akutmedizinische und frührehabilitative Kompetenz.Es kommt ein patientenorientiertes Behandlungskonzept zur Anwendung, bei dem jeder Patient sein festes Behandlungsteam hat, bestehend aus dem behandelnden Arzt, Bezugspflegekräften und Bezugstherapeuten (Neuropsychologie, Physiotherapie, Ergotherapie und bei Bedarf Musiktherapie und Logopädie).

❙ Neurologische Frührehabilitation

❙ Neurologisch-neurochirurgische Intensivmedizin

❙ Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Erkrankungen

❙ Diagnostik und Therapie von sonstigen neurovaskulären Erkrankungen

B-1

B-1.1

B-1.2

B-1.1.2

B-1.1.1


B❙ Diagnostik und Therapie von Anfallsleiden

❙ Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Hirnhäute z.B. Meningitis

❙ Diagnostik und Therapie von Polyneuropathien und sonstigen Krankheiten des peripheren Nervensystems

❙ Diagnostik und Therapie von zerebraler Lähmung und sonstigen Lähmungssyndromen

❙ Ernährungssonden

❙ Schmerztherapie

❙ Spastikbehandlung

Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Fachabteilung „Neurologie“

Die medizinisch-pflegerischen Leistungsangebote finden Sie unter dem Gliederungs-punkt A-9.

Nicht-medizinische Serviceangebote der Fachabteilung „Neurologie“

Die nicht-medizinischen Serviceangebote finden Sie unter Gliederungspunkt A-10.

Fallzahlen der Fachabteilung „Neurologie“

Anzahl stationärer Patienten: 183

B-1.3

B-1.4

B-1.5


BDiagnosen

Hauptdiagnosen nach ICD

Rang ICD-10 Absolute Fallzahl

Umgangssprachliche Bezeichnung

1 I61 41 Schlaganfall durch Blutung innerhalb des gehirns

2 I60 40 Schlaganfall durch Blutung in die gehirn- und nervenwasserräume

3 I63 38 Schlaganfall durch Verschluss eines Blutgefäßes im gehirn - hirninfarkt

4 S06 35 Verletzung des Schädelinneren

5 g93 13 Sonstige krankheit des gehirns

6 g62 9 Sonstige Funktionsstörung mehrerer nerven

7 g95 ≤ 5 Sonstige krankheit des rückenmarks

8 g06 ≤ 5 Abgekapselte eitrige Entzündungsherde (Abs-zesse) und entzündliche knoten (granulome) innerhalb des Schädels bzw. Wirbelkanals

9 g61 ≤ 5 Entzündung mehrerer nerven

10 D32 ≤ 5 gutartiger tumor der hirnhäute bzw. der rückenmarkshäute

11 g08 ≤ 5 Venenentzündung mit oder ohne Blutgerinnsel innerhalb von Schädel bzw. Wirbelkanal

12 B00 ≤ 5 Infektionskrankheit, ausgelöst durch herpesviren

13 Q28 ≤ 5 Sonstige angeborene Fehlbildung des kreislaufsystems

Aus Datenschutzgründen sind ICD-Ziffern mit einer Fallzahl von ≤ 5 mit „≤ 5“ anzugeben.

B-1.6

B-1.6.1


BProzeduren nach OPS

OPS, 4stellig

Rang OPS Absolute Fallzahl

Umgangssprachliche Bezeichnung

1 3-200 465 Computertomographie (Ct) des Schädels ohne kontrastmittel

2 1-207 366 Messung der gehirnströme - EEg

3 9-401 343 Behandlungsverfahren zur Erhaltung und Förderung alltagspraktischer und sozialer Fertigkeiten - Psychosoziale Intervention

4 1-266 311 Messung elektrischer herzströme ohne einen über die Schlagader ins herz gelegten Schlauch (katheter)

5 8-900 183 narkose mit gabe des narkosemittels über die Vene

6 8-552 179 Frühzeitige nachbehandlung und Wiederein-gliederung (Frührehabilitation) von am nerven-system erkrankten oder operierten Patienten

7 1-208 177 Messung von gehirnströmen, die durch gezielte reize ausgelöst werden (evozierte Potentiale)

8 9-320 175 Behandlung körperlich oder funktionell beding-ter Störungen der Sprache, des Sprechens, der Stimme bzw. des Schluckens

9 8-390 168 Behandlung durch spezielle Formen der lage-rung eines Patienten im Bett, z.B. lIn-konzept

10 1-205 164 Messung der elektrischen Aktivität der Muskulatur - EMg

11 1-901 163 (neuro-)psychologische untersuchung bzw. Er-fassung des psychosozialen hintergrundes, wie finanzielle, berufliche und familiäre Situation

12 9-404 156 Bestimmte psychotherapeutisches Verfahren, in dem das Denken, lernen und Verhalten im Vor-dergrund steht - neuropsychologische therapie

13 1-610 144 untersuchung des kehlkopfs durch eine Spiegelung

14 1-613 125 Bewertung des Schluckens mit hilfe eines schlauchförmigen Instrumentes, an dessen Ende eine kamera installiert ist (Endoskop)

15 8-930 111 Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, herz und kreislauf ohne Messung des Drucks in der lungenschlagader und im rechten Vorhof des herzens

B-1.7

B-1.7.1


B

16 1-632 98 untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eine Spiegelung

17 5-431 72 Operatives Anlegen einer Magensonde durch die Bauchwand zur künstlichen Ernährung

Kompetenzprozeduren

Rang OPS Absolute Fallzahl

Bezeichnung

1 5-024 22 Erneuerung oder Entfernung einer künst-lichen Ableitung des hirnwassers

3 5-020 17 Wiederherstellende Operation am Schädel - kranioplastik

4 5-023 17 Anlegen einer künstlichen Ableitung für das hirnwasser - liquorshunt

Ambulante Behandlungsmöglichkeiten

Trifft nicht zu.

Ambulante Operationen nach § 115b SGB V

Trifft nicht zu.

Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft

❙ Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung: Nein❙ Stationäre BG-Zulassung: Nein

B-1.7.2

B-1.8

B-1.9

B-1.10

Fortsetzung


BPersonelle Ausstattung

Ärzte und Ärztinnen

Anzahl

Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) (Vollkräfte)

7,0

– davon Fachärzte und Fachärztinnen (Vollkräfte) 5,0

Belegärzte und Belegärztinnen (nach § 121 SgB V) (Personen) 0,0

Ärztliche Fachexpertise der Fachabteilung „Neurologie“

❙ Anästhesiologie

❙ Innere Medizin

❙ Innere Medizin und SP Gastroenterologie

❙ Neurologie

❙ Physikalische und Rehabilitative Medizin

Zusatzweiterbildung

❙ Intensivmedizin

❙ Rehabilitationswesen

❙ Röntgendiagnostik

❙ Spezielle Schmerztherapie

❙ Suchtmedizinische Grundversorgung

Pflegepersonal

Bezeichnung Anzahl Ausbildungsdauer

gesundheits- und krankenpfleger und gesundheits- und krankenpflegerinnen

54,43 3 Jahre

gesundheits- und kinderkrankenpfleger und gesundheits- und kinderkrankenpflegerinnen

4,2 3 Jahre

Altenpfleger und Altenpflegerinnen 2,3 3 Jahre

B-1.11

B-1.11.1

B-1.11.1.1

B-1.11.1.1

B-1.11.2


B

Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 0 2 Jahre

krankenpflegehelfer und krankenpflegehelferinnen

0,8 1 Jahr

Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 0 ab 200 Std. Basiskurs

Entbindungspfleger und hebammen 0 3 Jahre

Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen

0 3 Jahre

Pflegerische Fachexpertise der Fachabteilung „Neurologie“ – Anerkannte Fachweiterbildungen / akademische Abschlüsse

❙ Intensivpflege und Anästhesie

❙ Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten

Pflegerische Fachexpertise der Fachabteilung „Neurologie“ – Zusatzqualifikation

❙ Kursreferent im Affoltermodell

❙ Basale Stimulation

❙ Bobath

❙ Kinästhetik

❙ Kontinenzberatung

❙ Mentor und Mentorin

❙ Praxisanleitung

❙ Schmerzmanagement

❙ Stomapflege

❙ Wundmanagement

❙ Dekubitusmanagement

❙ Sturzmanagement

B-1.11.2.1

B-1.11.2.2

Fortsetzung


BSpezielles therapeutisches Personal

Bezeichnung AnzahlVollkräfte

Kommentar

Bobath-therapeut und Bobath-therapeutin für Erwachsene und/oder kinder

9,6Vollkräfte

Castillo-Morales-therapeut und Castillo-Morales-therapeutin

1,0Vollkraft

Ergotherapeut und Ergotherapeutin/Arbeits- und Beschäftigungstherapeut und Arbeits- und Beschäftigungstherapeutin

8,5Vollkräfte

FOtt-therapeut 8,5Vollkräfte

Behandlung des gesichts- und Mundbereiches, des Schluckens und der Atmung

kursreferent Affoltermodell

lIn-trainer 1,7Vollkräfte

lagerungskonzept für wahrnehmungsge-störte Patienten

Manualtherapeut und Manualtherapeutin 1,9Vollkräfte

Musiktherapeut und Musiktherapeutin 0,4Vollkräfte

Physiotherapeut und Physiotherapeutin 9,2Vollkräfte

Psychologe und Psychologin 2,5Vollkräfte

Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 1,0Vollkraft

Sportlehrer und Sportlehrerin/ gymnastiklehrer und gymnastiklehrerin/ Sportpädagoge und Sportpädagogin

1,0Vollkraft

Wundmanager und Wundmanagerin/Wund-berater und Wundberaterin/Wundexperte und Wundexpertin/Wundbeauftragter und Wundbeauftragte

8,1Vollkräfte

B-1.11.3


CQuAlItÄtSSIChErung

33

CTeilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren)

Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V

Trifft nicht zu.

Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Pro-grammen (DMP) nach § 137f SGB V

Trifft nicht zu.

Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung

Trifft nicht zu.

Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 SGB V

Trifft nicht zu.

Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesaus-schusses zur Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V [neue Fassung] („Strukturqualitätsvereinbarung“)

Trifft nicht zu.

Umsetzung der Regelung zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 137 SGB V

Anzahl

Anzahl Fachärzte, psychologische Psychotherapeuten, kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten, die der Fortbildungspflicht unterliegen:

5 Mitarbeiter

Anzahl derjenigen Fachärztinnen und Fachärzte aus nr. 1, die einen Fünfjahreszeitraum der Fortbildung abgeschlossen haben und damit der nachweispflicht unterliegen:

5 Mitarbeiter

Anzahl derjenigen Personen aus nr. 2, die den Fort-bildungsnachweis gemäß § 3 der g-BAregelungen erbracht haben**:

5 Mitarbeiter

C-2

C-1

C-3

C-4

C-5

C-6

C-7


DQuAlItÄtSMAnAgEMEnt


DDas Qualitätsmanagement der Srh kliniken: kurzcharakteristik der zentralen Srh-Projekte

Das Qualitätsmanagement der SRH Kliniken: Kurzcharakteristik der zentralen SRH-Projekte

Expertengremien

Zur einheitlichen Ausrichtung der Fachbereiche hat die SRH Kliniken GmbH drei Exper-tengremien gegründet: für die Bereiche Medizin, Pflege und Qualitätsmanagement. Hier werden Fachwissen und Management auf Konzernebene vernetzt, um Ziele und Strategien gemeinsam abzustimmen und zu verwirklichen.

SRH Medizin BoardSeit Anfang 2006 berät das SRH Medizin Board, das sich aus den die ärztlichen Direk-toren der SRH Klinken und Stellvertretern der vier Medizinischen Schwerpunkte der SRH Kliniken - Kardiologie/Gefäßmedizin, Neurologie, Onkologie und Orthopädie/Wir-belsäulenchirurgie - zusammensetzt, die Geschäftsführung der SRH Kliniken GmbH in allen konzernrelevanten medizinischen Fragen. Ziele sind die Förderung der fachlichen Integration aller Kliniken, Innovationen und die Nutzung von Synergieeffekten. Das Gremium ist des Weiteren verantwortlich für die Etablierung des SRH internen Peer Review Verfahrens, bei dem medizinische Behandlungsprozesse mit auffälligen Ergeb-nissen laut der IQM-Auswertung durch Chefärzte anderer Kliniken des SRH Kliniken GmbH Konzerns analysiert und konkrete Verbesserungsvorschläge gegeben werden.

SRH Pflege BoardIm SRH Pflege Board treffen sich in regelmäßigen Abständen die Pflegedirektorinnen und Pflegedirektoren der SRH Kliniken. Die Gruppe beschäftigt sich mit Optimie-rungen und Weiterentwicklungen des Pflegebereichs. Einen wesentlichen Bestandteil der Arbeit bildet die Entwicklung von effizienten Arbeitsprozessen sowie Etablierung von Pflegestandards, um eine hochwertige Patientenversorgung sicherzustellen. Der Patient steht dabei im Mittelpunkt des Behandlungsprozess.

SRH Qualitäts Board Das SRH Qualitäts Board bestimmt die inhaltliche Koordination der konzernweiten Maßnahmen zum Qualitätsmanagement der SRH Kliniken. Vertreten sind die Quali-tätsmanagementbeauftragten aller SRH Kliniken, um übergreifend einen fachlichen Austausch zu gewährleisten.

Zertifizierungsverfahren

Zur kontinuierlichen Verbesserung von Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität neh-men die SRH Kliniken seit vielen Jahren an Zertifizierungsverfahren teil und stellen sich damit dem Urteil externer Fachgutachter. In 2010 hat sich die Konzernleitung dazu entschieden, ihre Kliniken nach der aussa-gekräftigen Zertifizierungssystematik nach DIN EN ISO zu zertifizieren. Die klinik- und konzernweiten Aktivitäten im Rahmen der Krankenhauszertifizierung orientieren sich am Anforderungskatalog der DIN EN ISO 9001. Hier unterliegen die SRH Kliniken den Prüfkriterien dieser Qualitätssystematik. Für eine erfolgreiche Zertifizierung müssen Prozesse innerhalb der Qualitätselemente beschrieben und somit ein kontinuierliches Qualitätsmanagement dargestellt werden. Darüber hinaus werden der Aufbau und die Zertifizierung von Organzentren in den SRH Kliniken kontinuierlich vorangetrieben. An den Standorten in Gera und Suhl bestehen bereits heute entsprechend zertifizierte Zentren.



Instrumente des Qualitätsmanagements

Qualitätsrelevante KennzahlenUm im Sinne festgelegter Ziele rechtzeitig die richtigen Entscheidungen treffen zu können, werden auch im Qualitätsmanagement aussagefähige Daten benötigt. Kenn-zahlen fassen relevante Daten zusammen und stellen sie in einen größeren Zusam-menhang. Ziele, Zustände und Tendenzen können präzise beschrieben und beurteilt werden. Vergleiche über verschiedene Zeiträume, mit anderen oder zwischen Soll und Ist werden möglich. Im Rahmen des Qualitätsmanagements der SRH Kliniken werden Kennzahlen als wichtiger Indikator für die Initiierung und erfolgreiche Umsetzung von Maßnahmen verstanden. Die Quellen von Kennzahlen und Messgrößen sind dabei vielfältig und können beispielsweise aus Befragungen und Ergebnissen der externen Qualitätssiche-rung abgeleitet werden.

AuditZur Überprüfung der praktischen Umsetzung von internen Standards und gesetzlichen Vorgaben werden interne Audits durchgeführt. In diesem Rahmen können Verbes-serungspotenziale erkannt und entsprechende Korrekturmaßnahmen eingeleitet werden. Die regelmäßige Durchführung von Audits steht dabei auch im Zusammenhang mit den Aktivitäten im Rahmen der Krankenhauszertifizierung. Mitarbeiter, die vor einer (Re-)Zertifizierung stehen, werden durch ein Audit auf die konkrete „Prüfungssitua-tion“ vorbereitet – gleichzeitig werden Abweichungen und Unzulänglichkeiten offen gelegt, die den Erfolg der (Re-)Zertifizierung gefährden können.

Patientenbefragungen Zur Qualitätsentwicklung sind strukturierte Rückmeldungen von Patienten erforder-lich.

Die Ergebnisse der Patientenbefragung geben uns wichtige Hinweise zu unseren Stär-ken und Verbesserpotentialen und werden auf verschiedenen Wegen ermittelt.So lässt die SRH Kliniken GmbH in einem konzernübergreifenden Projekt ehema-lige Krankenhauspatienten in Zusammenarbeit mit einem externen, unabhängigen Forschungsinstitut befragen. Dabei wird sowohl die individuelle Zufriedenheit der Patienten als auch die jeweilige Priorität zu folgenden Themen hinterfragt: Aufnahme, pflegerische Versorgung, medizinische Versorgung, Schmerzlinderung, Wartezeiten, Funktionsbereich, Angehörigenintegration, Patientenzimmer, Sauberkeit, Kiosk/ Cafe-teria, Qualität des Essens und Entlassung. Die Ergebnisse der einzelnen SRH Kliniken werden sowohl intern als auch mit einem Benchmarkpool verglichen. Zusätzlich erhalten die Patienten der SRH Kliniken bei Entlassung einen Fragebogen, der als Bestandteil der internen Patientenbefragung ausgewertet wird. Im Sinne einer einheitlichen und kontinuierlichen Systematik für alle SRH Kliniken werden die Aktivi-täten zur Inhouse-Befragung weiterentwickelt. Im Bereich der Organkrebszentren werden entsprechend den Anforderungen der Fachgesellschaften bereichsspezifische Befragungen der Patienten und Einweiser vorgenommen.



Gemeinsame Initiative Qualitätsmedizin (IQM)

Die SRH mit ihren Kliniken in Gera, Suhl, Karlsbad-Langensteinbach und Heidelberg ist Mitglied der Initiative Qualitätsmedizin (IQM). IQM ist eine trägerübergreifende Initiative von Krankenhäusern aus Deutschland und der Schweiz. Die teilnehmenden Krankenhäuser stehen für eine offene Fehlerkultur und die aktive Verbesserung der medizinischen Behandlungsqualität zum Wohl ihrer Patienten. Dazu messen die SRH Krankenhäuser regelmäßig die medizinische Ergebnisqualität für relevante Krankheitsbilder und Behandlungsverfahren. Die Qualitätsergebnisse basieren auf Routinedaten, sind daher jederzeit überprüfbar, manipulationssicher und ohne zusätzlichen Dokumentationsaufwand für die behandelnden Ärzte auswertbar. Verbesserungspotentiale bei Behandlungsabläufen und -strukturen erkennen Kran-kenhäuser, bisher einzigartig in Deutschland, mit dem sogenannten Peer Review Verfahren. Trägerübergreifendes Lernen aus Fehlern und kollegiale Beratung unter chefärztlichen Kollegen stehen im Mittelpunkt der Peer Reviews. Anhand konstruktiv-kritischer Analysen konkreter Behandlungsfälle werden gemeinsam Probleme bei Abläufen, Strukturen und Schnittstellen identifiziert und zielgerichtet Verbesserungen umgesetzt. Die SRH Kliniken sehen dieses Verfahren als äußerst effiziente Methode an, um Verbesserungen in den medizinischen Behandlungsprozessen ihrer Kliniken aufzudecken und haben so im Jahr 2010 begonnen, ein SRH internes Peer Review Verfahren aufzubauen. Mit der regelmäßigen Veröffentlichung bisher erreichter Qualitätsergebnisse, auch und gerade der verbesserungswürdigen, signalisieren die Mitglieder von IQM ihren Patienten sowie der Öffentlichkeit ihre Bereitschaft zur kontinuierlichen Qualitätsver-besserung. Diese Form der Qualitätsmessung und –transparenz dient primär der Qualitätsverbes-serung und setzt Maßstäbe, denn sie geht im Interesse bester Medizin und größtmög-licher Patientensicherheit deutlich über die gesetzlichen Anforderungen hinaus.

Die SRH Kliniken veröffentlichen ihre Ergebnisse im Zuge der IQM auf den Startseiten ihrer jeweiligen Homepages.

Mehr dazu finden Sie unter www.initiative-qualitaetsmedizin.de.

Mehr Effizienz und Produktivität durch den Lean Hospital Ansatz

Mehr Effizienz und stärkere Kundenorientierung sind die Ausrichtung des Lean Hos-pital Ansatzes. Leitsatz: „Ziel ist es nicht, die Zitrone stärker auszudrücken, sondern weniger Saft zu verschütten.“ Wichtiger Aspekt des Lean Hospital Ansatzes, der sich als kontinuierlicher Verbesserungsprozess versteht, ist die Akzeptanz bei allen Mit-arbeitern durch gemeinsam erarbeitete Ziele und Maßnahmen. Ursprünglich für die Industrie entwickelt, wurde dieser Ansatz auf Krankenhäuser übertragen und hat sich mittlerweile erfolgreich etabliert. Die SRH Kliniken haben diesen erstmal in der SRH Klinikum Karlsbad-Langensteinbach gGmbH eingeführt. Der Ansatz des Lean Hospitals ist ein zentrales Werkzeug in der Umsetzung des syste-matischen Qualitätsmanagements der SRH Kliniken.



SRH Qualitätspreis

Jährlich werden die besten Klinikprojekte der SRH Kliniken mit einem internen Qualitätspreis ausgezeichnet. Ziel ist es, innovative Qualitätsprojekte zu würdigen, die zu herausragenden Qualitätsverbesserungen geführt haben und einen Mehrwert im gesamten Unternehmen bringen. Mit dem Preis soll zudem ein Anreiz geschaffen werden, innovative Projekte im eigenen Unternehmen zu entwickeln und umzusetzen. Es werden 3 Preise vergeben, die mit 2.000 €, 1.500 € und 1.000 € dotiert sind. Die Preisgelder sind für die Unterstützung der weiteren Arbeit der Preisträger bestimmt. Die Fachjury, die sich aus Vertretern der Pflege, Therapie, Qualitätsmanagementbeauf-tragten, Ärzteschaft und Geschäftsführung zusammensetzt, bewertet die eingereich-ten Projekte anhand definierter Kriterien. Nach Abschluss der Bewertungsrunde entscheiden die Jurymitglieder im Konsens über die Preisvergabe, die durch die Geschäftsführung der SRH Kliniken GmbH erfolgt.Nach Abschluss des Bewertungsverfahrens stehen alle eingereichten Projekte des SRH Qualitätspreises im Intranet zur Verfügung. Auf diesem Weg können wertvolle Ansät-ze innerhalb des Klinik-Verbundes weiter verbreitet und genutzt werden.

Innovative Zentrenbildung

Die strategische Ausrichtung der SRH Kliniken setzt auf Innovation: Im Zentrum der Neustrukturierungen stehen Optimierung im medizinischen, pflegerischen, therapeu-tischen und administrativen Bereich. Der erfolgreiche Schlüssel dazu ist die Bildung medizinischer, organisatorischer und koordinierender Zentren: Verwandte, aber doch spezialisierte medizinische Fachge-biete werden neuartig und effizient gebündelt. 2008 wurde dafür die Struktur eines Musterzentrums entwickelt: Eingebunden in die Konzeption waren u. a. die strukturelle Ausrichtung, das Raum- und Funktionskon-zept, die Abbildung der interdisziplinären medizinischen Prozesse, logistischer Abläufe und der Zentrumsordnung. Im selben Jahr konnte das erste Modellzentrum im SRH Zentralklinikum Suhl erfolg-reich eröffnet werden: Zuerst nahm das Herz-Lungen-Gefäßzentrum dort seinen interdisziplinären Betrieb auf. Nach gleicher Konzeption wurden das „Mann-Frau-Mutter-Kind-Zentrum“ und das Traumazentrum mit den Abteilungen Orthopädie und Unfallchirurgie etabliert. Hinzu kamen das Abdominal-Onkologisches Zentrum, das Kopf-Zentrum und das Zentrum für Intensivtherapie und Intermediate Care.Durch die Zentrumsorganisation wurden die traditionellen Abteilungsstrukturen zugunsten patientenorientierter Abläufe abgelöst. So entfiel die Zwischenebene der Stationsleitung. Eine stärkere Konzentration auf die Kernprozesse, eine gleichzeitige Nutzung einer gemeinsamen Infrastruktur und die Optimierung von interdisziplinären Abläufen erlaubten diesen Schritt.Nach der erfolgreichen Einführung konnte das Zentren-Konzept in der Praxis vollstän-dig überzeugen. Diese erfolgreiche Zentrenbildung wird in dieser Weise in 2011 auch in dem betten-mäßig größten SRH Krankenhaus in Gera umgesetzt werden.



Erkenntnismanagement Klinische Pfade

Zur Steigerung der Transparenz arbeiten die SRH Kliniken mit Klinischen Pfaden. Hierbei wurden für die TOP-10-Diagnosen jeder SRH Klinik Diagnostikpfade erstellt – basierend auf Evidence Based Medicine, nach einer standardisierten Systematik. Die elektronische Erfassung und Bereitstellung der Diagnostik- und Therapiepfade dient zudem als breite Informationsbasis zur Prozessoptimierung. Neben der Abbildung der Diagnostikpfade im Behandlungsplaner sind eine Methodik und Tätigkeitsbeschrei-bung für die verantwortlichen Mitarbeiter erarbeitet.

Strukturierte ärztliche Weiterbildung

Mit der „Initiative Neue Ärzte“ werden Managementqualifikation, Erfahrungstransfer und Work-Life-Balance neuartig in die Ausbildung zum Facharzt integriert. Kernstück des Programms ist die klassische Facharztweiterbildung nach den Regeln der Lande-särztekammern. Dabei stehen den Assistenzärzten erfahrene Oberärzte als Mentoren zur Seite. Ergänzend werden zertifizierte medizinische Zusatzqualifikationen angebo-ten: Ultraschall, Strahlenschutz, Rettungsdienst; außerdem Vorbereitungsseminare für die Facharztprüfung, BWL, Medizincontrolling, Führungsverantwortung und Kommu-nikation.Angehende Fachärzte können zudem im SRH Klinikverbund bei anderen SRH Häusern hospitieren oder dort ihre Facharztausbildung abschließen. Zudem ist in den meisten SRH Kliniken als akademischen Lehrkrankenhäusern von Universitäten die Unterstüt-zung von Promotionen und Forschung möglich.Für junge Eltern besteht die Möglichkeit mit Teilzeit-Konzepten und der Vermittlung von Kinderbetreuung, Karriere, Weiterbildung und Familie optimal zu verbinden.

Das die Initiative Neue Ärzte Erfolg hat, zeigt die abnehmende Fluktuationsrate im ärztlichen Bereich: Sie konnte zwei Jahre nach Start der Kampagne von 22% auf 15% in den SRH Kliniken gesenkt werden.

Mehr dazu finden Sie unter www.initiative-neue-aerzte.de.

Allgemeines Fort- und Weiterbildungsprogramm

SRH Mitarbeitern steht ein einmaliges modulares, konzernweites Fort- und Weiter-bildungsprogramm offen. Erworben werden können anerkannte SRH-Zertifikate und Urkunden, die allgemein eine hohe Wertschätzung genießen. Auch ein Studium an einer der sechs SRH Hochschulen mit den Abschlüssen Master oder Bachelor ist für SRH-Mitarbeiter zu vergünstigten Konditionen möglich.Das SRH Qualifizierungsangebot für Ärzte ist von den Landesärztekammern aner-kannt. Pflegekräfte können dabei für ihre Abschlüsse Fortbildungspunkte registrie-ren lassen. Es können Hochschulzertifikate mit Angabe von European Credit Points erworben werden.

40

D

Qualitätsbericht 2008 SRH Fachkrankenhaus Neresheim gGmbH

Qualitätspolitik

Das Qualitätsmanagement des SRH Fachkrankenhaus Neresheim wurde zunächst entsprechend der Anforderungen des KTQ-Manuals aufgebaut, in 2005 nach KTQ zertifiziert und 2008 rezertifiziert.In 2010 entschloss sich die Geschäftsführung zur Umstellung auf DIN ISO 9001, die mit der erfolgreichen Zertifizierung im Frühjahr 2011 abgeschlossen werden konnte. Aufbau und Anforderungen des Qualitätsmanagementssystems sind im QM-Hand-buch der Klinik beschrieben. So auch das nachfolgende Leitbild, das unter Beteiligung aller Mitarbeiter erarbeitet wurde. Es ist Grundlage für die Festlegung unserer Unter-nehmensziele, unserer Strategie sowie für unsere Führungsgrundsätze.

Leitbild

PräambelEine schwere Hirnschädigung verändert von einem Augenblick zum anderen das Leben der Betroffenen und ihrer Angehörigen.Wir sind in einer frühen Phase der Rehabilitation mit unserem Fachwissen, unserer menschlichen Zuwendung und unserer Erfahrung für unsere Patienten da. Unser Ziel ist es dabei, ihnen die bestmögliche Rückkehr in den Alltag zu ermöglichen. Wir wissen, dass es auch für schwerstbetroffene Patienten vielfältige Möglichkeiten geben kann, wieder Lebensqualität zu gewinnen.

Patienten und AngehörigeVom Zeitpunkt der Aufnahme bis zur Organisation einer adäquaten individuellen Weiterversorgung fühlen wir uns für die umfassende Behandlung unserer schwerst-kranken Patienten verantwortlich. Wir haben sowohl die akutmedizinischen als auch die rehabilitativen Gesundheitsaspekte unserer Patienten im Blick und integrieren die jeweiligen Therapiemöglichkeiten zu einem individuellen personenbezogenen Behandlungskonzept.Auch die Angehörigen können sich bei uns in einer familiären Atmosphäre gut aufge-hoben fühlen. Kurze Wege, lange Besuchzeiten und Einbeziehung in den therapeu-tischen Prozess sind für uns wichtige Voraussetzungen für einen guten und persön-lichen Kontakt zu den Angehörigen und betreuenden Personen.

TeamgedankeDer Teamgedanke ist für uns in allen Bereichen ein wichtiger Baustein unseres Ar-beitsalltags. Dies drückt sich aus in einem respektvollen Umgang miteinander und der Bereitschaft im fachübergreifenden Dialog das eigene Wissen zu erweitern.Als Ärzte, Pflegekräfte und Therapeuten bilden wir ein feststehendes Bezugsteam, in dem sich viele Fachkompetenzen vereinen und in dem für jeden Patienten die thera-peutischen Schritte und Ziele kontinuierlich miteinander abgestimmt werden. Diesen Teamgedanke leben wir auch in der Führungsebene des Hauses. Im Kranken-hausleitungsteam sind unter der Verantwortung des Geschäftsführers alle Bereichs-leitungen in die richtungweisenden Entscheidungen der Klinik eingebunden.

BehandlungsqualitätDer besondere Schweregrad der Erkrankungen erfordert bei unseren Mitarbeitern nicht nur eine exzellente fachliche Qualifikation sondern auch eine besondere persön-liche Eignung. Durch kontinuierliche Fort- und Weiterbildung im fachlichen wie auch persönlichen Bereich sichern wir unsere hohe Behandlungsqualität. Ebenso wichtig sind uns jedoch auch Einfühlsamkeit und Respekt im Umgang mit unseren Patienten sowie ein besonderes Verantwortlichkeitsgefühl.

D-1

Das Qualitätsmanagement des Srh Fachkrankenhauses neresheim


DUm die diagnostische und therapeutische medizinische Leistungsfähigkeit auf einem hohen Niveau halten zu können, investieren wir kontinuierlich in die hierfür notwen-dige Gerätetechnik. Medizinische Behandlungsstandards gewährleisten, dass bei allen Patienten eine hochwertige und sichere Therapie durchgeführt wird. Anhand eines zertifizierten Qualitätsmanagement-Systems überprüfen wir regelmäßig unsere Behandlungs- und Versorgungsabläufe, um Entwicklungschancen und Verbesserungsmöglichkeiten früh-zeitig erkennen und umsetzen zu können.

MitarbeiterorientierungDurch eine hohe Mitarbeiterzufriedenheit erreichen wir eine von uns gewünschte und geforderte Behandlungsqualität. Dies fördern wir durch eine kontinuierliche Karriereplanung für jeden Mitarbeiter. Regelmäßige Mitarbeitergespräche, Mitarbei-terbefragungen und eine umfassende Informationspolitik der Krankenhausleitung sichern eine hohe Ergebnisqualität. Im Rahmen eines Vorschlagswesens beteiligen sich die Mitarbeiter an der fachlichen wie auch wirtschaftlichen Weiterentwicklung des Hauses. Durch eine mitarbeiterorientierte Dienstplangestaltung ermöglichen wir die Vereinbarkeit von Beruf und Familie.

WirtschaftlichkeitWirtschaftlicher Erfolg und die verantwortungsvolle Arbeit am Patienten stehen für uns in keinem Gegensatz. Durch eine solide Wirtschaftsplanung ist es uns möglich in eine kontinuierliche Weiterentwicklung der Mitarbeiter und in die komplexe Technik eines Krankenhauses zu investieren.

Qualitätspolitik

Die spezifische Qualitätspolitik unseres Hauses beinhaltet:❙ Ärztliche Aufnahme zum Zeitpunkt der Patientenübernahme❙ Versorgung durch examinierte Pflegekräfte❙ Therapiebeginn (Ergo-, Physiotherapie) spätestens am Tag nach der Aufnahme❙ Indikationsbezogene therapeutische Konzepte❙ Therapiemöglichkeiten über 6 Tage wöchentlich❙ Arbeiten in Bezugsteams❙ Jeder Mitarbeiter ist für seine Tätigkeit selbst verantwortlich❙ Betreuung durch hauseigenen Sozialdienst❙ Regelmäßige Fort- und Weiterbildung des Personals❙ Regelmäßige Personalschulungen im Umgang mit Patienten❙ Informationsveranstaltungen für Angehörige❙ Entsendung der Arztbriefe am Tag der Entlassung❙ Regelmäßige Patientenbefragung und Auswertung

Leitbild und Qualitätspolitik unterliegen einer jährlichen Überprüfung durch die Geschäftsführung und die Bereichsleitungen.



DQualitätsziele

Alle Führungskräfte sind verpflichtet, jährlich für den jeweilig zuständigen Bereich eine Qualitätsplanung zur Optimierung des Qualitätsmanagementsystems vorzunehmen.

Dafür legt jede Bereichsleitung für das kommende Jahr mindestens ein konkretes Ziel zur Verbesserung der Abläufe in ihrem Bereich fest. Die Ziele werden in der Kranken-hausleitungskonferenz abgestimmt und durch den Qualitätskoordinator schriftlich erfasst.

Die Qualitätsziele sind durch Projektpläne hinterlegt, die mindestens halbjährlich in der Krankenhausleitungskonferenz überprüft werden. Die Qualitätsziele und die er-reichten Ergebnisse werden den Mitarbeitern in den Bereichsbesprechungen bekannt gemacht.

In 2010 wurden u.a. folgende Qualitätsziele und Projekte verfolgt

❙ Teilnahme an der bundesweiten ‚Aktion Saubere Hände‘ mit dem Ziel des Bench marks im Bereich Händesdesinfektion. Ergebnis: Der Verbrauch an Händesdesinfektionsmitteln im SRH Fachkrankenhaus Neresheim lag vor und nach der Aktion weit über dem Bundesdurchschnitt. ❙ Verbesserung der Wundversorgung durch Einführung einer regelmäßigen Wund- visite Ergebnis: Eine wöchentliche Visite aller Wunden findet statt. Die Wundmanager sind jeweils Ansprechpartner und Ratgeber für die Kollegen der Stationen. Die Dokumentation der Wunden hat sich qualitativ verbessert. ❙ Verbesserung der internen Kommunikation durch einen klinikinternen monatlichen Infobrief Ergebnis: Durch die Verwaltungsleitung werden im monatlichen Infobrief wichtige Informationen an die Mitarbeiter weitergegeben. Der Monatsbrief wird mit dem Gehaltszettel verschickt. ❙ Verbesserung Mitarbeiterzufriedenheit und Fachkompetenz in der Pflege durch das Angebot einer fachlichen Supervision im Arbeitsalltag. Ergebnis: Ein Mitarbeiter mit der entsprechenden Qualifikation wurde für die Super- vision freigestellt. Auf jeder der drei Stationen fand für 2 Monate Supervision mit Zielstellung und Evaluation des Zielerreichungsgrades statt. ❙ Standardisierung eines neuropsychologischer Screenings für bewusste, aber schwer beeinträchtigte Patienten zur verbesserten Ergegnisdarstellung und Verringerung der Vorbereitungs- und Dokumentationszeiten im Vertretungsfall. Ergebnis: Standardisiertes Untersuchungsmaterial steht allen drei Neuropsycholo- ginnen zur Verfügung. Bisherige Anwendungen in der Pilotphase haben eine deut- liche Verbesserung in Bezug auf diagnostische Ökonomie und Transparenz erge- ben. ❙ Verbesserung der Rollstuhlversorgung Ergebnis: Der Rollstuhlbestand wurde erneuert. Die Zufriedenheit der Patienten und Angehörigen mit der Hilfsmittelversorgung konnte gegenüber 2009 um 1,6 Pro- zentpunkte auf 84,7% verbessert werden.

D-2



DAufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements

Der Geschäftsführer trägt die oberste Verantwortung für die Einrichtung, Ausgestal-tung und Umsetzung des QMS im Fachkrankenhaus Neresheim. Er stellt die dafür nötigen Mittel zur Verfügung.

Die Krankenhausleitungskonferenz ist das zentrale Organ zur Lenkung und Überprü-fung des QM-Systems. Dort sind neben dem Geschäftsführer der Sprecher des Ärzte-teams, der ärztliche Leiter der neurologischen Frührehabilitation, die Bereichsleitungen der Pflege und Therapie, der Verwaltungsleiter und der Qualitätskoordinator (0,4 VK) vertreten. In der Krankenhausleitungskonferenz werden die vom Qualitätskoordinator vorbereiteten Planungen mit den Bereichsleitern abgestimmt und verabschiedet. Zur Lösung spezifischer Aufgaben und Probleme existiert ein QM-Team und es können von der Krankenhausleitung zeitlich befristete Arbeitsgruppen eingesetzt werden. QM-TeamZiel und Zweck des QM-Teams ist die Erarbeitung von Verbesserungsmaßnahmen und Lösungsvorschlägen, die dazu geeignet sind, die durch die Geschäftführung vorge-gebene Qualitätspolitik zu unterstützen und die Qualitätsziele zu erreichen. Darüber hinaus fungiert das achtköpfige QM-Team, in dem alle Bereiche vertreten sind, als vertrauensförderndes Bindeglied zwischen den Mitarbeitern und der Leitungsebene. Für spezielle Aufgabenbereiche sind Beauftragte benannt (s. A-6 Organisationsstruk-tur).

Die im SRH Fachkrankenhaus Neresheim geltenden Regelungen sind in drei Handbü-chern niedergelegt (QM-Handbuch, Organisationshandbuch und Bereichshandbuch), die auch im SRH-weiten Intranet zur Verfügung stehen.

Instrumente des Qualitätsmanagements

Beschwerdemanagement und PatientenbefragungZur Erhaltung und Verbesserung der Patienten- und Angehörigenzufriedenheit existiert ein Beschwerdemanagement. Wünsche, Beschwerden und Verbesserungsvor-schläge können auf verschiedenen Wegen (Ansprechpartner, Beschwerdebriefkasten, Gästebücher auf den Stationen) an die Klinik herangetragen werden. Eine diesbezüg-liche Information der Angehörigen erfolgt im Rahmen der Anmeldung. Eine systematische Erfassung der Zufriedenheit findet kurz nach der Entlassung mittels eines Fragebogens statt. Die Auswertung erfolgt einmal im Jahr. Die Ergebnisse wer-den in der Krankenhausleitung bewertet, entsprechende Maßnahmen abgeleitet und den Mitarbeitern vorgestellt.Ergänzend dazu wird jährlich und im Abstand von einem, drei sowie fünf Jahren eine schriftliche Nachbefragung zur weiteren Entwicklung der Patienten nach deren Ent-lassung durchgeführt. Die Ergebnisse werden als wichtige Informationsquelle für die weitere Entwicklung unserer Behandlungsmethoden herangezogen und in internen Fortbildungsveranstaltungen vorgestellt.

Interne Audits und BegehungenZur regelmäßigen Überprüfung der Hauptprozesse finden jährlich mehrere interne Audits statt, die in einem von der Krankenhausleitung freigegebenen Auditjahresplan festgelegt sind. Auffälligkeiten finden Eingang in eine Maßnahmenliste, die durch den Qualitätskorrdinator überwacht wird.

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DJährliche Begehungen finden durch die Hygienekommission, den Arbeitsschutzaus-schuss, die Apotheke, sowie durch den Datenschutzbeauftragten statt. Die Begehun-gen sowie die erforderlichen Verbesserungsmaßnahmen werden protokolliert und ihre Umsetzung überprüft.

HygienemanagementIm Rahmen des Hygienemanagement werden folgende Maßnahmen durchgeführt:❙ Überwachung und Statistik der multiresistenten Erreger (z. B. MRSA)❙ Erstellung von spezifischen Infektionsclustern❙ Erstellung einer Statistik nosokomialer Infektionen❙ Erstellung einer Resistenzstatistik❙ Überwachung der Antibiotika-Empfindlichkeit für relevante Keime❙ Überwachung der Wasserqualität (Wasserhähne/Duschen) auf Legionellen, Pseudomonas❙ Mikrobiologische Geräteüberprüfung (Endoskope u.a.)❙ regelmäßige Sitzungen der Hygienekonferenz❙ Erstellung und Überprüfung von Hygienestandards und Hygieneplänen❙ Beratung aller Mitarbeiter bezüglich Hygienemaßnahmen❙ Hygienebegehungen der Stationen

MitarbeiterbefragungDie Erfassung der Mitarbeiterzufriedenheit erfolgt durch eine schriftliche Mitarbeiter-befragung, die in der Regel alle zwei Jahre durchgeführt wird. Der Umgang mit den Ergebnissen ist durch eine Betriebsvereinbarung geregelt. Die Bewertung der Ergeb-nisse und die Festlegung von Verbesserungsmaßnahmen finden durch die Kranken-hausleitung statt, die Mitarbeiter werden zeitnah über die Ergebnisse und den daraus abgeleiteten Maßnahmen informiert. MitarbeitergesprächeEs finden in allen Bereichen jährliche Mitarbeitergespräche statt, die durch eine Be-triebsvereinbarung in ihrer Struktur vorgegeben sind.

Fort- und WeiterbildungDie Fort- und Weiterbildung im SRH Fachkrankenhaus Neresheim ist ein wichtiger Fak-tor zur Erhaltung und Weiterentwicklung unserer Fachkompetenz, da die neurologi-sche Frührehabilitation in den pflegerischen und therapeutischen Ausbildungsberufen eine untergeordnete Rolle spielt. So finden jährlich umfangreiche Fortbildungsmaß-nahmen und Fachsupervisionen statt, die durch die Pflegefachleitung geplant werden. Zur Förderung und Belohnung des Engagements der Mitarbeiter wurde ein Bonussys-tem eingeführt. Der Besuch oder die Durchführung von Fortbildungen und Work-shops, sowie die Weitergabe von Fachkenntnissen (z.B. im Rahmen der Einarbeitung neuer Mitarbeiter) wird durch entsprechende Punkte honoriert, für die Gutscheine eingelöst werden können.Halbjährlich wird der Fortbildungsbedarf unter Beteiligung aller Bereiche erhoben und die Schulungsmaßnahmen anhand eines Fortbildungskalenders geplant. Aufgrund der hohen Fachkompetenz werden von Mitarbeitern des Hauses auch regelmäßig Fortbil-dungsveranstaltungen für externe Teilnehmer angeboten.



DProjektmanagementDie Projekte, die zur Erreichung von Qualitätszielen durchgeführt werden, werden anhand von Projektplänen dokumentiert und von der Krankenhausleitung überwacht. Es existieren mehrere fortlaufende Projektgruppen zur Implementierung und Weiter-entwicklung von Behandlungsmethoden. Dazu werden jährlich Ziele und Ressourcen festgelegt.

Leitlinien und StandardsUm eine qualitativ hochwertige Pflege zu gewährleisten werden im SRH Fachkran-kenhaus Neresheim zahlreiche Pflegestandards eingesetzt. Diese werden durch eine hausinterne Standardgruppe entwickelt und überprüft. Daneben werden auch Exper-tenstandards und Standards, die durch das Pflegeboard der SRH Kliniken entwickelt wurden umgesetzt.Aufgrund fehlender Leitlinien der Fachgesellschaften im Bereich Neurologische Frühr-ehabilitation wurden mehrere Leitlinien bzw. Leitfäden für die eingesetzten pflege-/ therapeutischen Behandlungsmethoden entwickelt. Die Implementierung, Überprü-fung der Umsetzung und Weiterentwicklung findet durch konzeptbezogene Arbeits-gruppen (Affolter-Konzept, Basale Stimulation, Bobath-Therapie, FOTT n. Coombes, Lagerung in Neutralstellung) statt.

Expertengremien der SRH Kliniken GmbHDer Sprecher des Ärzteteams, die Fachbereichsleitungen, so wie der Qualitätskoordi-nator nehmen regelmäßig an den Sitzungen der Expertengremien der SRH Kliniken teil und sind für die Umsetzung der Ergebnisse im SRH Fachkrankenhaus Neresheim zuständig.

Qualitätsmanagement-Projekte

Folgende Qualitätsmanagement-Projekte wurden neben den unter D-2 Qualitätsziele genannten Projekten in 2010 durchgeführt: ❙ Apothekenbestellung online❙ Fallbesprechung (Angebot für Pflege und Therapie zur Besprechung detaillierter Behandlungsfragen)❙ Leitbild❙ Therapeutische Dokumentation (weitere Standardisierung der Vorlagen) Exemplarisch folgt die Darstellung des Projektes zur Umstellung der Apotheken- bestellung in Papierform auf eine EDV-basierte Lösung.


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DDas Qualitätsmanagement des Srh Fachkrankenhauses neresheim

Projektplan Apothekenbestellung Datum Beginn: 01.08.2010 Datum Ende: 25.01.2011 Auftraggeber: Herr Kull (GF)Projektleiter: Dr. Eifert (Sprecher Ärzteteam)Beteiligt: Herr Albat (Verwaltungsleiter), Hr. Stillhammer (Stationsleitung S2), Hr. Banschbach (Qualitätskoordinator)

Strategisches QualitätszielEffiziente Medikamentenvorhaltung durch Mindestmengenbevorratung.Neustrukturierung des Bestellvorgangs unter Nutzung einer EDV-basierten Lösung führt zur Verringerung des Zeitaufwandes.

ProjektzielWechsel von papiergestützter Bestellung der Medikamente auf EDV/WEB-basierte Bestellung.

IST❙ Bestellung papiergebunden per Fax❙ Unübersichtliche Papierlisten, unterschiedlich für alle Stationen❙ Mehrere Mitarbeiter sind mit Bestellung beschäftigt❙ Bisher keine Vorgaben für Bevorratung❙ Umständliche Archivierung und Überprüfung der Bestelllisten

SOLL❙ Umstellung der Medikamentenvorhaltung auf Mindestmengenbevorratung.❙ Bestellen durch Einscannen des Medikamentencodes und automatisches Aufnehmen in die nächste Bestellung❙ Wegfall Fax- und Archivierungsleistung in anderen Bereichen (Empfang, med. Sekretariat)❙ EDV-basiertes Archivieren der Bestellungen. Statistische Auswertungen.

Meilensteine1. Analyse2. Reorganisation3. Änderung der Arbeitsanweisung Apothekenbestellung4. Probelauf auf einer Station5. Auswertung6. Anpassung/ Umsetzung auf beiden Stationen/ Überarbeitung der Arbeitsanweisungen

Aufwand❙ EDV-Programm + Scanner (ca. 1000 Euro)❙ Besuch Apotheke und Klinik (z.B. Aalen)❙ 4 gemeinsame Besprechungen sowie ca. 10 Stunden Vorbereitung für Medikamenten-Bestandslisten.


DDas Qualitätsmanagement des Srh Fachkrankenhauses neresheim

ErgebnisseAugust 2010: Besuch der Zentralapotheke Mutlangen und Festlegung der notwendi-gen Arbeitsschritte.Oktober: Fertigstellung der MindestbevorratungslistenNovember: Einrichten der VPN-Zugänge und Festlegung des Berechtigungskonzeptes.November/Dezember 2010 Probeläufe Station S2Schulung der Mitarbeiter durch Herrn StillhammerSeit 10.01.2011 Routinebetrieb auf den Bettenstationen.Seit 24.01.2011 Routinebetrieb im Bereich OP/Diagnostik/Notfalldepot

Bewertung25.01.11: Die Ziele des Projektes wurden erreicht. Die Projektzwischenschritte erfolg-ten zielorientiert und konnten jeweils zügig erreicht werden. Die erste Bewertung im Rahmen der Arzneimittelkommissionssitzung im Januar 2011 ergab keine größeren Probleme. Stets notwendige Anpassungen v.a. bei den Medikamentenlisten werden im weiteren Verlauf halbjährlich erfolgen.

Bewertung des Qualitätsmanagements

Zertifizierungen2005 Zertifizierung nach KTQ2008 Re-Zertifizierung nach KTQ2009 Zertifikat „Angehörigenfreundliche Intensivstation2011 Zertifizierung nach DIN ISO 9001 Managementbewertung des QM-Systems Neben einem ein umfassenden Berichtswesen an die SRH Kliniken GmbH, das u.a. die monatliche Meldung und Bewertung der Leistungsdaten, der Personalkennzahlen, der Investitionen, sowie der Zuweiser und Kostenträgerstatistik an den Gesellschafter vorsieht, findet eine jährliche Managementbewertung des QM-Systems durch den Ge-schäftsführer statt, um dessen fortdauernde Eignung, Angemessenheit und Wirksam-keit sicherzustellen. Dazu erstellt der Qualitätskoordinator einen strukturierten Bericht, den er dem Geschäftsführer zur Bewertung vorlegt.

Der Bericht beinhaltet❙ Ergebnisse von Audits;❙ Rückmeldungen von Kunden❙ Prozessleistung und Produktkonformität;❙ Status von Vorbeugungs- und Korrekturmaßnahmen;❙ Folgemaßnahmen vorangegangener Managementbewertungen;❙ Änderungen, die sich auf das Qualitätsmanagementsystem auswirken könnten; und❙ Empfehlungen für Verbesserungen.

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Ihr Kontakt zu uns:

Krankenhausname: SRH Fachkrankenhaus Neresheim gGmbH

Hausanschrift: Kösinger Straße 11 73450 NeresheimTelefon: 07326 9608-0Fax: 07326 9608-111

URL: www.srh.de/fkne

Anfahrtsbeschreibung:

A7 Ulm-WürzburgAusfahrt Neresheim

Neresheim ist ab der Autobahnausfahrt gut ausgeschildert. Von der A7 kommend den Ort auf der Hauptstraße durchfahren. Am Ortsende links abbiegen in Richtung Nördlingen (B 466). Dann an der ersten Straße rechts abbiegen: Sie sind in der Kösinger Straße. Das SRH Fachkrankenhaus Neresheim sehen Sie nach rund hundert Metern auf der linken Seite.

Gute Fahrt!

Strukturierter Qualitätsbericht€¦ · verschiedener Therapieformen umgesetzt (u.a. orale...

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