Swiss Archives o SANP Neurology, schiatry and sychotherapy · Philippe Conus 58 Somatogène ou...

Schweizer Archiv für Neurologie, Psychiatrie und Psychotherapie – Archives suisses de neurologie, psychiatrie et psychothérapie

Swiss Archives of Neurology, Psychiatry and Psychotherapy

www.sanp.ch

3 2

9.03

. 201

7

73 Anja Rogausch, Gerhard Gutscher, Andreas GschwindFeedback-informierte Therapie

78 Daniele Zullino, Rita ManghiTrouble délirant

81 Regula Lüthi, Karl StuderWas tut die Pflege in der Psychiatrie?

61 Michael Ljuslin, Amandine SchallerRéémergence de la médecine psychédélique

SANP100

years of

Published under the copyright license “Attribution – Non-Commercial – NoDerivatives 4.0”. No commercial reuse without permission. See: http://emh.ch/en/services/permissions.html

TABLE OF CONTENTS 55

Editorial

Karl Studer

57 Alte und neue Perspektiven zur psychiatrischen Therapie

Philippe Conus

58 Somatogène ou psychogène? Une grande question comme prétexte à un plaidoyer de Paul Dubois pour la psycho thérapie.

Review articles

Michael Ljuslin, Amandine Schaller

61 Réémergence de la médecine psychédélique Terreau de la découverte du LSD et de la synthèse de la psilocybine, la Suisse saura-t-elle jouer un rôle dans la redécouverte du potentiel thérapeutique des substances psychédéliques?

Anja Rogausch, Gerhard Gutscher, Andreas Gschwind

73 Feedback-informierte Therapie Welche Hilfsmittel erlauben einen raschen Überblick, wie der Patient die Therapiesitzungen, die therapeutische Beziehung und sein Befinden im Therapieverlauf einschätzt?

Editorial Board

Prof. Dr. Joachim Küchenhoff, Liestal (Ed. in chief); Prof. Dr Jacques Besson, Lausanne (Ed. in chief); Prof. Dr. Silke Bachmann, Littenheid; Dr. Katharina Blatter, Basel (Managing editor); Prof. Dr Philippe Conus, Prilly; Prof. Dr. Daniel Hell, Meilen (Senior editor); Prof. Dr. Marc Graf, Basel; CC Dr Dora Knauer, Genève; Dr. Natalie Marty, Basel (Managing editor); Prof. Dr. Egemen Savaskan, Zürich; Prof. Dr Andreas Steck, Epalinges; Dr. Karl Studer, Münsterlingen; Dr. Thomas von Salis, Zürich; Prof. Dr. Daniele Zullino, Genève

Advisory Board

The members of the advisory board are listed on www.sanp.ch

Die Lachtherapie für Ihr Wartezimmer!

Christophe BadouxKRANK GESCHRIEBENISBN 978-3-03731-153-048 Seiten, farbig15 � 19 cm, HardcoversFr. 16.– Bestellnr. E 200

Weitere Informationenfi nden Sie unter www.emh.chin der Rubrik „Bücher“.

Bestellmöglichkeiten:T. +41 (0)61 467 85 75F. +41 (0)61 467 85 56

[email protected]

EMH Schweizerischer Ärzteverlag AGFarnsburgerstrasse 8, CH-4132 Muttenz


TABLE OF CONTENTS 56

Case report

Daniele Zullino, Rita Manghi

78 Trouble délirant Vous êtes appelé au poste de police pour évaluer Monsieur B qui a été arrêté pour une altercation violente avec son ancien garagiste. Il l’aurait grièvement blessé avec une clé à écrous.

Film analysis

Silvia De Cataldo, Zoé Bussi, Gabriel Thorens, Gerard Calzada

80 Le trouble dépressif dans le film The Beaver Ce film invite toutes personnes entourant un malade à se préserver et à se faire aider.

Issues

Regula Lüthi, Karl Studer

81 Was tut die Pflege in der Psychiatrie? «Wir müssen davon wegkommen, im stationären Setting wie eine Qualle Hilfsarbeiten für andere Berufe zu übernehmen ...»

Book reviews

84 Buchbesprechungen

ImpressumSwiss Archives of Neurology, Psychiatry and Psychotherapy – Schweizer Archiv für Neurologie, Psychiatrie und Psychotherapie – Archives suisses de neurologie, psychiatrie et psychothérapieFounded in 1917 by C. von Monakow.

Contact: Gisela Wagner, Editorial office, EMH Medical Publishers Ltd., Farnsburgerstrasse 8, 4132 Muttenz, Phone +41 (0)61 467 85 52, Fax +41 (0)61 467 85 56, [email protected], www.sanp.ch

Online manuscript submission: http://www.edmgr.com/sanp

Publishing company: EMH Medical Publishers Ltd., Farnsburgerstrasse 8, 4132 Muttenz, Phone +41 (0)61 467 85 55, Fax +41 (0)61 467 85 56, www.emh.ch

Marketing / Advertising: Dr. phil. II Karin Würz, Head of Marketing and Communication, Phone +41 (0)61 467 85 49, Fax +41 (0)61 467 85 56, [email protected]

Subscription: EMH Medical Publish ers Ltd., Subscriptions, Farnsburgerstrasse 8, 4132 Muttenz, Tel. +41 (0)61 467 85 75, Fax +41 (0)61 467 85 76, [email protected] price (excl. postage): CHF 96.–. Postage prices and single issues: www.sanp.ch

ISSN: print version: 2297-6981 / online version: 2297-7007

Mode of publication: 8 issues per year.

© EMH Swiss Medical Publishers Ltd. (EMH), 2017. «Swiss Archives of Neu-rology, Psychiatry and Psychotherapy» is an open access publication of EMH. EMH Swiss Medical Publishers Ltd. grants to all users on the basis of the Creative Commons license «Attribu-tion-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International» for an unlimited period the right to copy, distribute, display, and perform the work as well as to make it publicly available on condition that: (1) the work is clearly attributed to the author or licensor; (2) the work is not used for commercial purposes and (3) the work is not altered, transformed, or built upon. Any use of the work for commercial purposes needs the explicit prior authorisation of EMH on the basis of a written agreement.

Note: All information published in this journal has been verified with the greatest of care. Publications that indi-cate author’s names reflect first and foremost the said author’s personal views and not necessarily the editorial staff’s opinion at the Swiss Archives of Neurology, Psychiatry and Psycho-therapy. Specified dosages, indica-tions and routes of administration, especially for newly approved medi-cations, should always be compared with the product information of the medications used.

Production: Schwabe AG, Muttenz, www.schwabe.ch

Cover image: Galerie ERGASIA du service de psychiatrie communautaire du CHUV.

«Hallo, ich bin Dr. Trallalla. Darf ich reinkommen?» Wenn sie es hochrechnet, hat Regula Stucki als Spitalclown in den vergangenen 10 Jahren mehr als 10 000 Kinder gesehen. Jedes hat seinen eigenen, ganz individuellen Besuch erhalten. In jedem Zimmer, an jedem Bett, vom Baby bis zum Teenager, liess sie sich etwas Neues einfallen. Regula Stucki erzählt von ihren Rundgängen, von heiteren und berührenden Erlebnissen, auch vom Gefühl der Hilflosigkeit, von mutigen Kindern, von der Freundschaft des Pflegepersonals und von der Kraft des Lachens. Inbegriffen: kleine Wunder, unvermeidliche Fettnäpfchen und Eltern als Schauspieltalente.

Regula Stucki

Tränen lachen

Erlebnisse eines Spitalclowns

120 Seiten, broschiert

Format 13,5 × 18 cm

sFr. 19.80 / € (D) 18.–

Bestell-Nr. E201

ISBN 978-3-906806-09-9

Lokwort Buchverlag

Ihre Bestellmöglichkeiten: T +41 (0)61 467 85 75, F +41 (0)61 467 85 56, [email protected], www.emh.ch, EMH Schweizerischer Ärzteverlag AG, Farnsburgerstrasse 8, CH-4132 Muttenz


EDITORIAL 57

In dieser Nummer des SANP

Alte und neue Perspektiven zur psychiatrischen TherapieKarl Studer

Aus dem Fundus des SANP taucht eine Arbeit von vor über 100 Jahren zum Thema somatogen oder psycho-gen von Prof. Dubois aus Bern auf, der damals zum Schluss kam, dass bei jeder Krankheit, auch bei somatischen Erkrankungen, eine möglichst frühe psychotherapeutische Auseinandersetzung mit dem Patienten notwendig sei [1]. Er wurde so zu einem frühen Psychosomatiker bei einem Thema, das seine Aktualität bis heute nicht eingebüsst hat.Eine Übersichtsarbeit über die Behandlung von psychischen Leiden mit psychedelischen Substanzen [2] greift ebenfalls ein altes Thema auf: die Behandlung von therapieresistenten psychischen Krankheiten, besonders Angstzuständen, Suchterkrankungen und Depressionen. Wer soll hier Erfahrungen sammeln, welche Spezialisten wollen die Erfahrungen mit diesen Drogen ausweiten? Ist es wirklich so gefährlich?Spannend ist die Arbeit über eine Feedback-informierte Therapie aus der PK Sonnhalde Riehen [3]. Ist es nicht eine Selbstverständlichkeit, Psychotherapien durchzuführen, die als wirksam gelten und die mit den Patienten mit einer Zielsetzung und einer entsprechenden laufenden Evaluation mit zwei Instrumenten vereinbart werden? Wirkt es sich nicht günstig auf die Beziehungs arbeit aus, wenn dies mit den Patienten

immer wieder zum Thema gemacht wird? Weitere Arbeiten zu diesem Thema sind sehr wünschenswert.Wir stehen mitten in der Diskussion über Sinn und Zweck sowie über Alternativen zu den psychiatrischen Institutionen. Der grösste Teil der Mitarbeitenden sind allerdings nicht Ärzte und Therapeuten, sondern der Pflegedienst, der in der täglichen Aus ein ander setzung mit den Patienten steht. Wohin geht nun die Entwicklung dieses Berufsstandes, wenn die Erfahrungen aus der täglichen Arbeit einfliessen? Zeichnet sich hier nicht auch ein subtiler Wandel im Selbst ver ständnis und in der fachlichen und therapeutischen Kompetenz dieser MitarbeiterInnen ab? Findet hier die notwendige Diskussion dazu statt? Das Gespräch mit der Pflegedirektorin der UPK Basel, Regula Lüthi, soll dazu anregen [4].

Literatur1 Conus P. Somatogène ou psychogène? Swiss Arch Neurol Psychiatr

Psychother. 2017;168(3):58–60.2 Ljuslin M, Schaller A. Réémergence de la médecine psychédélique.

Swiss Arch Neurol Psychiatr Psychother. 2017;168(3):61–72. 3 Rogausch A, Gutscher G, Gschwind A. Feedbackinformierte Thera

pie. Swiss Arch Neurol Psychiatr Psychother. 2017;168(3):73–7.4 Lüthi R, Studer K. Was tut die Pflege in der Psychiatrie? Swiss Arch

Neurol Psychiatr Psychother. 2017;168(3):81–3.

Korrespondenz: Dr. Karl Studer Praxis im Klosterhof Klosterhofstrasse 1 CH8280 Kreuzlingen karl.studer[at]bluemail.ch

SWISS ARCHIVES OF NEUROLOGY, PSYCHIATRY AND PSYCHOTHERAPY 2017;168(3):57


EDITORIAL 58

100 ans SANP

Somatogène ou psychogène?Philippe Conus

Service de Psychiatrie générale, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois (CHUV), Lausanne

Une grande question comme prétexte à un plaidoyer de Paul Dubois pour la psychothérapie.

Il y a exactement 100 ans, le Professeur Paul Dubois de Berne publiait un article dans le premier numéro des Archives Suisses de Neurologie et Psychiatrie, dont le titre, sous forme de question, suggérait une réflexion qui, en 2017, n’a pas encore complètement abouti: «Somatogène ou psychogène?» [1].Dès les premières lignes, Dubois avertit le lecteur qu’aborder «le troublant problème des rapports de l’âme et du corps serait regrettable au point de vue médical, car on n’arriverait jamais au but», trouvant toujours «une écrasante majorité de dualistes spiri tualistes convaincus de l’hétérogénéité des deux substances, âme et corps, et une infime minorité de monistes maté-rialistes qui envisagent au point de vue strictement physiologique, donc déterministe, les phénomènes psychiques», et qu’ainsi «l’accord ne pourrait jamais se faire». Plutôt que de s’attaquer à ce «problème métaphysique», Dubois suggère donc de s’intéresser à la question de la distinction entre «somatogène et psycho-gène, […] distinction capitale à établir» selon lui car c’est d’elle que dépend le choix des moyens thérapeutiques.Pour remettre cet article dans son contexte, il est utile de rappeler qui était Paul Dubois et à cet égard l’article publié en 2003 par le Professeur Christian Muller [2] est une ressource de grande valeur. Le Professeur Dubois, né à la ChauxdeFonds en 1848, y a fait son école obligatoire, avant de compléter son gymnase à Genève et de faire des études de médecine à Berne. Intéressé tout d’abord par l’électrothérapie, il conduira une première carrière dans ce domaine dans lequel il réalisera plusieurs publications. Cependant, juste après avoir présidé le congrès international d’électrothérapie au tournant du siècle, ses intérêts prennent un virage important et il focalise dès lors son attention sur les malades affectés de ce qu’on appellerait aujourd’hui des troubles somatoformes, dans le cadre de son activité en cabinet de généraliste.C’est dans le contexte de ce nouveau centre d’intérêt qu’il devient progressivement un ardent défenseur de la psychothérapie et qu’il publie deux livres qui auront un succès considérable. Dans le premier, qui paraît en 1901 sous le titre De l’influence de l’esprit sur le corps, il aborde, en n’utilisant que très peu de termes scienti

fiques, la question de la relation entre l’âme et le corps. Dans le second, publié en 1904 sous le titre Les psycho-névroses et leur traitement moral, il aborde la question de la «psychothérapie rationnelle» qui deviendra le terme consacré pour sa méthode d’intervention psychothérapeutique.Cette approche se développe dans le contexte bien particulier du déclin de l’hypnose et de la place croissante prise par la psychanalyse. Comme le relève Christian Muller dans son article, il existait, entre les défenseurs de ces deux approches, un groupe de médecins qui refusaient l’une et l’autre et cherchaient une troisième voie: Paul Dubois est de ceuxlà, parmi lesquels il joua un rôle de pionnier en insistant avant tout sur l’importance du dialogue entre le malade et le médecin, ce dialogue étant pour lui le cœur de la thérapie. C’est ainsi que, par le biais d’entretiens approfondis et répétés avec ses patients au sujet des symptômes dont ils souffraient, Paul Dubois cherchait, en se basant entre autre sur la logique, à persuader son patient de l’inexistence de sa maladie, dans une approche dont certains résumés de prise en charge suggèrent la nature parfois acharnée que Muller qualifie même de «fureur thérapeutique». Dans l’article publié dans le premier numéro des Archives Suisses de Neurologie et Psychiatrie, Dubois tente dans un premier temps de départager les troubles somatogènes des troubles psychogènes, et suggère, en commençant de manière quelque peu simpliste, que les premiers sont liés à un dysfonctionnement d’organe que l’on peut de manière générale assez facilement identifier. Il affirme également, faisant avant tout appel au «bon sens» et à des «évidences» qui seraient claires pour tout un chacun, que les troubles sont psychogènes quand «leur genèse est dans l’esprit, c’estàdire quand ils dépendent de phénomènes de conscience: représentations mentales, idées, sentiments». Si cet argumentaire est quelque peu fragile, on le tolère en poursuivant la lecture de l’article quand on réalise qu’au fond, le cœur du propos de Dubois n’est pas là.En effet, cette question du somatogène et du psychogène est en quelque sorte un prétexte pour aborder

SWISS ARCHIVES OF NEUROLOGY, PSYCHIATRY AND PSYCHOTHERAPY 2017;168(3):58–60


EDITORIAL 59

Figure 1: La première page de l’article. Vous trouverez l’article entier dans la version en ligne de cet éditorial sur le site

www.sanp.ch.



EDITORIAL 60

deux questions pour lui plus centrales et pour lesquelles il a milité dans la deuxième partie de sa carrière médicale. La première est celle de l’importance du développement de l’approche psychothérapique des maladies quelles qu’elles soient. Elaborant sur de nombreux exemples ou situations dans lesquelles il voit clairement l’influence du psychisme sur le fonctionnement organique, Dubois en arrive ainsi à affirmer que «[…] ces considérations justifient l’intervention d’une psychothérapie rationnelle dans toutes les maladies», pour finalement conclure «[qu’] il n’y a pas de maladie organique sans participation de la mentalité». Outre cette nécessité de savoir identifier et prendre en compte les facteurs psychologiques qui influencent les troubles organiques, Dubois insiste deuxièmement sur le traitement qu’il a développé et sur sa conviction que pour les troubles clairement psychogènes, «la psychothérapie ne peut viser qu’un seul but: Réformer les jugements de valeur défectueux, couper ainsi court à la série d’émotions et retirer le malade de la spirale fatale dans laquelle il s’est égaré». Que restetil des questionnements et des idées de Dubois cent ans plus tard? Sa pratique excessivement volontariste de la psychothérapie, qui peut sembler inquiétante même si elle est en retrait du «traitement moral de Leuret [… qui recourait] à l’intimidation par

la douche froide ou la menace (!)» et que Dubois disait repousser, semble dépassée sinon naïve. Par contre, sa conviction à la fois du rôle du psychisme comme modérateur des troubles somatiques, de l’importance de la psychothérapie dans les troubles psychogènes et du rôle central du dialogue avec le patient dans les traitements psychiatriques ont certainement résisté aux années. De plus, son plaidoyer pour une intervention plus précoce dans les troubles psychiques considérant que le traitement serait considérablement plus efficace «si le mal était pris au début» est certainement aussi en phase avec certaines priorités contemporaines. Quand à la question de la limite entre somatique et psychique ou encore du «troublant problème des rapports de l’âme et du corps», elle reste posée, même si l’on se trouve dans l’ère des neurosciences et du «human brain project».

Disclosure statementNo financial support and no other potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Références1 Dubois P. Somatogène ou psychogène? Schweiz Arch Neurol

Psychiatr. 1917;1(1):8–18.2 Muller C. Paul Dubois, pionnier de la psychothérapie. Psychothéra

pies 2003;23(1):49–52.

Correspondance: Prof. Dr méd. Philippe Conus Chef de Service Service de Psychiatrie générale Département Psychiatrique CHUV Site de Cery CH1008 Prilly philippe.conus[at]chuv.ch



REVIEW ARTICLE 61


Terreau de la découverte du LSD et de la synthèse de la psilocybine, la Suisse saura-t-elle jouer

un rôle dans la redécouverte du potentiel thérapeutique des substances psychédéliques?

Réémergence de la médecine psychédéliqueMichael Ljuslina, Amandine Schallerb a Médecin spécialiste en Médecine interne, Genèvea Médecin spécialiste en Médecine interne, la Chaux-de-Fonds

Introduction

Les substances psychédéliques1 ont selon les contextes différentes appellations, à l’instar d’hallucinogènes (terme peu approprié car les changements de perception engendrés ne sont pas à proprement parler des hallucinations), de psychotomimétiques2, d’entactogènes3 ou encore d’enthéogènes4. Elles incluent principalement les tryptamines (psilocybine, acide lysergique diéthylamide – LSD, N,Ndiméthyltryptamine – DMT) et les phénethylamines (mescaline, 3,4méthylènedioxyméthamphétamine – MDMA) avec des effets principalement attribués à l’activation des récepteurs sérotoninergiques 5HT2A. D’autres substances ont été classées comme hallucinogènes, notamment les anesthésiques dissociatifs tels que la kétamine ou la phencyclidine, et certains agents délirogènes anticholinergiques [1] (tableau 1).Que ce soit à travers des transes spontanées (à l’instar des danses soufis, des hyperventilations forcées des Yogis, par ex.) ou induites par des substances naturelles, de nombreuses civilisations ont recherché et mis en valeur les états de conscience non ordinaires. Utilisés depuis des millénaires, les plantes et champignons hallucinogènes ont été consommés dans des contextes magicoreligieux, initiatiques et thérapeutiques, de manière contrôlée et avec de nombreux interdits [2].Après la redécouverte en Occident des champignons hallucinogènes par l’ethnobotaniste Richard Evans Schultes [2], c’est par sérendipité qu’Albert Hofmann,

“If, as Freud said, dreams are the royal road to the unconscious,

it is possible that psychedelic drugs are a superhighway to the

unconscious?” (Holden, 1980)

Summary

Psychedelics are psychoactive substances that powerfully alter percep-tion, mood, and cognitive processes. Despite the published adverse reac-tions, they are now considered physiologically safe and do not produce dependence or addiction. Known and used for millennia, their human use predates written history, and they were employed by early cultures in a variety of sociocultural and ritual contexts. Although there has been a western interest for over half a century in the therapeutic use of classic hallucinogens to treat substance use disorders and other selected psychi-atric disorders, medical research with these drugs was halted in the early 1970s, leaving many questions unanswered.In the past two decades, after extensive research about the possible harm-ful effects of those substances, clinical research on the potential therapeu-tic uses of classic hallucinogens and associated substances has resumed, focusing mainly on conditions for which current recommended treatment have low efficacy or none. To date, trials were conducted with LSD and psilocybin for the treatment of fear and anxiety in people suffering from terminal illnesses, various types of classic psychedelics for substance abuse, MDMA for resistant PTSD, ketamine for resistant unipolar depres-sive disorder, and several substances for obsessive-compulsive disorder and cluster headaches, with results that appear very promising. Neverthe-less, further research is needed to explore the therapeutic application for these conditions and provide evidence for their efficacy. Indeed, such research is underway in several countries including Switzerland. This review aims to give an overview of the current research and theories underlying the putative therapeutic mechanisms of action, including psychological and pharmacological aspects.

Key words: psychédélique, LSD, kétamine, psilocybine, ayahuasca, ibogaïne, dépression, troubles

anxieux, état de stress post-traumatique

Abréviations

DMT: N,N-diméthyltryptamine

BDNF: Brain Derived Neurotrophic Factor

ESPT: état de stress post-traumatique

ISRS: inhibiteurs sélectifs de la recapture de sérotonine

LSD: acide lysergique diéthylamide

MAO: monoamine oxydase

MDMA: 3,4-méthylènedioxy-méthamphétamine

NMDA: N-méthyl-D-aspartate

RMD: réseau mode par défaut

1 Psychédélique: éthym. «qui rend visible l’âme», terme issu d’une correspondance entre le psychiatre américain H. Osmond et l’écrivain britannique A. Huxley.

2 Psychotomimétique: éthym. qui simule les effets d’une psychose.3 Entactogène: éthym. qui favorise le contact avec les processus psychiques

conscients et inconscients.4 Enthéogène: éthym. qui provoque une expérience spirituelle ou mystique,

dénomination surtout ethnobotaniste.

Pee r re v ie w ed a

rtic

le


REVIEW ARTICLE 62


chimiste suisse, expérimente en 1943 les propriétés psychotropes du LSD. Une première période de recherche prolifique et prometteuse s’ouvre au niveau international, explorant toutes sortes d’indications médicales ou non, à l’instar des recherches menées par la CIA pour le tester en tant que sérum de vérité ou dopant pour les soldats, avec parfois des protocoles à l’éthique douteuse [1].Dans les années 60 toutefois, sa consommation récréative croissante dans les mouvements de la contreculture inquiète l’administration américaine. Une campagne médiatique met en avant les dangers de

cette consommation noncontrôlée de LSD. De cette démarche, il résultera son inscription, ainsi que la plupart des hallucinogènes, dans l’«Annexe 1» de la loi relative aux substances contrôlées. Cette «Annexe 1» liste des substances sans utilité médicale ni profil de sécurité reconnu et avec un haut risque d’abus, restreignant toutes recherches ultérieures à visée thérapeutique [1]. La communauté internationale suivra cette tendance et l’Organisation des Nations Unies adoptera la Convention sur les substances psychotropes de 1971. L’application de la Convention est plus souple en Suisse et dans d’autres pays européens où le LSD et la psilo

Tableau 1: Classification chimique des substances hallucinogènes.

Classe Molécule (mode d’action) Source et analogue Pharmacologie Indications étudiées

Psychédéliques classiquesDérivés indoliques type tryptamine

LSD-25 (N,N-diéthyllysergamide)Agoniste 5-HT2A/1/6

Agoniste D2Agoniste récepteurs adrénergiquesAugmentation du relargage de glutamate dans le cortex

Semi-SynthétiqueDérivé de l’Ergot fungus (Claviceps purpurea), la belle-de-jour (Turbina Corymbosa); la liane d’argent (Argyreia nervosa)

Demi-vie: 3–5 hDurée effets: 6–12 h Effet pic: dès 60 à 150 min Dose psycholytique: 50–150 mgDose psychédélique: 200–800 mg

Anxiété liée à un diagnostic menaçant le pronostic vitalAddictions Trouble obsessionnel-compulsif Algie vasculaire de la face

Psilocybine (O-phosphoryl-4- hydroxy-N,N-DMT – 4-PO-DMT)Agoniste 5-HT1A/2A/2C

Naturelle (champignons hallucinogènes, p. ex. Psilocybes) ou synthétique

Demi-vie orale (psilocyin): ~2,5 hDurée effets: 2–6 h Effet pic: dès 70 à 90 min Dose psycholytique: 8–15 mgDose psychédélique: 30–40 mg

Anxiété liée à un diagnostic menaçant le pronostic vitalAddictions (tabac, alcool)Trouble obsessionnel-compulsif Algie vasculaire de la face

Ayahuasca– DMT (N,N-Dimethyltryptamine) Agoniste 5-HT1/2/6

Agoniste D1, α1, α2 imidazoline-1, σ1– avec Harmine Inhibiteur MAO-A

Naturelle (décoction ayahuasca, diverses plantes, à l’instar de Psychotria viridis ou Diplopterys cabrerana pour la DMT et Banisteriopsis caapi pour l’Inhibiteur de MAO)DMT existe à l’état naturel dans le cerveau des mammifères

Pic de l’effet par voie orale (combinaison DMT + IMAO): 2 hDurée effet DMT pure inhalée: 5–15 minDose psycholytique: 10–15 mgDose psychédélique: 30 mg

Risque de syndrome sérotoninergique si associé à d’autre médications

Addictions (tabac, alcool, cocaïne)Dépression unipolaireESPTDouleur chronique

(Antidiabétique?Anticancéreux?)

IbogaïneAntagoniste NMDAAgoniste 5-HT2A/2C/3

Agoniste opioïde μ/κInteraction complexe avec le système dopaminergique

Naturelle(Tabernanthe iboga)

Dose typique: 5–30 mg/kgDurée difficile à caractériser en raison de la présence de métabolites actifs (noribogaine)

AddictionsDépression unipolaireDouleur chronique

(Traitement leishmaniose?)

Phényl-éthylamines

Mescaline(3,4,5-triméthoxy-phénéthylamine)Agoniste 5-HT2A/2C

Naturelle (présente dans différents cactus p. ex. Lophophora) ou synthétique

Demi-vie: env. 6 hDurée effets: env. 12 hDose typique: 200–500 mg

Addictions Dépression unipolaire

MDMA (3,4-methylenedioxy- méthamphétamine)Relargage de monoamines+ inhibition compétitive de la recapture

Synthétique Demi-vie: 3–6 hDose typique: 100–125 mg

ESPTTrouble anxieux

Arylcyclo-hexylamines

KétamineAntagoniste NMDAAgoniste faible μ/κAgoniste σ et D2

Synthétique Demi-vie: 2,5–3 h Durée effets: 1–2 h par voie IV, 3–4 h par voie orale (biodisp. orale 20%)Dose habituellement utilisée dans les études: 0,5 mg/kg IV ou 50 mg intranasal (non psychédélique) sauf abus de substances: 2 mg/kg

Dépression unipolaireDouleurAddictions

TerpénoïdesSalvinorine AAgoniste opioïde κ

Naturelle (Salvia divinorum)

Durée effets: 15–60 min ThymorégulationDouleurAddictions


http://en.wikipedia.org/wiki/Methyl

http://en.wikipedia.org/wiki/Tryptamine

REVIEW ARTICLE 63


cybine continuent à être utilisés de façon marginale dans des contextes thérapeutiques à but compassionnel. L’histoire se répètera un peu plus d’une décade plus tard avec la MDMA, appelée communément «ecstasy» dans son utilisation récréative.Actuellement, un regain d’intérêt pour cette classe de molécules voit le jour depuis les années 90 avec des protocoles de recherche basés sur une méthodologie scientifique plus rigoureuse, incluant des groupes contrôles et un suivi à long terme [1].

Mécanismes d’action des psychédéliques

Les hallucinogènes classiques (LSD et psilocybine en particulier) sont des agonistes sérotoninergiques partiels 5HT1A/5HT2A qui influencent la fonction thalamique et augmentent le métabolisme dans les structures paralimbiques et le cortex frontal. L’activation des récepteurs 5HT2A est impliquée dans l’altération caractéristique des perceptions sensorielles. Le LSD, contrairement à la psilocybine, est également un agoniste et antagoniste des récepteurs dopaminergiques (D1 et D2), en lien probable avec la sensation d’euphorie. On démontre dans les deux cas également une augmentation de la transmission glutamatergique [3].La MDMA est une amphétamine qui favorise la libération et inhibe la recapture de sérotonine et, dans une moindre mesure de noradrénaline et dopamine (contrairement aux amphétamines classiques qui stimulent principalement les systèmes dopaminergiques et noradrénergiques). Le niveau d’ocytocine est augmenté lors de la prise de MDMA par un mécanisme encore mal compris [4]. D’un point de vue neurophysiologique et de façon simplifiée, l’action des psychédéliques module l’intrication des réseaux corticocorticaux sérotoninergiques et glutamatergiques, en particulier des circuits préfrontaux [5]. Les agonistes 5HT2A contribuent à l’activation des cellules pyramidales des couches corticales profondes, qui augmentent leur excrétion extracellulaire de glutamate. Cet ajustement renforce le contrôle descendant du cortex préfrontal sur le système limbique et en particulier sur l’amygdale. Dans le mode de fonctionnement normal, le cortex préfrontal exerce un contrôle «cognitif» descendant sur les émotions (système limbique) et la réponse au stress (via l’amygdale). Cette capacité d’inhibition a été observée comme atténuée chez les patients anxiodépressifs [5]. Les agonistes 5HT2A auraient donc potentiellement la capacité de compenser, du moins en phase aigüe, ce déficit d’inhibition associé aux troubles anxiodépressifs [6, 7].

La stimulation glutamatergique des cellules pyramidales de la couche V permet également, via un signalement intracellulaire impliquant le «Brain Derived Neurotrophic Factor» (BDNF), une neuroplasticité adaptative. Celleci pourrait contrebalancer le processus d’apoptose et d’atrophie cérébrale observé dans des situations de stressdépression chronique dans le cortex préfrontal médial [8, 9] et potentiellement compenser le déficit en facteurs de croissance mis en évidence dans les troubles liés à l’utilisation d’une substance [10] (figure 1).Les hallucinogènes dissociatifs, tels que la kétamine, augmentent également le glutamate extracellulaire au niveau préfrontal mais par un mécanisme alternatif. Ils produisent un antagonisme des récepteurs glutaminergiques de type NméthylDaspartate (NMDA), provoquant une levée de l’inhibition de la transmission du glutamate, avec une stimulation intense rapide et brève. Celleci induit en aval une augmentation de la libération du BDNF et une activation des voies de signa lisation qui facilitent la synaptogenèse [9] (figure 1).Les mécanismes sont plus complexes et intriqués en ce qui concerne l’ayahuasca (breuvage chamanique d’Amazonie) et l’iboga (arbuste d’Afrique de l’Ouest), préparations contenant une multitude de substances psychoactives dont les différents rôles ne sont pas clairement élucidés. L’action pharmacologique s’exerce à travers les circuits sérotoninergique et dopaminergique, et affecte dans une moindre mesure le système glutamatergique. D’après des études de neuroimagerie par IRM fonctionnelle et magnétoencéphalographie, effectuées après absorption de LSD [11], psilocybine [12, 13], et d’ayahuasca [14], contrairement à la croyance intuitive que les psychédéliques augmentent l’activité cérébrale, il apparaît qu’elle diminue de manière substantielle dans certaines régions, en particulier celles associées au «Réseau Mode par Défaut» (RMD). Ce réseau relie différentes zones du cortex, notamment le cortex cingulaire postérieur et préfrontal médial, aux structures limbiques et à l’hippocampe, impliqué dans la mémoire. Il est actif lors d’activités de type métacognitif telles que la planification, les ruminations, les fonctions dépendantes de l’ego, avec un effet synchronisateur des activités cérébrales supérieures et une inhibition de systèmes plus primitifs et sensoriels. La prise de psychédéliques restreint la stabilité et induit une perte de synchronisation de réseaux neuronaux (comme celui du RMD) et réduit également le degré de ségrégation entre différents réseaux. La perte de prépondérance du RMD permettrait au cerveau de fonctionner de manière plus libre, moins contrai


REVIEW ARTICLE 64


gnante, et à des contenus psychiques inconscients réprimés de surgir. Il s’agit en somme d’une régression vers un mode de fonctionnement cognitif plus primitif, avec un mode de pensée plus flexible et créatif, une sorte de libération du «filtre» prédictif et réducteur de la conscience, aboutissant à un fonctionnement qualifié plus «entropique» et générateur de cognitions et comportements alternatifs [15]. Selon divers auteurs, cette augmentation de la flexi bilité cognitive pourrait être utile cliniquement dans le contexte de troubles tels que la dépression, les troubles obsessionnels compulsifs et les addictions, dans lesquels des pensées et des comportements pernicieux se retrouvent automatisés et inscrits de manière rigide et itérative [15].

Effets neuropsychologiques

Les effets neuropsychologiques des hallucinogènes sont très divers, comprenant une forte variabilité interindividuelle et situationnelle. La phénoménologie clinique inclut des changements dans les perceptions sensorielles (synesthésies, illusions, pseudohallucina

tions, état onirique), une modification de la conscience de soi et de l’ambiance perceptive (perception de l’espacetemps, dépersonnalisation, dysmorphophobie, déréalisation), une altération de la concentration, de l’attention, ainsi qu’une modification du cours et du contenu de la pensée (pensées magiques, intuitions, idées inhabituelles, délire). Le patient ressent également des modifications de sa thymie et de son affectivité (anxiété, peur, euphorie), souvent rapportées comme amplifiées [16] et plus labiles. Le spectre des effets ressentis peut aller d’une expérience paroxystique de type transcendantale constituée d’une dissolution de la conscience du soi associée à un sentiment d’unité, d’euphorie intense et d’ineffabilité, jusqu’à une psychose de type paranoïde avec agitation, en passant par des reviviscences de type biographiques analytiques ainsi que des expériences à haute teneur symbolique. Stanislas Grof, l’un des fondateurs de la psychologie transpersonnelle, qualifie leur effet d’«amplificateur nonspécifique de l’inconscient» [17]. Le suivi à long terme de volontaires sains à qui l’on a administré de la psilocybine a montré une amélioration subjective de la qualité de vie à long terme, pré

Figure 1: La signalisation provenant de neurones corticaux profonds (p.ex. noyaux du raphé) activés par les agonistes séro-

toninergiques, produit une libération de glutamate au niveau des cellules pyramidales du cortex préfrontal (couche V).

Cette libération de glutamate est également sous contrôle inhibiteur pré-synaptique via un relargage de GABA modulé par des

récepteurs NMDA. Les neurones activés en aval vont contribuer à exercer un contrôle inhibiteur sur l’amygdale, entre autres.

Il a été démontré que sous l’effet du stress chronique et dans les situations de dépression, ce contrôle descendant inhibiteur

est altéré [9].

Les agonistes du récepteur 5-HT2A vont augmenter directement le relargage de glutamate via l’activation des neurones du

cortex préfrontal. Les antagonistes NMDA vont également augmenter le relargage de glutamate par un mécanisme indirect

de levée d’inhibition GABAergique pré-synaptique. Cette augmentation de glutamate a un effet activateur immédiat direct

mais également un effet à plus long terme, via l’activation de récepteurs AMPA, avec une augmentation du BDNF, qui via

la voie de signalisation mTOR, favorise la synaptogenèse [6, 9].


REVIEW ARTICLE 65


sente chez encore 65% des sujets après 14 mois [18, 19] ainsi qu’une modification de la personnalité (augmentation de l’«ouverture») [20]. L’apparition de ces effets est corrélée à l’intensité du caractère transcendantal de l’expérience, qui peut parfois se révéler comparable à une expérience mystique. Diverses échelles existent pour caractériser les états de conscience nonordinaires, ainsi que le profil de différents psychédéliques, notamment le questionnaire révisé et étendu des 5 dimensions des états altérés de conscience (5DASCRS) [21]. Cette échelle permet de comparer l’effet psychologique des différentes substances. Ainsi, par rapport au LSD, la psilocybine se différencie par davantage de phénomènes visuels, une moins forte intensité émotionnelle, avec par ailleurs une tendance plus euphorique, et moins de réactions dysphoriques de type panique ou paranoïde [22] (figure 2). La MDMA provoque une amélioration de l’humeur, une diminution de l’anxiété, un comportement pro

social [4], un sentiment d’euphorie et de confiance (favorable à l’alliance thérapeutique), de même qu’une meilleure tolérance émotionnelle aux souvenirs traumatiques, ouvrant ainsi la porte à leur intégration. Contrairement à d’autres psychédéliques comme le LSD ou la psilocybine, elle n’a que des effets minimes sur les perceptions et le contrôle de soi [24]. La kétamine, quant à elle, présente une plus grande perte de la sensation d’intégrité physique et un effet visuel moins marqué que la psilocybine [21].

Profil de sécurité

Effets indésirables et toxicité Les risques associés aux psychédéliques, à l’instar des psychoses paranoïdes aiguës (communément appelées «bad trip»), les psychoses chroniques induites et les suicides ont largement été médiatisés dans les années 60. Toutefois, depuis 1965, c’est plus de 2000 papiers

Figure 2: Comparaison de l’effet aigu de différentes substances psychédéliques, utilisant le questionnaire des états altérés

de consciences (questionnaire ASC-5D). Cette échelle comprend 5 dimensions primaires et leurs respectives sous-dimensions.

Les trois dimensions de «restructuration visionnaire» (en encadré bleu), «sentiment océanique infini» (en encadré orange)

et «désintégration anxiogène de l’égo» (en encadré violet) sont représenté ici. Les dimensions relatives aux «altérations acous-

tiques» et de «vigilance» sont volontairement omises. L’intensité des altérations induites par les substances psychédéliques

est dose-dépendante et n’a été reproduite ici de façon arbitraire que pour un dosage typique et dans le but de comparer

les différentes substances entre elles. L’échelle indique une fraction d’un score maximum de 100. Données reproduites avec

l’aimable autorisation de E. Studerus [21] & R.L. Carhart-Harris [23] et l’accord de leurs maisons d’édition respectives.


REVIEW ARTICLE 66


scientifiques comprenant plus de 40 000 doses de LSD et environ 2000 de psilocybine, administrées sous surveillance médicale qui ont été publiés. Plusieurs revues de littératures successives [3, 25, 26, 27, 28] ont analysé ces données et mis en avant un profil de sécurité très favorable, du moins en conditions expérimentales cliniques. La majorité des effets secondaires indésirables des psychédéliques classiques sont des réactions anxieuses ou de panique, des pensées de type paranoïde, des sensations effrayantes (déréalisation, dépersonnalisation), une peur de perte de contrôle. Ces états se résolvent dans la plupart des cas avec une intervention psychothérapeutique simple, en moins de 48 heures. La labilité émotionnelle, le jeune âge et les troubles psychiatriques préexistants sont des facteurs de risques pour ces expériences dysphoriques. La crainte répandue du déclenchement d’un trouble psychotique chronique n’est pas prouvée dans une configuration clinique écartant les sujets avec histoire personnelle ou familiale de trouble schizophrénique. La faible mortalité immédiate associée à la consommation de psychédéliques découle de troubles du comportement avec actes impulsifs auto ou hétéroagressifs dans un contexte récréatif en absence d’encadrement et non de leur toxicité directe [25, 29, 30]. Au niveau physio logique, on observe une légère activation sympathi comimétique (mydriase, tachycardie, …), un peu plus marquée avec les stimulants de type MDMA [31, 32]. Ces effets peuvent être délétères si cumulés à une activité physique intense, une déshydratation concomitante, une polyconsommation de psychotropes, à l’instar des habitués de «rave party». Les rares cas de décès rapportés lors de consommation récréationnelle de MDMA ont été attribués à des hyperthermies, convulsions, coagulation intravasculaire disséminée, rhabdomyolyse, hyponatrémie et insuffisance rénale aiguë, et faisaient tous intervenir les cofacteurs cités plus haut.Pour la kétamine, les effets secondaires incluent une altération des perceptions, une confusion, une somnolence, une hypertension transitoire et une tachycardie qui peuvent s’avérer dangereux lors de prises combinées d’autres substances. De par son utilisation médicale en anesthésie, à des doses bien supérieures, cette substance jouit de l’avantage d’un recul conséquent en termes de connaissances de sa faible toxicité aiguë [33]. Par contre, lors d’une consommation chronique prolongée, elle peut occasionner des lésions cérébrales diffuses [34]. Chez des utilisateurs chroniques à but récréatif, une rare vésicopathie irritative partiellement réversible avec de possibles répercussions rénales a été décrite [35].

En ce qui concerne l’ayahuasca, sa consommation provoque très souvent des nausées et vomissements. Son usage régulier dans un contexte rituel est considéré comme sûr et ne montre aucun signe de toxicité à long terme [36]. Plusieurs cas de décès supposés secondaires à la prise d’ayahuasca ont été publiés dans les médias grand public au cours des dernières années, mais aucun n’a été documenté ou rapporté dans la litté rature scientifique. La seule complication aiguë sé rieusement documentée concerne les risques d’interactions avec d’autres substances sérotoninergiques comme les inhibiteurs sélectifs de la recapture de sérotonine (ISRS) et les inhibiteurs de monoamine oxydase (IMAO). Les effets indésirables aigus de l’ibogaïne sont une ataxie, une xérostomie, des nausées et vomissements qui peuvent durer jusqu’à 24 h. Une neurotoxicité a été décrite dans les modèles animaux à partir de doses correspondant au double des doses utilisées chez l’humain. Des effets cardiaques ont été rapportés, notamment un allongement de l’intervalle QT avec un cas décrit de tachycardie ventriculaire [37, 38]. Plusieurs cas de mort subite de cause inconnue ont été décrits (19 depuis 1991), pour lesquels l’ibogaïne ne semble pas être seule en cause [39].

Risque addictifLe risque d’abus et de dépendance est extrêmement faible, voire inexistant, pour les psychédéliques classiques, comme le suggère l’absence de comportement d’autoadministration chez les animaux [40], ainsi que l’absence de syndrome de sevrage ou de craving (besoin impérieux) chez l’homme. De plus, le système de récompense dopaminergique mésolimbique ne montre pas de signes d’activation [41]. Avec la MDMA, le risque de dépendance est également faible. Les effets positifs ont tendance à diminuer avec les prises répétées, les effets négatifs augmentent, et la plupart des utilisateurs arrêtent d’euxmêmes [42, 43]. Pour l’ayahuasca comme pour l’ibogaïne, l’expérience est majoritairement décrite comme désagréable par les participants, ceux qui choisissent de le faire ont donc une forte motivation, que ce soit à but thérapeutique ou de développement personnel, et le potentiel addictif est pour ainsi dire inexistant [44, 45, 46].A l’opposé de la majorité des psychédéliques, la kétamine semble présenter un réel potentiel d’abus, augmenté par sa facilité d’accès [35, 47].

Précautions lors d’usage thérapeutiqueUne grande partie des effets secondaires indésirables apparaissant lors des consommations noncontrôlées peut être évités par l’application d’un cadre thérapeutique, développé par ailleurs rapidement par les pre


REVIEW ARTICLE 67


miers chercheurs et formalisé récemment sous forme de recommandations cliniques d’experts [30]. Cellesci incluent, entre autres, des contreindications formelles (trouble psychotique/bipolaire, trouble dissociatif ou histoire familiale de ces troubles), des contreindications relatives, le choix d’une dose adaptée, ainsi que l’optimisation du «set and setting». Le «(mind)set» est l’état psychologique du patient au moment de la prise du psychédélique. Des séances préparatoires d’éducation thérapeutique sur les effets attendus, ainsi que l’établissement d’une alliance thérapeutique permettent de créer ces conditions favorables. Le «setting» correspond à l’environnement qui est maximisé pour le rendre le plus sécurisant et agréable, comprenant parfois de la musique dans un casque, un masque de sommeil et la présence bienveillante d’un ou de deux thérapeutes. L’attitude souvent adoptée par les thérapeutes est celle d’une intervention minimale, incluant principalement un encouragement à l’introspection et à de la réassurance en cas de dysphorie.Pour l’ibogaïne uniquement, il est recommandé d’effectuer un examen médical général, notamment cardiaque, incluant un ECG, d’éviter toute consommation concomitante d’autres drogues, et de maintenir les patients dans un environnement calme pendant plusieurs jours [39, 46]. A l’heure actuelle, plusieurs centres médicalisés administrent des traitements d’ibogaïne dans des conditions contrôlées, au Mexique, au Costa Rica, au Canada et aux PaysBas, entre autres.

Perspective psychothérapeutique

Les chercheurs, dès 1953, ont rapidement considéré deux modalités de traitement psychothérapeutique assisté par ces substances. L’«approche psycholytique», pratiquée surtout en Europe, utilise des doses faibles à modérées à intervalles réguliers afin de faciliter et d’intensifier les effets de la thérapie par la diminution des défenses cognitives et un approfondissement de la capacité d’introspection et d’évocation de souvenirs inconscients refoulés. En Amérique du Nord, on préfère l’«approche psychédélique», qui consiste en l’administration de hautes doses en prise unique, dans le but d’induire une expérience paroxystique transcendantale [48]. L’objectif est une crise ontologique radicale, permettant une transformation profonde et durable de la conscience et de la connaissance de soi [21]. Les indications les plus étudiées pour l’approche psychédélique sont les troubles liés à l’utilisation d’une substance et l’anxiété liée à une situation de fin de vie, alors que l’approche psycholytique a été utilisée dans les troubles affectifs, les états de stress post

traumatique (EPT), les troubles de la personnalité, notamment narcissique, et les troubles psychosomatiques [49]. Toutefois, les études récentes investiguant l’uti lisation thérapeutique des psychédéliques ont effacé la distinction entre ces deux concepts classiques en reprenant des éléments des différentes approches.

Recherche clinique et indications potentielles

PsilocybineLa psilocybine (4phosphoryloxyN,Ndimethyltryptamine) est une substance présente dans les champignons dits hallucinogènes, distribués de manière quasiubiquitaire, dont le plus consommé en Europe est le Psilocybe semilanceata, qui contient 1% de psilocybine. Leur utilisation rituelle est établie depuis plus de 3000 ans au Mexique [2]. La psilocybine est extraite pour la première fois par Albert Hofmann en 1957 et synthétisée l’année suivante par la compagnie Sandoz. C’est l’un des psychédéliques les plus utilisés en recherche, en raison de la connaissance approfondie de son profil de sécurité, d’effets neuropsychologiques favorables, sa durée d’action plus courte que celle du LSD, sa haute biodisponibilité orale et l’absence de passé médiatique houleux.L’indication dont les preuves scientifiques sont les plus robustes à l’heure actuelle concerne l’anxiété liée à une maladie oncologique terminale. Une étude pilote contrôlée randomisée avec 12 patients révèle une diminution significative de l’anxiété et de la dépression après un délai de quelques semaines, bien audelà de l’expérience psychédélique aiguë. Toutefois, aucune diminution de la perception douloureuse ou du besoin d’antalgiques, mis en évidence dans d’anciennes études, n’a été confirmée (cf. infra). Dans les limitations méthodologiques, il est à noter que la dose modérée utilisée pour l’instant n’a pas induit d’expériences paroxystiques transcendantales [50]. D’autres essais cliniques, à plus grande échelle, sont en cours dans cette indication, incluant des plus hautes doses dans la perspective d’induire ces expériences paro xystiques [51]. Plus récemment, une étude s’est intéressée à la faisabilité de l’utilisation de la psilocybine dans des cas des dépressions unipolaires modérées à sévères résistantes. L’étude sans groupe contrôle portant sur 12 patients bénéficiant de deux prises à doses progressives et d’un support psychothérapeutique a démontrée une diminution significative soutenue du score de dépression à 1 semaine (67% rémission) et 3 mois (42% de rémission).


REVIEW ARTICLE 68


Une amélioration prolongée de l’anxiété et de l’anhédonie a également été constatée [52].Le potentiel thérapeutique de la psilocybine dans le cas de troubles liés à l’utilisation d’une substance a été testé par plusieurs études ouvertes. Pour le tabagisme, une étude avec 15 patients a relevé des taux d’abstinence de 80% (vérifié par biomarqueurs) à 6 mois après 2 à 3 prises de psilocybine en association avec un protocole d’inspiration cognitivocomportementale, comparé aux 17,2% d’abstinence atteints par l’approche cognitivocomportementale seule et des taux généralement inférieurs à 35% pour des approches psychopharmacologiques combinées avec la varenicicline, le bupropion ou la nicotine de substitution [53]. La supériorité de la psilocybine reste à confirmer dans des études à plus grande échelle. Dans un groupe de 10 patients souffrant de dépendance à l’alcool, les résultats après 2 sessions de psilocybine révèlent une diminution significative (plus de 50%) et durable de la consommation rapportée, comparés au traitement motivationnel seul. L’intensité de l’effet de la session psychédélique ainsi que son caractère transcendental sont corrélés avec des résultats plus bénéfiques [54]. Il semblerait que les personnes à consommation d’alcool élevée nécessiteraient de doses plus importantes pour atteindre les mêmes effets neuropsychologiques qu’une population saine [55]. Des études à plus grande échelle sont en cours aux EtatsUnis avec des patients dépendant à l’alcool et à la cocaïne [51]. Après la publication de plusieurs rapports de cas sug gérant une efficacité dans le trouble obsessionnel compulsif [56], un essai pilote en double aveugle avec 9 patients résistant au traitement standard suivant l’échelle de YaleBrown démontre une réduction de 23 à 100% des symptômes pour tous les participants. Cet effet bénéfique s’étend audelà des effets psychédéliques et de la demivie de la substance. L’absence de relation entre la dose et l’efficacité suggère que même des doses minimes, dites subpsychédéliques, seraient suffisantes. Un des biais d’analyse de cette étude est justement l’efficacité constatée même avec les doses minimes utilisées dans le groupe contrôle, difficile à distinguer d’un effet placebo [57].L’effet analgésique des agonistes sérotoninergiques avait déjà été suspecté dès les années 60, et des tests avec LSD ont démontré une efficacité durable audelà des effets psychédéliques avec une meilleure tolérance et efficacité que les analgésiques opioïdes [58]. Dans le cas des algies vasculaires de la face («cluster headache»), une étude rétrospective observationnelle avec 53 patients, recrutés sur Internet et dans des groupes de soutien, rapporte que plus de 80% des patients utilisant

la psilocybine ou le LSD constatent une efficacité pour terminer une crise, et plus de 50% rapportent une interruption du cycle des attaques. Plus de 90% des utilisateurs remarquent une extension de la période de rémission lors de prise prophylactique, même à dose subpsychédélique. À noter une surestimation probable des effets par un biais de sélection de cas favorables ayant souhaité témoigner [59]. De façon inté ressante, il a été démontré que d’autres composés analogues sans effet psychédélique (2BromoLSD) ont également des effets bénéfiques dans cette indication [60].

LSDLa diéthylamide de l’acide lysergique, ou LSD25 selon sa terminologie allemande, est synthétisée pour la première fois en 1938 dans les laboratoires de la compagnie Sandoz à Bâle par Albert Hofmann. C’est en 1943 que les effets psychotropes sont découverts, et la substance est commercialisée en 1947 avec une utili sation dans de multiples indications: traitement des troubles liés à l’utilisation d’une substance, troubles anxieux, troubles autistiques, troubles psychosomatiques, ainsi que comme modèle de psychose pour la recherche en psychiatrie, ou même comme arme incapacitante et sérum de vérité pour la recherche militaire. Dans les années qui suivent, le LSD sort peu à peu du domaine professionnel et est utilisé de manière populaire à des fins récréatives par les membres des mouvements contestataires et de la contreculture, menant à son interdiction en 1966 aux EtatsUnis d’Amérique et 1971 dans la plupart des autres pays. Malgré la survenue de législations restrictives, l’utilisation de LSD est exceptionnellement autorisée en Suisse de 1988 à 1993, chez 170 patients, comme adjuvant lors de psychothérapies pour diverses indications, et ce à titre «compassionnel». L’impact général est considéré comme positif par la grande majorité des patients, avec environ 90% d’effets bénéfiques exprimés dans un questionnaire de suivi après la fin du traitement auquel 70% des participants ont répondu. Même si un tiers relève avoir expérimenté des émotions négatives, aucun ne rapporte de conséquences persistantes à long terme [49]. La première étude clinique moderne avec du LSD est autorisée en Suisse en 2007, après 40 ans d’interruption des recherches. Elle est conduite auprès de 12 patients présentant une maladie menaçant le pronostic vital et dont la moitié souffre de troubles anxieux généralisés. L’étude inclut 2 sessions de LSD en parallèle à une psychothérapie et met en évidence une réduction de l’anxiété, maintenue à 2 et 12 mois. Aucun effet n’a été observé sur les scores de dépression, mais une amélioration de la qualité de vie, ainsi que de l’état psychologique général a été mesurée [61, 62].


REVIEW ARTICLE 69


Dans le domaine des troubles liés à l’utilisation d’alcool, une métaanalyse de 6 essais randomisés et contrôlés, incluant 536 patients traités par une dose unique de LSD dans les années 50 et 60, dans le cadre d’un suivi psychosocial, démontre une réduction deux fois plus élevée du risque de comportements d’abus à court terme par rapport à des contrôles actifs ou non. Cet effet diminue à moyen terme (2–3 et 6 mois), pour disparaître à long terme (12 mois). L’effet sur l’abstinence est présent également à court terme mais s’estompe quant à lui à moyen terme. Une éventuelle rémanence de l’effet avec des doses répétées est suggérée. Une comparaison avec d’autres métaanalyses évoque une supériorité par rapport aux traitements pharmacologiques quotidiens standards que sont la Naltrexone, l’Acamprosate et le Disulfirame, dont le nombre de sujets à traiter pour obtenir une abstinence sont respectivement 33, 9 et 9 comparé à 7 pour le LSD [63].

MDMA Synthétisée pour la première fois en 1891, la MDMA est brevetée en Allemagne en 1914 et testée comme anorexigène mais jamais commercialisée pour cette indication. Redécouverte dans les années 60, elle est utilisée dans un contexte psychothérapeutique puis progressivement comme drogue à usage récréatif, ce qui aboutit à son interdiction en 1985. De 1988 à 1993, la psychothérapie assistée par MDMA est autorisée au cas par cas en Suisse pour certaines indications, sans permettre toutefois la réalisation d’essais cliniques. Au début des années 2000 et après de nombreuses études d’évaluation de la toxicité, l’agence américaine de régulation («Food & Drug Administration») autorise des protocoles de recherche sur l’utilisation thérapeutique de MDMA. Il apparaît que la psychothérapie assistée par MDMA peut prédisposer à une récurrence de troubles psychiatriques passés, c’est pourquoi elle n’est a priori pas indiquée chez des patients souffrant de dépression d’origine biologique avec une prédisposition génétique. Par contre, les troubles anxieux liés à une intégration émotionnelle difficile, tels que l’état de stress posttraumatique (ESPT) sont rapidement identifiés comme une indication prometteuse, surtout en l’absence d’options thérapeutiques efficaces à ce jour [51]. Les patients souffrant d’ESPT sont typiquement submergés par l’émotion intense associée à la reviviscence d’un traumatisme passé, avec une hyperactivation de l’amygdale démontrée par imagerie et corrélée à l’intensité des symptômes [64]. Dans cette situation, la MDMA permettrait d’élargir la fenêtre de tolérance émotionnelle, avec une réduction de l’activité de l’amygdale, facilitant ainsi l’intégration du sou

venir traumatique, au niveau de l’hippocampe, et ce dans un contexte thérapeutique où l’alliance est renforcée par la sécrétion d’ocytocine.Des études de phase 2 associant la prise de MDMA à une psychothérapie sont réalisées dès 2000 en Espa gne [65] et 2004 aux USA [66] chez des patients souffrant d’ESPT chronique résistant. Dans l’étude américaine, plus de 80% des patients du groupe test présentent une guérison clinique à 2 mois contre 25% dans le groupe placebo, avec une persistance des effets curatifs chez la majorité des patients à 45 mois [67]. Ces résultats sont toutefois à pondérer avec la taille restreinte de l’échantillon qui n’était que de 20 patients et l’inefficacité de la mise en aveugle. Une étude menée dès 2006 en Suisse et publiée en 2013 [68] confirme la même tendance avec un collectif de 12 patients. Ces études ont montré une réduction des symptômes supérieure à celle observée avec le traitement conventionnel par antidépresseurs, sans aucun effet secondaire indésirable significatif. D’autres étu des à plus large échelle sont actuellement en cours pour cette indication aux USA, Canada et Israël [51].Actuellement, d’autres indications sont en cours d’investigations notamment l’anxiété sociale chez des adultes souffrant de troubles du spectre autistique [69], l’anxiété causée par un diagnostic de cancer terminal, ainsi que les acouphènes chroniques.

KétamineLa kétamine fait partie des hallucinogènes de type dissociatif, groupe incluant également la phencyclidine et le dextrométhorphane, qui agissent principalement comme antagonistes des récepteurs glutamatergiques de type NMDA (Figure 1). Les antagonistes NMDA ont été étudiés depuis les années 90 pour répondre à l’absence sur le marché de médicaments à effet antidépresseur rapide dans la dépression unipolaire et les troubles bipolaires, le délai d’action des ISRS et tricycliques étant habituellement de 2 à 4 semaines chez les répondeurs. Les premières études pilotes démontrent un effet robuste avec une efficacité clinique, définie comme diminution du score d’Hamilton de la dépression de plus de 50%, mise en évidence chez 50 à 70% des sujets souffrant d’une dépression unipolaire [70, 71] ou bipolaire [72]. L’apparition de cet effet antidépresseur est rapide (après quelques heures) mais de courte durée (5 jours à 2 semaines) et est associé à une réduction des idées suicidaires [71, 72, 73]. La durée d’action est courte mais l’effet est prolongé lors de perfusions répétées [74, 75]. Ces effets favorables ont été confirmés par plusieurs métaanalyses [8]. Les doses administrées sont relati


REVIEW ARTICLE 70


vement faibles et les effets psychotomimétiques ne semblent pas corrélés à l’efficacité antidépressive [71].Le mode d’administration le plus souvent utilisé est intraveineux, mais le mode intranasal a été testé également [76], ainsi que les injections intramusculaires. La voie orale a surtout été testée dans des contextes de soins palliatifs sur des petits collectifs [77] comme traitement de la douleur et avec des résultats en faveur d’une bonne tolérance et d’une certaine efficacité, en tenant compte d’une biodisponibilité orale d’environ 20%, avec une importante variabilité interindividuelle. Quelques études ont testé l’efficacité d’antagonistes non kétaminiques du récepteur NMDA avec des résultats positifs mais moins significatifs qu’avec la kétamine [78]. Sur la base de ces résultats préliminaires, certains praticiens ont commencé à prescrire de la kétamine offlabel dans des cas de dépressions résistantes, soulevant des questions éthiques en particulier en raison d’un risque possible de dépendance et d’abus [79]. Une étude clinique randomisée en double aveugle avec placebo actif avec 41 patients montre des résultats en faveur d’une efficacité de la kétamine pour le traitement de l’état de stress posttraumatique [80]. Dans le domaine des troubles liés à l’utilisation d’une substance, des études contrôlées contre placebo, en association à une psychothérapie, ont été réalisées récemment par une équipe russe avec une efficacité significative en termes d’abstinence et de diminution du craving dans des cas d’addiction à l’alcool et à l’héroïne (dans le cas de l’alcool, 66% d’abstinence à 1 an contre 24% dans le groupe contrôle; dans le cas de l’héroïne, 85 contre 53% à 1 mois et 25 contre 5% à 1 an) [81, 82]. Ces résultats préliminaires n’ont toutefois pas pu être confirmés en raison des obstacles légaux à l’utilisation de la kétamine en recherche [83].

AyahuascaL’ayahuasca, hoasca ou yagé, est une décoction de plantes amazoniennes associant l’arbuste Psychotria viridis et la liane Banisteriopsis caapi, auxquelles s’ajoutent parfois d’autres plantes indigènes. La première contient parmi d’autres substances actives de la DMT, alors que la seconde renferme des alcaloïdes (principalement harmine et harmaline) agissant comme inhibiteurs de la MAO. Lors d’ingestion orale, la DMT est dégradée rapidement par les enzymes oxydatives du tube digestif, mais elle reste active lors de prise concomitante de ces inhibiteurs enzymatiques. La préparation contient également plus de 50 autres substances potentiellement actives et encore peu étudiées, qui pourraient contribuer à l’effet clinique observé.

Consommée depuis des siècles, voire des millénaires, en région amazonienne dans un usage rituel et médicinal, la plante est également considérée comme un sacrement par certaines communautés religieuses syncrétiques du Brésil, et autorisée dans ce contexte depuis 1987, et par extension par la suite dans de nombreux autres pays, y compris aux EtatsUnis. En raison de sa nature même de préparation à base de plantes, de concentration et composition variable, et de son usage dans des contextes cérémoniaux, il est difficile pour les chercheurs d’étudier l’efficacité de l’ayahuasca et d’isoler le rôle des différents facteurs contributifsDiverses publications font état d’un potentiel thérapeutique dans le traitement des troubles liés à l’utilisation d’une substance, de la dépression, de l’ESPT, de la douleur chronique, de la maladie de Parkinson, de maladies oncologiques entre autres, mais les études expérimentales sont à peu près inexistantes. Dans le domaine des troubles liés à l’utilisation d’une substance, une étude observationnelle effectuée au Canada sur 12 patients avec un suivi de 6 mois conclut à une amélioration statistiquement significative sur divers paramètres psychologiques et comportementaux associés, et une diminution significative de la fréquence de consommation d’alcool et de cocaïne [84]. Dans une étude qualitative brésilienne, dont le but a été d’investiguer le potentiel thérapeutique dans cette indication, la plupart des participants (9, 14), anciens consommateurs en sevrage depuis au moins 2 ans, ont rapporté rétrospectivement une diminution du craving et une atténuation des symptômes de sevrage [44]. Le mécanisme thérapeutique proposé est que l’expérience spirituelle engendrée par la prise d’ayahuasca permet aux patients de prendre conscience de causes sousjacentes à leur dépendance, de surmonter des conflits psychologiques qui compromettent leur fonctionnement et de mobiliser des ressources positives. D’un point de vue purement pharmacologique, plusieurs mécanismes sont proposés notamment une régulation de la recapture de dopamine lors de prise régulière d’ayahuasca, expliquant l’effet positif sur le craving [45], et une interférence avec les mécanismes de plasticité synaptique impliqués dans les circuits de la récompense [86]. Un essai clinique publié en 2015 a étudié l’effet d’une dose unique d’ayahuasca chez 6 patients souffrant de dépression récurrente. Les résultats montrent une diminution significative et importante des scores de dépression dès le premier jour, maximal à 1 semaine (diminution du score de dépression de 72% selon l’échelle de Hamilton (HAMD) et de 82% selon l’échelle de MontgomeryÅsberg (MADRS) en moyenne), et persistant à 3 semaines [87].


REVIEW ARTICLE 71


IbogaïneL’ibogaïne est une substance psychoactive naturelle retrouvée dans les plantes de la famille des Apocynaceae, notamment Tabernanthe iboga. Elle est utilisée à des fins médicinales et rituelles parmi plusieurs tribus d’Afrique de l’Ouest, décrite par les colons dès le 19ème siècle, puis commercialisée en France dans les années 30 comme stimulant. Elle est interdite aux EtatsUnis dès 1966 mais continue à être utilisée légalement dans d’autres pays. Son action pharmacologique inclut des modulations de multiples neurotransmetteurs connus pour leur rôle dans les mécanismes neurologiques liés aux comportements de dépendance, en particulier le récepteur NMDA et plusieurs soustypes de récepteurs aux opiacés. Elle intervient dans la régulation des catécholamines et de la sérotonine, et augmente l’activation des voies de signalisation du «Glial cell line Derivated Neurotrophic Factor» (GDNF) dans l’aire tegmentale ventrale, une région directement impliquée dans les circuits de récompense [88, 89]. La prise d’ibogaïne provoque un état onirique éveillé avec une succession d’images faisant revivre des expériences biographiques, en particulier de l’enfance et des étapes cruciales de la vie. Cette phase est suivie d’une période plus calme, accompagnée d’une diminution du besoin de sommeil, et qui permet souvent d’entamer une réflexion par rapport aux souvenirs revisités [90]. Bien que l’ibogaïne soit largement utilisée par des réseaux clandestins depuis plus de 40 ans pour aider au sevrage des héroïnomanes [90], les premières études scientifiques concernant son potentiel thérapeutique dans le cas des troubles liés à l’utilisation d’un substance datent d’une vingtaine d’années tout au plus. Au niveau préclinique, il existe de nombreuses preuves de son efficacité avec une diminution de l’autoadministration de morphine et autres substances addictives chez l’animal qui s’étend bien audelà de la durée de vie de la molécule active [90, 91]. Selon les quelques études effectuées en conditions expérimentales, l’ibogaïne permet une atténuation majeure des symptômes de sevrage d’une durée variable. Le craving est également atténué, et la majorité des patients traités parviennent à se passer de substances pendant une période allant jusqu’à 3 à 6 mois. Il n’y a pas de conclusion définitive quant à l’efficacité en termes d’abstinence à long terme [92, 93, 94]. Un débat existe dans la communauté scientifique quant à savoir si les effets neuropharmacologiques directs sur les circuits de la dépendance sont seuls responsables des propriétés antiaddictives de la plante ou si l’expérience psychédélique associée, qui permet

une prise de conscience des origines des comportements délétères, en est une composante essentielle. Cette prise de conscience associée à la fenêtre d’opportunité, créée par la diminution des symptômes de manque et de craving, permettrait d’entreprendre les changements comportementaux nécessaires à une éventuelle guérison. Des recherches sont en cours afin de synthétiser des métabolites dérivés de l’ibogaïne dans l’espoir d’isoler un composant qui aurait les mêmes propriétés sur le sevrage et le craving mais sans les propriétés hallucinogènes, avec des résultats encourageants au stade préclinique [96, 97].

Conclusion

Cette revue de la littérature nous offre un panorama de l’état actuel des recherches médicales dans ce domaine encore peu connu. Ce renouvellement d’enthousiasme pour l’étude des substances psychédéliques ouvre la porte à des traitements novateurs dans des indications pour lesquelles les thérapies conventionnelles se montrent actuellement soit peu efficaces, à l’instar des troubles liés à l’utilisation d’une substance, soit inexistantes comme dans l’ESPT résistant. En parallèle, ces recherches questionnent certains concepts concernant la physiopathologie des troubles psychiatriques. L’expérience subjective induite par ces substances dites hallucinogènes et leur intégration par le processus psychothérapeutique permettrait d’induire des changements de comportement durables appuyés par des mécanismes de neuroplasticité, contrairement aux stratégies pharmacologiques conventionnelles qui proposent la plupart du temps une palliation chimique continue des déséquilibres au niveau des neurotransmetteurs [6,7]. Ce mécanisme suggère que l’on pourrait passer d’une consommation journalière d’un traitement pharmacologique, permettant de contenir les symptômes, à des thérapies à visée plus curative, avec des interventions psychopharmacothérapeutiques ponctuelles permettant d’induire des périodes de rémission plus ou moins longues, des changements persistants de comportement et de personnalité, et d’envisager ainsi la guérison de certaines maladies psychiatriques devenues chroniques et résistantes.Cette combinaison entre l’effet psychique, incluant parfois des expériences d’ordre spirituel, et l’action neuropharmacologique serait essentielle, notamment pour le traitement des troubles liés à l’utilisation d’une substance [10] et l’anxiété liée aux situations de fin de vie. Elle serait par contre de moindre importance dans d’autres indications comme les troubles obsessionnelscompulsifs et les algies vasculaires de la face (cluster headache) où l’effet thérapeutique s’observe


REVIEW ARTICLE 72


indépendamment de l’expérience psychologique subjective [57, 59].Les résultats prometteurs de la plupart de ces études sont toutefois à considérer avec prudence en raison de collectifs de petite taille et d’une mise en aveugle difficile, voire impossible à mettre en place. En effet, tant les investigateurs que les sujets réalisent facilement, en raison des manifestations neuropsychologiques évidentes, à quel groupe ces derniers ont été attribués. Par ailleurs, il s’avère compliqué de différencier, tant par neuroimagerie que par mesures cliniques, les répercussions primaires induites par les substances et celles dues aux réactions secondaires psychologiques, de type compensatoire. En tenant compte de ces limitations, les résultats obtenus par les études de tolérance et d’efficacité ainsi que de faisabilité, remplissant par ailleurs les critères de rigueur scientifique moderne, se révèlent très encourageants. Pour poursuivre les efforts entrepris et renforcer les preuves d’efficacité et leur applicabilité clinique, il est nécessaire d’engager des études à plus large échelle en termes de taille des collectifs et de durée du suivi. Déterminer les pharmacothérapies optimales ainsi que leur combinaison psychothérapeutique de choix constitue un objectif majeur.Alors que ces thérapies semblent prometteuses, on s’étonne du peu d’engouement de la part de la large communauté scientifique internationale. Les obstacles se situent à trois niveaux. Premièrement, la restriction légale à l’utilisation de ces substances à des fins de recherches médicales. Au niveau international, le LSD, la psilocybine et la MDMA figurent dans la liste «Anexe 1» de la Convention des Nations Unies sur les substances psychotropes de 1971, qui en limite très fortement l’utilisation scientifique ou médicale et donc la recherche [98]. Au niveau suisse, les hallucinogènes figurent sur la liste des stupéfiants interdits, pour lesquels s’appliquent les mêmes dispositions que pour l’opium et la diacétylmorphine. Il est possible d’obtenir des dérogations dans le cadre de protocoles de recherches mais au prix d’investissements conséquents en termes de temps et d’argent. Deuxièmement, l’a priori et les préjugés hérités de l’histoire

moderne de ces substances, dont l’utilisation populaire dès le milieu du siècle dernier a laissé des marques indélébiles dans l’inconscient collectif. De récents travaux d’évaluation ont pourtant montré que ces substances ont un profil de sécurité plus qu’acceptable dans une configuration médicale, tenant compte des principes de «set and setting». Elles ont même un risque bien moindre que nombre d’autres drogues de consommation courante dans la population [99, 100] et de traitements largement employés de notre pharmacopée. Des études populationnelles rétrospectives, basées sur les données américaines du «National Survey on Drug Use and Health» qui regroupe des données d’un échantillon de plus de 100 000 personnes, n’a pas démontré d’associations entre la consommation de psychédéliques sporadique ou régulière chez 13,4% et la présence de troubles de santé mentale. Au contraire, c’est plutôt une faible association avec une diminution de ces troubles qui a été mise en évidence [101, 102]. Dans une autre étude basée sur la même source de données, on retrouve une diminution significative de la détresse psychologique et des tendances suicidaires, contre une nette association avec ces caractéristiques chez les utilisateurs d’autres drogues illicites [103]. Le dernier frein concerne la rareté des sources de financement pour effectuer des recherches sur des substances dont le brevet est déjà du domaine public et dont l’arrivée en pharmacie pourrait dissoudre une part des profits générés par les traitements standards actuels.Terreau de la découverte du LSD et de la synthèse de la psilocybine, la Suisse sauratelle jouer un rôle dans cette redécouverte du potentiel thérapeutique des substances psychédéliques?

ContributionsLes deux auteurs ont contribué de façon équivalente à la rédaction de cet article.

Disclosure statementLes auteurs n’ont pas déclaré des obligations financières ou personnelles en rapport avec l’article soumis.

RéférencesVous trouverez la liste des références complète dans la version en ligne de cet article sur www.sanp.ch.

Correspondance: Amandine Schaller, MD Hôpital neuchâtelois, site de La ChauxdeFonds CH2300 La ChauxdeFonds amandine.schaller[at] gmail.com Michael Jauslin, MD Bd SaintGeorges 8 CH1205 Genève michael.jauslin [at] bluewin.ch


REVIEW ARTICLE 73

Kurzfeedback durch Patienten im psychiatrisch-psychotherapeutischen Alltag

Feedback-informierte Therapie Anja Rogausch, Gerhard Gutscher, Andreas Gschwind

Klinik Sonnenhalde AG, Riehen, Switzerland

Fallbeispiel Herr M. hat schon mehrere Therapien bei verschiedenen Psych iatern abgebrochen. Nach einem stationären Aufenthalt in einer psychiatrischen Klinik wurde ihm aufgrund der weiter-hin bestehenden depressiven Symptomatik und der Konflikte am Arbeitsplatz die ambulante Weiterbehandlung empfohlen. Herr M. ist skeptisch, aber er nimmt einige ambulante Gespräche bei Herrn Dr. N. wahr. Dr. N. nutzt bewusst bei diesem Patienten kurze Feedback- Instrumente zu Beginn und am Ende jeder Sit-zung, um dem Patienten Rückmeldungen zur Sitzung zu erleich-tern und dessen Befinden im Verlauf sichtbar machen zu können. In den ersten Sitzungen geben die Rückmeldungen des Patienten wenig Anlass zum Nachfragen. In der fünften Sitzung ist Dr. N. je-doch überrascht, dass die Rückmeldung zur Therapiesitzung deutlich kritischer ausfällt als zuvor. Herr Dr. N. erkundigt sich beim Patienten nach seinen Beweggründen. Daraufhin gibt der Patient an, dass das aktive Fragenstellen des Therapeuten in den vorherigen Sitzungen ihm das Sprechen über seine Beschwerden erleichtert habe. In der ver gan genen Sitzung habe der Therapeut jedoch kaum aktiv nach ge fragt, was den Patienten verunsicherte. Herr M. habe bereits darüber nach gedacht, die Therapie abzubre-chen. Dr. N.bekräftigt, dass er froh sei, dass der Patient wieder zur Sitzung erschienen ist, und er nun weitere Anhaltspunkte gewonnen habe, wie er mit Herrn M. therapeutisch gut zusam-menarbeiten könne.

Einleitung

Die Wirksamkeit von Psychotherapien bei einer Viel-zahl psychischer Störungen ist gut belegt [1, 2]. Bei der Mehrheit der Patienten zeigt sich am Ende einer Psy-chotherapie eine stabile und klinisch bedeutsame Ver-besserung ihrer Symptomatik. Ein Teil der Patienten profitiert jedoch nicht optimal von Psychotherapie; einer Minderheit von ca. 5–10% der Patienten geht es am Ende einer Therapie sogar schlechter als zuvor [3]. Eine Herausforderung können auch vorzeitige Thera-pieabbrüche darstellen. Die Abbruchraten betragen gemäss einer Metaanalyse von 669 Studien etwa 20%, wobei sie je nach Studie zwischen 0 und 70% vari-ieren [4]. Wie jede effektive Therapie methode können auch Psychotherapien Risiken und Nebenwirkungen haben [5]. Verschlechterungen während einer Therapie werden durch Therapeuten häufig nicht erkannt, wenn sich diese ausschliesslich auf ihre klinische Einschätzung und informelle Befragungen verlassen [6]. Dies zeigte sich beispielsweise in einer Studie mit 48 Therapeuten und über 300 Patienten, wobei es rund 8% der Patien-ten (n = 26) zu Therapieende schlechter ging als zu Beginn. Diese Verschlechterung konnte auf Basis des klinischen Urteils von Therapeuten lediglich für einen einzigen Patienten (0,04%) zutreffend vorhergesagt werden – während eine ergänzende standardisierte Outcome-Erhebung eine korrekte Vorhersage für 20 der 26 Patienten (77%) traf [7]. Damit eine psychotherapeutische Behandlung hin-gegen hilfreich ist, sind der Aufbau und die Pflege einer tragfähigen therapeutischen Beziehung wesentlich: Erfolgreiche Therapeuten verfügen über beson ders ausgeprägte interpersonelle Fähigkeiten und es ge-lingt ihnen so besser, bei einer Bandbreite von Patien-ten mit unterschiedlichen Störungsbildern eine gute Arbeitsbeziehung («therapeutische Allianz») herzu-stellen [8].Wir interessierten uns vor diesem Hintergrund für die Frage, welche Hilfsmittel einen raschen Überblick erlauben, wie der Patient die Therapiesitzungen, die therapeutische Beziehung sowie sein Befinden im Therapieverlauf einschätzt – und welche Hindernisse gegenüber der Nutzung solcher Hilfsmittel im Alltag bestehen können. Hierzu sichteten wir Literatur in Pubmed und Google zu den Stichworten «Feedback»

Summary

Brief feedback obtained from the patient at each consultation regarding

the therapeutic relationship and their perception may serve as a supple-

mental aid for therapists in adapting the therapeutic process. To this end,

the Session Rating Scale (SRS) and Outcome Rating Scale (ORS) have

proved successful at an international level (author: Scott D. Miller). They

have, however, hardly been employed in psychiatric clinics of German-

speaking regions, although a broad array of studies demonstrate their

benefit (e.g., higher treatment success rate, fewer drop-outs). We have

summarized literature on this topic and collected data on our own experi-

ence regarding the feasibility of standardized feedback in day-to-day psy-

chiatric practice. The ensuing conclusion was that patient feedback can be

obtained with ease and subsequently proves useful in adapting therapy.

That said, such a procedure at first may appear unfamiliar and technical,

while subjectively putting therapists under pressure. The willingness of

therapists to systematically employ feedback instruments, in conjunction

with favorable framework conditions (accompanying opportunities for in-

tervision and supervision, confidentiality, time for reflection), thus consti-

tute crucial prerequisites in order to improve acceptance of continuous pa-

tient feedback.

Key words: psychotherapy; psychiatry; feedback; patient-focused; outcome


rtic

le

SWISS ARCHIVES OF NEUROLOGY, PSYCHIATRY AND PSYCHOTHERAPY 2017;168(HEFT):73–77


REVIEW ARTICLE 74

und «Psychotherapy» und sammelten eigene Er-fahrungen mit Feedback-Instrumenten im klinischen Alltag einer psychiatrischen Klinik bzw. eines Ambu-latoriums.

Kontinuierliches Patientenfeedback

Die Durchsicht der Literatur zeigte, dass erste Ansätze zur systematischen Nutzung eines kontinuierlichen Patientenfeedbacks bereits vor 20 Jahren entwickelt wurden [9]. Diese Entwicklung geht damit einher, dass sich der Blick auch in der Psychotherapie forschung in den letzten Jahren verstärkt auf die Frage richtete: «Ist diese Behandlung durch diesen Thera peuten für diesen Patienten zu diesem Zeitpunkt hilfreich?» [9]. Die Beto-nung liegt also auf der Verbes serung des Outcome bei individuellen Patienten, weniger auf dem Vergleich zwischen Therapieschulen oder Theorien [10]. Inzwi-schen wurden verschiedene Feedbacksysteme entwi-ckelt und empirisch überprüft [2, 11].

Zwei Instrumente sollen beispielhaft herausgegriffen und näher vorgestellt werden: Die Outcome Rating Scale (ORS) und die Session Rating Scale (SRS) von Scott D. Miller [12, 13], die als kürzere Alternative u.a. zum längeren Outcome Questionnaire OQ-45 von Lambert entwickelt wurden [14]. Die ORS erhebt das Befinden des Patienten (Outcome) und die SRS dient der Rückmeldung zur jeweiligen Therapiesitzung. Zu Beginn einer Sitzung beantwortet der Patient die ORS, bei der die Frage gestellt wird: «Wenn Sie über die letzte Woche einschliesslich heute zurückblicken, wie haben Sie sich gefühlt?». Hier kann der Patient je einen Strich auf vier verschiedenen Linien (visuellen Ana-logskalen) anbringen, die sein Befinden im (1) persön-lichen Bereich, (2) in Beziehungen / Familie, (3) in Ar-beit / Ausbildung sowie (4) insgesamt widerspiegeln. Bei der SRS markiert der Patient am Ende jeder Sitzung ebenfalls auf vier Linien, wie er unterschied liche As-pekte des therapeutischen Bündnisses in der aktuellen Sitzung erlebt hat: 1. die therapeutische Beziehung;2. die Ziele / Themen, über die gesprochen wurde;3. die Passung der Vorgehensweise / Methode;4. die Sitzung insgesamt. Die Beantwortung jeder der beiden Skalen ORS und SRS benötigt nur ca. 1 Minute seitens des Patienten. Im Falle der Verwendung der Papierversion besteht die Auswertung darin, die Entfernung (in Millimetern) vom linken Anfang jeder Linie bis zum Kreuzchen des

Patienten zu bestimmen und dann die vier Zahlen zusammenzuzählen, um die Gesamtpunktzahl zu erhalten [13]; bei elektronischer Erhebung erfolgt die Auswertung automatisch. Die Instrumente stehen in verschiedenen Sprachen zur Verfügung und sind für Einzelnutzer kostenfrei. Institutionen bezahlen eine Lizenzgebühr je nach Anzahl an Nutzern [15]. Auch wenn bei sehr kurzen Instrumenten natur-gemäss Informationen verloren gehen, sind die psy-chometrischen Gütekriterien der ORS und SRS aus-reichend (Überblick der Studien zur Validität und Reliabilität der ORS / SRS in [11]). Die Verknüpfung von Feedbacksystemen mit klinischen Unterstützungs-Tools (z.B. in Form von Videos und Übungen für The-rapeuten) oder mit Warnfunktionen, die z.B. auto-matisch auf Patienten mit erhöhtem Drop-out-Risiko aufmerksam machen, ist zusätzlich möglich (zusam-mengefasst in [16]).«Feedback-informierte Therapie» stellt kein neues Ver-fahren dar [17], sondern lediglich die Ergänzung des vertrauten Vorgehens um das Element der kon tinuier-lichen Patientenrückmeldung, das mit den verschie-densten Therapieformen prinzipiell kompatibel ist. Dessen Autor, Scott D. Miller, hebt hervor, dass erfolg-reiche Psychotherapie mehr von der Person des Psy-chotherapeuten (z.B. dessen Bereitschaft, sich kritisch hinterfragen zu lassen sowie fortlaufend ziel gerichtet hinzuzulernen), weniger von dessen Therapieschule abhänge und dass so Therapeuten jeglicher therapeuti-scher Orientierung von Patientenfeedback profitieren können [18].

Vorteile eines kontinuierlichen, zeitnahen Feedbacks

Ein kontinuierliches Feedback ermöglicht es, Verän-derungen in der therapeutischen Beziehung und dem Befinden des Patienten über die Zeit sichtbar machen. Zudem bietet es Therapeuten die Chance, die Gründe für Veränderungen im Befinden des Patienten (ORS) oder des Sitzungsfeedbacks (SRS) zu erfragen und zu verstehen, den Therapieprozess mit dem Patienten unmittelbar anzupassen und so bessere Therapie-ergebnisse zu erzielen [18]. Über die ORS werden neben der aktuellen Belastung auch Ressourcen des Patienten (z.B. Unterstützung seitens der Familie) erkennbar und können im an-schliessenden Gespräch fokussiert aufgegriffen wer-den [17]. Das Sitzungsfeedback über die SRS stellt eine subjektive Rückmeldung des Patienten dar: Sie lässt sich im Gesamtkontext interpretieren, lädt zum Nachfragen ein und lässt sich therapeutisch nutzen. Die mündliche Ausformulierung der eigenen Wahr-

Die Betonung liegt auf der Verbes serung des Outcome bei individuellen Patienten.



REVIEW ARTICLE 75

nehmung seitens des Patienten bleibt also zentral; dies kann durch Feedback-Instrumente – aber selbstver-ständlich auch durch reines Erfragen durch den Thera-peuten ohne Instrument – im besten Fall erleichtert werden («Jedes Hilfsmittel ist nur so gut wie der The rapeut, der es verwendet» [18]).Wichtig ist also, dass die Feedbackinstrumente als therapeutische «Werkzeuge» verstanden werden, die den Einstieg ins Gespräch, die Fokussierung auf das für den Patienten Wesentliche, das Erkennen von Ressourcen, aber auch von ungünstigen Therapiever-läufen erleichtern können [17]. Sie bieten Therapeuten zugleich Möglichkeiten zur eigenen professionellen Weiterentwicklung, wenn sie als Anstoss zum geziel-ten und reflektierten Üben («deliberate practice») eigener therapeutischer Fertigkeiten verstanden wer-den [18].Seit über 10 Jahren werden verschiedene Feedback-systeme in verschiedensten Settings mit verschie-densten Patientengruppen und Störungsbildern be-forscht, was breit untermauert, dass Feedback effektiv ist [10]. Zahlreiche systematische Reviews und Metanalysen weisen inzwischen darauf hin, dass sich durch kontinuierliches Patientenfeedback (a) die Ef-fektstärke von Therapien und die Rate an Patienten mit reliabler, klinisch relevanter Verbesserung stark erhöhen, (b) Drop-out-Raten sowie das Risiko von Ver-schlechterungen reduzieren lassen, (c) sich die Länge von Therapien verkürzen kann sowie (d) Gesundheits-kosten reduziert werden [zusammengefasst in 2, 10, 16, 18–20]. Der Nutzen ist bei Patienten besonders aus-geprägt, bei denen Therapeuten so frühzeitig Hinweise auf einen stagnierenden oder negativen Therapie-verlauf erhalten («not-on-track»-Patienten): Ohne Feedback ist bei diesen Patienten das Risiko erhöht, dass sie letztlich nicht von der Therapie profitieren [10, 20]. Nach sorgfältiger Prüfung wurden daher die Feedbackskalen ins «National Registry of Evidence-based Programs and Practices» aufgenommen, das wissenschaftlich geprüfte Gesundheitsinterven tionen auflistet [21].Trotz dieser Belege werden Skalen wie die ORS bzw. SRS im deutschsprachigen Raum im psychiatrisch- psychotherapeutischen Alltag noch kaum verwendet. Dies lässt sich möglicherweise damit begründen, dass der Nutzung von Feedback-Hilfsmitteln neben «prak-tischen» Barrieren (wie Zeitmangel, Fluktuation von Mitarbeitern) auch «philosophische» Hindernisse (wie Angst, Misstrauen der Therapeuten) entgegenstehen können [22].

Überlegungen und Erfahrungen bei Einführung der Instrumente

Wir waren interessiert, eigene Erfahrungen zu sam-meln, ob und wie sich die Feedback-Instrumente (ORS / SRS) in den verschiedenen Behandlungssettings einer psychiatrischen Klinik integrieren lassen und welche «praktischen» und «philosophischen» Hinder-nisse im Alltag auftreten. Nach Sichtung der Literatur haben wir ein freiwilliges Angebot entwickelt, d.h. interessierte Fallverantwortli-che sollten die Möglichkeit erhalten, die Feedback-instrumente kennenzulernen und ohne Verpflich-tungscharakter aus eigener Motivation heraus auszuprobieren. Die Frage, bei welchen Patienten die Feedback-Ins trumente eingesetzt werden, sowie die Frequenz der Patientenbefragungen überliessen wir der Expertise der Therapeuten. Wir wollten so einen spielerischen Zugang und grösstmögliche Autonomie der Therapeuten unterstützen und ungewollten Druck aufgrund der ungewohnten Feedbackinstrumente mi-nimieren. Da die Förderung einer «Feedback-Atmo-sphäre» innerhalb der Klinik die Voraussetzung dafür ist, dass Therapeuten und Patienten ihre Erfahrungen offen und ohne Angst vor negativen Folgen mitteilen und mit einander besprechen [13, 17], stehen die Ergeb-nisse der ORS und SRS ausschliesslich dem jeweiligen Thera peuten und Patienten zur Verfügung. Zentral ist auch, dass Therapeuten ihren Patienten bei der Erklä-rung der Instrumente glaubhaft verdeutlichen, dass diese Hilfsmittel allein der gemeinsamen Behandlungs planung dienen und der Therapeut auf-grund des Feedbacks nicht persönlich verletzt reagie-ren wird, sondern diesem neugierig und offen entge-gensieht [13]. Um diesen Hintergrund zu erläutern, luden wir zu-nächst interessierte Ärzte und Psychologen zu einer klinikinternen Fortbildung ein. Mit einem minimalen finanziellen Budget erwarben wir 10 gebrauchte Tablet-PCs zur elektronischen Darstellung der Bögen und stellten diese interessierten Ärzten und Psycho-logen zur Verfügung [23, 24]. Deren Handhabung sowie die Patienteninstruktion konnten bei Interesse in zwei Workshops vertieft werden (mit 10 Teilneh-mern aus ca. 30 Ärzten / Psychologen, die in der Klinik Fallverantwortung tragen). Um daraus lernen zu kön-nen, befragten wir die Workshop-Teilnehmer zu ihren Bedenken und Erwartungen in Hinblick auf die Nut-zung von Feedbackinstrumenten sowie nach einigen Wochen zu ihren im tatsächlichen Patientenkontakt gemachten Erfahrungen (inhaltlich-reduktive Zusam-menfassung der Aussagen).



REVIEW ARTICLE 76

Hürden und Herausforderungen

Die Tabelle 1 fasst die Bedenken und Erwartungen in Bezug auf Feedback-informierte Therapie zusammen, die von Workshop-Teilnehmern genannt wurden und mit den von Boswell beschrie benen «praktischen» und «philosophischen» Hindernissen korrespondieren [22]. Das Angebot kann also auch unangenehme Assozia-tionen bei Therapeuten wecken (z.B. «wirkt technisch, Aufwand nicht abschätzbar, kann Druck auf Thera-peuten ausüben»). Ein fortlaufendes Super-/Intervi-sionsangebot könnte hier hilfreich sein, um die Fragen im fachlichen Austausch therapiebegleitend zu beant-worten (z.B. «Wie lassen sich die Rückmeldungen von Patienten mit Persönlichkeitsstörungen therapeutisch gut nutzen?»). Genügend Zeit zur Planung von Thera-piesitzungen und zur Reflektion sind essentielle Rah-menbedingungen, um aus dem erhaltenen Feedback einen Nutzen für die Therapie zu ziehen [22].Jene Ärzte, welche die Feedbackinstrumente seit längerer Zeit im stationären oder ambulanten Bereich nutzen, berichteten, dass sich die Instrumente auf-grund ihrer Kürze und elektronischen Darbietung gut in den Alltag integrieren lassen, Patienten positiv dar-auf reagieren, Therapieverläufe unaufwändig abgebil-det werden können und das durch die Befragungen angestossene Feedback für die Therapieplanung und -anpassung zumeist hilfreich ist: Besonders hilfreich wurde es erlebt, wenn das Patientenfeedback über-raschend oder kritisch ausfiel, wie in obigem realem Fallbeispiel. Weniger hilfreich wurde es beschrieben, wenn die Patienten in der SRS ausschliesslich posi-tive Rückmeldungen zur Therapiestunde gaben, so dass wenig neue Erkenntnisse resultierten. In solchen Fällen entschieden sich Mitarbeiter nach einem ersten Versuch gegen den fortlaufenden Einsatz der Feed-back-Instrumente. Andere setzten die Feedback-Ins-

trumente bewusst und gezielt bei jenen Patienten ein, bei denen sich die therapeutische Beziehung als schwierig erwies, um hier leichter ins Gespräch über die therapeutische Allianz und das Befinden des Pati-enten zu kommen. Diese Erfahrungen korrespondie-ren mit Studienergebnissen, die darauf hinweisen, dass bestimmte Faktoren wie z.B. die Motivation des Therapeuten, Feedback zu nutzen, oder die Zufrieden-heit von Therapeuten mit einem Feedbacksystem das Ausmass des Nutzens von Feedback für die Therapie moderieren (zusammengefasst in [16]).

Schlussfolgerungen, Ausblick

Der vorliegende Bericht stellt die Feedback-Instru-mente «Outcome Rating Scale» und «Session Rating Scale» vor und beschreibt eigene Erfahrungen. Selbst-verständlich ist die Dar stellung der Literatur in die-sem Rahmen nicht erschöpfend. Es lässt sich jedoch zusammenfassen, dass der Nutzen kontinuier licher Patientenrückmeldungen empirisch gut belegt ist (z.B. höherer Anteil an erfolgreichen Therapien, weni-ger Drop-out; zusammengefasst in [2, 9, 16, 18–20]). Trotzdem sind diese Ansätze im deutschsprachigen Raum wenig bekannt und werden hier noch kaum in Kliniken eingesetzt. Unsere Erfahrungen sind insoweit ermutigend, als dass sich «praktische Hürden» gut be-wältigen lassen: Ein kontinuierliches Feedback zum Befinden des Patienten sowie zum Therapieprozess ist mit sehr einfachen, unaufwändigen Instrumenten und minimalem Budget im Behandlungsalltag mach-bar. Ein kontinuierliches Feedback ist jedoch zunächst unvertraut, kann technisch wirken und Thera peuten subjektiv unter Druck setzen. Nicht bei allen Thera-peuten und allen Patienten führt Feedback zu ver-besserten Ergebnissen, und so besteht weiterer For-schungsbedarf zur Frage, welche Therapeuten bei

Tabelle 1: Antizipierte Vor- und Nachteile in Bezug auf Feedback-informierte Therapie.

Antizipierte Nachteile Antizipierte Vorteile

Patienten könnten sich sorgen, was mit den Befragungs daten geschieht; bleiben sie wirklich anonym?

Ich kann meinen eigenen Eindruck überprüfen; Verläufe über die Zeit werden sichtbar.

Das Ganze wirkt technisch; für ältere Patienten ist es unvertraut.

Die Handhabung des Feedback-Instruments ist intuitiv und einfach.

Man kann noch nicht abschätzen, wie viel Zeit es braucht, wie hoch der Aufwand ist.

Patienten (z.B. schüchternen Patienten) wird es erleichtert, auch kritisches Feedback zu geben.

Es gibt schon zu viele Ratings (z.B. bei Amazon usw.). Therapieabbrüche könnten reduziert werden.

Was tun, wenn man nicht gleich reagieren kann (z.B. bei kritischem Feedback am Sitzungsende)?

Ich erhalte frühzeitiger Hinweise auf schwierige Therapie-verläufe oder Verschlechterungen.

Bei bestimmten (Persönlichkeits-) Störungen ist das Befragungsergebnis schwierig interpretierbar.

Erleichtert die Reflektion über die therapeutische Allianz und den therapeutischen Prozess.

Therapeuten könnten sich unter Druck fühlen, positive Bewertungen zu erhalten.

Der Nutzen ist in längerdauernden Therapien wahrscheinlich besonders gross.



REVIEW ARTICLE 77

welchen Patienten den grössten Benefit aus dem kon-tinuierlichen Patientenfeedback ziehen können [10]. Die Nutzung von Feedback setzt günstige Rahmen-bedingungen voraus (z.B. begleitende Super- / Inter-visionsangebote, Vertraulichkeit der Rückmeldungen, Feedbackkultur). Wir schlussfolgern daher aus unserer Erfahrung, dass Feedback-Instrumente ein wertvolles Angebot für interessierte Fallverantwortliche darstel-len – jedoch stets basierend auf der freiwilligen Ent-scheidung von Therapeuten, die neugierig sind, eigene Erfahrungen mit kontinuierlichem Patientenfeedback im psychiatrisch-psychotherapeutischen Alltag zu sammeln.

DanksagungWir danken allen am Workshop und Pilotprojekt teilnehmenden Ärzten und Psychologen für ihre Aufgeschlossenheit, sich mit der Idee des kontinuierlichen Patientenfeedbacks auseinanderzusetzen und Erfahrungen damit zu sammeln. Herzlichen Dank auch an Frau Svetlana Ponti, Psychologin, für die Mitwirkung bei der Erstel-lung von Schulungsvideos. Dem Institut für Allgemeinmedizin der Universitätsmedizin Göttingen, Herrn Prof. Dr. Wolfgang Himmel, danken wir für die Überlassung der Tablet-PCs sowie Herrn Dr. med. Jörg Sigle (http://ql-recorder.com/) für die Unterstützung bei deren technischer Einrichtung. Wir möchten uns auch herzlich für die Gelegenheit bedanken, das Projekt in Form eines Posters im Rahmen der Bewerbung um den Swiss Quality Award 2016 vorstellen zu dürfen (www.fmh.ch/files/pdf17/Poster_Machbarkeit_Feedback-orientierte_Therapie_Psychiatrie_.pdf).

Disclosure statement No financial support and no other potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Literatur 1 Smith ML. What research says about the effectiveness of psycho-

therapy. Hosp Community Psychiatry. 1982;33(6):457–61. 2 Lambert MJ. Outcome in psychotherapy: the past and important

advances. Psychotherapy (Chic). 2013;50(1):42–51. 3 Hansen NB, Lambert MJ, Forman EM. The psychotherapy dose-

response effect and its implications for treatment delivery services. Clin Psychology. 2002;9 (3):329–43.

4 Swift JK, Greenberg RP. Premature discontinuation in adult psychotherapy: a meta-analysis. J Consult Clin Psychol. 2012;80(4): 547–59.

5 Linden M, Strauss B. Risiken und Nebenwirkungen von Psycho-therapie. 1. ed. Berlin: Medizinisch Wissenschaftliche Verlags-gesellschaft; 2013.

6 Hatfield D, McCullough L, Frantz SHB, Krieger K. Do we know when our clients get worse? an investigation of therapists’ ability to detect negative client change. Clin Psychol Psychother. 2010;17 (1): 25–32.

7 Hannan C, Lambert MJ, Harmon C, Nielsen SL, Smart DW, Shimokawa K, Sutton SW et al. A lab test and an algorithm for identifying patients at risk for treatment failure. J Clin Psychology. 2005;61: 155–63.

8 Anderson T, Ogles BM, Patterson CL, Lambert MJ, Vermeersch DA. Therapist effects: facilitative interpersonal skills as a predictor of therapist success. J Clin Psychol. 2009;65(7):755–68.

9 Howard KI, Moras K, Brill PL, Martinovich Z, Lutz W. Evaluation of psychotherapy. Efficacy, effectiveness, and patient progress. Am Psychol. 1996;51(10):1059–64.

10 Lutz W, De Jong K, Rubel J. Patient-focused and feedback research in psychotherapy: Where are we and where do we want to go? Psychother Res. 2015;25(6):625–32.

11 Duncan BL, Reese RJ. The Partners for Change Outcome Manage-ment System (PCOMS) revisiting the client’s frame of reference. Psychotherapy (Chic). 2015;52(4):391–401.

12 Miller SD, Duncan BL. The Outcome and Session Rating Scales: Administration and Scoring Manual. Chicago, IL: ISTC; 2004.

13 Bargmann S, Miller SD. Feedback Informed Treatment – FIT: Das Feedback des Klienten als Ressource nutzen. In: Schaller J, Schemmel H, editors. Ressourcen. Ein Hand- und Lesebuch zur psychotherapeutischen Arbeit. Tübingen: DGVT; 2013. p. 261–83.

14 Lambert MJ, Morton JJ, Hatfield D, Harmon C, Hamilton S, Reid RC et al. The Outcome Questionnaire-45. [cited 2016 Dec 10]. Available from: http://www.oqmeasures.com/measures/adult-measures/.

15 Licenses for the ORS and SRS [Internet]. International Center for Clinical Excellence; Miller SD [cited 2016 May 19]. Available from: http://scott-d-miller-ph-d.myshopify.com/collections/perfor-mance-metrics/products/performance-metrics-licenses-for-the-ors-and-srs.

16 Rubel J, Ehrlich T, Lutz W. Feedback-Ansätze in der Psychotherapie. Ein Beitrag zur Reduktion des Misserfolgsrisikos. PiD. 2015;16(4): 30–4.

17 Linsenhoff A. Therapeutisches Arbeiten mit einem einfachen Feedback-System. PiD. 2012;13 (3):97–102.

18 Miller SD, Hubble MA, Chow D, Seidel J. Beyond measures and monitoring: Realizing the potential of feedback-informed treat-ment. Psychotherapy (Chic). 2015;52(4):449–57.

19 Shimokawa K, Lambert MJ, Smart DW. Enhancing treatment outcome of patients at risk of treatment failure: meta-analytic and mega-analytic review of a psychotherapy quality assurance system. J Consult Clin Psychol. 2010;78(3):298–311.

20 Lambert MJ, Shimokawa K. Collecting client feedback. Psycho-therapy (Chic). 2011;48(1):72–9.

21 National Registry of Evidence-based programs and Practices Inter-vention of SAMSHA [Internet]. Summary zu “Partners for Change Outcome Management System (PCOMS): International Center for Clinical Excellence”. [cited 2016 Dec 13]. Available from: http://legacy.nreppadmin.net/ViewIntervention.aspx?id=249.

22 Boswell JF, Kraus DR, Miller SD, Lambert MJ. Implementing routine outcome monitoring in clinical practice: Benefits, challenges, and solutions. Psychother Res. 2015, 25(1):6–19.

23 Lebensqualitäts-Recorder mit AnyQuest for Windows [Internet]. [cited 2016 May 19]. Available from: http://www.ql-recorder.com/libsoft/indexd.htm.

24 Sigle JM, Porzsolt F. Practical aspects of quality-of-life measure-ment: design and feasibility study of the quality-of-life recorder and the standardized measurement of quality of life in an out- patient clinic. Cancer Treat Rev. 1996;22 (supplement A): 75–89.

Korrespondenz: Anja Rogausch, Ph.D. Klinik Sonnenhalde AG Psychiatrie und Psycho-therapie Gänshaldenweg 28 CH-4125 Riehen



http://ql-recorder.com/

http://scott-d-miller-ph-d.myshopify.com/collections/performance-metrics/products/performance-metrics-licenses-for-the-ors-and-srs



http://legacy.nreppadmin.net/ViewIntervention.aspx?id=249

CASE REPORT 78

Case report et quiz

Trouble délirantDaniele Zullino, Rita Manghi

Service d’Addictologie, Hôpitaux Universitaires de Genève

Vous êtes appelé au poste de police pour évaluer Monsieur B qui a été arrêté pour une altercation violente avec son ancien garagiste. Il l’aurait grièvement blessé avec une clé à écrous.

Monsieur B est un informaticien de 42 ans, divorcé, père de deux fils adolescents.Vous trouvez dans sa cellule un homme habillé discrètement, qui apparaît immédiatement très contrarié. Il présente un discours parfaitement cohérent et raconte avoir été le client de sa victime durant trois ans jusqu’à deux ans auparavant, lorsque ce dernier aurait essayé de l’arnaquer avec une facture abusive. Son garagiste aurait facturé le réglage du système d’injection qui n’avait certainement pas été fait, puisque la voiture continuait à présenter un régime instable au ralenti après environ 3 minutes suivant le démarrage. Malgré ses dires persistants d’avoir fait le réglage, le garagiste avait finalement cédé et remboursé la somme après plusieurs semaines d’insistance de la part de Monsieur B. Quelques jours plus tard, la pompe à essence de la voiture est tombée en panne. Le garagiste aurait tout de suite refusé de s’occuper une nouvelle fois de la voiture.Monsieur B aurait alors demandé à son assurance de protection juridique d’entreprendre des démarches contre le mécanicien. Les conseillers de l’assurance, après avoir contacté le garagiste et reçu la documentation, auraient déconseillé Monsieur B de se retourner contre lui, puisque les informations qu’ils détenaient, selon eux, donneraient formellement raison au garagiste. Cette réponse aurait renforcé Monsieur B dans sa conviction que le garagiste, puisqu’il avait avoué implicitement son méfait en remboursant l’argent, avait commencé à manigancer avec les employés de l’assurance de protection juridique pour se venger.Monsieur B aurait alors déposé plainte contre le garagiste pour fraude et contre l’assurance pour inexécution de contrat. Il aurait cependant à deux reprises été débouté par les tribunaux. Selon Monsieur B, il serait très probable que le garagiste ait réussi à embobiner aussi les juges. Monsieur B. dit avoir fait sa propre enquête. Il aurait finalement réussi à trouver l’adresse du dernier juge et pu observer que la femme du juge roulait dans une voiture d’une

marque que le garagiste vendait aussi. La machination du garagiste serait ainsi évidente. Monsieur B s’est rendu aujourd’hui chez le garagiste pour le confronter avec ces faits. Celuici a cependant refusé de lui parler et a tenté de le chasser manu militari de son atelier. Monsieur B a dû se défendre face à cette violence et a ainsi fait usage d’une clé à écrous qui se trouvait par hasard à portée de main.Sur la question, si le choix de la marque de voiture de la femme du juge pouvait être un pur hasard sans aucun lien avec le garagiste et la querelle, Monsieur B confirme n’avoir aucun doute et commence à se questionner si vous même ne faites pas partie de la conspiration.

Question 1Laquelle des affirmations suivantes est la plus appropriée

concer nant le délire de Monsieur B?

A Il s’agit d’un délire paranoïde, avec des thèmes multiples

imbriqués.

B Il est peu systématisé, puisqu’il n’affecte pas les autres

contenus de sa pensée.

C Il présente un fort dynamisme, puisque l’affect lié au délire

domine la personne et se traduit clairement dans ses actes.

D Il est faiblement cristallisé, puisque Monsieur B continue à

ajouter des fausses croyances à son système délirant.

E Il ne s’agit formellement pas encore d’un délire, puisqu’il

n’est pas accompagné par des hallucinations

CommentaireLe terme de dynamisme du délire dénote l’implication affective, l’énergie, l’intensité des affects en synergie avec le délire, pour que celuici devienne agissant. Dans le cas de Monsieur B, les convictions délirantes ont fortement commandé ses affects et ses comportements.Il s’agit d’un délire paranoïaque et non paranoïde. Un délire paranoïaque, caractéristique du trouble délirant (CIM10: F 22.0), est habituellement la conséquence d’une intuition délirante, ne faisant ensuite plus appel qu’au mécanisme interprétatif. Il est le plus souvent centré sur un seul thème et hautement systématisé.


rtic

le



CASE REPORT 79

Un délire paranoïde par contre, plus caractéristique du trouble de schizophrénie, peut se développer à partir de mécanismes variés comme p.ex. les hallucinations, les interprétations, les sauts aux conclusions, l’imagination. Il peut comprendre des thèmes multiples imbriqués. Un délire est considéré systématisé si la croyance parait cohérente en ellemême, même si elle part de fausses prémisses. Monsieur B donne des raisons argumentées de sa persécution. Que le délire affecte ou non les autres pensées est dans ce cas sans rapport.

Bonne réponse: C.

Question 2Lequel des éléments suivants est obligatoire pour pouvoir poser

le diagnostic de trouble délirant persistant selon CIM-10?

A Au moins deux épisodes clairement distincts

B Pensée barrée

C Idées de délire

D Pensées imposées

E Rétrécissement de la conscience

CommentaireLe Diagnostic de Trouble délirant est selon CIM10 «caractérisé par la survenue d’une idée délirante unique ou d’un ensemble d’idées délirantes apparentées, habituellement persistantes, parfois durant toute la vie. Le contenu de l’idée ou des idées délirantes est très variable. La présence d’hallucinations auditives (voix) manifestes et persistantes, de symptômes schizophréniques tels que des idées délirantes d’influence ou un émoussement net des affects, ou la mise en évidence d’une affection cérébrale, sont incompatibles avec le diagnostic. Toutefois, la pré

sence d’halluci nations auditives, en particulier chez les sujets âgés, survenant de façon irrégulière ou transitoire, ne permet pas d’éliminer ce diagnostic, à condition qu’il ne s’agisse pas d’hallucinations typiquement schizophréniques et qu’elles ne dominent pas le tableau clinique.»Selon le Système AMDP, une pensée barrée consiste dans «une suspension brusque du cours de la pensée ou du discours, qui était fluide jusqu’à là; ceci est ressenti par le patient (barrage idéique) et / ou observé par l’examinateur (barrage).» Pour ce qui concerne les pensées imposées, «les pensées et les représentations sont perçues comme influencées, fabriquées, dirigées … de l’extérieur.» Il s’agit de deux symptômes qui sont plutôt indicateur d’un trouble schizophrénique.Toujours selon le système AMDP, le rétrécissement de la conscience désigne une «focalisation de la pensée, de l’éprouvé et de la volonté sur un nombre réduit de thèmes. La réponse aux stimuli externes est diminuée de façon caractéristique.»

Bonne réponse: C.

Funding / potential competing interestsNo financial support and no other potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Pour en savoir plus1 Organisation Mondiale de la Santé. CIM 10/ICD 10 Classification

internationale des maladies 10e révision. Troubles mentaux et troubles du comportement. Paris: Masson. 1993.

2 Preisig M, Serre Ch. Le Système AMDP – Manuel de documentation de la psychopathologie. Göttingen: Hogrefe; 2000.

3 Freeman D, Garety P. Advances in understanding and treating persecutory delusions: a review. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2014;49:1179–89.

Correspondance: Prof. Daniele Zullino Service d’Addictologie Hôpitaux Universitaires de Genève CH1205 Genève daniele.zullino[at]hcuge.ch



FILM ANALYSIS 80

Ce film invite toutes personnes entourant un malade à se préserver et à se faire aider

Le trouble dépressif dans le film The BeaverSilvia De Cataldo1, Zoé Bussi1, Gabriel Thorens, Gerard Calzada

Faculté de médecine, Université de Genève, Suisse

Ce film est très instructif pour tout public désireux de mieux connaître la symptomatologie du trouble dépressif. Il permet également d’appréhender le déni de la maladie parfois présent chez les patients.

Réalisé en 2001 par Jodie Foster, «The Beaver» dépeint un trouble dépressif dans un contexte très actuel. C’est l’histoire de Walter, père de famille et chef d’entreprise, atteint d’un trouble dépressif résistant qui fait la rencontre d’une marionnette articulée, le castor. Dictateur tyrannique de la psyché de Walter, la

marionnette sème la confusion autour de ce dernier; entre les conflits à la maison et le succès inattendu au travail, la maladie est passée sous silence. Mais le trouble psychique refait surface le jour où Walter perd le contrôle, sous l’emprise de la marionnette.Tout au long de l’histoire, le spectateur se rend compte des nombreuses difficultés qu’éprouve Walter lorsqu’il s’agit de demander de l’aide, ainsi que des stratégies qu’il met en place pour éviter de se confronter à la maladie, le conduisant même à développer des symptômes psychotiques sévères. Désemparé face à la situation, l’entourage sent le besoin de se protéger et répond par le conflit, l’éloignement ou – inversement – en tire profit.Le film est également intéressant pour des professionnels de la santé, car il illustre à travers la maladie de Walter une grande partie des critères du DSM 5 de la dépression majeure. La psychopathologie y est donc bien représentée. De plus, il attire l’attention sur les différentes résistances que peut éprouver un malade à demander des soins. Enfin, il met également en scène l’impact de la dépression sur l’entourage du patient.Enfin, le film est aussi source d’inspiration pour toutes personnes qui se verraient confrontées à des situations similaires. En effet, il est tout à fait légitime de se sentir désemparé, impuissant ou seul face à quelqu’un souffrant d’un trouble dépressif, opposant résistance à tous traitements; c’est pour cela qu’il est important d’encourager le dialogue avec les patients. Allant dans ce sens, ce film contribue à la déstigmatisation de la maladie mentale.

1 First authorship: Silvia De Cataldo and Zoé Bussi contributed equally to this work.

Correspondance: Dr Gérard Calzada HUG – Hôpitaux Universitaires de Genève Rue Grand Pré 70C CH1202 Genève Gerard.Calzada[at]hcuge.ch

Vous trouverez une analyse approfondie du film et la bande

annonce sur le site internet des «Swiss Archives of Neurology,

Psychiatry and Psychotherapy»: www.sanp.ch/online- only-

content.

The Beaver (2011)

Written by Kyle Killen. Directed by Jodie Foster.

SWISS ARCHIVES OF NEUROLOGY, PSYCHIATRY AND PSYCHOTHERAPY 2017;168(3):80


ISSUES 81


Interview mit Regula Lüthi, Direktorin Pflege, Medizinisch-Therapeutische Dienste (MTD)

und Soziale Arbeit an den Universitären Psychiatrischen Kliniken Basel

Was tut die Pflege in der Psychiatrie?Regula Lüthi, Karl Studer

Karl Studer: Wo steht die Psychiatrische Pflege heute? Ist sie weiterhin eine Hilfsfunk-tion für die Ärzte (wie seit Jahrhunderten)? Welches sind ihre Stärken?Regula Lüthi: Die Pflege in der Psychiatrie ist ein eigenständiger Beruf mit eigenständiger Verantwortung. Auch wenn die pflegerischen Leistungen bis jetzt im KVG nur mit einer ärztlichen Verordnung abgerechnet werden können (was durch die jetzt gestartete Volksinitiative «für eine starke Pflege» ja auch geändert werden soll), ist die Pflege für ihre eigenen Tätigkeiten selber verantwortlich und bei Bedarf auch haftbar.Das grosse Privileg der Pflege in der Psychiatrie ist es, dass sie mit und für die Patientinnen und Patienten den Alltag gestaltet und daran arbeitet, wie psychisch kranke Menschen und deren Angehörige die Auswirkungen ihrer Erkrankung gut meistern und ein sinnstiftendes Leben führen können. Ein Buch zur Pflege in der Psychiatrie heisst deshalb auch «Expertin für den Alltag» und beschreibt trefflich, worum es den Pflegenden geht. Die Hauptwerkzeuge der Pflegefachpersonen in der Psychiatrie sind der Pflegeprozess und die Bezugspersonenarbeit. Im Pflegeprozess gilt der Regelkreis wie für alle anderen Berufe im Gesundheitswesen. Es gibt dazu seit vielen Jahren auch standardisierte Instrumente, seien dies interdisziplinäre oder pflegespezi fische Assessmentinstrumente oder Pflege diagnosen, Pflegeinterventionen und PflegeOutcomes. Wir haben uns in den UPK entschieden, dazu die am häufigsten gelehrten und angewandten Instrumente NANDA, NIC und NOC zu schulen und zu verwenden. Wir sind mitten im Übungsprozess und durchlaufen hier Höhen und Tiefen – auch im interdisziplinären Austausch. Der grösste Vorwurf ist derjenige von Parallelwelten und der Abschottung der Pflege von den anderen Berufen. Ich selber sehe den Prozess sehr pragmatisch. Wenn wir eine eigenständige Profession sein wollen, die auch gegenüber Kostenträgern ausweisen will, warum sie was tut, dann muss die Pflege lernen, ihren eigenen Beitrag sowohl im mündlichen als auch im schriftlichen Austausch in eine Form zu giessen. Wir müssen unsere eigenen Kompetenzen abbil

den, statt maximal breit als Assistentin für alles verwendbar zu sein. Wir müssen davon wegkommen, im stationären Setting wie eine Qualle Hilfsarbeiten für andere Berufe zu übernehmen, seien dies Arbeiten für die Ärzte oder die Köchinnen. Stationär arbeitende Pflegefachpersonen sind für diese «Quallenarbeit» sehr verführbar, weil sie dazu viele Komplimente erhalten. Psychisch kranke Menschen verbringen nur den kleinsten Teil ihres Lebens in einer psychiatrischen Klinik, daher muss die Pflegefachperson auch etwas von psychischer Erkrankung wissen, wenn sie in der Spitex, in der Somatik und in Spitälern arbeitet. Und ebenfalls immer wichtiger wird die Erkenntnis, dass viele psychisch kranke Menschen auch körperlich krank sind – die generalistische Ausbildung der Pflegefachpersonen hat viel dazu beigetragen, dass wir das heute besser erkennen. Nur müssen wir uns dann auch dafür einsetzen, dass in dieser generalistischen Ausbildung genügend psychiatrische Themen unterrichtet werden, und gerade das ist je nach Ausbildungsinstitution immer noch sehr unterschiedlich geregelt.

KS: Wie siehst Du die Zusammenarbeit im multiprofessionellen Team?RL: In der neusten Ausgabe der Zeitschrift Frequenz der Berner Fachhochschule steht die Aussage: «Interprofessionalität – miteinander arbeiten, voneinander lernen, aneinander wachsen». Das bringt meiner Ansicht nach schön auf den Punkt, was wir darunter verstehen könnten.Pflegefachpersonen sind ein Puzzleteil in einem interprofessionellen Team und leisten dort ihren eigenständigen Beitrag. Wir wissen unterdessen aus vielen Studien, dass eine gute interprofessionelle Zusammenarbeit für Patientinnen und Patienten in ihrem Genesungsprozess wirksamer ist. Auch wenn alle Berufsgruppen in der Psychiatrie immer beziehungsorientiert sind, gilt es, die Unterschiede und Gemeinsamkeiten zu benennen und diese auch im Behandlungskontext abzubilden. Da kommt es natürlich sehr auf das jeweilige Setting an. Ob ich als freiberufliche Pflegefachfrau Patientinnen und Patienten zuhause besuche oder ob ich

in einem interprofessionellen Team stationär tätig bin, prägt meinen Aufgaben und Verantwortungsbereich. Letztlich ist der Patient unteilbar und alle therapeutischen Aktivitäten müssen sich in der Einheit des interdisziplinären Behandlungsprozesses treffen. Viele Pflegefachpersonen Psychiatrie haben meist nur einen Erfahrungswert aus dem stationären Setting und sind dann erstaunt, zu sehen, wie anders sich Pflege in einem Ambula torium, in einer Spitex oder zuhause gestaltet. Die SAMW hat 2014 zur Zusammenarbeit der Gesundheitsfachberufe eine Charta herausgebracht, die ich als anregend und wegweisend einschätze. Jede interdisziplinäre Aktion sollte auch evaluiert werden.

KS: Wie steht es mit der Pflegeforschung?RL: In der Schweiz ist die Pflegeforschung ein zartes Pflänzchen, das stetig wächst. Der Verein Pflegeforschung Schweiz (www.vfpapsi.ch) feiert dieses Jahr sein 20jähriges Bestehen. Innerhalb des Vereins gibt es akademische Fachgesellschaften und eine der ältesten und grössten Fachgesellschaften ist die Psychiatrische Pflege. Als Mitglied muss man mindestens über einen MasterAbschluss verfügen, aber unterdessen gibt es natürlich auch doktorierte Pflegewissenschaftlerinnen. Stand Januar 2017 sind es zur Zeit 44 Personen.Pflegeforschung findet oft in Zusammenarbeit mit den andern Berufsgruppen in der Psychiatrie statt und dort im Sinne der Versorgungs und klinischen Forschung.In den UPK arbeiten sechs Pflegeexpertinnen, die alle einem Zentrum oder einer Klinik zugeordnet sind. Zwei schlossen mit einem PhD ab, drei über einen Master, und eine Person absolvierte eine Ausbildung als Pflegeexpertin HöFa II. Sie alle unterstützen die pflegerischen und interdisziplinären Teams, indem sie vor Ort Beratung und Coaching anbieten, bei ethischen Entscheidungsfindungsprozessen helfen, die Zusammenarbeit fördern, den Einbezug der Patientinnen und Patienten und deren An gehörigen unterstützen sowie entweder selber oder in Zusammenarbeit mit Anderen Forschungsfragen bearbeiten. Zur Zeit ent wickeln wir für drei dieser Pflegewissenschaftlerinnen die spezifi


http://www.vfp-apsi.ch


ISSUES 82


sche Rolle der APN, der Advanced Practice Nurse weiter, damit klar wird, dass auch in der Psychiatrie Pflegewissenschaft spezialisiert erfolgen kann und soll. Auf allen Abteilungen gibt es sogenannte Fachverantwortliche Pflege, die unter der Leitung der Pflegewissenschaftlerinnen alle Pflege fachpersonen bei der Arbeit im Pflegeprozess und der Bezugspersonenarbeit unterstützen. Die Auseinandersetzung um die Frage, was denn nun genau die Aufgaben der Abteilungsleitungen Pflege und der Fachverantwortlichen Pflege sind, ist in vollem Gange und führt zu ganz fruchtbaren Diskussionen um Rollen und Funktionen in einer psychia trischen Institution.Zur gesamten Pflegeforschung in der Schweiz gibt es die SRAN (www.sran.ch), die Forschungsagenda der Pflege.

KS: Warum entwickelt sich zunehmend eine Akademisierung der Pflegetätigkeit ?RL: Es ist immer wieder interessant zu hören, dass auf uns eine Akademisierung der Pflege zukomme und dass dies schade sei. Im Kontext der Pflege wird Akademisierung immer als Schimpfwort verwendet und suggeriert, dass die Pflegefachperson ihr Herz und ihre Hände verliere, wenn sie ihren Kopf einschalte. Man würde einem akademisch ausgebildeten Psychiater niemals die Empathie absprechen, wenn er sich akademisch weiterqualifiziert. Man kann nun darüber nach denken, womit das genau zu tun hat. Sind es alte Klischees, sind es Vorurteile, oder sind es eher Ängste vor Macht und Statusverlust oder alles zusammen? Meiner Ansicht nach schliessen sich Wärme und Geborgenheit sowie gezielte Unterstützung bei der Bewäl tigung von Lebenskrisen und zur Rückkehr ins tägliche Leben nicht aus. Unsere Pflegefachpersonen verfügen über Zusatzqualifi kationen, z.B. im psychotherapeutischen, pädagogischen, sozialarbeiterischen Bereich, sie leiten Gruppen und übernehmen Fallverantwortung.Es besteht heute im Rahmen der Schweizerischen Bildungssystematik ein grosses Angebot für Aus und Weiterbildung auf verschiedenen Stufen der Pflege – von der FAGE über FH und HF bis zur Hochschule mit breiter Durchlässigkeit – ein einzigartiges Modell in der Schweiz.Als seit 40 Jahren tätige Pflegefachfrau Psychiatrie mit einer grossen sozialpsychiatrischen Prägung, die auch viele Jahre aufsuchend gearbeitet hat, tendiere ich zu folgender Einschätzung, warum die Akademisierung nicht als ganz selbstverständlicher Prozess angeschaut wird: Einesteils hängt es damit zusammen, dass

sehr viele Berufsgruppen voneinander keine Ahnung haben, welche Grundausbildungen sie durchlaufen und welche Abschlusskompetenzen sie erwerben. Und weil sie es nicht wissen, gibt es sogar bis zum ausbezahlten Lohn Unterschiede, die jedenfalls durch die Ausbildung alleine nicht gerechtfertigt sind.

Andernteils hat es damit zu tun, dass die Fort und Weiterbildungen in Gesundheitsinstitutionen noch sehr individuelle Angelegenheiten und keine gesteuerten Prozesse sind. Als ich in den UPK meine Arbeit begann, konnte mir niemand sagen, welche Fort und Weiterbildungen die Pflegefachpersonen,Sozialarbeiterinnen, Sozialpädagoginnen und medizinisch therapeutischen Mitarbeitenden besitzen. Sind es eher Angebote im psychotherapeutischen Kontext? Oder Managementweiterbildungen? Oder pädagogische Zusatzqualifikationen? Oder komplementärmedizinische Angebote? Oder pflegespezifische? Wir mussten zuerst eine grosse Erhebung machen, um hier eine gewisse Übersicht zu gewinnen. Es gibt in diesem Zusammenhang nun schweizweit grosse Anstrengungen, für Gesundheitsfachpersonen gemeinsame Ausbildungsmodule anzubieten. Ein gutes Beispiel ist zur Zeit das USZ, wo in internen Angeboten und auch zusammen mit der Universität Ärztinnen und Pflegefachpersonen gemeinsame Aus und Weiterbildungsmodule durchlaufen. Das entspricht dem internationalen Trend, wie in dem spannenden Lancet Artikel zu «education of health professionals for the 21st century» nachlesen lässt.

KS: Brauchen die Pflegedienst-Mitarbeiter-Innen auch Managementausbildung?RL: Ja natürlich benötigen Leitungspersonen in der Pflege eine Managementausbildung. Wenn wir die neuen LeadershipModelle der letzten Jahre beachten, dann weisen alle darauf hin, dass sowohl Verantwortung als auch Steuerung im Gesundheitswesen auf viele Schultern verteilt werden kann und muss, weil nur so alle gut qualifizierten Mitarbeitenden ihr Wissen und ihr Engagement einbringen können. Es gehen uns viele gute Personen verloren, weil wir sie zu wenig an Entscheidungsprozessen teilhaben lassen oder sie erst im Nachhinein einbinden. In anderen psychiatrischen Kliniken hat man im Management das Modell der dualen Leitung eingeführt, damit allen Berufsgruppen klar wird, dass eine lebendige

Organisation auf das Knowhow aller Fachpersonen angewiesen ist. Es gibt unterdessen auch Managementausbildungen, die sich explizit an ein interdisziplinäres Leitungsverständnis richten und in denen schon in den Unterrichtsmodulen praktisch geübt werden kann.

KS: Was sind die Folgen des drohenden Ärztemangels für den Pflegeberuf?RL: Tatsächlich steuert die Schweiz auf einen Ärztemangel und langfristig auch auf einen Pflegemangel hin. Das zeigen alle Berichte, die sich mit der Thematik beschäftigen. Der letzte stammt aus dem Jahr 2016 (Nationaler Versorgungsbericht für die Gesundheitsberufe 2016). Der Mangel zeigt sich in allen psychiatrischen Kliniken der Schweiz. In den UPK sind wir davon auch betroffen, wenn er auch durch den universitären Auftrag und durch die schöne Stadt Basel und die Grenznähe dieser Mangel noch nicht so ausgeprägt ist wie in anderen Institutionen. Aber natürlich könnten wir die UPK schliessen, wenn wir nicht unsere deutschen Kolleginnen und Kollegen hätten.Es zeichnet sich ab, dass andere Berufsgruppen bei einem noch grösseren Mangel Aufgaben übernehmen werden, die bis anhin auf diese Berufsgruppe beschränkt waren. Sowohl Psychologinnen und Psychologen als auch Pflegefachpersonen sind gewillt und ausgebildet genug, um solche Aufgaben übernehmen zu können. Nicht zu vergessen sind die Berufsgruppen der sozialen Arbeit und der medizinisch therapeutischen Berufe, die ebenfalls vermehrt Verantwortung übernehmen können. In anderen Ländern gibt es neben den Advanced Practice Nurses auch die Nurse Practitioners, die wie die Hausärztinnen und Hausärzte Gesamtverantwortung für die Prozesse der Behandlung übernehmen können und dazu auch gesetzlich legitimiert sind.

KS: Inwiefern betreffen die aktuellen Strukturen in den psychiatrischen Institu-tionen den Pflegeberuf ?RL: In den UPK bin ich in einer Matrixorganisation als Fachverantwortliche für die Berufsgruppen der Pflege, MTD, Soziale Arbeit zuständig. Die personelle Verantwortung aller Berufsgruppen liegt bei den drei ärztlichen KlinikdirektorInnen, die zeitgleich auch Professoren an der Universität sind. «Es führen viele Wege nach Rom» kann man guten Gewissens behaupten, wenn man sieht, wie die psychiatrischen Institutionen der Schweiz aufgebaut sind. Die UPK hat sich für diese Lösung entschieden. Selber würde ich eine Struktur bevorzugen, in der ich neben der fachlichen auch die personelle Verantwortung übernehmen würde, wie ich das an

Im Kontext der Pflege wird Akademisierung immer als Schimpfwort verwendet ...


http://www.sran.ch

ISSUES 83


früheren Orten immer getan hatte. Wichtiger als jede Variante einer Struktur ist aber der Respekt und das Teilen von Verantwortung. Eine psychiatrische Klinik ist ja ein 24 Stunden Betrieb, der nur funktioniert, wenn ganz viele Rädchen ineinander verzahnt sind. Unabhängig vom Organigramm ist für mich EFQM das Referenzmodell, damit ich meine Führungsaufgabe gut wahrnehmen kann. Die Auseinandersetzung hilft, die psychiatrische Institution als veränderbaren und lebendigen Organismus zu verstehen, der in ganz komplexen Zusammenhängen eingebettet ist.

KS: Wie werden derzeit die Personalbemes-sung der Mitarbeiter in den psychiatrischen Institutionen bestimmt ?RL: war es früher die PPV aus Deutschland an der wir uns hielten, so sind es heute eher die leitliniengesteuerte Personalbemessungen der DGPPN sowie die Erfahrungen aus den Skill und Grade mix Projekten der Pflege. Daneben starten wir eine Machbarkeitsstudie mit Namen «Interdisziplinärer Skills and Grademixt» die uns helfen soll, den zukünftigen idealen interdisziplinären Personalmix zu benennen. Zur Zeit sind es eher gewachsene Traditionen und Erfahrungswerte aus der Praxis, die den Personalmix einer Abteilung definieren.

KS: Wie steht es mit der Patienten-orientierung ?RL: Unabhängig in welcher Position und in welchem Setting ich arbeite, sind die Patientinnen und Patienten immer in meinem Fokus. Es freut mich z.B. ausserordentlich, dass ich den Behandlungsbeirat der UPK leiten darf, in dem Patientinnen und Patienten sowie Angehörige teilnehmen und es ist mir ein grosses Anliegen, dass wir sie nicht nur informieren sondern aktiv mitarbeiten lassen, z.B. wenn es um die Erarbeitung neuer Konzepte geht. Auch die erste Aktionswoche in Basel Stadt vom letzten Jahr haben wir trialogisch mit Patientinnen und Patienten sowie Angehörigen konzipiert und durchgeführt. Die Teilnahme am Trialog hat mein Bewusstsein für die Arbeit auf Augenhöhe sehr geschärft und mich auch Demut gelernt. Die Partizipation der Betroffenen ist in den letzten Jahren viel stärker in unseren Fokus gerückt und das ist gut so. Ob wir nun von RecoveryOrientierung sprechen, Peers anstellen, Fallbesprechungen immer mit Patientinnen und Patienten machen, Vorausverfügungen ernst nehmen, auch unkonventionelle Behandlungswege akzeptieren – die Möglichkeiten, patientenorientierter zu arbeiten sind vielfältig und ich unterstütze das mit aller Kraft.Die Ökonomisierung im Gesundheitswesen überrollt uns ja manchmal sosehr, dass wir

uns bei der Entwicklung neuer Behandlungsmethoden allzu sehr von finanziellen Mechanismen steuern lassen. Dabei wissen wir unterdessen, dass wir mindestens so effizient und kostengünstig arbeiten, wenn wir zuerst an die Qualität der Arbeit denken.Von mir aus könnten Betroffene noch viel direkter in die Gestaltung unserer Angebote mit einbezogen werden. Wir machen noch zu viele Besprechungen über sie als mit ihnen und auch Angehörige beklagen sich erneut, dass sie zu wenig mit einbezogen werden.

KS: Du sprichst ja vor allem von der Situation in der stationäre PsychiatrieRL: Eines meiner Lieblingsthemen ist ja die aufsuchende Behandlung. Dies aus der Erfahrung heraus, dass Menschen mit einer psychischen Erkrankung zwar viel über sich selber erfahren, wenn sie in stationärer Behandlung sind, aber eigentlich ihr Leben zuhause und an der Arbeit anders gestalten müssen. Sowohl früher als selber aufsuchende Pflegefachfrau in der Stadt Zürich und als sog. Betriebskrankenschwester im Jelmoli als auch dann in den aufsuchenden Teams im Kanton Thurgau wurde mir immer bewusster, welche wichtige Rolle das soziale System, die Wohnung, das Quartier, die Teilnahme in der Gemeinschaft spielen und wie wir oft unsere eigene Arbeit auch überschätzen. Wer immer nur stationär gearbeitet hat, kann sich die Wichtigkeit dieser Einflussfaktoren manchmal gar nicht vorstellen.Psychische Erkrankung ist grosses Leid – auch für Freunde und Angehörige. Hier wieder Hoffnung schöpfen zu können, eine Perspektive zu sehen, ein Stück des Weges mit zu gehen – das ist unsere Aufgabe – egal welcher Berufsgruppe wir angehören. Dass die heutigen psychiatrischen Institutionen immer noch viele Betten aufweisen und den Slogan «ambulant vor stationär» nicht umsetzen, hat meiner Ansicht nach mit zwei Dingen zu tun. Erstens unterstützen die Finanz ströme die integrierte Versorgung überhaupt nicht, sondern behindern deren Ausbau. Aber zweitens haben wir selber auch eine überhöhte Vorstellung davon, was in einem stationären Setting alles geschehen kann. Die Patientenorientierung wird zwar in allen Prospekten gross geschrieben, aber in der Realität spielen andere Dinge eine Rolle. Durch die Verselbständigung der früheren kantonalen psychiatrischen Institutionen und durch die Fusionen mancher Angebote sind grosse administrative Apparate aufgebaut worden, die viel Zeit und Energie fressen – obwohl wir uns davon eigentlich mehr unternehmerische Freiheit und Agilität versprochen hatten.

KS: In der UPK Basel wird ja die offene Psychiatrie gross geschrieben, wie erlebst Du das?RL: die weitgehende Öffnung der Psychiatrischen Klinik benötigt ein grosses Engagement aller Fachpersonen und damit auch der Pflege. Es kommt zu Diskussionen zwischen Patienten und den Mitarbeitern was zu mehr Selbstverantwortung bei den Patienten führt, letztlich zu einer Entspannung der Atmosphäre und zu mehr Verbindlichkeit der Entscheide. Dabei entwickelt sich eine Entlastung der Mitarbeiter und eine neue Haltung in der Bezugspersonenarbeit. Die Öffnung hilft uns bei der Entstigmatisierung psychischer Erkrankung und trägt damit massgeblich dazu bei, dass der Slogan der WHO «no health without mental health» auch tatsächlich ernst genommen wird.

KS: Was möchtest Du den Mitglieder der SGPP noch sagen?RL: Die Fachgesellschaft der in der Schweiz tätigen Fachärzte und ärztinnen für Psychiatrie und Psychotherapie bietet immer wieder spannende Jahreskongresse an, die ich ausserordentlich schätze. Dass die Referate und Symposien interprofessioneller angeboten werden und dass Angehörige und Betroffene eine immer wichtiger werdende Rolle spielen erachte ich als Bereicherung. Gesellschaftliche und finanzielle Rahmenbedingungen prägen unsere Arbeit sehr ich freue mich, dass wir dieses Jahr über die Zukunft der Psychiatrie debattieren können.

Funding / potential competing interestsNo financial support and no other potential conflict of interest relevant to this article was reported.

LiteraturBAG, Nationaler Versorgungsbericht für die Gesundheitsberufe, 2016Lancet “education of health professionals for the 21st century”, 2010; 376: 1923–58.SAMW «Charta – Zusammenarbeit der Fachleute im Gesundheitswesen», 2014.Sauter S. et al., Experten für den Alltag, Psychiatrie Verlag 1999.SRAN (swiss research agenda for nursing), Phase III, Agenda 2007–2017, www.sran.chVerein für Pflegewissenschaft Schweiz, www.vfpapsi.ch www.pflegeinitiative.ch

Korrespondenz Karl Studer, Dr.med. Praxis im Klosterhof Klosterhofstrasse 1 CH8280 Kreuzlingen karl.studer[at]bluemail.ch


http://www.sran.ch


http://www.pflegeinitiative.ch

BOOK REVIEWS 84


Book reviewsWulf Rössler (Hrsg.): Handlungsfelder der psychiatrischen Versorgung

Stuttgart: Kohlhammer; 2016. 1. Auflage.140 Seiten, 8 Abb., 1 Tab.Preis € 19,00. ISBN 978-3-17-030075-0.

Zunächst ist Ausserordentliches zu ver mel-den: Der Herausgeber, mit Leistungsaus-weis als erfahrener Versorgungsforscher zu meinem Nachfolger auf den Lehrstuhl für Sozial psychiatrie in Zürich gewählt, ent-wirft ein Forschungsprogramm als Antwort auf ver nach lässigte Probleme der psychiatri-schen Versorgung. Die Gesundheitsdirektion be grüs st und begleitet das Vorhaben, das hervor ragend in die kantonalzürcherische «Visio n Psychiatrie» passt, ein Sponsor spricht die Mittel zur Umsetzung, in deren Verlauf das Projekt zu beeindruckender Grös se heranwächst. Der Sponsor und das Ausmass der zweifellos beträchtlichen Mittel bleiben im Dunkeln.Das «Zürcher Impulsprogramm zur nach-haltigen Entwicklung der Psychiatrie» (ZInEP) umfasste bis zum Ende neun Teilprojekte mit je eigenen Fragestellungen, Methoden-entwicklungen und Forschungsteams (ins-gesamt 79 Personen). Jedem Teilprojekt ist eine gut dokumentierte Übersicht zum For-schungsstand vorangestellt. Es rechtfertigt sich, die einzelnen Projekte mit den wich-tigsten Stichworten vorzustellen:1) Epidemiologie: Hauptziel waren umfassende Informationen zur psychischen Gesundheit und psychischen Störungen in der Zürcher Bevölkerung, anhand einer Ausgangsstichpro- be von 10 000 Personen. In Teilstich pro ben

wurden Einstellungen, Stigmatisierungen, Inanspruchnahme medizinischer Diens te sowie biologische Stressparameter berück-sichtigt. Im vorliegenden Band finden sich Ergebnisse am Beispiel von Persönlichkeits-störungen, mit markanten, praxisrelevanten Befunden zu Risikofaktoren sowie metho-dische und methodologische Folgerungen für die weitere epidemiologische Forschung. 2) Früherkennung von Psychosen: In 5 Früh-erkennungszentren wurden poten tielle Zu-weiser und Selbstmelder in einer Öffentlich-keitskampagne auf das Projekt hingewiesen. In einem mehrstufigen Prozess wurde das indi viduelle Risikoprofil der Betroffenen er-mit telt. Die Untersuchungen wurden wieder-holt, zuletzt nach 36 Monaten. Vorgelegt wer-den erste Ergebnisse zu Ver änderungen der Hirnakti vität sowie neuropsychologischer Be fun de im Vergleich zu gesunden Kontroll -personen. Die Erarbeitung geeigneter Präven-tions strategien sowie deren Überprüfung bleiben noch zu leisten. 3) Prävention von Zwangseinweisungen: In den vier beteiligten Kliniken wurden Patienten mit mindestens einer Zwangseinweisung (für sorgerische Unterbringung) im Verlauf der letzten zwei Jahre rekrutiert, in das Pro-gramm aufgenommen (sofern damit einver-standen) und randomisiert der Interventions-gruppe oder einer nach üblicher klinischer Praxis behandelten Kontrollgruppe zugewie-sen. Die Intervention umfasste eine problem-spezi fische Schulung, eine sog. Krisenkarte mit Kontaktadressen, individuellen Krisen-symptomen und Behandlungswünschen so-wie ein präventives Monitoring über 24 Mo-nate hinweg von der Entlassung an. Die Daten befinden sich in Auswertung; über die Wirk-samkeit der Intervention lässt sich noch nichts aussagen. 4) Nachstationäre Netzwerk-Koordination: Eine s von zwei Teilprojekten untersuchte das Case Mana gement der Integrierten Psych-iatrie Winterthur – Zürcher Unterland, wobei eine ran domisierte Studie zu deren Wirksam-keit mangels Bereitschaft von Betroffenen und Versorgern nicht zustande kam. Hinge-gen wurde die Wirksamkeit einer Kurzinter-vention nach Entlassung («poststationäre Netzwerk-Koordination») untersucht. 77 Pa-tienten (vorwiegend Substanzstörungen, Psy-chosen und affektive Störungen) bildeten die Interventionsgruppe, deren 75 die Kontroll-gruppe. Mitgeteilt werden einzelne qualitativ-beschreibende Elemente, die Hauptergebnis se liegen noch nicht vor. 5) Integration in den Arbeitsmarkt: Ein um individuelle Patientenmerkmale erweitertes

Konzept von supported employment mit place-ment budget wurde anhand einer Ambulato-riumsstichrobe von 127 Personen untersucht, randomisiert nach unterschiedlichen Zeit-bud gets für die Stellensuche. Damit konnten einzelne Erfolgsfaktoren erkannt werden; nach Einschätzung der Forscher müssen wei-tere Studien folgen, um sicheres Wissen in die Praxis umsetzen zu können. 6) Bündelung neuro- und sozial-physiologi-scher Befunde: In einem eigenen Labor wur-den Testbatterien aufgebaut; sie sind hier im Einzelnen beschrieben. Probanden aus den Teilprojekten 1, 2 und 5 wurden damit unter-sucht sowie die Fragestellungen zur vorge-sehenen Datenauswertung erörtert. 7) Probleme der Etikettierung und Stigmati -sierung: In den Teilprojekten 1–5 und 8 wur-de n projektspezifisch Fragestellungen zu Dis kri mi nierung, Selbststigmatisierung und Stig ma stress untersucht und zum Teil pra-xisrelevante Zusammenhänge gefunden. Für die Entwicklung wirksamer Antistigma-In-terventionen wird weitere Forschung unter aktiver Beteiligung von Betroffenen gefor-dert. 8) Psychische Gesundheit im hohen Alter: Eine explorative Längsschnittstudie an 40 über 85-Jährigen ohne Demenz soll Erkenntnisse zum Zusammenhang zwischen Amyloid-pathologie und geistiger Leistungsfähigkeit erlauben. Ausserdem sollen Schutzfaktoren gegen Demenzentwicklung untersucht wer-den, in der Hoffnung auf mögliche präventive Interventionen.9) Entwicklungspsychopathologie der Adoles-zenz: Mit Mitteln aus dem ZInEP-Projekt wur de 2014–2016 eine Anschlussstudie der Zürche r Adoleszenten-Psychologie und -Psy-cho pathologie-Studie (ZAPPS) finanziert. Die mit einer repräsentativen Stichprobe von 6–17-Jährigen durchgeführte Längsschnitt-studie ZAPPS wird anhand von drei diag-nostischen Subgruppen dargestellt (Depres-sionen, Essstörungen, Substanzmissbrauch) einschliess lich der wichtigsten Befunde. Die Anschluss studie soll ermöglichen, Indi ka-toren und Prävalenz der Störungen bis ins Erwachsenenalter zu verfolgen, aber auch transgenerationale und epochale Faktoren zu untersuchen. Das sechsjährige Gesamtprojekt endete 2014. Vorläufige Ergebnisse wurden 2015 in einem Symposium vorgestellt und finden sich nun im vorliegenden Band wieder. Dabei zeigt sich bei einigen Teilprojekten, was an Problemen bei der Durchführung auftrat, wie etwa zögerliche Akzeptanz randomisierter Designs bei Betroffenen und Versorgern sowie zum


BOOK REVIEWS 85


Bertrand Cramer und Francisco Palacio- Espasa: Psychotherapie mit Müttern und ihren Babys.Kurzzeitbehandlungen in Theorie und Praxis.

Marie-Jeanne Augustin-Forster (Hrsg.)Buchreihe: edition psychosozial Giessen: Psychosozial-Verlag, 2009. 393 Seiten, Broschur, 148 x 210 mm. Preis € 39,90. ISBN 978-2-13-058429-2.

Dieses sorgfältig übersetzte und edierte Buch erschien in französischer Sprache bereits 1993. Da es inzwischen den Status eines «Klas-sikers» errungen hat, soll es an dieser Stelle angezeigt werden. Die inzwischen Mode ge-wordenen kurzen Psychotherapien, die unter diversen Bezeichnungen angepriesen werden, aber jeweils nur einen Bruchteil des Gehalts aufweisen, der der Arbeit der beiden Genfer

Autoren zugesprochen werden muss, können ihrerseits in ihrer Wirksamkeit besser ver-standen werden, wenn man die tiefgründigen Studien, die in Genf Tradition haben, kennt und sich methodisch aneignet.Die besondere Stärke des Buches liegt in der Verbindung der psychoanalytischen Me-thode mit objektivierender experimenteller Forschung. Beide Dimensionen werden dem Leser zugänglich gemacht, indem sie einer-seits an konkreten Beispielen sehr ausführ-lich und gut verständlich dargestellt und anderseits in abstrakt-konzeptueller Form diskutiert werden, aber immer nahe an der Klinik und im Lichte einer grossen psycho-therapeutischen Erfahrung.Das Thema der Babyjahre und der Eltern-schaft bekommt durch diese Forschung, an der neben den Buchautoren auch weitere Genfer und USA-Forscher wie Robert-Tissot, Daniel Stern, Terry Brazelton, Juan Manzano, Dora Knauer und viele andere beteiligt waren und noch sind, ein Gewicht, das manche Erwachsenen-Psychiater überraschen mag. (Dora Knauers Buch über die langfristigen Er-folge frühkind licher psychotherapeutischer Behandlungen wurde im SANP Heft 6/2011 be-reits besprochen.) Ein spezieller Grund für die Erfolge dieser Behandlungen ist die Tatsache der schon von Winnicott entdeckten besonde-ren psychischen Verfassung der Eltern in der Zeit um die Geburt des Kindes herum, die in einer Plastizität und Empfänglichkeit besteht, die zu anderen Zeiten nicht gegeben ist. Die Autoren heben zwei Faktoren besonders her-vor, nämlich dass die Schnelligkeit der Verän-derung durch die Therapie nur einen Sektor der elterlichen Persönlichkeit betrifft, und dass es sich bei der psychischen Situation der Eltern nach der Geburt des Kindes um eine Neo-Formation handelt. Das heisst, es gab im Leben bis dahin keine vergleichbare Situa-tion. Wenn die Eltern also in dieser Zeit be-sondere Auffälligkeiten zeigen, muss es sich nicht um eine vorbestehende Persönlichkeits-störung oder sonst eine Psychopathologie handeln. Die Tatsache allein, dass ihnen ein Kind geboren wurde, führt zu Auffälligkeiten, die mit psychopathologischen Termini be-schrieben werden können, aber auch zu dieser Plastizität, die eine rasche Heilung gestattet. Man kann ermessen, welche schlimmen Folgen eine Schwierigkeit in der Interaktion zwischen den Eltern und dem Kleinkind haben können, wenn sie nicht therapeutisch aufgefangen werden. Einmal mehr mag man sich hier die präventive Wirkung kinder-psychiatrischer Interventionen, besonders in den ersten Lebensjahren, vor Augen halten.Das therapeutische Geschick der Autoren zeigt sich bei den Fallbeschreibungen immer wieder. Das trägt zum zeitlosen Wert des Buches nicht unerheblich bei. Die Leser/-in-

Teil beträchtliche Abbruchquoten der Stich-proben.In der Mehrzahl der für die Versorgungssitua-tion relevanten Teilprojekte liegen zwar erste Ausrechnungen vor, doch die abschlies sen-den Ergebnisse, die Wirksamkeit und die Umsetzbarkeit sind noch offen. Insofern muss sich der Leser gedulden und die Ankündigung eines «vollen Erfolgs» des Programms als das nehmen, was es ist: eine Ankün digung. Jedenfalls wurden Grundlagen geschaffen für Ant wor ten auf die im jüngst publi zierten Massnahmenkatalog des Bundes erwähnten Anliegen zur Förderung der psychischen Gesundheit: Entstigmatisierung, Früherken-nung, Koordination und Vernetzung sowie Ansätze für die im Bericht des Bundesrates zur «Zukunft der Psychiatrie in der Schweiz» empfohlene Weiterentwicklung der Ange-bots strukturen.

Ambros Uchtenhagen, Zürich

nen können an den beschriebenen therapeu-tischen Vorgängen gewissermassen partizi-pieren und die Genugtuung mitempfinden, die sich bei allen Betroffenen einstellt, wenn eine klinische Situation adäquat verstanden und interpretiert wird.Die therapeutischen Bemühungen im Mutter-Baby-Setting stossen allerdings bei starken narzisstischen Abwehren an eine Grenze. Da erweist sich die Einzelbehandlung als beson-ders wichtig. Die Bedeutung des Vaters wird eingehend erörtert. Und im Zusammenhang mit dem Narzissmus führen die Autoren aus, wie wichtig die für die psychische Gesundheit frühe Triangulierung und das Erreichen des ödipalen Niveaus sind. Die Unterschiede gegenüber den psychoana-lytischen Einzelpsychotherapien und Psycho-analysen werden sorgfältig herausgearbeitet.Das Buch liest sich – mehr oder weniger schnell – in einem Zug. In den theoretischen Kapiteln wird auf die Fallbeispiele verwiesen. Somit verstehen es die Autoren, aus dem Theore tischen und Praktischen eine Einheit in der Darstellung zu schaffen.

Thomas von Salis, Zollikon

B. Wimmer-Puchinger, K. Gutiérrez-Lobos, A. Riecher-Rössler (Hrsg.)Irrsinnig weiblich – Psychische Krisen im FrauenlebenHilfestellung für die PraxisBerlin, Heidelberg: Springer-Verlag 2016.245 Seiten, Kartonierter Einband.Preis: Sfr 41,50. ISBN 978-3-662-48435-7.

Eine gelungene Mischung verschiedener The-men, die sich mit der psychischen Vulnera-bilität der Frauen beschäftigen. Die Beiträge, die sich auf internationale Literaturquellen stützen, oder aber eigene Forschungsergeb-


BOOK REVIEWS 86


nisse und Projekte beschreiben, zeigen deut-lich auf, dass Frauen in Krisensituationen anders reagieren als Männer.Der Aufbau der einzelnen Kapitel ist deutlich durchstrukturiert, was das Lesen durch die Fragmentierung in kurze Absätze eher müh-sam, etwas schwerfällig macht, da die Grund-gedanken immer wieder unterbrochen wer-den. Hingegen sehr positiv ist das Fazit für die Praxis am Ende jeden Kapitels, was bereits im Untertitel angedeutet wird: «Hilfestellung für die Praxis».Die Themen reichen von gesellschaftlichen Rahmenbedingungen über weibliches Kör-perbild, gesundheitliche Folgen von Gewalt, Sexualiät und Verunsicherung, psychische Krisenmomente bei Kinderwunsch, Schwan-gerschaft und Elternangst sowie Reproduk-tionsmedizin bis hin zu Migration und deren Folgen für die Frauen. Bereits am Anfang des Buches wird erwähnt, dass Männer bereits im

Jugend- und jungem Erwachsenenalter einen höheren Selbstwert aufweisen als Frauen. Andererseits wird betont, dass Frauen sich mit Kindern kompetenter in der Kinder-erziehung erleben als Männer. Angstörungen und depressive Störungen treten bei Frauen zweimal häufiger auf als bei Männern. In einigen Ländern, in denen während der letz-ten Jahre ein Rückgang der traditionellen Ge-schlechterrollen beobachtet wurde (gemes-sen an besseren Bildungschancen für Frauen, mehr Berufstätigkeit von Frauen, Möglich-keiten zur Geburtenkontrolle und höherem Hei ratsalter der Frauen) war auch der Ge-schlechterunterschied in den jüngeren Jahr-gängen geringer. Zum Thema Gewalt gegen Frauen findet sich eine Studienbeschreibung mit nach wie vor erschreckenden Zahlen. Allerdings wird auch erwähnt, dass es sehr wenig An gaben über häusliche Gewalt gegen Männer gibt. Die Scham, darüber zu reden, ist

bei männlichen Opfern nochmals grösser als bei Frauen. Mehr noch als die körperliche ist es oft die psychische Gewalt, die Betroffene nachhaltig schädigt. Dabei wird diese meist ignoriert, bagatellisiert oder einfach nicht als solche erkannt. Das letzte Kapitel stellt den Grundgedanken in den Vordergrund: «Doing Gender in der Psychotherapie und Beratung». Geltend ge-macht wird eine Zunahme des interaktio-nellen Bezugs in der Gender-Sensibilität bei Therapeutinnen und Therapeuten. Es wird empfohlen, «Doing Gender» als Grundhal-tung während der Prozessanalyse beim psy-chotherapeutischen und beraterischen Tun in der eigenen Reflektion, Intervision, und Supervision zu installieren. Das Buch ist sehr zu empfehlen, besonders all jenen, die sich mit Paardynamik beschäf-tigen.

Eva Krebs-Roubicek, Zürich

Information / AnmeldungTel.: 041 567 29 80Fax: 041 567 29 [email protected]

Langue : français Veranstaltungssprache: Deutsch

PSYCHIATRIE ET PSYCHOTHÉRAPIE

Update Refresher

09. – 11.11.2017Centre de Congrès Beaulieu, Lausanne

21 h

Direction scientifique générale: Pr Yasser Khazaal,

Hôpitaux Universitaires de Genève et Université de Genève

PSYCHIATRIE UND PSYCHOTHERAPIE

Update Refresher

18. – 20.05.2017Technopark Zürich

21 Credits SGPP / 23 Credits ASP

Wissenschaftliche Leitung: Prof. Dr. med. Dipl.-Psych. Wulf Rössler,

Universität Zürich / PD Dr. med. Helene Haker Rössler, Universität Zürich und ETH Zürich

Medienpartner


Swiss Archives o SANP Neurology, schiatry and sychotherapy · Philippe Conus 58 Somatogène ou...

Documents

Transcript of Swiss Archives o SANP Neurology, schiatry and sychotherapy · Philippe Conus 58 Somatogène ou...