ArminLabs GmbH Zirbelstr. 5886154 Augsburg Deutschland

Copyright © 2020 Arminlabs GmbH · All rights reserved · Augsburg, 02.04.2020ArminLabs GmbH - Geschäftsführer: Dr. med Armin Schwarzbach

Zirbelstraße 58 ∙ 86154 Augsburg ∙ Germany ∙ Tel: +49 821 780 931 50 ∙ www.arminlabs.com Email: info@arminlabs.com Amtsgericht Augsburg HRB 29350 USt-IdNr: DE815543871 Seite 1

Symptom-Checkliste für COVID-19

► Frühere oder aktuelle Symptome - Bitte ankreuzen X1 Fieber

2 Husten

3

Kurzatmigkeit / Luftnot

4

Allgemeine Muskel- / Gelenkschmerzen

5

Halsschmerzen

6 Kopfschmerzen7

Übelkeit / Erbrechen

8

Verstopfte Nase

9

Durchfall

13

Müdigkeit / Abgeschlagenheit

15

Konzentrationsschwierigkeiten

17

Hämoptyse (Bluthusten, Blutspucken)

18 Lymphopenie (zu wenig Lyhmpozyten)

Gesamtanzahl an Symptomen

10

Verschleimung

11

Kiefer- / Gesichtsschmerzen

12 Geruchsverlust

14 Geschmacksverlust

16 Thrombozytopenie (zu wenig Blutplättchen)

Die Symptom Checkliste kann keine ärztliche Beratung bei genannten akut auftretenden Beschwerden ersetzen. Hier stehen der ärztliche Bereitschaftsdienst unter der Nummer 116; 117 für Notfälle oder Ihr Hausarzt zur Verfügung.

Nachname, Vorname

Geburtsdatum (TTMMJJJJ)

Datum der Infektion

Ort der Infektion

Datum an dem die ersten Symptome auftraten (siehe Symptomcheckliste COVID-19)

Datum der ersten positiven Diagnose (Rachanabstrich), falls vorhanden

Datum der zweiten positiven Diagnose (Rachenabstrich), falls vorhanden

Datum der ersten negativen Diagnose (Rachenabstrich), falls vorhanden

Seite 2

Schriftliche Einwilligung gemäß Datenschutz:

Personenbezogene Daten, wie Name und Geburtsdatum werden nur im Rahmen der Erforderlichkeit verarbeitet. Gemäß Art. 4 Ziffer 1. der Verordnung (EU) 2016/679, also der Datenschutz-Grundverordnung, gilt als „Verarbeitung“ jeder mit oder ohne Hilfe automatisierter Verfahren ausgeführter Vorgang oder jede solche Vorgangsreihe im Zusammenhang mit personenbezogenen Daten, wie das Erheben, das Erfassen, die Organisation, das Ordnen, die Speicherung, die Anpassung oder Veränderung, das Auslesen, das Abfragen, die Verwendung, die Offenlegung durch Übermittlung, Verbreitung oder eine andere Form der Bereitstellung, den Abgleich oder die Verknüpfung, die Einschränkung, das Löschen oder die Vernichtung.Weitere Informationen finden Sie unter https://www.arminlabs.com/de/disclaimer

Rechte des Betroffenen - Auskunft, Berichtigung, Löschung und Sperrung, Widerspruchsrecht:

Sie sind gemäß § 34 BDSG jederzeit berechtigt, gegenüber der ArminLabs GmbH um

umfangreiche Auskunftserteilung zu den zu Ihrer Person gespeicherten Daten zu ersuchen.

Gemäß § 35 BDSG können Sie jederzeit gegenüber der ArminLabs GmbH die Berichtigung,

Löschung und Sperrung einzelner personenbezogener Daten verlangen. Sie können darüber

hinaus jederzeit ohne Angabe von Gründen von Ihrem Widerspruchsrecht Gebrauch machen und

die erteilte Einwilligungserklärung mit Wirkung für die Zukunft abändern oder gänzlich

widerrufen. Sie können den Widerruf entweder postalisch, per E-Mail oder per Fax an den

Vertragspartner übermitteln. Es entstehen Ihnen dabei keine anderen Kosten als die Portokosten

bzw. die Übermittlungskosten nach den bestehenden Basistarifen.

Einverständniserklärung des Patienten:

_______________________

Ort, Datum

____________________________________________

Unterschrift des Patienten (mit Vor- und Zuname)

Referenzen:[1] https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/Steckbrief.html [2] https://pubs.rsna.org/doi/full/10.1148/radiol.2020200490

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► Ausgesetzt während der 14 Tage vor dem Auftreten der Symptome X

1 Reisen oder Aufenthalt in Gebieten mit kürzlich erfolgter lokaler Übertragung von COIVD-19 oder lokalen Gruppen mit bestätigten Patienten

2 Enger Kontakt* mit bestätigten COVID-19 Patienten (positiv im Rachenabstrich / PCR)

3 Enger Kontakt mit Personen aus Hochrisikogebieten oder lokalen Gruppen mit berichteten Fieber- oder Atemwegsbeschwerden

Expositionsanamnese für COVID-19

* Enger Kontakt ist definiert als gesundheitsbezogene Expositionen, einschließlich der direkten Betreuung von Patienten, mit bestätigtem COVID-19, der Zusammenarbeit mit Mitarbeitern des Gesundheitswesens mit bestätigtem COVID-19, des Besuchs oder Aufenthalts in der gleichen geschlossenen Umgebung mit Patienten mit bestätigtem COVID-19 oder Mitgliedern, die in der gleichen Familienumgebung mit Patienten mit bestätigtem COVID-19 leben.