Symptomorientierte Notfalltherapie Endokrinologie · CAMPUS INNENSTADT MEDIZINISCHE KLINIK UND...

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CAMPUS INNENSTADT MEDIZINISCHE KLINIK UND POLIKLINIK IV DIREKTOR PROF. DR. MED. MARTIN REINCKE Symptomorientierte Notfalltherapie Endokrinologie Dr. med. Nicole Reisch-Pawlu (i. V. Dr. med. Anna Riester) Medizinische Klinik und Poliklinik IV, Ludwig-Maximilians-Universität München 16.11.2018

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CAMPUS INNENSTADT

MEDIZINISCHE KLINIK UND POLIKLINIK IV

DIREKTOR PROF. DR. MED. MARTIN REINCKE

Symptomorientierte Notfalltherapie Endokrinologie

Dr. med. Nicole Reisch-Pawlu (i. V. Dr. med. Anna Riester)

Medizinische Klinik und Poliklinik IV, Ludwig-Maximilians-Universität München

16.11.2018

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KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®

MED. KLINIK UND POLIKLINIK IV

BIK Anna Riester 16.11.2018

Fall 1 54-jährige Patientin mit grippalem Infekt

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16.11.2018

54-jährige Patientin mit grippalem Infekt

Hausarzt:

Natrium 116 mmol/l

Einweisung in externes Krankenhaus

Sa

Mo

Do

Fr

So

“grippaler Infekt” mit Halsschmerzen, Kopfschmerzen und Fieber, im Verlauf Erbrechen

KV-Arzt Paracetamol

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Vorerkrankungen:

Morbus Basedow ED 2017 mit thyreotoxischer Krise

Aktuell: Therapie mit Carbimazol + Propranolol

Kontrolle vor einer Woche mit regelrechten Werten

Körperlicher Untersuchungsbefund:

16.11.2018

54-jährige Patientin mit grippalem Infekt

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Labor:

Serum

Natrium 116 mmol/l

Serum-Osmolalität 273 mOsm/kg

Urin

Natrium 130 mmol/l

Osmolalität 411 mOsm/kg

16.11.2018

54-jährige Patientin mit grippalem Infekt

Arbeitsdiagnose: SIADH

Laborwerte ausstehend

Spasovski G, Vanholder R, Allolio B et al.: Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. Eur J Endocrinol 2014; 170: G1-47.

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Arbeitsdiagnose: SIADH

angepasste Volumenzufuhr

3 %ige NaCl-Lösung

langsamer Anstieg des Serum-Natriums

16.11.2018

Sa

Mo

Do

Fr

So

Mi

Klinik

Anhaltende Hypotonie (RR systol. 75 mmHg), Fieber

54-jährige Patientin mit grippalem Infekt

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Labor:

Cortisol < 10 µg/l (Referenzbereich 50-250)

ACTH 539,8 ng/l (Referenzbereich 7,2-63,3)

Addison-Krise bei primärer Nebennierenrindeninsuffizienz

Therapie:

200 mg Hydrocortison i.v.

200 mg/24 h Hydrocortison

Volumen

Übernahme auf unsere Intensivstation

16.11.2018

54-jährige Patientin mit grippalem Infekt

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erweiterte Anamnese:

seit ca. 6 Monaten Leistungsminderung

Haut “verändert”

Axilla- und Schambehaarung seit ca. 2 Jahren reduziert

weiterer Verlauf:

deutliche Stabilisierung

Normalisierung des Blutdrucks

16.11.2018

https://www.enzyklopaedie-dermatologie.de/dermatologie/morbus-addison-254/bilder

54-jährige Patientin mit grippalem Infekt

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ADH

Deutsche Gesellschaft für Endokrinologie https://www.endokrinologie.net/krankheiten-nebenniereninsuffizienz.php

54-jährige Patientin mit grippalem Infekt

Hydrocortison mg

15-5-0

Fludrocortison 0,1 mg

1-0-0

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Aushändigung eines Notfallausweises

16.11.2018

54-jährige Patientin mit grippalem Infekt

standardisierte Schulung der Patientin

Aushändigung eines Notfallsets

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Polyglanduläres Autoimmunsyndrom Typ II (Schmidt)

polygenetisch (HLA-B8/DR3-Assoziation), familiär gehäuft

Autoimmunthyreoiditis (Morbus Basedow)

Primäre Nebenniereninsuffizienz

Diabetes mellitus Typ I

Primärer Hypogonadismus

Vitiligo, Myasthenia gravis, Sjögren-Syndrom, Rheumatoide Arthritis, Antiphospholipid-Syndrom, perniziöse Anämie, …

Lichen sclerosus

16.11.2018

54-jährige Patientin mit grippalem Infekt

https://www.uptodate.com/contents/causes-of-primary-adrenal-insufficiency-addisons-disease

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Fall 2 19-jähriger Patient mit Übelkeit

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Vorstellung in unserer Notaufnahme 07.10.2018:

Sprachbarriere

Anamnese soweit eruierbar:

AZ-Minderung seit mehreren Stunden

Bier- und Fleischkonsum am Vortag, seither Übelkeit

Vitalparameter:

Blutdruck 120/67 mmHg, Puls 98/min

Sauerstoffsättigung 100% unter RL, Atemfrequenz 24/min

Temperatur 36,9 °C

Körperlicher Untersuchungsbefund:

Cor/Pulmo/Abdomen: opB

Neurologie: kein fokalneurologisches Defizit, etwas verlangsamt

16.11.2018

19-jähriger Patient mit Übelkeit

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16.11.2018

Hyperglykäme Entgleisung mit Ketoazidose

Diabetes mellitus Typ I

Übernahme auf Intensivstation

19-jähriger Patient mit Übelkeit

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1. Rehydrierung:

- Vorgehen:

• initial 1000 ml/h NaCl 0,9 % über eine Stunde

• Reduktion im Verlauf auf 250-500 ml/h

• Monitoring Volumenstatus: ZVD, V. cava, Ausscheidung, …

• Richtgrößen für die Infusionsgeschwindigkeit nach ZVD:

• ZVD <3 mmHg → Infusion mit 1000 ml/h

• ZVD 3-8 mmHg → Infusion mit 500 ml/h

• ZVD 8-12 mmHg → Infusion mit 250 ml/h

• ZVD >12 mmHg → Infusion mit 100 ml/h

- Cave: Natrium, Überwässerung

Bedarf: insgesamt 5–10 l oder ca. 15 % des Körpergewichts

16.11.2018

19-jähriger Patient mit Übelkeit

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2. Sauerstoff: 2-3 l/min über Nasenbrille

3. Blutglucose-Senkung: (Niedrigdosiskonzept)

Ziel:

• Senkung um 50 mg/dl in einer Stunde

• Ziel 250 mg/dl

Cave: Hirnödem, Kalium

Therapie: Insulin i.v.

• Bolus: 0,1 IE/kg KG

• Insulin-Perfusor: 0,05-0,1 IE/kg KG/h als Perfusor

wenn Glucose < 300 mg/dl:

Infusion Glucose 10 % + Insulin-Perfusor!

(intrazellulärer Glucosebedarf!)

nach Normalisierung s.c. Insulin

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19-jähriger Patient mit Übelkeit

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4. Kalium: • Ziel: Kalium hochnormal halten

• Problem: Kalium sinkt durch

• Insulin-Gabe

• Ausgleich der Azidose

• Therapie:

• Kalium-Perfusor (ZVK)

• Kalium in Infusionslösung

• Kaliumsubstitution oral

< 3 mmol/l: 30-40 mmol/h 3-4 mmol/l: 10-20 mmol/h 4-5 mmol/l: 5-10 mmol/h > 5 mmol/l: Pause

16.11.2018

19-jähriger Patient mit Übelkeit

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5. Azidose: • Ausgleich sehr zurückhaltend

• erst bei pH < 7,0 und nur bis pH = 7,0

• Bicarbonat 50 mmol über eine Stunde

6. Weiteres:

• Prophylaktische Antikoagulation wegen Exsikkose

16.11.2018

19-jähriger Patient mit Übelkeit

Quellen: S3-Leitlinie Therapie des Typ-1-Diabetes - Version 1.0; September / 2011, Deutsche Diabetes Gesellschaft https://www.uptodate.com/contents/diabetic-ketoacidosis-and-hyperosmolar-hyperglycemic-state-in-adults-treatment https://www.amboss.com/de/library#xid=jg0_E2&term=ketoazidose Mehnert, Diabetologie in Klinik und Praxis, 2003

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Fall 2.2 Sonderfall: 53-jähriger Patient mit Diabetes mellitus Typ II

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Vorstellung in unserer Notaufnahme 01.07.2018:

Anamnese:

Pat. aus den USA, aktuell auf Europa-Rundreise

Diabetes mellitus Typ II

Canagliflozin (SGLT2- Inhibitor) + Metformin

seit 3 Jahren gut eingestellt

seit Tagen leichte Erkältung, Polyurie, vermehrtes Durstgefühl sowie Schwindel

Vitalparameter und körperlicher Untersuchungsbefund:

unauffällig

16.11.2018

53-jähriger Patient mit Diabetes mellitus Typ II

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16.11.2018

Euglykämie

Ketoazidose bei Diabetes mellitus Typ II

53-jähriger Patient mit Diabetes mellitus Typ II

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Therapie:

Volumen-Gabe

Absetzen des SGLT2-Inhibitors

Glucose-Infusion + Insulin-Gabe

16.11.2018

53-jähriger Patient mit Diabetes mellitus Typ II

SGLT2-Inhibitor-induzierte euglykäme Ketoazidose

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Fall 3 38-jährige Patientin mit thorakalen Schmerzen

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16.11.2018

38-jährige Patientin mit thorakalen Schmerzen

38-jährige Patientin

wiederholte thorakale Schmerzen seit 3 Wochen

Seit 2 Jahren paroxysmale arterielle Hypertonie bekannt

Vorstellung beim Hausarzt

Einweisung in die Klinik bei ST-Hebungsinfarkt

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Labor:

CK 260 U/l, CK-MB 20%

Troponin T 2,3 ng/ml (Normbereich: < 0,1)

Herzkatheter:

Unauffällige Koronararterien

Erweiterter linker Ventrikel

Reduzierte Ejektionsfraktion (37 %)

Hyperkinetische Basis

Dyskinetischer Apex

Akute Verschlechterung während des Herzkatheters

Aufnahme auf die Intensivstation:

intubiert & beatmet, RR 250/150 mmHg

Karimianpour et al., 2012

Takotsubo-Kardiomyopathie

38-jährige Patientin mit thorakalen Schmerzen

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Metanephrine mg/24h ≤ 1.20 2,35

Vanillinmandelsäure mg/24h ≤ 10.0 53,3

Epinephrine µg/24h ≤ 20.0 984

Norepinephrine µg/24h ≤ 100.0 1368

Homovanillinsäure mg/24h ≤ 8.0 13,9

Dopamin µg/24h ≤ 500 585

Phäochromozytom

38-jährige Patientin mit thorakalen Schmerzen

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Verlauf:

RR sehr instabil

bei Lagerung und Druck auf Bauchdecke

hypertensive Krise

ARDS

Spannungspneumothorax

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38-jährige Patientin mit thorakalen Schmerzen

Phentolamin i.v. 1-5 mg Bolus, Perfusor, 4-20 mg/h alpha

Blockade

beta Blockade

Therapie:

Lenders JW, Duh QY, Eisenhofer G, Gimenez-Roqueplo AP, Grebe SK, Murad MH, Naruse M, Pacak K, Young WF Jr & Endocrine Society. Pheochromocytoma and paraganglioma: an

endocrine society clinical practice guideline. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2014. 99 1915–1942.

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Adrenalektomie links offen

20 Tage nach Aufnahme

komplikationslos

16.11.2018

38-jährige Patientin mit thorakalen Schmerzen

Weiterer Verlauf:

Kardiozirkulatorische + respiratorische Verbesserung

Neurologische FrühAHB

Therapeutische Herausforderungen:

Therapieresistente hypertensive Krise

schwerer hypotensiver Schock mit Multiorganversagen:

sehr hohe Katecholamindosen

Jeder 10. Patient mit Phäochromozytom muss aufgrund eines lebensbedrohlichen Ereignisses auf einer Intensivstation behandelt werden.

Riester A, Weismann D, Quinkler M, Lichtenauer UD, Sommerey S, Halbritter R, et al. Life-threatening events in patients with pheochromocytoma. Eur J Endocrinol 2015;173:757-64.

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