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SYNDROMEHEPATORENAL (SHR)

Augusto Jean-François

Service Néphrologie-Dialyse-Transplantation

CHU Angers

CUEN des CCACourchevel02 avril 2010

Définition

Physiopathologie

Traitements

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Définition: les 2 types de SHR

SHR de type 1:� IRA rapidement progressive � créatininémie > 226 µmol/L en < 2 semaines� survenue spontanée ou facteur déclenchant (infection)

SHR de type 2:� Insuffisance rénale moins sévère (<226 µmol/L)� évolution plus lente� habituellement associé à un ascite réfractaire

Salerno et al, Gut, 2007

Critères diagnostiques

Salerno et al, Gut, 2007

International Ascites Club

� Cirrhose avec ascite

� Créatininémie > 133 µmol/L

�Absence d’amélioration après arrêt des diurétiques pendant 2 jours et expansion volémique avec de l’albumine (1g/kg, max 100 g/j)

� Pas d’état de choc

� Pas de traitement néphrotoxique récent

� Pas de signes d’atteinte rénale parenchymateuse:• pu < 0.5 g/j• < 50 H/champ• échographie rénale normale

� Une infection bactérienne sans état de choc n’est plus un critère d’exclusion

� Pas d’expansion volémique avec du soluté salé isotonique

� Exclusion des critères diagnostiques mineurs:

• diurèse< 500 mL/j• Na u < 10 mmol/L•Wu > Wp• Natrémie < 130 mmol/L

Arroyo et al, hepatology, 1996

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Pronostic du SHR

Alesandria et al, Hepatology, 2005

Courbes de survie

SHR 1: 50% en vie à 2 semaines, 10% à 3 moisSHR 2: 50 % en vie à 6 mois

Incidence

Pas de données récentes disponibles

Gines P et al, Gastroenterology, 1993

234 patients cirrhotiques avec ascite

19% de SHR à 1 an 39% de SHR à 4ans

Facteurs prédictifs de survenue du SHR:

• Hyponatrémie < 135 mmol/L• Activité rénine plasmatique > 3.5 mg/mL/ h• atrophie hépatique

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Le SHR parmi les autres causes d’IRA chez le cirrhotique

25% des IRA du patient cirrhotique hospitalisé sont dues à un SHR de type 1

Garcia-Tsao et al, Hepathology, 2008

PHYSIOPATHOLOGIE

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Physiopathologie

� une vasoconstriction rénale responsable d’une IRA fonctionnelle

Perturbations hémodynamiques aboutissant à:

� une vasodilatation splanchnique et systémique, avec hyperhydratation extracellulaire (HEC)

Le rein est « sain »

Transplantation des reins d’un patient avec SHR: reins fonctionnels

Le foie est « malade »

Transplantation hépatique chez un patient avec SHR: récupération de la fonction rénale

Koppel MH, NEJM, 1969Iwatsuki S, NEJM, 1973

PhysiopathologieLa rétention sodée précède la vasodilatation systémique

Levy M et al, J Lab Clin Med 1978

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Mécanismes initiaux de la rétention sodée ?Le baroreflexe hepato-rénal

� Une augmentation de la pression intra-hépatique induit une diminution du DFG et une réabsorption de sel et d’eau

Kostreva et al, Am J Physiol, 1980

� Survenue retardée de l’ascite après dénervation hépatique chez le chien cirrhotique (modèle de cirrhose biliaire)

Levy M, Am J Phisiol, 1987

� L’infusion de SSI dans la veine porte vs la VCI induit une augmentation de la natriurèse

Perlmutt et al, pfluger arch, 1975

Mécanismes initiaux de la rétention sodée ?

Une augmentation de la pression intrahépatique est nécessaire pour induire la rétention sodée

Shunt perméable

Shunt bouché

Unikowsky B, J Clin Invest, 1983

La rétention hydrosodée dépend de la P intra-hépatique indépendamment de l’existence d’une cirrhose

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Physiopathologie

CIRRHOSEAnomalies structurales

Nodules de régénération et fibrose

Anomalies fonctionnelles

NO intra-hépathique

HYPERTENSION PORTALEHYPERTENSION PORTALE

Vasodilatation splanchnique

systémiquesShunts porto-systémiques

Réabsorption hydro-sodée et augmentation de la volémie

Hypovolémie relative

PROFIL HYPERCINETIQUEPROFIL HYPERCINETIQUE

NO

d’ après Lautrette et al, Nephrol Ther, 2009

Physiopathologie

Gines P et al, NEJM, 2009

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Physiopathologie: vasoconstriction rénale

Wadei et al, CJASN, 2006

Physiopathologie: facteurs déclenchant

Retrouvés dans la plupart des cas

Wadei et al, CJASN, 2006

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TRAITEMENTTRAITEMENT

Traitements préventifs: le bon sens

� Usage raisonné des diurétiques

� Eviter les traitements néphrotoxiques et modifiant l’hémodynamique intra-rénale:

IEC-ARA2AINS

Aminosides…

� Eviter l’injection de produits de contraste iodé

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Traitements préventifs

� Compensation volémique par albumine après paracentèse

Réduction de 10 à 2 % du risque d’IRA

Gines P et al, Gastroenterology, 1988

Paracentèse 4-6L vs paracentèse 4-6L + 40 g d’albumine

� Administration d’albumine au cours de l’infection du liquide d’ascite

1.5 g/ Kg J1 puis 1g/ Kg à J3

Sort P et al, NEJM, 1999

Traitement du SHR installé

� Diurétiques ?�Vasodilatateurs rénaux?�Vasoconstricteurs systémiques

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Traitement du SHR installé: diurétiques?

Péron et al, Am J Gastroenterol, 2005

�Albumine pour maintenir une PVC > 3 mmHg

� Furosémide (250 à 1500 mg/j) si diurèse < 50 mL/h et PVC > 3 mmHg

Intérêt des diurétiques sous surveillance hémodynamique strict?

Critères SHR 1996

55% répondeurs

Traitement du SHR installé: vasodilatateurs rénaux?

Salo J, J Hepatol, 1996

Pas d’effet bénéfique de l’adjonction de prostacycline ou de dopamine à un traitement vasoconstricteur systémique (ornipressine ou noradrénaline)

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Traitement du SHR installé: vasoconstricteurs systémiques

� Analogues de la vasopressine:

�ornipressine

� terlipressine

� Alpha-adrénergiques:

� noradrénaline

� midrodine (en association l’octreotide)

Trop d’effets secondaires (ischémie)

Peu de données

Traitement du SHR installé: Terlipressine

Martin-Llhahi et al, Gastroenterology, 2008Sanyal J et al, Gastroenterology, 2008

Neri s et al, Dig Dis Sci, 2008

Terlipressine + albumine vs albumine seule

Terlipressine 1 à 2 mg/ 4-6h

+

Albumine (dose variable ± adapté à la PVC)

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Traitement du SHR installé: Terlipressine

Sanyal J et al, Gastroenterology, 2008

34% sortent du SHR dans le groupe traité vs 12% dans le groupe placebo

Traitement du SHR installé: Terlipressine

Sanyal J et al, Gastroenterology, 2008

Pas de différence de survie globale Différence de survie au bénéfice des patients sortis du SHR

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Traitement du SHR installé: Noradrénaline

Sharma et al, Am J Gastroenterol, 2008

Noradrénaline + Alb vs Terlipressine + Alb

SHR type 1 , 20 patients dans chaque bras

Traitement du SHR installé: Noradrénaline

Sharma et al, Am J Gastroenterol, 2008

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Traitement du SHR installé: Noradrénaline

Pas de différence de survie

Sharma et al, Am J Gastroenterol, 2008

Place pour le TIPS dans le SHR?

� Peu évalué

Brensing K et al, Gut, 2000

41 patients atteints de SHR1 ou 2 récusés pour la transplantation31 : TIPS10 exclus: encéphalopathie, Child-Pugh > 12

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Place pour le TIPS dans le SHR?

Transplantation hépatique et SHR

� Meilleur traitement du SHR� Problème du délais de transplantation

Gonwa et al, Transplantation, 1991

Etude de cohorte: 308 patientsSurvie:

� Pas de SHR: 82.1% à 2 ans� SHR (32 patients): 76.6 % � Pas de différence de mortalité en post-opératoire

NS

Gonwa et al, Transplantation, 1995

Survie à 5 ans:� Pas de SHR: 68%� SHR: 60%

P < 0.05

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Transplantation hépatique et SHR

Xu et al, Transplantation, 2009

� 32 patients avec un SHR de type 1, transplantation hépatique

MELD = 3.78 × ln (bili mg/dL) + 9.57 × ln (creat mg/dL) + 11.2 × ln (INR) +6.43

Model for End stage Liver Disease

Transplantation hépatique et SHR: quid du rein?

Peu de données

Marik P et al, NDT, 2006

28 patients SHR type 1

12 (42%) gardent une IRC, 7/12 (25%) restent en IRCT dialysés

Gonwa TA, Transplantation, 1995

IRCT: 2% si pas de SHR, 7% en cas de SHR

Erreurs de diagnostic? Problème des critères diagnostiquesConséquences de la réanimation?Place de la greffe combinée?

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SHR et dialyse contre albumine (MARS®): intérêt?

Wong F et al, Gut, 2010

Pas d’amélioration hémodynamique et rénale

GFR mesuré par clairance de l’inuline

Patients SHR non répondeurs au traitement médical

Place de l’épuration extra-rénale

Au vu du pronostic

� ne se conçoit que si une transplantation hépatique est envisageable à court ou à moyen terme

� en attendant l’effet du traitement médical (vasoconstricteurs, TIPS)

� en cas de doute quant au diagnostic de SHR� dans une service de réanimation

Hémodialyse? Hémofiltration?

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Conclusion

� Insuffisance rénale aigue fonctionnelle en rapport avec une vasoconstriction artériolaire intra-rénale

�Vasoconstriction intra-rénale faisant suite à une vasodilatation splanchnique et systémique

� Facteur déclenchant le plus fréquent: infection bactérienne (translocation digestive)

�Traitements vasoconstricteurs permettent d’obtenir une réversion du SHR dans ~ 30 à 50% des cas.

� La transplantation hépatique est le traitement de choix si elle est possible

Salerno et al, Gut, 2007Arroyo et al, hepatology, 1996Gines P et al, Gastroenterology, 1993Garcia-Tsao et al, Hepathology, 2008Koppel MH, NEJM, 1969Iwatsuki S, NEJM, 1973Oliver J et al, Kidney Int, 2009Lautrette et al, Nephrol Ther, 2009Wadei et al, CJASN, 2006Gines P et al, Gastroenterology, 1988Sort P et al, NEJM, 1999Péron et al, Am J Gastroenterol, 2005Sanyal J et al, Gastroenterology, 2008Sharma et al, Am J Gastroenterol, 2008Martin-Llhahi et al, Gastroenterology, 2008Neri s et al, Dig Dis Sci, 2008Brensing K et al, Gut, 2000Gonwa et al, Transplantation, 1991Gonwa et al, Transplantation, 1995Xu et al, Transplantation, 2009Marik P et al, NDT, 2006Wong F et al, Gut, 2010

Bibliographie

MERCIMERCI

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Mécanismes initiaux de la rétention sodée ?

Oliver J et al, Kidney Int, 2009

Vasodilatation de l’art hépatique