SynkopenabklärungBedeutung von Schellong- und TILT-Test

Kalina Popkirova

Synkope: Definition

• Die Synkope ist ein Symptom• Vorübergehende, selbstlimitierte

Bewusstlosigkeit• Tonusverlust• spontane, schnelle, komplette Besserung• transiente globale zerebrale Hypoperfusion

Ursachen einer Synkope

Ursache Prävalenz % (Mittelwert)

Prävalenz % (range)

Reflexsynkope - vasovagal - situationsbedingt

18 5

8 – 37 1 - 8

Arrhythmie 14 4 - 38 neurologisch 10 3 - 32 Orthostatische Hypotension 8 4 - 10 Organische Herzerkrankung 4 1 - 8 Medikation 3 1 - 7 psychiatrisch 2 1 - 7 Karotissinus 1 0 - 4 Ungeklärte Genese 34 13 - 41

Nach Benditt D, Sutton R

Diagnostik der Synkope

• Ausführliche Anamnese• körperliche Untersuchung• RR-Messung im Liegen

und im Stehen (Schellong-Test)

• Ruhe-EKG• Karotisdruckversuch• TILT-Test

• Belastungs-EKG• Echokardiographie• Langzeit-EKG• Event-Recorder• implantierbarer Loop-

Recorder• EPU• Koronarangiographie

Schellong-Test

• Indikation: V.a. orthostatisch bedingte Synkope

• Durchführung: RR- und HF-Messungen nach 5 min Liegen und 1 und 3 min nach dem Aufstehen, ggf. auch längere Stehphase

• positiver Test: Abfall des syst. Blutdrucks > 20mmHg oder auf < 90 mmHg

Alboni et al. Guidelines on management of syncope, European Heart Journal 2001; 22: 1256-1306

Orthostatische Dysregulation

sympathikotone Form

Liegen Stehen

syst. Puls diast.

Orthostatische Dysregulation

hyposympathikotone Form

Liegen Stehen

syst. Puls diast.

Orthostatische Dysregulation

asympathikotone Form

Liegen Stehen

syst. Puls diast.

Pathophysiologie der vasovagalen Synkope

venöses Pooling - 10 sec. - 0,5-1 l

hoher kapillärer transmuraler Druck

Übergang von Plasma in den extrazellulären Raum - 10 min - 15 - 20% (700ml)

Reduktion des ventrikulären Füllungsdruckes

- systemische Vasokonstriktion- Anstieg der HF

vasovagale SynkopeDysfunktion

TILT-Test

• Indikation:– Klasse I: unerklärte einzelne Synkope in

Risikosituationen oder wiederholte Synkopen ohne kardiale Ursache

– Klasse II: therapeutische Konsequenz, DD Epilepsie, Präsynkope oder Schwindel

– Klasse III: einzelne Episode ohne Verletzung, Diagnose einer VVS ohne Therapiekonsequenz

Alboni et al. Guidelines on management of syncope, European Heart Journal 2001; 22: 1256-1306

TILT-Test• Westminster-Protokoll

– 45 min passive Phase, keine Provokation• Italian-Protokoll

– Provokation mit Nitroglyzerin sublingual• Provokation mit Isoproterenol• Provokation mit Nitroglyzerin ohne passive

Phase*

* Aerts AJ, Dendale P, Diagnostic value of nitrate stimulated tilt testing without preceding passive tilt in patients with suspected vasovagal syncope and a healthy control group. Pacing Clin Electrophysiol. 2005 Jan;28(1):29-32

TILT-Test

• „Italienisches Protokoll“:– waagerechte Position mind. 5 min– Kippwinkel 60-70°– passive Phase - 20min– Nitroglyzerin (400µg) sublingual– Provokationsphase - 20 min– positiver Test bei Synkope

VASIS-Klassifikation

• Typ 1: Mischtyp– HF-Abfall bei Synkope mit HF > 40/min

• Typ 2A: Kardioinhibitorischer Typ ohne Asystolie– HF < 40/min über 10 sec.

• Typ 2B: Kardioinhibitorischer Typ mit Asystolie– Asystolie > 3sec.

• Typ 3: Vasodepressorischer Typ– deutlicher Blutdruckabfall– HF fällt nicht mehr als 10% der maximalen Herzfrequenz

ab.

Kardioinhibitorischer Typ

TILT-Test mit Nitrat-Provokation

• Hypotensive Wirkung von Nitroglyzerin:– progressiver Blutdruckabfall mit HF-Anstieg– keine Diagnose einer vasovagalen Synkope– ca. 25% der getesteten Personen

Raviele SA et al, Value of head-up tilt-testing potentiated with sublingual nitroglycerin to access the origin of unexplained syncope. Am J Cardiol 1995; 76: 267-72

Vasovagale Synkope

• Klassisch: – initiale Stabilisierung von

Blutdruck und Herzfrequenz, dann plötzliche vasovagale Reaktion

– hypersensitives autonomes System

– junge, gesunde Patienten– lange Vorgeschichte

• Dysautonome Reaktion:– progredienter Abfall von RR

und HF bis zur Synkope– hyposensitives autonomes

System– ältere, multimorbide Patienten– kurze Vorgeschichte mit

weniger Episoden– komplexere zugrundeliegende

Dysfunktion des autonomen Systems

Brignole C et al.,New classification of hemodinamics of vasovagal Syncopebeyond the VASIS classification. Vasovagal Syncope International Study. Europace 2000 Jan; 2 (1): 66-76

Zusammenfassung

• Der Schellong-Test ist eine einfache und sichere Methode zur Diagnose einer orthostatisch bedingten Synkope

Zusammenfassung II

• TILT-Test ist eine einfache, sichere und sensitive Methode zur Diagnose einer vasovagalen Synkope

• Unterscheidung nach der VASIS-Klassifikation

• Unterscheidung: „klassische VVS“ - komplexere autonome Dysfunktion