Takeda Diabetes Forum 2018 11-13... · 2018. 10. 11. · Tx. Farmacológico Tx. Farmacológico Tx....

TakedaDiabetes Forum 2018Tuxtla Gutierrez Chiapas, México11-13 Octubre 2018

Enrique C. Morales. Centro de Investigación Cardiometabólica de Aguascalientes-2018el CICPara Vivir Más y Mejor

Meta…130/80Su Implicación en el 2018


ResumenEn tres imágenes


Muntner P/Whelton PK et al. Circulation. January 9th 2018;137:109-118el CICPara Vivir Más y Mejor

Muntner P/Whelton PK et al. Circulation. January 9th 2018;137:109-118el CICPara Vivir Más y Mejor

Diagnósticos nuevos

Tratamientos nuevos

Tratamientos intensificados

50-100% MACE

el CICPara Vivir Más y Mejor

Muntner P/Whelton PK et al. Circulation. January 9th 2018;137:109-118

En una era de farmacoterapia eficiente, la reducción del umbral diagnóstico-terapéutico brinda la oportunidad de ampliar el beneficio terapéutico neto


Muntner P/Whelton PK et al. Circulation. January 9th 2018;137:109-118

Consultante, Conferencista e Investigador

Material Disponible en:

https://academiaelcic.com

Conflicto

. Abbott (C,C)

. Amgen (C,C,I)

. Boehringer Ingelheim (C,I)

. Bristol Myers Squibb/Astra Zeneca (I)

. Janssen-Cilag (I)

. Kowa (I)

. Eli Lilly (I)

. Merck Sharp and Dohme (C,C,I)

. Novartis (C,I)

. Novo Nordisk (C,CI)

. Pfizer (C,C,I)

. Roche (I)

. Sanofi (I)

. Servier (I)

. Takeda (C,C,I)

. Theracos (I)


https://academiaelcic.com/

Meta…130/80Una misma Meta, dos perspectivas



195 páginas 157 páginas

2017 Guía AHA/ACC para el manejo de la Hipertensión Arterial


2018 Guía ESC/ESH para el manejo de la Hipertensión Arterial

98 páginas

Lewington S et al. Lancet 2002;360:1903-1913el CICPara Vivir Más y Mejor

Acuerdo: El riesgo es continuo a partir de 120 mmhg


Desacuerdo: No hay evidencia suficiente para mover el umbral diagnóstico. ESC-ESH


Desacuerdo: Si hay evidencia suficiente para mover el umbral diagnóstico. AHA-ACC

Ettehad D et al. Lancet. 2016;387:957-967.el CICPara Vivir Más y Mejor

10 mm Hg PASMACE: 20%

EACor: 17%

EACer: 27%

ICC: 28%

IRC: 5%

Muerte: 13%

123 RCT - 613,815

- 20% Efecto homogeneo:. <130, 130-139, 140-149, 150-159, ≥160

. Comorbilidad

. Fármaco

Lowering of blood pressure into whathas been regarded the normotensive range should therefore be routinely considered for the prevention of cardiovascular disease among those deemed to be of sufficientabsolute risk


Ettehad D et al. Lancet. 2016;387:957-967.

ClasificaciónUna misma variable, dos clasificaciones


120

130

140

Normal

Elevada

HA I

HA II

120

130

140

Óptima

Normal

Normal alta

HA I-III a HAS

Whelton P/Carey R et al. Guía AHA/ACC 2017. William B/Mancia G. Guía ESC/ESH 2018el CICPara Vivir Más y Mejor

MetaUna misma variable, en apariencia dos metas


120

130

140

120

130

140

Whelton P/Carey R et al. Guía AHA/ACC 2017. William B/Mancia G. Guía ESC/ESH 2018el CICPara Vivir Más y Mejor

META

La Guía Americana unifica el criterio diagnóstico-nivel donde el inicio del riesgo adjudicable es

definitivo- con el criterio terapéutico -nivel dondeaún, si bien marginalmente, el beneficio

terapéutico neto continúa-: ambos 130 mmhg

Whelton P/Carey R et al. Guía AHA/ACC 2017el CICPara Vivir Más y Mejor

120

130

140

Normal

Elevada

HA I

HA II

Whelton P/Carey R et al. Guía AHA/ACC 2017el CICPara Vivir Más y Mejor

Si la meta <130 no es

lograda o tolerada, una

meta <140 es razonable

La Guía Europea dicotomiza el criteriodiagnóstico/terapéutico -nivel donde el inicio del

riesgo adjudicable es definitivo-: 140 mmHg / -nivel donde aún, si bien marginalmente, el

beneficio terapéutico neto continúa-: 130 mmhg


William B/Mancia G. Guía ESC/ESH 2018

120

130

140

Óptima

Normal

Normal alta

HA I-III a HAS

William B/Mancia G. Guía ESC/ESH 2018el CICPara Vivir Más y Mejor

Si la meta <140 es

lograda y tolerada, una

meta <130 es razonable

Estrategia fxDiferentes algoritmos, una misma estrategia


La Guía Americana justifica la estrategiafarmacológica 130 por la evidencia -de acuerdo a su metanálisis- de beneficio terapéutico al tratarfx individuos “naïve con riesgo ≥10%” con presión130-139.


Whelton P/Carey R et al. Guía AHA/ACC 2017

SPRINT: TASa 120 = TASm 130. FRAe 15 = PCEe 10


Desenlace No RCT No Individuos Inc <130 PAS Inc ≥130 PAS RR IC

Muerte 9 24,569 4.0% 4.4% 0.92 0.79-1.06

Muerte CV 5 19,039 1.2% 1.5% 0.81 0.58-1.14

MACE 5 19,814 6.2% 7.5% 0.84 0.73-0.99

Infarto 6 22,071 2.4% 2.9% 0.85 0.73-1.00

Stroke 7 23,869 2.4% 2.9% 0.82 0.70-0.96

ICCV 4 16,296 2.2% 2.7% 0.81 0.58-1.14

MARE 5 09,641 7.4% 7.0% 1.01 0.89-1.16

Whelton PK, Carey RM, Aronow WS et al.

2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and

Management of High Blood Pressure in Adults, Journal of the American College of Cardiology (2017), doi:

10.1016/j.jacc.2017.11.006.

Efecto homogéneo en presencia o ausencia de DM, ERC y/o edad < o > 65 años

Excluyendo SPRINT

Así, para la Guía Americana un individuo tiene HA con TAS ≥130 mmHg y la meta terapéuticageneral recomendada es <130 mmHg, con abordaje no farmacológico en HA-I en riesgo bajo <10% por PCE.



Presión arterial (mmHg)

05

10

15

20

25

30

00


140 o más

090 o más

% r

ies

go

ca

rdio

va

sc

ula

r

PC

E

Tx. Farmacológico

Tx. Farmacológico

Tx. No Farmacológico130 - 139

080 - 089

Morales-Villegas Enrique 2018

Guía ACC/AHA 2017

1 imagen de 2 dimensiones

HA-I HA-2

HA-1-2

La Guía Europea justifica la estrategiafarmacológica 140 por la ausencia -de acuerdo a su interpretación- de evidencia de beneficioterapéutico al tratar fx individuos “naïve de riesgobajo-intermedio” con presión 130-139.



Así, para la Guía Europea un individuo tiene HA con TAS ≥140 mmHg y la meta terapéutica general recomendada es <130 mmHg, con abordajeno farmacológico con 130-139 en riesgo bajo-intermedio <5% por SCORE.



Presión arterial (mmHg)

05

10

20

00


≥140

≥090

% r

ies

go

ca

rdio

va

sc

ula

r

SC

OR

E

Tx. Farmacológico

Tx. Farmacológico

Tx. No Farmacológico130-139

080-089

Morales-Villegas Enrique 2018

Guía ESC/ESH 2018

1 imagen de 2 dimensiones

Normal

AltaHA-I-3

HA-1-3

PCE vs SCORENo evaluan de igual forma el riesgo


La PCE estima el riesgo de eventos fatales y no fatales en incluye la DM en el cálculo, en tanto SCORE evalua solo el riesgo de eventosfatales y califica la DM de riesgo alto automático

En promedio un PCE de 10 = SCORE de 3-5


Enrique C. Morales. Centro de Investigación Cardiometabólica de Aguascalientes-2018

Ejemplo:

Mujer Latina de 65 añosColesterol total 210 mg/dLColesterol HDL 45 mg/dLPresión arterial naïve 138/82 mmHgTabaquismo negativoGlucemia en ayuno y A1c naïves 98 mg/dL y 6%



PCE:

7.2% (intermedio)

Guía AHA-ACC 2017HA I RCV <10%

Tx no farmacológico


SCORE:

2.0% (moderado)

Guía ESC-ESH 2018Normal alta RCV 2%

Tx no farmacológico


Usted ya es Hipertensa y su nivel de riesgo es intermedio…por ello es vital que modifique su estilo de vida con la meta de lograr una presión <130 ¡¡¡



Usted aún no es Hipertensa y su nivel de riesgo es moderado…por ello es vital que modifique su estilo de vida con la meta de lograr una presión <130 ¡¡¡



Ejemplo:

Mujer Latina de 65 añosColesterol total 230 mg/dLColesterol HDL 35 mg/dLPresión arterial naïve 138/78 mmHgTabaquismo positivoGlucemia en ayuno y A1c naïves 130 mg/dL y 7%



PCE:

27% (alto)

Guía AHA-ACC 2017HA I RCV ≥10%

Tx farmacológico


SCORE:

DM (alto ≥5%)

Guía ESC-ESH 2018Normal alta RCV alto

Tx farmacológico


Usted ya es Hipertensa y su nivel de riesgo es alto…por ello es vital que modifique su estilo de vida e inicietratamiento fx con la meta de lograr una presión <130 ¡¡¡



Usted aún no es Hipertensa, sin embargo, su nivel de riesgo es alto…por ello es vital que modifique su estilo de vida e inicie tratamiento fx con la meta de lograr una presión <130 ¡¡¡



Hubo diferencia ?


Mi perspectiva…


En mi perspectiva…el criterio Americano estámejor alineado con la tendencia creciente de armonizar los umbrales diagnósticos y terapéuticos -metas- con los valores óptimos de las variables biológicas con causalidadcardiovascular -factores de riesgo-…


Morales-Villegas E. Academia el CIC: https://academiaelcic.com


…mantener los umbrales diagnósticos de Lewington no elimina el riesgo potencial de la carga de factores de riesgo cardiovascular no tensionales y crea una “sensación falsa” de saludcardiovascular en individuos en riesgo…




…por ello equalizar los criterios diagnósticos y terapéuticos en una era de intervenciónconductual y farmacológica eficiente -guiada por el riesgo global- sobre todos los factores de riesgo cardiovascular, luce como la mejorestrategia de prevención cardiovascular.




Mi propuesta…




Normal: El valor promedio de una variable más-menos 2 desviaciones estandar.

Óptimo: Nivel de una variable con riesgoadjudicable a la variable nulo o minimo.

Riesgo: Probabilidad de que un peligro se convierta en daño.

Greenland P and Lloyd-Jones DM. JAMA. Published Online:June20,2018.

doi:10.1001/jamacardio.2018.1576 el CIC

Para Vivir Más y Mejor

120

130

Presión arterial óptimaRiesgo tensional mínimo modulado por el riesgo global

Presión arterial subóptimaRiesgo tensional incipiente modulado por el riesgo global

Hipertensión ArterialRiesgo tensional definitivo modulado por el riesgo global

140

Morales-Villegas E. Academia el CIC: https://academiaelcic.comel CICPara Vivir Más y Mejor


120

130

EVS

EVS

EVS. Más farmacoterapia 1/1 si el RCV es 10% o mayor

. Sin farmacoterapia si el RCV es menor de 10%

140

Morales-Villegas E. Academia el CIC: https://academiaelcic.comel CICPara Vivir Más y Mejor

EVS. Más farmacoterapia 2-3/1 en función de la brecha tx


Material disponiblehttps://academiaelcic.com

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