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Schweizerische Fachzeitschrift für augenärztliche Medizin und Technologie mit Mitteilungen SOG

Revue Suisse spécialisée pour la médecine et la technique ophtalmo-logique avec les information SSO

04 / 2009

ISSN 1420-6838

Editorial

ophta • 4|2009 259

Crisis? What Crisis?1975 hat die Popgruppe «Super-tramp» ein Album unter diesem Titel auf den Markt gebracht. Wun-derschöne Musik zu einer morbiden Problematik. Der erste grosse Öl-schock lag gerade vier Jahre zurück.Was sich die Band seinerzeit alles dabei gedacht hat, lässt sich nur

noch mit Mühe recherchieren. Zwei Dinge lassen sich aber in jedem Fall herausarbeiten: 1. Krisen gibt es immer, immer wie-der, und überall. 2. Sie lassen sich überstehen.Über Bewältigungsstrategien zu sprechen, ist momentan «in». Das Büchlein «Die Mäusestrategie für Manager» von Spencer Johnson ist nicht umsonst ein Bestseller geworden. Das Ent-scheidende dabei wird aber oft ausgeblendet: Primär muss man überhaupt mal erkennen, dass es eine Krise gibt oder dass man in einer steckt.Generell hält man uns Ärzten vor, wir würden grundlos auf ho-hem Niveau klagen. Doch: Die Freiheit der freien Praxis des selb-ständig erwerbenden Arztes besteht ja heute nur noch darin, frei wählen zu können, wo und wie man seine Schulden machen will.Der Berg an Schwierigkeiten wächst, und er ist in nächster Nähe, wenn auch im Moment noch etwas im Nebel der täglichen Tur-bulenzen verborgen.Erst gerade haben BR Couchepin und das Parlament sich in grossem Aktionismus ergangen. 2012 wird das Parla-ment über die Neuorganisation der ambulanten Medizin be-schliessen. Bis dann muss jeder Einzelne von uns wissen und entschieden haben, wie er bzw. sie die zunehmende Diskre-

panzen zwischen wissenschaftlichem Fortschritt, medizin-ethischen Grundanforderungen und der politisch motivierten Demontage des Gesundheitswesens bewältigen möchte.Eines muss allen klar sein: Die medizinische Einzelpraxis ist ein Auslaufmodell. Verschiedenste Szenarien, Modelle und Kon-zepte werden herum geboten oder sind teilweise bereits in Er-probung oder Funktion.Wir haben deshalb auf mehrfachen Wunsch aus Kollegenkreisen die für die Zukunft offen stehenden Möglichkeiten aufgelistet und erläutert, in unserer Rubrik «ophtaPOINT», in der wir den Finger auf wunde Stellen legen und die Dinge auf den Punkt bringen.Alle Möglichkeiten sind hier natürlich nicht aufgezählt. Es gäbe noch Alternativen, wie sie z.B. der Chirurg Markus Studer in sei-nem Buch beschreibt (Vom Herzchirurgen zum Fernfahrer): Den Beruf wechseln. Er kaufte sich einen Laster und gondelt damit durch halb Europa. Und ist auch nicht immer glücklich. Andere werden Kapitän oder Surflehrer auf den Malediven. Vom letztge-nannten Kollegen habe ich gehört, dass er sich ärgert, nicht frü-her darauf gekommen zu sein.Für mich persönlich ist es vielleicht Zeit, meinen geheimen Traum zu erfüllen: Auf einem schönen Kreuzfahrtenschiff wie z.B. der MS Europa die Bugbar zu entwerfen und auch zu betrei-ben mitsamt dem dazugehörigen Kulturprogramm unter dem vielsagenden Titel: VorausSeeBar.

Dietmar W. ThummVerantwortlicher Redaktor Deutschschweiz

Crisis ? What Crisis ?C’était, souvenez-vous, le titre d’un album du groupe Supertramp, en 1975. De la pop sur fond de problématique inquiétante : on était alors en plein milieu du premier grand choc pétrolier. Ce qu’en pensaient ces musiciens britanniques, leurs refrains accrocheurs ne nous permettent pas vraiment de le savoir. Cela dit, nous pou-vons être certains de deux choses : 1. Des crises, il y en aura tou-jours, et partout. 2. Une crise, cela se surmonte. La tendance actuelle est d’ailleurs aux stratégies de « coping », ou d’ajustement, si vous préférez. Ce n’est pas pour rien que le livre de Spencer Johnson, « Qui a piqué mon fromage ? », est devenu un best-seller. Mais on en oublierait presque l’essentiel : pour gérer une crise, encore faut-il commencer par admettre qu’il y en ait une.On nous accuse volontiers, nous autres médecins, de rouspéter constamment, sans raisons valables. Pardon ??? De nos jours, la « liberté » du praticien exerçant en libéral ne réside plus guère que dans la possibilité de choisir « librement » où et comment il va pouvoir… s’endetter. Mais passons. Devant nous se dresse une montagne de difficultés. Elle est encore quelque peu dissimulée derrière l’écran de fumée des turbulences quotidiennes, mais nous n’y couperons pas : il va bien falloir la gravir. Le Conseiller fédéral Couchepin et le Parlement ont d’ailleurs commencé à s’agiter tous azimuts. En 2012, en effet, le Parlement aura à se prononcer sur la nouvelle réglementation de la médecine ambulatoire. D’ici là, chacun d’entre nous est prié de s’y retrouver dans les contradictions, de plus en plus flagrantes et nombreuses, entre les exigences du progrès scientifique, les recommandations en matière d’éthique médicale et le démantè-lement, pour des motifs politiques, de notre système de santé. Il faut bien se rendre à l’évidence : le cabinet médical individuel est devenu un modèle obsolète. Toutes sortes de scénarios et de

concepts se profilent à l’horizon, quand ils ne sont pas déjà à l’es-sai, voire même en application. C’est la raison pour laquelle nous revenons régulièrement, dans notre rubrique « ophtaPOINT », sur ces différentes perspectives qui s’offrent à notre profession. C’est ce qu’attendent de nous nos confrères, au sein de leurs cénacles respectifs. Vous aurez certainement constaté que nous appelons un chat un chat et que nous n’hésitons pas à appuyer là où ça fait mal.Certes, nous ne prétendons pas être totalement exhaustifs. Ainsi, vous voudrez bien nous excuser de ne pas nous étendre sur cer-taines alternatives, par exemple celle du chirurgien zurichois Markus Studer, qui a récemment publié un ouvrage dans lequel il raconte sa reconversion en chauffeur de camion. On ne s’étonnera guère d’apprendre que sillonner les routes d’Europe au volant d’un trente-huit tonnes, ça n’est pas facile tous les jours. D’autres confrères ont eux aussi tout plaqué pour devenir, qui, capitaine de vaisseau de croisière, qui, moniteur de surf aux Mal-dives. Celui-là, on l’a d’ailleurs entendu se lamenter de n’y avoir pas pensé plus tôt. Quant à moi, je m’en vais de ce pas réaliser mon rêve de toujours : me faire embaucher comme barman sur un paquebot de luxe, où j’animerai également des soirées culturelles intitulées « On vous avait pourtant prévenus… ».

Dietmar W. ThummRédacteur responsable pour la Suisse alémanique

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Inhalt / Sommaire

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Focus

Prevenzione dell’endoftalmite dopo operazione di cataratta: Commento

Cari/e Colleghi/e,

trovate qui sotto un sunto delle impor-tanti Guidelines emanate dall’ESCRS e concernenti la profilassi delle endof-talmit1 dopo operazione di cataratta. La Professoressa Früh, Presidentessa della nostra Commissione Scientifica, ha gentilmente proceduto ad un sunto delle stesse: la conclusione importan-te é l’appropriatezza di un’iniezione di Cefuroxim in camera anteriore alla fine dell’intervento. Personalmente mi atten-do alle quattro direttive sotto enunciate per qualsiasi intervento dove devo aprire la camera anteriore. Una farmacia della Svizzera centrale mi prepara le siringhe che arrivano in Ticino surgelate. Altre soluzioni però sono possibili ed altri me-dicamenti come gli inibitori della girasi (Scuola Statunitense), vengono anche analizzate nella letteratura. Buona let-tura quindi e auguri di molte operazioni senza complicazioni.

F. Simona, Presidente SSO

Vorbeugung der Endophthalmitis nach Kataraktoperationen: Kommentar

Geschätzte Kolleginnen und Kollegen,

im Link unten finden Sie eine Zusam-menfassung der wichtigen Guidelines der ESCRS zur postoperativen Endoph-thalmitis nach Kataraktoperation. Frau Prof. Dr. Früh, Präsidentin unserer Wissenschaftlichen Kommission, hat diese ebenfalls zusammen gefasst und kommt zum wichtigen Schluss, dass eine intrakamerale Gabe von Cefuroxim am Ende der Operation angebracht ist. Ich persönlich halte mich an die vier unten angegebenen Empfehlungen für jeden Eingriff mit Eröffnung der Vor-derkammer. Eine Apotheke in der Zen-tralschweiz schickt mir die Injektionen, welche tiefgekühlt im Tessin ankommen. Andere Lösungen sind jedoch durchaus denkbar; andere Medikamente wie die Gyrasehemmer (aus den USA) werden auch in der Literatur untersucht.Ich wünsche Ihnen eine gute Lektüre und viele komplikationslose Operationen.

F. Simona, Präsident SOG

Prevention de l’endophtalmite après l’opération de la cataracte, commentaire

Cher(e) Collègue,

Vous allez trouver (voir références) les principaux points des guidelines propo-sées par l’ESCRS et qui concernent la pro-phylaxie des endophtalmies après l’opé-ration de cataracte. Le Professeur Früh, présidente de notre commission scienti-fique, a bien voulu en faire un résumé ; la conclusion importante est l’utilité de l’in-jection de Cefuroxime dans la chambre antérieure après l’intervention. Personel-lement, je suis les quatre directives ci-des-sous lors de n’importe quelle opération avec ouverture de la chambre antérieure. Une pharmacie de la Suisse centrale me prépare les seringues, qui arrivent au Tes-sin, surgelées. D’autres solutions possibles ainsi que d’autres médicaments tels les in-hibiteurs de la girase (Ecole américaine) sont aussi analysés dans la littérature.Bonne lecture, donc et mes vœux pour de nombreuses opérations sans compli-cations.

F. Simona, président SSO

Endophthalmitis-Prophylaxe mit intrakameralem Cefuroxim

Die postoperative Endophthalmitis ist die gravierendste Komplikation nach Kataraktoperation. Die European Soci-ety for Cataract and Refractive Surgery (ESCRS) hat eine Studie zur Evaluierung der Wirkung einer intrakameralen Gabe von Cefuroxim (1 mg/0.1 ml) am Ende der Kataraktoperation und mögliche un-erwünschte Nebenwirkungen durchge-führt. In diese prospektive randomisierte Multizenterstudie wurden 16.603 Patien-ten eingeschlossen. Die Ergebnisse zeig-ten eine signifikante Senkung des End-ophthalmitisrisikos durch Cefuroxim (1mg/0.1 ml) um den Faktor 4.92. Ein er-höhtes Endophthalmitisrisiko wurde hin-gegen in folgenden Situationen gefunden: ■ Clear Cornea Inzisionen versus

sklerokornealer Tunnel■ Implantation einer Silikon-

Intraokularlinse versus Acryl-IOL ■ Auftreten intraoperativer Komplika-

tionen. Die ESCRS empfiehlt aufgrund der Re-sultate dieser Studie folgende Massnah-men zur Endophthalmitis-Prophylaxe bei Katarakt-Operationen:

■ Präoperative Desinfektion der Bindehaut und Lider mit Povidon-Iod (Betadine) 5% Tropfen mit einer Einwirkungszeit von mindestens drei Minuten

■ Periorbitale Applikation von Povidon-Iod 10%

■ Intrakamerale Gabe von 0,1 ml Cefuroxim am Ende der Operation

■ Antibiotika-Tropfen 4 x täglich für 6 Tage, beginnend am Operationstag

Cefuroxim ist ein Cephalosporin der 2. Generation. Präparate neuerer Ge-nerationen wirken in einem breiteren Spektrum und scheinen somit eine bes-sere Alternative zu sein. Da aber weder Endotheltoxizitätsstudien noch pro-spektive grossangelegte klinische Studi-en für diese Antibiotika vorliegen, sollten Kataraktchirurgen, auch aus rechtlichen Gründen, nach den Empfehlungen der ESCRS Cefuroxim als Ergänzung zu ihren Routinemassnahmen anwenden. Die Schwierigkeit für praktizieren-de Ophthalmochirurgen ist, dass es auf dem Markt keine für die intrakamerale Anwendung vorbereitete Dosis gibt. Die grösseren Spitalsapotheken können ent-sprechend verdünnte und konfektionierte

Cefuroxim-Lösungen herstellen, hinge-gen kleinere Spitäler bzw. ambulante Zen-tren müssen diese selber zubereiten, mit der Gefahr von Verdünnungsfehlern, oder diese über eine Grossapotheke beziehen. Entsprechend der Resultate dieser ESCRS-Studie verwenden 55% der Kataraktopera-teure in England intrakamerales Cefuro-xim, während über 67% der verbleibenden Operateure dies ebenfalls in Betracht zie-hen würden, wenn Cefuroxim in entspre-chender Dosierung für die intrakamerale Gabe gekauft werden könnte.

Literatur /Référence :www.escrs.org / PUBLICATIONS / EUROTIMES / 07OCT /EUMATTERS.PDF– ESCRS endophthalmitis study group. Prophylaxis

of postoperative endophtalmitis following cataract

surgery: results of the ESCRS multicenter study and

indentification of risk factors, J Cat Refr Surg 2007;

33: 978-988

– Gore DM, Angunawela RI, Little BC. United Kingdom

survey of antibiotic prophylaxis practice after publi-

cation of the ESCRS endophthalmitis study. J Cat Refr

Surg 2009; 35: 770-773

Prof. Dr. B. Früh, Universitäts-Augenklinik Bern

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Praxis / Pratique

Dietmar Thumm, Luzern,mit Beiträgen von Claus Wimpfheimer und Jörg Furrer, Luzern; Peter Wiesli, Frauenfeld, Kurt Laederach, Bern, und Elisabeth Nützi-Constam, Winterthur

In ophta 3/2009 erschien der erste Teil einer Übersicht zur aktuellen Diabetes-Therapie. Auch Augenärzte sollten sich hier auf dem Laufenden halten, denn die Therapien sind im Fluss – das zeigt sich positiv. Die Prävalenzen für eine diabetische Retinopathie bei Erstdi-agnose eines Diabetes mellitus Typ 2 gingen gemäss Literaturangaben in den letzten Jahren deutlich zurück. Die dia-betische Retinotpathie ist dennoch bei Patienten zwischen 20 und 74 Jahren die häufigste Erblindungsursache.

■ Das metabolische Gedächtnis

Eines wissen wir heute sicher: Ein gute Einstellung ist das A und O einer Diabe-tes-Therapie. Bei Patienten, die seit vie-len Jahren z.B. mit FIT (Funktioneller Insulin-Therapie), Sport und ausgewoge-ner Ernährung bei genauer Beobachtung aller Parameter optimal eingestellt sind, sind kaum organische Veränderungen zu beobachten. Ältere Diabetiker hingegen, die früher wohl nicht immer optimal ein-gestellt waren, entwickeln Spätkomplika-tionen. Nach spätestens 20 Jahren ist mit einer Retinopathie zu rechnen, bei juve-nilem Diabetes auch früher.Verschiedene neuere Studien, insbeson-dere der Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT) haben eine Konsequenz deut-lich gezeigt: Wunder kann man nicht erwarten. Wir können eine jahrelange schlechte Einstellung eines latenten oder eher ungenügend (z.B. schlechte Adhe-rence) behandelten Diabetes nicht wett machen. Selbst wenn man dann die Ba-sisbehandlung mit allen Kombinationen auf ein sehr gutes Niveau bringt, nützt eine intensive Blutzuckersenkung nichts mehr: Die Risiken für Langzeitschäden (z.B. Retinopathie) oder kardiovaskuläre Ereignisse bleiben unverändert.Man kann aus den Studien sogar ablei-ten, dies gilt insbesondere für die dia-betische Retinopathie, dass eine aggres-sive Blutzuckersenkung mit zeitweisen Hypoglykämien wahrscheinlich mehr

Diabetes mellitus: Neue Guidelines und Therapiemöglichkeiten, 2. Teil

Schaden anrichtet als eine eher zu hohe Einstellung (HbA1c-Durchschnitt 8.4%). Viele Studien zu Kombinationstherapien zielen daher auf eine Optimierung des HbA1c unter Vermeidung des Hypoglyk-ämie-Risikos (ADOPT, RECORD).Heute wird die Beobachtung und opti-male Einstellung des Cholesterinspiegels als zentraler angesehen, der LDL-Wert scheint wichtiger als alle anderen Werte. Allerdings ist dieses Ziel (LDL < 70mg/dl bzw. 1.8 mmol/l) bei Typ II-Diabetikern nicht leicht zu erreichen. Zur Ernäh-rung konnte gezeigt werden, dass eine kohlenhydratarme Mittelmeerkost den günstigsten Effekt auch im Hinblick auf die Lipide hat. Das Einsparen von Koh-lenhydraten und ausgewogene Fette sind effizienter als der Verzicht auf Zucker.

■ Neue gemeinsame Guidelines

Die ersten grossen Konsensus-Daten stammen vom Januar 2006. Im Okto-ber 2008 haben die amerikanische Dia-betesgesellschaft und die Europäische Diabetes-Studien-Vereinigung zu neuen Therapie-Algorithmen einen Konsensus erzielt (Diabetes Care, Dezember 2008). Interessanterweise ist dabei festzustel-len, dass die vor Jahren mit viel Euphorie präsentierten Daten der Verbesserung kardiovaskulärer Risikofaktoren für den Diabetes Typ I nun längerfristig für den Typ II nicht bestätigt werden konnten. Das heisst, dass z.B. eine gute Blutdruck-einstellung zwar für den Verlauf der dia-betischen Parameter hilft, nicht aber z.B. gegen Schlaganfälle schützt.

■ Basistherapie:Lifestyle und Metformin

Die Empfehlungen der SGED (Schwei-zerischen Gesellschaft für Endokrinolo-gie und Diabetologie; Guidelines: http://www.sgedssed.ch/) seien hier zusam-mengefasst.Erste Massnahme ist die Lebensstilände-rung mit Gewichtsreduktion und mehr Aktivität. Eine Wirkung kann meist nur für ein Jahr beobachtet werden. Der HbA1c-Anteil sinkt um etwa 1–2%.Metformin steht gleich an zweiter Stelle. Es ist gewichtsneutral, Hypoglykämien werden nicht induziert, eine Wirkung

MetforminNH

N2HC

NH

NH N(CH3)2

C

Die wesentliche Wirkung des Bi-guanids Metformin beruht darauf, dass es die Insulinresistenz ver-mindert. Es wurde vor mehr als 20 Jahren als Glucophage® eingeführt. Inzwischen gibt es unzählige Ge-nerika. Metformin begünstigt die Gewichtsabnahme – eine wesent-liche Hilfestellung! Häufig treten als wichtigste Nebenwirkung ini-tial Magen-Darmbeschwerden auf, weshalb sich eine einschleichen-de Dosierung empfiehlt. Die volle Wirksamkeit tritt frühestens nach 14 Tagen ein. Metformin ist zwar gut kombinierbar, es geht aber nicht jede Ko-Medikation, insbesondere ist es bei ACE-Hemmern kontrain-diziert. Es wird für ältere Patienten nicht mehr empfohlen. Leber- und Nierenfunktionsstörungen gelten als Kontraindikation.

Titrationsempfehlung:1. Mit 1–2 x 500 mg morgens und/

oder abends zum Essen begin-nen, oder 850 mg einmalig

2. Nach 5–7 Tagen (wenn keine Ma-gen-Darm-Beschwerden) Dosis erhöhen, auf mindestens 2 x 500 mg, jetzt vor dem Essen.

3. Wenn gastrointestinale Neben-wirkungen eintreten, auf die frühere Dosis zurückkehren und später noch einmal versuchen.

4. Die maximale effektive Dosis kann bis zu 1000 mg 2 x täglich betragen, am häufigsten beträgt sie 850 mg 2 x täglich. Noch höhere Dosen haben zwar ihre Effektivität bewiesen, gastroin-testinale Beschwerden begrenzen aber die maximal erreichbaren Dosen.

5. Da günstige Generika erhältlich sind, gilt Metformin als Basis-therapie erster Wahl. In gewissen Ländern sind Langzeitformu-lierungen erhältlich, die einmal täglich gegeben werden können.

266 ophta • 4|2009

Praxis / Pratique

auf mikro- und makrovaskuläre Kom-plikationen wurde gezeigt. Die schwere Nebenwirkung der Laktatazidose tritt in 1–3/100 000 Patientenjahren auf, das Ri-siko lässt sich durch Beachten der Kontra-indikationen (Nieren-, Leber-, Herzinsuf-fizienz) senken. HbA1c-Senkung: 1–2%.Sulfonylharnstoffe führen zur Ge-wichtszunahme und können Hypoglykä-mien induzieren. HbA1c-Senkung: 1–2%.Insulin wirkt am stärksten. Es gibt keine Dosislimite, das Lipidprofil wird verbes-sert. Nachteilig sind die Gewichtszunah-me, die Notwendigkeit von Injektionen und Blutzuckerselbstkontrolle, die Mög-lichkeit von Hypoglykämien. Schulun-gen sind notwendig. Die HbA1c-Senkung kann 3,5% erreichen, mehr als jede ande-re Massnahme. Glitazone vermindern die Insulinresis-tenz und rufen keine Hypoglykämien hervor, Pioglitazon verändert das Lipid-profil günstig. Es kann über eine Flüssig-keitsretention zu Gewichtszunahme und einem erhöhten Herzinsuffizienzrisiko kommen, auch das Frakturrisiko ist er-höht. HbA1c-Senkung: 0,5–1,4%.Exenatide, ein GLP-1-Analogon, stimu-liert Blutzucker abhängig die Insulinbil-dung. Hypoglykämien treten nicht ein, das Gewicht sinkt. Bislang gibt es mit diesem neuen Prinzip noch wenig Lang-zeiterfahrung. Es muss subkutan ge-spritzt werden. Eine Pankreatitis wurde beschrieben. HbA1c-Senkung: 0,5–1,0%.Gliptine verstärken die Insulinsekretion indirekt. Sie sind gewichtsneutral. Auch hier gibt es noch wenig Langzeiterfah-rung. HbA1c-Senkung: 0,5–0,8%.Glinide stimulieren die endogene Insu-linsekretion. Sie wirken kurz (daher zwei- bis dreimal tägliche Einnahme). Das Hypoglykämierisiko ist gering. HbA1c-Senkung: 1,0–1,5%.Durch alpha-Glukosidase-Hemmung wird der postprandiale Blutzuckeran-stieg vermindert. Die alpha-Glukosidase-inhibitoren wirken gewichtsneutral und rufen keine Hypoglykämie hervor, müs-sen jedoch dreimal täglich eingenommen werden und entfalten häufig gastroin-testinale Nebenwirkungen. HbA1c-Sen-kung: 0,5–0,8%.

■ Insuline

Das Schema der Insulingabe wurde mehrmals angepasst, neuere Insuline und vielfältige Zusammensetzungen von lang- und kurzwirkenden Insulinen sind berücksichtigt. Hier sind die Hausärzte wirklich gefordert, und es ist gut, wenn wir auch einen Einblick haben, um in Zusammenarbeit mit dem Hausarzt den Patienten optimal betreuen zu können. Basalinsulin ist heute unverzichtbar. Es ist in bezug auf Hypoglykämien und die Gewichtsregulation besser als biphasi-sches oder postprandiales Insulin. Barbara Felix vom Bruderholzspital Ba-selland hat ein kleines ausgezeichnetes Insulin-Memorandum verfasst mit zu-sammengefasst folgendem Inhalt:■ Entscheidend für eine erfolgreiche

Therapie ist nicht so sehr die Marke, sondern die gute Schulung des Patien-ten (60% aller Therapieversager beru-hen auf mangelndem Verständnis und Technik)

■ Mit humanem NPH-Insulin (Insula-tard®) zur Schlafenszeit beginnen, bei massiv erhöhten Blutzuckerwerten (HbA1c>9%) Mischinsulin (Mixtard HM 30®) jeweils vor Frühstück und Abendessen

■ Bei häufigen nächtlichen Hypoglyk-ämien oder wenn eine späte Injektion nicht geht (Spitex-Pflege etc.) langwir-kendes Analoginsulin (Lantus® – siehe auch Kasten, Levemir®) erwägen

■ Steigen die Blutzuckerwerte im Tages-verlauf an, Bolusinsulin zu einer oder mehreren Mahlzeiten zugeben

Die Studie GINGER hat untersucht, ob sich die Therapie mit Basis-Bolus oder Mischinsulin besser intensivieren lässt. Dabei zeigte sich, dass eine Basis-Bolus-Therapie mit Insulin-Analoga (in der Studie langwirkendes Glargin kombi-niert mit dem kurzwirkenden Glulisin) dem Mischinsulin überlegen war. Es braucht zwar eine etwas höhere Tagesdo-sis (rund 98 vs. 91 I.U.), die Analogthe-rapie ist trotzdem sogar kostengünstiger.

■ Insulin oder Sulfonylharnstoffe?

Wenn Metformin und Diät allein nicht mehr weiterhelfen, stellt sich die Frage, ob in Schritt zwei nun auf Insulin zu-rückgegriffen werden soll oder lieber noch eine Tablette probiert werden kann. Dieser Entscheid fällt nicht immer leicht, ist eine Insulintherapie doch für alle Be-teiligten aufwändig.

Algorithmus der ADA und EASD zu Beginn und Anpassung einer Insulin-Therapie

Beginn: Depot-Insulin oder langwirkendes Depot-Insulinanalogon,

10 U oder 0,2 U/kg Körpergewicht, vor Bettruhe oder am Morgen.

Täglich Nüchtern BZ messen.

1. Dosis um 2 U alle 3 Tage erhöhen, Zielwert: 4–7 mmol/l

2. Nüchtern-BZ über 10 mmol/l: Erhöhung um 4 U alle 3 Tage

3. Nüchtern-BZ unter 5 mmol/l oder klinische Hypoglykämien: Reduktion um 2 U

(bzw. 10% bei Insulindosis > 60 U)

Nach 2–3 Monaten HbA1c bestimmen.

4. Falls maximal 7,0%: unverändertes Schema weiter führen, HbA1c-Kontrolle alle 3 Monate

5. Falls über 7,0%: Falls Nüchtern-BZ zwischen 4 und 7 mmol/l:

➞ BZ-Kontrolle am Mittag, Abend und vor Bettruhe

➞ BZ am Mittag zu hoch:

Rasch wirksames Insulin vor dem Frühstück (ca. 4 U), Dosis um 2 U alle 3 Tage erhöhen

➞ BZ am Abend zu hoch:

Depotinsulin am Morgen oder Essensinsulin vor dem Mittagessen ergänzen

➞ BZ vor Bettruhe zu hoch:

Rasch wirksames Insulin vor dem Abendessen (ca. 4 U), Dosis um 2 U alle 3 Tage erhöhen

Nach 2–3 Monaten HbA1c bestimmen.

6. Unter 7,0%: Schema fortführen.

7. Immer noch nicht unter 7,0%: BZ-Kontrolle vor den Mahlzeiten, allenfalls zusätzliche

Insulin-Injektionen. Bei weiterhin hohem HbA1c Kontrolle der Werte nach den Mahlzeiten,

entsprechende präprandiale Insulindosis erhöhen.

Die stärkste HbA1c-Senkung lässt sich mit Insulin erreichen (bis 3,5%); orale Antidiabetika senken es bis 2%

(Metformin – ohne Gewichtszunahme – und Sulfonylharnstoffe), einige

bis maximal 1%.

268 ophta • 4|2009

Praxis / Pratique

Die Sulfonylharnstoffe sind eine grosse und bekannte Gruppe, dazu zählt Glime-pirid (Amaryl® und Generica), Glibencla-mid (Daonil®, Euglucon5® und Generica), das sehr erfolgreiche Gliclazid (Diami-cron®), Glipizid (Glibenese®) und Glibor-nurid (Glutril®). Die Sulfonylharnstoffe, insbesondere Glibenclamid oder Chlor-propamid (in der Schweiz kein Solo-Prä-parat) können eine erhebliche Zunahme des Körpergewichtes oder kräftige Hy-poglykämien nach sich ziehen. Mit einer Reihe von Kombipräparaten (Metformin mit z.B. Sulfonylharnstoff) hat sich heu-te aber das Spektrum erweitert, was den Entscheid zugunsten eines Tablettenver-suchs erleichtert.Sulfonylharnstoffe zählen zu den poten-testen oralen Antidiabetika (OAD). Der Nachteil besteht in der meist nur für etwa 3 Jahren optimal anhaltenden Wirkung, weshalb die Insulintherapie dann trotz-dem bald in Betracht kommt, zumal der Insulineffekt bis zu dreifach besser ist als die Wirkung der OAD.

■ Die erschöpften Inselzellen wieder munter machen

Dass man die Insulinreserven mobilisie-ren kann, hat man seit Jahren erkannt und intensiv beforscht. Zunächst entwi-ckelte man die DDP-4-Hemmung. Die Dipeptidyl-Peptidase 4 (DDP-4) ist eine Serin-Protease, welche die (Glucagon-Like Peptide-1 = GLP-1 und Gastric Inhi-bitory Polypeptide = GIP) abbaut. Durch ihre Hemmung steigt indirekt der Insu-linspiegel.Die Gliptine wie z.B. Vildagliptin (Gal-vus®) oder Sitagliptin (Januvia®) sensibi-lisieren indirekt die Inselzellen – sowohl

Alpha- wie auch Betazellen – gegenüber Glukose und sind in Händen geübter Diabetologen schon Standard. Dennoch ist ihr Stellenwert noch nicht gesichert. Sie haben gegenüber den Glitazonen den Vorteil, das Gewicht weniger zu beein-flussen. Falls Metformin nicht in Frage kommt, ist diese Therapie eine gute Op-tion.Statt den komplizierten Weg der Hem-mung einer Inkretin-Inaktivierung zu wählen, kann man auch direkt das Inkre-tin aktivieren bzw. es durch ein Analo-gon (GLP-1-Agonist) ersetzen. Exenatide (Byetta®) ist ein solches Inkretin- Analo-

Fach- und Laienmedien berichteten über die Publikation von 5 Studien in Diabetologica zum Risiko von Krebs bei Insulin behandelten Typ-2-Diabe-tikern. Zwei der fünf Studien wiesen ein erhöhtes Krebsrisiko für eine In-sulintherapie mit dem Insulinanalog Glargin (Lantus®) nach, drei zeigten keinen solchen Zusammenhang. Die SGED schliesst sich in ihrer Stellung-nahme vom 8. Juli der Diskussion der gleichen Diabetologica-Ausgabe an: Es

wird von einer generellen Änderung der Insulintherapien abgeraten. Der Wortlaut (siehe auch ausführlicher Kommentar in www.sgedssed.ch):«Die SGED und die SDG unterstützen daher die internationalen Fachgesell-schaften, die Insulintherapien zu über-prüfen und halten fest, dass aufgrund der publizierten Resultate derzeit kei-ne generelle Änderung der bisherigen Insulintherapie beim Typ 2 Diabetes empfohlen werden kann.»

Aktuell: Erhöhtes Krebsrisiko durch Insulin Glargin (Lantus®)?

gon. Auch hier lässt sich, solange noch genug Insulin-Reserven vorhanden sind, ein Effekt erzielen. Sind die Inselzellen aber nicht nur müde, sondern ausge-pumpt, hilft auch diese Therapie nicht mehr weiter. Auf jeden Fall stehen diese Therapeutika erst an dritter Stelle.

■ Immer drei Ziele im Auge haben!

Hier soll nochmals die Quintessenz des ersten Beitrags erwähnt werden: Das Risiko für mikro- und makrovaskuläre Veränderungen bei Diabetikern lässt sich nur senken, wenn immer drei Therapie-ziele konsequent verfolgt werden: ■ Die Blutzuckersenkung

(eher nicht zu strikt, Ziel bei HbA1c «im Allgemeinen» unter 7% und nur bei Patienten mit geringem Risiko für Hypoglykämien noch darunter)

■ Die Blutdrucksenkung (Ziel: unter 135/85)

■ Die Blutfettkorrektur (LDL-Cholesterin <2,6 mmol/l; HDL >1,2 mmol/l bei , bei >1,3 mmol/l; Triglyceride <1,7 mmol/l).

■ Schützen Sartane die Netzhaut?

Die Blutdruck senkenden Sartane (An-giotensin-Rezeptorblocker) haben bereits in etlichen Studien Wirkungen gezeigt, die über die reine Blutdrucksenkung hin-aus gehen. Die DIRECT-Studien (DIabe-tic REtinopathy Candesartan Trials), das erste grosse Studienprogramm mit 5231 Diabetikern zur diabetischen Retino-pathie, vor allem in Frühstadien, haben für Candesartan (Blopress®, Atacand®) in drei Teilstudien über die Nachbeob-achtungsdauer von vier Jahren Folgendes herauskristallisiert: Typ 1-Diabetiker profitieren von Can-desartan insofern, als im Studienverlauf rund 18% weniger neue Retinopathien auftreten, gemessen an einer zweistufi-gen Veränderung auf der EDTRS-Skala. Rein statistisch betrachtet verfehlte das Ergebnis knapp das Signifikanz-Niveau (p=0.0508). Eine post-hoc-Analyse zeig-

Schweizer Schema zur Behandlung des Typ-2-Diabetes

Stufe 1 – Lebensstiländerung (Gewichts-

abnahme, Bewegung) plus Metformin

➞ HbA1c > 7% oder Metformin-

Unverträglichkeit/ -Kongraindikation:

weiter mit Stufe 2

➞ HbA1c > 8,5%: zusätzliche lang

wirksames Insulin

Stufe 2 – Zusätzlich Sulfonylharnstoff

(oder Glinid, v.a. bei eingeschränkter

Nierenfunktion); in speziellen Situationen

statt dessen Glitazon oder Gliptin oder

GLP1-1-Analogon

➞ HbA1c > 7%: Zusätzlich Glitazon oder

Gliptin oder GLP-1-Analogon

(falls diese bereits vorher gewählt

wurden: Zusätzlich Sulfonylharnstoff)

➞ HbA1c weiterhin > 7,0%: Zusätzlich lang

wirkendes Insulin

➞ HbA1c weiterhin > 7,0%: Intensivierte

Insulintherapie (Basis-Bolus)

Für das mikro- und makrovaskuläre Risiko ist entscheidend, nicht nur den Blutzucker, sondern auch den

Blutdruck und die Lipide zu senken. Sartane wirken über die Blutdruck-

senkung hinaus protektiv.

Praxis / Pratique

Korrespondenz:

Dr. med. Claus WimpfheimerEndokrinologie und DiabetologieMuseggstr. 3, 6004 Luzern

Priv. Doz. Dr. med. Kurt LaederachLeitender Arzt, Universitäts poliklinik für Endokrinologie, Diabetologie & Klinische ErnährungInselspital / Universität Bern

Dr. Peter Wiesli, Abteilungsleiter Endokrinologie/DiabetologieKantonsspital Frauenfeld

Dr. med. Elisabeth Nützi-ConstamFachärztin für Diabetologie, Endokrinologie, Innere MedizinWülflingerstrasse 59, 8400 Winterthur

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te, dass das Risiko für eine dreistufige Änderung auf der EDTRS-Skala um 35% gesenkt wurde (p = 0,003, post-hoc-Analyse).Typ 1-Diabetiker mit bereits manifester diabetischer Reti-nopathie profitieren unter Candesartan signifikant, unter der Voraussetzung, dass man alle Variablen wie Konstanz, Verbesserung und Verschlechterung unter Verum und Plazebo miteinander vergleicht.Die Wahrscheinlichkeit, dass sich das Ausmass der Reti-nopathie zurückbildete, war bei Typ 2-Diabetikern mit Re-tinopathie unter Candesartan 34% höher als unter Plazebo (p=0,009). Die Wahrscheinlichkeit für eine Verschlechte-rung waren jedoch in beiden Gruppen erstaunlicherweise ähnlich häufig. Das deutet darauf hin, dass es noch weite-re Faktoren gibt, die berücksichtigt werden müsssen. Die gesamthafte Veränderung über den Studienverlauf war jedoch unter Candesartan günstiger als unter Plazebo.Was zeigen diese Studien? Es ist nicht nur entscheidend, wie gut wir unsere Diabetiker vom Blutzucker her einstel-len, sondern wir müssen auch den Blutdruck richtig im Griff haben. Und hier ist offenbar nicht nur der absolute Wert bzw. der Druckverlauf entscheidend, sondern auch, mit welchen Mitteln er erreicht wird.

CandesartanIn den drei DIRECT-Studien, an denen 307 beteiligt waren, konnte erstmals gezeigt werden, dass sich die Netzhautveränderungen durch eine medikamen-töse Therapie bessern können. Es lässt sich daraus ableiten, dass die Gabe von Candesartan bei Typ I-Diabetikern wertvoll sein könnte, die zwar noch keine DRP haben, aber ein erhöhtes Risiko für eine Retinopathie, weil sich der Glucosespiegel schlecht einstellen lässt.

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Originalia

Emilio C. Campos, Bologna

Si l’on souhaite faire des projections sur les futurs besoins de la population dans le domaine de la santé, et notamment dans celui du maintien de la vision, il faut prendre en considération toute une série de facteurs, que nous allons analyser dans ce travail. Précisons tout d’abord que sur le plan international il n’y a pas à l’heure actuelle de lignes directrices pour bien des pathologies oculaires ni d’évaluation sur l’efficacité et le résultat des mesures prises. Il faudra approfondir ces éléments avant de se lancer dans des investisse-ments en personnel et en moyens, souvent coûteux.

1. Les maladies dégénératives du système visuel sont de plus en plus

responsables des atteintes fonc-tionnelles en raison de l’allonge-ment de la durée de vie moyenne.

Un exemple bien connu est la dégéné-rescence maculaire liée à l’âge (DMLA). On ne connaît pas l’étio-pathogénie de cette affection. Tout ce que l’on en sait est qu’elle est plus fréquente chez les per-sonnes exposées à la lumière. Se basant sur le fait que les substances anti-oxydantes retardent le vieillissement de la rétine, on prescrit donc ce genre de produits, dont l’effet réel ne pourra être évalué qu’après une période de prise régulière d’au moins 20 ans. Les coûts de ces traitements sont d’ailleurs énormes. La DMLA est consi-dérée aujourd’hui comme la cause la plus importante de cécité légale dans le monde occidental.Pour les formes atrophiques, il n’existe pas encore de thérapie spécifique. La thé-rapie photodynamique a donné de bons résultats fonctionnels dans les stades ini-tiaux, mais les traitements doivent être répétés avec fréquence et finissent pas entraîner des modifications atrophiques de la rétine, raison pour laquelle ils sont moins utilisés qu’il y a 4-5 ans. De plus la substance qui induit la photosensibilité est extrêmement coûteuse. On peut donc s’attendre à ce qu’à l’avenir l’on déve-loppe des substances similaires à un prix plus compétitif. Aujourd’hui, on utilise surtout diverses substances anti-vascu-

laires (ant VEGF), que l’on introduit dans le vitré, mais on n’a pas encore d’études comparatives permettant d’établir les-quelles sont les plus efficaces et les moins dangereuses. Cette information est de la plus haute importance, compte tenu du prix des traitements à base de substances anti-angiogéniques.Une autre possibilité est la translocation maculaire, qui consiste pratiquement à faire une rotation de la rétine, dans le but d’amener à la place de l’ancienne macula une zone non pathologique. Il s’agit d’opérations complexes et coûteuses qui donnent des résultats fonctionnels discu-tables. Beaucoup de centres américains ne les pratiquent plus. En Europe, ces inter-ventions sont effectuées sans contrôle, en particulier dans des «centers» qui ne font que quelques opérations de ce type.En conclusion, la dégénérescence macu-laire va nécessiter d’importants inves-tissements dans le futur, tant pour le diagnostic précoce que pour le diagnos-tic. La gestion de ces prestations devra s’inscrire dans les systèmes nationaux de santé ainsi que dans les systèmes privés d’assurance. Il va sans dire que sans une évaluation précise des indications, on peut s’attendre à de grosses pertes écono-miques pour les tiers payant.

«Sans une évaluation précise des indications, on peut s’attendre à de grosses pertes économiques

pour les tiers payant.»

2. L’Etio-pathogénèse de la plupart des affections oculaires est encore

inconnue à ce jour, ce qui en rend la prévention difficile.

Comme les étio-pathogénèses de la plu-part des maladies ophtalmologiques ne sont pas vraiment connues, les différents programmes de dépistage sont plutôt orientés sur le diagnostic précoce que sur la prévention de la pathologie elle-même. En ce qui concerne les enfants, il est opportun de dépister *l’amblyopie*. Soulignons que 4% de la population est amblyope et que ceux-ci sont statistique-ment plus souvent atteints de pathologie invalidante sur leur bon œil. Puisque l’espérance de vie est de 80 ans, l’inves-

tissement nous semble amplement jus-tifié. Le dépistage devrait prendre en compte l’état visuel aux stades suivants : au moment de la naissance, lors des premières vaccinations (autour de 8-10 mois), à trois ans et au commencement de l’école. Ce calendrier est basé sur les périodes où les enfants sont facilement disponibles et peuvent être examinés à un coût réduit. On considère que le coût d’un dépistage est d’environ 15 Euros, ce qui est vraiment peu si on le compare à une vitrectomie (environ 5’700 Euros), laquelle ne donne hélas que des résul-tats fonctionnels souvent décevants et, qui plus est, chez des patients ayant une espérance de vie réduite (âge au-delà de 70 ans en moyenne). En ce qui concerne les autres pathologies apparaissant à l’âge adulte, tel le glaucome et la dégé-nérescence maculaire, il s’agit d’établir des voies d’information en collaboration avec les médecins généralistes.

«Le coût d’un dépistage de l’amblyopie est d’environ

15 Euro – c’est peu si on le compare à une vitrectomie.»

3. De nombreuses affections géné- rales présentent des complications

oculaires.

Ces complications sont importantes du point de vue social, notamment dans le diabète et les dysthyroïdies. Dans le dia-bète, il y a un allongement de l’espérance de vie par rapport au passé avec comme conséquence une augmentation statisti-quement significative des complications oculaires. De plus, toutes les maladies du collagène, qu’elles soient aiguës ou chroniques, peuvent causer une atteinte oculaire sous forme d’uvéites. L’augmen-tation des maladies infectieuses (comme la tuberculose et la syphilis), ainsi que la persistance d’autres telles que le SIDA, peuvent être à l’origine de graves atteintes oculaires, souvent sous-esti-mées. Il faut encore souligner l’impor-tance de l’immuno-suppression résul-tant des transplantations modernes, qui est responsable de pathologies graves (comme la cytomégalie) du type vascu-lite rétinienne. Ces pathologies devien-

L’Ophtalmologie dans 20 ans : Possibilités et exigences probables

272 ophta • 4|2009

Originalia

nent statistiquement plus fréquentes du fait du maintien en vie de patients qui autrefois n’auraient pas survécu long-temps (ex. diabète). Il y a malheureusement pénurie d’infor-mations sur les aspects décrits ci-dessus, aussi bien chez les ophtalmologues, que les médecins (rhumatologues, hémato-logues ou internistes, etc.) et les chirur-giens (transplantateurs, ou viscéraux de différents types).

4. L’ophtalmologie moderne est actuel lement fortement imprégnée de

la thérapie chirurgicale, avec une explosion des techniques diagnos-tiques et opératoires ; il ne reste que peu d’espace pour l’enseigne-ment des pathologies non-chirur-gicales, comme les uvéïtes, les atteintes neuro-ophtalmologiques, etc.

Ce problème a été discuté abondamment au paragraphe 3. La formation ophtal-mologique est surtout tournée vers la chirurgie. Ce sont donc de jeunes méde-cins voyant leur futur dans une salle d’opération, à avoir choisi l’ophtalmo-logie. Alors qu’environ 40% ne font pas de chirurgie, ceux-ci n’ont pas acquis une formation suffisante dans les domaines éminemment médicaux dont ils s’occu-pent. Il est fondamental que cette ten-dance s’inverse. L’activité chirurgicale est actuellement sporadique et donc avec des résultats certainement non prévi-sibles. Il s’est développé une forte dépen-dance de la part des ophtalmologues envers les technologies chirurgicales, ce qui entraîne dans un certain nombre de cas des interventions très coûteuses et des résultats fonctionnels discutables. Il faut absolument qu’il y ait des vérifica-tions sur l’exactitude des indications et sur les résultats de la chirurgie ophtal-mologique. Ajoutons que le diagnostic des patholo-gies neuro-ophtalmologiques est fonda-mental pour les pathologies de la sphère neuro-chirurgicale. La connaissance de ces problèmes peut éviter dans bien des cas un acharnement diagnostic coûteux et inutile. À titre d’exemple, un patient présentant une myopie élevée peut déve-lopper un strabisme avec l’impossibilité de bouger l’œil vers l’extérieur, simulant ainsi une paralysie du Vème nerf crânien,

qui, elle, demanderait des recherches diagnostiques tout à fait inutiles dans un cas de strabisme dû à la myopie.

5. Les pathologies chroniques à haute prévalence comme le glau-

come nécessitent des traitements avec des médicaments coûteux, qui sont auto-administrés et se révèlent être sources de difficul-tés et de pertes chez les patients d’âge avancé.

Aujourd’hui, dans la majorité des cas, le glaucome se soigne par un traitement médical à base de collyres. Beaucoup de ces collyres n’ont pas d’effet cumulatif, ce qui revient à dire que d’en mettre 3 ou 4 fois par jour est inutile et coûteux. À cela s’ajoute que souvent la compliance n’est pas bonne tout aussi bien chez les patients ayant une activité profession-nelle, qui oublient car occupés, que chez des patients du troisième âge vivant seuls. Il arrive aussi que le collyre, auto-admi-nistré, ne soit pas mis dans l’angle de l’œil. Enfin, la thérapie est gratuite pour la plupart des patients, puisqu’il s’agit de maladie chronique. Cela induit à des gas-pillages, car souvent un nouveau flacon sera acquis alors que l’ancien contient encore du collyre. Il faut donc évaluer l’impact économique sur les institutions payant les traitements anti-glaucomateux et instituer une réglementation appro-priée.

6. L’hypovision (soit une acuité visuelle inférieure à 0.2 dans les deux

yeux) entraîne l’ impossibilité de la lecture et celle de la vision nette en général, tout en permettant l’orientation dans l’espace.

Cela entraîne un handicap grave et la perte d’indépendance pour le citoyen, avec des conséquences pour la société qui varient en fonction de l’âge du sujet. Il est donc important d’effectuer des programmes de dépistage pour l’amblyopie, comme cité plus haut, afin de permettre à tout un chacun d’avoir une sorte de «roue de rechange», au moment d’une éventuelle atteinte de l’unique œil valide. Il est aussi important de convaincre les citoyens por-teurs de maladies chroniques, telle que la myopie, de se soumettre à des examens périodiques pour détecter des lésions

précoces de la rétine, qui, laissées à elles-mêmes, pourraient conduire à des défi-cits permanents, comme le décollement de rétine. De plus, tous les citoyens de plus de 50 ans devraient subir un contrôle régu-lier de la pression intra-oculaire, afin de mettre en évidence le plus tôt possible un glaucome débutant.

7. L’hypovision des personnes du troisième âge peut induire des pa-

thologies susceptibles d’entraîner des coûts de gestion élevés.

Il arrive fréquemment, en particulier chez les sujets vivant seuls, que les altéra-tions de la fonction visuelle induisent des traumatismes de différents types. Il faut donc souligner l’importance d’opérer les cataractes bilatérales dès que celles-ci modifient les activités habituelles. L’ap-parition d’une diplopie suite à un déficit des nerfs oculomoteurs (souvent d’ori-gine vasculaire) peut rendre difficile de négocier les escaliers et entraîner des chutes, avec des conséquences parfois graves, qui ont un gros impact sur les administrations qui financent. Il fau-drait en particulier vérifier la fréquence des fractures du fémur dues à une hypo-vision.

8. La Scandinavie est la seule zone géographique où il existe un

système prévoyant un programme de visites ophtalmologiques ainsi que la possibilité de retrouver les patients.

Il serait bon de mettre au point un sys-tème de suivi pour l’enfance et pour l’âge adulte, en collaboration avec les pédiatres et les médecins généralistes, qui permette d’évaluer le système visuel tout au long de la vie du citoyen. C’est le seul système actuellement connu pour réduire ou annuler les conséquences des pathologies invalidantes. Dans de nom-breux pays, ce parcours n’est pas encore institutionnalisé. Il serait souhaitable que les États, les régions et les cantons, ayant une autonomie législative, créent des règles précises et mettent à dispo-sition du personnel médical. Il faudrait également prévoir de former à l’avance ce personnel afin qu’il puisse maîtriser les actes diagnostics et évaluer de façon critique les résultats.

274 ophta • 4|2009

Originalia Originalia / Forum

9. Organisation de l’activité ophtal-mologique

Dans le cadre de la rationalisation des services sanitaires, effectuée par exemple dans de grands espaces, il est possible de réunir utilement les activités ophtalmolo-giques, qu’elles soient médicales ou chirur-gicales. Pour éviter des dépenses inutiles, il faudrait suivre une série de principes :– verification de la prévalence des patho-

logies ophtalmologiques dans le terri-toire ;

– centralisation des activités diagnos-tiques et thérapeutiques avancées (IIIème niveau) ;

– coordination entre les centres ambula-toires périphériques et les centres dia-gnostiques qui opèrent sur rendez-vous ;

– diagnostic par télémédecine (particuliè-rement pour les examens diagnostiques tel que l’angiographie fluorescéinique) ;

– valorisation de l’activité ophtalmolo-gique non-chirurgicale ;

– réglementation de l’activité chirur-gicale ophtalmologique ambulatoire, fortement encouragée par les praticiens qui souhaitent obtenir une légitimation de leurs centres chirurgicaux ; il existe en effet un risque de banalisation de la chirurgie ophtalmologique, qui, au contraire, a besoin de salles d’opéra-tions équipées et d’un contrôle strict de l’asepsie.

Correspondance :

Professeur Emilio C. CamposDirecteur de l’Ecole de Spéciali-sation en Ophtalmologie de l’Université de Bologne et de la Policlinique S. Orsola-Malpighi U.O. di Oftalmologia

Policlinico S.Orsola-Malpighi via Palagi, 9, I-40138 Bologna [email protected]

Zum Beitrag Diabetes mellitus. Neue Guidelines und Therapiemöglich-keiten (ophta 3/2009, 192 ff.)

Kollege Thumm fasst seinen Ar-tikel über Diabetes: Neue Guide-lines und Therapiemöglichkeiten u.a. mit der Satz «Jeder fünfte Dia-betiker hat zum Zeitpunkt der Di-agnosestellung bereits eine diabe-tische Retinopathie» zusammen (Ophta 3/09). In meiner Praxis ist die diabetische Retinopathie immer seltener geworden, und bei den 14 Diabetikern mit einer Erstdiagnose ab 2006 habe ich bei keinem einzigen eine diabetische Retinopathie gefunden. Ich neh-me an, dass die Zahl 20% aus dem Ausland oder aus früheren Studi-en stammt.

Dr. Roman Osusky

Eine 62jährige Patientin, welche um-gezogen ist, kommt erstmals in Ihre Sprechstunde. Sie ist relativ gut orien-tiert über ihre Leiden und berichtet, sie habe schon mehrere Anfälle von Intermediär-Uveitis hinter sich, sie habe schon viele cortisonhaltige Au-gentropfen nehmen müssen und auch immer wieder Steroid-Spritzen neben das Auge erhalten.Sie möchte nun die Augen wieder zeigen und kontrollieren lassen. Be-schwerden hat sie aktuell keine. Das linke, befallene Auge sähe aber schon länger ein bisschen schlechter.

Die Untersuchung fördert folgende Befunde zutage:■ Fernvisus mit entsprechender

Korrektur rechts 1.0, links 0.7■ Augendruck im Normbereich,

kein Seitenunterschied■ Völlig reizfreie vordere Bulbus-

abschnitte, an beiden Augen vesikuläres Endothelmuster (siehe Abbildung).

■ Kammerwinkel unauffällig.

■ Brechende Medien im Übrigen klar.■ Am Fundus rechts altersentspre-

chende Befunde, links feines Maku-laödem. Der Glaskörper ist beidseits abgehoben, links ganz peripher las-sen sich Spuren einer abgelaufenen Pars planitis erahnen.

Welche Diagnose stellen Sie?Ergreifen Sie weitere Massnahmen? Wenn ja, welche?

Hornhautveränderung – so seltsam wie selten ophtaQUIZ

Aufl ösung auf Seite

ophta • 4|2009 275

Kongresse / Congrès

Ronald D. Gerste, Gaithersburg

■ Screening im Kindesalter

Ein Screening im Kindesalter senkt die Amblyopierate. Ist es auch kosteneffektiv? Prof. Dr. Wolf A. Lagrèze (Freiburg), lieferte Zahlen zu dieser Frage.

Die Entwicklung eines ordentlichen kindlichen Sehvermögens ist durch eine Reihe von Krankheitsbildern bzw. Re-fraktionsdefiziten bedroht. Im ersten Le-bensjahr sind es vor allem bei Frühgebo-renen die Retinopathia praematurorum, angeborene Katarakt und Glaukome so-wie – vital bedrohlich – das Retinoblas-tom, die der visuellen Funktion des sehr jungen Patienten verheerenden Scha-den zufügen können. Jenseits des ersten Lebensjahres muss das Erkennen von Amblyopien, Ametropien, Strabismus und Netzhautdystrophien im Zentrum augenärztlicher Diagnostik stehen. Die Ametropie ist mit 10% am häufigsten, gefolgt von Strabismus (5%) und Am-blyopie (3%). Eher selten sind Glaukom (0,06%), Katarakt (0,03%) und das Reti-noblastom (0,007%).Den in Deutschland üblichen kinderärzt-lichen U2- bis U9-Untersuchungen stellte Lagrèze kein gutes Zeugnis aus. Bei einer Untersuchung von 665 Kindern zwischen 3,5 und 4,5 Jahren erwiesen sich 28% als augenärztlich auffällig – 70% von ih-nen waren bei der U-Untersuchung aber nicht erkannt worden.Um eine Amblyopie zu erkennen, stehen mehrere Testverfahren unterschiedlicher Effektivität zu Verfügung. So beträgt die Sensitivität (Fähigkeit, Kranke als Kranke zu erkennen) des Random Dot E nur 42%, beim Power Refractor 54%, bei Retinomax und SureSight Screener 63% und bei der nichtzykloplegischen Skias-kopie 64%. Die Spezifität (die Fähigkeit, Gesunde als Gesunde zu erkennen) der genannten Verfahren liegt meist um 90%. Zahlreiche grosse Studien haben inzwi-schen belegt, dass ein Screening die Am-blyopieraten signifikant senken kann. Beim Vergleich von 6.083 siebenjährigen Kindern lag die Amblyopierate bei jenen, die an einem Vorschulscreening teilge-nommen hatten, bei 1,1% gegenüber einer

Rate von 2,0% bei nicht gescreenten Kin-dern. Die Amblyopierate dieser im Jahr 2003 veröffentlichten Studie war mit der Zugehörigkeit der Kinder zu bestimmten sozialen Schichten korreliert. In der glei-chen Altersgruppe konnte der Wert eines mehrfachen Screenings belegt werden. Unter 3.490 Siebenjährigen waren 0,6% jener Kinder, die insgesamt sechsmal untersucht worden waren, amblyop; bei Kindern mit nur einer Screeningunter-suchung betrug die Amblyopiehäufigkeit das Dreifache, nämlich 1,8%.So weit, so einleuchtend der medizini-sche Aspekt. Wie sieht es mit den Kosten aus? Das Amblyopiescreening kann sehr unterschiedlich zu Buche schlagen: von 6 Euro pro Fall in den Niederlanden über 13 Euro für ein orthoptisches Kindergar-ten-Screening und 30 Euro für die privat abgerechnete Amblyopie-Untersuchung des deutschen Berufsverbandes der Au-genärzte bis hin zu 51 Euro für Kinder-

garten-Screening nach dem Münsteraner Modell. Im Schnitt müssen rund 1.000 Euro für das Erkennen eines Falls von Ambylopie aufgewendet werden, 2.300 für die Therapie und 5.000 Euro für die Prävention.Was ist wirklich notwendig? Nach ei-ner 2007 erschienenen Analyse müssen 13 Amblyopien behandelt werden, um 1 beidseitige Sehbehinderung zu vermei-den. 13 Amblyopiebehandlungen kosten zusammen etwa 44.000 Euro. Die Kosten einer Sehbehinderung pro Jahr für die Gesellschaft bezifferten die Autoren der Analyse auf 9.000 Euro per annum.Bleibt zu hoffen, dass Augenärzte im Verteilungskampf und unter dem metas-tasierenden Sparzwang der postindustri-ellen, stetig älter werdenden Bevölkerung in Europa geschlossen und mit kräftiger Stimme darauf hinweisen, dass es im ärztlichen Wirken um den einzelnen Menschen geht und nicht um Zahlen.

Augenärztliche Akademie Deutschland (AAD) Düsseldorf 10. – 14. März 2009

«Sie können einem Verständigeren keine Auskunft geben, weder über die Termini...weder über die geringsten Teile des Auges noch über die Natur und Eigenschaften jener Dinge, deren sie sich bedienen. Sie haben dergleichen überhaupt nie kennen gelernt, weder aus der medizinischen Literatur noch aus der Erfahrung – wenn sie denn überhaupt je lesen gelernt haben.»Diese griffigen Worte des (Wahl-)Zürcher Chirurgus Jakob Ruf, der ophta-Lesern bereits vorgestellt wurde (2/2009), wa-ren an Fachfremde, Scharlatane und Lai-enheiler gerichtet, die vor mehr als vier-einhalb Jahrhunderten sich erdreisteten, Patienten mit Augenleiden behandeln zu wollen. Teilnehmer des diesjährigen AAD-Kongresses hätten meinen können, Ruf habe mit weiser Voraussicht an jene Persönlichkeiten gedacht, die in der (Au-gen-)Medizin des frühen 21. Jahrhunderts oft die Entscheidung über die Therapie mitbestimmen, wenn nicht gar verhin-dern – nämlich wenn moderne ophthal-mologische Therapie «zu teuer» wird. Oder haben die Entscheidungsträger in den Büros von Krankenkassen und in den Regulierungskommissionen der Politik wirklich so grosse augenheilkundliche

Fachkenntnis, dass Ruf sich bei ihnen zu einer freundlicheren Charakterisierung hätte überreden lassen? Zugegeben, in Deutschland, auf dessen Regierungsbank ein gewisser Herr Steinbrück mit sitzt, der sich gegenüber Nachbarländern ge-legentlich degoutanter Spitzen bedient, sind Reglementierung und Restriktion ärztlichen Wirkens weiter fortge-schritten als in der Schweiz. Das dürfte Schweizer AAD-Besucher angesichts der oft defensiv präsentierten Optionen der modernen Ophthalmologie nicht weniger nachdenklich gestimmt haben. Denn das Generalthema einer Augenheilkunde «im Spannungsfeld zwischen notwendiger und optimaler Versorgung» beinhaltete einen Stimmungswandel von den teilwei-se beeindruckenden Möglichkeiten, die der Ophthalmologie heute zur Verfügung stehen, hin zu einer Limitierung des augenärztlichen Wirkens – eine Begren-zung des Angebots für viele Patienten, deren Gesundheit auf Gedeih und Verderb von Kassensachbearbeitern verwaltet wird, auf das absolute Minimum. Die Au-genheilkunde kann viel, diese Botschaft nahm man aus Düsseldorf mit – doch wird sie ihr Potenzial noch ausschöpfen dürfen? Da kamen doch Zweifel auf.

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■ Von wegen «nur Kosmetik»: Schielkinder werden benachteiligtSchielen ist weit mehr als ein kosmetisches Problem. Vor allem für Kinder hat eine Stel-lungsanomalie der Augen oft einschneidende psychosoziale Folgen. Die Arbeitsgruppe von Professor Dr. Daniel Mojon (St. Gallen) hat das Verhalten von Kindern gegenüber schielenden Gleichaltrigen untersucht und bestätigte frühere Beobachtungen.

Kleinkinder analysieren das Gesicht ih-res Gegenübers nach einzelnen Merkma-len, lassen ihren Blick von einer Struktur der Physiognomie zur nächsten gleiten, bevor ein Erkennen einsetzt. Zwischen dem 6. und dem 8. Lebensjahr geht das Kind zu einer holistischen Wahrneh-mung über, wodurch das Identifizie-ren von «Anderssein» in einem Gesicht leichter wird, z.B. Abweichungen von der Norm wie Esotropie und Exotropie.Frühere Studien haben belegt, dass Kin-der im höheren Lebensalter (z.B. von 10

bis 12 Jahren) weniger Toleranz für sol-che Gesichtsabnormitäten aufweisen als Kleinere. Die St. Galler Gruppe mit Or-thoptistin Andrea Kunz (Kantonsspital St. Gallen), Dr. Stefania Mojon-Azzi (For-schungsinstitut für Arbeit und Arbeits-recht, Universität St. Gallen) und Prof. Daniel Mojon konnte das bestätigen. In dieser Studie wurden 116 Kinder im Al-ter von dreieinhalb bis elf Jahren mit Fotos konfrontiert, auf denen Gleichaltrige zu sehen waren – darunter auch Zwillinge, die mal in heller, mal in dunkler Kleidung und mit wechselnden Manifestationen eines Schielens abgebildet waren. In Blö-cken zu sechst sollten die Testpersonen aus den Bildern Kinder auswählen, die sie gern zu einer Geburtstagsfeier einla-den würden. Und während in der Tat von Probanden bis zum Alter von sechs Jahren keine Diskriminierung der schielenden Kinder erfolgte, waren in den höheren Al-tersgruppen Kinder mit Strabismus deut-lich seltener willkommen bei (hypotheti-schen) Geburtstagseinladungen.

Mojon erklärte, natürlich sei ein Test nur mit Fotos möglicherweise nicht repräsen-tativ für den tatsächlichen Umgang mit Kindern, die schielen; nur die Beobach-tung einer tatsächlichen sozialen Inter-aktion könne Aufschluss geben. Doch die Hinweise auf eine Diskriminierung von schielenden Kindern sind deutlich. Dass die okuläre Fehlstellung zu einer herab-gesetzten psychosozialen Befindlichkeit der Betroffenen führt, widerlegt die Ar-gumente vieler Krankenversicherungen, die in einer operativen Korrektur eines Strabismus convergens oder divergens «nur» eine kosmetische Indikation sehen.

■ Was wie ein Pterygium aussieht, kann etwas (noch) Schlimmeres seinBei den meisten Erkrankungen der Augeno-berfläche ist die Indikation zum Eingreifen eindeutig und muss in diesem Fall kaum gerechtfertigt werden, auch wenn in diesem anatomischen Sektor, wie Prof. G. Geerling (Würzburg) betonte, recht opulente Behand-lungsoptionen zur Verfügung stehen wie Ciclosporin bei schwerer Sicca-Problematik und die phototherapeutische Keratektomie.

Doch bei zahlreichen Krankheiten der Augenoberfläche hilft eine instrumentell einfache Massnahme, die Exzision. Sie ist zum Beispiel bei der Konjunktivochalasis indiziert, die oft auch als (unspezifische) «Siccafalten» bezeichnet wird. An der Spaltlampe ist diese Veränderung leicht zu erkennen, vor allem auch durch den nach Anfärbung mit Fluoreszein deut-lich sichtbaren hohen Tränenmeniskus. Die Patienten klagen bei der Konjunkti-vochalasis typischerweise über ein Näs-segefühl des Auges und eine Epiphora; wegen des Flüssigkeitsfilms nahe oder vor der optischen Achse sinkt meist auch der Visus störend ab. Die Exzision ist hier nicht «optional» oder «optimal» – beide Adjektive kennzeichneten auf der AAD oft Optionen, die von einem Hauch von Luxus, beinahe von Frivolität umrankt scheinen – sondern, wie Geerling ein-drücklich darlegte, wirklich notwendig.Kaum ein Zweifel kann auch an der Not-wendigkeit einer chirurgischen Mass-nahme bei den meisten Pterygien beste-hen. Der Würzburger Ophthalmologe warnte vor einer unkritischen Übernah-me der alten Binsenweisheit «Sieht aus wie ein Pterygium, wird wohl auch ein Pterygium sein». Der klinische Befund ist kritisch zu erheben und ggf. histolo-

Die Prävalenz der Amblyopie reicht für ein Screening aus. Dass durch Screening die Prävalenz sinkt, legen klinische Studien nahe. Diese Studien hatten jedoch methodische Mängel und erfassten keine Kinder, die am Screening nicht teilnahmen. Ob das [deutsche, -Red.] System der U-Unter-suchungen die Erwartungen erfüllen kann, ist fraglich. Wir sollten sensiti-vere und spezifischere Tests und neue klinische Patientenpfade systematisch evaluieren. Die klinische Erfahrung und mässig fundierte Daten legen nahe, dass die frühe einer späteren Amblyopiebe-handlung überlegen ist. Der unmittel-

bare Nutzen ist u.U. gering und muss abgewogen werden gegenüber den Belastungen durch die Amblyopiebe-handlung für Kind und Familie, aber auch dazu brauchen wir Studien. Da sich durch eine Amblyopiebehand-lung im Kindesalter die Wahrschein-lichkeit einer Sehbehinderung durch Erkrankung des besseren Auges sen-ken lässt, erscheint ein langfristiger Nutzen gegeben. Schätzungen lassen die Annahme zu, dass Screening und Amblyopiebehandlung kosteneffektiv sind.Webtipp: Übersicht zum visuellen Screening von Dr. Ursula Flüeler, Zürich, auf www.swiss-pediatrics.org

Fazit zum Amblyopie-Screening

Abb. 1 a, b Beispiele für im Test gezeigte Bilder (© Prof. Daniel Mojon, St. Gallen).

●a ●b

278 ophta • 4|2009


gisch abzusichern; wirklich üppig, aber oft nützlich kann die in vivo-Mikrosko-pie sein, konfokal oder in 2-Photonen-Technologie. Denn: ein Pterygium oder auch ein Pingueculum können mit einem Plattenepithelkarzinom assoziiert sein, einem der bösartigsten Befunde an den vorderen Augenabschnitten.

Zu warnen ist vor der Binsen-weisheit «Sieht aus wie ein

Pterygium, wird wohl auch ein Pterygium sein».

Jenseits der Exzision existiert eine wahre «Eskalation der Möglichkeiten»: über das autologe Transplantat und die Excimer-Laser-PTK bis hin zur Fibrinkleber-Fixa-tion und der Antiangiogenese. Unter den chirurgischen Techniken ist die «bare sclera«-Exzision heute obsolet, wegen der Rezidivraten zwischen 30% und 90%. Obligat ist jetzt die Bindehaut-Transpo-sition. Beim freien, nahtfixierten Trans-plantat liegt die Rezidivrate zwischen 4,2% und 20%, bei freiem Transplantat mit Fibrinkleber nur zwischen 2% und 5,3%. Die intraoperative Applikation von Mitomycin C vermag sie auf rund 2% zu senken. So erfolgreich kann auch die Limbustransplantation sein. Doch diese fällt unter die Kategorie «optional», also von Umständen abhängig, die über den rein klinischen Aspekt hinausgehen. Zum Thema Fibrinkleber verwies Geer-ling auf eine japanische Studie, die eine Rezidivrate von 5,3% gegenüber 13,5% mit Naht belegte. Auch die Reoperations-rate war mit 1,3% gegenüber 3,3% deut-lich günstiger. Eine gute Option, urteilte Geerling, schnell, aber auch teuer. Keineswegs Standard für jedermann ist in Zeiten begrenzter Ressourcen die PTK nach Pterygiumoperation. Im Vergleich zur Hornhautglättung mit dem Dia-mantschleifer erzielt die PTK einen ver-gleichbaren Visus, allerdings zeigt sich auch eine deutliche Tendenz zur Hyper-opisierung. In Würzburg wurden erste Erfahrungen mit der Antiangiogenese nach Pterygium-OP gesammelt. Bei 6 Patienten mit multiplen Rezidiven wurde nach einem autologen Transplantat über sechseinhalb Monate zweimal täglich Bevacizumab (Avastin®, 25 mg/ml) ge-tropft. 12 Monate postoperativ hatte nur einer der Patienten ein hornhautrelevan-tes Rezidiv. Die Kosten der antiangioge-netischen Therapie können sich bis auf 1.500 Euro belaufen.

Die Blepharitis ist eine Indikation, bei der auch Ciclosporin seinen Platz hat und zwar oft als Notwendigkeit, nicht als Option für den Selbstzahler. Die Entzün-dung der Lidränder ist keine Banalität. Kinder mit rezidivierenden Blephariti-den zeigten langfristig einen persistieren-den, deutlichen Visusabfall im Vergleich zu Lidrandgesunden. Lidranhygiene und Drüsenmassage sind Basis einer Thera-pie. Orale Tetrazykline hatten im Ver-gleich zu Plazebo einen moderaten Effekt bei einer Rosacea-Blepharitis. Topisches Ciclosporin bewirkte in einer Studie mit 33 Patienten bei hartnäckiger Blepharitis eine deutliche Besserung von klinischem Befund und subjektiven Beschwerden. Ein solcher Wirkstoff, so schloss Geer-ling, ist nichts «Optimales» im Sinne von «potentiell überflüssig», sondern ein Bestandteil einer verantwortungsbe-wussten Ophthalmotherapie, der weiter entwickelt und den Patienten zugänglich gemacht werden muss.

Der Visusabfall kann bei Kindern mit rezidivierenden Blepharitiden langfristig persistieren, sodass eine

Blepharitis keinesfalls banal ist.

■ Keratoplastik: Bessere funktio-nelle Ergebnisse nach Excimerlaser-Exzision als mit dem Motortrepan

Die Hornhauttransplantation ist, so Prof. Dr. Burkhard Seitz (Homburg/Saar), die älteste, häufigste und erfolgreichste Transplanta-tion beim Menschen überhaupt. Aufgrund neuer Technologien ist der Anteil der klas-sischen, von Eduard Zirm am 9. Dezember 1905 in Olmütz erstmals durchgeführten perforierenden Keratoplastik in letzter Zeit leicht rückläufig.

Das Ziel einer Hornhautübertragung ist die Sicherung eines guten Sehver-mögens. Voraussetzung dafür sind ein klares Transplantat und eine reguläre Oberflächenkrümmung. Im Jahr 2005 waren 97,2% aller Keratoplastiken per-forierende Eingriffe, 2007 war ihr Anteil auf 89,9% gesunken; zugenommen hatte die Zahl neuerer Methoden, der poste-rioren lamellären Keratoplastik und der tiefen anterioren lamellären Keratoplas-tik. Die potenziellen Nachteile der perfo-rierenden Keratoplastik sind neben der Tatsache, dass es sich um einen Eingriff an einem komplett offenen Auge han-delt, mögliche Fadenkomplikationen, endotheliale Immunreaktionen und ein chronischer Endothelzellverlust, der zur gefürchteten späten Transplantatermü-dung führen kann, welche auch noch Jahre nach dem Eingriff dessen Erfolg zunichte machen kann. Ein unangeneh-mes refraktives Problem für den Patien-ten sind mögliche hohe und/oder irregu-läre Astigmatismen (Abb. 2).Die Excimerlaser-Trepanation (Abb. 3) als Alternative zur klassischen Trepa-nation hat den Vorzug, dass es keinen

Photoablation

durch die Maske geschütztesHornhautgewebe

Rotierender Laserstrahlgeführt über HeNe-Laser

Empfänger-maske

Rotierender Laserstrahlgeführt über HeNe-Laser

durch die Maske geschütztesHornhautgewebe

Photoablation

Spender-maske

HorizontaleTorsion

Dezentrierung

VertikaleVerkippung

Abb. 2 Intraoperative Determinanten des Astig-matismus nach Keratoplastik.

Abb. 3 Prinzip der nichtmechanischen Trepanation mittels 193 nm Excimerlaser entlang einer Metall-maske im Sagittalschnitt. Links: Spendertrepanation, Rechts: Empfängertrepanation (© Abb. 2 bis 7: Prof. Burhkard Seitz, Homburg/Saar).

280 ophta • 4|2009


Kontakt, keine mechanische Deformie-rung gibt. Die identische Konfiguration von Spender- und Empfängerhornhaut und die symmetrische Wundadaptation durch «Orientierungszähnchen» (Abb. 4, 5) erleichtern die Arbeit des Oph-thalmochirurgen beträchtlich. Letztere haben für den Mikrochirurgen einen praktischen Hauptvorteil: die exakte Po-sitionierung der zweiten Situationsnaht (Abb. 6, 7). Im Vergleich zum mechanischen Tre-pan konnte Seitz zusammen mit seinen Koautoren ein günstigeres funktionelles Ergebnis nach Excimerlaser-Trepanati-

on dokumentieren. Der bestkorrigierte postoperative Brillenvisus betrug bei Keratokonuspatienten (ohne Fäden) im Schnitt nach Lasertrepanation 0,8 gegen-über 0,6 nach klassischer Trepanation. Bei Fuchs’scher Endotheldystrophie war der Excimer mit einem postoperativen Visus von 0,6 gegenüber dem Motortre-pan mit einem Durchschnittsvisus von 0,4 ebenfalls statistisch hochsignifikant überlegen.

Der Excimerlaser feierte in der Kerato-plastik gerade sein 20-jähriges Jubiläum. Unter den mehr als 2.800 Anwendungen, auf die Seitz mit seiner Studiengruppe zurückblicken kann, war der Keratoko-nus mit 1.037 Fällen die häufigste Indika-tion, gefolgt von Fuchs’scher Dystrophie (573 Patienten), bullöser Keratopathie (395 Patienten) und avaskulären Narben (191 Patienten).

Femtosekundenlaser – Vorteile und NachteileSeit 2006 haben verschiedene Arbeits-gruppen den Femtosekundenlaser kli-nisch für die perforierende Keratoplastik eingesetzt. Mit der Methode sind ver-schiedene horizontale und vertikale For-men möglich. Zu den bislang erprobten Wundkonfigurationen gehören termi-nologisch interessante Varianten wie der «top hat», «mushroom», «zigzag» und der «christmas tree». Die Verbesserung der Passgenauigkeit spricht theoretisch für diesen Ansatz. Für die Femtosekun-denlaser-Keratoplastik stehen jene Be-funde noch aus, die beim Excimerlaser unzweifelhafte Vorteile bezüglich ke-ratometrischem Astigmatismus, Visus und keratometrischer Regularität nach-gewiesen haben. Der grosse Nachteil der Femtosekundenlaser-Anwendung ist die Notwendigkeit der Ansaugung und da-mit Applanation der Kornea, besonders beim Keratokonus. Die tiefe anteriore lamelläre Keratoplas-tik (nach ihrer englischen Bezeichnung DALK abgekürzt) hat die Freilegung der Descemet-Membran zum Ziel. Ihre Vorzüge liegen nach den Erfahrungen des Referenten im Erhalt des Endothels (wünschenswert, so dieses nicht patho-logisch verändert ist), im reduzierten Risiko einer Immunreaktion und in ei-ner früheren Fadenentfernung, die eine schnellere visuelle Rehabilitation ver-spricht. Und: im Unterschied zur perfo-rierenden Keratoplastik handelt es sich um eine Operation am geschlossenen Auge.

Abb. 7 Excimerlaser-Keratoplastik (8,0/8,1 mm) mit doppelt-fortlaufender Kreuzstichnaht bei Keratokonus.

Abb. 4 Offene Metallmasken in Aufsicht. (a) Spendermaske (8,1 mm im Durchmesser) mit 8 «Orientie-rungszähnchen» nach aussen liegt direkt auf Korneoskleralscheibchen in künstlicher Vorderkammer. Der Laser wird an der Aussenkante entlang geführt. (b) Empfängermaske (8,0 mm Durchmesser) mit 8 «Orientierungskerben» nach aussen liegt direkt auf Patientenhornhaut. Der Laser wird an der Innenkante entlang geführt.

●b

Abb. 5 Exakte Positionierung der zweiten Situa-tionsnaht bei der Keratoplastik durch Zähnchen und korrespondierende Kerbe zur Vermeidung der «horizontalen Torsion» (intraoperativ).

●a

Abb. 6 Auge mit makulärer Dystrophie (a) vor und (b) 9 Monate nach perforierender Keratoplastik (7,0/7,1 mm) doppelt-fortlaufender Kreuzstich-naht (cc-Visus 0,8; keratometrischer Astigma-tismus 1,5 Dioptrien).

●a

●b

ophta • 4|2009 281


Allerdings hat die Methode auch einige Nachteile. Sie ist technisch anspruchs-voller und nicht standardisiert, die Operation dauert deutlich länger als die perforierende Keratoplastik. Durch den homologen Stroma-Stroma-Kontakt sind Interface-Narben möglich, die sich in reduziertem Visus und erhöhter Blen-dungsempfindlichkeit äussern. Nach einem akuten Keratokonus ist stets eine zentrale Descemet-Narbe präsent. Seitz gab zu bedenken: neben der mangelnden Standardisierung der DALK lässt bei den oft jungen Keratokonuspatienten der mit der Methode erreichte Visus oft zu wün-schen übrig.

Neue Alternativen: Intacs und CXLDer Referent erwähnte zwei weitere, in der Phase klinischer Erprobung be-findliche Behandlungsoptionen. Das Riboflavin-UVA-Crosslinking (CXL) bei Keratokonus mag möglicherweise eine Alternative in Fällen von progressivem Keratokonus und bei infektiöser Kera-titis sein. Kontraindikationen sind eine reduzierte Hornhautdicke (weniger als 400 μm), zentrale Hornhautnarben und ausgeprägte Vogt’sche Linien. Intrastromale Ringsegmente – als Intacs mit einer optischen Zone von 7,0 mm oder Ferrara-Ringe mit einer optischen Zone von 5,0 mm – scheinen indiziert zu sein bei Keratokonuspatienten mit Kon-taktlinsenintoleranz, bei zentral klarer Hornhaut und immer, wenn der Chirurg eine Keratoplastik als «noch zu früh» ein-schätzen würde. Für die Darstellung des stromalen Tunnels scheint der Einsatz des Femtosekundenlasers vorteilhaft.

■ Erscheinungsformen und Asso-ziationen der anterioren Uveitis

Bei 20- bis 40jährigen ist die Uveitis die häufigste Erblindungsursache. 90% aller anterioren Uveitiden fallen in der augen-ärztlichen Grundversorgung an, 50% können auf eine spezifische, oft meist mit einer Grunderkrankung einhergehende Problematik zurückgeführt werden. Die von dem Leiden verursachten Kosten für die Gesundheitssysteme, so Prof. Uwe Pleyer (Berlin), sind beträchtlich. In den USA schlagen sie pro Jahr mit 400 Millionen Dollar zu Buche.

Bei nur wenigen Augenerkrankungen kommt einer genauen Anamnese eine sol-che Bedeutung zu wie bei intraokularen

Entzündungen. Im Vordergrund stehen Erkrankungen des Bewegungsapparates. Mit der Uveitis können assoziiert sein– Arthralgie/Arthritis– Morbus Behçet, Sarkoidose,

systemischer Lupus erythematodes– juvenile idiopathische Arthritis (JIA)– Psoriasis-Arthritis– Sakroiliitis– ankylosierende Spondylitis.

Die Anamnese hat bei intra-okulären Entzündungen einen besonders hohen Stellenwert.

Ausserdem kann die Uveitis mit Darmer-krankungen wie dem Morbus Crohn und der Colitis ulcerosa einhergehen oder mit einem urogenitalen Leiden wie dem Mor-bus Reiter.Bei der ophthalmologischen Untersu-chung kann oft eine granulomatöse und eine nichtgranulomatöse Form differen-ziert werden. Eine granulomatöse Uvei-tis wird überwiegend beobachtet beim Fuchsschen Uveitis-Syndrom, bei Infek-tionen mit Herpes simplex (HSV) und Varicella zoster, bei Sarkoidose, Lues und Toxoplasmose. Die nichtgranulomatöse Uveitis ist hingegen HLA-B27 assoziiert und tritt unter anderem beim Posner-Schlossman-Syndrom und beim Morbus Behçet auf.Pleyer wies darauf hin, dass gerade das Fuchs-Uveitissyndrom, traditioneller-weise Heterochromie genannt, oft ver-kannt wird – wozu sicher auch die Latenz von bis zu 20 Jahren beiträgt. Das Syn-drom verursacht etwa 10% aller anteri-oren Uveitiden und ist gekennzeichnet durch feine, disseminierte, über das ge-samte Endothel verteilte Präzipitate. Der Vorderkammer-Reizzustand kann sehr milde sein, eine Heterochromie oder gar eine Irisatrophie treten in der Mehrzahl der Fälle auf. Das Leiden ist in bis zu 19% bilateral. Neben dem durch die Iris-atrophie hervorgerufenen Kirchenfens-terphänomen fallen an der Spaltlampe prominente Gefässe und eine feinflecki-ge Pigmentatrophie auf. Komplikationen sind Katarakt und Glaskörpertrübun-gen. Interessant ist die kürzlich heraus-gestellte Assoziation des Fuchs-Uvei-tissyndroms mit dem Rötelnvirus (RV). In mehr als 90% der Patienten können Antikörper gegen RV nachgewiesen wer-den. Ein Einfluss der Rötelnimpfung auf die Epidemiologie der Heterochromie ist

unabstreitbar: In den USA lag die Inzi-denz des Syndroms 1959, vor Einführung der Impfung, zwischen 3,5% und 5,2%. Im nächsten Jahrzehnt, nachdem die Impfung eingeführt worden war, sank die Inzidenz auf 3%, seit 1969 (alle ge-impft) liegt sie zwischen 0,6% und 1,2%.Die herpetische Uveitis zeichnet sich durch einen langsamen Beginn und überwiegende (>90% der Fälle) Einseitig-keit aus. Das mit oder auch ohne Kera-titis verlaufende Leiden kann alle Alters-gruppen befallen, ist aber jenseits des 50. Lebensjahres am häufigsten. Klinische Zeichen können bei HSV-vermittelter Uveitis ein Augendruckanstieg aufgrund einer Trabekulitis sein, eine von einer Sphinkteratrophie ausgelöste Pupillen-entrundung und Irisveränderungen, die von der Depigmentierung bis zur Einblutung der Iris reichen können. Die Sensibilität der Hornhaut kann reduziert sein. Sind Zosterviren die Auslöser, kön-nen bei schwerem Verlauf (die meisten Zoster-Uveitiden sind allerdings klinisch nur mittelgradig auffällig) ein Hypopyon und ein Hyphäma beobachtet werden.

Die Einführung der Röteln -impfung hat die Inzidenz der

Heterochromie gesenkt.

Häufiger als bisher vermutet sind VZV Infektionen ohne begleitende Hautver-änderungen («VZV sine herpete«). Auch hier hat sich die Kammerwasseranalyse als wichtige diagnostische Hilfe bewährt. Komplikationen können eine nekrotisie-rende Vaskulitis und eine Irisatrophie (in ca. 20%) sein; auch Sekundärglaukome, Katarakt, anteriore Ischämien und gar eine Phthisis bulbi können aus dieser Form der Uveitis resultieren. In der Therapie der herpetischen Uveitis spielt Aciclovir die Hauptrolle; es sollte zunächst dreimal täglich in einer Do-sierung von 5 mg pro kg Körpergewicht intravenös oder 5mal täglich in einer Do-sierung von 400 mg oral gegeben werden. Alternative Virostatika sind Valaciclovir (deutlich besser oral resorbiert als Acic-lovir- daher bei fraglichem Therapiever-sagen), Foscarnet und Brivudin, mit dem sehr wenige Erfahrungen vorliegen.Beim Posner-Schlossman-Syndrom han-delt es sich um eine rezidivierende Tra-bekulitis mit geringer Reizung in der Vorderkammer und einzelnen speckigen Endothelbeschlägen. Anfallsweise kann

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der Augeninnendruck bei dieser «glau-komatozyklischen Krise» auf Werte von 50 mmHg und mehr steigen – was auf Dauer kein Sehnerv ohne einen Glau-komschaden aushält. Ein potenzieller Verursacher ist das Cytomegalievirus, das im Kammerwasser von 35 Augen bei einer Gesamtpopulation von 67 Patien-ten nachgewiesen wurde. Ganciclovir wurde eingesetzt, doch war nur in 30% der Fälle ein Therapieerfolg zu erzielen.

■ Mit der Kataraktoperation dasprädisponierte Auge vor drama-tischen Druckanstiegen schützenDer häufigste aller chirurgischen Eingriffe, die Kataraktoperation, kann im Erfolgsfall das Sehvermögen der Patienten wiederher-stellen, oft bis zum optimalen funktionellen Resultat: «Visus 1,0». Bei Menschen mit einer besonderen anatomischen Konfigura-tion des Auges spielt der Eingriff nicht nur eine kurative, sondern auch eine präventive Rolle: Die Entfernung der natürlichen Linse ist, so Privatdozent Dr. Oliver Schwenn (Frankfurt), die beste Prophylaxe eines akuten Glaukomanfalls, wenn die Gefahr eines Winkelblocks besteht.

Schwenn erinnerte daran, dass bei Indi-viduen, die zu einem Winkelblock nei-gen, die Vorderkammer im Auge flach und die Iris so weit vorgewölbt ist, dass sie teilweise oder vollständig den Zugang zum Trabekelmaschenwerk blockieren kann. Ein vollständiger Verschluss kann zum dramatischen Ereignis eines Glau-komanfalls führen, mit Druckanstiegen auf über 50 oder 60 mmHg. Dieser akute Druckanstieg wird meist von schweren vegetativen Symptomen wie Übelkeit und Erbrechen sowie häufig nicht prä-zise lokalierbarem Schmerzempfinden begleitet. Der akute Winkelblock und das chronische Winkelblockglaukom zeigen eine genetische Disposition und eine un-terschiedliche Verteilung in verschiede-nen ethnischen Gruppen. Am häufigsten treten sie in Südostasien und bei Inuit auf. Frauen sind häufiger betroffen als Männer. In 14% sind beim akuten Win-kelblock primär beide Seiten betroffen.Eine Prophylaxe des akuten Winkel-blocks mit Miotika ist nicht immer er-folgreich und aufgrund der unerwünsch-ten Wirkungen der Medikation nicht Therapie der ersten Wahl.Eine wirksame Prophylaxe ist mit ei-ner Nd:YAG-Laser-Iridotomie möglich.

Wichtig ist, dass diese Iridotomie per se nicht IOD-senkend wirkt, sondern im Gegenteil sogar durch Freisetzung von Zellen und Gewebstrümmern die Abflussfazilität verschlechtert und zu er-heblichen und dauerhaften IOD-Anstie-gen führen kann. Im manifesten Glaukomanfall sind eine möglichst schnelle Senkung des Auge-ninnendrucks und eine Öffnung des Kammerwinkels anzustreben. Dazu sind auch lokale Antiglaukomatosa anwend-bar. Falls ein Anfall konservativ nicht durchbrochen werden kann, sollte statt einer Laser-Iridotomie eine chirurgische Iridektomie durchgeführt werden, da diese mit einer so genannten «anterior chamber deepening procedure» kom-biniert werden kann, bei der frisch ent-standene Goniosynechien gelöst werden. Die wirksamste Prophylaxe des akuten Winkelblocks stellt indes eine Katarakt-Operation dar, so dass bei Disposition zum Winkelblock die Indikation zu die-sem Eingriff frühzeitig gestellt werden sollte – zur Visusverbesserung und zum Schutz des Sehnerven vor massiven Schä-digungen durch einen exorbitant erhöh-ten Augeninnendruck.

■ Makuladegeneration: Gesunde Ernährung hilft dochGute Nachrichten für die Protagonisten ei-ner «gesunden Ernährung»: das Entstehen, zumindest aber das Risiko einer Progressi-on einer altersabhängigen Makuladegene-ration (AMD) kann laut Prof. Dr. Frank G. Holz (Bonn) durch eine Diät modifiziert werden.

Holz wies darauf hin, dass in der soge-nannten Rotterdam-Studie, in der 13,4% der 560 Teilnehmer im Laufe von acht Jahre an AMD-Spätformen erkrankten, die überdurchschnittliche Einnahme von Beta-Karotin, Vitamin C und E sowie Zink zu einer um 35% geringeren Erkran-kungshäufigkeit führte. Die Studienteil-nehmer hatten bei Beginn der Langzeit-beobachtung frühe Formen der AMD wie eine grosse oder multiple mittelgros-se Drusen oder eine feuchte AMD auf einem Auge. Die diätetische Massnahme, an die sich die weniger zur Progression neigenden Studienteilnehmer hielten, ist die sogenannte AREDS-Nahrungsmittel-ergänzung. Diese Supplementation von Radikalfängern besteht aus täglich 500 mg Vitamin C, 400 IU Vitamin E, 15 mg Beta-Karotin und 80 mg Zink.

Die AMD, die häufigste Erblindungsur-sache im Seniorenalter, wird die Augen-ärzte immer stärker beschäftigen. Doch noch ist für viele angehende Senioren Zeit für eine sinnvolle Prophylaxe mit Vi-taminen, reichlich Fisch in der Nahrung und einem Verzicht auf das Rauchen.Doch auch wenn AREDS-entsprechende Kost überall auf den Tischen stehen soll-te – die AMD wird immer stärker die augenärztliche Praxis dominieren. Holz wies darauf hin, dass der Anteil von Se-nioren (65 Jahre und älter) momentan in Europa bei 16,2% der Gesamtbevölke-rung liegt. In zehn Jahren werden 18,9%, zur Jahrhundertmitte 27,6% der Europä-er älter als 65 Jahre sein. Ist man erst einmal an der AMD er-krankt, droht oft eine beidseitige Seh-behinderung. Eine Meta-Analyse von 28 Studien ergab, dass innerhalb eines Jah-res sich bei 12,2% der Patienten mit ei-ner Spätform auch eine feuchte AMD auf dem Partnerauge entwickelt. Die Vorsorge eines irreversiblen Seh-verlustes besteht für den Augenarzt vor allem darin, behandelbare Manifestati-onen und eine neuerliche CNV-Aktivität möglichst früh zu erkennen. Leider ist die Modifikation von Risikofaktoren der AMD noch limitiert. Zwar kann man sich (wie geschildert) bewusster Ernäh-ren und auch der Unsitte des Rauchens abschwören. Doch zwei wichtige Risi-kofaktoren, das Alter und die geneti-sche Belastung, entziehen sich der Ein-flussmöglichkeit des Ophthalmologen. Zahlreiche Genloci, die zu einer AMD führen können, sind heute identifiziert. Die additive Akkumulation genetischer Faktoren kann das AMD-Risiko um das 250-Fache steigern.

Korrespondenz:Dr. Dr. Ronald D. Gerste14801 Soft Wind Drive, Gaithersburg MD 20878 USA

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Forum

Verbandspräsident Nicolas Markwalder wies auf ein Paradox in der Gesund-heitspolitik hin; einerseits funktionie-re die medizinische und pflegerische Versorgung in der Schweiz einwandfrei und dank stetiger Innovation auf hohem Niveau; auf der anderen Seite würden laufend «neue, hochkomplexe Systeme kreiert, die niemand mehr begreift.» In der Medizintechnik, die der Gesund-heitsversorgung vorgelagert und damit von der Regulierungswut noch zu einem guten Teil verschont sei, so Markwalder weiter, «findet eine innovative und von einem gesunden Wettbewerb getrie-bene Entwicklung statt.» Dies lege die Schlussfolgerung nahe, dass es dort zum Wohle von Patienten, Gesellschaft und Wirtschaft gut funktioniere, «wo Men-schen tätig sind, die sich direkt mit der Gesundheitsversorgung befassen, z.B. im ärztlichen und pflegerischen Dienst, in der Medizinaltechnik und in Forschung und Entwicklung oder in der medizini-schen Logistik.» Dort hingegen, wo das Gesundheitswesen nur als System be-trachtet werde, wo das Gesundheitswesen administriert und dessen Finanzierung konzipiert werde, «dort stagnieren wir seit Jahren, dort herrscht Ratlosigkeit.» Zwar würden die Akteure gerne von Markt und Wettbewerb sprechen; dabei sei unübersehbar, «dass wir letztlich klar in Richtung Staatswirtschaft abdriften.» Deshalb sei es an der Zeit, dass sich die Privatwirtschaft wieder vermehrt in der Systemgestaltung engagiere und dass die Interessen- und Standespolitik zurückge-stellt werden müsse. Der FASMED wolle

diesbezüglich mit gutem Beispiel voran-gehen und prüfe deshalb entsprechende Initiativen. Mit seiner Kampagne «Med-Tech - wir helfen heilen» hat der FASMED vor vier Jahren begonnen, mehr Bewusst-sein für die Belange und speziellen He-rausforderungen der Medizinaltechnik-Branche zu schaffen, die «eine Perle der Schweizer Volkswirtschaft ist und dank ihrer hohen Innovationskraft wesentlich zu einer höheren Lebensqualität der Be-völkerung beiträgt,» so Markwalder. Um den volkswirtschaftlichen Nutzen der MedTech-Branche in der Schweiz ver-stärkt mit Fakten zu unterlegen, kündigte der Verband den Start einer entsprechen-den Studie an, deren Ergebnisse im Früh-ling 2010 vorliegen dürften. Gastreferent Dr. Pascal Gentinetta, Di-rektor von economiesuisse, betonte in seinem Vortrag die Wichtigkeit, dass die Gesundheitspolitik in eine kohärente li-berale Wirtschaftspolitik eingebettet sei. economiesuisse verfolge in der Gesund-

FASMED-Jahrestagung 2009 – MedTech-Branche gegen Ratlosigkeit im Gesundheitswesen

GOOD NEWS! Swiss Ophthalmologists and Eye-Care

Industry, working with Switzerland's own Opportunity Recycling in Ophthalmology™, are having a positive impact on developing an eye-care future - and peace - worldwide!

Opportunity Recycling in Ophthalmology™ (ORO™, founded in Basel on 7.7.77) Imagine an eye-care future for people everywhere – You can still help make it happen!

HOW? When modernizing a new practice, Swiss ophthalmologists have for decades replaced and donated any used ophthalmological equipment and materials quickly, efficiently, and effectively for TAX-DEDUCTABLE ORO-recycling free-of-charge to Swiss and EU eye-care projects in Developing and Transitional Countries (see below).

STARTING OR MODERNIZING YOUR PRACTICE? Please contact ORO's Founder (D,F,E) for prompt pickup of used equipment donations:

PD Dr.phil.II Phillip Hendrickson [email protected] tel/SMS: 079 764 1135

ORO™ recycles equipment/know-how free-of-charge to Swiss/EU eye-care projects in Angola, Bulgaria, Cameroon, Chad, Ethiopia, Gabon, Georgia, Ghana, Kenya, Kosovo-

Albania, Laos, Madagascar, Mexico, Nepal, Nigeria, Philippines, Poland, Romania, Russia, Rwanda, Senegal, Sudan, Tibet, Togo, Uganda, Ukraine, and Yemen.

ORO™ is all-voluntary - NO salaries, overhead, or other usual administrative costs, driven only by the personal good-will of volunteers, donors, and recipients, with NO CONNECTION to any religious persuasion or political agenda, whatsoever.

RECOGNITION OF ORO™: 1978 Honorable Mention, Rolex Awards for Enterprise, Geneva 1978, 1998 Commendation letters from the Embassy of the United States of America, Berne 1996-8, 2004-5 Special Merit Awards for Benefit CDs, American Society of Composers, Authors & Publishers 1998 Aeschenpreis (Humanitarian Service Award), Basel 2002 Harvard Medical School Dean’s Community Service Award

For more details, please see www.oro-swiss.ch

Thanks to SSO/SOG Members and Swiss Eye-Care Industry for over 32 years of effective partnership!

heitspolitik vier Stossrichtungen: «Der Staat muss sich möglichst auf die Fest-setzung der Rahmenbedingungen be-schränken. Der Wettbewerb im Gesund-heitswesen muss gestärkt werden. Zudem ist der Zugang zu den Innovationen für den Konsumenten zu gewährleisten. Und letztlich ist es wichtig, dass der Trend des sinkenden Anteils privat finanzierter Gesundheitsleistungen gebrochen wird», sagte Gentinetta.

Bern – Der Dachverband der Schweizer Medizinaltechnik, FASMED, hat an seiner Jahrestagung auf die Ratlosigkeit in der Schweizer Gesundheitspolitik hingewiesen. Der Verband, der im letzten Jahr dank einer fünften Sektion erfreulichen Mitgliederzuwachs verzeichnen konnte, warnte vor einer Entwicklung in Richtung Staatswirt-schaft. Staatsmedizinische Experimente würden in der Regel scheitern. Deshalb sei es an der Zeit, dass sich die privaten Akteure des Gesundheitswesens verstärkt gemeinsam für die Systemgesundung einsetzen würden. Gastreferent Pascal Gentinetta, Direktor von economie-suisse, betonte in seinem Vortrag, dass die Schweiz in Bezug auf die Entwicklung der Gesundheitskosten keine Insel sei. Sorge bereite dem Verband, dass ein immer grösserer Teil der gesamten Gesundheitskosten über Steuern und obligatorisc Prämien finanziert werde.

Für Rückfragen: Dr. Melchior Buchs Generalsekretär FASMED Tel. 079 415 88 28 Dachverband der Schweizerischen Handels- und Industrievereinigungen der Medizinaltechnik Worbstrasse 52Postfach 160, CH-3074 Muri b. Bern [email protected] www.fasmed.ch

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Bücher / Livres

■ Checklisten, Tipps und Tricks

In letzter Zeit wird der Markt fast über-schwemmt von allerlei Hilfsmitteln für den sich hilflos im Schlachtfeld des Gesundheitsmarktes, der Qualitätssi-cherung, der optimalen medizinischen Betreuung und aktuellen Forschung um-suchenden Augenarztes.Die beiden grossen Buchverlage Thieme und Springer überbieten sich mit Ange-boten. Mal hat der eine, mal der andere Verlag die Nase vorn.Aktuell haben wir für Sie die «Checklis-te Augenheilkunde» von A. und R. Burk (Thieme) und «Tipps und Tricks für den Augenarzt» von D. Schmidt (Springer) unter die Lupe genommen.

Eigentlich sind die beiden Bücher nicht vergleichbar, weil der Anspruch unter-schiedlich ist. Sie sollen dennoch hier ge-meinsam präsentiert werden.

Die Thieme-Checklisten sind sehr hand-liche Taschenbücher mit laminiertem Einband. Die Reihe «Checklisten der aktuellen Medizin» wurde von F. Largi-adèr, A. Sturm und O. Wicki ins Leben gerufen. Als persönliches Manual eines Klinikers sind sie heute praktisch nicht mehr wegzudenken.Die Checkliste Augenheilkunde hat in der dritten Auflage ein neues, übersicht-liches Layout erhalten und neben der Überarbeitung und Aktualisierung einen neuen Teil zu Leitsymptomen und ihren Differenzialdiagnosen. Kurz, prägnant, praktisch, wie das ganze Büchlein, von dem man fast nicht glauben kann, was sich auf diesem Raum alles unterbrin-gen lässt. So hat im rund 60 Seiten um-fassenden roten Teil über die Operativen Techniken eine Seite mit der Darstel-

lung der wichtigsten Instrumente für die Ophthalmochirurgie Platz gefunden und auch ein Auszug des (für Deutschland gültigen) Operationsschlüssels.Der Anhang umfasst 100 Seiten u.a. mit Beurteilungsgrundsätzen und Tabellen für Begutachtungsfälle, einer Auflistung aller bekannten Syndrome, einer Liste der in der Ophthalmologie wichtigen Medikamente, Anmerkungen zu Auge und Schwangerschaft, Legasthenie, Au-genveränderungen bei internistischen Erkrankungen und einer Liste der Norm-werte und Referenzwerte aller wichtigen Strukturen bzw. Funktionen.Das Büchlein ist die Gedächtnisstütze schlechthin, unentbehrlich für jeden As-sistenten und in der neuen Aufmachung auch für den arrivierten Praktiker durch-aus empfehlenswert.

Prof. Dieter Schmidt von der Universi-täts-Augenklinik Freiburg hatte mit sei-nem Buch «Tipps und Tricks» ein ande-res Ziel vor Augen: Nicht die vollständige Darstellung, sondern spezielle, weniger bekannte oder vergessene Probleme in Diagnostik und Therapie sollen aufge-zeigt werden. Der Verfasser beschreibt möglichst einfache Tests, die auch z.B. am Krankenbett ausgeführt werden kön-nen. Zudem geht es ihm auch besonders um die Fächer übergreifende Verständi-gung. Sein Buch versteht sich also auch als Hilfe für Kollegen benachbarter Fach-gebiete.Das Buch im praktischen Format ist gut lesbar gestaltet. Es bietet eine bun-te Mischung kleiner Hinweise z.B. zur Purtschert-Retinopathie und den Elsch-nig-Flecken am Fundus und trickreicher Angaben, z.B. eine einfache Unterschei-

dung, ob eine Abduzensparese oder eine kongenitale Esotropie vorliegt. Seltene oder «unbekannte» Dinge wie Hurrikan-Keratitis oder «Milchsaft»-Verätzung werden ebenso behandelt wie prägnante Angaben zu Kantenfiltern oder dem Pho-tostress-Test. Die AION bei Amiodaron-Behandlung wird ebenso angegangen wie der kongenitale Nystagmus mit Kopf-zwangshaltung.Das Büchlein ist sehr klar strukturiert. Die Probleme werden alphabetisch abge-handelt und wo nötig mit einprägsamen Bildern untermauert. Das Problem wird mit einer kleinen Zielvorgabe versehen und dann so kurz wie möglich umschrie-ben. Anschliessend folgen Lösung und Alternativen mit je nachdem zusätzli-chen Angaben zur Therapie, weiterfüh-renden Tipps und den wichtigsten Lite-raturangaben.Als Nachschlagewerk eignet sich das Buch meines Erachtens weniger, sondern es ist mehr eine Lektüre für zwischen-durch. Es gibt zwar ein Stichwortver-zeichnis. Aber aktuelle Probleme, mit denen man sich gerade beschäftigt, sind nicht unbedingt erwähnt.Schmidts Idee, eine Praxishilfe zu bieten für all das, was nicht im Lehrbuch steht, wurde nach meinem Geschmack nicht ganz erfüllt. So steht z.B. im Klappentext, das Buch helfe, Gefahren von Standard-techniken zu vermeiden. Dies konnte ich so nicht nachvollziehen. Es ist aber eine Fundgrube an Ideen, von denen sogar Fortgeschrittene im einen oder anderen Fall profitieren können. Mit seiner dezi-dierten Art, ein Problem so knapp und konkret wie möglich einzugrenzen und damit quasi zu vereinfachen, gibt uns der Autor tatsächlich relevante Unterstüt-zung für die tägliche Praxis. DDT

Annelie Burk, Reinhard Burk: Checkliste Augenheilkunde. 3. überarb. Aufl. 2005, Thieme, Stuttgart, New York. 620 S., 180 Abb., Kst. ISBN: 9783131005731, ca. CHF 99.50

Schmidt, Dieter: Tipps und Tricks für den Augenarzt, Problemlösungen von A – Z,Springer Verlag, Heidelberg; 2008. Reihe: Tipps und Tricks, 464 S. 80 Abb., Softcover ISBN: 978-3-540-48717-3, ca. CHF 51.–

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Ronald D. Gerste, Gaithersburg

■ Kongenitale Katarakt:Operation am besten in der 4. bis 6. Lebenswoche

Für das Schicksal einer Gruppe von Klein-kindern hat die Entscheidung des betreuen-den Augenarztes eine Rolle, die das weitere Leben prägen kann: Es ist der Entschluss zur Operation bei angeborener Katarakt, und vor allem auch der Zeitpunkt des Eingriffes, der für die visuelle Entwicklung entscheidend sein kann. Kein Chirurg, daran erinnerte Privatdozent Dr. Jürgen Gerling, Wangen, hat mit der kongenitalen Katarakt auch nur annähernd so viel Erfahrung wie mit der Alterskatarakt.

In Deutschland werden nach den Anga-ben des Statistischen Bundesamtes pro Jahr etwa 100 Kinder unter einem Jahr und etwa 600 im Alter zwischen einem und 15 Jahren mit der Hauptdiagnose «Katarakt» in deutschen Kliniken statio-när aufgenommen. Fast 125.000 stationä-re Behandlungen wegen Linsentrübung dagegen werden für Menschen über 75 Jahre verzeichnet. Die angeborenen Linsentrübungen sind jedoch nur zum kleinen Teil behand-lungsbedürftig. Bei 0,4% aller Neugebo-renen liegen Linsentrübungen vor, aber nur bei 0,03% sind sie funktionell so relevant, so dass eine Therapie notwen-dig ist. Diese ist erfolgreich: Vor dem Jahrgang 1970 war bei 10 bis 12% aller blinden Kinder in deutschen Landes-blindenschulen die Sehbehinderung auf kongenitale Katarakt zurückzuführen, ab diesem Jahrgang nur noch <1% aller blinden Kinder. Das ist ein sprechender Beleg für die verbesserte Früherkennung und Amblyopieprophylaxe und für ope-rative Fortschritte wie die ab den 1980er Jahren etablierte Lentektomie.Etwa 50% der kongenitalen Katarakte sind idiopathisch, jeweils ein Viertel ist hereditär (meist autosomal dominant vererbt) oder geht auf okuläre Missbil-dungen, intrauterine Entzündungen, Traumen oder auf die Einnahme von Medikamenten durch die Mutter zurück. Ein einfaches diagnostisches Verfahren

ist der Brückner-Test, die Untersuchung des Auges mit dem Strichskiaskop, der Linsentrübungen durch einen Verlust des hellroten Fundusreflexes bei neutraler Pupille erkennen lassen sollte bzw. einen schmalen peripheren Fundusreflex bei mydriatischer Pupille zeigt.Der Therapieerfolg hängt wesentlich vom Zeitpunkt der Operation ab, von der Ein- oder Zweiseitigkeit des Befundes und von eventuellen Begleiterkrankungen – die kongenitale Katarakt tritt oft im Rah-men von Chromosomenanomalien, bei metabolischen Störungen, Nierenerkran-kungen, mandibulo-fazialen Erkrankun-gen sowie gemeinsam mit Polydaktylie, bestimmten Hauterkrankungen und bei Zwergwuchs auf.Bei umschriebener Linsentrübung kann noch abgewartet werden, ergänzte Dr. P. Meier (Leipzig). Bei beidseitig dichter kongenitaler Katarakt ist ein baldiger Eingriff angezeigt. Säuglinge haben eine latente Entwicklungsphase des visuellen Systems von etwa 6 bis 8 Wochen, be-vor die sensible Phase der sensorischen Prägung beginnt. Eine Operation sollte möglichst nicht vor Woche 4 bis 6 erfol-gen, denn bei Operationen in den ersten zwei oder drei Lebenswochen steigt die Inzidenz des Aphakieglaukoms. Die Re-ferentin empfahl, bei unilateraler Kata-rakt den Eingriff bis zur 6. oder 8. Woche vorzunehmen, bei bilateraler Katarakt bis zur 10.–12. Lebenswoche. Eine OP-Indikation liegt nicht vor, wenn der Skia-skopiereflex gut erhalten und die Sternfi-gur gut projizierbar ist, wenn Trübungen der Linsenkapsel bis 2 mm gross sind

und bei lamellären oder punktförmigen Trübungen. Die Entfernung der kindlichen Kata-rakt stellt den Ophthalmochirurgen vor ganz andere Herausforderungen als bei Erwachsenen. Die Sklera ist weich, das kindliche Auge neigt zu starken Entzün-dungen und zum Nachstar. Dem Auge des Neugeborenen wird mit dem Eingriff jegliche Fähigkeit zur Akkomodation genommen. Postoperativ müssen nach einer Lentektomie via pars plana/plicata zunächst stündlich Steroide und dreimal täglich Antibiotika und Cyclopentolat gegeben werden. Dr. Meier hatte in einer eigenen Studie an 71 Augen extrem niedrige Komplika-tionsraten: Hyphäma und Glaskörper-blutung traten bei je 1,4% der Patienten auf, Fibrinreaktionen und Pupillarblock-glaukom – in der Literatur mit bis zu 10% angegeben –in keinem Fall. Die berichte-ten Nachstarraten schwanken zwischen 5% und 50%. Die Wahrscheinlichkeit der Nachstarentwicklung ist bei Kindern un-ter fünf Jahren zum Operationszeitpunkt deutlich erhöht. Zur Nachstarprophylaxe werden eine ausreichend grosse (4,5 bis 5 mm) Kapsulotomie, die zentral symmet-risch sein soll, und eine vordere Vitrek-tomie empfohlen. Eine Spätkomplikation ist die Netzhautablösung. Sie tritt mit ei-ner Häufigkeit zwischen 1,7% und 2,2% nach 7 Jahren, nach einer anderen Stu-die mit einer Häufigkeit von 5% nach 22 Jahren auf. Re-Operationen erhöhen das Ablatio-Risiko ohne Zweifel.Die Visusprognose ist günstiger, wenn die Operation schon in den ersten drei

22. Internationaler Kongress der Deutschen Ophthalmochirurgen (DOC) Nürnberg 18. bis 21. Juni 2009

Ein halbes Dutzend Augenärzte traf sich vor 22 Jahren in der Region Nürnberg und Fürth zum ersten Mal, um sich über ak-tuelle Aspekte der operativen Augenheil-kunde auszutauschen. Die fränkischen Schwesterstädte sind geradezu ein Synonym für Pioniergeist, denn zwischen beiden wurde 1835 die erste Eisenbahnli-nie in Deutschland gebaut. Auch aus dem zunächst intimen Projekt des Fürther Ophthalmologen Armin Scharrer erwuchs in den letzten zwei Jahrzehnten ein gewaltiges Streckennetz: die Tagung der

Deutschen Ophthalmochirurgen (DOC), die aus dieser Keimzelle hervorging, bringt heute Augenärzte aus grosser Entfernung, aus der Schweiz, Österreich und etlichen anderen europäischen Ländern zusammen. Längst geht es nicht mehr nur um operative Verfahren. Auch für konservativ tätige Ophthalmologen sind die Kurse und Vorlesungen ein Gewinn. Hier finden Sie einen Ausschnitt aus dem vielseitigen Programm, über das Gründervater Scharrer als DOC-Chef mit berechtigter Freude präsidierte.

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Lebensmonaten erfolgt. 62% der wegen unilateraler Katarakt in den ersten 6 Wo-chen lentektomierten Patienten erreichen später einen Visus von 0,5 und besser. Eine Kontaktlinse sollte wenige Tage nach der Operation angepasst werden. Die Au-gentropfen zur Lokaltherapie sollten aus-schliesslich konservierungsmittelfrei sein. Eine Bifokalbrille wird nach etwa einem Jahr verordnet. Zur Anwendung kommen formstabile oder weiche Kontaktlinsen, zum Beispiel Babylinsen mit verlängerter Tragedauer; der Wechsel der Kontaktlinse wird anfangs wöchentlich, später täglich vorgenommen. Bei Strabismus muss eine Amblyopietherapie erfolgen.

■ Intraokularlinsen bei Kleinkindern

Verbesserte chirurgische Methoden, Fortschritte im Design von Intraokularlinsen (IOL) und die relativ atraumatische Implan-tation von Kunstlinsen haben diese Art des Refraktionsausgleichs auch bei Kleinkindern ermöglicht. Prof. Dr. Wolfgang Schrader (Nürnberg) berichtete über die IOL-Implan-tation nach primär hinterer Kapsulotomie und vorderer Vitrektomie bei Kindern nach Vollendung des 2. Lebensjahres.

In Schraders Patientengut wurden 37 Augen von 30 Patienten mit einer Hin-terkammerlinse versorgt; das Durch-schnittsalter bei Diagnosestellung betrug 5,8 Jahre, bei Operation 6,5 Jahre. Einen posterioren Zugang zur Lentek-tomie ohne IOL-Implantation wählte er bei 45 Augen von 32 Patienten. In dieser Gruppe wird die Diagnose im Schnitt im Alter von 0,6 Jahren gestellt und im Mittel mit 0,9 Jahren operiert. Bei den älteren Kindern betrug der Visus des be-troffenen Auges präoperativ 0,06, direkt postoperativ 0,15. Nach 6 Monaten hatte das Kollektiv im Mittel einen Visus von 0,43. Doch immerhin 70% der mit ei-ner Hinterkammerlinse versorgten Au-gen kamen auf einen Visus von 0,5 und mehr. Bei den kleineren Kindern war der durchschnittliche, in dieser Altersgruppe sicher sehr weniger präzise zu ermitteln-de Visus 0,06 gewesen; bei der letzten Kontrolle (nach gut 12 Monaten) war er auf durchschnittlich 0,125 angestiegen. Einen Visus von mindestens 0,5 hatten bei den lentektomierten, nicht mit einer IOL versorgten Kindern nur 9%.Bei der Abwägung beider Methoden muss berücksichtigt werden, dass bei Kindern die Nachstarrate nach einer Phakoemul-

sifikation und IOL-Implantation bei 100% liegt. Nach Schraders Erfahrungen ist beim Eingriff eine extensive anteriore Vitrektomie mit Entfernung der Vorder-kapsel vonnöten. Die Häufigkeitsangaben eines Iris capture liegen in der Literatur zwischen 8 und 41%, die eines Glaukoms zwischen 3 und 32% (nach Lentektomie und Versorgung mit Kontaktlinsen: 4 bis 8%). Erfolgt die optische Rehabilitation mit einer Kontaktlinse, kann die Hin-terkapsel komplett entfernt werden, was das Nachstarrisiko auf Null bringt. Der Vorteil der Kontaktlinse ist ferner, dass sie bei Kleinkindern problemlos dem Bul-buswachstum angepasst werden kann. Allerdings: Kontaktlinsen werden von Zwei- bis Dreijährigen oft schlecht tole-riert. Die IOL ist für Eltern wie Arzt be-quemer, doch ist hier keine Anpassung an das Augapfelwachstum möglich.Die Komplikationsrate in der Würzburger Operationsserie (Schraders Wirkungsort vor der Berufung nach Nürnberg) war in der mit einer IOL versorgten Gruppe leicht höher. Von den 37 Augen zeigten 19 eine Fibrinreaktion, ein Auge erlitt eine Netz-hautablösung. Unter den 45 Augen ohne IOL gab es vier Aphakieglaukome (9%), eine PVR-Amotio und ein therapiebe-dürftiges Hornhautulkus. Für Interessier-te sei auch auf das ausführliche Abstract im Abstract-Band der DOC verwiesen.

■ Kindliches Sekundärglaukom:eine Herausforderung auch für den anspruchsvollsten Chirurgen

Schwierige Operation, erschwerte Nach-sorge, vergleichsweise hohe Komplikations-rate und eine sehr lange Lebenserwartung

der Patienten (und somit das Potenzial für Spätfolgen) – die chirurgische The-rapie des Sekundärglaukoms ist für den Ophthalmochirurgen, wie Prof. Dr. Franz Grehn (Würzburg) es nannte, ein Prüfstein anspruchsvoller Glaukomchirurgie.

Kindliche Glaukome kommen etwa ein-mal auf 12.000 Geburten vor. Mit einer Inzidenz von 0,008% sind sie um den Faktor 100 seltener als das primär-chro-nische Offenwinkelglaukom des Erwach-senen, dessen Inzidenz bei 0,8% liegt. Die Lebenserwartung ist jedoch bei Kindern etwa fünfmal länger als bei einem Glau-kom operierten Erwachsenen. Bei Kindern steht der Chirurg vor zahl-reichen operationstechnischen Proble-men: es kommt häufig zur Überfiltrati-on, da die Fäden durchschneiden können und die Einstiche offen bleiben (dieser Gefahr kann man mit 11/0 Nylonfäden und Rundnadel begegnen). Das Risiko einer hämorrhagischen Aderhautabhe-bung und einer überschiessenden Ver-narbung ist gross. Noch komplizierter wird es bei den Sekundärglaukomen im Kindesalter. Zu unterscheiden sind he-reditäre Sekundärglaukome, z.B. beim Axenfeld-Rieger-Syndrom oder der An-iridie, Sekundärglaukome bei Aphakie und Pseudophakie nach kongenitaler Katarakt sowie uveitische Sekundärglau-kome. Beim Axenfeld-Rieger-Syndrom liegt eine trabekuläre Störung durch Missbil-dung bzw. Entwicklungshemmung vor. Geeignete Operationsmethoden sind die Trabekulotomie und die Goniotomie. Die Aniridie geht mit einem Kammerwinkel-verschluss einher, weswegen eine Trabe-kulotomie wenig sinnvoll ist. Langfristig

Abb. 1 Die Megalokornea links ist ein klassisches Zeichen des kongenitalen Glaukoms. Das kindliche Aphakie-glaukom beruht auf einer gestörten Ausreifung des Trabekelwerke. © Prof. Dr. Franz Grehn, Würzburg

Fortsetzung auf Seite 290

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Advanced Medical Optics wird zu Abbott Medical Optics

Der Name hat sich geändert, die Bedeutung bleibt bestehen: innovative und führende Technologien wie TECNIS® Intraokularlinsen, WHITESTAR Signature™ Phakosystem, Healon® Viskoelastika, iLASIK® Behandlungen, blink® Augentropfen und COMPLETE® All-in-one Lösung.

Das AMO Logo, blink, COMPLETE, iLASIK und TECNIS sind eingetragene Warenzeichen, WHITESTAR Signature ist ein Warenzeichen von Advanced Medical Optics, Inc. Healon ist ein eingetragenes Warenzeichen von Advanced Medical Optics, Uppsala AB.

© Abbott Medical Optics, Inc., Santa Ana, CA 92705www.abbottmedicaloptics.com 2009.03.06-CC888

Am DOC-Filmfestival wurde Dr. Mar-tin Schmid (Luzern) für seinen Beitrag zur Cool-Dye-Technik in der vitreo-retinalen Chirurgie (V 3.5) mit dem zweiten Preis ausgezeichnet. «Ein ein wirklich guter und dazu noch witzig gemachter Film», lautete das Lob aus dem Kollegenkreis. Die im Video abgebildete Technik kann man sich zunächst einmal vorstel-len wie einen Latte Macchiato: Das

Schicht-Prinzip eines Milchkaffees be-ruht auf unterschiedlichen Dichten und Temperaturen. Ausgehend von diesem Prinzip stellt das Video dar, wie «durch alleinige Kühlung des Farbstoffs vor

der Anwendung ein Absinken auf die Netzhaut und dadurch eine bessere Färbung erreicht werden kann». Dr. Schmid fasste die Vorteile dieser Tech-nik zusammen: «Sie ist einfach, sicher, mit allen Farbstoffen möglich und – sie ist cool.»Dr. Eduard Haefliger als Laudator über-reichte weiterhin Dr. Albrecht Hennig, der schon lange in Nepal arbeitet, den ersten Preis für seinen Beitrag «Paedi-atric Cataract Surgery in Lahan.» Der 3. Preis ging an den Japaner Dr. Junsuke Akura (Wakayama Ken; Japan) für sein Video (V 1.3) über den Kitaro-Phako-Simulator.

Die Konkurrenz war recht scharf: Der Jury lagen 27 Beiträge zu den verschie-denen ophthalmochirurgischen Diszi-plinen vor. ophta gratuliert Dr. Schmid zu seiner Auszeichnung! Red.

DOC-Filmfestival 2009: Coole Technik von Dr. Martin Schmid, Kantonsspital Luzern Forum

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ist oft ein Implantat zur Drucksenkung notwendig, doch sollte eine TE mit Mito-mycin C zumindest versucht werden, da die Langzeitrisiken dieser Option, vor al-lem die Schädigung des Hornhautendo-thels, geringer sind als bei Implantaten.Ein kindliches Aphakieglaukom kann auf eine trabekuläre Störung durch eine mangelnde Ausreifung des Trabekel-werks zurückzuführen sein, auf eine beim Primäreingriff durchgeführte vordere Vitrektomie oder eine diesem folgende verstärkte Reaktion bei Hypo-tonie. Ein deutlich erhöhtes Risiko eines Sekundärglaukoms bei Aphakie besteht vor allem, wenn die Katarakt-Operation vor dem 9. Lebensmonat erfolgte. Neben der Trabekulektomie mit Mitomycin C kommen nach Grehns Erfahrung auch nicht perforierende Verfahren in Frage, mit allerdings geringerer Erfolgsquote. Bei Rezidiven sind oft zyklodestruktive Eingriffe oder Implantate erforderlich. Grehn wies darauf hin, dass vor Verwen-dung von Mitomycin C (meist in Dosie-rungen zwischen 0,1 und 0,5 mg/ml) die Aufklärung der Eltern und deren schrift-liches Einverständnis zu diesem off label-Gebrauch notwendig ist.Beim uveitischen Sekundärglaukom liegt eine trabekuläre Störung durch Entzün-

dung des Trabekelwerks vor. Der Prote-ingehalt des Kammerwassers ist erhöht, die Augen neigen zur verstärkten Vernar-bung. Wegen der chronischen Entzün-dung ist deshalb die Erfolgsquote für die Filtrationschirurgie eingeschränkt. Oft sind deshalb zyklodestruktive Massnah-men oder Implantate erforderlich.

■ Erfolgskriterien in der Glaukom-chirurgie: Erhalt von Gesichtsfeld und Lebensqualität

Mit der demografischen Entwicklung in den Industrienationen werden Augenärzte immer mehr Glaukompatienten zu betreuen und zu operieren haben. Das Behandlungs-management wird nach Einschätzung von Privatdozent Dr. Hagen Thieme (Mainz) immer aggressiver werden, denn grosse internationale Studien zeigten, dass das Gesichtsfeld nur durch deutliche Augen-drucksenkung erhalten werden kann.

Die AGIS-Studie (2000) zeigte: eine Pro-gression lässt sich nur mit einer deutlichen Senkung des Augeninnendrucks (IOD) verhindern. In der Studienpopulation war der Funktionserhalt nur bei einer von vier Patientengruppen gelungen – bei jener, deren IOD aggressiv auf einen Durch-schnitt von 12,3 mmHg reduziert worden war. Die Lehre aus dieser Studie war, die Zieldruckvorgabe noch weiter zu senken. Oft liegt der Zieldruck indes so tief, dass dieser Wert mit Medikamenten kaum zu erreichen ist. Dies ist die Stunde der Glau-komchirurgie, die heute mehr «leisten» muss als früher. 23% aller Glaukompati-enten benötigen im Erkrankungsverlauf eine Operation zumindest an einem Auge, rund 12% auch am Partnerauge.

Mehr leisten und letztlich als Erfolg ge-wertet zu werden, bedeutet in der Glau-komchirurgie– Vermeiden bzw. gutes Management

von Komplikationen– nicht nur Erreichen, sondern auch

Bewahren des Zieldrucks über längere Zeiträume

– Vermeiden einer erneuten Tropf-therapie

– Konstanz des Papillen- und Gesichts-feldbefundes

– hohe Patientenzufriedenheit.

Die für die meisten Patienten geeignete Operation zum Erreichen all diese Ziele ist die vor gut 40 Jahren eingeführte Tra-bekulektomie (TE). An diesem Goldstan-dard müssen sich alle Verfahren messen lassen, so Thieme. Durch die Verwen-dung antiproliferativer, eine Vernarbung hemmender Substanzen wie Mitomycin C und 5-Fluoruracil wurde die TE ein sehr sicheres Verfahren, mit dem niedri-ge Druckwerte wie die von AGIS gefor-derten 12 oder 13 mmHg erreicht wer-den können. Die Komplikationsrate ist überschaubar und häufige Probleme wie postoperative Hypotonie und Sickerkis-senvernarbung sind steuerbar.

Neuere AlternativenBei der Viskokanaloplastik und den nicht-penetrierenden Verfahren scheint die IOD-Senkung weniger nachhaltig zu sein. Die neue Methode der 360-Grad-Ka-naloplastik ist bezüglich ihrer Erfolgs-rate schwer zu beurteilen, da längere Nachbeobachtungen noch fehlen. Für enge Kammerwinkel und für Trabekel-werk, das durch Pigment oder PEX-Ma-terial überfrachtet ist, ist die Methode möglicherweise weniger effektiv. Ebenso ist zurzeit nicht geklärt, ob eine vorher durchgeführte Laserbehandlung (ALT oder SLT) eine Kontraindikation für die Viskokanaloplastik darstellt.Die grosse Studie Tube vs. Trabeculecto-my verglich an 17 internationalen Zentren und bei 212 Augen die TE mit der Implan-tation eines Baerveldt-Implantats, das den Ruf der Methode der letzten Wahl hat. Dieser Option sprachen die Autoren eine erstaunlich hohe, die TE übertref-fende Erfolgsrate zu – wenn Erfolg aus-schliesslich in der IOD-Senkung relativ zum Ausgangswert gemessen wird. Thie-me wies jedoch darauf hin, dass ein Jahr nach dem Eingriff die mit dem Tubus versorgten Patienten im Schnitt 1,3 Glau-kommedikamente applizieren mussten, die TE-Patienten jedoch nur 0,5 zusätz-liche Medikation. Medikamentenfreiheit ist für viele Patienten ein ganz wichtiges Erfolgskriterium der Glaukomchirurgie.

Antiglaukomatosa rechtzeitig umstellenAntiglaukomatosa sind auch für den Glaukomoperateur eine Art rotes Tuch. Der langjährige Gebrauch dieser Augen-

Abb. 2 Implantate sind eine Option in der Chirurgie kindlicher Glaukome.

Zu warnen ist vor der Binsen-weisheit «Sieht aus wie ein

Pterygium, wird wohl auch ein Pterygium sein».

Fortsetzung von Seite 287

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tropfen (vor allem konservierungsmit-telhaltiger Präparate) verändert die Mor-phologie der Bindehaut und erschwert die Steuerung der postoperativen Wundhei-lung. In Mainz wird daher den zu einer Glaukomoperation anstehenden Patien-ten empfohlen, vier Wochen vor einem geplanten fistulierenden und auch vor ei-nem nicht-fistulierenden Eingriff alle An-tiglaukomatosa abzusetzen und in dieser Übergangszeit den IOD mit oralen Kar-boanhydrasehemmern zu senken, so dass sich die Bindehaut «beruhigen» kann. Für den Patienten hängt der Erfolg einer Glaukomoperation auch davon ab, wie kataraktogen der Eingriff ist. Die Kata-raktogenität der Trabekulektomie kann das Erfolgsbewusstsein einschneidend – in jedem Wortsinn – trüben. Nach TE liegt sie in der Literatur als zwischen 16% und 46%. Störend kann auch eine Ptosis (12%) und die zystische Sickerkissenum-wandlung (6–29%). Bei Kindern mit Glaukom wird Erfolg viel fundamentaler definiert: als die Ver-hütung von Blindheit. In diesem Sinne sind rund 80% der Operationen wegen kindlichen Glaukoms nach Thiemes Worten erfolgreich. Bei einem Horn-hautdurchmesser über 14 mm liegt das Erblindungsrisiko jedoch bei 50%. Bei kindlicher Aphakie besteht nach 5 Jahren ein Glaukomrisiko von 35%.Thieme resümierte: Der Erfolg in der Glaukomchirurgie ist immer schwieriger zu erzielen, in den Studien nicht einfach zu evaluieren und kann für den Patienten etwas ganz anderes bedeuten als für den Arzt.

■ Multifokal-IOL: Theoretisch überzeugend, doch im wahren Leben gibt es Grenzen

In der Schweiz, den USA und einigen anderen Ländern sind multifokale IOL (MIOL) als «added value lenses» verrechenbar. In Deutschland muss der Patient mit der Ent-scheidung für diese Innovation den gesamten Eingriff, bis hin zum letzten Tupfer, aus eige-ner Tasche bestreiten. Der Marktanteil liegt in den erstgenannten Ländern knapp über 5%, in Deutschland oder Frankreich bei 1,5%

und 2%. Nur einem sorgfältig ausgewählten Publikum bringt diese Innovation, wie Prof. Dr. Rupert Menapace (Wien) berichtete, einen optisch-funktionellen Gewinn.

Es gibt zwei Grundprinzipien multifo-kaler Intraokularlinsen, das diffraktive und das refraktive Prinzip. Die diffrak-tive IOL teilt das einfallende Licht auf zwei Foci auf. 18% gehen als Streulicht verloren, je 41% werden auf Fern- wie auf Nahsicht verteilt. Bei nah- oder fernbe-tonten Designs wird diese Lichtvertei-lung unterschiedlich gewichtet, z.B. 35% Nähe gegenüber 65% Ferne. Refraktive IOL teilen das Licht auf einen Nah- und einen Fernfokus sowie auf mehrere in-termediäre Foci auf. Die Linsen sollen einen weichen Übergang vom Nah- auf den Intermediär- und dann auf den Fern-bereich gewährleisten und das Auftreten unerwünschter optischer Phänomene wie Halos vermindern. Standardisierte Vergleiche haben für diffraktive IOL sehr gute Ergebnisse zu Nahvisus und Lesegeschwindigkeit er-bracht, womit refraktive MIOL auch der letzten Generation nicht mithalten konn-ten. Da refraktive Linsen einen besseren Fernvisus erzeugen, wurde das Konzept des «Mix & Match» entwickelt: das do-minante Auge erhält die fernbetonte re-fraktive Linse, das Partnerauge wird mit der im Nahbereich besser auflösenden diffraktiven MIOL versorgt.Der MIOL-Technologie sind in mehrfa-cher Hinsicht Grenzen gesetzt. So sind MIOL anfällig für Restametropien, wel-che ggf. durch eine Lasik behoben wer-den müssen. Des weiteren sind MIOL abhängig von der Pupillenweite. Bei re-fraktiven Linsen beeinträchtigt eine Mi-osis den Nah- und den Intermediärvisus. Bei diffraktiven MIOL werden Nah- wie Fernbereich proportional abgeschwächt. Bei der ReStor IOL beeinträchtigt bei-spielsweise eine sehr weite Pupille den Nahvisus durch Überstrahlung durch den Fernfocus, so Prof. Menapace.Ein weiteres Charakteristikum ist der Abfall des Nahvisus und der Lesege-schwindigkeit bei geringer Beleuchtung. Dieser Effekt ist offenbar bei refraktiven MIOL besonders ausgeprägt. Bei schwa-cher Beleuchtung scheinen die interme-diären Foci von MIOL gar nicht nutzbar. Mannigfach sind die photischen Syndro-me bei MIOL, zu denen neben Halo und Glare auch Phänomene wie Starburst, Ghosting und Doppelbilder gehören. Nicht alle Patienten nehmen diese in

gleichen Masse wahr; als «debilitating», als wirklich die Freude am MIOL-Tragen zerstörend wirken nach Literaturanga-ben Glare und Halos bei 4,9% bis 16%. Nach refraktivem Linsentausch sollen diese Prozentsätze noch höher liegen. Ein weiterer Nachteil ist die Beeinträch-tigung des ohnehin schon eingeschränk-ten Kontrastsehens bereits durch gering ausgeprägte Kapseltrübungen und Ma-kulaveränderungen.Manche dieser Effekte werden von einem Teil der Patienten zumindest teilweise kompensiert (Neuroadaptation), so dass die MIOL toleriert werden. Diese Patien-ten möglichst vor der Operation heraus-zufinden, also eine effektive Patientens-elektion zu betreiben, ist nach Menapaces Erfahrungen schwierig. Wie hoch der Prozentsatz der Patienten ist, der in der Praxis mit MIOL versorgt wird, darüber gehen die Angaben weit auseinander. In einer Podiumsdiskussion auf der DOC berichteten die teilnehmenden High-Volume-Kataraktoperateure von Zahlen zwischen 5% und mehr als 70% eines in letztem Fall allerdings hochgradig vorse-lektierten Patientengutes. Befürchtet der Operateur, dass sein Pa-tient mit MIOL nicht zurecht kommt, bietet sich die Monovision als ver-gleichsweise harmlose Alternative an. Menapace riet, dem Gros der älteren Kataraktpatienten diese Option zu emp-fehlen, wobei im Regelfall die Differenz zwischen beiden Augen nicht über 1,5 Dioptrien hinausgehen sollte. Bei Pa-tienten mit beidseitiger Katarakt emp-fiehlt es sich in der Regel, zunächst das nicht-führende Auge mit leicht myoper Zielrefraktion zu operieren, um keines-falls in die Hyperopie zu gelangen. Die sich ergebende Abweichung kann dann am zweiten Auge genutzt werden, um sich möglichst nahe an die Emmetropie heran zu tasten.MIOL empfehlen sich in der Regel bei jungen Patienten sowie bei solchen, die eine hohe Motivation haben, «von der Brille los zu kommen». Überkritische Personen und solche, die häufig in der Nacht ein Fahrzeug zu lenken haben oder die einen erheblichen Teil ihrer Zeit am Computer verbringen, sind wenig ge-eignete Kandidaten. Vorbestehende Hy-peropie ist eher günstig, leichte Myopie eher ungünstig. Entsprechend sorgsam vorselektiert sind die meisten Patienten, denen tatsächlich eine MIOL implan-tiert wird, zufrieden. Doch dies wird wohl auch weiterhin nur ein kleiner Teil

Vier Wochen vor geplanter Opera-tion sollten alle topischen Anti-glaukomatosa abgesetzt werden.

Bis zum Eingriff empfiehlt sich ein oraler Carboanhydrasehemmer.

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der Patienten sein, die mit dem Wunsch nach einer Kataraktoperation oder Behe-bung einer Ametropie in die Augenarzt-praxis kommen.

■ Kataraktchirurgie: Nachbesse-rung des refraktiven Ergebnisses mit der lichtadjustierbaren IOL

Ein Abweichen der postoperativen Refraktion vom Wünschenswerten – in aller Regel Em-metropie – kann für Operateur wie Patient enttäuschend sein. Zwar gibt es zahlreiche Formeln, um nach präoperativer Biometrie möglichst wenig Rest-Refraktionsdefizit zu erhalten, doch streuen die Ergebnisse, vor allem bei sehr kleinen Augen und solchen mit grösserer Achsenlänge. Aber heute muss die Brechkraft der implantierten IOL nichts End-gültiges haben, wenn sie nämlich lichtadju-stierbar ist. Dieser Innovation widmeten sich Professor Dr. Burkhard Dick und Dr. Fritz Hengerer (Bochum) in ihrem Vortrag.

Bei dieser Kunstlinse handelt es sich um eine dreiteilige, blaue PMMA-Linse mit modifizierter C-Haptik und einer bikon-vexen Optik von 6,0 mm Durchmesser. In der Matrix der Linse sind lichtempfind-liche Silikonpolymere eingebettet. Durch postoperative Bestrahlung bestimmter Zonen der Linse mit Licht polymerisieren die Silikonmoleküle in selektiven Regio-nen. Unter den übrigen Polymeren setzt eine Migrationstendenz in Richtung die-ser behandelten Regionen ein. Dadurch ändert sich die refraktive Brechkraft der IOL. Diese nichtinvasive postoperative Anpassung der IOL kann Restmyopien, -hyperopien und auch einen Astigmatis-

mus von bis zu 2 Dioptrien ausgleichen. Der Umgang mit einer photosensitiven IOL erfordert eine Anpassung des Ar-beitsfeldes. Im OP-Saal wird das Licht reduziert (Abb. 3) und das Operations-mikroskop mit einem UV-Filter ausge-rüstet. Die Phakoemulsifikation wird standardmässig durchgeführt, die IOL erst kurz vor Implantation aus ihrer lichtgeschützten Verpackung genom-men. Nach Implantation wird das Auge schnellstmöglich mit einem Patch abge-deckt. Lichtschutz ist auch in den nächs-ten Tagen oberstes Gebot. Der Patient trägt eine UV-Schutzbrille. Nach ungefähr 10 postoperativen Tagen wird die IOL adjustiert, mit Hilfe einer Quecksilberbogenlampe (365 nm) und Mikrospiegeln, die das Licht präzise auf die zur Refraktionsänderung ausersehe-nen Segmente der IOL lenken (Abb. 4). Einen Tag nach dieser Anpassung wird die ganze IOL bestrahlt, um die verblie-benen Polymere praktisch zu deaktivie-ren («Lock-in») und eine ungewollte wei-tere Refraktionsänderung, sollte sich der Patient beispielsweise zum Skifahren ins Hochgebirge begeben, zu verhindern.Dick hatte zum Zeitpunkt seines Vor-trages 150 lichtadjustierbare Intraoku-larlinsen implantiert und bei 131 von diesen eine Adjustierung der Brechkraft mit anschliessendem Lock-in vorgenom-men. Eine dreimonatige Nachbeobach-tungszeit bestand bei 102 Augen, eine sechsmonatige Nachbeobachtungszeit bei 25 Augen. Sämtliche mit einer adjus-tierten IOL ausgestatteten Augen lagen nur noch maximal eine Viertel Dioptrie von der Emmetropie entfernt, im Schnitt lag vor der Adjustierung ein Refrakti-

Abb. 4 Light Delivery Device (LDD) mit Profil. (© Prof. Burkhard Dick, Bochum)

onsdefizit von 1,6 Dioptrien vor. Alle Augen mit sechsmonatiger Nachbeob-achtungszeit hatten einen unkorrigier-ten Visus von mindestens 0,5. 95% sahen ohne Korrektur 0,8 oder besser. Dick hält einen Ausgleich von ± 2 dpt mit einer einmaligen Adjustierung für die Norm des Erreichbaren. Wenn auf das Lock-in verzichtet wird, können nach den bisherigen Erfahrungen lichtadjus-tierbare Linsen offenbar durch wieder-holte Photopolymerisationen mehrfach einer Brechkraftänderung unterzogen werden. In vitro-Studien haben Brech-kraftänderungen um bis zu 3,5 dpt bei sekundärer Lichtadjustierung belegt.Nach dem Lock-in waren die refraktiven Ergebnisse ausserordentlich stabil. Die durchschnittliche Brechkraftänderung lag bei 0,01 Dioptrien pro Monat. Dies ist eine grössere Stabilität als bei verschiede-nen refraktivchirurgischen Methoden. Dick sieht in der lichtadjustierbaren IOL eine sichere, stabile und effiziente Methode, um ein exakt gewünschtes re-fraktives Ergebnis zu erzielen. Die Inno-vation zwingt den Chirurgen nicht zur Änderung seiner bevorzugten Technik, aber Beratung und Adjustierung sind mit einem erhöhten «work load» wie separaten Konsultationszeiten und der Anschaffung der Lichtquelle verbunden. Besonders geeignet erscheint die Metho-de vor allen bei Augen, deren Biometrie schwierig ist, sodass bei ihnen Abwei-chungen von der refraktiven Zielvorgabe wahrscheinlicher sind. Allerdings dürfte das Verfahren auch wegen des Aufwan-des wohl eher etwas für, wie Dick den Personenkreis schmunzelnd nannte, «Premium-Patienten» sein.

Abb. 3 OP-Beleuchtung während der Arbeit mit einer lichtadjustierbaren Linse. (© Prof. Burkhard Dick, Bochum)

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ophtaPOINT

SzenenwechselMehrmals wurde schon an die Redaktion der Wunsch herangetragen, die verschiedenen Szenarien zu skizzie-ren, die sich für uns Ophthalmologen in Zukunft erge-ben oder als Möglichkeit anbieten.Im Grundsatz möchten wir Augenärzte lieber Medizin betreiben und Patienten behandeln als Gesundheits-Po-litik machen. Trotzdem steht fest, dass die Politik an uns vorbei entscheidet, wenn wir uns nicht auch darum we-nigstens ein bisschen kümmern. Ausserdem entwickelt sich das Gesundheitswesen ständig weiter, ist sämtlichen Trends und gesellschaftlichen Veränderungen genauso wie alles andere unterworfen. Wir können diesen Ver-änderungen zuvor kommen (sie antizipieren), sie mit beeinflussen oder lediglich auf sie reagieren. Sie unge-schehen machen oder die Zeit zurück drehen können wir nicht. Wie die aktuellen Debatten und der Aktionismus der eidgenössen Räte beweisen, wird das Gesundheits-wesen tendenziell weiter kaputt-reguliert. Schliesslich haben sich die Damen und Herren darauf geeinigt, dass das Obligatorium nicht diskussionswürdig ist. Dafür heisst jetzt das Zauberwort Managed Care.

Wenn die Prämien um 20% steigen, so ist es nur logisch und konsequent, dass man bei den Leistungserbringern sparen muss. Völlig egal, dass die Leistungserbringer in der Praxis seit Jahren schon jedes Jahr weniger verdienen.In Deutschland heisst das Unwort des Jahres «Regelleis-tungsvolumen» (RLV). Da die Santésuisse dank TarMed alle unsere Einzelleistungsumsätze kennt, glaubt nur ein Narr, dass diese Zahlen in ein paar Jahren nicht dazu benutzt werden, uns vorzuschreiben, was wir «in der Re-gel» zu tun haben. Man wird dann automatisch an dem Sprechstundentag ins Schwitzen kommen, an dem zu-fällig gleich mehrere Patienten einer etwas aufwändige-ren Diagnostik bedürfen (Uveitis, neuro-ophthalmolo-gische Fragestellung, völlig unklarer Visusverlust u.a.).

Diese Rubrik haben wir als Versuch geschaffen, die Dis-kussion unter Kolleginnen und Kollegen zu stimulieren. Insbesondere, und das erscheint uns wichtig, sind die hier aufgeführten Fakten zwar recherchiert, erheben aber keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Wenn wir also im Folgenden mögliche Szenarien für die Zukunft der Ophthalmologie in der Schweiz entwickeln, so sind diese Ansätze oft bereits angedacht oder sogar schon in die Tat umgesetzt, aber sie mögen auch als Aus-gangspunkt weiterer Diskussion und als Denkansatz für mögliche Entwicklungen dienen.

Theoretisch bestünde die Möglichkeit, geschlossen aus der Obligatorischen Kranken-Pflege (-Versicherung) (OKP) und dem Eidgenössischen Krankenversiche-rungsgesetz (KVG) auszutreten. Offen bleibt, ob eine solche Massnahme toleriert würde oder nicht zu staat-

lichen Eingriffen führen würde. Dabei wäre schon in-teressant, welche Eingriffe das sein könnten, denn das Gesundheitswesen ist immer noch in kantonaler Hoheit, und das KVG kennt keine Möglichkeit zum Zwang der Leistungserbringer, unter diesem Gesetz zu arbeiten, es kennt nur den Zwang «entweder/oder». Der Vorstand unserer Standesorganisation bringt vor, dass niemand zu einem solchen Schritt gezwungen werden kann. Rein demokratisch betrachtet ist dieser Schluss unzulässig: Sofern an einer ordentlichen oder ausserordentlichen GV positiv über einen koordinier-ten Austritt abgestimmt würde (dieser Schritt müsste selbstverständlich sehr gut vorbereitet sein, mit allen an-schliessenden Optionen bereits pfannenfertig auf dem Tisch), wäre dies für alle Mitglieder in einem demokra-tischen Entscheid bindend. Augenärzte, die doch lieber unter dem KVG arbeiten wollten, müssten aus der SOG austreten und direkt mit den Versicherern verhandeln, oder sie müssten eine neue Organisation gründen, wel-che das für sie übernimmt1. Wie das zu handhaben wäre, lässt sich in alten Büchern und Chroniken der Zahnärzte nachlesen, die bei Ein-führung des ersten KVG nicht mitmachen wollten. Dort hat es auch geklappt. Anzumerken ist höchstens, dass wir Augenspezialisten, sobald wir in der freien Markt-wirtschaft angekommen sind, diese auch spüren werden. In schlechten Zeiten wird es uns schlechter gehen, in gu-ten Zeiten allerdings auch deutlich besser als unter der Knute des KVG.Es gibt zweifellos Problempunkte, die von den Gegnern eines solchen Vorgehens vehement in die Waagschale ge-worfen werden. Diese sind alle lösbar. Es wird argumen-tiert, man könne doch die Vielzahl echter Krankheiten wie Diabetische Retinopathie, Glaukom, Katarakt, Re-tinopathia pigmentosa oder AMD nicht von der OKP ausschliessen. Dem ist entgegenzuhalten, dass es auch Krankheiten der Zähne und des Mundes gibt, welche krankenkassen-pflichtig sind. Abgesehen davon, dass durchaus dis-kussionswürdig bleibt, ob denn alles und jedes von der allergischen Konjunktivitis bis zur Rhinitis communis unbedingt in ein Versicherungsobligatorium gehört, oder ob man für ambulante Behandlungen nicht eine jährliche Obergrenze definieren kann, unter der alles selbst bezahlt werden muss. Dafür haben sich vertrag-liche Lösungen finden lassen. In der heutigen Situation sind wir bereits mit dem Problem konfrontiert, dass

1 Unserem Fürsprecher sträuben sich ob dieser völlig unvollständig und

auch leicht missverständlich verkürzten Darstellung mit jeder Menge

juristischer Ungenauigkeiten die Nackenhaare. Es soll hier aber bewusst

keine seitenlange Faktendarstellung folgen, sondern wir wollen das

Wesentliche beim Namen nennen, um der Diskussion Vorschub zu leisten.

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ophtaPOINT

zwar alles obligatorisch versichert ist, dann aber doch vieles aus dem Obligatorium gekippt wurde und uns täg-liche Erklärungsnotstände beschert. Das Argument, man müsse dann wieder über viele Leis-tungen am grünen Tisch Bazar-Tarife aushandeln, zählt also nicht. Bazar ist jetzt schon in unerträglichem Mass. Auch wird argumentiert, die Kliniken, eingebunden ins System, könnten nicht plötzlich eine Abteilung ausser-halb der OKP führen. Aber schon jetzt betreiben viele Kliniken Abteilungen ausserhalb des KVG (Dermatolo-gische Kliniken mit Lasertherapien, Augenkliniken auch mit Laser...) Ausserdem haben wiederum die Zahnärzte gezeigt, wie man die zahnärztlichen (universitären) Ins-titute integrieren kann, auch wenn sonst alle Zahnärzte ausserhalb des KVG arbeiten.Es gibt noch ein Argument, das mit klaren Zahlen ar-beitet und damit auch von Versicherern verstanden wird: In der OKP frisst die Ophthalmologie rund 8% vom Kuchen weg. Treten wir geschlossen aus, muss die Krankenkassenprämie zwangsläufig um diese 8% billi-ger werden! Wie in der Zahnmedizin auch, steht es an-schliessend jedem frei, sich für diese etwa 8% (dort wird echter Wettbewerb zwischen den Versicherern entste-hen) eine Augen-Zusatzversicherung zu leisten. Wenn wir besonders schlau sind, machen wir das gleich selbst und bieten eine entsprechende Versicherung an. Wie man daraus noch einmal Geld verdient, machen uns die Kassen ja vor. So sehr dieses Szenario gewissen Leuten am meisten behagt, da es die grösste Nachhaltigkeit und den gewal-tigsten politischen Impact hätte, so unwahrscheinlich ist dessen Umsetzung, da der Busch noch viel zu wenig brennt. Folglich werden die nun folgenden Szenarien eher Wirklichkeit werden:

Ein realistisches Szenario, das bereits in Umsetzung be-griffen ist, ist eine intensivierte Zusammenarbeit von grossen Optikketten mit Augenärzten. Hierbei geht eine von Augenärzten geleitete Firma Verträge mit Optik-ketten ein, welche an einer Zusammenarbeit an einem bestimmten Ort interessiert sind. Die Optikkette orga-nisiert gut gelegene Geschäftsräume, welche die Unter-bringung eines Ladens und einer Praxis ermöglichen. In gemeinsamer Anstrengung werden die Praxisbewil-ligung und der Praxisbetreiber organisiert. Die Praxis arbeitet auf eigene Rechnung (oder/bzw. und in Zusam-menarbeit mit der augenärztlichen Firma), wobei vom gegenseitigen Zuweisungseffekt bzw. dem gemeinsamen Anziehungseffekt profitiert wird. Die Praxis profitiert z.B. von schon bestehenden Vertragsmodellen mit Ver-sicherungen mit der Optikkette. Solche Modelle lassen sich beliebig ausweiten in Bezug auf Zusammenarbeit, gemeinsamer Fortbildung, gemeinsamen Lehrlingen und vielem mehr. Beispiele z.B. aus Finnland, wo dies

schon seit Jahren so läuft, zeigen, dass dies sehr effizi-ent funktioniert. Dieses Szenario gefällt nicht allen glei-chermassen, dennoch betont es einen Punkt besonders: Wenn wir es nicht schaffen, in den nächsten Jahren Op-tik, Optometrie und Augenheilkunde im engeren Sinne zusammenzuführen bzw. besser zu koordinieren und die Gemeinsamkeiten zu nutzen, werden wir Augenärzte einen bedeutenden Anteil daran verlieren.

Das zweite ähnlich gelagerte Szenario sieht vor, dass sich diejenigen Augenärzte, welche bereits einen Op-tikbetrieb in ihrer Praxis integriert haben, zusammen-schliessen und diese Zusammenarbeit intensivieren. Dies schafft Markt-, Ausbildungs-, Fortbildungs- und Verhandlungsvorteile, die nicht zu vernachlässigen sind, nebst dem Vorteil, dass in diesem Konzept uns Augen-ärzten die Felle in Bezug auf das auch von uns als Kern-kompetenz angesehene Feld der Optik und optometri-schen Versorgung nicht davonschwimmen.

Ein drittes Szenario verfolgt ein ähnliches Modell mit anderen Grundvoraussetzungen: Eine von Augenärz-ten (ev. unter Mithilfe namhafter Geldgeber und/oder Knowhow-Träger) gegründete Firma, die als Vermarkte-rin ambulanter augenärztlicher Leistungen auftritt, be-treibt Augenarztpraxen, in denen die Augenärzte dann in einer Art Angestellten-Verhältnis arbeiten.Die Ausgestaltung dieses Modells lässt viele Varianten zu. In einer ersten Phase könnten z.B. lediglich neue Praxen nach diesem Modell betrieben werden, schon bald aber wird es interessant werden, seine Praxis an diese Firma, zum Beispiel die Swiss Eye Care Company, quasi zu verkaufen und dann im Angestelltenverhältnis weiterzuarbeiten. Die einzelnen Verträge könnten sehr unterschiedlich aussehen: Vom reinen Angestellten mit kaum mehr Budget-Verantwortung , dafür einem gere-gelten Einkommen bis zu einer Art Franchise-Partner-schaft, in welcher der Praxisinhaber immer noch eine Budget-Verantwortung mitträgt, selber für Personal sorgt etc., sich dafür aber gewisse Freiheiten nehmen und Dinge in Eigenverantwortung übernehmen bzw. entscheiden kann, ist alles denkbar. Das Wesentliche: Der Einkauf aller Medikamente, Bedarfsartikel, Geräte etc. erfolgt zentral und ermöglicht damit entsprechende Rabatte, und – besonders wichtig – sämtliche Tarifver-handlungen erfolgen nur noch über diese Firma. Es gibt nur noch einen Ansprechpartner. Das «Divide et Impe-ra» der Versicherer hört auf. Dieses Modell hat, so sich einige Mutige finden, welche den ersten Schritt wagen, grosse Chancen auf erfolgreiche Realisierung, egal, wie viele sich am Ende daran beteiligen.

Die bereits ausgebaute Untervariante dieses Szenarios wird von – meist privaten – Kliniken angeboten bzw.

Szenenwechsel

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durchgeführt: Sie stellt Ihnen Praxisräumlichkeiten plus alle Annehmlichkeiten in bezug auf Service und Infra-struktur des bestehenden Spitals zur Verfügung bzw. bietet Ihnen entsprechende Miet- oder Kaufverträge an. Die Auflage besteht mehr oder weniger darin, dass Sie Ihre Ware beim Spital beziehen und natürlich dessen Betten belegen und Dienstleistungen nutzen (Röntgen, Labor usw.). Ob die manchmal perfekt ausgehandelten Tarife des Spitals jeweils auch für die «integrierten» Pra-xen gelten, ist vom jeweiligen Vertrag abhängig. – Vor-teil: Sie sitzen in einem Zentrum, das ist besonders dann interessant, wenn der Ort gross genug ist, um mehrere Ophthalmologen am gleichen Ort zusammenzuführen. Nachteil dieser Variante: An Ophthalmologen sind die Spitäler nicht besonders interessiert, da sie keine bzw. kaum Bettenbelegung generieren und auch sonst nicht mehr besonders viel abwerfen.

Die «milde Untervariante» dieses Modells besteht darin, dass sich Augenarztpraxen lediglich zu einer Art Ein-kaufs- und Verhandlungsgemeinschaft zusammensch-liessen und entsprechende Vertreter für Verhandlungen delegieren. Gemeinsamer Nenner bleibt eine Konsen-susvereinbarung, deren Einhaltung alle Beteiligten unterschreiben. Was darin alles vorkommt, bleibt der einzelnen Vereinigung überlassen, man kann sich eben von Tarifverhandlung mit Basiswerten bis Einkaufskon-ditionen, Qualitätsrichtlinien, Fortbildungszirkel bis zu einem Geräte- oder Personalpool alles vorstellen. Theo-retisch ist es nicht einmal notwendig, eine neue Gesell-schaft oder einen neuen Verein dafür zu gründen. Eine bisher bestehende regionale Augenärzte-Vereinigung kann diese Aufgabe (nach Änderung bzw. Anpassung der Statuten) übernehmen.

Wenn Sie ihre Einzelpraxis nicht aufgeben wollen, auch, weil sie vielleicht wirklich in einem entlegenen Winkel praktizieren, der für zwei keinen Platz bietet, sie aber trotzdem die augenärztliche Grundversorgung gewähr-leisten, werden Sie dennoch nach Methoden suchen müssen, Geld zu sparen. Nebst der Teilnahme an einem Netzwerk oder an einem Managed Care Modell bestün-de noch die Möglichkeit, ihre Haupttätigkeit an eine billigere Arbeitskraft zu delegieren (das könnte dann z.B. ein Optometrist sein), der die Basisversorgung nach KVG durchführt und im 5-Minuten-Rhythmus arbeitet, um den notwendigen Umsatz für ein genügendes Aus- (bzw. Ein-)kommen zu garantieren. Sie selbst halten sich heraus, machen nur noch Supervision, und wer den Doktor med. unbedingt sehen will, kann dies nur unter Entrichtung einer Privattaxe tun. Das KVG sieht eine solche Version nicht vor, und in gewissen Kantonen ist dieses Vorgehen aktuell verboten. Es käme bei Exazer-bation der politischen Vorgaben und Winkelzüge aber

auf einen Versuch an. Wenn sich die Politik ständig neue Schikanen ausdenkt, können wir das auch.

Auch bereits existierende Modelle lassen sich aus-bauen. Dazu zählt z.B. die Möglichkeit, sich an einem «Ärztehaus» zu beteiligen, spezialisiertes Mitglied ei-ner HMO oder einer sonstigen Managed Care-Organi-sation zu werden. Nachteile solcher Modelle, die ganz klar auch ihre Vorteile haben, sind vor allem im Sektor «Einzelkämpfer» zu suchen: In einer solchen Organisa-tion bleibt man als «Aeugeler» der Aussenseiter und hat wenig Trumpfkarten in der Hand, insbesondere, wenn man sich bewusst macht, dass die offiziell publizierten Fr. 333 Tausend Reineinkommen, die ein Ophthalmolo-ge angeblich verdienen soll, ziemlich viel Neid auslösen. Für mühsame Diskussionen dürfte also gesorgt sein. Da-für aber hat man innerhalb einer solchen Organisation, sofern man nicht gerade mächtig über die Stränge haut, sein geregeltes Ein- und Auskommen.Eine Variante dieses bereits existenten Modells ist die Möglichkeit, sich mit den ansässigen Hausärzten, und eventuell auch Spezialisten, zu einigen und in das von diesen schon benutze bzw. entworfene Netzwerk ein-zusteigen (viele Hausärzte haben sich bereits in einem Netzwerk organisiert). Man verliert vielleicht ein biss-chen an Einfluss, muss ev. auch das Einkommen etwas downregulieren, dafür hat man die Patienten der ange-schlossenen Ärzte auf sicher. Auch hier: Für Diskussi-onsstoff ist trotzdem gesorgt. Was dürfen die Kollegen noch selber tun, was müssen sie schicken? Und so fort.

Zusammenfassend lässt sich etwa Folgendes sagen:

in 10 bis 15 Jahren wird die medizinische Einzel-praxis auch im Spezialistensektor eher die Aus-nahme als die Regel darstellen. Welche Zusam-menarbeitsmodelle den sicherlich stattfindenden Wettbewerb bzw. «Markt» gewinnen werden, wird sich weisen. Auf das richtige Pferd zu setzen, war schon immer eine Kunst. Wir geben hier keine Tipps, ausser diesem: Wer nicht mit den Kollegen kommuniziert und offen die Zusammenarbeit be-spricht, wird es in Zukunft schwerer haben. Redet miteinander, besprecht die Konzepte. Gemeinsam sind wir stark!

302 ophta • 4|2009

SLO-Praxis

Der Goldstandard der Makuladiagnostik ist die Fluoreszenz-Angiographie (FA), deren Auflösung und Kontrast durch Scanning Laser Bildgebung verbessert wurden, so Dr. Hassenstein und ihr Ko-autor Dr. C. H. Meyer (Abteilung für Au-genheilkunde, Universität Bonn). Durch Konfokalität liessen sich eine höhere De-tailgenauigkeit und Bildschärfe erzielen. Gleichzeitig ist heute die Lichtbelastung geringer. Der dadurch höhere Untersu-chungskomfort für den Patienten kann für dieCompliance wichtig sein. Um die Choroida darzustellen, ist die Indozyaningrün-Angiographie (ICGA) am besten geeignet, z.B. bei alterskorre-lierter Makuladegeneration (AMD), cho-roidaler polypoidaler Vaskulopathie und choroidalen Hämangiomen. Heute lassen sich FA und ICGA mit ei-nem Gerät darstellen und gleichzeitig OCT-Bilder in dreidimensionaler Dar-stellung aufnehmen. Retinale und cho-roidale Pathologien zeigen sich im dyna-mischen Bild – retinale und choroidale Anastomosen werden leichter erfassbar, wodurch auch die Sicherheit der Therapie choroidaler Neovaskularisation steigt.

In dem von den beiden Experten vor-gestellten Gerät (Spectralis HRA+OCT, Heidelberg Engineering, DE-Heidelberg) können darüber hinaus Autofluoreszenz- und Fundus-Reflektivität unter blauem und infrarotem Licht erfasst werden. Das präzisiert die Differenzialdiagnostik underweitert die Nachbeobachtungsparamater.

■ Die Untersuchungsprinzipien Vor 50 Jahren entwickelten die Medizin-studenten Harald Novotny und David Alvis, Indianapolis, die Grundlagen der Fluoreszenzangiographie. Bestimmte Mo-leküle fluoreszieren, wenn sie durch Licht angeregt werden. Bei der Rückkehr ange-regter Elektronen zum Ausgangsniveau senden sie Licht einer längeren Wellenlän-ge aus. Der Fluoreszenzfarbstoff absorbiert bei 490 nm (blaues Licht) maximal und emittiert bei 530 nm (grünes Licht). Mit Hilfe zweier Filter tritt nur blaues Licht ins Auge und grünes Licht in die Kamera ein. Ein Laserstrahl (optisch gepumpte Fest-stoff-Laserquelle mit blauem Licht einer Anregungswellenlänge von 488 nm) wird auf sein Ziel fokussiert; durch Apertur-blenden wird Licht aus anderen Schich-ten zurück gehalten (konfokales Prin-zip). Ein zweidimensionales Bild entsteht durch laterale Bewegung des Fokalpunk-tes. Wenn erwünscht werden synchron OCT-Schichtaufnahmen mit einem ge-sonderten Laser erzeugt. Der im Review vorgestellte konfokale La-serscanner (Spectralis HRA+OCT) emit-tiert Licht nur für 0,1-0,7 Mikrosekun-den, sodass die für die Retina gefährliche Schwelle der Lichtenergie unterschritten bleibt. Als weitere Vorteile heben die Au-toren hervor, dass sich stereoskopische Bilder erzeugen lassen und die Technik auch bei undurchlässigeren optischen Medien verwertbare Bilder bietet.Fluoreszenzangiograpie mit einem Scan-ning-Laser System hat eine sehr hohe Detailgenauigkeit, weil genau die Wel-lenlänge der maximalen Emission des Fluoreszeins verwendet wird (Verminde-rung des Rauschens) und weil die Kon-fokalität Streulicht vermeidet. Kleine, im konventionellen Licht unsichtbare Ge-fässe treten nun hervor. Auch erlaubt das Laserlicht die Aufnahme rascher Bildfol-gen entsprechend einem bewegten Film –

bis zu 16 Aufnahmen pro Sekunde sind möglich. Mit einer einzigen Injektion lässt sich mit dem Spectralis HRA+OCT zur FA auch die ICGA kombinieren. Die simultane Darstellung von FA und ICGA ist vor allem bei AMD sehr nützlich, um choroidale Pathologien (dargestellt im ICGA) mit den retinalen Korresponden-zen in der FA zu vergleichen. Der im Review vorgestellte Spectralis HRA+OCT bietet verschiedene Filter an. Der Feststofflaser (488 nm) wird für die FA (488 nm), rotfreie Reflektivitätsauf-nahmen und nichtinvasive Autofluores-zenzbilder eingesetzt; für die ICGA steht der 790 nm Diodenlaser zur Verfügung und der 820 nm Diodenlaser für infrarote Reflektivitätsbilder. Die Lichtexposition der Retina beträgt nur 1% der konventio-nellen Fotografie. Aufgrund der Konfokalität stellt sich der Fundus auch bei schlecht dilatierten Pu-pillen gut dar. Stereobilder lassen sich rasch aufneh-men, Geisterbilder aufgrund eines Blit-zes entfallen. Um periphere Bereiche darzustellen, setzt das System bei einem Schwenken der Kamera über den Augen-hintergrund innerhalb weniger Sekunden Weitwinkelbilder (bis 120°) zusammen. Eine Zusatzlinse erlaubt 55° Aufnahmen. und ein spezielles Kontaktobjektiv Super-weitwinkelbilder bis 150°. Dank des grossen Arbeitsbereiches des Fokus kann FA auch zur Irisangiogra-phie herangezogen werden. Die Autoren weisen auf die hohe Bedeutung dieser Option für die Differenzialdiagnose von Iristumoren wie Melanomen, Naevi und Granulomen hin.

■ Klinische Möglichkeiten der nichtinvasiven TechnikenRotfreie Aufnahmen, Fundusautofluo-reszenz (FAF) und Infrarotaufnahmen können die Diagnostik in etlichen Fällen verfeinern. Rotfreie Bilder (RF-Modus) führen bei pathologischen Veränderungen mit ge-ringem Rotkontrast weiter. Unter lang-welligem Licht treten einige Netzhaut-veränderungen besser hervor als unter konventioneller Beleuchtung, besonders bei opaken Medien oder um das retinale Pigmentepithel zu beurteilen.

Konsequente Kombination in der DiagnostikRetinale und choroidale Angiographie plus OCT

Eine faszinierende neue Option zur Fundusdiagnostik stellt Privatdozentin Dr. Andrea Hassenstein, Universitätsau-genklinik in Hamburg, in einem Review in Clinical and Experimental Ophthal-mology eingehend vor.Es geht um die simultane Darstellung von Angiogra-phien oder Reflektionsbildern und histologischen in-vivo OCT-Schnitten, berührungsfrei in Echtzeit. Auch die Perfusion retinaler und choroida-ler Gefässe lässt sich statisch und dynamisch simultan beurteilen. Das hochauflösende OCT liefert zu unklaren Befunden sofort das lokal exakt kor-relierende histologische Schnittbild. Infrarot- und rotfreie Bilder sowie Fundusautofluoreszenz-Muster können gegebenenfalls weitere Informationen liefern. Makulaveränderungen können hiermit in einer ganz neuen Qualität beurteilt werden. Die Technik belastet den Patienten deutlich weniger als die konventionellen Fundusaufnahmen. Auch für wissenschaftliche Fragen eröffnet die Technik ein neues Feld.

ophta • 4|2009 303

SLO-Praxis

Für Letzteres ist auch die Fundus-Au-tofluoreszenz (FAF) gut geeignet, denn besonders Lipofuszin steigert die Autoflu-oreszenz. Erste Zeichen retinaler Krank-heiten sind mit FAF schon darstellbar, be-vor andere Befunde auffallen, und auch in der Differenzialdiagnostik kann die FAF weiter führen. So lassen sich beispielswei-se Papillendrusen mit Hilfe der FAF von einem Papillenödem abgrenzen.Mit Hilfe der FA lassen sich Leckagen der Netzhautgefässe (z.B. Vaskulitiden), Stö-rungen in der RPE-Schicht (Fensterde-fekt) und Neovaskularisationen bei CNV darstellen. Die ICGA dagegen stellt die choroidale Durchblutung sowie die Gefässe unter dem RPE dar. Das beruht auf den Cha-rakteristika des Farbstoffes: er hat ein höheres Molekulargewicht und wird stär-ker an Protein gebunden. Dadurch dif-fundiert er stärker in die Choriokapilla-ris. Das verwendete Laserlicht nahe dem infraroten Spektrum dringt tiefer in die Netzhaut ein. Das blaue Laserlicht wird dagegen durch das RPE überwiegend blo-ckiert. Durch das tiefere Eindringen kann die ICGA choroidale Komponenten einer CNV detaillierter darstellen als die FA. Weiterhin differenziert ICGA choroidale polypoide Vaskulopathien spezifischer als die FA und lässt auch eine retinale angi-omatöse Proliferation (RAP), einen eher aggressiven Subtyp der CNV, besser er-kennen. Schliesslich erscheint den Auto-ren die ICGA auch als ergänzende Metho-de zur FA bei Chorioretinopathia centralis serosa (CSCR) geeignet, denn hiermit lässt sich die zugrunde liegende choroidale Hy-perpermeabilität besser beurteilen. Markierungsinjektionen, wie sie bei einer Standard-Funduskamera für die Beurti-lung von ICGA-Späthphasen notwendig sind, benötigt man beim kombinierten Gerät nicht.

■ Nichtinvasive Schnittbilder mit OCT erweitern EvidenzDie optische Kohärenztomographie (OCT) liefert tomographische Informa-tionen der Netzhaut. Mit dem Spectralis HRA+OCT lassen sich angiographisch und per OCT gewonnene Informationen übereinander projizieren. Ein Bereich, der sich im OCT pathologisch darstellt, kann im Spectralis HRA+OCT exakt mit der korrespondierenden Stelle in der Angiographie dargestellt werden (Abbil-dung). Dies wird mit Hilfe der Eye Tra-cking Technologie erreicht.

«Die simultane hochauflösende Fundus-bildgebung plus SD-OCT mit dem Spect-ralis liefern Bilder hoher Qualität mit der Sicherheit, die Veränderung genau loka-lisieren zu können. Das verbessert Dia-gnose und Überwachung unserer Patien-ten signifikant», schreiben die Experten.

■ Eye-Tracking ist wichtigErst die Software erschliesst viele für die Interpretation wichtige Details. Das (nur) im Spectralis HRA+OCT verfügbare Echtzeit-Eye-Tracking ermöglicht Auf-nahmen ohne Augenbewegungsartefak-te. Aufgrund des Echtzeit-Eye-Trackings ist die Rauschunterdrückung durch Mit-telung der Bilder möglich (nur Bilder, bei denen Augenbewegungen «verrechnet» wurden, lassen sich zu scharfen Bildern mitteln). Weiter ermöglicht Eye-Tracking die exakte Zuordnung des OCT-Schnitts oder -Volumens zum cSLO Bild. Nach-untersuchungen werden auch nach Wo-chen, Monaten oder Jahren vollautoma-tisch an der gleichen Stelle durchgeführt, ohne dass eine zusätzliche Markierung herangezogen werden muss.

■ Fazit Die Makuladiagnostik ist wieder einen Schritt weiter gekommen. Durch das konfokale Scanning Laser-Verfahren stiegen Qualität und Präzision der Bilder.

■ Die Kombination der FA mit verschie-denen Techniken wie Infrarotbildgebung, Autofluoreszenz, RF-Bilder und ICGA erweitert unsere heutigen Kenntnisse.

■ Die Eye-Tracking Technologie, wie sie das Spectralis HRA+OCT liefert, bietet Aufnahmen ohne Augenbewegungsar-tefakte und sorgt dafür, dass ein Fun-dusbild und das zugehörige Schnittbild genau korreliert werden können.

■ Die Fundusautofluoreszenz kann RPE-Erkrankungen weiter differenzieren und offenbar auch bereits in einem früheren Stadium aufspüren als bisher.

■ Durch Weitwinkeldarstellung lassen sich periphere Perfusionsbereiche selbst bei nicht idealer Pupillendilatation gut beurteilen.

■ Das OCT wurde für die Makuladia-gnostik bereits unentbehrlich und stellt inzwischen als Spectraldomänen-OCT Strukturen dreidimensional hoch aufge-löst dar. OCT und FA ergänzen sich in ihrer Aussage bei Leckagephänomenen, sodass die Integration beider Technolo-gien in einem Sytem, das darüber hinaus eine ICGA ermöglicht, klinisch ausseror-dentlich nützlich erscheint.

■ Die Perfusion in retinalen (FA) und in choroidalen Gefässen (ICGA) lässt sich gleichzeitig statisch und dynamisch beobachten. Bei unklaren Befunden können Gefässe und morphologisches Schnittbild verglichen werden. An weiteren Entwicklungen wird gear-beitet. So ist es vorstellbar, auch funkti-onelle Methoden wie die Perimetrie und das multifokale ERG zu integrieren. UNo

ReferenzHassenstein A, Meyer CH. Clinical use and research

applications of Heidelberg retinal angiography and

spectral-domain optical coherence tomography. A

Review. Clin Experiment Ophthalmol 2009;37: 130-143.

Vitreomakuläre Traktion mit neuro-retinaler Abhebung. Simultanes IR+OCT Bild aufgenommen mit dem Spectralis HRA+OCT.

Der Einsatz dieser Möglichkeiten brachte

bereits neue wissenschaftliche Einblicke.

So zeigte eine klassische CNV mit hypoflu-

oreszentem Halo im OCT eine deutlich grös-

sere Ausdehnung als das korrespondierende

Angiogramm vermuten lässt. Unscharf be-

grenzte Leckagen können in ihrer Ausdeh-

nung im OCT weit besser beurteilt werden:

75% der serösen RPE-Abhebung waren in

der FA nicht sichtbar.

304 ophta • 4|2009

Focus

Dass das oral anzuwendende Retinoid Isotretinoin (z.B. Roaccutan®) hervorra-gend gegen Akne und ähnliche Hautpro-bleme hilft, ist allgemein bekannt. Dass es ein ernst zu nehmendes Nebenwir-kungspotenzial enthält, weil es u.a. tera-togen wirkt, ebenfalls.Für die Wirkungen des Isotretinoins am Auge sind in den letzten Jahren einige interessante Publikationen erschienen. Mehrere Studien zeigten, dass Isotreti-noin die Entwicklung einer Myopie be-schleunigen kann. Wenn innert kürzester Zeit eine Verschlechterung der Sehkraft mit messbarer Myopisierung auftritt, ist diese in aller Regel reversibel. Es sind so-wohl Fälle beschrieben, bei denen selbst nach einigen Monaten die Myopie zu-rückging, als auch einige Fälle, in denen die Kurzsichtigkeit irreversibel war.

Isotretinoin kann eine Myopie beschleunigen.

Weiterhin wurde ein Fall mit Entwick-lung einer Nachtblindheit beschrieben. Im ERG liess sich eine Störung der sko-topischen Reizantwort nachweisen. Vier Monate nach Beendigung der Isotreti-noin-Therapie hatten sich Symptome und Elektroretinogramm wieder nor-malisiert. Die verminderte Dunkeladap-tation wird als eine der häufigsten Ne-benwirkungen des Isotretinoins am Auge angesehen. Das Retinoid verlangsamt die Rhodopsin-Regeneration und das Chro-mophor-«Recycling».

Ganz unspezifische Sehstörungen hatte eine 39-jährige Frau knapp acht Wochen nach Beginn einer Isotretinoin-Therapie entwickelt, bei welcher nebst der oft ge-fundenen Sicca mit Reizkonjunktivi-tis und Meibomdrüsen-Dysfunktion (MGD) auch eine Veränderung der Kor-nea-Topografie sowie eine «Verdunke-lung» des rechten Auges gefunden wur-de. Im Amsler-Test sah sie am rechten Auge zunächst gar nichts, nach etwa 5 Sekunden den rechten unteren Quadran-ten, nach weiteren 5 Sekunden das ganze Gitter. Ein eingehendes zentrales Ge-sichtsfeld 30 Minuten später ergab keinen pathologischen Befund mehr. Sechs Wo-chen nach Stoppen der Therapie waren alle Symptome verschwunden.

Neu ist die Beschreibung einer veränderten Korneatopographie.

In einem Fall wurde durch den Oph-thalmologen bei einem 16-jährigen Mädchen, das gelegentliche Doppelbil-der angab, eine Papillenschwellung ent-deckt. Das MRI war normal, aber die Lumbalpunktion ergab einen erhöhten Hirndruck. Nach adäquater Behandlung des Pseudotumor cerebri verschwanden alle Symptome. Das Mädchen hatte bis einen Monat vor der Symptomatologie wegen Akne Isotretinoin genommen. Die Hauptbeschwerden hatten in Kopf- und Muskelschmerzen bestanden, es fand sich auch eine Lymphadenopathie mit Fieber und Halsschmerzen, welche zunächst die Diagnostik in eine falsche Richtung lenkte.Pseudotumor cerebri ist als seltene Nebenwirkung im Kompendium be-schrieben. Umgekehrt sollte bei jedem Pseudotumor cerebri auch nach Isotreti-noin-Einnahme gefragt werden!

Eine Analyse von Medikamentenneben-wirkungen fand 1741 Berichte des ame-rikanischen Spontanberichtsystems, der Abteilung für Medikamentensicherheit der Firma Roche und die Literaturdaten-bank der WHO zu okulären Nebenwir-kungen von Isotretinoin. Unter den als «sicher» durch Isotretinoin beurteilten Nebenwirkungen fanden sich:■ Veränderte Meibomdrüsen-Sekretion■ Blepharokonjunktivitis■ Eintrübung der Kornea■ Verminderte Dunkeladaptation■ Verminderte Toleranz von Kontakt-

linsen■ Verminderter Visus■ Vermehrte Tränenosmolarität■ Keratitis■ Atrophie der Meibom-Drüsen■ Myopie■ Reizung der Augen■ Sicca■ Photophobie■ Teratogene okuläre Veränderungen.

Das häufigste Problem bei einer Isotre-tinoin-Therapie ist die Entwicklung ei-nes trockenen Auges. Eine prospektive Studie aus diesem Jahr beobachtete 50 Patienten unter Isotretinoin-Therapie ge-

zielt: Alle wurden vor, während und nach der Behandlung mit 0,8 mg/kg Isotreti-noin ophthalmoskopisch untersucht. Der Zellgehalt des konjunktivalen Epithels wurde mit Hilfe der Impressionszyto-logie bestimmt. Der Tränenfilm wurde mit Hilfe des Schirmer-Tests (+/–An-ästhesie), der «Tear break up time» und mit Bengalrosafärbung untersucht. Sub-jektive Beschwerden wurden mit Hilfe eines spezifischen Fragebogens erfasst. Die Zytologiewerte, die Punktwerte im Fragebogen und die Befunde in der Ben-galrosafärbung veränderten sich unter der Behandlung signifikant bis hochsig-nifikant. Eine Blepharitis liessen 36% der Patienten erkennen. Alle Veränderungen verschwanden innerhalb von einem Mo-nat nach Therapieende. Jedoch schätzten die Autoren diese Veränderungen nicht als ernsthaft ein, zumal sie reversibel sind.

Ein Absetzen der Therapie bei den Be-schwerden ist in der Regel nicht not-wendig, jedoch sollte man an die ent-sprechende Lokaltherapie während der Behandlungsphasen denken.

Ophthalmologische Nebenwirkungen sind in der Packungsbeilage von Roac-cutan® beschrieben. Man sollte sich aber bewusst sein, dass dies doch recht man-nigfaltige und alle Strukturen des Auges betreffende Krankheitsbilder sein kön-nen. Sie können unter Umständen auch beruflich Implikationen haben: In den USA überlegt man sogar, den Einsatz von Isotretinoin wegen bleibender Sehstö-rungen für Piloten oder zukünftige Pilo-ten zu untersagen.

Dietmar W. Th umm, Ulrike Novotny

Referenzen 1 Gysling E et al.: pharma-kritik 2008; 14: 54

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7 Fraunfelder FT et al. Am J Ophthalmol 2001;

132:299-305

8 Karalezli A et al. Cornea 2009;28:46-50

Isotretinoin und das Auge

Firmen-News / Nouvelles de l’industrie

ophta • 4|2009 323

Die Brille aus der Augenarzt-Praxis hat in der Schweiz nicht nur eine anerkannte Daseinsberechtigung, sie entspricht auch einem breit vorhandenen Wunsch der Konsumenten. Jetzt wird die Brillenmodell-Auswahl sogar noch grösser.

Eine repräsentative Umfrage des in der Schweiz führenden Marktforschungsin-stituts GfK hat im Jahr 2008 das Inter-esse der Schweizer an einer neuen Brille aus der Augenarztpraxis eindrücklich bestätigt. Auf die GFK-Frage «Wie sehr würden Sie es begrüssen, wenn Sie Brille und Augenarzt-Kontrolle unter dem glei-chen Dach beziehen könnten» antworte-ten 14% aller repräsentativ Befragten, sie würden dies «eher begrüssen», und die eindrückliche Zahl von 48% aller reprä-sentativ Befragten teilte gar mit, sie wür-den dies «sehr begrüssen».

Eyemetrics entwickelt darum überzeugt und mit Elan das Eyemedics-System wei-ter. Inzwischen sind es Augenarztpraxen aus den verschiedensten Schweizer Regi-onen, die mittels des weltweit einzigarti-gen Eyemedics-Hightech-Systems zeitge-mässe und schöne Brillen anpassen und an ihre Patienten abgeben.

Am SOG-Kongress 2009 informiert Eyemetrics über folgende System-Erweiterungen:■ Zusätzlich zu den üblichen 80 – 120

Brillenfassungen, die direkt in der Pra-xis als Musterbrillen ausgestellt sind und die bereits die meisten Bedürfnisse abdecken können, bietet der Eyemedics-Computer jetzt virtuell am Bildschirm noch eine attraktive Auswahl von circa 180 zusätzlichen Fassungen an.

■ Somit können auch noch solche Brillen-modelle in den Kaufentscheid einbezo-gen werden, die vor Ort nicht vorliegen.

■ Interessiert sich der Patient für solche Brillen, so lässt Eyemetrics der betref-fenden Augenarzt-Praxis kostenlos eine Auswahlsendung dieser Modelle per Post zukommen.

Doch das ist nicht die einzige Weiterent-wicklung. Intelligente neue Funktionen sorgen dafür, dass die Beratung des Pa-tienten über die Brillenfassung jetzt noch rationeller erfolgen kann.

In eine Suchmaske können nun Parame-ter eingegeben werden und der Eyeme-dics-Computer informiert direkt über

Eyemetrics-Brillen beim Augenarzt: Sortiment wächst weiter

Der 102. SOG-Kongress in Lugano ist die Gelegenheit zum Testen!

Mit dem auf dem Titelbild dieses Heftes

aufgeklebten BON erhalten Sie – als am

Kongress teilnehmende/r Augenärztin

oder Augenarzt – am Eyemetrics-Stand

in Lugano kostenlos eine moderne Brille,

direkt am Stand exakt und rationell

angepasst durch das weltweit einzigartige

Eyemedics-Computer-Anpasssystem.

Somit kann man sich unkompliziert und

ohne jede Verpflichtung ein eigenes aktuel-

les Bild des Fassungs- und Glaskomforts der

Eyemetrics-Brillen machen.

mögliche geeignete Fassungen. Diese Pa-rameter sind Damen / Herren / Unisex, Gleitsichttauglichkeit ja oder nein und natürlich die gewünschte Preiskatego-rie. Für die Wahl des Gleitsichtglas-Typs zeigt der Eyemedics-Computer am Bild-schirm auf Wunsch eine Animation über die verschiedenen Varianten von Gleit-sichtgläsern.

Wie bisher schon informiert das System bei sämtlichen gewählten Brillen- und Glasvarianten immer sofort am Bild-schirm über den zu zahlenden Kaufpreis für den Patienten.

Ist der Entscheid über Brillenfassung und Glastyp gefallen, erfolgt computerge-stützt und hochexakt die Aufnahme für die Zentrierung und Brillenanpassung. Der Preis der Brille wird nochmals ange-zeigt und bei definitivem OK des Patien-ten wird per einfachen Tastendruck on-line die Brille bestellt. Diese wird zumeist innert 5-10 Arbeitstagen der Augenarzt-Praxis zugestellt, für den Patienten eine auch vom Augenoptiker her gewohnte Lieferzeit. Auch die letzte Phase der Bril-lenabgabe ist somit leicht und angenehm durchzuführen.

Eine weitere besondere Stärke des Sys-tems sind Kinderbrillen, speziell bei klei-neren Kindern. Viele Eltern finden es geradezu optimal, die Kinderbrille direkt bei der Augenärztin oder dem Augenarzt zu beziehen. Das Eyemedics-Sortiment kommt diesem Wunsch sehr entgegen, indem bereits zu einem Preis von 180 bis 200 Franken, also dem meist üblichen Krankenkassenbeitrag, ein hochwertiges Kinderbrillensortiment geboten wird.

Das vielfältige Brillensortiment wird laufend vergrössert

Dank einzigartigem Eyemedics-System zeitgemässe, schöne Brillen aus der Augenarzt-Praxis

Natürlich ist es auch weiterhin ein gang-barer Weg, die neue Brille beim Augen-optiker zu kaufen. Die Brille von der Augenarzt-Praxis ist aber ebenfalls eine sehr einleuchtende Möglichkeit und ein anerkanntes, sinnvolles Angebot ganz-heitlicher Patientenbetreuung.

Weitere Auskunft bei:Eyemetrics Optic Service AGRotterdam-Str. 21,4053 BaselTel. 061 338 95 55, Fax 061 338 95 [email protected]


324 ophta • 4|2009

Le nouveau portefeuille des produits EYEFILL® englobait jusqu’ici trois pro-duits viscoélastiques qui satisfont de par leurs caractéristiques différentes à toutes les exigences requises lors d’une opérati-on de la cataracte. Des critères et des con-trôles qualité strictes lors du processus de production en Autriche sont les garants d‘une pureté optimale.

Spezifikationen:

EYEFILL® H.D. EYEFILL® D.C. EYEFILL® S.C.

Viskosität 13.000 mPas (0,1 s-1) 100.000 mPas (0,1 s-1) 400.000 mPas (0,1 s-1)

Zusammensetzung 2% HPMC 1,37% HA + 0,57% HPMC 2% biofermentative HA

Molekulargewicht 86.000 Da HA 2,8 Mio.-3,0 Mio Da./

HPMC 20.000 Da

3,0 Mio Da

Füllmenge 1,5 ml / 2,5 ml 1,0 ml 0,9 ml

Spécifications:

EYEFILL® H.D. EYEFILL® D.C. EYEFILL® S.C.

Viscosité 13.000 mPas (0,1 s-1) 100.000 mPas (0,1 s-1) 400.000 mPas (0,1 s-1)

Composition 2% HPMC 1,37% HA + 0,57% HPMC 2% HA à biofermentation

Poids moléculaire 86.000 Da HA 2,8 Mio.-3,0 Mio Da./

HPMC 20.000 Da

3,0 Mio Da

Quantité de remplissage

1,5 ml / 2,5 ml 1,0 ml 0,9 ml

Die neue EYEFILL®-Produktpalette um-fasst bisher drei Viskoelastika, die wegen ihrer unterschiedlichen Eigenschaften alle Anforderungen, die während einer Kataraktoperation gestellt werden, erfül-len. Strenge Qualitätskriterien und -prü-fungen im Produktionsprozess in Öster-reich garantieren höchste Reinheit.

Das neue EYEFILL® Portfolio

Le nouveau portefeuille de EYEFILL®

EYEFILL® H.D.HIGH DISPERSIVE

EYEFILL® H.D. wird sowohl bei Katarakt-

operationen als auch als Ergänzung

bei Funduskopie und Gonioskopie einge-

setzt und dient als Kontaktflüssigkeit für

dia gnostische und therapeutische Kontakt-

linsen. Wegen seiner niedrigviskösen und

dispersiven Eigenschaften weist EYEFILL®

H.D. ein exzellentes Schutzpotential für

Zellen auf und verhindert zuverlässig Schä-

digungen des Endothels. EYEFILL® H.D. ist in

zwei verschiedenen Füllmengen verfügbar.

EYEFILL® H.D.HIGH DISPERSIVE

EYEFILL® H.D. est utilisé aussi bien dans

le cadre d’opérations de la cataracte qu’en

complément en cas de funduscopie et de

gonioscopie et fait office de liquide de contact

pour les lentilles de contact diagnostiques et

thérapeutiques. En raison de ses caracté-

ristiques dispersives et de faible viscosité,

EYEFILL® H.D. présente un excellent potentiel

de protection des cellules et prévient efficace-

ment contre les détériorations de l’endothé-

lium. EYEFILL® H.D. est disponible en deux

quantités de remplissage différentes.

EYEFILL® H D EYEFILL® D.C.DISPERSIVE COHESIVE

Wegen seiner besonderen viskoelastischen

Eigenschaften erhält EYEFILL® D.C.

während des gesamten operativen Ein -

griffs eine konstante tiefe vordere Augen-

kammer und garantiert ausserdem einen

optimalen Schutz des empfindlichen Horn-

hautepithels.

EYEFILL® D.C.DISPERSIVE COHESIVE

De par ses caractéristiques particulièrement

viscoélastiques, EYEFILL® D.C. affiche durant

toute l’intervention chirurgicale une chambre

antérieure de l‘œil faible constante et garantit

en outre une protection optimale du sensible

épithélium cornéen.

EYEFILL® S.C.SUPREME COHESIVE

EYEFILL® S.C. ist ein hochvisköses, kohäsives

Viskoelastikum. EYEFILL® S.C. stabilisiert

die vordere Augenkammer und den Kapsel-

sack für einen sicheren Ablauf der Operation.

Die Möglichkeit, EYEFILL® S.C bei Zimmer-

temperatur lagern zu können, ist einzigartig.

EYEFILL® S.C.SUPREME COHESIVE

EYEFILL® S.C. est un produit viscoélastique

cohésif et à viscosité élevée. EYEFILL® S.C.

stabilise la chambre antérieure de l’œil et

le fond de la capsule pour un déroulement

opératoire sécurisé. La possibilité d’entreposage

d’EYEFILL® S.C à température ambiante est

unique en son genre.

EYEFILL® D C EYEFILL® S C

Weitere Informationen unter:www.croma.at und medilas agGrindlenstrasse 38954 GeroldswilTel. 044 747 40 [email protected]

Pour de plus amples informations :www.croma.at ou medilas agGrindlenstr. 38954 GeroldswilTél. 044 747 40 [email protected]


ophta • 4|2009 325

Zur Befeuchtung von Augen und Kontaktlinsen

Artelac® ADVANCED enthält Hyaluronsäure in höchs-ter Qualität und Reinheit. Die Tropfen sind für die Be-feuchtung aller Arten des Trockenheitsgefühls am Auge sowie zur Benetzung und Nachbenetzung aller Kontaktlinsen geeignet. Die Hyalu-ronsäure gewährleistet durch ihr hohes Wasserbindungsvermögen, ihre mukoad-häsiven und viskoelastischen Eigenschaften eine lange anhaltende Benetzung des Auges und eine sehr gute Verträglichkeit. Artelac® ADVANCED ist unkonserviert in der Mehr–Dosis–Ophtiole (MDO®) erhältlich. Die MDO® gewährleistet durch den patentierten Pumpmechanismus eine präzise Dosierung und eine Anbruchshaltbarkeit von 12 Wochen. Damit eignet sich diese Tropfflasche ideal für die Daueranwendung.

Bausch & Lomb Swiss AGDivision PharmaSumpfstrasse 3, CH-6312 Steinhausen/ZGTel. 041 747 10 60, Fax 041 747 10 [email protected]

Pour l’humidification des yeux et la lubrification des lentilles de contact

Artelac® ADVANCED contient de l’acide hyaluronique de grande qualité et pureté. Les gouttes sont appropriées pour

l’humidification lors de chaque sensation de sécheresse oculaire ainsi que pour l’humi-dification et la lubrification de tous les types de lentilles de contact. L’acide hyaluronique assure, grâce à sa grande faculté de liaison aqueuse et ses propriétés mucoadhésives et viscoélastiques, une humidification durable de l’œil et une excellente tolérance. Artelac® ADVANCED est disponible sans conserva-teur en Multi–Dose–Ophtiole (MDO®). La MDO® garantit, par son mécanisme à pompe breveté, un dosage précis et une conserva-tion après ouverture de 12 semaines. Ainsi ce flacon est idéal pour un usage durable.

Bausch & Lomb Swiss SADivision PharmaSumpfstrasse 3, CH-6312 Steinhausen/ZGTél. 041 747 10 60, Fax 041 747 10 [email protected]

Oertli Instrumente AG zeigt am SOG 2009 in Lugano zum ersten Mal seine neue Geräteplattform pharoTM. Die Steuereinheit ist von Grund auf als Kombiplattform für den vorderen und hinteren Augenabschnitt konzipiert.

Ob koaxiale Mikroinzisionschirurgie und easyPhaco® Technology im Vorder-segment oder Minimal Invasive Pars Pla-na Vitrektomie im Hintersegment, pharo ermöglicht das Anwenden der moderns-ten Operationstechniken. Das Gerät ist ausgerüstet mit einer Hochleistungspe-ristaltikpumpe für beste Kammerstabili-tät, effizientes Abtragen des Glaskörpers und präzises Arbeiten in Netzhautnähe. haro verfügt zudem über eine Goodlight® Lichtquelle, die zusammen mit den neu-en Oertli® Lichtinstrumenten optimale Ausleuchtung bietet. pharo arbeitet mit bis zu 3000 Schnitten mit dem pneuma-tisch betriebenen Vitrektom. Auch STT und IDK Glaukomoperationen sind für pharo kein Problem. Das Entwicklungsteam von Oertli legte besonderen Wert auf einfache Bedienung und Kompaktheit. Kompakt heisst klein, leicht, handlich, preiswert und vor allem vernünftig, ohne aber Kompromisse be-

pharoTM – Bringt Licht in die Welt!

züglich Leistung und Bedienungsfreund-lichkeit zu machen. Dank pharo werden die modernsten Vitrektomieoperationen auch Emerging Markets wie Indien oder China zugänglich gemacht. Die Bedienung beruht auf der bewähr-ten DirectAccess® Steuerung durch Tas-tendruck. Auf einen Touchscreen wurde bewusst verzichtet. pharo ist individuell für bis zu 50 Ärzte programmierbar. Das Gerät wird über ein neues duallineares Pedal gesteuert. Zudem verfügt das Ge-rät standardmässig über eine kabellose Fernbedienung. Oertli kehrt mit pharo zu einer Drei-gerätestrategie zurück. pharo schliesst

die Lücke zwischen dem portablen Phako kleingerät SwissTech® und dem Premium operationsgerät OS3.

Ein Besuch am Oertli Stand während dem SOG lohnt sich! Gerne zeigen wir Ihnen unser pharo persönlich.

Für mehr Informationen besuchen Sie unsere Webseite www.oertli-pharo.com

Oertli Instrumente AGHafnerwisenstrasse 4 , CH-9442 Berneck phone : +41/(0)71 747 42 00 fax: +41/(0)71 747 42 90 [email protected]

328 ophta • 4|2009


4|2009 15. Jahrgang / 15e Année

Schweizerische Fachzeitschrift füraugenärztliche Medizin und Technologiemit Mitteilungen SOGRevue suisse spécialisée pour la médecineet la technique ophtalmologiqueavec informations SSO

Herausgeber / EditeursManfred Burth, Dr. Ulrike Novotny

Haltenrain 4, CH-6048 Horw/LU

Tel. 041 340 47 17, Fax 041 340 47 18

[email protected]

Chefredaktor / Rédacteur en chef :Dr méd. Albert Franceschetti

1, av. J.–D. Maillard, CH-1217 Meyrin

Tél. 022 783 10 90, Fax 022 783 10 99

[email protected]

Verantwortlicher Redaktor Deutschschweiz /Rédacteur responsable Suisse Alémanique :Dr. med. Dietmar Thumm

Bahnhofplatz 4, CH-6002 Luzern

Tel. 041 226 3010, Fax 041 226 3015

[email protected]

Chefi n vom Dienst / Chef de serviceDr. med. Ulrike Novotny, [email protected]

Tel. +49 7732 94 1000, Fax +41 41 340 47 18

Offi zielle Mitteilungen SOGInformations offi cielles SSOSekretariat: Prof. Peter M. Leuenberger,

Kirchbühl 5, 3400 Burgdorf

Tel. 034 422 94 11, Fax 034 423 45 40

[email protected]

Verwaltungssekretariat SOGSecrétariat administratif SSOFürsprecher Christoph Egli

Berneckerstrasse 26

Postfach 95, CH-9435 Heerbrugg

Tel. 071 727 16 61, Fax 071 727 16 62

[email protected]

Erscheinungsweise / Parution7 x jährlich / 7 x annuel

Aufl age 1200 Exemplare (WEMF-beglaubigt)

AbonnementSchweiz / Suisse CHF 86.– inkl. MwSt.

Ausland / Etranger CHF 95.–

Inserate / AbonnementeMichael Habermehl, Geschäftsführung

Susanne Preisig, Administration

Targetmedia, Haltenrain 4, CH-6048 Horw/LU

Tel. 041 340 47 17, Fax 041 340 47 18

[email protected]

Druck / ImpressionUD Print AG, Reusseggstrasse 9, 6002 Luzern

Layout/Herstellung: Irene Bucher

Tel. 041 491 92 82, Fax 041 491 91 92

[email protected]

Titelfoto: © Susanne Preisig, Horw

Impressum


ophta • 4|2009 329

Aufl ösung von Seite

Hornhautveränderung –so seltsam wie seltenLösung des Falles

Es handelt sich um eine posteriore po-lymorphe Hornhaut-Dystrophie. Die Diagnose hat keinen Zusammen-hang mit den uveitischen Episoden bzw. deren Therapie. Es handelt sich um eine autosomal-dominant vererbte Veränderung, wel-che in der Regel absolut asymptoma-tisch bleibt und keine Beschwerden, insbesondere keine Visusbeeinträch-tigung verursacht. Die Endothelzellen verändern sich in den befallenen Regi-onen im Sinne von Epithelzellen, was dieses klassische klinische Bild ergibt (siehe Abbildung).

Therapie oder weitere Abklärung sind nicht erforderlich. In rund 14% der Fälle werden Kammerwinkelverände-rungen gesehen, die zu einem Glau-kom führen können und dann eine Therapie erfordern. Es wurde deshalb

Wir danken Herrn Dr. Alex Lange, Thalwil, für die Daten und das Bildmaterial.

Haben Sie einen interessanten Fall? Die Redaktion freut sich über Zusendungen!

auch schon eine Verwandtschaft mit dem iridocornealen Syndrom disku-tiert. Dieses ist allerdings im Gegen-satz zur polymorphen Hornhautdys-trophie meist einseitig. Assoziationen mit Irismembranen, Peters-Anomalie-Syndrom, Ectropium uveae und Kor-ektopie wurden schon beschrieben.

Rodenstock präsentiert mit den innovati-ven Brillengläsern ColorMatic® Contrast 1.6 eine echte Weltneuheit. Noch nie zu-vor ist es gelungen, selbsttönende Gläser mit einem so hohen Brechungsindex zu versehen, die zusätzlich für eine perma-nente Kontraststeigerung sorgen. Roden-stock setzt dies gleich in zwei Farben um: Einstärken-, Gleitsicht- und Sportgläser in Orange und jetzt auch einzigartig in Grün ermöglichen eine schnelle und per-fekte Anpassung an jede Lichtsituation und 100% UV-Schutz.

Bei Kontakt mit UV-Strahlung beginnen die intelligenten Kunststoffgläser Co-lorMatic® Contrast 1.6 zu arbeiten und passen sich automatisch an die jeweiligen Lichtverhältnisse an. Durch die Kont-raststeigerung im Glas lassen sich auch

feine Details optimal erkennen. Gleich-zeitig gewährleisten die Gläser einen hundertprozentigen UV-Schutz bis 400 nm. Ob im Cabrio auf der Landstras-se oder bei einer Mountainbike-Tour in den Bergen – ColorMatic® Contrast 1.6 ermöglicht ein entspanntes, blendfreies und damit einfach besseres Sehen.

Die Grundtönung der neuen Glasfarbe Grün liegt bei einem Wert von 50 Pro-zent. Die beruhigende Wirkung dieser Farbe übt einen ausgleichenden Effekt auf den Träger aus, denn im grünen Wellenlängenbereich liegt die höchste Sensibilität des Auges. Dies macht die Brillengläser besonders angenehm beim Cabrio fahren. Scheint draussen die Son-ne, tönen sich die Gläser automatisch bis zu einem Graugrün mit ca. 85 Prozent.

In Orange bieten die Gläser bei einer Grundtönung von 40 Prozent eine leich-te und komfortable Lichtabsorption und gleichen damit zu jeder Zeit rasche Licht- und Schattenwechsel aus, was sie sehr beliebt bei Outdoor-Sportlern macht. Bei Sonnenschein tönen sich die Gläser auto-matisch bis zu einem warmen Braun mit ca. 85 Prozent.

ColorMatic® Contrast 1.6 Green und Orange von Rodenstock sind ab sofort erhältlich.

Weitere Informationen unter :www.rodenstock.chRodenstock (Schweiz) AGIm Schossacher 12, 8600 DübendorfTel. 044 823 14 14, Fax 044 823 14 74

Intelligenter Sonnenschutz und maximaler Kontrast

ophtaQUIZ


ophta • 4|2009 331

SLT von Ellex

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Patienten– Erfolg bei 70% der POAG – Behandlungen erfolgreich

wieder holbar– 5-Minuten-Eingriff in

der Praxis– In Kombination mit andern

Behandlungsmethoden sehr erfolg-versprechend

– Bessere Nachverfolgbarkeit der Therapie für den Arzt als bei Tropfen

Ellex SLT Laser-Spezifikationen:– Stufenlos einstellbare Energien– 3 Hz - Schussfrequenz

(zur Zeit schnellster SLT-Laser)– Komplett integrierte Laserplattformen

(SOLO und kombinierter YAG/SLT-Laser TANGO): geringstes Risiko von Laserfaser- und Steuerkabelbrüchen

– Laser integriert in der Spaltlampe: optimale optische Zentrierung und Strahlhomogenität

– Einhaltung der FDA-Behandlungspro-tokolle

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Mediconsult AGFrohheimstrasse 2, 9325 Roggwil TGTel 071 454 70 20, Fax 071 454 70 28www.mediconsult.ch

SLT d‘Ellex

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thermique– Diminution d‘environ

20–25 % de la PIO– Traitement ménagé pour les

patients– Succès dans 70 % des POAG – Traitements parfaitement renouve-

lables dans le temps– Intervention de 5 minutes au cabinet– Très prometteur avec d‘autres tech-

niques de traitement– Meilleure possibilité de suivi théra-

peutique pour le médecin, par rapport aux collyres

Caractéristiques du laser SLT d‘Ellex :– Energies réglables en continu– Fréquence de tir 3 Hz (à l‘heure ac-

tuelle, c‘est le laser SLT le plus rapide)– Plates-formes laser entièrement

intégrées (SOLO, et TANGO laser YAG/SLT combiné) : risque minimisé de rupture de la fibre laser et du câble de commande

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– Respect des protocoles de traitement de la FDA

Pour des renseignements supplémen-taires, s‘adresser à :

Mediconsult SAPuits-Godet 10, 2000 NeuchâtelTél 032 729 10 50, Fax 032 729 10 51www.mediconsult.ch

ophta • 4|2009 333

Zeitlupe / Vue du temps

Aujourd’hui, nous allons voir ce qu’il est possible de dénicher lorsque l’on s’amuse à lire entre les lignes. Pre-nez donc un peu de temps… et accordez-moi toute votre attention.

Précisément au moment où il est à nouveau question de saigner à blanc le système de santé, voici que lébarque ce fichu virus de la grippe porcine. Pour ajouter quelques piécettes de plus dans le petit cochon. Car, comme d’ha-bitude, on a agi dans la pagaille la plus totale. Et encore de l’argent jeté par les fenêtres !Au fait, connaissez-vous Riehen ? Voici un charmant petit patelin plein de gens riches (sans doute pour cela qu’en dialecte, on l’appelle aussi «Rieche»), situé à quelques kilomètres à peine de la ville de Bâle, laquelle, je ne vous apprends rien, regorge de cliniques renom-mées, avec tarifs à l’avenant. De l’autre côté de la fron-tière se trouve la bourgade de Lörrach, qui possède son propre hôpital. Mais j’allais oublier : à Riehen aussi, il y a un hôpital ! Tout allait pour le mieux dans le meilleur des mondes mais hélas, le nouveau système de finan-cement hospitalier est passé par là et le déficit menace, aussi le Conseil municipal et le Conseil de fondation ont-ils émis le souhait de fermer cet hôpital, ou bien alors de le transformer en EMS. Que pensez-vous qu’il arriva ? Oui oui, il va y avoir une votation. Et tout ce ramdam, aux portes de la cité dans laquelle les primes d’assurance sont exorbitantes, car le coût moyen d’une maladie y est deux fois plus élevé que la moyenne nationale ! Sans commentaire.

Bien à vousvotre spiritus temporis

Je lis volontiers les pages culturelles, dans le journal. Rien de tel que l’Art avec un grand A pour se distraire des pesanteurs de la politique et de la réalité quotidienne. Car il faut bien avouer que la prose de ces rubriques est parfois passablement désopilante, pour ne pas dire, sur-réaliste. Incroyable, ce que l’Homo sapiens peut dépenser comme temps et comme énergie pour des fadaises qui ne remplissent même pas son assiette et qui, la plupart du temps, lui passent complètement par-dessus la tête.En voici un exemple. Cela s’intitule : «La douleur fan-tôme du Postmoderne». Quésaco, vous demandez-vous, chères lectrices, chers lecteurs ? Rassurez-vous, ça m’a fait cet effet-là à moi aussi. Mais voyons voir un peu de quoi il retourne : «Dans les deux cabinets d’exposition, on a recouvert les murs de tentures de lin qui renforcent la confortable fibrosité et la chaleur terreuse des tapis. L’acoustique s’en trouve totalement modifiée, au point que les extrémités disparates des sculptures amorphes et des meubles prothèses semblent tenir entre elles.» Allo ? Oui, c’est de l’art contemporain. En l’occurrence, il est ici question des œuvres d’une géorgienne de 37 ans. Etant donné qu’il arrive parfois à l’auteur de ce charabia d’écrire des choses sensées, je ne lui ferai pas l’affront de dévoiler son identité. Mais vous conviendrez qu’on peut difficilement parler pour ne rien dire d’une plus élégante façon. La rubrique «culture» des grands quotidiens ? Un miroir que notre société se tend à elle-même.

Avant de conclure, je voudrais revenir sur le Droit, tel qu’il se conçoit actuellement, sous la forme d’une petite allégorie que nous pouvons fort bien, même si cela n’est pas évident à première vue, appliquer au système de santé. Admettons qu’un incendie se déclare dans votre mai-son. Vous appelez les pompiers, mais ceux-ci refusent de vous croire. Vous insistez, avancez tous les argu-ments valables possibles et imaginables, pendant que votre maison brûle. Scandalisé, vous portez plainte, c’est bien légitime, contre les pompiers. A priori, vous avez toutes les chances d’obtenir justice, n’est-ce pas ? Les ruines fumantes de votre maison sont d’ailleurs là pour témoigner de votre bonne foi. Oui mais voilà : si vous n’êtes pas en mesure de prouver que vous aviez raison au moment où l’incendie s’est déclaré, vous risquez de perdre le procès. C’est ce qui s’appelle une subtilité juri-dique. Les aberrations de ce genre sont beaucoup plus fréquentes qu’on ne le pense. Moralité : le Droit et la Jus-tice sont deux choses complètement différentes.

Du point de vue sémantique, certains problèmes sont, heureusement, beaucoup plus faciles à résoudre. Ainsi, quand on écrit imam à l’envers, cela donne… mami !

Et puisque nous en sommes à philosopher… Dans son bulletin météo du 28 mars dernier, la présentatrice de la Schweizer Fernsehen Sandra Boner a laissé échapper cette petite perle : «Le temps va assez rapidement devenir lentement plus sec». Un journaliste qui se croyait plus malin que les autres a publiquement raillé l’apparente contradiction. Mais quand on y réfléchit un peu, cette phrase n’est pas fondamentalement incorrecte. Ce que Madame Boner a voulu dire, c’est ceci : le temps va chan-ger rapidement, mais l’hydrométrie n’en sera que peu affectée et donc, l’assèchement de la masse d’air se fera attendre. C’est parfaitement logique, mais allez savoir pourquoi, ça en bouche un coin à certains. Sans doute un dommage collatéral du langage SMS. Par contre, vous entendrez à toutes les sauces des fantaisies du genre : «Si vous voulez avoir terminé plus vite, travaillez plus lente-ment». Et ce n’est pas une blague ! En effet, il est avéré que lorsque l’on travaille méthodiquement, sans stress, on commet moins d’erreurs, ce qui améliore la produc-tivité à long terme. Je ne dis d’ailleurs pas autre chose à mes patients qui se plaignent de crampes aux épaules consécutives au travail sur ordinateur. Faire une pause d’une minute toutes les vingt minutes vous grignote certes un quart d’heure de temps de travail par jour, sur le papier, mais ce temps perdu ne l’est pas réellement, car vous gagnez en efficacité. Des études très sérieuses l’ont démontré.

334 ophta • 4|2009

Zeitlupe / Vue du temps

Heute hageln hier viele kleine und kleinste Spitzfin-digkeiten auf Sie ein. Mit sprachlichen Spielereien. Am besten nehmen Sie sich heute ein bisschen Zeit und lesen Sie sorgfältig.

Ausgerechnet in diesen Zeiten, in denen wieder um das Sparen im Gesundheitswesen herumgeredet wird, schlittert dieses Schweinegrippevirus herein (das man dann freundlich umbenennt!). – Und wie-der nichts gespart! Stattdessen in Panik gemacht. Und Geld rausgeschmissen.Da fällt mir ein: Riehen ist ein ansehnliches Dorf vol-ler reicher Leute (im Dialekt heisst es ja auch «Rie-che»), aber nur wenige Kilometer von der Stadtgren-ze Basels weg, wo es gleich mehrere grosse teure und renommierte Kliniken gibt. Und Lörrach, gleich auf der anderen Seite hinter der Grenze, hat auch noch ein eigenes Spital. Aber auch Riehen betreibt ein ei-genes Spital. Wegen der drohenden Defizite durch die neue Spitalfinanzierung wollten der Gemeinde-rat und der Stiftungsrat das Spital schliessen bzw. in ein Pflegeheim umwandeln. Aber nicht doch! Und schon gar nicht bei uns. Jaja, es findet eine Volksab-stimmung zum Erhalt des eigenen Spitals statt!! Vor den Toren der Stadt, in der ohnehin die Kranken-kassenprämien exorbitant hoch sind, weil die durch-schnittlichen Kosten pro Krankheitsfall doppelt so hoch ausfallen wie im Schweizer Durchschnitt. – Ich glaube nicht, dass dies noch eines weiteren Kom-mentars bedarf.

In diesem SinnEuer spiritus temporis

Ich lese für mein Leben gern Feuilletons. Sich mit schöner Kunst zu befassen statt mit mieser Realpo-litik oder der Realsatire des wahren Lebens tut gut. Jedenfalls oft. Manchmal allerdings dient es haupt-sächlich dem Amüsement. Denn auch hier kann man den täglichen menschlichen Irrsinn hautnah erleben. Wie viel Zeit und Energie gibt doch dieser Homo sa-piens für alles Mögliche aus, das ihn weder weiter-bringt noch im Wesentlichen seiner Existenz oder Ernährung dient.Da kann man dann z.B. lesen: «Der Phantomschmerz der Postmoderne». Was genau stellen Sie sich darun-ter vor, liebe Leserin, lieber Leser? Keine Ahnung? OK, hatte ich auch nicht, also lesen wir mal, worum es geht. Es geht um die Ausstellung einer 37-jährigen Georgierin in einer Kunsthalle. Zitat: «In den beiden Kabinetten wird die bequeme Faserigkeit und erdige Wärme der Teppiche zusätzlich durch leinenverkleide-te Wände unterstützt. Die dadurch komplett verände-re Akustik vermag die disparaten Enden der amorphen Skulpturen und Möbelprothesen beisammen zu hal-ten.» – Alles klar? Da der Autor des Zitates manchmal auch ganz sinnige Dinge schreibt, will ich ihn hier

nicht weiter kompromittieren, aber es ist schwierig, mit noch schöneren Worten etwas Nichtigeres auszu-sagen. Feuilleton: Spiegelbild unserer Welt.

Und noch etwas zur aktuellen Rechtssprechung – nicht nur, aber auch und im Besonderen im Bereich Gesundheitswesen, in Form einer kleinen Allegorie.Angenommen, sie klagen, Ihr Haus brenne und die Gegenpartei, in diesem Falle wohl die Feuerwehr, be-haupte das Gegenteil: «Ihre Aussage wird bestritten». Dann streiten sich die Parteien eine Weile mit juris-tischen Spitzfindigkeiten, während inzwischen Ihr Haus niederbrennt. Jetzt kommt aber der Clou: Selbst wenn inzwischen klar ist, dass Ihre Aussage richtig war, weil man die Brandruine Ihres Hauses besich-tigen kann, verlieren Sie den Prozess, wenn es Ihnen nicht gelingt, zu beweisen, dass Ihre Aussage zum da-maligen Zeitpunkt (des Brandausbruchs) richtig war. – Das ist Rechthaberei auf höchstem Niveau, wie sie bei uns nicht selten stattfindet; oder eben: Recht und Gerechtigkeit sind keineswegs dasselbe.Andere Probleme lösen sich im Semantischen plötz-lich auf: Ein Imam ist auch nur ein Rückwärts-Mami.

Und wenn wir gerade am Philosophieren sind: Am Samstagabend des 28.3.09 meinte Sandra Boner von SF Meteo: «Ziemlich rasch trocknet es langsam ab.» – Ein Journalist wollte ihr daraus einen Strick dre-hen und schickte sie in die «Dunkel war’s, der Mond schien helle…»-Ecke. Wenn man der Sache aber ein bisschen auf den Grund geht, ist der Satz nicht grund-sätzlich falsch. Was Frau Boner nämlich wohl aus-zusagen bestrebt war, ist folgendes: Es folgt nun sehr rasch ein Wetterwechsel, dieser aber führt nur zu ei-ner geringen Änderung der Luftfeuchtigkeit, weshalb der Trocknungsvorgang sich hinauszögern dürfte. Da im SMS-Zeitalter so etwas aber niemand hören will geschweige denn versteht, sagt man eben lieber so lus-tige Sätze wie: «Wenn sie schneller fertig sein wollen, sollten sie langsamer arbeiten». Auch das ist nämlich kein Witz: Sorgfältige, unhektische Arbeitsweise führt erwiesenermassen zu weniger Fehlern, was über die Zeitachse zu einer höheren Produktivität führt.Sage ich auch gerne den Patienten mit den vom Bild-schirmarbeitsplatz verkrampften Schultern. Alle zwanzig Minuten eine Minute Pause ergibt zwar über eine Viertelstunde weniger Gesamtarbeitszeit, durch Zeitersparnis wegen einer geringeren Fehlerhäufigkeit holt man die allerdings locker wieder rein. Darüber gibt es Studien und Ergebnisse auf Signifikanzniveau.

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