TC CARDÍACA: PRINCIPIOS BÁSICOS

Capítulo 5

TC CARDÍACA:PRINCIPIOS BÁSICOS

Filippo Cademartiri, Erica Maffei, Alessandro Palumbo,Chiara Martini y Nico R. Mollet

Í N D I C E

Introducción 102

Técnica básica de TC cardíaca 102

Selección de pacientes 104

Parámetros del estudio 104

Dosis de radiación 107

Reconstrucción de imágenes 107

Evaluación de imágenes 108

Limitaciones de la angiografía coronaria por TCMD 109

Desarrollos y perspectivas futuros 109

Conclusiones 109

Referencias 109

101

b225-05.qxd 1/16/12 3:44 PM 01

Imagen cardiovascular ©2012. Editorial Médica Panamericana

http://www.medicapanamericana.com/Libros/Libro/4432/Imagen-cardiovascular.html

Introducción

La TC cardíaca es una técnica en rápido desarrollo. En 10 años, pasó de ser una herramienta experimental a conver-tirse en una realidad clínica. El avance de la tecnología hasido la clave del éxito de esta técnica que, hasta la fecha, esel único instrumento clínico no invasivo para la evaluaciónangiográfica coronaria. La base técnica es bastante compleja,y las soluciones más modernas apuntan a reducir el tiempodel estudio y la dosis de radiación, y a mejorar, a la vez, laresolución temporal, la resolución del contraste y, por último,la calidad de las imágenes. El desarrollo técnico fundamentalse produjo a fines de los años 1990: la introducción de lastécnicas de gatillado/sincronización electrocardiográfico. Laresolución espacial también ha mejorado y alcanzado un ren-dimiento submilimétrico. Las últimas innovaciones permitenuna cobertura rápida con detectores de > 64 cortes, una altaresolución espacial con cortes de 0,5 mm de espesor, una alta resolución temporal con < 100 ms en los componentesfísicos del aparato y una mayor resolución de contraste conlas próximas soluciones de doble energía.

Ahora hay equipos de tomografía computarizada multide-tectora (TCMD) que permite la adquisición simultánea de 64cortes por rotación. La mejora adicional de la resoluciónespacial y temporal de estos nuevos dispositivos ya ha dadoexcelentes resultados en el campo de la imagenología cardía-ca. En el futuro, los protocolos de optimización permitiránque la angiografía coronaria por TCMD alcance niveles deexactitud diagnóstica similares a los de las técnicas invasivas.

Técnica básica de TC cardíaca

Los componentes más importantes de un sistema de TCson el tubo de rayos X y el sistema de detectores (Fig. 5.1).La combinación de un tiempo de rotación rápido y adquisi-ciones de múltiples cortes tiene particular importancia paralas aplicaciones cardíacas.1,2 La última generación de apara-tos TCMD-64 cumple con estos requerimientos. Estos equi-pos pueden adquirir 64 cortes submilimétricos por rotación y

logran de manera sistemática excelente calidad de imágenesy visualización de vasos de pequeño diámetro de la circula-ción coronaria, al combinar la resolución espacial isótropa(0,4 mm3) con velocidades de rotación del pórtico o gantryde 330 ms. Asimismo, redefinen la metodología de la TCMDde análisis de la placa coronaria y evaluación de la luz de lasprótesis endovasculares (stents).

Hasta hace algunos años, los sistemas de TC tenían unasola fila de detectores, lo que implicaba que por cada rotaciónsólo podían adquirir un corte. Estos sistemas fueron seguidosde otros conocidos como de multicortes o de múltiples filas dedetectores, que constaban de numerosas filas de detectorescon una disposición bidimensional. Durante una rotación, seadquieren muchos cortes contiguos. En consecuencia, sepuede examinar una región más amplia del cuerpo en elmismo marco temporal con una mejor calidad de la imagen.Esto también tiene la ventaja de reducir de manera drástica eltiempo del examen, lo que es un factor importante dado quela exploración torácica y abdominal requiere que el pacientepermanezca en apnea para garantizar que el movimiento deltórax no comprometa la calidad de la imagen. La repercusiónclínica de la nueva tecnología reside en la mejor calidad delas imágenes en términos tanto de resolución espacial comotemporal. La mejor resolución espacial incide en numerosascaracterísticas de la imagenología coronaria no invasiva:

• Aumenta la capacidad de visualizar vasos de pequeño diá-metro (p. ej., ramas coronarias distales).3

• Aumenta la capacidad de cuantificar calcio porque reducelos artefactos de crecimiento (blooming).

• Permite la reducción de los artefactos de crecimiento deprótesis endovasculares y, por lo tanto, posibilita la visua-lización de su luz.

• Mejora la definición de la presencia de placas coronarias ycuantifica mejor sus características (volumen, atenuación,etc.).

La mejor resolución temporal influye en muchos otrosaspectos de un estudio coronario no invasivo:

• Aumenta la capacidad de congelar imágenes en el ciclocardíaco.

102 Capítulo 5 TC cardíaca: principios básicos

Fig. 5.1 Geometría de unaparato de TC. Un aparatode TC está diseñado con untubo de rayos X y un detec-tor que rota alrededor de lamesa (a). Durante la rota-ción, la mesa se mueve paragenerar el conjunto de datosde volumen (b).

b225-05.qxd 1/16/12 3:44 PM Page 102


• Permite hallar ventanas de reconstrucción adicionales den-tro del ciclo cardíaco.

• Aumenta el rendimiento del sistema cuando se debe eva-luar la función ventricular izquierda.

• Reduce el tiempo del examen.

Las características técnicas de cada aparato varían según elmodelo, y el desarrollo tecnológico es continuo y rápido. Laresolución temporal precisa de las imágenes obtenidas conlos aparatos de TCMD depende de muchos factores: la velo-cidad de rotación del gantry, el tamaño y la posición delcampo de visión (FOV) en el volumen de examen, y de losalgoritmos de reconstrucción y posprocesamiento de imáge-nes. En realidad, lo datos adquiridos a la mitad de la rotacióndel gantry son suficientes para reconstruir una imagen tomo-gráfica aislada, con control ECG retrospectivo o prospectivo(Fig. 5.2). Por lo tanto, la resolución temporal de los últimosaparatos de TCMD es de alrededor de 165 ms.4-6

Esto basta para obtener imágenes del corazón durante lafase diastólica (cuando el movimiento cardíaco es mínimo),sin artefactos de movimiento evidentes si la frecuenciacardíaca es < 70 latidos por minuto (lpm).

Definición de los parámetros de la TCA continuación, se presenta una breve enumeración de los

principales parámetros utilizados para crear imágenes cardía-cas por TC.

• La resolución espacial representa la capacidad de separardos puntos vecinos.

• La resolución de la cobertura representa el tiempo mínimorequerido para completar una sola adquisición volumétrica.

• La resolución temporal representa el tiempo mínimorequerido para generar una sola imagen axial.

• La resolución de contraste representa la capacidad de separardos valores de atenuación vecinos (unidades Hounsfield) conun ruido basal dado.

• Colimación (es decir, colimación del haz de rayos X) serefiere al ancho del haz a lo largo del eje longitudinal en elisocentro del aparato.

• Pitch (Fig. 5.3) refleja el ancho de la hélice que se crea porla rotación del gantry y el avance de la mesa. El pitch sedefine convencionalmente como pitch haz/volumen (avan-ce de la mesa/colimación del corte) y no es afectado por lacantidad de detectores que caracteriza al aparato.

• El avance de la mesa representa la velocidad de traslacióndel paciente a lo largo del eje z. Un avance rápido de lamesa determina una velocidad de examen más rápida.

• La corriente del tubo de rayos X (mAs) corresponde alnúmero de fotones que se producen y que, en realidad, atra-viesan al paciente. Un valor más alto de mAs mejora larelación contraste-ruido (p. ej., calidad de la imagen).

• El voltaje del tubo de rayos X (kV) representa la energía delos fotones (por lo general, 120-140 kV para TC cardíaca).Hace poco se ha sugerido que la TCMD se podría realizarcon una dosis más baja utilizando protocolos de 80/100 kVy aumentando los mAs.

• Ancho efectivo del corte hace referencia al espesor en eleje longitudinal a partir del que se genera la imagen.

• El incremento de reconstrucción es la distancia entre cortesaxiales reconstruidos consecutivos. Afecta principalmentela resolución espacial en el eje longitudinal. En general elincremento de reconstrucción se regula para obtener cortes con un 50% de superposición.

• El FOV representa el tamaño de la imagen que va a serreconstruida.

• La matriz de imagen representa el número de píxeles quese reconstruyen en una imagen y suele ser constante para laTC (es decir, 512 × 512 píxel). Un FOV pequeño aumentala resolución espacial en el plano.

• La interpolación es un algoritmo mediante el cual el pro-grama informático estima un valor faltante a partir de pun-tos circundantes conocidos. Esta operación se utiliza parala reconstrucción de la imagen en la TC espiral y en lareconstrucción tridimensional.

• Los kernels son filtros de convolución que modifican elvalor de un vóxel según los valores de los vóxeles circun-dantes.

103Técnica básica de TC cardíaca

Rayos X

Sincronización ECG retrospectiva

Rayos X

Sincronización ECG prospectiva

Intervalo R-R

Fig. 5.2 Sincronización ECG retrospectiva versus sincroniza-ción ECG prospectiva. Se presentan las dos técnicas principales desincronización ECG de la TC cardíaca. En el panel superior, sepuede observar la sincronización ECG retrospectiva. Se basa en laadministración espiral continua de rayos X con bajo pitch mien-tras se registra el trazado ECG. Después, el operador puede deci-dir arbitrariamente qué fase del ciclo cardíaco vale la penareconstruir. En el panel inferior, se puede observar la sincroniza-ción ECG prospectiva. Se basa en el barrido secuencial (denomi-nado también modo de “paso y disparo”). Se administra radia-ción sólo dentro de la fase del ciclo cardíaco que se ha elegidoantes de la iniciación del estudio. Requiere frecuencia cardíacamuy baja o resolución temporal muy alta para garantizar unacalidad adecuada de las imágenes.

b225-05.qxd 1/16/12 3:44 PM Page 103


Los kernels de convolución pueden suavizar o realzar lasimágenes de TC. Se utilizan kernels y filtros para intensificarlos bordes de estructuras de alto contraste (p. ej., calcificacio-nes y prótesis endovasculares).

Selección de pacientes

Criterios de inclusiónEn general los criterios de inclusión para el estudio son fre-

cuencia cardíaca < 65 lpm (espontánea o inducida por fárma-cos) y capacidad de mantener la apnea durante un períodocompatible con el tiempo del examen.2,3,7 En los pacientescon taquicardia, se suelen administrar agentes betabloquean-tes para optimizar la frecuencia cardíaca. Estos criteriosapuntan a evitar artefactos de movimiento. Aunque la angio-grafía por TCMD puede ser diagnóstica con una frecuenciacardíaca más alta, los artefactos de movimiento reducen pro-gresivamente la cantidad de segmentos que se pueden verbien.8 El segundo criterio apunta a evitar artefactos asociadoscon el movimiento respiratorio.

Criterios de exclusiónLos pacientes con frecuencia cardíaca ≥ 370 lpm, alergias

conocidas a agentes de contraste yodados, insuficiencia renal(creatinina sérica > 120 nmol/L), embarazo, insuficienciarespiratoria, cuadros clínicos inestables e insuficienciacardíaca grave son excluidos del estudio mediante angiogra-fía coronaria por TCMD. En caso de insuficiencia renal leve,la administración de contraste puede ser mejor tolerada si elpaciente recibe hidratación adecuada antes de la inyeccióndel agente de contraste.

Parámetros del estudio

El protocolo ideal permite alta resolución espacial (colima-ción delgada), alta resolución temporal (rotación rápida delgantry) y baja dosis de radiación (modulación prospectiva dela corriente del tubo sincronizada con el ECG10 compatiblecon una buena relación señal-ruido). El Cuadro 5.1 presentalos principales parámetros del estudio para una TCMD de 64 cortes del corazón.

Independientemente de la cantidad de cortes empleados,las resoluciones espacial y temporal deben ser lo más altasposibles, en tanto sean compatibles con los otros parámetrosdel estudio. El objetivo final es obtener un estudio duranteuna apnea sin esfuerzo. La duración del examen está esen-cialmente ligada a la cantidad de cortes y al pitch: en general< 0,5 y a menudo < 0,3 en la sincronización retrospectiva.Esto permite el sobremuestreo de datos que caracteriza a laTC cardíaca. Se deben evitar las reconstrucciones multiseg-mentarias, porque no hay evidencia que indique que puedencompensar la falta de resolución temporal a frecuencias car-díacas más altas.

Sincronización retrospectivaLa adquisición de datos de imágenes durante la angiogra-

fía coronaria por TCMD es continua durante el ciclo cardía-co, de manera que se deben extraer retrospectivamente losdatos que corresponden a la fase en la que el movimiento car-díaco es mínimo para minimizar el borramiento y los artefac-tos de movimiento (Figs. 5.4 y 5.5).5,6 Este proceso se deno-mina sincronización cardíaca (Fig. 5.2). Una vez que se hanadquirido los datos, se los puede reconstruir con sincroniza-ción retrospectiva en cualquier fase del ciclo cardíaco despla-


0,5 1 1,5 2Pitch

Fig. 5.3 Pitch. Varios ejemplosde pitch creciente. De izquier-da a derecha, se puede ver eldesenvolvimiento de la geome-tría helicoidal de la adquisiciónpor TC volumétrica. c, grosordel corte; d, distancia entre dospuntos a 360º de rotación.

b225-05.qxd 1/16/12 3:44 PM Page 104


zando el punto inicial de la ventana de reconstrucción de laimagen respecto de la onda R. Por lo tanto, la combinaciónde la interpolación z y la sincronización cardíaca permitegenerar una serie de imágenes tomográficas paralelas querepresentan al corazón en la misma fase del ciclo cardíaco.5,6

Aún no se ha alcanzado una real optimización de la sincroni-zación retrospectiva.

Para obtener imágenes en la fase diastólica, algunos opera-dores reconstruyen las imágenes en relación con la fase (es

105Parámetros del estudio

Sístole Diástole

a Ventana temporal

bFC 60 lpm

Fig. 5.4 ECG basal en angiografía coronaria por tomografía compu-tarizada multidetectora (TCMD). El ciclo cardíaco está compuestopor sístole y diástole. La sístole consiste en contracción de las aurí-culas seguida de contracción de los ventrículos. La contracción sin-cronizada está guiada por un sistema de conducción que se originaen el nódulo sinusal de la aurícula derecha. Después, el impulso sepropaga al nódulo auriculoventricular a través de las paredes auri-culares. Desde el nódulo auriculoventricular, el impulso se transmi-te por el sistema de conducción a través del tabique y las paredesventriculares. Este fenómeno es representado por el trazado ECG,que muestra la secuencia típica de las ondas (a) onda P (contracciónauricular), complejo QRS (contracción ventricular), onda T (repolari-zación ventricular). Normalmente, el intervalo P-R es < 120 ms, elcomplejo QRS es < 80 ms y el intervalo Q-T es de ∼ 320 ms. Por lo tanto, la duración de una contracción sistólica completa con onda de repolarización es de ∼ 550 ms. El período diastólico es de ∼ 450 ms. Esto significa que para una FC de 60 lpm, la sístole y ladiástole representan en 55% y el 45% del ciclo cardíaco, respectiva-mente (b). Las ventanas de ∼200 ms para la reconstrucción con sin-cronización ECG retrospectiva obtenida por angiografía coronariapor TCMD se suele ubicar en la fase diastólica (a). En general la posi-ción más favorable se extiende de la meso a la telediástole, justoantes de la onda P.

Cuadro 5.1. Parámetros del estudio y reconstrucción conTC de 64 cortes

Estudio

Detectores

Colimación

Kilovoltio

Miliampere/seg (rango)

Tiempo de rotación

Modulación de la corriente del tubo

Resolución temporal efectiva

Resolución temporal máxima

Resolución espacial efectiva

Avance/rotación

Avance/segundo

Pitch

Tiempo del examen

Reconstrucción

Ancho de corte efectivo

Incremento de reconstrucción

Ventanas temporales (“puntoscalientes”)

Campo de visión (FOV)

Filtro de convolución/kernel

Material de contraste

Sincronización

Región de interés

Umbral de la región de interés

Prerretraso

Tiempo de transición (instrucciones de apnea)

Volumen CM

Velocidad CM

Tiempo de administración

Concentración de yodo

Solución salina poscontraste(bolus chaser)

Acceso venoso

Tiempo de administración total

Sensación 64

64 (32 × 2)

0,5-0,625 mm

100-120

700-900

330 ms

Sistólica

165 ms

83 msa

0,3 × 0,3 × 0,4 mm

3,84 mm (o adaptativo)

11,63 mm

0,2

12 s

0,5-0,75 mm

0,3-0,4 mm

Telediastólica/telesistólica

140-180 mm

Medio

Bolo de prueba/seguimientodel bolo

Aorta ascendente

+100-120 UH

10 s

4-6 s

80-100 mL

4-6 mL/s

15-20 s

320-400 mgI/mL

40 mL @ 4-6 mL/s

Antecubital

23-28 s

El cuadro muestra una versión simplificada del protocolo de estudio con TCMDcardíaca. Los parámetros están adaptados de los equipos de TCMD de 64 cortesempleados habitualmente.aAlgoritmo multisegmentario.

b225-05.qxd 1/16/12 3:44 PM Page 105


decir, un porcentaje) del ciclo cardíaco (en general, entre 50y 60% del intervalo R-R), mientras que otros utilizan la ven-tana de tiempo del intervalo absoluto antes del pico de lasiguiente onda R (en general, 300-400 ms; Fig. 5.6).11,12

Suelen realizarse múltiples reconstrucciones en diferentesventanas temporales, y el médico/operador selecciona sucesi-vamente el conjunto de datos donde los artefactos de movi-miento son mínimos, con particular atención a la visualiza-ción de la arteria coronaria derecha (ACD).13 En la TCMD sepueden optimizar diferentes ventanas temporales de la angio-grafía coronaria y utilizarlas en el mismo paciente para visua-lizar las arterias coronarias izquierda y derecha.4,12,13 Mejorarla resolución temporal de la angiografía coronaria por TCMDaumentando la velocidad de rotación del gantry presentalimitaciones obvias. Para superar estas dificultades, se hanpropuesto nuevas estrategias de posprocesamiento de datospara mejorar aún más la resolución temporal. Gracias a laadquisición simultánea de múltiples cortes mediante un apa-rato de angiografía coronaria por TCMD y la superposiciónrelativa del volumen adquirido, se pueden crear reconstruc-ciones multisegmentarias.

En una reconstrucción multisegmentaria, se combinan enuna sola imagen los datos adquiridos en la misma fase cardí-aca, pero a partir de diferentes ciclos cardíacos. En este caso,la resolución temporal dependerá del número y el tamaño delos segmentos utilizados para la creación de una sola imagen,pero será más alta que la derivada de un solo segmento.5 Estatécnica es sensible a variaciones de la frecuencia cardíacalatido por latido, y la implementación actual de estos algorit-mos no siempre mejora la calidad de la imagen.14

Sincronización prospectivaLa primera geometría para la sincronización ECG aplicada

a equipos tomográficos fue la prospectiva. En particular, estatécnica se aplicó a una tecnología más antigua (con la tomo-grafía computarizada por haz de electrones) que podía basar-se en una resolución temporal muy alta del orden de los 50-100 ms. Esta técnica presentaba baja resolución espacial, y elcampo de aplicaciones era, principalmente, la concentracióndel calcio. En los últimos 2 años, la tecnología de TC ha pro-ducido aparatos más modernos con programas informáticos


del 55% al 70%

de –450 ms a –300 ms

del 25% al 35%de +200 ms a +300 ms

Fig. 5.5 Posición de la ventana temporal de reconstrucción. Sedeben recordar varios principios respecto de la posición de la ven-tana temporal al practicar la reconstrucción de imágenes en laangiografía coronaria por TCMD. El operador se debe concentraren tres áreas principales del trazado ECG. La primera (a) es la fasetelediastólica. En esta fase, el ventrículo ha completado el llena-do, justo antes de la sístole auricular y el movimiento es mínimo.La segunda fase (b) es la fase protomesodiastólica. En esta fase,el corazón se está llenando, y suele haber movimiento residual,que no permite el estudio adecuado de las arterias coronarias. Latercera fase (c) es la telesistólica. En esta fase, el corazón seencuentra en contracción isovolumétrica, y el movimiento esmínimo. Las imágenes obtenidas en esta fase pueden ser igual deválidas que las obtenidas en la telediástole y, en una serie de casos, aún mejores.

Fig. 5.6 Posición telediastólica de las ventanas temporales. En(a), las ventanas temporales se ubican en la fase telediastólicaconsecutivamente antes de la siguiente onda R a 50 ms de distan-cia cada una. En (b), las ventanas temporales se ubican en la fasetelediastólica a una distancia del 5% del intervalo R-R.

b225-05.qxd 1/16/12 3:44 PM Page 106


nuevos o resolución temporal muy alta (es decir, TC de fuen-te doble con resolución temporal de 83 ms). Nuevas aplica-ciones de programas informáticos permiten el estudio pros-pectivo con una ventana temporal que se puede modificarsegún la experiencia del operador y la frecuencia cardíaca delpaciente. La combinación de estas tecnologías más modernascon control intensivo de la frecuencia cardíaca permite obte-ner calidad de imagen diagnóstica con sincronización ECGprospectiva (Fig. 5.2).

Dosis de radiación

La dosis de radiación fue uno de los problemas, si no elprincipal, de la TC cardíaca desde los primeros informes. Elaumento de la resolución espacial y el carácter retrospectivointrínseco de la geometría del estudio traían aparejado uninevitable aumento de la dosis. Con TC de 64 cortes y sinningún medio especial de reducción, el rango de dosis estabaentre 10 y 25 mSv. El primer medio para reducir la dosis deradiación se aplicó a la sincronización ECG retrospectiva y sebasó en la modulación prospectiva controlada por ECG de lacorriente del tubo (Fig. 5.7). Con esta técnica, es posiblereducir hasta el 50% la dosis de radiación, lo que depende dela frecuencia cardíaca del paciente (cuanto más baja es la fre-cuencia cardíaca, más baja es la dosis).

La implementación reciente de la sincronización ECGprospectiva ha determinado una reducción sustancial de ladosis de radiación sin deterioro significativo de la calidad dela imagen (rango: 1-4 mSv). Esto se logró al exponer alpaciente a la radiación sólo durante la fase deseada y al rea-lizar la adquisición sin sobremuestreo (pitch = 1,0).

Reconstrucción de imágenes

Según la literatura, las técnicas capaces de ofrecer imáge-nes diagnósticas se basan en unas pocas reconstrucciones

concentradas desde la mesodiástole hasta la telediástole (lasventanas temporales están alrededor de 400 ms antes de lasiguiente onda R o a 60-70% del intervalo R–R). Se puedenutilizar diversos enfoques para la reconstrucción. Se pue-den enumerar no menos de cuatro estrategias diferentes (Fig. 5.8):

1. Estrategia de retraso relativo, en la que el tiempo de retra-so es un porcentaje del intervalo R–R.15

2. Estrategia de retraso absoluto, en la que el tiempo deretraso es constante después de la onda R previa.15

3. Estrategia de retraso inverso absoluto, en la que el tiempode retraso es constante antes de la siguiente onda R.15

4. Final de la ventana temporal ubicado en el pico de la ondaR.16

Se pueden utilizar las cuatro estrategias, pero esto depen-derá, en gran medida, del grado de experiencia del operadory, en menor medida, de las capacidades del programa infor-mático/equipo físico, el tipo de cambio de la frecuencia car-díaca y el tiempo disponible para las reconstrucciones.

Para obtener una imagen de calidad diagnóstica, tambiénson importantes otros parámetros de reconstrucción. Engeneral el grosor relativo del corte es ligeramente más anchoque la colimación mínima posible, de manera de mejorar larelación señal/ruido de la imagen. El incremento de recons-trucción debe ser de alrededor del 50% del grosor efectivodel corte para mejorar la resolución espacial y la superposi-ción en el eje z. El FOV debe ser lo más pequeño posible paraincluir todo el corazón, a fin de aprovechar por completo lamatriz de imagen, que es constante (512 × 512 píxeles). Elkernel de convolución debe estar a mitad de camino entre elruido y la calidad de la imagen. En general se utilizan kernelsde convolución medios para el estudio por la imagen de lasarterias coronarias. Cuando éstas están muy calcificadas ohay prótesis endovasculares se pueden utilizar kernels deconvolución más agudos; si bien tienden a aumentar el ruidode las imágenes, suelen mejorar la visualización de la pareddel vaso o la estructura de la prótesis endovascular y su luz.

107Reconstrucción de imágenes

Tiempo

Dosis

Máx

Mín

Fig. 5.7 Modulación prospectivade la corriente del tubo. Si bienla reconstrucción se puede efec-tuar de manera confiable en lafase telediastólica (especialmentecon frecuencias cardíacas bajas yregulares), es posible modular yreducir la corriente del tubo al 4-20% del pico durante la fase sis-tólica.

b225-05.qxd 1/16/12 3:44 PM Page 107


Evaluación de imágenes

La pila de imágenes axiales resultantes de la reconstruc-ción se fusionará en un volumen continuo de datos (Fig. 5.9). Todavía no hay ninguna técnica estandarizadapara la evaluación de imágenes de angiografía coronariapor TCMD. En términos de repetibilidad, la angiografíacoronaria por TCMD es, por ahora, dependiente del opera-dor.17 En general la evaluación se lleva a cabo con la clasi-ficación de la American Heart Association en 15 o 16 seg-mentos coronarios.18 Con esta clasificación en mente, eloperador observa con detalle los segmentos clínicamentemás importantes (Fig. 5.10). Los estudios efectuados hastala fecha demuestran la capacidad de la angiografía corona-ria por TCMD de identificar estenosis significativas, que sedefinen como una reducción del diámetro luminal ≥ 350%.2,3,7 La evaluación siempre se realiza en formasemicuantitativa. El primer paso es observar las imágenesaxiales desplegando el conjunto de datos para evaluar sihay algún hallazgo pertinente que no se refiera a arteriascoronarias. Al mismo tiempo, se puede verificar la locali-zación de las estructuras cardíacas (p. ej., los grandes vasostorácicos, las válvulas cardíacas, las aurículas, los ventrí-

culos, etc.), incluidas las arterias coronarias, para detectaranomalías morfológicas significativas.

El siguiente paso consiste en la evaluación de reconstruc-ciones multiplanares (RMP). Para cada vaso, hay un planoespecializado que facilita su visualización correcta y comple-ta. Los principales planos para la evaluación de las arteriascoronarias son: 1) el plano paralelo al surco auriculoventricu-lar, que permite la visualización longitudinal de la ACD y laarteria circunfleja, y 2) el plano paralelo al surco interventri-cular, que permite la visualización de la arteria coronaria des-cendente anterior (DA). Una vez obtenido el mejor plano deevaluación, se puede utilizar el algoritmo de reconstrucciónpara proyecciones de intensidad máxima (PIM) en caso deque el vaso tenga un recorrido tortuoso. Si no hay calcificacio-nes vasculares o éstas son mínimas, suele ser excelente unaPIM con un espesor de 5 a 8 mm, mientras que si hay grancantidad de calcificaciones, se debe reducir el grosor delcorte. Cuando el vaso sólo se visualiza parcialmente, puedeser útil el trazado manual o automático de la línea central dela luz vascular para generar una RMP curva, pero también sepuede usar cuando se lo puede visualizar completamente en


Fig. 5.8 Técnicas de sincronización cardíaca retrospectiva. La figu-ra ilustra diferentes estrategias para la sincronización cardíaca dela angiografía coronaria por TCMD. (a) Probablemente, la estra-tegia más difundida: retraso relativo porcentual. El programainformático calcula la distancia de una onda R a la siguiente yubica la ventana temporal en un punto definido basado en elporcentaje del intervalo R-R completo. (b) Retraso absoluto. Conesta estrategia, la ventana temporal se ubica de acuerdo con untiempo de retraso fijo después de la onda R previa. (c) Retrasoinverso absoluto. Con esta estrategia, la porción final de la venta-na temporal se ubica en el pico de la onda R. El objetivo de esteenfoque es tomar el momento final de acinesia cardíaca antes dela contracción sistólica.

Fig. 5.9 Conjunto de datos de volumen. La pila de imágenes axia-les derivadas de la plataforma de reconstrucción es interpolada (o“fusionada”) en un volumen continuo.

ACD ACI

DA

1

2

3

4

PL

PD

11

5

6 9

712

14

OM

OMPL

C

D1

10D2

8

TCI

13

15

Fig. 5.10 Clasificación de los segmentos de las arterias coronarias.La figura muestra un diagrama del árbol coronario dividido en 15 segmentos según la clasificación modificada de la AmericanHeart Association.18 La clasificación incluye la mayoría de los segmentos > 1,5 mm de diámetro. ACI, arteria coronaria izquier-da; C, arteria coronaria circunfleja; DA, arteria coronaria descen-dente anterior; TCI, tronco de la arteria coronaria izquierda; OM,rama obtusa marginal; ACD, arteria coronaria derecha; D1, prime-ra rama diagonal; D2, segunda rama diagonal; PL, rama postero-lateral; PD, rama posterior descendente.

b225-05.qxd 1/17/12 2:53 PM Page 108


un plano. Cuando se utiliza un programa informático especia-lizado, la imagen resultante se puede rotar 360º sobre su pro-pio eje. Al mismo tiempo, se visualiza un plano transversal delvaso. Esta modalidad de visualización tiene particular utilidadpara evaluar estenosis con un sistema semicuantiativo. Engeneral se reconstruyen imágenes con traducción volumétricapara obtener una visión global y con fines docentes.

Limitaciones de la angiografía coronaria por TCMD

Los pacientes con frecuencia cardíaca > 70 lpm no debenser sometidos a angiografía coronaria por TCMD. Sólo sepuede incluir a pacientes con ritmos cardíacos ligeramenteirregulares (p. ej., extrasístole, fibrilación auricular, bloqueode rama izquierda, prolongación del complejo QRS, frecuen-cia cardíaca < 40 lpm, etc.). En este caso, no se debe realizarel estudio con modulación de la corriente del tubo controla-da por ECG.10 En presencia de una frecuencia cardíaca anor-mal, el período con dosis mínima tendrá una localizaciónvariable y puede estar incluido dentro de la diástole. Además,la presencia de irregularidades del ritmo, con la exclusión defrecuencia cardíaca baja (< 40 lpm), no permite aplicar algo-ritmos de reconstrucción multisegmentaria.19,20 Esto se debea la variabilidad del llenado diastólico, que dificulta la com-binación de datos originados en ciclos cardíacos contiguos.

Desarrollos y perspectivas futuros

Los desarrollos técnicos más modernos apuntan todos areducir aún más la dosis de radiación, mejorar la calidad delas imágenes y ampliar el espectro de aplicaciones. La reduc-ción de la exposición a radiación ya es una realidad, dado que las últimas soluciones permiten una dosis promedio de 1-2 mSv. Esperamos una reducción aún mayor de la dosismediante la implementación de energía dual, con respecto aTC cardíaca sub-mSv. La calidad de las imágenes aumentarádebido a la mejor tecnología de detectores (más sensibilidady velocidad). El objetivo final sería la tecnología de panelplano con resolución de 0,2 mm3. El espectro de aplicacionesaumentará otra vez con la implementación de energía dual.La posibilidad de obtener estudios por la imagen multipara-métricos del corazón con TC mejorará la caracterización delas placas, la intensificación diferida y las capacidades de perfusión, sin repercusión significativa sobre la dosis deradiación.

Conclusiones

El desarrollo reciente y la investigación tecnológica recien-te en imagenología cardíaca con TCMD están integrando ymodificando profundamente el protocolo de diagnóstico del

paciente con presunta enfermedad coronaria, en quienes laangiografía coronaria percutánea ha sido desde hace tiempola modalidad imagenológica de valor diagnóstico absoluto.No obstante, hay que recordar que, si bien la angiografíacoronaria por TCMD es una técnica promisoria, es un domi-nio privativo de operadores muy idóneos. De hecho, el resul-tado clínico de la técnica se asocia estrechamente con la opti-mización de cada paso del procedimiento.

Referencias1. Flohr TG, Schoepf UJ, Kuettner A, et al Advances in cardiac imaging

with 16-section CT systems. Acad Radiol. 2003;10:386-4012. Nieman K, Cademartiri F, Lemos PA, et al Reliable noninvasive coro-

nary angiography with fast submillimeter multislice spiral computedtomography. Circulation. 2002;106:2051-2054

3. Ropers D, Baum U, Pohle K, et al Detection of coronary artery stenoseswith thin-slice multidetector row spiral computed tomography and mul-tiplanar reconstruction. Circulation. 2003; 107: 664-666

4. Achenbach S, Ulzheimer S, Baum U, et al Noninvasive coronary angiography by retrospectively ECG-gated multislice spiral CT. Circulation.2000;102:2823-2828

5. Ohnesorge B, Flohr T, Becker C, et al Cardiac imaging by means ofelectrocardiographically gated multisection spiral CT: initial experien-ce. Radiology. 2000;217:564-571

6. Kachelriess M, Kalender WA. Electrocardiogram-correlated imagereconstruction from subsecond spiral computed tomography scans ofthe heart. Med Phys. 1998;25:2417-2431

7. Mollet NR, Cademartiri F, Nieman K, et al Multislice spiral computedtomography coronary angiography in patients with stable angina pecto-ris. J Am Coll Cardiol. 2004;43:2265-2270

8. Nieman K, Rensing BJ, van Geuns RJ, et al Non-invasive coronaryangiography with Multislice spiral computed tomography: impact ofheart rate. Heart. 2002;88:470-474

9. Aspelin P, Aubry P, Fransson SG, et al Nephrotoxic effects in high-riskpatients undergoing angiography. N Engl J Med. 2003;348:491-499

10. Jakobs TF, Becker CR, Ohnesorge B, et al Multislice helical CT of theheart with retrospective ECG gating: reduction of radiation exposure byECG-controlled tube current modulation. Eur Radiol. 2002;12:1081-1086

11. Nieman K, Oudkerk M, Rensing BJ, et al Coronary angiography withmulti-slice computed tomography. Lancet. 2001;357:599-603

12. Georg C, Kopp A, Schroder S, et al Optimizing image reconstructiontiming for the RR interval in imaging coronary arteries with multi-slicecomputerized tomography. Rofo Fortschr Geb Rontgenstr NeuenBildgeb Verfahr. 2001;173:536-541

13. Hong C, Becker CR, Huber A, et al ECG-gated reconstructed multi-detector row CT coronary angiography: effect of varying trigger delayon image quality. Radiology. 2001;220:712-717

14. Flohr T, Ohnesorge B. Heart rate adaptive optimization of spatial andtemporal resolution for electrocardiogram-gated multislice spiral CT ofthe heart. J Comput Assist Tomogr. 2001;25:907-923

15. Cademartiri F, Luccichenti G, Marano R, et al Non-invasive angio-graphy of the coronary arteries with multislice computed tomography:state of the art and future prospects. Radiol Med (Torino). 2003;106:284-296

16. Sato Y, Matsumoto N, Kato M, et al Noninvasive assessment of coronaryartery disease by Multislice spiral computed tomography using a newretrospectively ECG-gated image reconstruction technique. Circ J.2003;67:401-405

17. Cademartiri F, Mollet NR, Lemos PA, et al Standard vs. user-interacti-ve assessment of significant coronary stenoses with multislice compu-

109Referencias

b225-05.qxd 1/16/12 3:44 PM Page 109


ted tomography coronary angiography. Am J Cardiol. 2004;94:1590-1593

18. Austen WG, Edwards JE, Frye RL, et al A reporting system on patientsevaluated for coronary artery disease. Report of the Ad Hoc committeefor grading of coronary artery disease, council on cardiovascular sur-gery, American heart association. Circulation. 1975;51(suppl 4):5-40

19. Dewey M, Laule M, Krug L, et al Multisegment and halfscan recons-truction of 16-slice computed tomography for detection of coronaryartery stenoses. Invest Radiol. 2004;39:223-229

20. Halliburton SS, Stillman AE, Flohr T, et al Do segmented reconstructionalgorithms for cardiac multi-slice computed tomography improve imagequality? Herz. 2003;28:20-31


b225-05.qxd 1/16/12 3:44 PM Page 110


TC CARDÍACA: PRINCIPIOS BÁSICOS

Documents

Transcript of TC CARDÍACA: PRINCIPIOS BÁSICOS