TEIL 1. BURNOUT SYNDROM – URSACHEN UND … · Das Oldenburg Burnout Inventory (OLBI) ......

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TEIL 1. BURNOUT SYNDROM – URSACHEN UND AUSWIRKUNGEN von S. Stock Gissendanner, C. Stock, K. Tigges-Limmer und G. Schmid-Ott INHALT 1 Hintergrund und Lernziele 2 Ursachen und Auswirkungen 2.1 Das Maslach Burnout Inventory (MBI) als induktiver Definitionsversuch 2.2 Wissenschaftliche Diskussionen um die Definition des Burnout-Syndroms 2.3 Prävalenzen 2.4 Pathogenese und Risikofaktoren 2.5 Immunologische und endokrinologische Aspekte des Burnout-Syndroms 2.6 Genotypen und Phänotypen bei Burnout-Syndrom? 1 Hintergrund und Lernziele 1 Der Begriff „Burnout-Syndrom“ - „Ausgebrannt sein“, auch als Erschöpfungsdepression bezeichnet – bezieht sich auf einen "Symptomkomplex mit dem Kardinalsymptom Erschöpfung als Reaktion auf eine lange andauernde emotionale und interpersonelle Belastung am Arbeitsplatz", 1 einschließlich des „Arbeitsplatzes“ im Dienst der eigenen Familie. Zwei weitere Hauptsymptome sind * Die im folgenden Text verwendeten Personen- und Berufsbezeichnungen beziehen sich auf Personen beiderlei Geschlechts.

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TEIL 1. BURNOUT SYNDROM –

URSACHEN UND AUSWIRKUNGEN

von S. Stock Gissendanner, C. Stock,

K. Tigges-Limmer und G. Schmid-Ott

INHALT

1 Hintergrund und Lernziele

2 Ursachen und Auswirkungen

2.1 Das Maslach Burnout Inventory (MBI) als induktiver Definitionsversuch

2.2 Wissenschaftliche Diskussionen um die Definition des Burnout-Syndroms

2.3 Prävalenzen

2.4 Pathogenese und Risikofaktoren

2.5 Immunologische und endokrinologische Aspekte des Burnout-Syndroms

2.6 Genotypen und Phänotypen bei Burnout-Syndrom?

1 Hintergrund und Lernziele 1

Der Begriff „Burnout-Syndrom“ - „Ausgebrannt sein“, auch als

Erschöpfungsdepression bezeichnet – bezieht sich auf einen "Symptomkomplex mit

dem Kardinalsymptom Erschöpfung als Reaktion auf eine lange andauernde

emotionale und interpersonelle Belastung am Arbeitsplatz",1 einschließlich des

„Arbeitsplatzes“ im Dienst der eigenen Familie. Zwei weitere Hauptsymptome sind

* Die im folgenden Text verwendeten Personen- und Berufsbezeichnungen beziehen sich auf Personen beiderlei Geschlechts.

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ebenfalls häufig auf die Berufstätigkeit bezogen: Depersonalisierung (oder Zynismus)

und die reduzierte persönliche Leistungsfähigkeit. Das Burnout-Syndrom ist also

zusammengefasst charakterisiert durch 1. hohe Erschöpfung und 2.

Depersonalisierung sowie 3. niedrige Leistungsfähigkeit.

Das Burnout-Syndrom ist ein vor allem arbeitspsychologisches Hilfskonstrukt zur

Beschreibung eines weitverbreiteten Phänomens der heutigen Arbeitswelt, keine

Krankheit mit eindeutigen diagnostischen Kriterien. Es findet in der ICD-10 lediglich

als eins der "Probleme mit Bezug auf Schwierigkeiten bei der Lebensbewältigung"

unter der Zusatzziffer Z73 Erwähnung. Kosten für die Behandlung des Burnout-

Syndroms werden von den Gesetzlichen Krankenkassen und Rentenversicherungen

dementsprechend nicht übernommen. Die Kosten für die Behandlung Betroffener

werden von den entsprechenden Institutionen nur dann übernommen, wenn neben

der ICD-10-Diagnose Z73 eine Komorbidität in Bezug auf psychische Störungen

(ICD-10-Klassifikation Kapitel V [F00-F99] Psychische und Verhaltensstörungen)

besteht.

Als eine von vielen "modernen" stressbedingten, subjektiv wahrgenommenen,

Gesundheitsbeschwerden hat das Burnout-Syndrom keine eindeutige psychische

oder körperliche Ursache. Aber auch wenn das Burnout-Syndrom manchmal als

„Modediagnose“ herabgestuft wird, sind seine Symptome trotzdem mit großen

Problemen für die Betroffenen und mit erheblichen Kosten für die Gesellschaft

verbunden.2-4 Chronischer Stress ist die Grundlage vieler psychischer Störungen,

auch des Burnout-Syndroms. Die Prävalenzraten von Frühverrentungen und

Arbeitsfehlzeiten aufgrund von psychisch und psychosomatisch bedingten Störungen

im Allgemeinen haben sich zwischen 1993 und 2008 mehr als verzweifacht.5 Es

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besteht möglicherweise ein Zusammenhang zwischen dem erhöhten Auftreten des

Burnout-Syndroms und der Zunahme der Dauer der Arbeitsunfähigkeit.6-9

Die Zahl der Personen in psychiatrischen und psychosomatischen

Rehabilitationskliniken, die an Burnout-typischen Symptomen leiden, wächst. Die

klinischen Angebote für Burnout-Syndrom-Betroffene nehmen ebenfalls zu und

werden nach Berufsgruppen und anderen Kriterien immer weiter differenziert.

Mit der wachsenden Prävalenz und Bekanntheit wächst auch der Bedarf an

fundiertem Wissen über das Burnout-Syndrom bei Behandlern in der klinischen

Psychologie, Psychotherapie bzw. Psychosomatik und Psychiatrie. Diese Fortbildung

besteht aus zwei Teilen. Im hier folgenden ersten Teil werden unterschiedliche

Aspekte des wissenschaftlichen Diskurses im Kontext der Definition des Burnout-

Syndroms sowie die verschiedenen Ansätze, seine Pathogenese genauer zu

beschreiben, dargestellt. Der zweite Teil widmet sich den vorhandenen

Verlaufsmodellen, den bekannten weiterführenden gesundheitsschädigenden

Auswirkungen des Burnout-Syndroms, seiner Diagnostik sowie seiner Behandlung.

Teil eins orientiert sich an folgenden Lernzielen:

• Das Burnout-Syndrom unter Berücksichtigung von Kontroversen der aktuellen

wissenschaftlichen Diskussion definieren;

• Relevante Faktoren der Pathogenese und Vorbeugung identifizieren;

• Das Burnout-Syndrom von Syndromen mit ähnlicher Symptomatik abgrenzen;

• Aktuelle Themen und Ergebnisse der Burnout-Forschung, insbesondere

immunologische und endokrinologische Aspekte des Burnout-Syndroms,

rezipieren.

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2 Ursachen und Auswirkungen

Der Begriff "Burnout“ (-Syndrom) wurde durch den deutsch-amerikanischen

Psychoanalytiker Herbert Freudenberger und die amerikanische Sozialpsychologin

Christina Maslach geprägt.10,11 Die frühen Studien beschäftigten sich mit Personen in

den helfenden Berufen (insbesondere Psychotherapeuten, Ärzte,

Krankenschwestern und Sozialarbeitern), die stets bedürftige Menschen emotional

unterstützen mussten und deswegen besonderen emotionalen und interpersonalen

Stressoren ausgesetzt waren.12 Mit dem Terminus "Burnout" beschrieben

Freudenberger und Maslach einen Zustand der emotionalen Erschöpfung und

Demotivation dieser Berufsgruppen. Später wurden ähnliche Symptome in anderen

Berufen beobachtet, wie z. B. Lehrer, Sportler und Führungskräfte; das Burnout-

Syndrom wird somit nicht mehr als eine spezifische Problematik der helfenden

Berufe angesehen.

2.1 Das Maslach Burnout Inventory (MBI) als indukt iver Definitionsversuch

Bis zu 130 verschiedene Symptome wurden in Zusammenhang mit dem Burnout-

Syndrom gebracht.13 Den einflussreichsten Versuch, die Vielfalt an möglichen

Burnout-Symptomen auf einige Kernsymptome zu reduzieren, stellten Maslach und

Jackson 1981 in der Form eines Messinstruments vor: das Maslach Burnout

Inventory (MBI). Im MBI wird das Burnout-Syndrom durch drei Beschwerde-

Dimensionen mit 22 Items bemessen (Tabelle 1).12,14 Das MBI und seine

Weiterentwicklungen stellen das älteste, meist genutzte und auch best validierte

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Diagnostik-Instrument für das Burnout-Syndrom dar.12,15,16 Über 90 % der

wissenschaftlichen Studien zum Burnout-Syndrom verwenden das MBI.17

Die drei Symptomdimensionen von Maslach und Jackson gelten immer noch als die

beste „Definition“ des Burnout-Syndroms, wurden jedoch „nur“ induktiv aus mehreren

Fragebogenitems mit Hilfe einer Faktorenanalyse zusammengestellt und basieren

auf keinerlei theoretischem Gerüst.18 Weil das MBI mit der Zeit weiter entwickelt19,20

und in andere Sprachen übersetzt wurde, entwickelte sich auch die Bedeutung der

drei Symptomdimensionen weiter. Dies betrifft vor allem die Erweiterung der

Anwendbarkeit des MBI auf weitere Berufsgruppen. Weil sich das Konzept des

Burnout-Syndroms ursprünglich nur auf die so genannten helfenden Berufe bezog,

ging in der initialen Konzeptionalisierung der ersten Dimension dieses Syndroms, der

sogenannten „Depersonalisierung“, die Distanzierung zur Berufstätigkeit automatisch

mit einem erhöhten emotionalen Abstand gegenüber anderen Menschen einher, d. h

„eine distanzierte, Patienten oder Klienten weniger als Menschen, denn als

'unpersönliche Objekte' wahrnehmende Haltung".21Empirisch wurde aber später

festgestellt, dass das Burnout-Syndrom nicht nur auf die helfenden Berufe

beschränkt ist.22 Dem wurde in Weiterentwicklungen des MBI’s Rechnung getragen

und "Depersonalisierung" wurde durch "Zynismus" gegenüber der Berufstätigkeit im

weiteren Sinne12 ersetzt.

Tabelle 1: Kernsymptome von Burnout nach Maslach un d Jackson 1981 20,23,24

Kernsymptome Beschreibung Typische Verhaltensweisen

Beispielitems des Maslach Burnout Inventory *

1. Emotionale Erschöpfung

Erschöpfungsgefühle aufgrund schwindender Energien; im Vordergrund stehen hierbei die emotionale und körperliche Kraftlosigkeit wegen der

• Frustration, Angst • Schnelle Erschöpfung nach wenigen Arbeitsstunden

• Ich fühle mich durch meine Arbeit ausgebrannt. • Der direkte Kontakt mit Menschen bei meiner

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langanhaltenden berufsbezogenen Belastung

• Morgens und auch an Wochenenden erschöpft • Hobbies und soziale Aktivitäten werden verringert

Arbeit belastet mich zu stark. • Ich fühle mich durch meine Arbeit frustriert.

2.Depersonalisation/ Zynismus

Eine negative oder teilnahmslose Haltung gegenüber anderen Mitmenschen; diese Personen können Mitarbeiterinnen, Kunden, Schüler, Studentinnen, Familienangehörige oder Kollegen aus Freundeskreis und Hobby sein

• Abschätzige Äußerungen gegenüber Mitmenschen • Gefühle zu Mitmenschen wie Freude, Empathie, Anteilnahme, Trauer, Spannung, Kummer sind vollständig abgeflacht; bei Gesprächen fehlt die „innere“, emotionale Beteiligung • Freizeit, soziale Aktivitäten werden als sinn- und nutzlos eingeschätzt

• Ich glaube, dass ich manche Kunden so behandle, als wären sie unpersönliche "Objekte" • Es macht mir nicht wirklich viel aus, was mit manchen Kunden passiert. • Ich befürchte, dass diese Arbeit mich emotional verhärtet.

3. Verringerte persönliche Leistungsfähigkeit

Versagensverlust, Unzufriedenheit mit der eigenen Leistung sowie das fehlende Vertrauen in die eigene Leistungsfähigkeit stehen im Vordergrund

• Substanzmissbrauch • Überstunden • Wochenendarbeit • Veränderungen und Probleme werden gemieden

• Ich habe das Gefühl, dass ich durch meine Arbeit das Leben anderer Menschen positiv beeinflusse. • Ich fühle mich tatkräftig. • Es fällt mir leicht, mich in meine Kunden hineinzuversetzen.

*Antwortkategorien beziehen sich auf Häufigkeit, von "nie" bis "täglich.“

Die wechselseitige Beeinflussung von unterschiedlichen Verfahren zur Messung

eines Syndroms und auf seine Definition und umgekehrt haben heute immer noch

Auswirkungen für den wissenschaftlichen Diskurs. Das Ziel einer standardisierten

Definition der Krankheit bzw. eines Syndroms, welche unabhängig von

entsprechenden Messergebnissen in verschiedenen Stichproben existieren, ist nach

wie vor ein Hauptthema der Forschung.3

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2.2 Wissenschaftliche Diskussionen in Bezug auf di e Definition des Burnout-

Syndroms

Die wissenschaftliche Kontroverse um die Definition des Burnout-Syndroms dreht

sich im Prinzip um eine Frage: Umfasst das Burnout-Syndrom eine, zwei oder alle

drei Dimension(en) des MBI?25,26 Es gibt einen relativ breiten Konsens, dass

emotionale Erschöpfung den zentralen Aspekt des Burnout-Syndroms darstellt. Noch

herrscht aber Uneinigkeit über a) welche der beiden anderen Dimensionen des MBI

außerdem notwendigerweise dazugezogen werden muss und b) wie die Konstruktion

der jeweiligen Dimensionsskalen in der Diagnostik richtig zu bewerkstelligen ist.27

Die verbreitetsten Alternativen zum MBI sind das Burnout Measure (BM), das

Copenhagen Burnout Inventory (CBI) und das Oldenburg Burnout Inventory (OLBI).28

Das Hamburger Burnout Inventory von Burisch wird im deutschen Sprachraum

zunehmend eingesetzt, aber hier nicht näher besprochen.

Das BM definiert das Burnout-Syndrom eindimensional, ausschließlich als Zustand

der Erschöpfung, die aber in mentale, emotionale und körperliche Komponenten

differenziert wird.29 Das BM verwendet 21 Items und kann auch außerhalb der

helfenden Berufe verwendet werden. Es wird in ca. 5 % aller Studien eingesetzt und

ist damit das zweithäufigste verwendete Instrument zur Messung des Burnout-

Syndroms.17 Das „Shirom-Melamed Burnout Measure“ (SMBM) umfasst die selben

Skalen mit 14 Items.2

Mit dem Copenhagen Burnout Inventory (CBI) wurde das Burnout-Syndrom wie beim

BM ebenfalls eindimensional als Erschöpfung konzipiert.30 Die Autoren des

Instruments argumentieren aber, dass das Burnout-Syndrom sich auf drei

2 Die deutsche Version des SMBM ist verfügbar unter http://www.tau.ac.il/~ashirom/ (letzter Zugriff Juli 2012).

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aufeinander bezogene Bereiche des Betroffenen bezieht: persönliche Erschöpfung,

arbeitsplatzbezogene bzw. Erschöpfung in Bezug auf zu erbringende

Dienstleistungen. Durch das CBI können diese drei Dimensionen des Burnout-

Syndroms gemessen werden.

Das Oldenburg Burnout Inventory (OLBI) von Demerouti lehnt sich an das MBI an, ist

jedoch zweidimensional und schließt lediglich Erschöpfung und Depersonalisierung

ein.28,31 Es ermöglicht auch eine Differenzierung von Erschöpfungszuständen in

kognitive und körperliche Dimensionen.

Die Burnout-Syndrom-Messinstrumente ergeben keine objektive diagnostische

Grundlage, weil sie ausschließlich auf Selbsteinschätzungen der Befragten beruhen.

Die objektive Diagnostik ist jedoch nicht das Ziel der Instrumente; das Ziel liegt darin,

die Selbstangaben der Betroffenen standardisiert zu quantifizieren und die relative

Symptombelastetheit festzustellen. Des Weiteren konnte die Reliabilität der Burnout-

Syndrom-Messinstrumente im Sinne von Test-Retest-Korrelationen in vielen Studien

bestätigt werden. Auch die interne Konsistenz der verwendeten Skalen (mit dem

Testkoeffizient Cronbachs Alpha bezeichnet) wird ebenfalls öfters nachgewiesen.

Alpha Werte höher als 0,70 deuten auf eine gute interne Konsistenz. Die Werte

variieren je nach Stichprobe, aber für das SMBM und für die Dimensionen des BMs

konnte Werte um 0,90 gemessen werden; für die Item-Dimensionen des MBI, des

CBI und das OLBI konnten Werte zwischen 0,70 und 0,90 nachgewiesen

werden.18,30,32-34 Auch scheinen die Burnout-Syndrom-Messinstrumente über eine

adäquate Validität zu verfügen. Gängige Validitätstests fokussieren auf Konstrukt-

und Inhaltsvalidität, weil gerade der Konstrukt „Burnout“ zur Diskussion steht und

Forscher die beste Anpassung an den vermutlich vorhandenen tatsächlichen

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Dimensionen des Burnout-Syndroms suchen.35 Eine bewährte Validierungsstrategie

ist die Untersuchung der Korrelationen zwischen einem oder zwei Burnout-Syndrom-

Messinstrumenten und vermuteten Ursachen wie Arbeitsstress, Begleitsymptomen

wie Erschöpfung (mit anderen Instrumenten gemessen) oder psychischen bzw.

somatischen Auswirkungen. Signifikante Korrelationen sind bewiesen worden, vor

allem für die Symptomdimension Erschöpfung.35 Weil das MBI ursprünglich nur für

die helfenden Berufe konzipiert wurde, lautet eine weitere Frage, inwiefern die

unterschiedlichen Messinstrumente auch für andere Berufe valide sind. Die

interberufliche Validität der neueren Instrumente, welche das Konzept

„Depersonalisierung“ nicht umsetzen oder es mit dem allgemeineren „Zynismus“

ersetzen, wird in der Regel bestätigt.36

Alle Instrumente zur Messung des Ausmaßes des Burnout-Syndroms werden in

Bezug auf folgende Probleme kritisiert:

1. Es können keine Cut-Off-Werte zur Differenzierung „gesunder und kranker

Menschen", die auf einer Basis großer und randomisierter Stichproben

gefunden wurden37, existieren, solange keine international akzeptierte

Definition dieses Syndroms, z.B. im Kontext der nächsten (11.) Revision

der International Classification of Diseases (ICD) vorliegt. Erst dann

könnten auch Alters- und geschlechtsspezifische Normgruppen, welche für

die Diagnostik förderlich wären, empirisch ermittelt werden.

2. Die diskriminierende Validität dieser Instrumente gegenüber

psychologischen Konstrukten wie Depressive Störung,

Arbeitsunzufriedenheit, Stress, Selbstwertgefühl bzw. Ängstlichkeit ist

Gegenstand noch anhaltender wissenschaftlicher Diskussionen.3,15,22,27,38

Am ehesten existieren überzeugende Hinweise in Bezug auf eine

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ausreichende Differenzierung des Burnout-Syndroms von Depressiven

Störungen mit Hilfe von Fragebögen.24,39

3. Es fehlt eine theoretische umfassende Beschreibung des Phänomens, die

Ursachen, Korrelate und Auswirkungen einschließt.27

Trotz aller definitorischer Probleme in Bezug auf das Konstrukt Burnout-Syndrom

kann man positiv formulieren, dass es doch einen breiten Konsens in fünf

Bereichen gibt.17

1. Erschöpfung gilt bei allen Autoren als Kardinalsymptom des Burnout-

Syndroms, auch wenn ihre Dimensionalitäten (körperlich, emotional,

mental) keine fixen Größen darstellen.1,26,40

2. Atypische körperliche Distresssymptome kommen häufig vor.

3. Burnout-Symptome sind auf die Berufstätigkeit bezogen, nicht auf alle

Lebensbereiche, wie in der Regel bei Depressiven Störungen.

4. Die Symptome manifestieren sich meistens bei Personen, welche vorher

nicht an psychischen Störungen litten.

5. Die begleitende Leistungsverminderung ist nicht nur eine Folge der

Erschöpfung, sondern auch eine Konsequenz von negativen Einstellungen

und Verhaltensweisen, welche wiederum das Auftreten der Erschöpfung

begünstigen können.

2.3 Prävalenzen

Die Prävalenzeinschätzung des Burnout-Syndroms ist schwierig, da der Begriff

selbst noch nicht eindeutig definiert ist. Solange es nicht klar ist, wie ein Burnout-

Syndrom zu bestimmen ist, werden die Prävalenzraten prinzipiell unbestimmbar sein.

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Die allgemeine Prävalenz des Burnout-Syndroms in den jeweiligen westlichen

Industrienationen wird in der Literatur trotzdem auf 4-10 % geschätzt.27 Bei

gruppenspezifischen Untersuchungen schwankt die geschätzte Prävalenzrate sehr

stark und einige Studien berichten gar von inflationären Prävalenzraten von bis zu 82

%.1Dass circa 30 % einer untersuchten Stichprobe entweder ausgebrannt oder

Burnout-Syndrom-gefährdet eingeschätzt wird, ist ein typischer Befund. Die

Freiburger Schulstudie stellt z. B. diese Prävalenzrate unter Gymnasiallehrern fest.41

Schwierigkeiten in der Methodik der Messung des Ausamaßes des Burnout-

Syndroms mahnen zur Vorsicht. Wenn eine Gruppe von Befragten einen der

Burnout-Fragebögen, wie den MBI beantwortet, werden Daten generiert, die sich

automatisch zu einer Normalverteilung verstreuen. Per Definition liegt dann immer 50

% der Befragten über den Mittelwert der Verteilung. Unabhängig davon, wie gesund

die befragte Stichprobe sein mag, wird ein Teil der befragten Gruppe zwangsläufig

als relativ Burnout-Syndrom-gefährdet eingeschätzt. Prävalenzraten zwischen 30 %

und 50 % sind vorprogrammiert und schwanken je nachdem, wie die Autoren ihre

Ergebnisse interpretieren. Um dieses Problem zu beheben, braucht man, wie oben

beschrieben, vor allem eine international akzeptierte Definition dieses Syndroms, um

empirisch besser fundierte Normwerte („cut-offs“) bestimmen zu können.

Daraus soll man keineswegs schlussfolgern, dass das Phänomen Burnout-Syndrom

vernachlässigt werden kann. Nach einer vielbeachteten Studie der TNS (Taylor

Nelson Sofres) aus dem Jahr 2010 fühlen sich 12,5 % aller deutschen Beschäftigten

durch die Berufstätigkeit überfordert. Eine Umfrage der Techniker Krankenkasse im

Jahr 2009 deutet darauf hin, dass etwa ein Drittel der deutschen Bevölkerung im

erwerbsfähigem Alter unter chronischem Stress leidet.42 Auch wenn das Gefühl der

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Überforderung durch Stress im Kontext der Berufstätigkeit keinesfalls zum Burnout-

Syndrom führen muss, diese und andere Studien verweisen auf ein wachsendes und

gesellschaftlich bedeutsames Problem.

Eine neuere Studie der Krankenkassen hat bei der Untersuchung der

Krankmeldungen von mehr als 10 Millionen AOK-versicherten Arbeitnehmern

entdeckt, dass die Zusatzdiagnose Z 73 von behandelnden Ärztinnen und Ärzten

zunehmend erwähnt wird. Unter der ICD Zusatzdiagnose Z 73 („Probleme mit Bezug

auf Schwierigkeiten bei der Lebensbewältigung“) wird „Ausgebranntsein“ explizit

erwähnt. Auf dieser Basis schreiben die Autoren: „Zwischen 2004 und 2010 haben

sich...die 8,1 Arbeitsunfähigkeitstage je 1.000 AOK-Mitglieder auf 72,3 Tage nahezu

um das 9-fache erhöht....Knapp 100.000 Menschen mit insgesamt mehr als 1,8

Millionen Fehltagen wurden danach im Jahr 2010 wegen eines Burnouts

krankgeschrieben.“43 Das ergibt eine steigende jährliche Prävalenzrate von zurzeit 1

%. Am stärksten betroffen sind die Berufe Sozialpädagoge, Telefonist, Sozialarbeiter

sowie Krankenpfleger und Krankenpflegerhelfer (jeweils beiderlei Geschlechts). Die

Prävalenz eines Burnout-Syndroms ist nach dieser Studie höher bei Frauen und

steigt mit zunehmendem Alter.

2.4 Pathogenese und Risikofaktoren

Gängige Erklärungsmuster für das Burnout-Syndrom schließen drei unterschiedliche,

aber überlappende Perspektiven ein: persönliche psychologische Anfälligkeit,

arbeitsbedingte Stressoren und gesellschaftlicher Wandel.44 Psychologische

Anfälligkeit schließt wiederum Persönlichkeits- und Verhaltensmuster ein. Darüber

hinaus wissen wir jetzt auch, dass der immunologische und endokrinologische Status

eines Individuums (siehe 2.5) ebenfalls eine Rolle spielt, da das Burnout-Syndrom

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mit einer Dysregulation dieser Systeme einhergeht. Schlussendlich dürfen die

(fehlenden) Schutzfaktoren nicht vergessen werden: funktionierende Freundschaften

bzw. Familienbeziehungen sowie weitere Ressourcen, Resilienz und die

persönlichen Coping-Skills spielen beim Abbau von Stress eine wichtige Rolle und

sind daher für die Prävention von einer Reihe von stressbedingten Krankheiten von

zentraler Bedeutung. Wenn diese fehlen oder vernachlässigt werden, kann das

Risiko eines Burnout-Syndroms steigen.

Man sieht: Die Ursache eines Burnout-Syndroms liegt in einem komplizierten

Wechselspiel zwischen krankheitsfördernden Faktoren im Individuum, beim

Arbeitsplatz und in der Gesellschaft einerseits und den fehlenden Schutzfaktoren

andererseits. Bei Betroffenen führt dieses Zusammenspiel "mittel- bis langfristig in

eine verhängnisvolle seelische, körperliche, psychosoziale und vor allem berufliche

Sackgasse".1

2.4.1. Psychische Verwundbarkeit: Im Kontext der Berufstätigkeit relevante

Persönlichkeits- und Verhaltensmuster

Eine eindimensionale genetische Prädisposition zum Burnout-Syndrom ohne Einfluss

von Kontextfaktoren existiert aller Wahrscheinlichkeit nach nicht: diese Annahme

wird durch die Ergebnisse von Zwillingsstudien unterstützt.45 Jedoch gibt es

bestimmte personengebundene Eigenschaften und "lebensgeschichtliche

Prägungen", welche unsere Beziehungen zu der Berufstätigkeit einrahmen. Die

Bedeutung, die wir unserer Berufstätigkeit in unserem persönlichen Wertesystem

beimessen sowie die Art und Weise, wie wir mit arbeitsbedingtem Stress umgehen,

machen uns mehr oder weniger anfälliger für das Burnout-Syndrom.

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In Bezug auf die Entstehung eines Burnout-Syndroms gefährdet scheinen

Persönlichkeiten, welche sich bei der Berufstätigkeit übermäßig verausgaben sowie

Menschen mit einer so genannten autoritären und zwanghaften

Persönlichkeitsstruktur mit „Anerkennungshunger“, „Bestätigungsdrang“ sowie Angst

vor Kontrollverlust.44,46 Für die nähere Bestimmung solcher arbeitsplatzbezogenen

Stressbewältigungsprofile wurde unter anderem das AVEM-(Arbeitsbezogene

Verhaltens- und Erlebnismuster-) Testinventar entwickelt.47 Anhand von 11

Dimensionen des arbeitsbezogenen Verhaltens werden vier Typen unterschieden.

• Typ G (Gesundheit) zeigt berufliches Engagement und

Verausgabungsbereitschaft, bewahrt aufgrund ausreichender

Distanzierungsfähigkeit jedoch seine Erholungsfähigkeit, legt Wert auf

Kollegialität und erlebt beruflichen Erfolg.

• Der Typ A (Anstrengung) weist – oft verbunden mit perfektionistischer

Einstellung – eine überdurchschnittliche Verausgabungsbereitschaft auf und

hat seine Erholungsfähigkeit teilweise eingebüßt. Diese Personen neigen

zum Einzelkämpfertum, erleben wenig kollegiale Unterstützung und sind vom

Verschleiß bedroht.

• Typ B (Burnout) hat – bei fortgesetzter Verausgabungsbereitschaft –

aufgrund psychophysischer Erschöpfung und eingetretener Resignation seine

Effizienz eingebüßt und kann von kollegialer Unterstützung nicht profitieren.

• Typ S (Schonung, neuerdings auch Schutz) fürchtet beruflichen Verschleiß.

Diese Personen versehen in der Regel ihren Dienst korrekt, zeigen aber

keine darüber hinausgehende Verausgabungsbereitschaft48 . Inzwischen

werden diese Einstellungen und diese Verhaltensmuster teilweise positiver

interpretiert; in diesem Kontext steht „S“ dann für Schutz.

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Typ G gilt – mit der eben genannten Einschränkung - als das Ziel und Idealbild einer

Arbeitsbeziehung. Typ B tritt in der stationären psychosomatischen Rehabilitation am

häufigsten auf.49,50 Das AVEM-Testinventar ist wohlbemerkt kein Diagnostik-

Instrument. Es kann lediglich auf bestimmte Verhaltensmuster deuten, die das Risiko

von stressbedingten Krankheiten erhöhen oder mindern.

Weitere in diesem Zusammenhang relevante Faktoren sind unsere „inneren

Antreiber“ bzw. unsere inneren und oft unbewussten Stimmen, welche die tiefe

Grundlage unserer kulturbedingten Arbeitsmotivation darstellen. Man kann fünf

häufige innere Antreiber differenzieren (Abbild 1): „Sei stark!“, „Sei perfekt!“, „Mach

es allen recht!“, „Beeil dich!“ und „Streng dich an!"51 Unsere Antreiber wurden im

Kindheitsalter fixiert, haben durchaus ihre positive Seite, aber die berufliche Praxis

zeigt, "dass bei vom Burnout-Syndrom betroffenen Menschen die eine oder andere

dieser Eigenschaften insgesamt bewirkt, sich selbst zu überschätzen,

perfektionistisch zu sein, eigene Interessen zurückzustellen, sich nicht abzugrenzen,

alles unter Zeitdruck zu tun und sich mehr aufzuladen, als man bewältigen kann".51

Bei der Behandlung eines Burnout-Syndroms kann folgendes thematisiert werden:

diese inneren Antreiber sind im Wesentlichen als dysfunktionale Leitsätze bzw.

irrationale Überzeugungen anzusehen; im Rahmen einer kognitive Umstrukturierung

im Kontext einer professionellen Therapie sollten diese möglichst durch andere

innere Werte „neutralisiert“ werden, sodass in Bezug auf positive und das

Selbstwertgefühl unterstützenden Botschaften eine positive Bilanz gezogen werden

kann (siehe Abschnitt 4, Behandlung).

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Abbild 1: Die fünf Antreibe r51

Zuletzt sei bemerkt, dass es Hinweise ebenfalls darauf gibt, dass "familial Clustering"

(familiäre Clusterbildung) eine Rolle in der Pathogense spielt. Ohne dass wir wissen,

ob Clusterbildung über kulturelle oder biologische Ursachen ihre Auswirkung

entfaltet, steht die Zahl der Kinder in einer Familie im positiven Zusammenhang mit

emotionaler Resilienz.27

2.4.2. Stressoren der Arbeitswelt

Sei perfekt! Sei stark!

Ich

Streng dich an!

Beeil dich!

Mach es allen recht!

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Ausgehend vom heutigen Forschungsstand hängt das Burnout-Syndrom eher mit

durch die Berufstätigkeit bedingten Stressoren als mit Persönlichkeits- oder

demographischen Faktoren zusammen.27 "Die Arbeitswelt hat sich in den letzten

Jahrzehnten verändert: Durch die Erhöhung der Produktivität übernehmen immer

weniger Menschen immer mehr Aufgaben. Durch neue Technologien sind neue

Tätigkeiten hinzugekommen, durch Personaleinsparungen hat die Arbeitsdichte

zugenommen".51

Unter diesen Bedingungen ergeben sich typische Stressoren für Arbeitnehmer, z. B.

gestiegene mentale Anforderungen, eingeforderte andauernde Kundenfreundlichkeit,

gesunkene Arbeitsplatzsicherheit, starke Regulation und Bürokratisierung sowie

ständige Unterbrechungen. Im Allgemeinen kann eine ungünstige Situation am

Arbeitsplatz definiert werden, als die Kombination von hohen Anforderungen,

geringem Handlungsspielraum, niedriger Belohnung sowie mangelnder sozialer

Unterstützung und Anerkennung.1,52 Diese Kombination kann Gefühle, wie

Autonomieverlust und Hilflosigkeit am Arbeitsplatz steigern.44

Spezifische Stressoren sind sektorspezifisch sowie arbeitsplatz- und

funktionsbedingt. Sie sind im verarbeitenden Gewerbe anders als in den sozialen

Berufen und für Manager anders als für Personen ohne leitende Funktionen. Das

soziale Gefüge der Mitarbeiter und Führungspersonen wirkt krankheitsstärkend oder

präventiv.

Die Stressoren einer vom Burnout-Syndrom betroffenen Person sind immer

individuell zu identifizieren. Einige typische Probleme sowie bewährte

Umgangsstrategien werden unten besprochen (Teil 2, Abschnitt 3, Behandlung).

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2.4.3. Gesellschaftlicher Wandel, gesellschaftlich bedingte Sinndefizite

Seit der Aufklärung ist die Sinnsuche zunehmend egozentrischer geworden. Man

lernt: Gut ist, was nützlich ist. 44 Zweckrationale Werte sind als Gerüst für die

persönliche psychische Orientierung labiler als Werte – wie wir sie aus der

klassischen Antike und den Weltreligionen kennen – die uns helfen, den produktiven

Druck des Alltags zu relativieren. Personen, die hauptsächlich zweckrational handeln

und aus ihrer Berufstätigkeit Lebenssinn schöpfen, bringen oft große Erfolge in der

Berufstätigkeit. Sie gehen aber die Gefahr einer Sinnkrise ein, wenn die

Berufstätigkeit nicht mehr die gewohnte Erfüllung bringt. Sie werden oft vom erlebten

Scheitern oder von der Langeweile am Arbeitsplatz sehr betroffen.

2.5 Immunologische und endokrinologische Aspekte de s Burnout-Syndroms

In der Burnout-Syndrom-Forschung wird kritisiert, dass eine theoretische

Umrahmung des Phänomens, die Ursachen, Korrelate und Auswirkungen umfasst,

noch fehlt.27 Aber in den letzten Jahren wurden vermehrt medizinische Studien über

immunologische und endokrinologische Parameter und Muster publiziert, die mit dem

Burnout-Syndrom korrelieren. Aus diesen Erkenntnissen wächst auch der

theoretische Unterbau zur Erklärung des Burnout-Syndroms von molekularer Ebene

an aufwärts.

Die medizinische Forschung untersucht die Verbindungen zwischen dem Burnout-

Syndrom und eine Reihe wichtiger Biomarker, die im nachgewiesenen

Zusammenhang mit allen stressbedingten Krankheiten stehen. Bis dato erfolgte die

Untersuchung von "38 Biomarkern, die mit der HPA-Achse, dem vegetativen

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Nervensystem, dem Immunsystem, dem Stoffwechsel, den Antioxidantien,

Hormonen und dem Schlaf zusammenhängen".53 Besondere Aufmerksamkeit gilt

Cortisol, dem Blutdruck bzw. der Herzfrequenz; dem so genannten C-reaktiven

Protein (CRP), Fibrinogen, Adrenalin, Noradrenalin, Serotonin und Prolactin.

Eine neue Metastudie konnte allerdings keine speziellen Biomarker für das Burnout-

Syndrom feststellen.53 Der Versuch scheiterte an der Unvergleichbarkeit der Studien,

an der Unbestimmtheit des Burnout-Syndroms und eventuell an geno- und

phänotypologischen Ausprägungen bei den Betroffenen (siehe Abschnitt 2.6). Die

Verbindung zwischen Stress und Entzündungsparametern ist trotzdem

wissenschaftlich gut belegt; für eine bedeutsame Rolle der Hypothalamisch-

Hypophysären-Adrenalen- (HPA-) Achse in Bezug auf „Stresskrankheiten“ existieren

ebenfalls viele Hinweise, sodass diese als möglicher Biomarker für das Burnout-

Syndrom angesehen wird.54 Die beobachteten Zusammenhänge in Bezug auf das

Burnout-Syndrom sind unten zusammengefasst.

2.5.1. Burnout-Syndrom und immunologische Marker

• Das Burnout-Syndrom korreliert mit erhöhter "Leukozyten- Adhäsion und

Aggregation ", einem Zustand, der bekannterweise mit erhöhtem Stress in

Verbindung steht.55

• Die Ergebnisse von Studien zum Zusammenhang zwischen dem Burnout-

Syndrom und dem C-reaktivem Protein (CRP) fallen unterschiedlich aus. Eine

Studie fand einen positiven Zusammenhang für Frauen; in derselben Studie

korrelierte CRP mit Depressionen bei Männern.56 Andere Studien, in einem

Fall mit einer weiblichen Stichprobe, fanden keine Korrelation.57,58

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• Ein positiver Zusammenhang wird vermutet mit dem antiinflammatorischen

Interleukin-10 (IL-10). In einer Studie mit 94 Teilnehmern zeigte die Burnout-

Syndrom-Gruppe eine erhöhte Produktion des antiinflammatorischen IL-10

durch Monozyten.59

• Eine robuste Korrelation mit Fibrinogen im Serum, einem Marker für akute

Entzündung und psychosozialen Charakteristiken des Arbeitsplatzes konnte

festgestellt werden.60

• Tumornekrosefaktor-Alpha , ein multifunktionaler Signalstoff des

Immunsystems, der an Entzündungsreaktionen beteiligt ist, wurde in positiver

Assoziation mit dem Burnout-Syndrom beobachtet.57,61,62 Negative Befunde

liegen allerdings auch vor.59

2.5.2. Das Burnout-Syndrom und das neuroendokrinologische System

Im neuroendokrinologischen System werden u. a. durch verschiedene chemische

Botenstoffe Reaktionen auf Stress und andere somatische Prozesse, wie

Stoffwechselmechanismen, das Immunsystem und seelische Gemütslagen geregelt.

Man kann sich die Funktionen dieses Systems heuristisch als die Interaktion von drei

Teilsystemen vorstellen: ein Energiesystem, ein Arbeitssystem und ein

Entspannungssystem.63 Das Energiesystem setzt bei Stress Cortisol und daraufhin

Glucose frei, das als eine Art Brennstoff u. a. für das Gehirn gesehen werden kann.

Das Arbeitssystem funktioniert über die Freisetzung von Katecholaminen (Adrenalin,

Noradrenalin), die den Körper in Alarmzustand versetzen und ihm zur körperlichen

Anstrengung verhelfen. Das Entspannungssystem sorgt u. a. mit Hilfe von Serotonin

für die notwendige Ruhe nach der Anstrengung, damit der Körper für spätere

Einsätze auftanken kann. Dieses Modell suggieriert, dass ein Burnout-Syndrom über

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mindestens drei Möglichkeiten der Dysregulation zustande kommen kann. Insofern

haben wir es womöglich nicht mit einem, sondern mit mehreren Formen

unterschiedlicher Burnout-Syndrome zu tun.

Zusammenhänge zwischen Burnout-Syndrom und dem neuroendokrinologischen

System sind mehrfach bestätigt worden, insbesondere im Zusammenhang mit der

Cortisol -Regulation.61,64-69 Aber auch die Botenstoffe, Adrenalin , Noradrenalin und

Serotonin fallen auf.60,70 Mommersteeg und Kollegen konnten allerdings keinen

Zusammenhang zwischen dem Burnout-Syndrom und diesen Parametern

feststellen.71

2.6 Genotypen und Phänotypen bei Burnout-Syndrom?

Relevant für die klinische Diagnostik in Zukunft sind neuere Befunde zu

systematischen Unterschieden in der Anfälligkeit für ein Burnout-Syndrom sowie in

der symptomatischen Ausprägung des Syndroms. Prominente Unterschiede

basieren auf a) geschlechtsspezifischen Merkmalen und b)

geschlechtsunabhängigen endokrinologischen Merkmalen. Diese scheinen sowohl in

geerbten (Genotyp) als auch in erworbenen (Phänotyp) Eigenschaften einen

Ursprung zu haben. Phänotypen sind die Summe der Merkmale eines Organismus,

welche durch die Gene eingeschränkt aber nicht prädeterminiert sind. Phänotypen

werden durch die Expression der Gene und Umweltfaktoren geformt.

Zahlreiche Studien deuten auf mögliche menschliche Genotypen und Phänotypen

hin, die für die Entstehung und den Verlauf eines Burnout-Syndroms relevant sind.

Geschlecht als differenzierender Faktor ist auf jeden Fall auffällig. Es gibt offenbar

höhere Prävalenzraten bei Frauen.72-74 Burnout-Syndrom, Depressive und Angst-

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Störungen sind, je nach Geschlecht, unterschiedlich mit den verschiedenen

Entzündungsmarkern und endokrinologischen Parametern assoziiert.56,61 Signifikante

Geschlechtsunterschiede sind aber nicht in jeder Stichprobe zu finden.23 Hinzu

kommt, dass die drei Dimensionen des Burnout-Syndroms typischerweise

unterschiedliche Gewichtungen bei Männern und Frauen annehmen.

Depersonalisierung ist gewöhnlich bei Männern ausgeprägter,

Erschöpfungszustände treten dagegen bei Frauen stärker in Erscheinung.75

Korte weist auf den folgenden grundsätzlichen Unterschied hin:

Evolutionstheoretisch haben alle Tiere mit höheren kognitiven Fähigkeiten zwei

grundverschiedene Strategien für den Umgang mit Stress entwickelt. Falken weisen

hochaggressives Verhalten auf, Tauben sind dagegen weniger aggressiv. Beide

Strategien sind für das Überleben der Gesamtstichprobe „klug“, nur sind die

unterschiedlichen Typen anders an die Umwelt adaptiert und demzufolge für jeweils

unterschiedliche Störungen anfällig. So genannte „Falken“ sind eher für atypische

Depressive Störungen, Chronic Fatigue Syndrom (CFS) und das Burnout-Syndrom

anfälliger, so genannte „Tauben“ eher für Angststörungen.76

In einer Studie über den Zusammenhang zwischen Prolaktin und dem Burnout-

Syndrom zeigten Patienten mit dem Burnout-Syndrom extremere Prolaktin-Werte,

also entweder sehr viel niedriger oder sehr viel höher als die Kontrollgruppe. Die eine

Gruppe war durch eine niedrige "serotonerge" Funktion, die andere durch eine

niedrige "dopaminerge" Funktion charakterisiert.70 Auch diese Studie suggeriert also,

dass das Burnout-Syndrom nicht aus einem, sondern aus zwei oder mehreren

Syndromen bestehen könnte.

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