Im Incognito™ Lite Appliance System sind folgende Bögen enthalten:1.) 14 Ø SE NiTi 2.) 16 x 22 SE NiTi 3.) 18,2 x 18,2 Beta III TitaniumFalls Sie weitere Bögen wünschen, können Sie diese kostenpflichtig bestellen unddie gewünschte Menge in die dafür vorgesehenen Kästchen eintragen.

Incognito™ Lite Appliance System

Bestellformular Incognito™ Lite Appliance SystemZu klebender Kiefer OK UK Digitales Setup 2 OK UK

Stempel, Datum und Unterschrift

Hiermit erkläre ich mich mit den umseitigen Allgemeinen Geschäftsbedingungen einverstanden.

ET* = Extratorque 15° auf 11/21ET** = Extratorque 13° von 3-3

1 Hinweise auf der Rückseite. 2 Sie erhalten das Incognito™ Lite Appliance System inklusive eines Papier-Screenshots des digital produzierten Setups. Im digitalen Arbeitsprozess wird kein physisches Setupmodell erstellt.

Stripping OK

erforderlich mm

ja, falls notwendig

nein

Stripping UK

erforderlich mm

ja, falls notwendig

nein

© 2014 3M. Alle Rechte vorbehalten.DE75161 (03/2014)

TrayIncognito™ Clear Precision Tray Silikon zweiphasig (nicht möglich bei Splint Fällen) (nicht transparent)

Tiefziehfolie (Thermoplast) (transparent)

Bitte ankreuzen und ausfüllenB = Bracket; X = fehlt

Sollte ein Prämolar bereits fehlen, verläuft der Splint bis zum benachbarten Molaren.

Zahnbewegung nur von 3 bis 3 möglich.

Zahnbewegung nur von 3 bis 3 möglich.

Bemerkungen Bogenset UK(Gew. Bögen bitte ankreuzen)

Menge

SE N

iTi

12 Ø

14 Ø 1

16 Ø

16 x 22 1

17 x 25

18 x 25

Stah

l

16 x 22

16 x 24

18 x 25

Beta

III T

itani

um 17,5 x 17,5

17 x 25

18,2 x 18,2 1

18,2 x 25

Incognito™ Lite Appliance System

Bemerkungen Bogenset OK(Gew. Bögen bitte ankreuzen)

Menge

SE N

iTi

12 Ø

14 Ø 1

16 Ø

16 x 22 1

17 x 25

18 x 25

Stah

l

16 x 22

16 x 22 ET*

16 x 24

16 x 24 ET**

18 x 25

Beta

III T

itani

um 17,5 x 17,5

17 x 25

18,2 x 18,2 1

18,2 x 25

Incognito™ Lite Appliance SystemLaborauftrag

Bitte schicken Sie die Abdrücke an:TOP-Service für Lingualtechnik GmbH · Eine 3M GesellschaftSchledehauser Straße 81 · 49152 Bad Essen · DeutschlandE-Mail: info-incognito@mmm.com · www.3munitek.de

Name des Patienten

Vorname des Patienten

Identifikations-Nr.

TerminabspracheMontag - Freitag 8.00 - 17.00 UhrTel.: +49 (0)5472 – 94 91 – 0Fax: +49 (0)5472 – 94 91 – 276

3 - 3

4 - 4

4 - 4 mit Splint*

* *

3 - 3

4 - 4

4 - 4 mit Splint** *

Behandlungsplan (blau umrandet) bitte immer vollständig ausfüllen!

Telefon

Fax

E-Mail

am ___________________________________________________________________ um _____________________________ UhrVoraussichtlicher Einsatz der Apparatur (int. Logistikinformation)

Ust.-ID 1

Bitte informieren Sie uns, wenn die Lieferadresse nicht mit der Rechnungsadresse übereinstimmt.

Praxis

Behandler

Straße / Hausnummer

Bitte ankreuzen, wenn der Name des Behandlers in der Rechnungsanschrift erscheinen soll.

Nur von TOP-Service auszufüllen:

1. Allgemeines: Dem Verkauf unserer Waren und unserer Leistungen liegen ausschließlich

die nachstehenden Allgemeinen Geschäftsbedingungen zugrunde. Abweichenden Einkaufs-

bedingungen des Bestellers wird hiermit widersprochen. Spätestens mit der Abnahme unserer

Ware oder sonstigen Leistungen gelten die Verkaufsbedingungen durch den Besteller, selbst im

Fall seines vorangegangenen Widerspruchs, als vorbehaltlos angenommen. Abweichungen von

den Verkaufsbedingungen bedürfen zu ihrer Wirksamkeit unserer ausdrücklichen schriftlichen

Zustimmung für jeden einzelnen Vertrag. Diese Verkaufsbedingungen gelten nur gegenüber

Unternehmern im Sinne von § 14 BGB. Unsere Angebote erfolgen freibleibend.

2. Preise: Soweit nicht anders vereinbart, gelten die am Tag der Lieferung oder Leistung gültigen

Preise, zuzüglich der jeweiligen gesetzlichen Mehrwertsteuer. Soweit nicht anders vereinbart, trägt

der Besteller die Versandkosten.

3. Versand; Gefahrübergang: Soweit nicht anders vereinbart, erfolgt der Versand stets auf Gefahr

des Bestellers. Mit der Auslieferung der Ware an das Beförderungsunternehmen, spätestens mit

Verlassen unseres Werkes oder Lagers, geht die Gefahr auf den Besteller über.

4. Lieferung: Die von uns genannten Liefertermine bezeichnen regelmäßig das voraussichtliche

Versanddatum, um dessen Einhaltung wir bemüht sein werden. Vereinbarte Liefertermine gelten

nur unter der Voraussetzung rechtzeitiger Klarstellung aller Einzelheiten des Auftrags und recht-

zeitiger Erfüllung aller Verpflichtungen des Bestellers. Bei schuldhafter Nichteinhaltung eines

ausdrücklich schriftlich vereinbarten Liefertermins wird der Besteller uns schriftlich eine ange-

messene Nachfrist setzen. Wird diese Nachfrist durch unser Verschulden nicht eingehalten,

so hat der Besteller das Recht, vom Vertrag zurückzutreten. Schadensersatzansprüche des

Bestellers wegen Verzugs bestimmen sich nach Ziffer 11. Von uns nicht zu vertretende Umstände

oder Ereignisse, welche die Lieferung verzögern, unmöglich machen oder unzumutbar erschweren,

z.B. Krieg, Eingriffe von hoher Hand, Naturgewalten, Unfälle, Verkehrs- und Betriebsstörungen, Roh-

stoff- oder Energiemangel, Streik oder Aussperrung, befreien uns, auch wenn sie bei unseren Vor-

lieferanten eintreten, für die Dauer der Behinderung und einer angemessenen Anlaufzeit von der

Lieferverpflichtung. Wird die Behinderung voraussichtlich nicht in angemessener Zeit beendet sein,

sind wir berechtigt, ohne eine Verpflichtung zur Nachlieferung vom Vertrag ganz oder teilweise

zurückzutreten. Kommt der Besteller in Annahmeverzug oder verletzt er schuldhaft sonstige Mit-

wirkungspflichten, sind wir berechtigt, Schadensersatz einschließlich etwaiger Mehraufwendungen

zu verlangen. Weitergehende Ansprüche bleiben vorbehalten.

5. Rückgaberecht: Individuell gefertigte Produkte oder speziell angefertigte Produkte sind vom

Rückgaberecht ausgeschlossen. Alle anderen TOP-Produkte, die keine Material- oder Arbeitsquali-

tätsfehler aufweisen, können auf Kosten des Kunden zum vollen Preis innerhalb von 14 Tagen nach

Versand zurückgegeben werden. Alle zurückgegebenen Produkte müssen folgende Bedingungen

erfüllen: (i) Die Produkte müssen unbenutzt, ungeöffnet in der Originalverpackung und in einem

wiederverkäuflichen Zustand sein, (ii) die Produkte müssen so verpackt sein, dass sie ohne

Versandschäden bei TOP eintreffen, (iii) die Produkte müssen mit Vorauszahlung und zum

vollen Rechnungswert versandt werden, (iv) die Produkte müssen dem aktuellen Produktdesign

entsprechen, und (v) eine Fotokopie der Originalrechnung und ein Begleitschreiben zum Grund der

Rückgabe müssen beigefügt sein.

6. Zahlung: Unsere Rechnungen sind innerhalb von 30 Tagen nach Rechnungsdatum ohne Abzug

zahlbar. Für die Rechtzeitigkeit der Zahlung kommt es auf den Eingang des Betrages zu unserer

vorbehaltlosen Verfügung an. Bei Überschreitung der Zahlungsfrist oder nicht vollständiger recht-

zeitiger Zahlung gerät der Besteller auch ohne Mahnung spätestens 30 Tage nach Fälligkeit und

Rechnungszugang in Verzug. Wir sind, unbeschadet sonstiger Ansprüche, berechtigt, ab Verzugs-

eintritt Zinsen in Höhe von 8 % über dem jeweiligen Basissatz gemäß § 247 BGB zu verlangen. Der

Besteller kann nur mit unbestrittenen oder rechtskräftig festgestellten Forderungen aufrechnen oder

nur wegen solcher Ansprüche ein Zurückbehaltungsrecht ausüben, die auf demselben Vertrags-

verhältnis beruhen.

7. Eigentumsrechte: Die gelieferte Ware bleibt bis zur vollständigen Zahlung des Kaufpreises und

aller bestehenden oder zukünftig entstehenden Forderungen aus der Geschäftsverbindung mit dem

Besteller unser Eigentum (Vorbehaltsware). Der Besteller ist berechtigt, die Vorbehaltsware im Rah-

men eines ordnungsgemäßen Geschäftsbetriebes zu veräußern, solange er seinen Vertragspflichten

uns gegenüber nachkommt. Eine Verpfändung oder Sicherungsübereignung ist ihm nicht gestattet;

jeden Eingriff Dritter in unsere Eigentumsrechte hat er uns unverzüglich mitzuteilen. Erfüllt der

Besteller seine Vertragspflichten uns gegenüber nicht, sind wir im Übrigen befugt, die Herausgabe

der Vorbehaltsware zu verlangen; der Besteller hat insoweit kein Recht zum Besitz.

8. Auskünfte; Beratung: Alle mündlichen und schriftlichen Angaben über Eignung und Anwen-

dungsmöglichkeiten unserer Ware erfolgen nach bestem Wissen. Der Besteller wird nicht davon

befreit, sich selbst durch eigene Prüfung von der Eignung der Ware für den von ihm vorgesehenen

Verwendungszweck zu überzeugen.

9. Gewährleistung: Wir gewährleisten die Passgenauigkeit der individuellen Brackets nur für die

Geometrie des in den Abdrücken repräsentierten Gebisses. Voraussetzung ist jedoch, dass der

behandelnde Arzt die Richtigkeit der Apparatur als Ganzes und aller ihrer Bestandteile, die auf seine

Anweisung hin in Sonderanfertigung durch uns hergestellt wurde, überprüft und mit Beginn der

Behandlung die volle Verantwortung für die gesamte Behandlungsdauer übernimmt.

10. Mängelansprüche: Mängelansprüche des Bestellers setzen voraus, dass dieser den nach

§ 377 HGB geschuldeten Untersuchungs- und Rügeobliegenheiten ordnungsgemäß nach-

gekommen ist. Mängelansprüche des Bestellers sind ausgeschlossen, wenn der Mangel

dadurch entstanden ist, dass die gelieferte Ware unsachgemäß befördert, gelagert, behandelt

oder verarbeitet wurde. Mängelansprüche bestehen ferner nicht bei natürlicher Abnutzung oder

bei natürlichem Verschleiß. Soweit ein Mangel der Kaufsache vorliegt, hat der Besteller nach

unserer Wahl Anspruch auf Beseitigung des Mangels oder auf Lieferung einer mangelfreien Sache

(Nacherfüllung). Schlägt die Nacherfüllung fehl, so ist der Besteller nach seiner Wahl berechtigt,

Rücktritt oder Minderung zu verlangen. Wir haften für ein arglistiges Verschweigen eines Mangels

sowie für eine garantierte Beschaffenheit der Sache. Im Übrigen bestimmen sich Schadensersatz-

ansprüche wegen Mängeln nach Ziffer 11. Die Verjährungsfrist für Mängelansprüche beträgt

12 Monate ab Ablieferung der Sache. Die Verjährungsfrist im Fall eines Rückgriffs nach den

§§ 478, 479 BGB bleibt unberührt.

11. Haftung: Wir haften für Vorsatz und grobe Fahrlässigkeit. Wir haften ferner bei schuldhafter

Verletzung wesentlicher Vertragspflichten. Bei leicht fahrlässiger Verletzung wesentlicher Ver-

tragspflichten ist unsere Haftung auf den vertragstypischen, vorhersehbaren Schaden beschränkt.

Die Haftung wegen schuldhafter Verletzung des Lebens, des Körpers oder der Gesundheit bleibt

unberührt; dies gilt auch für die Haftung nach dem Produkthaftungsgesetz und dem Arzneimittelge-

setz. Weitere Ansprüche auf Schadensersatz sind ausgeschlossen.

12. Erfüllungsort: Erfüllungsort für unsere Lieferungen ist der jeweilige Versendungsort. Erfüllungs-

ort für die Zahlungsverpflichtung des Bestellers ist Bad Essen.

13. Anwendbares Recht; Gerichtsstand: Für alle Rechtsbeziehungen zwischen dem Besteller und

uns gilt ausschließlich das für die Rechtsbeziehungen inländischer Parteien maßgebliche Recht

der Bundesrepublik Deutschland. Für alle Rechtsstreitigkeiten sind die Gerichte an unserem Ge-

schäftssitz zuständig. Wir können den Besteller jedoch auch bei den Gerichten seines allgemeinen

Gerichtsstandes verklagen.

Stand 02/2010

Hinweise

USt-ID: Die folgende Anmerkung gilt nur für Ansässige aus den EU-Mitgliedsstaaten. Sie gilt nicht

für Kunden mit einer Niederlassung in Deutschland und/oder eines Drittlandes. Bitte ergänzen

Sie die Umsatzsteueridentifikationsnummer, die Sie von der heimischen Steuerbehörde erhalten

haben, falls vorhanden. Der Eintrag Ihrer gültigen USt.-Id-Nr. ist zwingende Voraussetzung,

um von der TOP-Service für Lingualtechnik GmbH eine Rechnung ohne Ausweis der deutschen

Umsatzsteuer zu erhalten.

Setup: Wir benötigen einen Silikonabdruck für jeden zu beklebenden Kiefer. Für Gegenbisse reicht

ein Gipsmodell. Alle Abdrücke und Modelle sind vor dem Versand vollständig zu desinfizieren. Für

Hinweise zur Abdrucknahme und weitere detaillierte Informationen besuchen Sie bitte unsere Web-

site www.incognito.net, oder wenden Sie sich direkt an uns. Wenn nur ein Kiefer von uns positio-

niert werden soll, müssen wir für das Setup trotzdem immer wissen, ob im Gegenkiefer auch eine

Behandlung geplant ist – und sei es labial. Bereits vorhandene Setupmodelle bitte immer mit-

schicken. Wir weisen darauf hin, dass die von uns gelieferte Ware als nicht steril zu behandeln ist.

Digitales Setup: Beim digitalen Workflow wird kein physisches Setupmodell erstellt. Aus diesem

Grund werden keine Setupmodelle mitgeliefert. Sie erhalten einen Papier-Screenshot des digital

produzierten Setups.

Datenschutz: Der Besteller ist dafür verantwortlich, dass die Übermittlung aller Auftragsdaten den

geltenden Gesetzen seines Landes entsprechen (z.B. Pseudonomisierung oder Einverständnis des

Patienten nach entsprechender Aufklärung). Da personenbezogene Gesundheitsdaten auf dem

Laborauftragsformular innerhalb der EU als sensible Daten gelten, sollte der Besteller anstelle des

Patientennamens ein Pseudonym (Nummer) angeben. TOP-Service und unsere Vertragspartner

verarbeiten die Daten des Laborauftragsformulars ausschließlich zur Erbringung der vertraglichen

Leistungen und in Übereinstimmung mit den geltenden Datenschutzrichtlinien der EU und Deutschland.

ALLGEMEINE GESCHäFTSBEDINGUNGEN

3M Unitek - Zweigniederlassung der 3M Deutschland GmbHOhmstrasse 3 · 86899 Landsberg am LechTel.: +49 (0)8191 - 9474 0 · Fax.: +49 (0)8191 9474 99E-Mail: 3munitekgermany@mmm.com · www.incognito.net

Deutsche Bank AG MünchenBLZ 700 700 10Konto Nr. 543 200 000IBAN: DE65700700100543200000

BIC/SWIFT: DEUT DE MMUSt-/VAT-ID: DE120679179Registergericht NeussHandelsregister: B 1878

Vorsitzender des Aufsichtsrats:Kurt-Henning WiethoffGeschäftsführer:Reza Vaziri, Dr. Jörg Dederichs, Stefan Schulz