Thema 3 Klassifikationssysteme und klinisch- … · • also: diagnost. relevant nicht nur bei...

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Thema 3Thema 3Klassifikationssysteme und klinischKlassifikationssysteme und klinisch--psychologische Diagnostikpsychologische DiagnostikKlinischKlinisch--diagnostischer Prozess, Grundlagen, klassifikatodiagnostischer Prozess, Grundlagen, klassifikato--rische Diagnostik, Eingangsdiagnostik, Prozessdiagnostik, rische Diagnostik, Eingangsdiagnostik, Prozessdiagnostik, Evaluation, klinische InterviewsEvaluation, klinische Interviews

Universität TrierFB I - PsychologieAbt. Klinische Psychologie, Psychotherapieund WissenschaftsforschungProf. Dr. Günter Krampen

Klinische Psychologie (A)Klinische Psychologie (A) WS 2004/2005WS 2004/2005Vorlesung mit Diskussion (# 1768)Montags, 14-16 Uhr, HS 8

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Klinische Psychologie (A) - Überblick: Themenplan1 Klinische Psychologie: Grundlagen2 Störungs- und Krankheitsmodelle, Paradigmen

33 Klassifikationssysteme und klinischKlassifikationssysteme und klinisch--psychologische psychologische DiagnostikDiagnostik

3.13.1 KlinischKlinisch--diagnostischer Prozess: Grundlagendiagnostischer Prozess: Grundlagen3.23.2 Klassifikationssysteme und klassifikatorische DiagnostikKlassifikationssysteme und klassifikatorische Diagnostik3.33.3 Eingangsdiagnostik: Differentielle Indikation und Eingangsdiagnostik: Differentielle Indikation und

InterventionsplanungInterventionsplanung3.43.4 Prozessdiagnostik: Formative Indikation und EvaluationProzessdiagnostik: Formative Indikation und Evaluation3.53.5 Strukturierte klinische Interview im ÜberblickStrukturierte klinische Interview im Überblick

4 Klinisch-psychologische Forschungsmethoden: Ätiologie-, Epidemiologie- und Interventionsforschung

5 Ausgewählte Störungen

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Literaturhinweise zu Thema 3: Klassifikationssysteme und klinisch-psychologische Diagnostik

BasisliteraturB&P, Kap. 6 und Kap. 7; D&N, Kap. 3 und Kap. 4ErgänzungslektüreICD-10DSM-IV-TRAmelang, M. & Zielinski, W. (2002). Psychologische Diagnostik und Intervention (3. Auflage).

Berlin: Springer.Arbeitskreis OPD (Hrsg.). (2001). Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik (OPD):

Grundlagen und Manual (3. Aufl.). Bern: Huber.Krampen, G. (1998). Diagnostik nach der ICD-10: Ihr Stellenwert im diagnostischen Prozess

sowie Hinweise zu einschlägiger Fachliteratur und psychodiagnostischen Hilfsmitteln. Report Psychologie, 23, 44-63.

Krampen, G. (2002). Stundenbogen für die Allgemeine und Differentielle Einzelpsychotherapie (STEP): Handanweisung. Göttingen: Hogrefe.

Schmidt, L.R. (2001). Klinische Psychologie. Tübingen: dgvt-Verlag, Kap. I/3 und Kap. I/5VertiefungsliteraturGrawe, K. (1998). Psychologische Therapie. Göttingen: Hogrefe.Arbeitskreis OPD-KJ (Hrsg.). (2003). Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik im

Kindes- und Jugendalter (OPD-KJ): Grundlagen und Manual. Bern: Huber.Wittchen, H.-U., Zaudig, M. & Fydrich, T. (1997). Strukturiertes Klinisches Interview für DSM-

IV (SKID-I und SKID-II). Göttingen: HogrefeHilfsmittel: => ff

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Hilfsmittel für die Recherche klinischHilfsmittel für die Recherche klinisch--diagnostischer diagnostischer InstrumenteInstrumente

• Amelang, M. & Zielinski, W. (2002). Psychologische Diagnostik und Intervention (3. Aufl.). Berlin: Springer.

• Eberwein, M. (1999). Verzeichnis der Testrezensionen. Report Psychologie, 24, 565-594.

• Testzentrale (Hrsg.). (2004). Testkatalog 2004/05. Göttingen: Hogrefe– Katalog zu ca. 750 psychodiagnostischen Verfahren; Schutzgebühr: 5,00 €– Testzentrale Göttingen, Postfach 3751, D-37027 Göttingen

Internet: http://www.testzentrale.de– Testzentrale der Schweizer Psychologen AG, Länggass-Strasse 76, CH-

3000 Bern 9;Internet: http://www.testzentrale.ch

• Zentrale für Psychologische Information und Dokumentation (Hrsg.). (1998). Verzeichnis psychologischer und pädagogischer Testverfahren aus der Datenbank PSYTKOM (6. Aufl.). Trier: ZPID.– systematische Info und Dokumentation über > 3000 diag. Verfahren– verfügbar als CD-ROM

Internet: http://www.zpid.de

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Schritte und Elemente des diagnostischen ProzessesSchritte und Elemente des diagnostischen Prozesses

3.13.1 KlinischKlinisch--diagnostischer Prozess: Grundlagendiagnostischer Prozess: Grundlagen

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3.1 Klinisch-diagnostischer Prozess: Grundlagen

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Zwei falsche, da stereotype, vorurteilsbehaftete und ideologie-verdächtige Dichotomien der klinischen Diagnostik• „Eigenschaftsdiagnostik“ versus „Verhaltensdiagnostik“

• falsche Dichotomie, da sich beides sinnvoll ergänzt• Eigenschaftsdiagnostik

• Breitband-Diagnostika (wie FPI, MMPI, NEO-FFI) und konstruktspezifische Verfahren (wie BDI, IAF, STAI, FKK) zum „Screening“ + in indirekter Veränderungsmessung

• Verhaltensdiagnostik• Klassische Verhaltensdiagnostik nach dem S-O-R-C-Modell in der VT• Verhaltensanalyse (oder Problemanalyse): etwa nach dem Selbstregulationsmodell

(Kanfer et al., 1996) => Beispiel1. Horizontale Problemanalyse/Verhaltensanalyse auf der horizontalen Ebene: Diagnose von

funktionalen Zusammenhängen zwischen Verhalten, Auslösern und Folgen in Situationen2. Vertikale Problemanalyse / Verhaltensanalyse (= Plananalyse): Diagnose von

übergeordneten Plänen, Zielen und subjektiven Regeln/Erwartungen3. Analyse von Systembedingungen: (systemische) Diagnostik von Systemstruktur und –

dynamik, problem- und systemstabilisierenden Regeln/Erwartungen, Regelkonflikten

• „qualitative“ versus „quantitative“ Methoden• falsche Dichotomie, da sich beides sinnvoll ergänzt• qualitative Methoden: holistisch orientierte Idiographik• quantitative Methoden: psychometrisch abgesicherte inter- und

intraindividuelle Vergleiche

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Klinische Erhebungsverfahren im Überblick1. Psychologische Erhebungsverfahren

• Klinische Interviews: L- und L‘-Daten• biographische Anamnese (L) sowie (teil-)strukturierte Interviews und Exploration (L‘)• Relevanz von Beziehung, Verhaltensbeobachtung, Heuristik, unklarer Zuverlässigkeit

• Psychologische Testverfahren: T-Daten• Leistungstests• nicht-durchschaubare Persönlichkeitsfragebogen (Breitband~ versus spezifische ~)

• Beobachtungsmethoden• Verhaltensbeobachtung durch Diagnostiker oder Bezugspersonen: L‘-Daten• syst. Selbstbeobachtung (Tagebuch-Methode, ökologische Momentaufnahme): Q-Daten

• Selbstauskünfte: Q-Daten• Selbstbeurteilungen in Interviews• Selbstbeurteilungen in Beschwerdeliste, Fragebogen zu selbstbezogenen Kognitionen etc.

• (Semi-)Projektive Testverfahren: P-Daten• Vorgabe ambiguider figuraler, verbaler und/oder materieller Reize

2. Biologische Erhebungsverfahren: T-Daten• Psychophysiologische Verfahren: z.B. EEG, EKG, PGR, Blutdruck etc.• Bildgebende Verfahren: CT, Kernspintomograhie (MRI), Positronenemissionstomographie (PET)• Neuropsychologische Verfahren: neuropsychologische Funktionstests• Neurochemische Verfahren: Analyse von Neurotransmitter-Metaboliten, post-mortem-Analysen• Psychoneuroimmunologische Verfahren: Analysen von Kortisol, Thyroidhormomen etc.• Verhaltensgenetische und molekulargenetische Verfahren: DNA-Analysen etc.

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Klassische Gütekriterien in der PsychodiagnostikKlassische Gütekriterien in der Psychodiagnostik1. Objektivität (intersubjektive Übereinstimmung)

• Psychometrie und klassifikatorische Diagnostik: Naturwiss. Objektivitätsbegriff• Objektivität der Datenerhebung• Objektivität der Datenauswertung• Objektivität der Dateninterpretation

• Idiographik: Phänomenologischer Objektivitätsbegriff• „Zustimmungs-“Objektivität

2. Reliabilität• Psychometrie und klassifikatorische Diagnostik: Zuverlässigkeit des Messung

• punktuelle Reliabilität (Testhomogenität; interne Konsistenz)• Testwiederholungs-Reliabilität

• Phänomenologische Idiographik• irrelevant, da Zeit- und Situationsbezug die klinische Diagnostik entscheidend mitbestimmt

3. Validität• Psychometrie und klassifikatorische Diagnostik: Schwerpunkte auf

• interne Validität: Konstruktvalidität• externe Validität: Kriteriumsvalidität, Generalisierbarkeit

• Idiographik: Schwerpunkte auf• ökologischer Validität• Inhaltsvalidität

4. Normierung• Psychometrie und klassifikatorische Diagnostik

• soziale Normen: interindividuelle Vergleiche• intraindividuelle Veränderungsnormen: intraindividuelle Vergleiche• kriteriumsorientierte Normen: Vergleich mit sachlichem Gütemaßstab

• Phänomenologische Idiographik• holistische (Einzel-)Falldiagnostik mit intraindividueller und kriterialer Orientierung


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Klin. Erhebungsverfahren: Weitere offene Fragen und Probleme• Kulturelle, subkulturelle und ethnische Verzerrungen

• viele Belege für Kulturabhängigkeit psychischer Störungen• z.B. massive „Somatisierung“ affektiver Störungen in arabischen und asiatischen Ländern• z.B. hinduistischer Geistesglaube ist kein Indikator für Halluzinationen (und Schizophrenie)• beachte => „dass es grundsätzlich mehr Unterschiede innerhalb von kulturellen Gruppen

(gibt) als zwischen diesen“ (Davision & Neale, 2002, S. 107)

• auch Belege für Kulturabhängigkeit der Diagnosen und Erhebungsverfahren• Reliabilität und Validität „westlicher“ Erhebungsverfahren kann in anderen Kulturen und

Ethnien verzerrt sein => allgemeine Probleme der Kulturvergleichenden Psychologie

• beide Probleme gelten auch für subkulturelle Unterschiede, die in „großen“ Kulturvergleichen lediglich lupenartig vergrößert deutlich werden

• also: diagnost. relevant nicht nur bei Migranten, sondern auch bei Subkultur-Angehörigen

• Stabilität und Variabilität von Verhalten und Erleben• Bezug: „trait-state“- und Interaktionismus-Debatte in der Diff. Psychologie

• Personalismus - Situationismus - statist. Interaktionismus - dynamischer Interaktionismus

• Bezug: Debatte um Stabilität und Wandel des „Selbst“ in Entwicklungspsych.• Konsistenz der Selbstwahrnehmung und Funktionalität von Verhalten als Garanten der

Stabilität und der Entwicklung der Persönlichkeit (selbst- und umweltbezogene Kognitionen)

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Multimethodale und multimodale Diagnostik:Multimethodale und multimodale Diagnostik:Konzepte der „Multi“Konzepte der „Multi“--DiagnostikDiagnostik

• multimodale Diagnostik– parallele Erhebung von > 1 Datenmodalitäten

• psychologische Modalitäten• biologische Modalitäten• physikalische Modalitäten

• multimethodale Diagnostik– parallele Erhebung mit > 1 Methoden (Datenarten) in einer Modalität

• z.B. Kombination von L, L´, Q, T- und/oder P-Daten• Multi-Setting-Diagnostik: Feld- und Labordiagnostik

– kann multimodal sein– kann multimethodal sein– kann multi-multi-multi (sowohl als auch) sein

• z.B. biologische T-Daten (etwa Herzrate, Blutdruck, PGR), psychologische Q-Daten (emotionaler Zustand und Befinden) und psychologische L-Daten (Fremdbeurteilungen des Befindens)


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nach Krampen (1995, 1998, 2002)

Konzepte und Methoden der Diagnostik und Evaluation mit zugeordneten Erhebungsverfahren


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Moderne Klassifikationssysteme für die deskriptive, operationaleModerne Klassifikationssysteme für die deskriptive, operationale Diagnostik Diagnostik psychischer und somatoformer Störungenpsychischer und somatoformer Störungen

• ICD-10– Dilling, H., Mombour, W. & Schmidt, M.H. (2000). Internationale Klassifikation

psychischer Störungen ICD-10 Kapitel V (F): Klinisch-diagnostische Leitlinien (4. Aufl.). Bern: Huber.

• DSM-IV-TR– Saß, H., Wittchen, H.-U., Zaudig, M. & Houben, I. (2003). Diagnostisches und

Statistisches Manual Psychischer Störungen –Textrevision (DSM-IV-TR). Göttingen: Hogrefe.

– Saß, H., Wittchen, H.-U., Zaudig, M. & Houben, I. (2003). Diagnostische Kriterien des Diagnostischen und Statistischen Manuals Psychischer Störungen DSM-IV-TR. Göttingen: Hogrefe.

• OPD (Achse V)– Arbeitsgemeinschaft zur Operationalisierung Psychodynamischer Diagnostik (Hrsg.).

(2001). Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik (OPD; 3. Aufl.). Bern: Huber.

• OPD-KJ: OPD für Kindes- und Jugendalter• ICIDH: ICD-Ergänzung für Erkrankungsfolgen (Schädigungen, Fähigkeitsstörungen und

Beeinträchtigungen)• MAS-KJ-ICD-10: Sechs-axiales Schema für Kindes- und Jugendalter

3.23.2 Klassifikationssysteme und klassifikatorische DiagnostikKlassifikationssysteme und klassifikatorische Diagnostik

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ICDICD--10: Merkmale und Prinzipien10: Merkmale und Prinzipien

• Entwicklungsgeschichte der ICD• Störungsbegriff• Prinzipien der deskriptiven (operationalen),

klassifikatorischen Diagnostik– Diagnose-Arten/Typen– Prinzip der Komorbidität

• diagnostische Hauptgruppen• Beispiele für Differentialdiagnosen

– depressive Störungen– Aufmerksamkeitsstörungen

3.2 Klassifikationssysteme und klassifikatorische Diagnostik3.2 Klassifikationssysteme und klassifikatorische Diagnostik

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VorVor-- und Frühgeschichte von ICD und DSM: Historische und Frühgeschichte von ICD und DSM: Historische Bemühungen zur Klassifikation von KrankheitenBemühungen zur Klassifikation von Krankheiten


• Klassische Antike: typologischer Ansatz • Temperamentslehre mit 4 Krankheiten als Abweichungen vom Gleichgewicht

• Mittelalter: theonomischer Ansatz• da alle Krankheiten auf „Besessenheit“ zurück gehen, gibt es keine Klassifikation

• Aufklärung: iatromedizinischer, vermögenpsychologischer Ansatz• z.B. J. C.A. Heinroth (1773-1843): Klassifikation von sechs „Seelenstörungen“• z.B. Jean-Pierre Falret (1794-1870): Beschreibung des „manisch-depressiven Irreseins“

• 19. Jahrhundert: erste Standardisierungsversuche ohne breitere Akzeptanz• 1882: Klassifikationsschema der britischen Royal Medico-Psychological Association• 1886: Adaptation des britischen Schemas in USA durch Vorläufer der APA

• 20. Jahrhundert• Weltgesundheitsorganisation (WHO)

• 1939: Aufnahme psychischer Störungen in „International List of Causes of Death“• 1948: International Statistical Classification of Diseases, Injuries, and Causes of Death“ (= ICD)• 1967: ICD-8 ..... 1977: ICD-9 .... 1990: ICD-10

• American Psychiatric Association (APA)• 1952: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM)• 1968: DSM-II... 1980: DSM-III... 1987: DSM-III-R... 1994: DSM-IV... 2000: DSM-IV-TR

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EntwicklungsgeschichteEntwicklungsgeschichteder ICDder ICD--10:10: Von der klass.-psychiatrischen Nosologiezum internationalen, berufs-und schulenunspezifischenKonsens auf der Ebene derBeschreibung

• führend: WHO• internationaler Konsens• berufsunspezifisch:

• Psychiater• Neurologen• Psychologen• Medizinsoziologen

• schulenunspezifisch• Verzicht auf ätiologie-

behaftete, theoretischeKonzepte (wie Neurosen,Psychose, endogen...)

• daher rein deskriptiv,„a-theoretische“ anSymptomatik orientiert2000 (DSM-IV-TR)

1994 (DSM-IV)

1987

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Störungsbegriff der ICDStörungsbegriff der ICD--1010• nicht „psychiatrische“ Störungen, sondern „psychische Störungen“

– durchgängiger Verzicht auf den Begriff der Krankheit• (mediz.) Krankheitsmodell: dichotom; deterministisch-reduktionistisch• biopsychosoziales Störungsmodell: kontinuierlich; probabilistisch

– WHO-Kriterien für Störungen: Komplex von Symptomen oder Verhaltensauffälligkeiten,

• die mit individuellen psychischen Beeinträchtigungen verbunden sind• die mit individuellen Behinderungen im Sinne einer verminderten Bewältigungsfähigkeit von

Alltagsaktivitäten verbunden sind (indiv. Funktionsbeeinträchtigungen)• die auch auf der sozialen Ebene mit Belastungen und Funktionsbeeinträchtigungen verbunden sein

können

• nicht „psychosomatische Störungen“, sondern– „somatoforme Störungen“ (F45.xx)– „Psychische Faktoren oder Verhaltenseinflüsse bei andernorts klassifi-zierten

Erkrankungen“ (F54) plus weitere ICD-10-Diagnose zum betroffenen somatischen System

• nicht nur „neurologische Störungen“, sondern– „organisch bedingte“, „symptomatische“ psychische Störungen (F0x.x)– mediz. Zusatz: Erkrankungen des Nervensystems (ICD-10: Gxx, Kap. VI)

3.2 Klassifikationssysteme und klassifikatorische Diagnostik: IC3.2 Klassifikationssysteme und klassifikatorische Diagnostik: ICDD

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Prinzipien der deskriptiven (operationalen), Prinzipien der deskriptiven (operationalen), klassifikatorischen Diagnostikklassifikatorischen Diagnostik

• anhand „diagnostischer Leitlinien“– spezifizieren Anzahl und Gewichtung der Symptome, die für eine Diagnose

vorliegen müssen– Angaben zur Symptomdauer sind dabei allgemeinere Richtlinien

• Diagnose-Arten/Typen– „sichere Diagnose“: diagnost. Leitlinien müssen vollständig erfüllt sein– „vorläufige Diagnose“: diagnost. Leitlinien sind nicht vollständig erfüllt, da

Informationen fehlen, die wahrscheinlich ergänzt werden können– „Verdacht auf ...“-Diagnose: diagnost. Leitlinien sind nicht vollständig erfüllt,

da Informationen fehlen, die nicht ergänzt werden können

• Prinzip der Komorbidität– so viele Diagnosen wie nötig (Haupt-, Neben- und Zusatzdiagnosen)– Rangreihe nach Aktualität der Störungskomponenten (Leidensdruck)– auch Bezug zu den anderen (somatischen und ggfs. sozialen) ICD-10-Kapiteln

ff

3.2 Klassifikationssysteme und klassifikatorische Diagnostik3.2 Klassifikationssysteme und klassifikatorische Diagnostik3.2 Klassifikationssysteme und klassifikatorische Diagnostik: IC3.2 Klassifikationssysteme und klassifikatorische Diagnostik: ICDD

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• 5stelliges alphanumerischen Kodierschema (mit Beispiel)– 1. Ebene: Buchstabe

• Fxx.xx = ICD-10-Kapitel psychische Störungen– 2. Ebene: 1. Ziffer

• F3x.xx = Hauptgruppe der affektiven Störungen– 3. Ebene: 2. Ziffer

• F33.xx = Differentialdiagnose „rezidivierende depressive Störung“

– 4. Ebene: 3. Ziffer• F33.1x = „... mit gegenwärtig mittelgradiger Episoden“

– 5. Ebene: 4. Ziffer• F33.11 = „... mit somatischen Symptomen“• also: Diagnose einer „rezidivierenden depressiven Störung mit gegen-

wärtig mittelgradiger Episode und somatischen Begleitsymptomen(ICD-10: F33.11)“

• stets Kodierung und Klartext ausschreiben• Kodierung auf wenigstens 3 Ebenen (oder mehr)


Prinzipien der deskriptiven (operationalen), klassifikatorischenPrinzipien der deskriptiven (operationalen), klassifikatorischen DiagnostikDiagnostik ffff3.2 Klassifikationssysteme und klassifikatorische Diagnostik: IC3.2 Klassifikationssysteme und klassifikatorische Diagnostik: ICDD

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Nosologie und operationale Diagnostik psychischer Nosologie und operationale Diagnostik psychischer Störungen nach der ICDStörungen nach der ICD--1010

Internationale Klassifikation (WHO) psychischer Störungen nach den Hauptgruppen:• F0 Organische, einschließlich symptomatischer psychischer Störungen• F1 Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen• F2 Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen• F3 Affektive Störungen• F4 Neurotische-, Belastungs- und somatoforme Störungen• F5 Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen oder Faktoren• F6 Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen• F7 Intelligenzminderung• F8 Entwicklungsstörungen• F9 Verhaltens- u. emotionale Störungen mit Beginn in Kindheit/Jugend

3.2 Klassifikationssysteme und klassifikatorische Diagnostik3.2 Klassifikationssysteme und klassifikatorische Diagnostik3.2 Klassifikationssysteme und klassifikatorische Diagnostik: IC3.2 Klassifikationssysteme und klassifikatorische Diagnostik: ICDD

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International Classification of Impairments, Disabilities, International Classification of Impairments, Disabilities, and Handicaps (ICIDH) der WHOand Handicaps (ICIDH) der WHO

Internationale Klassifikation der Schädigungen, Fähigkeitsstörungenund Beeinträchtigungen (1995)

• Ergänzung der ICD-10 zur Klassifikation der Folgeerscheinungen von Erkrankungen

• Relevant vor allem in der klinischen Rehabilitation• Klassifikationseinheiten (mit bis zu dreistelligen Unterkategorien)

– Schädigungen wie intellektuelle Schädigungen, Sprach-, Ohr-, Skelettschädigungen etc.

– 9 Fähigkeitsstörungen (Funktionsstörungen) in Verhalten, Kommunikation, Geschicklichkeit etc.

– 9 Beeinträchtigungen in Orientierung, Mobilität, sozialer Integration etc.

3.2 Klassifikationssysteme und klassifikatorische Diagnostik3.2 Klassifikationssysteme und klassifikatorische Diagnostik3.2 Klassifikationssysteme und klassifikatorische Diagnostik: IC3.2 Klassifikationssysteme und klassifikatorische Diagnostik: ICIDHIDH

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Multiaxiales Klassifikationsschema für psychische Multiaxiales Klassifikationsschema für psychische Störungen des KindesStörungen des Kindes-- und Jugendalters nach der ICDund Jugendalters nach der ICD--10 10

der WHO (MASder WHO (MAS--KJKJ--ICDICD--10)10)Altersspezifische Variante/Ergänzung der ICD-10 mit sechs Achsen vonRemschmidt & Schmidt (1994)

• Achse I: Klinisch-psychiatrisches Syndrom– = ICD-10: F0x-F6x, F9x

• Achse II: Umschriebene Entwicklungsstörung– = ICD-10: F8x

• Achse III: Intelligenzniveau– = ICD-10: F7x – erweiterte Version

• Achse IV: Körperliche Symptomatik– gesamte ICD-10 außer ICD-19: Fxx

• Achse V: Assoziierte aktuelle abnorme psychosoziale Umstände– 9 Bereiche wie Behinderung eines Elternteils, elterliche Überfürsorge etc.

• Achse VI: Globalbeurteilung der psychosozialen Anpassung– = Achse V des DSM-IV-TR (0-100 Punkte-Skala)

3.2 Klassifikationssysteme und klassifikatorische Diagnostik3.2 Klassifikationssysteme und klassifikatorische Diagnostik3.2 Klassifikationssysteme und klassifikatorische Diagnostik: MA3.2 Klassifikationssysteme und klassifikatorische Diagnostik: MASS--KJKJ--ICDICD--10)10)

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Operationale Diagnostik psychischer Störungen dem Operationale Diagnostik psychischer Störungen dem DSMDSM--IVIV--TRTR

Klassifikationssystem der American PsychiatricAssociation mit fünf diagnostischen Achsen:

Achse I: Klinische Störungen und Klinische relevante Problemeentspricht weitgehend ICD-10: F0-F5, F62-F68, F8-F9

Achse II: Persönlichkeitsstörungen und geistige Behinderungenentspricht weitgehend ICD-10: F61-F61, F7

Achse III: Medizinische Krankheitsfaktorenentspricht den ICD-10-Kapitel: A-E und G-Y

Achse IV: Psychosoziale oder umgebungsbedingte Problemeentspricht weitgehend ICD-10-Kapitel Z

Achse V: Globale Erfassung des FunktionsniveausGAF: Global Assessment of Functioning Scale (0-100 Punkte)

3.2 Klassifikationssysteme und klassifikatorische Diagnostik3.2 Klassifikationssysteme und klassifikatorische Diagnostik3.2 Klassifikationssysteme und klassifikatorische Diagnostik: DS3.2 Klassifikationssysteme und klassifikatorische Diagnostik: DSMM

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3.2 Klassifikationssysteme und klassifikatorische Diagnostik: Pr3.2 Klassifikationssysteme und klassifikatorische Diagnostik: Pro und Contrao und Contra

Contra: Probleme und Grenzen der klassifikatorischen Diagnostik• Informationsverlust: Diagnostische Vergröberung

• typologischer Ansatz (der 1. Art) nivelliert interindividuelle Unterschiede und negiert Einmaligkeit des Individuums durch vereinfachende Klassenzuweisung

• Stigmatisierungsgefahren• Theorie der Krankenrolle (Parsons, 1967) und „labeling“-Ansatz

• kategoriale Klassifikation• weitgehend dichotome Entscheidungsklassifikation (Störung vorhanden oder

nicht?)• keine dimensionale Klassifikation, die eher dem biopsychosozialen Modell

entspricht• entspricht kaum den Kriterien der Psychometrie

• nur mäßige Erhöhung der Inter-Diagnostiker Reliabilität trotz anderer Hoffnungen

• fragliche Kritik aus (Schul-)Psychiatrie und Psychoanalyse• nur deskriptiv, a-theoretisch und ohne Ätiologieannahmen „bringe nichts“• vermissen „bewährte“ Konzepte wie „endogen“, „psychosomatisch“, „Psychose“,

„Sucht“ etc., die wegen Ätiologieannahmen und Schulenbindung in der deskriptiven Diagnostik keine Bedeutung haben

• ICD-10 und DSM-IV seien „unhandlich“ (unbequem, da sie Arbeit machen?)

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3.2 Klassifikationssysteme und klassifikatorische Diagnostik: Pr3.2 Klassifikationssysteme und klassifikatorische Diagnostik: Pro und Contrao und Contra

Pro: Vorteile und Wert der klassifikatorischen Diagnostik• erleichtert als „lingua franca“ die interpersonale, interdisziplinäre und

internationale Verständigung

• heuristischer Wert von Klassen als „postulierte Einheiten“• hypothetische Klassenbildung ermöglicht empirische Analysen, die neue

Informationen (zu Ätiologie, Epidemiologie, Symptomatologie, Behandlungs-möglichkeiten) erbringen

• immerhin gewisse Reliabilitätserhöhungen durch deskriptiven Ansatz und „Operationalisierung“ der diagnostischen Leitlinien nach

• möglichst verhaltensnahe Symptombeschreibungen

• Spezifikation von Symptomanzahl und Symptomdauer

• Konstruktvalidität• Inhaltsvalidität durch „diagnostische Leitlinien“ nach dem aktuellen wiss. Stand

gegeben ...

• erleichtert allgemeine Indikationsstellung („Krankheitswertigkeit“), nicht aber die differentielle

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Operationale Psychodynamische Diagnostik (OPD)Operationale Psychodynamische Diagnostik (OPD)

Vier psychodynamische Achsen und eine klassifikatorische Achse

Achse IKrankheitserleben und Behandlungsvoraussetzungen

Achse IIBeziehung

Achse III(psychodynamische) Konflikt(e)

Achse IV(Persönlichkeits-) Struktur

Achse VPsychische und Psychosomatische Störungen

3.2 Klassifikationssysteme und klassifikatorische Diagnostik: OP3.2 Klassifikationssysteme und klassifikatorische Diagnostik: OPDD

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Operationale Psychodynamische DiagnostikOperationale Psychodynamische Diagnostikim Kindesim Kindes-- und Jugendalter (OPDund Jugendalter (OPD--KJ)KJ)

Vier psychodynamische Achsen (ergänzend zu ICD und DSM)

Achse IBeziehung

Achse II(psychodynamische) Konflikt(e)

Achse IIIStruktur

Achse IVBehandlungsvoraussetzungen

OPD-KJ-Erhebungsbogen: http://verlag.hanshuber.com/opdkj/

3.2 Klassifikationssysteme und klassifikatorische Diagnostik: OP3.2 Klassifikationssysteme und klassifikatorische Diagnostik: OPDD--KJKJ

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1. „Klassische“ Methoden1. Freie Problembeschreibung, biographische Anamnese, Exploration

=> allgemeine Indikationsstellung, z.T. auch differentielle Indikation und Therapieplanung2. Klassifikatorische Diagnostik (ICD-10, DSM-IV-TR)

=> allgemeine Indikationsstellung3. Psychometrische Diagnostik (fallspezifisch)

=> differentielle Indikationsstellung und Therapieplanung; Vorbereitung der Produktevaluation4. Medizinische Abklärung (Konsiliarbericht)

=> allgemeine Indikationsstellung

2. Neuere Methodenentwicklungen im Rahmen der Allgemeinen und Differentiellen Psychotherapie

1. Indikationsbogen und Therapieplanungsbogen für die „psychologische Therapie“ nach Grawe (1998) unter Bezug auf 3 allgemeine Wirk- und Effektfaktoren

1. Beziehungsperspektive (B; Ressourcenaktivierung; Problemaktualisierung)2. Problemlöseperspektive (P)3. Klärungsperspektive (K)=> differentielle Indikationsstellung und Therapieplanung

- Operationale psychodynamische Diagnostik (OPD) mit 5 Achsen- Krankheitserleben und Behandlungsvoraussetzungen (B; P)- Beziehung (B)- (psychodynamische) Konflikt(e) (K)- (Persönlichkeits-) Struktur (K)- Psychische und Psychosomatische Störungen (P)=> differentielle Indikationsstellung und Therapieplanung

3.3 Eingangsdiagnostik: Differentielle Indikation und Interventi3.3 Eingangsdiagnostik: Differentielle Indikation und Interventionsplanungonsplanung

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1. Klassisches Vorgehen der formativen Evaluation (Prozessdiagnostik)1. (Freie) Therapiedokumentation durch Th.2. Schulenspezifische Stundenbogen zum Erleben der Therapiesitzung durch

Pat. und/oder Th.

- Neuere Methodenentwicklungen im Rahmen der Allgemeinen und Differentiellen Psychotherapie (Prozessdiagnostik)

1. Schulenunspezifische Stundenbogen; z.B. Grawe (1998): für Pat.-Erleben mit 29 Items - 5 FA-begründete Subskalen:

1. Zufriedenheit mit Sitzung2. Fortschritte innerhalb Therapie3. Fortschritte außerhalb Therapie4. Qualität der Therapiebeziehung5. emotionale Beteiligung in Therapie

2. Stundenbogen für die Allgemeine und Differentielle Einzel-Psychotherapie (STEP...; Krampen, 2002)

1. für Patienten/innen (STEPP)2. für Therapeuten/innen (STEPT)mit komplementär formulierten Items zur

1. Klärungsperspektive (5 Items; STEP...-K)2. Problembewältigungsperspektive (4 Items; STEP...-P)3. Beziehungsperspektive (3 Items; STEP...-B)

3.4 Prozessdiagnostik: Formative Indikation und Evaluation3.4 Prozessdiagnostik: Formative Indikation und Evaluation

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3.53.5 Strukturierte klinische Interview im Strukturierte klinische Interview im ÜberblickÜberblick

Störungsübergreifende Verfahren• SKID: Strukturiertes Klinisches Interview für DSM-IV

– dt. Bearbeitung von Wittchen, Zaudig & Fydrich (1997)• SKID-I: Psychische Störungen nach Achse I des DSM-IV• SKID-II: Persönlichkeitsstörungen nach Achse II des DSM-IV

• DIPS: Diagnostisches Interview bei psychischen Störungen– Margraf, Schneider & Ehlers (3. Aufl., 2002)– dient Klassifikation psychischer Störungen (orientiert nach ICD-10 und DSM-IV) und

gibt Hinweise für verhaltenstherapeutische Maßnahmen• Mini-DIPS: Diagnostisches Kurzinterview bei psychischen Störungen

– Kurzfassung des DIPS von Margraf (1994)• PSE: Present State Examination

– dt. Bearbeitung von Cranach (1982): Vorläufer klinischer Interviews aus der Psychiatrie (klassische Diagnostik von Neurosen und Psychosen)

• IMPS: Inpatient Multidimensional Psychiatric Scale– dt. Bearbeitung von Hiller, von Zerssen, Mombour & Wittchen (1986)

• IDCL für DSM-IV: Internationale Diagnosen Checklisten für DSM-IV– Hiller, Zaudig & Mombour (1997)– 31 Checklisten für die häufigsten Störungen nach Achse I des DSM-IV

• IDCL für ICD-10: Internationale Diagnosen Checklisten für ICD-10– dt. Bearbeitung der „Symptom Checklist“ der WHO von Hiller, Zaudig & Mombour

(1995)

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• IDCL-P: Internationale Diagnosen Checkliste für Persönlichkeitsstörungen– Bronisch, Hiller, Mombour & Zaudig (1995)– Checkliste für Persönlichkeitsst. nach ICD-10 und DSM-IV, Achse II

• SKID-D: Strukturiertes Klinisches Interview für Dissoziative Störungen– Gast, Oswald, Zündorf & Hofmann (2000)

• IPDE: International Personality Disorder Examination– ICD-10-Modul der WHO, dt. Bearbeitung von Zaudig et al. (1996)

• SIS-D: Strukturiertes Interview für Schlafstörungen (Schramm et al., 1991)• SIAB: Strukturiertes Inventar für Anorektische und Bulimische Eßstörungen

nach DSM-IV und ICD-10 von Fichter & Quadflieg (1999)

• DIB: Diagnostisches Interview für das Borderlinesyndrom (dt. Bearb. Pütterich, 1990)

• IRAOS: Interview für die retrospektive Erfassung des Erkrankungsbeginns und -verlaufs bei Schizophrenie und anderen Psychosen von Häfner et al. (1999)

• SCAN: Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry– orientiert an DSM-III-R, DSM-IV und ICD-10– dt. Bearbeitung von van Gülick-Bailer, Maurer & Häfner (1995)

• SIDAM: Strukturiertes Interview für die Diagnose einer Demenz vom Alzheimer Typ, der Multiinfarkt (oder vaskulären) Demenz und Demenzen anderer Ätiologie nach DSM-III-R, DSM-IV und ICD-10

– Zaudig et al. (1996)– Gerontopsychologie und Geriatrie: 60- bis 90jährige

3.5 Strukturierte klinische Interview im Überblick: 3.5 Strukturierte klinische Interview im Überblick: Störungsspezifische VerfahrenStörungsspezifische Verfahren

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• Kinder-DIPS: Diagnostisches Interview bei psychischen Störungen im Kindes- und Jugendalter (Unnewehr, Schneider & Margraf, 1995)

– parallele Version für K & J (6-18 Jahre) und deren Eltern/Bezugspersonen• DISYPS-KJ: Diagnostik-System für psychische Störungen im Kindes- und

Jugendalter nach ICD-10/DSM-IV (Döpfner & Lehmkuhl, 2. Aufl., 2000)– parallele Versionen für Fremdbeurteilung durch Kliniker und Bezugspersonen sowie für

Selbstbeurteilung von 11- bis 18jährigen• CASCAP-D: Psychopathologisches Befund-System für Kinder und Jugendliche

dt. Fassung von Döpfner et al. (1999)– klinische Beurteilung aufgrund von Exploration (K& J + Bezugsperson) und Beobachtungen bei

Untersuchungen– orientiert an Kriterien von AMDP-System, ICD-10 und DSM-IV

• OPD-KJ: Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik im Kindes- und Jugendalter (Arbeitskreis OPD-KJ, 2003)

– Achsen: 1. Beziehung, 2. Konflikt, 3. Struktur, 4. Behandlungsvoraussetzungen• MEI: Mannheimer Elterninterview (Esser et al., 1989)

– Interview für Eltern von 6- bis 16jährigen zu• Demographie und Sozialstatistik• kinder- und jugendpsychiatrischer Symptomatik• soziofamiliären Bedingungen und kritischen Lebensereignissen

• DEF: Diagnostischer Elternfragebogen (Dehmelt, Kuhnert & Zinn, 3. Aufl., 1993)– Elternfragebogen zur Entwicklung 5- bis 13jähiger Kinder

• VBV 3-6: Verhaltensbeurteilungsbogen für Vorschulkinder (Döpfner et al., 1993)– Eltern- und Erzieher-Versionen zu 1. Oppositionell-aggressivem Verhalten, 2. Aufmerksamkeitsschwäche

und Hyperaktivität, 3. Emotionalen Auffälligkeiten, 4. Sonstigen Symptomen und 5. Sozial-emotionalen Kompetenzen

3.5 Strukturierte klinische Interview im Überblick: 3.5 Strukturierte klinische Interview im Überblick: spezielle Verfahren für Kinder spezielle Verfahren für Kinder und Jugendlicheund Jugendliche

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Das „Strukturierte Klinische Interview“ (SKID): Aufbau, VorgehenDas „Strukturierte Klinische Interview“ (SKID): Aufbau, Vorgehen und und Techniken, Auswertung, BerichtlegungTechniken, Auswertung, Berichtlegung

Bestandteile des SKID• Handanweisung (Manual) zu Achse I und II

• Interviewheft Achse I mit separaten Hilfsmitteln– Life Chart

• als Orientierungshilfe bei komplexen Krankheitsgeschichten– GMC/SI-Module für somatisch bedingte (general medical factor caused;

GMC) oder substanzinduzierte (substance-induced; SI)• psychotische Störungen• affektive Syndrome und Angststörungen

– Substanz-Liste „Drogen“– Ereignis-Liste „PTSD“ (posttraumatische Belastungsstörungen)

• „Screening-“-Fragebogen Achse II

• Interviewheft Achse II

3.5 Strukturierte klinische Interview im Überblick: 3.5 Strukturierte klinische Interview im Überblick: SKID als BeispielSKID als Beispiel

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Das „Strukturierte Klinische Interview“ (SKID): Das „Strukturierte Klinische Interview“ (SKID): Handanweisung(Manual)(Manual)

Inhalt der Handanweisung

1. Überblick1. Entwicklung und Versionen des SKID2. Diagnosen: Bereiche, Reliabilität, Effizienz

2. Anleitung zu SKID-I1. Interviewablauf und allgemeine Merkmale des SKID2. Durchführungsanweisungen und Grundregeln3. Spezielle Instruktionen für einzelne Diagnoseabschnitte4. Diagnosenbeurteilung5. Verwendung der Separata

3. Anleitung zu SKID-II4. Informationen zu Trainings und Richtlinien

3.5 Strukturierte klinische Interview im Überblick: SKID als Bei3.5 Strukturierte klinische Interview im Überblick: SKID als Beispielspiel

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Das „Strukturierte Klinische Interview“ (SKIDDas „Strukturierte Klinische Interview“ (SKID--I): Interviewablauf und I): Interviewablauf und allgemeine Merkmaleallgemeine Merkmale

1. Allg. Info zu Pat. (S. VI) vorher ausfüllen und mit dem allg. Explora-tionsleitfaden (S. VII-X) beginnen

• ggfs. erste klinische Hypothesen zur (vorläufigen) Differentialdiagnose2. die zahlreichen offenen Fragen „offen“ stellen und den Pat. frei

antworten lassen (Q-Daten)3. kodiert wird im SKID aber das diagnostische Kriterium, nicht

unbedingt die freie Antwort von Pat. (= klinische Entscheidung des Diagnostikers = L´-Daten auf der Basis von Q-Daten)

1. Kodierung ?: unsicher / zu wenig Informationen2. Kodierung 1: nein / nicht vorhanden3. Kodierung 2: vorhaben, aber nicht kriteriumsgemäß ausgeprägt4. Kodierung 3: sicher vorhanden und kriteriumsgemäß ausgeprägt

4. Reihenfolge der Fragen und Sprungregeln beachten5. im Gespräch werden fortlaufend diagnostische Hypothesen geprüft6. in der Regel werden sowohl derzeitige als auch „lifetime“-Störungen

erfasst7. auch Fragen zum zeitlichen Verlauf und zu Schwere-„Ratings“ stellen


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Das „Strukturierte Klinische Interview“ (SKIDDas „Strukturierte Klinische Interview“ (SKID--I): Interviewablauf und I): Interviewablauf und allgemeine Merkmale ffallgemeine Merkmale ff

8. Gesprächsende: Diagnosen werden auf der „Diagnosenkodierungs-übersicht“ (S. 116) eingetragen und indiziert nach

• Index ?: Info fehlen (weder Bestätigung noch Ausschluss eine Diagnose)• Index 1: Kriterien sind für eine Diagnose nicht erfüllt• Index 2: Kriterien sind für eine Diagnose „unterschwellig“ erfüllt• Index 3: Kriterien sind für eine Diagnose „voll“ erfüllt

9. S. 121: Einschätzung Psychosozialer Beeinträchtigungen (Achse IV)10. S. 122: Globale Beurteilung der Leistungsfähigkeit (Achse V)11. Ggfs. Separata verwenden12. diagnostische Gesamtbeurteilung bezieht neben SKID auch alle

anderen verfügbaren Info-Quellen ein

++3.5 Strukturierte klinische Interview im Überblick: 3.5 Strukturierte klinische Interview im Überblick: SKID als BeispielSKID als Beispiel

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Das „Strukturierte Klinische Interview“ (SKIDDas „Strukturierte Klinische Interview“ (SKID--I): I): Durchführungsanweisungen und Grundregeln IDurchführungsanweisungen und Grundregeln I

1. Orientierung durch alphanumerische Ordnung der Interviewteile („Sektionen“) in Kopfzeile jeder Seite des Interviewheftes

2. Dreispaltiger Seitenaufbau im Interviewheft1. erste (linke) Spalte

• Interview-Fragen• ANWEISUNGEN AN INTERVIEWER (in Großbuchstaben)

2. zweite (mittlere) Spalte: die zu beurteilenden diag. Kriterien3. dritte (rechte) Spalte: Kodierung der diag. Kriterien nach ? / 1 / 2 / 3

3. Eingangsfrage für jede Störung: „Haben Sie jemals ...?“4. alle Fragen (die nicht in Klammern) stehen müssen gestellt werden

1. Ausnahme 1: Pat. hat Info bereits vorher eindeutig gegeben2. Ausnahme 2: Sprungbefehl in der Kodierungsbox

5. Fragen in Klammern werden dann zusätzlich gestellt,1. wenn es zur Verdeutlichung erforderlich ist2. wenn sie auf den Pat. besser passen3. eigene Fragen des Interviewers können in beiden Fällen hinzutreten

6. „eigener Ausdruck“: hier sollten Fragen vom Interviewer passend für den Pat. modifiziert werden


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Das „Strukturierte Klinische Interview“ (SKIDDas „Strukturierte Klinische Interview“ (SKID--I): I): Durchführungsanweisungen und Grundregeln IIDurchführungsanweisungen und Grundregeln II

7. Kodierungsregeln:• Kodierung ?: unsicher / zu wenig Informationen• Kodierung 1: nein / nicht vorhanden• Kodierung 2: vorhaben, aber nicht kriteriumsgemäß ausgeprägt• Kodierung 3: sicher vorhanden und kriteriumsgemäß ausgeprägt

8. Bei „BESCHREIBE“ unter Frage: bei „3“-Kodierung Verhaltens-beschreibung nach den Auskünften des Pat.

9. Sprungsregeln und Entscheidungskästen!• GEHE ZU mit Pfeil und Frage-Nr. in Box bedeutet

• Sprung zur angegebenen Fragen-Nr. und danach• Fortsetzung des Interviews an der früheren Stelle

10. grau unterlegte Boxen: geben zudem diagnostische Entscheidungen an11. logischen Unterschied zwischen „und“- sowie „oder“-Verknüpfungen in

Fragen und Kriterien unbedingt beachten!12. im Zweifelsfall stets GMC- bzw. SI-Modul anwenden!13. mögliche hypothetische aktuelle Behandlungseffekte ignorieren

z.B.: aktuelle Antidepressiva-Behandlung und aktuell keine Symptome führen zur Kodierung aktuell keine Symptome!


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Das „Strukturierte Klinische Interview“ (SKIDDas „Strukturierte Klinische Interview“ (SKID--I): I): Durchführungsanweisungen und Grundregeln IIDurchführungsanweisungen und Grundregeln II

14. klinische Signifikanz von Symptomen wird beurteilt nach• klinisch bedeutsamen Leiden (etwa manifest in prof. Hilfesuchen)• psychosozialen Einschränkungen (etwa in Arbeit, Partnerschaft o.ä.)

15. Nach Interviewabschluss: Diagnosen werden auf der „Diagnosen-kodierungsübersicht“ (S. 116) eingetragen und indiziert nach

• Index ?: Info eichen weder für Bestätigung einer Störungsdiagnose noch für ihren Ausschluss.

• Index 1: Kriterien sind für eine Diagnose nicht erfüllt (Ausschluss)• Index 2: Kriterien sind für eine Diagnose „unterschwellig“ erfüllt, d.h., vom

klinischen Standpunkt aus ist eine Störung wahrscheinlich• Index 3: Kriterien sind für eine Diagnose „voll“ erfüllt (vorhanden)

16. Für jede Diagnose sind diese Index-Kodierungen (nach (15)) anzugeben für• „lifetime“-Diagnosen (irgendwann einmal im Leben des/der Pat.)• für die derzeitige Störung

17. Screening-Fragen (S. XI des Interviewleitfadens) sind optionale Ergänzung und sollen späteres Weglassen im Interview aufgrund von Ermüdungs-effekten verhindern helfen


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Das „Strukturierte Klinische Interview“ (SKIDDas „Strukturierte Klinische Interview“ (SKID--I): TrainingI): Training

• Durchführungsanweisungen und Grundregeln der Gesprächsführung lernen (Handanweisung)

• SKID-I-Interviewheft sorgfältig durcharbeiten und sicher stellen, dass alle diagnostischen Kriterien verstanden sind

– Bezug zur SKID-Handanweisung (Manual S. 36-88)– Bezug zum DSM-IV-TR– Bezug zur ICD-10

• Üben die SKID-I-Interview-Fragen laut zu lesen– Ziel: flüssige Formulierungen im Interview

• Durchführung des SKID mit Kollegen/in üben

• erstes Interview mit Pat. am besten auf Video und/oder mit Co-Interviewer zur Reliabilitätsprüfung der diagnostischen Beurteilungen


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Das „Strukturierte Klinische Interview“ (SKIDDas „Strukturierte Klinische Interview“ (SKID--II): Grundwissen II): Grundwissen

Einbezug von SKID-II führt zu einem dreistufigendiagnostischen Ansatz

1. SKID-I: Abklärung der Psychopathologie auf Achse I2. dann: SKID-II-Fragebogen (117 Items) zum „Screening“ der

Merkmale von 12 Persönlichkeitsstörungen nach Achse II DSM-IV bzw. ICD-10: F60.x

– Fragebogen-Verfahren reichen alleine auf keinen Fall für die Diagnostik einer Persönlichkeitsstörung aus!

– keine oder sehr wenige „ja“-Antworten: Ausschluss einer Persönlichkeitsstörungen

– einige oder viele „ja“-Antworten: SKID-II-Interview3. danach: Interview SKID-II, in dem i.d.R. nur die Fragen gestellt

werden, die im Fragebogen mit „ja“ beantwortet wurden (ca. 30 Min.)


Thema 3 Klassifikationssysteme und klinisch- … · • also: diagnost. relevant nicht nur bei...

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