Therapiestandards bei Akutem Koronarsyndrom (ACS) · Therapiestandards bei Akutem Koronarsyndrom...
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Therapiestandards bei Akutem Koronarsyndrom (ACS) Vorschlag für ein standardisiertes Vorgehen in unserem ACS Netzwerk Peter Siostrzonek Krankenhaus der Barmherzigen Schwestern Linz
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Therapiestandards bei Akutem Koronarsyndrom (ACS)
Vorschlag für ein standardisiertes Vorgehen in unserem ACS Netzwerk
Peter Siostrzonek
Krankenhaus der Barmherzigen Schwestern Linz
Akutes Koronarsyndrom
EKG
ST Hebungen / neuer LSB Keine ST Hebungen
STEMI Instabile Angina / NSTEMI
• ASS 250 – 500mg i.v./p.o.• Prasugrel 60mg p.o.
(>75a, <60kg, Z.n.Insult: Clopidogrel 600mg p.o.)• UFH 60IU/kg i.v. (max. 5000I.E.)• Analgesie mit Morphin s.c. oder i.v.• Nitro s.l. oder i.v. (Bei RR>160mmHG)• Betablocker (Bei HF >90/Min) Sofortiger Therapiebeginn auch prähospital
• ASS 250– 500mg i.v./p.o.• Ticagrelor 180mg p.o. 1
• Fondaparinux 2,5mg s.c.1
• Nitro s.l. oder i.v. (Bei RR>160mmHG)• Betablocker (Bei HF >90/Min)1Therapiebeginn intrahospital
Verständigung durch diensthabenden Internisten:• Katheterarzt• Katheter – DGKS• ICU - DGKS
Echokardiographie,wenn dadurch keine Verzögerung
Akut PCI
ICU, IMCU oder CCUEKG Monitoring für 48h ab Schmerzbeginn
• Normalstation• Optimierung med. Therapie• Optimierung Risikoprofil• Rehaantrag
Risikoeinschätzung• EKG, TnT, GRACE Risk Score
Low Risk High / intermediate Risk
Elektive Ischämiediagnostik
• Diensthabenden Internisten informieren• Pat. ad 2F-Telemetrie, CCU, IMCU oder ICU • EKG Monitoring für 48h ab Schmerzbeginn• Echokardiographie
CA innerhalb von 24 – (48)h
• Normalstation• Optimierung med. Therapie• Optimierung Risikoprofil• Rehaantrag
Sofortige PCI beipersistierenden Beschwerden,
hämodyn. Instabilit.oder Arrhythmien
Prim. Univ.-Prof. Dr. Peter Siostrzonek, Interne II, Kardiologie, BHS LinzTel.: 0732/7677/7202, [email protected] 12/2011
ICU, IMCU oder CCUEKG Monitoring für 48h
ab Schmerzbeginn
OPTIMALER ABLAUF BEI STEMI
144
< 90min < 30min
< 120min
Katheterzentrum
Katheter nach 3-24h
Notarzt
Diagnose
Lyse
PPCI
Leitstelle
Indikation und Zeitpunkt der PCI: STEMI
Akut-PCI wenn:- Schmerzbeginn <12h.- Schmerzbeginn <36h bei AP oder (Prä)Schock.- Bei Lyseversagen (Rescue-PCI).- Bei erfolgreicher Lyse nach 3-24h.
Intervall FMC-Ballon möglichst kurz!
Verständigung Katheterdienst: möglichst frühzeitig (bei FMC)!
Lyse: Tenecteplase-Bolus (100U/kg)- wenn Schmerzdauer unter 2h, großer Infarkt, junger Patient und Intervall FMC-Ballon >90min.
FMC: First medical Contact = EKG Diagnose!
5 Katheterschwestern, 1 RTA5 Katheter-Ärzte4 Ärzte im Bereitschaftsdienst
Unser Katheterteam:
Das Ärzteteam der Kardiol. Abt. am KH BHS Linz
Durchgehender Herzkatheter-Bereitschaftsdienst (24h / 7Tage)
MATERIALIEN FÜR DIE INFARKTBEHANDLUNG MITTELS HERZKATHETER
Ballon Stent
Absaugkatheter Auffangfilter
THROMBUSEXTRAKTION BEI SUBAKUTEMVORDERWANDINFARKT
8mm langer roter Thrombus(Blutgerinnsel) aus dem vorderenHerzkranzgefäß
OCT: Frischer Thrombus in LAD
PRIMÄRE PERKUTANE KORONARINTERVENTION
Rekanalisation des Infarktgefäßes (RCA) mit Thrombenabsaugung,Ballondilatation und Stentimplantation.
Akuter Verschluss der rechten Herzkranzarterie
STEMI: Antiplatelet Therapy
Vorschlag:
ASAClopidogrelPrasugrelAbciximab
Vor OrtNotarzt
250-500mg po/iv.75-600mg*60mg*
Akutambulanz
600mg**60mg**
Katheterlabor
0.25mg/kg Bolus+Inf.
•* bei geplanter PPCI Prasugrel; bei st. p. Insult, Lyse, konserv.: Clopidogrel 75-600mg•**wenn nicht bereits vorher gegeben
STEMI: Antikoagulation bei PPCI
Substanz
UFH
Enoxaparin
Bivalirudin
Vor OrtNotarzt
60U/kg
? (zB 0.5mg/kg iv.)
Akutambulanz
60U/kg**
Katheterlabor
+Abciximab oder+40U/kg=100U/kg
0.75mg/kg+Inf.*
*bei direktem Transport in den HK ohne Vortherapie gute Alternative**wenn nicht bereits prähospital
Indikation und Zeitpunkt der PCI: NSTE-ACS
Perakut wie bei STEMI:bei hämod. Instabilitätbei Arrhythmienbei refraktärer Anginabei posteriorem Infarkt
Dringlich <24h (GRACE >140)bei hohem Risiko
Dringlich <48h (GRACE <140)bei intermed. Risiko
Elektiv vor Entlassungbei niedrigem Risiko und pos. Stress-Test
SCORE
Low <108Intermediate 109-140High >140
www.outcomes.org/grace
IN-HOSPITAL DEATH
Low <1%Intermediate 1-3%High >3%
NSTE-ACS: Antiplatelet Therapy
Vorschlag:
ASATicagrelor*Clopidogrel
Vor OrtNotarzt
200-500mg
Akutambulanz nach Diagnosesicherung
200-500mg**180mg**+2x90mg75mg***
Katheterlabor
(+Abciximab)
*Ticagrelor (Brilique) ist Clopidogrel zu bevorzugen, wenn verfügbar**wenn nicht schon prähospital gegeben ***bei hohem Blutungsrisiko
NSTE-ACS: Antikoagulation
UFHFondaparinuxBivalirudin
Vor OrtNotarzt
60U/kg *
KH-Aufnahme
2.5mg sc.
Katheterlabor
+40U/kg,(ev.+Abciximab:)*+60U/kg UFH (ev.+Abciximab)Bolus 0.75mg/kg+Inf.**
* Bei sehr hohem Risiko! **+ Abciximab gute Alternative wenn ohne Vortherapie.
AKUTES KORONARSYNDROM BHS LINZ 2011
199; 30%185; 27%
289; 43%
STEMI INST.AP
NSTEMI
673 Aufnahmen mit Hauptdiagnose Akutes Koronarsyndrom
ACS MIT AKUTER (<24H) KATHETERINDIKATIONKH BHS LINZ
127134
118
132
197
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
2007 2008 2009 2010 2011
Österr. Akut-PCI-Register, Benchmarkreport 2012
INFARKTTYP BEI AKUT PCI (<24h)
81
72
19
28
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
STEMI NSTEMI
% der Fälle
BHS Linz
Österreich
Österr. Akut-PCI-Register, Benchmarkreport 2012
PT: PrimärtransportST: Sekundärtransport
ZUWEISUNGSMODALITÄT BEI PPCI
79
47
2
26
6
15 13
7
0
10
20
30
40
50
60
70
80
PT Rettung ST Rettung Helik Selbst
BHS Linz
Österreich
Österr. Akut-PCI-Register, Benchmarkreport 2012
PT: PrimärtransportST: Sekundärtransport
PRÄHOSPITALE THERAPIE BEI STEMI
10098
57
44
21
9
2 1
42
72
64
19
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
ASS CLOP PRAS TICA UFH LMWH
BHS Linz
Österreich
Österr. Akut-PCI-Register, Benchmarkreport 2012
Lyse: N=1
ERGEBNISSE BEI PPCI (STEMI)KH BHS LINZ 2011
5
2,5*
0
2
4
6
8
10
Spitalssterblichkeit
Österreich BHS
Österr. Akut-PCI-Register, Benchmarkreport 2012
158 Patienten mit STEMI und akuter (<24h) Katheterbehandlung
46% VWI, 50% HWI; Alter: 62 (24-91) Jahre
* SPITALSSTERBLICHKEIT BHS LINZ:
•Ohne prähospitale Komplikation: 1.3% (2.2%)*
•Mit prähospitalem Schock: 25% (33%)*
•Mit prähospitaler Wiederbelebung: 33% (23%)*
*Referenzwert Österreich
ERGEBNISSE BEI PPCI (STEMI)KH BHS LINZ 2011
79
60
105 105
51 52
0
20
40
60
80
100
120
Pain-FMC FMC-Ballon Door-Ballon
Österreich BHS
158 Patienten mit großem Herzinfarkt (STEMI) und akuter (<24h) Katheterbehandlung
Österr. Akut-PCI-Register, Benchmarkreport 2012
Minuten
Zeit bis Diagnose und Behandlung
FMC: First medical Contact,EKG-Diagnose
ERGEBNISSE BEI PPCI (STEMI)KH BHS LINZ 2011
158 Patienten mit großem Herzinfarkt (STEMI) und akuter (<24h) Katheterbehandlung
Österr. Akut-PCI-Register, Benchmarkreport 2012
43
66
14
53
30
55
0
10
20
30
40
50
60
70
GP-Inh. MV-PCI THA
Österreich BHS% der Infarkte
Anwendung von Therapieverfahren
GP-Inh.: GPIIbIIIa InhibitorenMV-PCI: Multivessel PCITHA: Thrombusaspiration
Besten Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
Vortragsunterlagen und weitere Infos:http://zuweiser.bhslinz.at
EINLADUNG
Einladung9. Notarzt-Fortbildungskurs LinzFreitag, 15.06. bis Samstag, 16.06.2012,im Krankenhaus der Barmherzigen Schwestern Linz (Festsaal)
Nächster Kurs:
19.+20.Okt. 2012
