Thieme: Geburtshilfe und Perinatalmedizin · Geburtshilfe und Perinatalmedizin Pränataldiagnostik...
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Geburtshilfe undPerinatalmedizinPränataldiagnostik – Erkrankungen –
Entbindung
Herausgegeben vonWerner RathUlrich GembruchStephan Schmidt
mitbegründet von Gerhard Martius
Mit Beiträgen von
J. BaltzerC. BartzM. BeckerE. BeinderC. BergC. BrezinkaP. BungT. DimpflA. DornB. DreuwA. FeigeT. FischerN. FreerksenU. Friebe-HoffmannK. FrieseR. FuchsR. GärtnerA. GeipelV. GeissbühlerU. GembruchU. GermerT. W. Goecke
K. R. HeldW. HenrichM. HohmannB. HuppertzK. JundtF. KainerB. KempH. KleinwechterF. LammertF. LassnerB. LeenersC. LerschM. A. LerschH. MaulW. M. MerzB. MisselwitzI. MylonasW. E. PaulusF. PetersW. RathH. RehderT. Reimer
A. RohdeU. Schäfer-GrafK. ScheibnerR. L. SchildM. SchmidtS. SchmidtK. SchonerT. SchwenzerB. Seelbach-GöbelC. P. SpeerU. StamerH. StepanA. StraussD. SurbekK. TechnauB. TutschekP. Van de VondelK. van der VenK. VonderhagenJ. WertenbruchJ. WirbelauerB. U. Zimmermann
2., vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage
624 Abbildungen250 Tabellen
Georg Thieme VerlagStuttgart · New York
Bibliografische Informationder Deutschen Nationalbibliothek
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1. Auflage 1998
© 2010 Georg Thieme Verlag KGRüdigerstraße 1470469 StuttgartDeutschlandTelefon: +49/(0)711/89 31-0Unsere Homepage: www.thieme.de
Printed in Germany
Zeichnungen: Markus Voll, München; Christiane undDr. Michael von Solodkoff, Neckargemünd
Umschlaggestaltung: Thieme VerlagsgruppeUmschlagfotos: Photodisc, Inc.; Babyfoto mit freundlicher
Genehmigung von Familie Hörz, StuttgartSatz: Druckhaus Götz GmbH, 71636 Ludwigsburg
gesetzt in 3B2, Version 9.1, UnicodeDruck: Mohn media – Mohndruck GmbH, Gütersloh
ISBN 978-3-13-109682-1 1 2 3 4 5 6
Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medi-zin ständigen Entwicklungen unterworfen. Forschungund klinische Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse,insbesondere was Behandlung und medikamentöse The-rapie anbelangt. Soweit in diesem Werk eine Dosierungoder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwardarauf vertrauen, dass Autoren, Herausgeber und Verlaggroße Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabedem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes ent-spricht.
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IV
Vorwort
Seit dem Erscheinen des Buches Geburtshilfe und Peri-natologie im Rahmen der Trilogie des Thieme Verlages„Praxis der Frauenheilkunde“ sind mehr als 11 Jahre ver-gangen. Gerhard Martius hat damals dieses Werk mitseiner enormen Erfahrung als Geburtshelfer und Autorgeprägt. Die Herausgeber dieses Buches erinnern sichmit Respekt und Hochachtung an sein unermüdlichesEngagement, geburtshilfliches Wissen zu vermittelnund zu verbreiten.
Das letzte Jahrzehnt hat insbesondere in der Geburts-hilfe zu einem immensen Wissenszuwachs geführt, derfür den einzelnen heute unüberschaubar ist. Dies gilt inbesonderem Maße für die Einführung innovativer appa-rativer, biochemischer und biomolekularer Methoden,die unsere Kenntnisse in Prävention, Diagnostik undTherapie entscheidend bereichert haben. In dieser Zeithat sich aber auch – noch rapider als zuvor – ein unüber-sehbarer Paradigmenwechsel in der Geburtshilfe und Pe-rinatalmedizin vollzogen, der neue Herausforderungenan die Geburtsmedizin stellt.
Aus einer klinisch-empirischen Medizin hat sich eineMedizin entwickelt, die geprägt ist von randomisiertenkontrollierten Studien, Metaanalysen und Cochrane-Re-views und begleitend der evidenzbasierten Medizin,deren Kenntnis heute unverzichtbar geworden ist undunsere ärztlichen Entscheidungen maßgeblich beein-flusst. Auf dieser Grundlage sind in Verbindung mit tra-diertem Wissen der „good clinical practice“ nationaleund internationale Leitlinien zu fast allen geburtshilf-lichen Themen entstanden, die wesentlich zur Qualitäts-verbesserung der heutigen Geburtshilfe beigetragen ha-ben.
Vergessen wir nicht die berechtigten Ansprüche unse-rer immer besser informierten und aufgeklärtenSchwangeren, die von ihrem Arzt den aktuellen Wis-sensstand und damit die derzeit beste Diagnostik undTherapie erwarten. Die Sorge um das Kind ist dabeivon vorrangiger Bedeutung.
Im Zuge der Liberalisierung der Geburtshilfe ist derArzt heute nicht nur Entscheidungsträger, sondernmehr denn je auch „Partner“ der Schwangeren, derderen Recht auf Selbstbestimmung sowie den Bedürfnis-sen der Familie Rechnung zu tragen hat. Vor dem Hin-tergrund immer knapper werdender finanzieller Res-sourcen im Gesundheitssystem spielt die Kosteneffekti-vität geburtshilflicher Maßnahmen eine zunehmendeRolle ebenso wie die zunehmende Zahl medico-legalerAuseinandersetzungen, für deren Vermeidung die Wei-terbildung nach neuestem Wissenstand unabdingbareVoraussetzung ist. Nicht zuletzt ist die Bewältigung fach-übergreifender medizinischer Probleme integraler Be-standteil interdisziplinärer Perinatalmedizin.
Diese und andere Gesichtspunkte haben eine aktuelleund umfassende Neugestaltung dieses Standardwerksnotwendig gemacht. Das Buch ist ein sich an den He-rausforderungen der modernen Geburtshilfe und Perina-talmedizin orientierendes Nachschlagewerk für alle Ärz-tinnen und Ärzte, die Schwangere betreuen und behan-deln. Den Fundus an neuen Erkenntnissen weiterzuge-ben, ihn in Fort- und Weiterbildung zu nutzen und in diegeburtshilfliche Praxis umzusetzen ist das Anliegen die-ses Buches. Klare und herausgehobene Handlungsanwei-sungen mögen dabei dem Leser die rasche Orientierungerleichtern.
Das vorrangige Ziel dieses Buches ist aber, einen Bei-trag zu liefern, die mütterliche und kindliche Morbiditätzu senken; dem Geburtshelfer möge es ein nützlicherWegbegleiter in einer Zeit stetig steigender Anforderun-gen sein.
Wir danken dem Georg Thieme Verlag für die guteZusammenarbeit, insbesondere Herrn Dr. A. Brands,Frau A. Häberlein und Frau M. Holzer für die unermüd-liche Unterstützung.
Werner Rath, AachenUlrich Gembruch, BonnStephan Schmidt, Marburg
V
Anschriften
Prof. Dr. med. Jörg BaltzerJentgesallee 7247799 Krefeld
Dr. med. Clemens BartzFrauenklinik und PerinatalzentrumEv.-Jung-Stilling-KrankenhausWichernstr. 4057074 Siegen
Priv.-Doz. Dr. med. Michael BeckerPlastische Chirurgie im PauwelshausBoxgraben 56-5852064 Aachen
Prof. Dr. med. Ernst BeinderKlinik für GeburtshilfeUniversitätsSpital ZürichFrauenklinikstr. 108091 ZürichSCHWEIZ
Priv.-Doz. Dr. med. Christoph BergZentrum für Geburtshilfe und FrauenheilkundeAbteilung für Geburtshilfe und Pränatale MedizinUniversitätsklinikum BonnSigmund-Freud-Str. 2553105 Bonn
Univ.-Prof. Dr. med. Christoph BrezinkaUniversitätsklinik für FrauenheilkundeMedizinische Universität InnsbruckAnichstr. 356020 InnsbruckÖSTERREICH
Prof. Dr. med. Peter BungPraxisklinikFriedensplatz 953111 Bonn
Prof. Dr. med. Thomas DimpflIBZ – Interdisziplinäres BrustzentrumKlinik für Frauenheilkunde undGeburtshilfeKlinikum KasselMönchebergstr. 41-4334125 Kassel
Dr. phil. Dipl.-Psych. Almut DornEndokrinologikum HamburgZentrum für Hormon- undStoffwechselerkrankungen,Reproduktionsmedizin und Pränatale MedizinLornsenstr. 4-622767 Hamburg
Priv.-Doz. Dr. med. Bernhard DreuwStädtische Kliniken MönchengladbachHubertusstr. 10041239 Mönchengladbach
Prof. Dr. med. Axel FeigeFrauenarztpraxisBucherstr. 7890408 Nürnberg
Prof. Dr. med. Thorsten FischerKlinik für Gynäkologie und GeburtshilfeKrankenhaus Landshut AchdorfAchdorfer Weg 384036 Landshut
Dr. med. Nele FreerksenKlinik für Gynäkologie und GeburtsmedizinUniversitätsklinikum AachenPauwelstr. 3052075 Aachen
Priv.-Doz. Dr. med. Ulrike Friebe-HoffmannFrauenärztliche Gemeinschaftspraxisim KlemensviertelAm Kreuzberg 340489 Düsseldorf
Prof. Dr. med. Klaus FrieseKlinik und Poliklinik für Frauenheilkundeund GeburtshilfeKlinikum der Universität MünchenMaistr. 1180337 München
Prof. Dr. med. Roland FuchsAuf der Höhe 40 A52223 Stolberg
Prof. Dr. med. Roland GärtnerMedizinische Klinik InnenstadtKlinikum der Universität MünchenZiemssenstr. 180336 München
Anschriften
VI
Priv.-Doz. Dr. med. Annegret GeipelZentrum für Geburtshilfe und FrauenheilkundeAbteilung für Geburtshilfe und Pränatale MedizinUniversitätsklinikum BonnSigmund-Freud-Str. 2553105 Bonn
Priv.-Doz. Dr. med. Verena GeissbühlerHFR-Hôpital cantonalClinique de gynécologie et obstrétriqueKlinik für Geburtshilfe und Gynäkologie1708 Fribourg/FreiburgSCHWEIZ
Prof. Dr. med. Ulrich GembruchZentrum für Geburtshilfe und FrauenheilkundeAbteilung für Geburtshilfe und Pränatale MedizinUniversitätsklinikum BonnSigmund-Freud-Str. 2553105 Bonn
Priv.-Doz. Dr. med. Ute GermerKlinik für Frauenheilkunde und GeburtshilfeCaritaskrankenhaus St. JosefLandshuter Str. 6593053 Regensburg
Dr. med. Tamme W. GoeckeFrauenklinikUniversitätsklinikum ErlangenUniversitätsstr. 21-2391054 Erlangen
Prof. Dr. med. Karsten R. HeldMVZ GenteQ GmbHFalkenried 8820251 Hamburg
Prof. Dr. med. Wolfgang HenrichKlinik für GeburtsmedizinCampus Virchow-KlinikumCharité – Universitätsmedizin BerlinAugustenburger Platz 113353 Berlin
Prof. Dr. med. Manfred HohmannKlinik und Poliklinik für Geburtshilfe undFrauenheilkundeUniversitätsmedizin MainzLangenbeckstr. 155131 Mainz
Univ.-Prof. Dr. Berthold HuppertzInstitut für Zellbiologie, Histologie und EmbryologieHarrachgasse 21/78010 GrazÖSTERREICH
Dr. med Katharina JundtKlinik und Poliklinik für Frauenheilkundeund GeburtshilfePerinatalzentrum InnenstadtKlinikum der Universität MünchenMaistr. 1180337München
Prof. Dr. med. Franz KainerKlinik und Poliklinik für Frauenheilkundeund GeburtshilfePerinatalzentrum InnenstadtKlinikum der Universität MünchenMaistr. 1180337München
Priv.-Doz. Dr. med. Birgit KempKlinik für Gynäkologie und GeburtshilfeUniversitätsklinikum AachenPauwelsstr. 3052074 Aachen
Dr. med. Helmut Kleinwechterdiabetologikum kielDiabetes-Schwerpunktpraxis und SchulungszentrumAlter Markt 1124103 Kiel
Prof. Dr. med. Frank LammertKlinik für Innere Medizin IIUniversitätsklinikum des SaarlandesKirrberger Str. 166424 Homburg/Saar
Priv.-Doz. Dr. med. Franz LassnerPlastische Chirurgie im PauwelshausBoxgraben 56-5852064 Aachen
Priv.-Doz. Dr. med. Brigitte LeenersKlinik für Reproduktions-EndokrinologieDept. FrauenheilkundeUniversitätsSpital ZürichFrauenklinikstr. 108091 ZürichSCHWEIZ
Dr. med. Christoph LerschFachkrankenhaus Kloster GrafschaftZentrum für Pneumologie, Allergologie,Beatmungs- und SchlafmedizinPneumologie IAnnostr. 157392 Schmallenberg
Anschriften
VII
Dr. med. Marie Alice LerschPraxis für Gynäkologie und GeburtshilfeHauptstr. 40353639 Königswinter
Priv.-Doz. Dr. med. Holger Maul, MMS, MBMFrauenklinikGeburtshilfe und PerinatalmedizinKath. Marienkrankenhaus Hamburg gGmbHAlfredstr. 922087 Hamburg
Dr. med. Waltraut M. Merz, MScZentrum für Geburtshilfe und FrauenheilkundeAbteilung für Geburtshilfe und Pränatale MedizinUniversitätsklinikum BonnSigmund-Freud-Str. 2553105 Bonn
Dr. med. Björn Misselwitz, MPHGeschäftsstelle Qualitätssicherung HessenFrankfurter Str. 10-1465760 Eschborn
Priv.-Doz. Dr. med. Ioannis MylonasKlinik und Poliklinik für Frauenheilkundeund GeburtshilfeKlinikum der Universität MünchenMaistr. 1180337 München
Dr. med. Wolfgang E. PaulusInstitut für ReproduktionstoxikologieKrankenhaus St. ElisabethOberschwabenklinikElisabethenstr. 1588212 Ravensburg
Prof. Dr. med. Friedolf PetersFrauenklinikSt.-Hildegardis-KrankenhausHildegardstr. 255131 Mainz
Prof. Dr. med. Werner RathGynäkologie und GeburtshilfeMedizinische Fakultät der RWTH AachenWendlingweg 2 / MTI II52074 Aachen
Prof. Dr. med. Helga RehderInstitut für HumangenetikZentrum für Medizinische Biochemie und GenetikMedizinische Universität WienWähringer Str. 101090 WienÖSTERREICH
Priv.-Doz. Dr. med. Toralf ReimerUniversitäts-Frauenklinikam Klinikum Südstadt RostockSüdring 8118059 Rostock
Prof. Dr. med. Anke RohdeGynäkologische PsychosomatikZentrum für Geburtshilfe und FrauenheilkundeUniversitätsklinikum BonnSigmund-Freud-Str. 2553105 Bonn
Priv.-Doz. Dr. med. Ute Schäfer-GrafBerliner Diabeteszentrum für SchwangereKlinik für Gynäkologie und GeburtshilfeSt. Joseph KrankenhausBäumerplan 2412101 Berlin
Dr. med. Katrin ScheibnerInselspital BernUniversitätsklinik für FrauenheilkundeEffingerstr. 1023010 BernSCHWEIZ
Prof. Dr. Ralf L. Schild, MA, FRCOGKlinik für Geburtshilfe und PerinatalmedizinDiakoniekrankenhaus Henriettenstiftung gGmbHSchwemannstr. 1730559 Hannover
Priv.-Doz. Dr. med. Markus SchmidtUniversitätsklinikum EssenKlinik für Frauenheilkunde und GeburtshilfeHufelandstr. 5545122 Essen
Prof. Dr. med. Stephan SchmidtKlinik für Geburtshilfe und PerinatalmedizinUniversitätsklinikum Gießen und Marburg GmbHStandort MarburgBaldingerstraße35033 Marburg
Dr. med. Katharina SchonerInstitut für PathologieArbeitsgruppe FetalpathologieUniversitätsklinikum Gießen und Marburg GmbHStandort MarburgBaldingerstraße35043 Marburg
Anschriften
VIII
Prof. Dr. med. Thomas Schwenzer, MBAGesundheitsökonom (EBS)Klinikum Dortmund gGmbHFrauenklinikBeurhausstr. 4044137 Dortmund
Prof. Dr. med. Birgit Seelbach-GöbelLehrstuhl für Frauenheilkunde und Geburtshilfeder Universität RegensburgKlinik St. Hedwig/PerinatalzentrumSteinmetzstr. 1-393049 Regensburg
Prof. Dr. med. Christian P. Speer, FRCPEUniversitäts-KinderklinikJosef-Schneider-Str. 297080Würzburg
Prof. Dr. med. Ulrike StamerKlinik und Poliklinik für Anästhesiologieund operative IntensivmedizinUniversitätsklinikum BonnSigmund-Freud-Str. 2553105 BonnProf. Dr. med. Holger StepanZentrum für Frauen- und KindermedizinUniversitätsfrauenklinikUniversitätsklinikum LeipzigLiebigstr. 20a04103 Leipzig
Prof. Dr. med. univ. Alexander StraussKlinik für Gynäkologie und GeburtshilfeCampus KielUniversitätsklinikum Schleswig-HolsteinArnold-Heller-Str. 324105 Kiel
Prof. Dr. med. Daniel SurbekInselspital BernUniversitätsklinik für FrauenheilkundeEffingerstr. 1023010 BernSCHWEIZ
Dr. med. Kristin TechnauUniversitäts-HautklinikUniversitätsklinikum FreiburgHauptstr. 779104 Freiburg
Priv.-Doz. Dr. med. Boris TutschekInselspital BernUniversitätsklinik für FrauenheilkundeEffingerstr. 1023010 BernSCHWEIZ
Dr. med. Patricia Van de VondelKrankenhaus Porz am RheinFrauenklinikUrbacher Weg 1951149 Köln
Prof. Dr. med. Katrin van der VenZentrum für Geburtshilfe und FrauenheilkundeAbteilung für Gynäkologie, Endokrinologie undReproduktionsmedizinUniversitätsklinikum BonnSigmund-Freud-Str. 2553105 Bonn
Klaus VonderhagenGRB Gesellschaft für Risiko-Beratung mbHKlingenbergstr. 432758 Detmold
Prof. Dr. jur. Johannes WertenbruchInstitut für Handels- und WirtschaftsrechtPhilipps-Universität MarburgUniversitätsstr. 635037 Marburg
Dr. med. Johannes WirbelauerNeonatologie und Pädiatrische KardiologieUniversitäts-KinderklinikJosef-Schneider-Str. 297080Würzburg
Dr. Beate Uta ZimmermannBestehornstr. 1306449 Aschersleben
Anschriften
IX
Inhaltsverzeichnis
Schwangerenvorsorge und pränatale Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
1 Physiologie der Schwangerschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
1.1 Implantation, Embryogenese undEmbryologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2M. Schmidt
1.1.1 Gametogenese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.1.2 Von der Ovulation bis zur Implantation . . . 31.1.3 Organogenese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71.1.4 Fetalperiode . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
1.2 Funktionelle Morphologie der Plazenta –Plazentatransfer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9B. Huppertz
1.2.1 Makroskopische Merkmale der reifenPlazenta: Maße und Bestandteile . . . . . . . . 9
1.2.2 Grundlegende Komponenten der Zotten . . 121.2.3 Extravillöser Trophoblast . . . . . . . . . . . . . . . 141.2.4 Plazentatransfer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
1.3 Fetale Entwicklung und Physiologie . . . . 17M. Schmidt
1.3.1 Embryonalperiode . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171.3.2 Fetalperiode . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
1.4 Physiologie des mütterlichenOrganismus und Anpassungsvorgängean die Schwangerschaft . . . . . . . . . . . . . . . 21H. Stepan, W. Rath
1.4.1 Genitalorgane und Mamma . . . . . . . . . . . . . 211.4.2 Kardiovaskuläres System . . . . . . . . . . . . . . . 221.4.3 Respiratorisches System . . . . . . . . . . . . . . . . 241.4.4 Niere und Harntrakt . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251.4.5 Gastrointestinaltrakt . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261.4.6 Endokrinologische Veränderungen . . . . . . . 261.4.7 Metabolische Veränderungen –
Intermediärstoffwechsel . . . . . . . . . . . . . . . 281.4.8 Hämatologische Veränderungen . . . . . . . . . 291.4.9 Haut, Skelett und Bindegewebe . . . . . . . . . . 29
2 Pränatale Diagnostik und Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
2.1 Ärztliche Kommunikation in derPränataldiagnostik – wie kann man denErwartungen und dem Erlebenwerdender Eltern gerecht werden? . . . . . 32A. Dorn, A. Rohde
2.1.1 Ausgangssituation von werdenden Elternund Ärzten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
2.1.2 Beratung vor Pränataldiagnostik –
ein Balanceakt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322.1.3 Pathologischer fetaler Befund –
immer ein Schock . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332.1.4 Austragen des Kindes oder Abbruch
der Schwangerschaft – eine schwereEntscheidung für alle . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
2.1.5 Ärztliche Perspektive . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
2.2 Pränatale genetische Diagnostik . . . . . . . 37K. R. Held
2.2.1 Zytogenetik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372.2.2 Molekulare Genetik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 432.2.3 Glossar für häufige, in der klinischen
Genetik benutzte Fachausdrücke . . . . . . . . . 47
2.3 Teratogenese und Fehlbildungen . . . . . . . 49H. Rehder, K. Schoner
2.3.1 Klassifikation von Fehlbildungen . . . . . . . . . 492.3.2 Ursachen von Fehlbildungen . . . . . . . . . . . . 502.3.3 Wichtige Fehlbildungen und Dysplasien . . . 54
2.4 Medikamente in Schwangerschaftund Stillzeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73W. E. Paulus
2.4.1 Grundregeln der Pränataltoxikologie . . . . . 742.4.2 Arzneimittelstoffwechsel
in der Schwangerschaft . . . . . . . . . . . . . . . . 742.4.3 Teratogenes Risiko von Arzneimitteln . . . . . 742.4.4 Arzneimittel der Wahl
in der Schwangerschaft . . . . . . . . . . . . . . . . 762.4.5 Medikation in der Stillzeit . . . . . . . . . . . . . . 812.4.6 Informationsquellen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
2.5 Screening-Programmein der Geburtshilfe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81B. Tutschek
2.5.1 Definitionen und Prinzipien . . . . . . . . . . . . 812.5.2 Qualität eines Screening-Tests . . . . . . . . . . . 822.5.3 Kombinierbarkeit von Screening-Tests . . . . 852.5.4 Welcher Screening-Test ist für meine
Patienten richtig? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
Inhaltsverzeichnis
X
2.6 Techniken der pränatalen Diagnostik . . 87A. Geipel, U. Gembruch, C. Berg
2.6.1 Ultraschalldiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . 872.6.2 Maternale Serumbiochemie . . . . . . . . . . . . 892.6.3 Invasive Pränataldiagnostik . . . . . . . . . . . . 91
2.7 Pränatale Ultraschalldiagnostik . . . . . . . 93A. Geipel, U. Gembruch, C. Berg
2.7.1 Stellenwert und Formen der pränatalenUltraschalluntersuchung . . . . . . . . . . . . . . 93
2.7.2 Indikationen zur pränatalen Diagnostik . . 932.7.3 Screening auf Aneuploidien . . . . . . . . . . . . 952.7.4 Fehlbildungsdiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . 97
2.8 Fetale Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108A. Geipel, U. Gembruch, C. Berg
2.8.1 Medikamentöse Therapie des Fetus . . . . . 1092.8.2 Transfusionstherapie des Fetus . . . . . . . . . 1112.8.3 Chirurgische Therapie des Fetus . . . . . . . . 115
3 Schwangerschaftsabbruch: Rechtliche Regelungen und Durchführung . 119
U. Gembruch, A. Geipel, C. Berg
3.1.1 Rechtliche Regelungen zumSchwangerschaftsabbruch . . . . . . . . . . . . . 119
3.1.2 Durchführung desSchwangerschaftsabbruches . . . . . . . . . . . 120
4 Schwangerenvorsorge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
4.1 Diagnose der Frühschwangerschaft . . . . 124A. Strauss
4.1.1 Feststellung der Frühschwangerschaft . . . 1244.1.2 Allgemeine Laborchemie . . . . . . . . . . . . . . 1254.1.3 Ultraschalldiagnostik in der
Frühschwangerschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . 1254.1.4 Bestimmung des Gestationsalters
und des Geburtstermins . . . . . . . . . . . . . . 126
4.2 Grundlagen der Schwangerenvorsorge . 127A. Strauss
4.2.1 Übersicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1274.2.2 Präkonzeptionelle Evaluation und
Beratung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1294.2.3 Untersuchungen und Maßnahmen
während der Schwangerschaft . . . . . . . . . 1304.2.4 Erkennung und besondere Überwachung
der Risikoschwangerschaft . . . . . . . . . . . . 1314.2.5 Stammzellgewinnung aus Nabelschnurblut
– aktueller Stand zur Beratung der Eltern 1324.2.6 Gesetzliche Regelungen zur Mutterschaft . 132
4.3 Evidenzbasierung der Maßnahmenzur Schwangerenvorsorge . . . . . . . . . . . . 135R. L. Schild
4.3.1 Anamnese, körperliche und apparativeUntersuchungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
4.3.2 Infektions-Screening . . . . . . . . . . . . . . . . . 1374.3.3 Andere Untersuchungen . . . . . . . . . . . . . . 1404.3.4 Schlussfolgerungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
4.4 Lebensführung in der Schwangerschaft . 140P. Bung
4.4.1 Ernährung in der Schwangerschaft . . . . . . 1404.4.2 Genussmittel in der Schwangerschaft . . . . 1444.4.3 Berufstätigkeit in der Schwangerschaft . . . 1444.4.4 Reisen in der Schwangerschaft . . . . . . . . . 1454.4.5 Sport und Freizeitaktivitäten
in der Schwangerschaft . . . . . . . . . . . . . . . 1484.4.6 Modetrends in der Schwangerschaft . . . . . 1494.4.7 Sexualität in der Schwangerschaft . . . . . . 149
4.5 Sexualität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149B. Leeners
4.5.1 Individuelle Sexualität undSexualberatung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
4.5.2 Sexualität bei der Realisierungeines Kinderwunsches . . . . . . . . . . . . . . . . 150
4.5.3 Sexualität in der Schwangerschaft . . . . . . 1514.5.4 Postpartale Sexualität . . . . . . . . . . . . . . . . 153
4.6 Auswirkungen sexuellerGewalterfahrungen aufSchwangerschaft, Entbindung undMutterschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154B. Leeners
4.6.1 Geburtshilflich relevante Symptomesexueller Traumatisierung . . . . . . . . . . . . . 155
4.6.2 Auswirkungen sexuellerGewalterfahrungen auf Schwangerschaftund Entbindung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
4.6.3 Auswirkungen sexuellerGewalterfahrungen auf Wochenbett,Stillzeit und Mutterschaft . . . . . . . . . . . . . 156
4.6.4 Geburtshilfliche Begleitung . . . . . . . . . . . . 156
Inhaltsverzeichnis
XI
5 Überwachung der Schwangerschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162
5.1 Ultraschall in der Überwachungder Schwangeren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162C. Berg, U. Gembruch, A. Geipel
5.1.1 1. Trimenon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1625.1.2 2. Trimenon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1635.1.3 3. Trimenon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1655.1.4 Terminüberschreitung und Übertragung . . 1665.1.5 Mehrlingsschwangerschaften . . . . . . . . . . . 166
5.2 Dopplersonografie in der Überwachungder Schwangerschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . 167C. Berg, U. Gembruch, A. Geipel
5.2.1 Technische Grundlagender Dopplersonografie . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
5.2.2 Physikalische Grundlagender Dopplersonographie . . . . . . . . . . . . . . . 169
5.2.3 Dopplersonografie fetomaternaler Gefäße . 170
5.3 Kardiotokografie inklusiveBelastungstests, innovative Verfahren . . . 175S. Schmidt
5.3.1 Historische Entwicklung . . . . . . . . . . . . . . . 1755.3.2 Methodik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1765.3.3 Funktion von Herz und Kreislauf und
die Prinzipien ihrer Regulierung . . . . . . . . . 1775.3.4 Registrierung des Kardiotokogramms . . . . . 1795.3.5 Klassifizierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1805.3.6 Bedeutung des antepartalen
Kardiotokogramms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1825.3.7 Elektronische Online-Auswertung . . . . . . . . 1835.3.8 Wehenbelastungstest . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1835.3.9 Fetale Stimulation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1845.3.10 Zusammenfassende Empfehlung
der AWMF-Leitlinie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
Geburt, Wochenbett, Nachsorge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187
6 Physiologische Grundlagen des Geburtsvorgangs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188
U. Friebe-Hoffmann, W. Rath
6.1 Physiologie des Geburtsbeginnsund praktische Bedeutung . . . . . . . . . . . . 188
6.2 Physiologie und Pathologieder Myometriumkontraktion . . . . . . . . . . 188
6.2.1 Kontraktionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1896.2.2 Heptahelikale Rezeptoren . . . . . . . . . . . . . . 1896.2.3 Hormone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1906.2.4 Zyklooxygenase und Prostaglandine . . . . . . 1916.2.5 Zytokine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1926.2.6 Relaxin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1926.2.7 Stickstoffmonoxid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1936.2.8 Kortikotropin-freisetzendes Hormon (CRH)
– plazentarer Schrittmacher . . . . . . . . . . . . 1936.2.9 Pathologische Myometriumreaktion . . . . . . 193
6.3 Wehenarten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1946.3.1 Physiologische Wehentypen
(nach Baumgarten) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1946.3.2 Wehentypen nach Art, Intensität
und Zeitpunkt des Auftretens . . . . . . . . . . . 194
6.4 Physiologie und Pathologieder Zervixreifung undMuttermundseröffnung . . . . . . . . . . . . . . . 196
6.4.1 Physiologie der Zervixreifung . . . . . . . . . . . 1966.4.2 Pathologie der Zervixreifung . . . . . . . . . . . . 1986.4.3 Physiologie und Pathologie
der Muttermundseröffnung . . . . . . . . . . . . . 199
7 Klinik der normalen Geburt und praktisches Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
7.1 Terminologie und physiologischeGeburtsdauer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201S. Schmidt
7.1.1 Terminologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2017.1.2 Definition und Berechnung
der Geburtsdauer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202
7.2 Anatomie und Physiologie derGeburtswege und des Geburtsobjektes . . 203B. Seelbach-Göbel
7.2.1 Knöchernes Becken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
7.2.2 Weichteilkanal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2067.2.3 Beckenboden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2077.2.4 Geburtsobjekt Fetus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
7.3 Geburtsmechanismus . . . . . . . . . . . . . . . . . 209B. Seelbach-Göbel
7.3.1 Geburtshilfliche Terminologie . . . . . . . . . . . 2097.3.2 Geburtsmechanik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2107.3.3 Anpassungsmechanismen bei Varianten der
kindlichen Kopfform und Abweichungender mütterlichen Beckenform . . . . . . . . . . . 213
Inhaltsverzeichnis
XII
7.4 Stadien der Geburt . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213S. Schmidt
7.4.1 Eröffnungsperiode . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2147.4.2 Austreibungs- und Pressperiode . . . . . . . . 2157.4.3 Nachgeburtsperiode . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216
7.5 Anamnese und Befund . . . . . . . . . . . . . . . 217S. Schmidt
7.5.1 Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2177.5.2 Befunderhebung – Untersuchung der
Patientin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2187.5.3 Prozedere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
7.6 Leitung der Eröffnungs- undAustreibungsperiode – Episiotomie . . . . 219S. Schmidt
7.6.1 Aufnahme der Schwangerenin der Geburtsklinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
7.6.2 Leitung der Eröffnungsperiode . . . . . . . . . 2207.6.3 Leitung der Austreibungs- und
Pressperiode . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2217.6.4 Episiotomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
7.7 Gebärhaltungen: Vor- und Nachteile . . . 224S. Schmidt
7.7.1 Fetale Parameter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2247.7.2 Vergleich zwischen vertikaler
und horizontaler Position . . . . . . . . . . . . . 2257.7.3 Konsequenzen: Selbstbestimmung
der Frau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226
7.8 Wassergeburt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226V. Geissbühler
7.8.1 Definition und Geschichte . . . . . . . . . . . . . 2267.8.2 Physiologische Grundlagen . . . . . . . . . . . . 2267.8.3 Praktisches Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . 227
7.9 Kardiotokografie und adjuvanteVerfahren sub partu . . . . . . . . . . . . . . . . . 230S. Schmidt
7.9.1 Kardiotokografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2307.9.2 Diagnostische Zusatztests
und deren Wertigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . 235
7.10 Ultraschall im Kreißsaal . . . . . . . . . . . . . 241U. Germer
7.10.1 Fetale Gewichtsschätzung am Endedes 3. Trimenons . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241
7.10.2 Position des fetalen Kopfes (Rotation) . . . 2417.10.3 Intrapartale Bestimmung
des Höhenstandes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2437.10.4 Überwachung der fetalen Zustandes . . . . . 2447.10.5 Plazentarperiode . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245
7.11 Analgesie und Anästhesiein der Geburtshilfe . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247U. Stamer
7.11.1 Anästhesieverfahren zur Sectio caesarea . 2477.11.2 Postoperative Analgesie . . . . . . . . . . . . . . . 2497.11.3 Rückenmarksnahe Analgesie
zur vaginalen Entbindung . . . . . . . . . . . . . 2497.11.4 Komplikationen der Regionalanästhesie . . 250
7.12 Leitung der Plazentar- undPostplazentarperiode . . . . . . . . . . . . . . . . 251W. Henrich
7.12.1 Lösungszeichen und Lösungsmodus . . . . . 2517.12.2 Phasen und Dauer der Plazentalösung . . . 2527.12.3 Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
7.13 Grundlagen der Erstversorgung desNeugeborenen und Zustandsdiagnostik 255S. Schmidt
7.13.1 Postnatale Adaptation . . . . . . . . . . . . . . . . 2557.13.2 Klinische Zustandsdiagnostik . . . . . . . . . . 2567.13.3 Versorgung des Neugeborenen . . . . . . . . . 256
8 Normales Wochenbett . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263
S. Schmidt
8.1.1 Physiologie und Klinik derRückbildungsvorgänge . . . . . . . . . . . . . . . . 263
8.1.2 Visite im Wochenbett . . . . . . . . . . . . . . . . 2658.1.3 Entlassungsuntersuchung und Beratung . . 265
9 Stillen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267
F. Peters
9.1.1 Physiologie der Laktation . . . . . . . . . . . . . 2679.1.2 Zusammensetzung der Muttermilch . . . . . 2699.1.3 Bedeutung des Stillens . . . . . . . . . . . . . . . . 2709.1.4 „Stillförderung“ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2729.1.5 Praktisches Vorgehen und
Stillempfehlungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272
9.1.6 Ernährung der stillenden Mutter,Genussmittel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274
9.1.7 Antikonzeption der stillenden Mutter . . . 2769.1.8 Stillprobleme/Stillhindernisse . . . . . . . . . . 277
Inhaltsverzeichnis
XIII
Pathologische Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett . . . . . . . . . . . . . . . 283
10 Pathologie der Frühschwangerschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284
10.1 Habituelle Aborte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284K. van der Ven
10.1.1 Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28410.1.2 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28410.1.3 Ätiologie und Pathogenese . . . . . . . . . . . . . 28410.1.4 Evidenzbasierte Diagnostik
beim habituellen Abort . . . . . . . . . . . . . . . . 28910.1.5 Evidenzbasierte Therapie
des habituellen Abortes . . . . . . . . . . . . . . . . 291
10.2 Ektope Schwangerschaft . . . . . . . . . . . . . . 293B. Kemp
10.2.1 Ätiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29310.2.2 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29410.2.3 Pathophysiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29410.2.4 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29410.2.5 Differenzialdiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . 29710.2.6 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297
10.2.7 Pregnancy of unknown Location undExtrauteringraviditäten seltenerLokalisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300
10.2.8 Prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301
10.3 GestationsbedingteTrophoblasterkrankungen . . . . . . . . . . . . . 302W. M. Merz
10.3.1 Erscheinungsformen, Inzidenz,Risikofaktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302
10.3.2 Genetik, Pathologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30210.3.3 Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30310.3.4 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30510.3.5 Staging/Scoring, Indikationen
zur Chemotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30610.3.6 Therapie maligner Formen . . . . . . . . . . . . . 30710.3.7 Familienplanung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309
11 Erkrankungen der Mutter in der Schwangerschaft/schwangerschaftsinduzierte Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312
11.1 Nausea, Emesis und Hyperemesisgravidarum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312B. Leeners
11.1.1 Nausea, Emesis gravidarum . . . . . . . . . . . . . 31211.1.2 Hyperemesis gravidarum . . . . . . . . . . . . . . . 312
11.2 Anämien in der Schwangerschaft . . . . . . . 317R. Fuchs
11.2.1 Normwerte, Definitionen, Basisdiagnostik . 31711.2.2 Grundlagen einer Anämieeinteilung . . . . . . 31811.2.3 Pathogenetische definierte Anämieformen . 320
11.3 Schilddrüse, Hypophyse, Nebennieren,Nebenschilddrüse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325R. Gärtner
11.3.1 Schilddrüsenerkrankungen . . . . . . . . . . . . . 32511.3.2 Hypophysenerkrankungen . . . . . . . . . . . . . . 32711.3.3 Nebennierenerkrankungen . . . . . . . . . . . . . 32911.3.4 Nebenschilddrüsenerkrankungen . . . . . . . . 330
11.4 Diabetes mellitus/Gestationsdiabetes . . . . 330U. Schäfer-Graf, H. Kleinwechter
11.4.1 Gesundheitsziele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33011.4.2 Physiologische und pathophysiologische
Aspekte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33011.4.3 Präkonzeptionell bekannter Diabetes
(Typ 1 und Typ 2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33111.4.4 Gestationsdiabetes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335
11.5 Gerinnungsstörungen in derSchwangerschaft (einschließlichFruchtwasserembolie) . . . . . . . . . . . . . . . . 342W. Rath
11.5.1 Physiologie der Gerinnung . . . . . . . . . . . . . 34211.5.2 Akute erworbene Hämostasestörungen . . . 34311.5.3 Chronisch erworbene Hämostasestörungen 34911.5.4 Angeborene Gerinnungsstörungen . . . . . . . 350
11.6 Thromboembolische Erkrankungen inder Schwangerschaft und im Wochenbett 352T. W. Goecke, W. Rath
11.6.1 Tiefe Bein-/Beckenvenenthromboseund Lungenembolie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352
11.6.2 Sinusvenenthrombose/Ovarialvenenthrombose . . . . . . . . . . . . . . . . 370
11.6.3 Thrombophlebitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371
11.7 Thrombophilie undSchwangerschaftskomplikationen . . . . . . 371W. Rath
11.7.1 Häufigkeit und Pathophysiologie . . . . . . . . . 37111.7.2 Angeborene Thrombophilien . . . . . . . . . . . . 37211.7.3 Erworbene Thrombophilien . . . . . . . . . . . . . 37311.7.4 Angeborene Thrombophilien und
Schwangerschaftskomplikationen . . . . . . . . 37511.7.5 Thrombophilie-Screening bei
Schwangerschaftskomplikationen . . . . . . . . 37711.7.6 Empfehlungen zur Prävention . . . . . . . . . . . 378
Inhaltsverzeichnis
XIV