Thieme: Geburtshilfe und Perinatalmedizin · Geburtshilfe und Perinatalmedizin Pränataldiagnostik...

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Geburtshilfe undPerinatalmedizinPränataldiagnostik – Erkrankungen –

Entbindung

Herausgegeben vonWerner RathUlrich GembruchStephan Schmidt

mitbegründet von Gerhard Martius

Mit Beiträgen von

J. BaltzerC. BartzM. BeckerE. BeinderC. BergC. BrezinkaP. BungT. DimpflA. DornB. DreuwA. FeigeT. FischerN. FreerksenU. Friebe-HoffmannK. FrieseR. FuchsR. GärtnerA. GeipelV. GeissbühlerU. GembruchU. GermerT. W. Goecke

K. R. HeldW. HenrichM. HohmannB. HuppertzK. JundtF. KainerB. KempH. KleinwechterF. LammertF. LassnerB. LeenersC. LerschM. A. LerschH. MaulW. M. MerzB. MisselwitzI. MylonasW. E. PaulusF. PetersW. RathH. RehderT. Reimer

A. RohdeU. Schäfer-GrafK. ScheibnerR. L. SchildM. SchmidtS. SchmidtK. SchonerT. SchwenzerB. Seelbach-GöbelC. P. SpeerU. StamerH. StepanA. StraussD. SurbekK. TechnauB. TutschekP. Van de VondelK. van der VenK. VonderhagenJ. WertenbruchJ. WirbelauerB. U. Zimmermann

2., vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage

624 Abbildungen250 Tabellen

Georg Thieme VerlagStuttgart · New York

Bibliografische Informationder Deutschen Nationalbibliothek

Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diesePublikation in der Deutschen Nationalbibliografie;detaillierte bibliografische Daten sind im Internet überhttp://dnb.d-nb.de abrufbar.

1. Auflage 1998

© 2010 Georg Thieme Verlag KGRüdigerstraße 1470469 StuttgartDeutschlandTelefon: +49/(0)711/89 31-0Unsere Homepage: www.thieme.de

Printed in Germany

Zeichnungen: Markus Voll, München; Christiane undDr. Michael von Solodkoff, Neckargemünd

Umschlaggestaltung: Thieme VerlagsgruppeUmschlagfotos: Photodisc, Inc.; Babyfoto mit freundlicher

Genehmigung von Familie Hörz, StuttgartSatz: Druckhaus Götz GmbH, 71636 Ludwigsburg

gesetzt in 3B2, Version 9.1, UnicodeDruck: Mohn media – Mohndruck GmbH, Gütersloh

ISBN 978-3-13-109682-1 1 2 3 4 5 6

Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medi-zin ständigen Entwicklungen unterworfen. Forschungund klinische Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse,insbesondere was Behandlung und medikamentöse The-rapie anbelangt. Soweit in diesem Werk eine Dosierungoder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwardarauf vertrauen, dass Autoren, Herausgeber und Verlaggroße Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabedem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes ent-spricht.

Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Appli-kationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewährübernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten,durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwen-deten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultationeines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebeneEmpfehlung für Dosierungen oder die Beachtung vonKontraindikationen gegenüber der Angabe in diesemBuch abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtigbei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neuauf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierungoder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benut-zers. Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer,ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mit-zuteilen.

Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nichtbesonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines sol-chen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dasses sich um einen freien Warennamen handelt.

Das Werk, einschließlich aller seiner Teile, ist urheber-rechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb derengen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zu-stimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das giltinsbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen,Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Ver-arbeitung in elektronischen Systemen.

IV

Vorwort

Seit dem Erscheinen des Buches Geburtshilfe und Peri-natologie im Rahmen der Trilogie des Thieme Verlages„Praxis der Frauenheilkunde“ sind mehr als 11 Jahre ver-gangen. Gerhard Martius hat damals dieses Werk mitseiner enormen Erfahrung als Geburtshelfer und Autorgeprägt. Die Herausgeber dieses Buches erinnern sichmit Respekt und Hochachtung an sein unermüdlichesEngagement, geburtshilfliches Wissen zu vermittelnund zu verbreiten.

Das letzte Jahrzehnt hat insbesondere in der Geburts-hilfe zu einem immensen Wissenszuwachs geführt, derfür den einzelnen heute unüberschaubar ist. Dies gilt inbesonderem Maße für die Einführung innovativer appa-rativer, biochemischer und biomolekularer Methoden,die unsere Kenntnisse in Prävention, Diagnostik undTherapie entscheidend bereichert haben. In dieser Zeithat sich aber auch – noch rapider als zuvor – ein unüber-sehbarer Paradigmenwechsel in der Geburtshilfe und Pe-rinatalmedizin vollzogen, der neue Herausforderungenan die Geburtsmedizin stellt.

Aus einer klinisch-empirischen Medizin hat sich eineMedizin entwickelt, die geprägt ist von randomisiertenkontrollierten Studien, Metaanalysen und Cochrane-Re-views und begleitend der evidenzbasierten Medizin,deren Kenntnis heute unverzichtbar geworden ist undunsere ärztlichen Entscheidungen maßgeblich beein-flusst. Auf dieser Grundlage sind in Verbindung mit tra-diertem Wissen der „good clinical practice“ nationaleund internationale Leitlinien zu fast allen geburtshilf-lichen Themen entstanden, die wesentlich zur Qualitäts-verbesserung der heutigen Geburtshilfe beigetragen ha-ben.

Vergessen wir nicht die berechtigten Ansprüche unse-rer immer besser informierten und aufgeklärtenSchwangeren, die von ihrem Arzt den aktuellen Wis-sensstand und damit die derzeit beste Diagnostik undTherapie erwarten. Die Sorge um das Kind ist dabeivon vorrangiger Bedeutung.

Im Zuge der Liberalisierung der Geburtshilfe ist derArzt heute nicht nur Entscheidungsträger, sondernmehr denn je auch „Partner“ der Schwangeren, derderen Recht auf Selbstbestimmung sowie den Bedürfnis-sen der Familie Rechnung zu tragen hat. Vor dem Hin-tergrund immer knapper werdender finanzieller Res-sourcen im Gesundheitssystem spielt die Kosteneffekti-vität geburtshilflicher Maßnahmen eine zunehmendeRolle ebenso wie die zunehmende Zahl medico-legalerAuseinandersetzungen, für deren Vermeidung die Wei-terbildung nach neuestem Wissenstand unabdingbareVoraussetzung ist. Nicht zuletzt ist die Bewältigung fach-übergreifender medizinischer Probleme integraler Be-standteil interdisziplinärer Perinatalmedizin.

Diese und andere Gesichtspunkte haben eine aktuelleund umfassende Neugestaltung dieses Standardwerksnotwendig gemacht. Das Buch ist ein sich an den He-rausforderungen der modernen Geburtshilfe und Perina-talmedizin orientierendes Nachschlagewerk für alle Ärz-tinnen und Ärzte, die Schwangere betreuen und behan-deln. Den Fundus an neuen Erkenntnissen weiterzuge-ben, ihn in Fort- und Weiterbildung zu nutzen und in diegeburtshilfliche Praxis umzusetzen ist das Anliegen die-ses Buches. Klare und herausgehobene Handlungsanwei-sungen mögen dabei dem Leser die rasche Orientierungerleichtern.

Das vorrangige Ziel dieses Buches ist aber, einen Bei-trag zu liefern, die mütterliche und kindliche Morbiditätzu senken; dem Geburtshelfer möge es ein nützlicherWegbegleiter in einer Zeit stetig steigender Anforderun-gen sein.

Wir danken dem Georg Thieme Verlag für die guteZusammenarbeit, insbesondere Herrn Dr. A. Brands,Frau A. Häberlein und Frau M. Holzer für die unermüd-liche Unterstützung.

Werner Rath, AachenUlrich Gembruch, BonnStephan Schmidt, Marburg

V

Anschriften

Prof. Dr. med. Jörg BaltzerJentgesallee 7247799 Krefeld

Dr. med. Clemens BartzFrauenklinik und PerinatalzentrumEv.-Jung-Stilling-KrankenhausWichernstr. 4057074 Siegen

Priv.-Doz. Dr. med. Michael BeckerPlastische Chirurgie im PauwelshausBoxgraben 56-5852064 Aachen

Prof. Dr. med. Ernst BeinderKlinik für GeburtshilfeUniversitätsSpital ZürichFrauenklinikstr. 108091 ZürichSCHWEIZ

Priv.-Doz. Dr. med. Christoph BergZentrum für Geburtshilfe und FrauenheilkundeAbteilung für Geburtshilfe und Pränatale MedizinUniversitätsklinikum BonnSigmund-Freud-Str. 2553105 Bonn

Univ.-Prof. Dr. med. Christoph BrezinkaUniversitätsklinik für FrauenheilkundeMedizinische Universität InnsbruckAnichstr. 356020 InnsbruckÖSTERREICH

Prof. Dr. med. Peter BungPraxisklinikFriedensplatz 953111 Bonn

Prof. Dr. med. Thomas DimpflIBZ – Interdisziplinäres BrustzentrumKlinik für Frauenheilkunde undGeburtshilfeKlinikum KasselMönchebergstr. 41-4334125 Kassel

Dr. phil. Dipl.-Psych. Almut DornEndokrinologikum HamburgZentrum für Hormon- undStoffwechselerkrankungen,Reproduktionsmedizin und Pränatale MedizinLornsenstr. 4-622767 Hamburg

Priv.-Doz. Dr. med. Bernhard DreuwStädtische Kliniken MönchengladbachHubertusstr. 10041239 Mönchengladbach

Prof. Dr. med. Axel FeigeFrauenarztpraxisBucherstr. 7890408 Nürnberg

Prof. Dr. med. Thorsten FischerKlinik für Gynäkologie und GeburtshilfeKrankenhaus Landshut AchdorfAchdorfer Weg 384036 Landshut

Dr. med. Nele FreerksenKlinik für Gynäkologie und GeburtsmedizinUniversitätsklinikum AachenPauwelstr. 3052075 Aachen

Priv.-Doz. Dr. med. Ulrike Friebe-HoffmannFrauenärztliche Gemeinschaftspraxisim KlemensviertelAm Kreuzberg 340489 Düsseldorf

Prof. Dr. med. Klaus FrieseKlinik und Poliklinik für Frauenheilkundeund GeburtshilfeKlinikum der Universität MünchenMaistr. 1180337 München

Prof. Dr. med. Roland FuchsAuf der Höhe 40 A52223 Stolberg

Prof. Dr. med. Roland GärtnerMedizinische Klinik InnenstadtKlinikum der Universität MünchenZiemssenstr. 180336 München

Anschriften

VI

Priv.-Doz. Dr. med. Annegret GeipelZentrum für Geburtshilfe und FrauenheilkundeAbteilung für Geburtshilfe und Pränatale MedizinUniversitätsklinikum BonnSigmund-Freud-Str. 2553105 Bonn

Priv.-Doz. Dr. med. Verena GeissbühlerHFR-Hôpital cantonalClinique de gynécologie et obstrétriqueKlinik für Geburtshilfe und Gynäkologie1708 Fribourg/FreiburgSCHWEIZ

Prof. Dr. med. Ulrich GembruchZentrum für Geburtshilfe und FrauenheilkundeAbteilung für Geburtshilfe und Pränatale MedizinUniversitätsklinikum BonnSigmund-Freud-Str. 2553105 Bonn

Priv.-Doz. Dr. med. Ute GermerKlinik für Frauenheilkunde und GeburtshilfeCaritaskrankenhaus St. JosefLandshuter Str. 6593053 Regensburg

Dr. med. Tamme W. GoeckeFrauenklinikUniversitätsklinikum ErlangenUniversitätsstr. 21-2391054 Erlangen

Prof. Dr. med. Karsten R. HeldMVZ GenteQ GmbHFalkenried 8820251 Hamburg

Prof. Dr. med. Wolfgang HenrichKlinik für GeburtsmedizinCampus Virchow-KlinikumCharité – Universitätsmedizin BerlinAugustenburger Platz 113353 Berlin

Prof. Dr. med. Manfred HohmannKlinik und Poliklinik für Geburtshilfe undFrauenheilkundeUniversitätsmedizin MainzLangenbeckstr. 155131 Mainz

Univ.-Prof. Dr. Berthold HuppertzInstitut für Zellbiologie, Histologie und EmbryologieHarrachgasse 21/78010 GrazÖSTERREICH

Dr. med Katharina JundtKlinik und Poliklinik für Frauenheilkundeund GeburtshilfePerinatalzentrum InnenstadtKlinikum der Universität MünchenMaistr. 1180337München

Prof. Dr. med. Franz KainerKlinik und Poliklinik für Frauenheilkundeund GeburtshilfePerinatalzentrum InnenstadtKlinikum der Universität MünchenMaistr. 1180337München

Priv.-Doz. Dr. med. Birgit KempKlinik für Gynäkologie und GeburtshilfeUniversitätsklinikum AachenPauwelsstr. 3052074 Aachen

Dr. med. Helmut Kleinwechterdiabetologikum kielDiabetes-Schwerpunktpraxis und SchulungszentrumAlter Markt 1124103 Kiel

Prof. Dr. med. Frank LammertKlinik für Innere Medizin IIUniversitätsklinikum des SaarlandesKirrberger Str. 166424 Homburg/Saar

Priv.-Doz. Dr. med. Franz LassnerPlastische Chirurgie im PauwelshausBoxgraben 56-5852064 Aachen

Priv.-Doz. Dr. med. Brigitte LeenersKlinik für Reproduktions-EndokrinologieDept. FrauenheilkundeUniversitätsSpital ZürichFrauenklinikstr. 108091 ZürichSCHWEIZ

Dr. med. Christoph LerschFachkrankenhaus Kloster GrafschaftZentrum für Pneumologie, Allergologie,Beatmungs- und SchlafmedizinPneumologie IAnnostr. 157392 Schmallenberg

Anschriften

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Dr. med. Marie Alice LerschPraxis für Gynäkologie und GeburtshilfeHauptstr. 40353639 Königswinter

Priv.-Doz. Dr. med. Holger Maul, MMS, MBMFrauenklinikGeburtshilfe und PerinatalmedizinKath. Marienkrankenhaus Hamburg gGmbHAlfredstr. 922087 Hamburg

Dr. med. Waltraut M. Merz, MScZentrum für Geburtshilfe und FrauenheilkundeAbteilung für Geburtshilfe und Pränatale MedizinUniversitätsklinikum BonnSigmund-Freud-Str. 2553105 Bonn

Dr. med. Björn Misselwitz, MPHGeschäftsstelle Qualitätssicherung HessenFrankfurter Str. 10-1465760 Eschborn

Priv.-Doz. Dr. med. Ioannis MylonasKlinik und Poliklinik für Frauenheilkundeund GeburtshilfeKlinikum der Universität MünchenMaistr. 1180337 München

Dr. med. Wolfgang E. PaulusInstitut für ReproduktionstoxikologieKrankenhaus St. ElisabethOberschwabenklinikElisabethenstr. 1588212 Ravensburg

Prof. Dr. med. Friedolf PetersFrauenklinikSt.-Hildegardis-KrankenhausHildegardstr. 255131 Mainz

Prof. Dr. med. Werner RathGynäkologie und GeburtshilfeMedizinische Fakultät der RWTH AachenWendlingweg 2 / MTI II52074 Aachen

Prof. Dr. med. Helga RehderInstitut für HumangenetikZentrum für Medizinische Biochemie und GenetikMedizinische Universität WienWähringer Str. 101090 WienÖSTERREICH

Priv.-Doz. Dr. med. Toralf ReimerUniversitäts-Frauenklinikam Klinikum Südstadt RostockSüdring 8118059 Rostock

Prof. Dr. med. Anke RohdeGynäkologische PsychosomatikZentrum für Geburtshilfe und FrauenheilkundeUniversitätsklinikum BonnSigmund-Freud-Str. 2553105 Bonn

Priv.-Doz. Dr. med. Ute Schäfer-GrafBerliner Diabeteszentrum für SchwangereKlinik für Gynäkologie und GeburtshilfeSt. Joseph KrankenhausBäumerplan 2412101 Berlin

Dr. med. Katrin ScheibnerInselspital BernUniversitätsklinik für FrauenheilkundeEffingerstr. 1023010 BernSCHWEIZ

Prof. Dr. Ralf L. Schild, MA, FRCOGKlinik für Geburtshilfe und PerinatalmedizinDiakoniekrankenhaus Henriettenstiftung gGmbHSchwemannstr. 1730559 Hannover

Priv.-Doz. Dr. med. Markus SchmidtUniversitätsklinikum EssenKlinik für Frauenheilkunde und GeburtshilfeHufelandstr. 5545122 Essen

Prof. Dr. med. Stephan SchmidtKlinik für Geburtshilfe und PerinatalmedizinUniversitätsklinikum Gießen und Marburg GmbHStandort MarburgBaldingerstraße35033 Marburg

Dr. med. Katharina SchonerInstitut für PathologieArbeitsgruppe FetalpathologieUniversitätsklinikum Gießen und Marburg GmbHStandort MarburgBaldingerstraße35043 Marburg

Anschriften

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Prof. Dr. med. Thomas Schwenzer, MBAGesundheitsökonom (EBS)Klinikum Dortmund gGmbHFrauenklinikBeurhausstr. 4044137 Dortmund

Prof. Dr. med. Birgit Seelbach-GöbelLehrstuhl für Frauenheilkunde und Geburtshilfeder Universität RegensburgKlinik St. Hedwig/PerinatalzentrumSteinmetzstr. 1-393049 Regensburg

Prof. Dr. med. Christian P. Speer, FRCPEUniversitäts-KinderklinikJosef-Schneider-Str. 297080Würzburg

Prof. Dr. med. Ulrike StamerKlinik und Poliklinik für Anästhesiologieund operative IntensivmedizinUniversitätsklinikum BonnSigmund-Freud-Str. 2553105 BonnProf. Dr. med. Holger StepanZentrum für Frauen- und KindermedizinUniversitätsfrauenklinikUniversitätsklinikum LeipzigLiebigstr. 20a04103 Leipzig

Prof. Dr. med. univ. Alexander StraussKlinik für Gynäkologie und GeburtshilfeCampus KielUniversitätsklinikum Schleswig-HolsteinArnold-Heller-Str. 324105 Kiel

Prof. Dr. med. Daniel SurbekInselspital BernUniversitätsklinik für FrauenheilkundeEffingerstr. 1023010 BernSCHWEIZ

Dr. med. Kristin TechnauUniversitäts-HautklinikUniversitätsklinikum FreiburgHauptstr. 779104 Freiburg

Priv.-Doz. Dr. med. Boris TutschekInselspital BernUniversitätsklinik für FrauenheilkundeEffingerstr. 1023010 BernSCHWEIZ

Dr. med. Patricia Van de VondelKrankenhaus Porz am RheinFrauenklinikUrbacher Weg 1951149 Köln

Prof. Dr. med. Katrin van der VenZentrum für Geburtshilfe und FrauenheilkundeAbteilung für Gynäkologie, Endokrinologie undReproduktionsmedizinUniversitätsklinikum BonnSigmund-Freud-Str. 2553105 Bonn

Klaus VonderhagenGRB Gesellschaft für Risiko-Beratung mbHKlingenbergstr. 432758 Detmold

Prof. Dr. jur. Johannes WertenbruchInstitut für Handels- und WirtschaftsrechtPhilipps-Universität MarburgUniversitätsstr. 635037 Marburg

Dr. med. Johannes WirbelauerNeonatologie und Pädiatrische KardiologieUniversitäts-KinderklinikJosef-Schneider-Str. 297080Würzburg

Dr. Beate Uta ZimmermannBestehornstr. 1306449 Aschersleben

Anschriften

IX

Inhaltsverzeichnis

Schwangerenvorsorge und pränatale Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

1 Physiologie der Schwangerschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

1.1 Implantation, Embryogenese undEmbryologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2M. Schmidt

1.1.1 Gametogenese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.1.2 Von der Ovulation bis zur Implantation . . . 31.1.3 Organogenese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71.1.4 Fetalperiode . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

1.2 Funktionelle Morphologie der Plazenta –Plazentatransfer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9B. Huppertz

1.2.1 Makroskopische Merkmale der reifenPlazenta: Maße und Bestandteile . . . . . . . . 9

1.2.2 Grundlegende Komponenten der Zotten . . 121.2.3 Extravillöser Trophoblast . . . . . . . . . . . . . . . 141.2.4 Plazentatransfer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

1.3 Fetale Entwicklung und Physiologie . . . . 17M. Schmidt

1.3.1 Embryonalperiode . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171.3.2 Fetalperiode . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

1.4 Physiologie des mütterlichenOrganismus und Anpassungsvorgängean die Schwangerschaft . . . . . . . . . . . . . . . 21H. Stepan, W. Rath

1.4.1 Genitalorgane und Mamma . . . . . . . . . . . . . 211.4.2 Kardiovaskuläres System . . . . . . . . . . . . . . . 221.4.3 Respiratorisches System . . . . . . . . . . . . . . . . 241.4.4 Niere und Harntrakt . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251.4.5 Gastrointestinaltrakt . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261.4.6 Endokrinologische Veränderungen . . . . . . . 261.4.7 Metabolische Veränderungen –

Intermediärstoffwechsel . . . . . . . . . . . . . . . 281.4.8 Hämatologische Veränderungen . . . . . . . . . 291.4.9 Haut, Skelett und Bindegewebe . . . . . . . . . . 29

2 Pränatale Diagnostik und Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

2.1 Ärztliche Kommunikation in derPränataldiagnostik – wie kann man denErwartungen und dem Erlebenwerdender Eltern gerecht werden? . . . . . 32A. Dorn, A. Rohde

2.1.1 Ausgangssituation von werdenden Elternund Ärzten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

2.1.2 Beratung vor Pränataldiagnostik –

ein Balanceakt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322.1.3 Pathologischer fetaler Befund –

immer ein Schock . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332.1.4 Austragen des Kindes oder Abbruch

der Schwangerschaft – eine schwereEntscheidung für alle . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

2.1.5 Ärztliche Perspektive . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

2.2 Pränatale genetische Diagnostik . . . . . . . 37K. R. Held

2.2.1 Zytogenetik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372.2.2 Molekulare Genetik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 432.2.3 Glossar für häufige, in der klinischen

Genetik benutzte Fachausdrücke . . . . . . . . . 47

2.3 Teratogenese und Fehlbildungen . . . . . . . 49H. Rehder, K. Schoner

2.3.1 Klassifikation von Fehlbildungen . . . . . . . . . 492.3.2 Ursachen von Fehlbildungen . . . . . . . . . . . . 502.3.3 Wichtige Fehlbildungen und Dysplasien . . . 54

2.4 Medikamente in Schwangerschaftund Stillzeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73W. E. Paulus

2.4.1 Grundregeln der Pränataltoxikologie . . . . . 742.4.2 Arzneimittelstoffwechsel

in der Schwangerschaft . . . . . . . . . . . . . . . . 742.4.3 Teratogenes Risiko von Arzneimitteln . . . . . 742.4.4 Arzneimittel der Wahl

in der Schwangerschaft . . . . . . . . . . . . . . . . 762.4.5 Medikation in der Stillzeit . . . . . . . . . . . . . . 812.4.6 Informationsquellen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

2.5 Screening-Programmein der Geburtshilfe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81B. Tutschek

2.5.1 Definitionen und Prinzipien . . . . . . . . . . . . 812.5.2 Qualität eines Screening-Tests . . . . . . . . . . . 822.5.3 Kombinierbarkeit von Screening-Tests . . . . 852.5.4 Welcher Screening-Test ist für meine

Patienten richtig? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86

Inhaltsverzeichnis

X

2.6 Techniken der pränatalen Diagnostik . . 87A. Geipel, U. Gembruch, C. Berg

2.6.1 Ultraschalldiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . 872.6.2 Maternale Serumbiochemie . . . . . . . . . . . . 892.6.3 Invasive Pränataldiagnostik . . . . . . . . . . . . 91

2.7 Pränatale Ultraschalldiagnostik . . . . . . . 93A. Geipel, U. Gembruch, C. Berg

2.7.1 Stellenwert und Formen der pränatalenUltraschalluntersuchung . . . . . . . . . . . . . . 93

2.7.2 Indikationen zur pränatalen Diagnostik . . 932.7.3 Screening auf Aneuploidien . . . . . . . . . . . . 952.7.4 Fehlbildungsdiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . 97

2.8 Fetale Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108A. Geipel, U. Gembruch, C. Berg

2.8.1 Medikamentöse Therapie des Fetus . . . . . 1092.8.2 Transfusionstherapie des Fetus . . . . . . . . . 1112.8.3 Chirurgische Therapie des Fetus . . . . . . . . 115

3 Schwangerschaftsabbruch: Rechtliche Regelungen und Durchführung . 119

U. Gembruch, A. Geipel, C. Berg

3.1.1 Rechtliche Regelungen zumSchwangerschaftsabbruch . . . . . . . . . . . . . 119

3.1.2 Durchführung desSchwangerschaftsabbruches . . . . . . . . . . . 120

4 Schwangerenvorsorge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124

4.1 Diagnose der Frühschwangerschaft . . . . 124A. Strauss

4.1.1 Feststellung der Frühschwangerschaft . . . 1244.1.2 Allgemeine Laborchemie . . . . . . . . . . . . . . 1254.1.3 Ultraschalldiagnostik in der

Frühschwangerschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . 1254.1.4 Bestimmung des Gestationsalters

und des Geburtstermins . . . . . . . . . . . . . . 126

4.2 Grundlagen der Schwangerenvorsorge . 127A. Strauss

4.2.1 Übersicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1274.2.2 Präkonzeptionelle Evaluation und

Beratung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1294.2.3 Untersuchungen und Maßnahmen

während der Schwangerschaft . . . . . . . . . 1304.2.4 Erkennung und besondere Überwachung

der Risikoschwangerschaft . . . . . . . . . . . . 1314.2.5 Stammzellgewinnung aus Nabelschnurblut

– aktueller Stand zur Beratung der Eltern 1324.2.6 Gesetzliche Regelungen zur Mutterschaft . 132

4.3 Evidenzbasierung der Maßnahmenzur Schwangerenvorsorge . . . . . . . . . . . . 135R. L. Schild

4.3.1 Anamnese, körperliche und apparativeUntersuchungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135

4.3.2 Infektions-Screening . . . . . . . . . . . . . . . . . 1374.3.3 Andere Untersuchungen . . . . . . . . . . . . . . 1404.3.4 Schlussfolgerungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140

4.4 Lebensführung in der Schwangerschaft . 140P. Bung

4.4.1 Ernährung in der Schwangerschaft . . . . . . 1404.4.2 Genussmittel in der Schwangerschaft . . . . 1444.4.3 Berufstätigkeit in der Schwangerschaft . . . 1444.4.4 Reisen in der Schwangerschaft . . . . . . . . . 1454.4.5 Sport und Freizeitaktivitäten

in der Schwangerschaft . . . . . . . . . . . . . . . 1484.4.6 Modetrends in der Schwangerschaft . . . . . 1494.4.7 Sexualität in der Schwangerschaft . . . . . . 149

4.5 Sexualität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149B. Leeners

4.5.1 Individuelle Sexualität undSexualberatung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150

4.5.2 Sexualität bei der Realisierungeines Kinderwunsches . . . . . . . . . . . . . . . . 150

4.5.3 Sexualität in der Schwangerschaft . . . . . . 1514.5.4 Postpartale Sexualität . . . . . . . . . . . . . . . . 153

4.6 Auswirkungen sexuellerGewalterfahrungen aufSchwangerschaft, Entbindung undMutterschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154B. Leeners

4.6.1 Geburtshilflich relevante Symptomesexueller Traumatisierung . . . . . . . . . . . . . 155

4.6.2 Auswirkungen sexuellerGewalterfahrungen auf Schwangerschaftund Entbindung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155

4.6.3 Auswirkungen sexuellerGewalterfahrungen auf Wochenbett,Stillzeit und Mutterschaft . . . . . . . . . . . . . 156

4.6.4 Geburtshilfliche Begleitung . . . . . . . . . . . . 156

Inhaltsverzeichnis

XI

5 Überwachung der Schwangerschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162

5.1 Ultraschall in der Überwachungder Schwangeren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162C. Berg, U. Gembruch, A. Geipel

5.1.1 1. Trimenon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1625.1.2 2. Trimenon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1635.1.3 3. Trimenon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1655.1.4 Terminüberschreitung und Übertragung . . 1665.1.5 Mehrlingsschwangerschaften . . . . . . . . . . . 166

5.2 Dopplersonografie in der Überwachungder Schwangerschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . 167C. Berg, U. Gembruch, A. Geipel

5.2.1 Technische Grundlagender Dopplersonografie . . . . . . . . . . . . . . . . . 168

5.2.2 Physikalische Grundlagender Dopplersonographie . . . . . . . . . . . . . . . 169

5.2.3 Dopplersonografie fetomaternaler Gefäße . 170

5.3 Kardiotokografie inklusiveBelastungstests, innovative Verfahren . . . 175S. Schmidt

5.3.1 Historische Entwicklung . . . . . . . . . . . . . . . 1755.3.2 Methodik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1765.3.3 Funktion von Herz und Kreislauf und

die Prinzipien ihrer Regulierung . . . . . . . . . 1775.3.4 Registrierung des Kardiotokogramms . . . . . 1795.3.5 Klassifizierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1805.3.6 Bedeutung des antepartalen

Kardiotokogramms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1825.3.7 Elektronische Online-Auswertung . . . . . . . . 1835.3.8 Wehenbelastungstest . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1835.3.9 Fetale Stimulation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1845.3.10 Zusammenfassende Empfehlung

der AWMF-Leitlinie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185

Geburt, Wochenbett, Nachsorge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187

6 Physiologische Grundlagen des Geburtsvorgangs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188

U. Friebe-Hoffmann, W. Rath

6.1 Physiologie des Geburtsbeginnsund praktische Bedeutung . . . . . . . . . . . . 188

6.2 Physiologie und Pathologieder Myometriumkontraktion . . . . . . . . . . 188

6.2.1 Kontraktionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1896.2.2 Heptahelikale Rezeptoren . . . . . . . . . . . . . . 1896.2.3 Hormone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1906.2.4 Zyklooxygenase und Prostaglandine . . . . . . 1916.2.5 Zytokine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1926.2.6 Relaxin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1926.2.7 Stickstoffmonoxid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1936.2.8 Kortikotropin-freisetzendes Hormon (CRH)

– plazentarer Schrittmacher . . . . . . . . . . . . 1936.2.9 Pathologische Myometriumreaktion . . . . . . 193

6.3 Wehenarten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1946.3.1 Physiologische Wehentypen

(nach Baumgarten) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1946.3.2 Wehentypen nach Art, Intensität

und Zeitpunkt des Auftretens . . . . . . . . . . . 194

6.4 Physiologie und Pathologieder Zervixreifung undMuttermundseröffnung . . . . . . . . . . . . . . . 196

6.4.1 Physiologie der Zervixreifung . . . . . . . . . . . 1966.4.2 Pathologie der Zervixreifung . . . . . . . . . . . . 1986.4.3 Physiologie und Pathologie

der Muttermundseröffnung . . . . . . . . . . . . . 199

7 Klinik der normalen Geburt und praktisches Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201

7.1 Terminologie und physiologischeGeburtsdauer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201S. Schmidt

7.1.1 Terminologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2017.1.2 Definition und Berechnung

der Geburtsdauer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202

7.2 Anatomie und Physiologie derGeburtswege und des Geburtsobjektes . . 203B. Seelbach-Göbel

7.2.1 Knöchernes Becken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203

7.2.2 Weichteilkanal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2067.2.3 Beckenboden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2077.2.4 Geburtsobjekt Fetus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207

7.3 Geburtsmechanismus . . . . . . . . . . . . . . . . . 209B. Seelbach-Göbel

7.3.1 Geburtshilfliche Terminologie . . . . . . . . . . . 2097.3.2 Geburtsmechanik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2107.3.3 Anpassungsmechanismen bei Varianten der

kindlichen Kopfform und Abweichungender mütterlichen Beckenform . . . . . . . . . . . 213

Inhaltsverzeichnis

XII

7.4 Stadien der Geburt . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213S. Schmidt

7.4.1 Eröffnungsperiode . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2147.4.2 Austreibungs- und Pressperiode . . . . . . . . 2157.4.3 Nachgeburtsperiode . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216

7.5 Anamnese und Befund . . . . . . . . . . . . . . . 217S. Schmidt

7.5.1 Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2177.5.2 Befunderhebung – Untersuchung der

Patientin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2187.5.3 Prozedere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219

7.6 Leitung der Eröffnungs- undAustreibungsperiode – Episiotomie . . . . 219S. Schmidt

7.6.1 Aufnahme der Schwangerenin der Geburtsklinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219

7.6.2 Leitung der Eröffnungsperiode . . . . . . . . . 2207.6.3 Leitung der Austreibungs- und

Pressperiode . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2217.6.4 Episiotomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223

7.7 Gebärhaltungen: Vor- und Nachteile . . . 224S. Schmidt

7.7.1 Fetale Parameter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2247.7.2 Vergleich zwischen vertikaler

und horizontaler Position . . . . . . . . . . . . . 2257.7.3 Konsequenzen: Selbstbestimmung

der Frau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226

7.8 Wassergeburt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226V. Geissbühler

7.8.1 Definition und Geschichte . . . . . . . . . . . . . 2267.8.2 Physiologische Grundlagen . . . . . . . . . . . . 2267.8.3 Praktisches Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . 227

7.9 Kardiotokografie und adjuvanteVerfahren sub partu . . . . . . . . . . . . . . . . . 230S. Schmidt

7.9.1 Kardiotokografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2307.9.2 Diagnostische Zusatztests

und deren Wertigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . 235

7.10 Ultraschall im Kreißsaal . . . . . . . . . . . . . 241U. Germer

7.10.1 Fetale Gewichtsschätzung am Endedes 3. Trimenons . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241

7.10.2 Position des fetalen Kopfes (Rotation) . . . 2417.10.3 Intrapartale Bestimmung

des Höhenstandes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2437.10.4 Überwachung der fetalen Zustandes . . . . . 2447.10.5 Plazentarperiode . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245

7.11 Analgesie und Anästhesiein der Geburtshilfe . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247U. Stamer

7.11.1 Anästhesieverfahren zur Sectio caesarea . 2477.11.2 Postoperative Analgesie . . . . . . . . . . . . . . . 2497.11.3 Rückenmarksnahe Analgesie

zur vaginalen Entbindung . . . . . . . . . . . . . 2497.11.4 Komplikationen der Regionalanästhesie . . 250

7.12 Leitung der Plazentar- undPostplazentarperiode . . . . . . . . . . . . . . . . 251W. Henrich

7.12.1 Lösungszeichen und Lösungsmodus . . . . . 2517.12.2 Phasen und Dauer der Plazentalösung . . . 2527.12.3 Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253

7.13 Grundlagen der Erstversorgung desNeugeborenen und Zustandsdiagnostik 255S. Schmidt

7.13.1 Postnatale Adaptation . . . . . . . . . . . . . . . . 2557.13.2 Klinische Zustandsdiagnostik . . . . . . . . . . 2567.13.3 Versorgung des Neugeborenen . . . . . . . . . 256

8 Normales Wochenbett . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263

S. Schmidt

8.1.1 Physiologie und Klinik derRückbildungsvorgänge . . . . . . . . . . . . . . . . 263

8.1.2 Visite im Wochenbett . . . . . . . . . . . . . . . . 2658.1.3 Entlassungsuntersuchung und Beratung . . 265

9 Stillen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267

F. Peters

9.1.1 Physiologie der Laktation . . . . . . . . . . . . . 2679.1.2 Zusammensetzung der Muttermilch . . . . . 2699.1.3 Bedeutung des Stillens . . . . . . . . . . . . . . . . 2709.1.4 „Stillförderung“ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2729.1.5 Praktisches Vorgehen und

Stillempfehlungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272

9.1.6 Ernährung der stillenden Mutter,Genussmittel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274

9.1.7 Antikonzeption der stillenden Mutter . . . 2769.1.8 Stillprobleme/Stillhindernisse . . . . . . . . . . 277

Inhaltsverzeichnis

XIII

Pathologische Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett . . . . . . . . . . . . . . . 283

10 Pathologie der Frühschwangerschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284

10.1 Habituelle Aborte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284K. van der Ven

10.1.1 Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28410.1.2 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28410.1.3 Ätiologie und Pathogenese . . . . . . . . . . . . . 28410.1.4 Evidenzbasierte Diagnostik

beim habituellen Abort . . . . . . . . . . . . . . . . 28910.1.5 Evidenzbasierte Therapie

des habituellen Abortes . . . . . . . . . . . . . . . . 291

10.2 Ektope Schwangerschaft . . . . . . . . . . . . . . 293B. Kemp

10.2.1 Ätiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29310.2.2 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29410.2.3 Pathophysiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29410.2.4 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29410.2.5 Differenzialdiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . 29710.2.6 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297

10.2.7 Pregnancy of unknown Location undExtrauteringraviditäten seltenerLokalisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300

10.2.8 Prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301

10.3 GestationsbedingteTrophoblasterkrankungen . . . . . . . . . . . . . 302W. M. Merz

10.3.1 Erscheinungsformen, Inzidenz,Risikofaktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302

10.3.2 Genetik, Pathologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30210.3.3 Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30310.3.4 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30510.3.5 Staging/Scoring, Indikationen

zur Chemotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30610.3.6 Therapie maligner Formen . . . . . . . . . . . . . 30710.3.7 Familienplanung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309

11 Erkrankungen der Mutter in der Schwangerschaft/schwangerschaftsinduzierte Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312

11.1 Nausea, Emesis und Hyperemesisgravidarum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312B. Leeners

11.1.1 Nausea, Emesis gravidarum . . . . . . . . . . . . . 31211.1.2 Hyperemesis gravidarum . . . . . . . . . . . . . . . 312

11.2 Anämien in der Schwangerschaft . . . . . . . 317R. Fuchs

11.2.1 Normwerte, Definitionen, Basisdiagnostik . 31711.2.2 Grundlagen einer Anämieeinteilung . . . . . . 31811.2.3 Pathogenetische definierte Anämieformen . 320

11.3 Schilddrüse, Hypophyse, Nebennieren,Nebenschilddrüse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325R. Gärtner

11.3.1 Schilddrüsenerkrankungen . . . . . . . . . . . . . 32511.3.2 Hypophysenerkrankungen . . . . . . . . . . . . . . 32711.3.3 Nebennierenerkrankungen . . . . . . . . . . . . . 32911.3.4 Nebenschilddrüsenerkrankungen . . . . . . . . 330

11.4 Diabetes mellitus/Gestationsdiabetes . . . . 330U. Schäfer-Graf, H. Kleinwechter

11.4.1 Gesundheitsziele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33011.4.2 Physiologische und pathophysiologische

Aspekte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33011.4.3 Präkonzeptionell bekannter Diabetes

(Typ 1 und Typ 2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33111.4.4 Gestationsdiabetes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335

11.5 Gerinnungsstörungen in derSchwangerschaft (einschließlichFruchtwasserembolie) . . . . . . . . . . . . . . . . 342W. Rath

11.5.1 Physiologie der Gerinnung . . . . . . . . . . . . . 34211.5.2 Akute erworbene Hämostasestörungen . . . 34311.5.3 Chronisch erworbene Hämostasestörungen 34911.5.4 Angeborene Gerinnungsstörungen . . . . . . . 350

11.6 Thromboembolische Erkrankungen inder Schwangerschaft und im Wochenbett 352T. W. Goecke, W. Rath

11.6.1 Tiefe Bein-/Beckenvenenthromboseund Lungenembolie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352

11.6.2 Sinusvenenthrombose/Ovarialvenenthrombose . . . . . . . . . . . . . . . . 370

11.6.3 Thrombophlebitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371

11.7 Thrombophilie undSchwangerschaftskomplikationen . . . . . . 371W. Rath

11.7.1 Häufigkeit und Pathophysiologie . . . . . . . . . 37111.7.2 Angeborene Thrombophilien . . . . . . . . . . . . 37211.7.3 Erworbene Thrombophilien . . . . . . . . . . . . . 37311.7.4 Angeborene Thrombophilien und

Schwangerschaftskomplikationen . . . . . . . . 37511.7.5 Thrombophilie-Screening bei

Schwangerschaftskomplikationen . . . . . . . . 37711.7.6 Empfehlungen zur Prävention . . . . . . . . . . . 378

Inhaltsverzeichnis

XIV