Thieme: Strukturen und Funktionen begreifen · Retroversion der Cavitas Abb.4.6 Die Tangentialebene...

4 Schulter

4.1 Humeroskapulargelenk

Das Art. humerosca pularis ist von der Form her ein Kugelge-lenk und besteht aus einer konkaven Gelenkfläche, Cavitasglenoidalis, und dem konvexen Caput humeri. Das Verhältnisder Gelenkflächengröße zwischen Caput und Cavitas beträgt3:1 bis 4:1. Aufgrund dieses Missverhältnisses ergibt sich einemangelnde knöcherne Formgebung, was die Stabilität redu-ziert. Diese erfolgt hauptsächlich durch die über das Gelenkziehenden Muskeln und Bandstrukturen. Damit handelt essich um ein kraftschlüssiges Gelenk.

4.1.1 Knöcherne Strukturen undGelenkflächen

Humerus

▶Abb. 4.1, ▶Abb. 4.2

Der proximale Humerus wird in ein Caput, ein Collum undeinen Corpus unterteilt.

Caput humeri

Der runde Humeruskopf liegt proximal und hat einen Radiusvon etwa 2,5 cm. Seine große überknorpelte Fläche ist im Zen-trum mit 2mm am dicksten und wird nach außen hin dünner.

Collum anatomicum

Das Caput humeri ist durch das kurze, ringförmige Collumanatomicum von der Diaphyse getrennt.

Tubercula

Nach dem Collum anatomicum folgen nach lateral hin 2 knö-cherne Erhebungen. Die obere ist das Tuberculum majus, dasvon kranial nach dorsal-kaudal ausgerichtet ist. Das kleinereTuberculum minus liegt ventral. Beide dienen zahlreichen Mus-keln als Ansatz.

Die Tubercula sind ventral durch eine Rinne, Sulcus intertuber-cularis, voneinander getrennt, die vertikal verläuft und dielange Bizepssehne führt. Die Tiefe des Sulkus und seine Aus-formung sind sehr variantenreich. In der Regel beträgt diemittlere Tiefe etwa 4 – 6mm.

Die Tubercula laufen longitudinal und parallel zum Sulkus je-weils in eine Leiste aus, Crista tuberculi majoris und Crista tu-berculi minoris. Auch hier setzen Muskeln an.

Corpus humeri

Distal der Tubercula folgt der Schaftteil des Humerus. Der di-rekt distal der Tubercula gelegene proximale Teil wird als Col-lum chirurgicum bezeichnet. Da hier häufig Humerusfrakturenauftreten, bezeichnen Chirurgen diese proximale Fraktur alsHalsfraktur und eine Fraktur weiter distal als Schaftfraktur.

Collumanatomicum

Collumchirurgicum

Caput humeri

Crista tuberculimajoris

Crista tuberculiminoris

Sulcus inter-tubercularis

Tuberculummajus

Tuberculum minus

Corpushumeri

Condylushumeri

Abb. 4.1 Humerus (Ansicht von ventral).

Collumanatomicum

Collumchirurgicum

Caput humeri

Tuberculummajus

Abb. 4.2 Proximaler Humerus (Ansicht von dorsal).

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4 SCHULTER

aus: Hochschild, Strukturen und Funktionen begreifen (ISBN 9783131104243) © 2015 Georg Thieme Verlag KG

Neigungswinkel

▶Abb. 4.3

Die Kollumachse geht durch die Mitte des Collum anatomicumund des Caput humeri. Sie neigt sich im Verhältnis zur Schaft-achse um 45° nach kaudal.

Retroversion des proximalen Humerus

▶Abb. 4.4

Die Retroversion, auch als Retrotorsion bezeichnet, beurteiltdie Verdrehung des proximalen gegen das distale Humerusen-de. Diese geschieht im Diaphysenbereich.

Die proximale Achse ist die Kollumachse, die in der transver-salen Ansicht die Mitte des Tuberculum majus mit der Mittedes Caput humeri verbindet. Die distale Achse verläuft durchdie beiden Epikondylen. Beide Achsen bilden in der Transver-salebene einen Winkel von 20 – 30°. Beim Neugeborenen be-trägt dieser Winkel etwa 60°.

Diese Humerustorsion dient zur optimalen Stellung für denUnterarm und die Funktionen der Hand nach ventral-medialhin.

Da es unterschiedliche Messmethoden gibt, werden auch dieMesswerte der Retroversion des Humerus verschieden ange-geben.

Scapula

Cavitas glenoidalis

▶Abb. 4.5

Die sehr flache proximale Gelenkfläche liegt am Angulus late-ralis der Scapula. Die tiefste Stelle ist etwa 4mm tief. Sie hateine birnenförmige Gestalt, da sie kranial schmaler ist als kau-dal. Ihre vertikale Ausrichtung ist deutlich länger als die hori-zontale.

Die überknorpelte Fläche der Cavitas ist im Zentrum dünn (ca.1mm) und wird nach außen dicker, wo sie bis zu 3mm misst.

Die Gelenkfläche an der Scapula ist kleiner als die am Hume-rus, sodass nur 25 – 30% der humeralen Gelenkfläche Kontaktzur Cavitas und zum Labrum haben. Zwischen beiden Gelenk-flächen entwickelt sich aufgrund des synovialen Flüssigkeits-films eine Adhäsionskraft, die die Stabilität des Gelenks ver-stärkt.

Am kranialen Rand der Cavitas glenoidalis befindet sich einekleine Erhebung, Tuberculum supraglenoidale, die dem langenBizepskopf als Ursprung dient. Im kaudalen Abschnitt ist es dasTuberculum infraglenoidale. Hier entspringt das Caput longummusculus tricipitis.

Kollumachse

Schaftachse

45°

Abb. 4.3 Neigungswinkel des Humerus.

Kollumachse

Kondylenachsenach proximal

versetzt

transversaleKondylenachse

20°

Abb. 4.4 Retroversion des Humerus.

Sehne d.M. biceps

brachii

Sehne d.M. tricepsbrachii

Tuberculumsupraglenoidale

Tuberculuminfraglenoidale

Proc.coracoideus

Akromion

Labrum glenoidale

Cavitasglenoidalis

Abb. 4.5 Cavitas glenoidalis mit Labrum glenoidale.

241

4.1HUMEROSKAPULARGELENK


Retroversion der Cavitas

▶Abb. 4.6

Die Tangentialebene der Cavitas bildet mit der Sagittalebeneeinen Winkel von 30°. Die Gelenkfläche ist von dorsal-medialnach ventral-lateral ausgerichtet, was dorsale Stabilität undventrale Labilität bedeutet.

Superior Tilt

▶Abb. 4.7

Im Verhältnis zu einer Vertikalen ist der kaudale Teil der Ca-vitas glenoidalis um 5 – 10° nach lateral eingestellt. Das bedeu-tet, dass die Gelenkfläche minimal nach kranial ausgerichtetist. Es besteht jedoch immer noch eine große Hangabtriebs-kraft.

FUNKT IONELLER H INWEIS

Verstärkung der HangabtriebskraftBei jeder Veränderung der Skapulastellung auf dem Thoraxverändert sich auch die Pfannenebene. Sie kann sich z. B.mehr neigen und dadurch die Hangabtriebskräfte erhöhen.Die Folge ist ein labiler Humeruskopf.

Sagittalebene

Tangential-ebene

30°

Abb. 4.6 Retroversion der Cavitas glenoidalis.

Tangential-ebene

Vertikale

15°

Abb. 4.7 Superior Tilt der Cavitas glenoidalis.

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4 SCHULTER


Labrum glenoidale

▶Abb. 4.8, ▶Abb. 4.9

Das Labrum ist ein meniskusartiger Ring, der am Rand derCavitas befestigt ist. Im Querschnitt hat es eine dreieckigeForm mit einer Höhe von 2 – 4mm und einer etwa 4mm brei-ten Basis. Das Labrum weist unterschiedliche Höhen auf, bei-spielsweise ist es ventral schmaler und kürzer als in anderenBereichen. Es ist so befestigt, dass die Spitze des Dreiecks inRichtung Gelenkhöhle zeigt

Histologischer Aufbau

Das Labrum weist im Querschnitt mehrere Zonen auf. Die1. Zone ist die Verankerungszone. Sie befindet sich zwischenhyalinem Knorpel und Labrum und besteht aus scherengitter-artig verflochtenem Faserknorpel. Die Zonen strahlen sowohlin den hyalinen Knorpel als auch in die zirkulären Fasern desLabrums ein.

● Die 2. Zone besteht aus den zirkulär verlaufenden Faserbün-deln, die das eigentliche Labrum bilden und durch Sharpey-Fasern an der Cavitas glenoidalis befestigt sind.

● Die 3. Zone umfasst die variabel vorkommenden menisko-iden Falten aus Kollagenfasern und Synovialgewebe, die sichvor allem superior und anterior bis zu 4mm über die hyalineKnorpelschicht legen.

Das Labrum ist besonders kaudal sehr gut fixiert. Dagegen istes ventral, dorsal und am Tuberculum supraglenoidale beweg-licher. Hier ist der M. biceps brachii mit dem dorsokranialenLabrum verbunden, was als Bizepsanker bezeichnet wird.

Das kaudal gelegene Tuberculum infraglenoidale liegt außer-halb des Labrums. Hier ziehen nur wenige Fasern des Caputlongum musculus tricipitis in die Labrumbasis. Außer denMuskeln ziehen die Gelenkkapsel und das Lig. glenohumeralein das Labrum.

Das Labrum dient zur Vergrößerung der konkaven Gelenkflä-che und unterstützt damit die Stabilität des Gelenks. Als eineArt Bremsklotz kann es auch übermäßiges Verschieben verhin-dern.

Die Cavitas glenoidalis und das Labrum tragen zur Formschlüs-sigkeit des Gelenks bei. Dieser Effekt wird als Concavity com-pression bezeichnet.

Tuberculum infraglenoidale mit langer Trizepssehne

Tuberculum supraglenoidale mit langer Bizepssehne

Labrum glenoidale

Abb. 4.8 Labrum glenoidale mit Tubercula supra- und infraglenoidale.

knöcherner Rand der Cavitas glenoidalis

Membrana synovialis

Hyaliner Knorpel

fibrokartilaginäreZone

Membrana fibrosa

zirkulär verlaufende Kollagenfaser-bündel des Labrums

Abb. 4.9 Histologischer Aufbau des Labrum glenoidale im Querschnitt.

243



KL IN ISCHER BEZUG

SLAP-Läsion ▶Abb. 4.10Die Ablösung des Labrums vom oberen Pfannenpol mit par-tieller oder kompletter Desinsertion der langen Bizepssehnewird als SLAP-Läsion bezeichnet.● Typ I: Ausfransen des Labrums;● Typ II: Ablösen von Labrum und Bizepsanker am Pfannen-

rand;● Typ III: Korbhenkelriss des Labrums ohne Bizepsbeteiligung;● Typ IV: Korbhenkelriss des Labrums und ausgedehnter Bi-

zepsankerabriss.

Die Ursache liegt bei wiederholten Mikrotraumen, kann aberauch durch den Sturz auf die ausgestreckte Hand mit Sub-luxation des Humeruskopfes passieren. Die Patienten klagenüber diffuse bewegungsabhängige Schmerzen, vor allem beiÜberkopfarbeiten. Ein Instabilitätsgefühl, Einklemmungenund Klicks werden ebenfalls beschrieben.

Traumatische Schulterluxation ▶Abb. 4.11Sie entsteht durch ein einmaliges direktes oder indirektesTrauma. Die häufigste Luxation ist die nach ventral und wirdmeist durch eine abrupte Abduktions- und Außenrotations-bewegung des Armes ausgelöst.

Im Röntgenbild fällt die leere Pfanne auf. Zusätzlich kön-nen partielle Teile des ventralen Limbus, Bankart-Läsion, ab-gelöst sein und eine Kapselruptur auftreten. Bei einem Trau-ma mit größerer Gewalteinwirkung können das ventrale La-brum und das Lig. glenohumerale vollständig abgerissen sein,und es tritt eine Impression am dorsal-kranialen Caput hume-ri, Hill-Sachs-Läsion, auf.

Bei der Untersuchung fallen das aufgrund der leeren Pfan-ne veränderte Schulterrelief sowie die Schonhaltung des Pa-tienten auf, der seinen Arm in Adduktion am Körper hält.

Der Humeruskopf muss reponiert und außerdem operativdas Labrum refixiert und die Kapsel genäht werden.

Typ I

Bizepsanker

Gelenk-kapsel

Labrum glenoidale

Typ II

Typ III Typ IV

Abb. 4.10 SLAP-Läsion, Typ I–IV.

Bankart-Läsion Typ IAbriss des Labrum glenoidale

Hill-Sachs-Impressionbei ventraler Luxation

Abb. 4.11 Läsionen bei traumatischer Schulterluxation.

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4.1.2 Gelenkkapsel

Die Kapsel schließt das Gelenk nach außen hin ab, sodass sichein negativer Druck entwickeln kann, der als Vakuumeffekt dieStabilisation des Gelenkes unterstützt.

Die Gelenkkapsel umfasst 2 Schichten: Membrana synovialisund Membrana fibrosa.

Die Membrana synovialis ist sehr dünn und besteht aus Intimaund Subintima.

Die Intima besteht aus 1-4 flachen Lagen Synovialozyten (li-ning cells). Das sind unter anderem makrophagen- und fibro-blastenähnliche Zellen, die die Gelenkflüssigkeit produzieren.

Die Subintima besteht aus lockerem Bindegewebe, das Kolla-genfibrillen, Fettzellen und elastische Fasern enthält.

Die Membrana synovialis ist reichlich mit Blut- und Lymph-gefäßen versorgt, wobei diese vor allem an der Verankerungam Knochen eine Verbindung eingehen. Die Intima besitztkeine Nerven, die Subintima vereinzelte Nozizeptoren.

Die Membrana fibrosa bildet die äußere Hülle der Gelenkkapselund besteht hauptsächlich aus straffen kollagenfasrigem Bin-degewebe (etwa 80%) und wenigen elastischen Fasern (etwa5%). Die meisten sind Kollagenfasern vom Typ I und verlaufenin unterschiedliche Richtungen. Sie sind diagonal, quer zumGelenk und teilweise ringförmig angeordnet, weshalb sicheine scherengitterartige Struktur ergibt (▶Abb. 4.12).

Alle Muskeln der Rotatorenmanschette sowie die Ligg. coraco-humerale et glenohumerale ziehen mit tiefen Fasern in dieseKapselschicht.

Fixierung an der Scapula

▶Abb. 4.13

An der Cavitas glenoidalis ist die Gelenkkapsel mit dem La-brum glenoidale verwachsen. Die Membrana synovialis setztan der freien Spitze des Labrums, und die Membrana fibrosaan der Basis an. Die einzige Ausnahme besteht im kranialenAbschnitt am Tuberculum supraglenoidale, da hier die Kapseletwas vom Rand der Cavitas entfernt inseriert und die fibröseKapselschicht sogar bis zur Basis des Proc. coracoideus zurück-weicht.

Fixierung am Humerus

▶Abb. 4.14

Am Humerus sind beide Schichten der Gelenkkapsel am Col-lum anatomicum fixiert. Eine Ausnahme findet sich bei derlangen Bizepssehne, wo die Membrana fibrosa den Sulcus in-tertubercularis überbrückt, während die Membrana synovialisdie Sehne bis zum distalen Ende des Sulkus umfasst, Vaginatendinis intertubercularis. Diese Sehnenumhüllung geht bis zurUrsprungsstelle am Tuberculum supraglenoidale, sodass dieSehne im Gelenkraum vollständig von der Synovialmembranumhüllt wird. Sie schützt die Sehne vor Reibung, vor allem ander Abbiegung in den Sulkus.

Das große Bewegungsausmaß erfordert eine schlaffe Kapsel,die durch Recessus erweitert wird.

diagonaleFasern

zirkuläreFasern

quereFasern

Abb. 4.12 Membrana fibrosa (Ansicht von ventral).

Fett-gewebe

Recessusaxillaris

Tuberculumsupra-

glenoidale

Membrana synovialis

Vaginatendinisintertuber-cularis

Membrana fibrosa

Tendo capitis longiM. biceps brachii

Caputhumeri

Labrum glenoidale

Cavitas glenoidalis

Abb. 4.13 Gelenkkapsel der Art. humeroscapularis (frontaler Schnittdurch Humerus und Cavitas; rote Pfeile zeigen die Verankerung derMembrana synovialis).

Vaginatendinis

inter-tubercularis

Acromion

Tuberculum majus

Lig. coraco-acromiale

Proc.coracoideus

Abb. 4.14 Gelenkkapsel im Bereich der langen Bizepssehne.

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Rec. axillaris

▶Abb. 4.13

Kaudal weist die Membrana synovialis eine ausgeprägte Aus-sackung auf, die sich bei herabhängendem Arm in Falten legt,Rec. axillaris. Die Membrana fibrosa folgt dieser Aussackungnicht, sondern zieht quer und straff über den Rezessus. Indiesem Abschnitt liegen zwischen beiden Kapselanteilen klei-ne Fettballen.

Rec. subscapularis

▶Abb. 4.15

Die Membrana synovialis bildet im ventralen Bereich einenRezessus. Von der Insertion am Labrum zieht sie Richtung Col-lum scapulae, um dann wieder nach lateral umzuschlagen,sodass zwischen Labrum und der Membrana fibrosa eine Aus-sackung entsteht. Dieser Rezessus liegt unter dem Lig. gleno-humerale und dem M. subscapularis.

Bursa subtendinea musculus subscapularis

▶Abb. 4.16

Die Bursa subtendinea musculus subscapularis liegt ventralunter dem M. subscapularis. Sie ist durch ein Loch, ForamenWeitbrecht, mit dem Gelenkinnenraum verbunden. Diesesliegt ventral und durchbricht die Kapselwand und das Lig. gle-nohumerale. Die Bursa polstert den Muskel gegen das Gelenkab. Dabei legt sie sich über den oberen Muskelrand.

Bursa subcoracoidea

▶Abb. 4.16

Die Bursa subtendinea musculus subscapularis geht nach kra-nial hin eine Verbindung mit einer weiteren Bursa ein. Diesekleine Bursa subcoracoidea schützt die Sehne gegen den Proc.coracoideus vor Reibung.

Entfaltung der Kapsel bei Bewegungen

▶Abb. 4.17

In Neutral-Null-Position stehen die kranialen Kapselanteileunter Spannung, während sich im kaudalen Abschnitt derRec. axillaris in Falten legt. In ca. 45° Abduktion sind sowohlkaudale als auch kraniale Anteile der Kapsel im entspanntenZustand. In 90° Abduktion besteht eine deutliche Entspannungder kranialen Anteile. Dieser Teil ist mit der Sehne des M.supraspinatus verwachsen. Da sich der Muskel bei Abduktionkontrahiert, zieht er die kranialen Kapselanteile über den Ca-vitasrand nach medial, sodass hier eine Falte entsteht. Der Rec.axillaris ist dagegen vollständig entfaltet und die Kapsel ge-spannt.

Bursasubacromialis

M. supraspinatus

Capsula articularis

M. infra-spinatus

M. teres minor

Bursasubacoracoidea

Bursasubtendinea

M. subscapularis

Lig. gleno-humerale

mediale

Recessussubscapularis

M. subscapularis

Abb. 4.15 Rec. subscapularis und seine Verbindung zur Kapsel.

Bursasubcoracoidea

Bursa subtendineaM. sub-scapularis

M. sub-scapularis

Proc.coracoideus

Abb. 4.16 Bursae subtendinea subscapularis und subcoracoidea.

Abb. 4.17 Entfaltung der Gelenkkapsel bei Abduktion.

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4 SCHULTER


KL IN ISCHER BEZUG

Bei Entzündung oder länger bestehender Schonhaltung desArmes kann der Rec. axillaris verkleben. Die Folge ist eineerhebliche Bewegungseinschränkung, vor allem bei Flexionund Abduktion, da er sich bei diesen Bewegungen vollständigentfalten muss.

PRAX IST IPP

Durch intensive Gleitmobilisation am aktuellen Bewegungs-ende, z. B. nach kaudal bei eingeschränkter Abduktion undFlexion, können die verklebten Kapselanteile gelöst werden.

4.1.3 Bänder

Kranial und ventral erfährt die Kapsel Verstärkungen durchBänder.

Lig. glenohumerale

▶Abb. 4.18

Das Lig. glenohumerale ist sehr dünn und mit der Membranafibrosa verwachsen. Es besteht aus 3 Anteilen: Pars superius,Pars mediale, Pars inferius.

Pars superius

Die Pars kommt von der Knochenknorpelgrenze der Cavitasventral der Tuberositas supraglenoidale und verläuft direktvor der langen Bizepssehne. Sie inseriert am Humerus ober-halb des Tuberculum minus in unmittelbarer Nähe des Sulcusintertubercularis und verbindet sich mit Fasern des Lig. trans-versum humeri. Hier wird sie von der Subskapularissehneüberlagert.

Pars mediale

Ihre Insertion schließt sich der Pars superius nach ventral-kau-dal an der Labrumkante an, ist aber breiter. Sie ist sehr dünnund setzt medial des Tuberculum minus unter der Subskapu-larissehne an, wo sie sich mit dieser verbindet.

Pars inferius

Diese Pars ist wesentlich schmaler, dafür dicker und verläuftkaudal der Pars mediale. Sie wird in einen anterioren undposterioren Anteil unterteilt. Die anterioren Fasern entsprin-gen vom ventral-kaudalen Pfannenrand, die posterioren Fa-sern liegen am weitesten kaudal und teilweise sogar posterior.Sie inserieren alle am kaudalen Collum anatomicum. Die Parsinferius mit ihren beiden Anteilen sorgt durch ihren Verlaufdafür, dass der Humerus wie in einer Art Hängematte gehaltenwird.

Das Lig. glenohumerale ist nicht sehr stark ausgebildet. ImAlter lässt es sich bei der Präparation kaum von der Membranafibrosa unterscheiden.

Pars superius

Pars mediale

Pars inferius

Abb. 4.18 Lig. glenohumerale: Pars superius, Pars mediale, Pars inferius.

247



Funktionen ▶Abb. 4.19

Das Lig. glenohumerale verhindert die Subluxation des Kopfesnach kaudal und spielt eine Rolle als ventraler Stabilisator, vorallem bei 45° Abduktion. Bei den Armbewegungen werdenunterschiedliche Bandanteile gespannt. Ab 60° Abduktiongerät die Pars inferius zunehmend unter Zug, wohingegensich die beiden anderen Anteile entspannen. Bei Außenrotati-on spannen sich die Pars superius und die Pars mediale, dieInnenrotation entspannt beide Anteile. Durch den nach kaudalausgerichteten Verlauf gerät die Pars inferius bei Innenrotationebenso wie bei zunehmender Flexion unter Zug. In leichterAbduktion entspannen alle Bandanteile.

Lig. coracohumerale

▶Abb. 4.20, ▶Abb. 4.21

Das Lig. coracohumerale schließt die Lücke in der Kapsel zwi-schen M. supraspinatus und M. subscapularis und ist mit ihrverwachsen. Es spannt sich zwischen Proc. coracoideus unddem Humerus y-förmig aus. Die Insertion an der Basis desProzessus ist etwa 2,5 cm breit, allerdings sind die Fasern hiersehr dünn. Es teilt sich in ventrale kurze und dorsale langeFasern auf.

Die langen Fasern überbrücken den proximalen Abschnitt desSulcus intertubercularis und verbinden sich dort mit dem Lig.transversum humeri. In seltenen Fällen gehen oberflächlicheFasern eine Verbindung mit kaudalen Fasern des Lig. coraco-acromiale ein. Die kurzen Fasern enden am Tuberculum minus(▶Abb. 4.22).

Pars superius

Pars mediale

Pars inferius

Abb. 4.19 Spannungsveränderungen des Lig. glenohumerale bei Ab-duktion.

kurze Fasern

lange FasernLig. coraco-humerale

Abb. 4.20 Lig. coracohumerale, Ansicht von ventral.

Tuberculummajus

Bizepssehne

Tuberculumminus

kurze Fasern

lange Fasern

Lig. coraco-humerale

Abb. 4.21 Lig. coracohumerale, Ansicht von kranial.

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Funktionen

Das Band hat eine stabilisierende Funktion und verhindert dasAbsinken des Humeruskopfes bei herabhängendem Arm.

Außerdem geraten beide Anteile bei Adduktion und Außen-rotation unter Zug, dagegen entspannen sie sich bei Innenrota-tion und Abduktion.

Bei Extension spannen sich die Anteile, die zum Tuberculumminus ziehen, bei Flexion zunächst die zum Tuberculum majusziehenden. Bei maximaler Flexion geraten beide Anteile unterZug.

KL IN ISCHER BEZUG

Atraumatische InstabilitätChronische Beschwerden im Schulterbereich ergeben sichhäufig bei Wurfsportarten und Schwimmern. Während for-cierter Ausholbewegungen wird der Arm bis an die Grenzender Beweglichkeit geführt, sodass Mikrotraumata auftretenund die Kapsel-Band-Strukturen erweitert werden. Einrisseam Labrum glenoidale verstärken die Instabilität.

Eine Operation der atraumatischen Instabilität erfolgt erstnach erfolgloser konservativer Therapie. Bei einer ventralenInstabilität werden z. B. die ventrale Kapsel, die Pars medialedes Lig. glenohunmerale sowie die Sehne des M. subscapula-ris gerafft, um das Gelenk zu stabilisieren.

PRAX IST IPP

Es gibt einige Tests zur Prüfung der Stabilität. So testet z. B.das Sulkus-Zeichen eine Läsion des Lig. coracohumerale.Dabei wird eine Translation nach kaudal durchgeführt, diebei Laxität sehr groß ist. Die Kaudalverschiebung muss abneh-men, wenn der Arm zusätzlich in weitere Außenrotation ge-langt. Falls dies nicht der Fall ist, kann das Band nicht aus-reichend stabilisieren.

Eine Aussage über die Stabilität der dorsalen Kapsel er-möglicht der hintere Apprehension-Test (▶Abb. 4.23). In Rü-ckenlage wird der Arm passiv in horizontale Adduktion undInnenrotation mit gleichzeitigem axialen Druck in Verlänge-rung der Oberarmschaftachse geführt. Tritt eine unwillkürli-che Anspannung der Muskulatur auf, handelt es sich um eineApprehension-Reaktion bei Instabilität.

kurze Fasern

lange FasernLig. coraco-

humerale


Abb. 4.22 Insertion der Bänder am Proc. coracoideus

Abb. 4.23 Dorsaler Apprehension-Test.

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4.1.4 Subakromialer Gleitraum

Der subakromiale Gleitraum ist kein eigentliches Gelenk, son-dern ein Raum zwischen Humeruskopf und dem Schulterdach.Er ist von großer klinischer Bedeutung, da sich hier viele de-generative Prozesse abspielen. Der Raum steht immer in funk-tionellem Zusammenhang mit dem Humeroskapulargelenk.

Subakromialer Bogen, Fornix humeri

▶Abb. 4.24

Das Schulterdach wird durch das Acromion, den Proc. coraco-ideus und das zwischen beiden ausgespannte Lig. coracoacro-miale gebildet.

Acromion

Das Acromion ist ein Fortsatz der lateralen Spina scapulae. Esüberlagert das Schultergelenk im kranial-dorsalen Bereich undist etwa 3 Querfinger breit. Ventral-medial stellt es mit derFacies articularis clavicularis eine gelenkige Verbindung zurClavicula her. Das Acromion kann unterschiedliche Formenvon gerade, bogenförmig bis hakenförmig aufweisen.

Stellung des Akromions ▶Abb. 4.25

In der Ansicht von lateral weist das Acromion eine Neigungvon kaudal-dorsal nach kranial-ventral auf. Die Messung er-folgt per Röntgenbild in der seitlichen Aufnahme und setztsich aus einer transversalen Linie und einer Linie zusammen,die es in eine kraniale und eine kaudale Hälfte teilt. Im Schnittergibt sich ein Winkel von etwa 40°. In der Regel ist auch derWinkel des Abgangs und Verlaufs der Spina scapulae im Ver-hältnis zu einer Vertikalen gleich groß.

Proc. coracoideus

▶Abb. 4.26

Der Proc. coracoideus entspringt am kranialen Skapulahalsund biegt im rechten Winkel nach ventral und dann nochmalsfast rechtwinklig nach lateral ab, wo er abgerundet endet. Anihm sind zahlreiche Bänder und Muskeln befestigt.

Lig. coracoacromiale

▶Abb. 4.26

Das Lig. coracoacromiale zieht von der lateralen Fläche desProc. coracoideus zum ventralen Akromioneck und an die Un-terseite des Akromions bis zum Akromioklavikulargelenk. ImBereich des Proc. coracoideus ist es sehr breit und hat häufig inder Mitte einen kleinen Längsspalt, sodass ein fester lateralerund ein schmaler medialer Teil zu unterscheiden sind.

Einige Fasern des Caput breve vom M. biceps ziehen in dasBand.

Funktionen des Lig. coracoacromiale

Das Ligament bildet einen Teil des Schulterdachs und verhin-dert durch seine Verbindung zum Lig. coracohumerale eineSubluxation nach inferior. Es hat eine Zuggurtungsfunktionfür den Proc. coracoideus, da es die Biegebeanspruchung desProzessus durch Entgegenwirken der Zugkraft des M. pectora-lis minor herabsetzt.

Acromion Lig. coraco-acromiale

Proc.coracoideus

Abb. 4.24 Fornix humeri.

vertikale Linie

transversaleLinie

Linie, die denAbgangsbereichund Verlauf derSpina scapulaedarstellt

Linie, die das Acromion in der Höhe halbiert

40°

40°

Abb. 4.25 Stellung des Akromions (Ansicht von lateral).


M. biceps brachii,Caput breve

Abb. 4.26 Lig. coracoacromiale.

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