Tierärztliche Hochschule Hannover Untersuchung zur ... · Das Ganglion enthält alle Perikaryen...
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Tierärztliche Hochschule Hannover Untersuchung zur Wirkungsweise einer Glyzerolinjektion an das Ganglion trigeminale als Grundlage einer Behandlung des Headshakings beim Pferd INAUGURAL-DISSERTATION zur Erlangung des Grades einer Doktorin der Veterinärmedizin - Doctor medicinae veterinariae - ( Dr. med. vet. ) Vorgelegt von Judith Christine Winter (Frankfurt am Main) Hannover 2009
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Tierärztliche Hochschule Hannover
Untersuchung zur Wirkungsweise einer Glyzerolinjektion
an das Ganglion trigeminale als Grundlage einer Behandlung des
Headshakings beim Pferd
INAUGURAL-DISSERTATION
zur Erlangung des Grades
einer Doktorin der Veterinärmedizin
- Doctor medicinae veterinariae -
( Dr. med. vet. )
Vorgelegt von
Judith Christine Winter
(Frankfurt am Main)
Hannover 2009
Wissenschaftliche Betreuung: Univ.- Prof. Dr. K. Feige
Klinik für Pferde
1. Gutachter: Univ.- Prof. Dr. K. Feige
2. Gutachter: Univ.- Prof. Dr. A. Tipold
Tag der mündlichen Prüfung: 29.04.2009
Meiner Familie
Inhaltsverzeichnis
Inhaltsverzeichnis
1 Einleitung........................................................................................................... 11
2 Literaturübersicht............................................................................................... 13
2.1 Headshaking des Pferdes .......................................................................... 13
2.1.1 Symptome des equinen Headshakings............................................... 13
2.1.2 Anatomie............................................................................................. 15
2.1.2.1 Anatomie des Ganglion trigeminale und der abgehenden Nerven15
2.1.2.1.1 Nervus trigeminus und Ganglion trigeminale ............................ 15
2.1.2.1.2 Nervus ophthalmicus ................................................................ 17
2.1.2.1.3 Nervus maxillaris ...................................................................... 18
2.1.2.1.4 Nervus mandibularis ................................................................. 19
2.1.2.2 Gefäße im Bereich des Ganglion trigeminale............................... 21
2.1.2.2.1 Venen ....................................................................................... 21
2.1.2.2.2 Arterien ..................................................................................... 22
2.1.3 Ätiologie und Pathogenese des equinen Headshakings ..................... 23
2.1.4 Diagnostik des equinen Headshakings ............................................... 27
2.1.5 Therapie des equinen Headshakings.................................................. 29
2.1.5.1 Medikamentöse Therapie............................................................. 29
2.1.5.2 Neurektomie des Nervus infraorbitalis ......................................... 30
2.1.5.3 Sklerosierung des Nervus ethmoidalis ......................................... 31
2.1.5.4 Management ................................................................................ 31
2.2 Trigeminusneuralgie des Menschen........................................................... 32
2.2.1 Symptome der Trigeminusneuralgie ................................................... 32
2.2.2 Anatomie............................................................................................. 32
2.2.2.1 Nervus trigeminus und Ganglion trigeminale ............................... 32
2.2.2.2 Nervus ophthalmicus, maxillaris und mandibularis ...................... 34
2.2.3 Ätiologie und Pathogenese der Trigeminusneuralgie.......................... 35
2.2.4 Diagnostik der Trigeminusneuralgie.................................................... 36
2.2.5 Therapie der Trigeminusneuralgie ...................................................... 37
2.2.5.1 Medikamentöse Therapie............................................................. 37
Inhaltsverzeichnis
2.2.5.2 Chirurgische Therapie.................................................................. 38
2.2.5.2.1 Techniken zur perkutanen Therapie des Ganglion trigeminale. 39
2.2.5.2.1.1 Perkutane selektive Thermokoagulation nach Sweet......... 39
2.2.5.2.1.2 Perkutane Ballonkompression............................................ 40
2.2.5.2.1.3 Retroganglionäre Glyzerolinjektion nach Hakanson........... 40
2.2.5.2.2 Chirurgie der hinteren Schädelgrube ........................................ 42
2.2.5.2.2.1 Mikrovaskuläre Dekompression nach Jannetta.................. 42
2.2.5.2.2.2 Strahlentherapie ................................................................. 42
2.2.5.2.3 Behandlung peripherer Nerven................................................. 43
3 Material und Methode........................................................................................ 45
3.1 Voruntersuchung an anatomischen Kopfpräparaten .................................. 45
3.1.1 Ziel ...................................................................................................... 45
3.1.2 Präparate ............................................................................................ 45
3.1.3 Punktion des Ganglion trigeminale unter Berücksichtigung
anatomischer Strukturen ................................................................................... 45
3.1.4 Sektion der Kopfpräparate .................................................................. 47
3.2 Operationstechnik am lebenden Pferd ....................................................... 48
3.2.1 Probandengut...................................................................................... 48
3.2.2 Vorbereitungen.................................................................................... 48
3.2.3 Punktionstechnik ................................................................................. 50
3.2.4 Aufwachphase..................................................................................... 55
3.2.5 Nachsorge........................................................................................... 55
3.2.6 Klinische und Neurologische Untersuchung........................................ 56
3.2.7 Sektion und Histologie ........................................................................ 56
3.3 Statistische Auswertungen ......................................................................... 58
4 Ergebnisse ........................................................................................................ 59
4.1 Untersuchung an Kopfpräparaten .............................................................. 59
4.2 Untersuchungen an Versuchspferden ........................................................ 62
4.2.1 Punktion des Ganglion trigeminale...................................................... 62
4.2.2 Anästhesie und Blutdruckverlauf......................................................... 69
4.2.3 Aufstehphase ...................................................................................... 70
Inhaltsverzeichnis
4.2.4 Postoperativer Verlauf......................................................................... 71
4.2.4.1 Allgemeinuntersuchung und Neurologische Untersuchung.......... 71
4.2.4.2 Endoskopische Nachkontrolle...................................................... 72
4.2.5 Sektion ................................................................................................ 73
4.2.6 Histologie ............................................................................................ 73
5 Diskussion ......................................................................................................... 77
5.1 Probandengut............................................................................................. 77
5.2 Material ...................................................................................................... 78
5.3 Methode ..................................................................................................... 79
5.4 Ergebnisse ................................................................................................. 81
5.4.1 Ergebnisse der Studie am Pferdeschädel ........................................... 81
5.4.2 Ergebnisse der Studie am Versuchspferd........................................... 83
5.4.2.1 Operativer Verlauf ........................................................................ 83
5.4.2.2 Anästhesie und Blutdruckverlauf.................................................. 84
5.4.2.3 Postoperativer Verlauf und Sektion.............................................. 85
5.4.2.4 Histologie ..................................................................................... 86
5.5 Zusammenfassende Diskussion und Ausblick ........................................... 87
6 Zusammenfassung............................................................................................ 89
7 Summary ........................................................................................................... 91
8 Literaturverzeichnis ........................................................................................... 93
Abkürzungsverzeichnis
Abkürzungsverzeichnis
% Einheit: Prozent
° Einheit: Grad
5 – HT 5 – Hydroxytryptamin
α 2 Agonisten an bestimmten Adrenorezeptoren angreifende Medikamente
A δ – Fasern schnell leitende Schmerzfasern der Nerven
A. Arteria
Aa. Arteriae
Abb. Abbildung
bzw. beziehungsweise
cm Einheit: Zentimeter
C – Fasern langsam leitende Schmerzfasern der Nerven
CT Computertomograph
d.h. das heißt
g Einheit: Gramm
GI Glyzerolinjektion
GK Gamma Knife Surgery
GN Gehirnnerv
GY Einheit: Gray
h Einheit: Stunde
HS Headshaking
IE Internationale Einheit/en
i.v. intra venam
kg Einheit: Kilogramm
KGW Körpergewicht
M. Musculus
mg Einheit: Milligramm
ml Einheit: Milliliter
Mm. Musculi
mm Einheit: Millimeter
Abkürzungsverzeichnis
mPas Einheit: Millipascal-Sekunde
MRT Magnetresonanztomographie
Msch. Mensch
MVD Mikrovaskuläre Dekompression
No. Größenangabe: Nummer
N. Nerv
Nn. Nervi
NSAID Nicht steroidale Antipghlogistika
Pfd. Pferd
p.o. per os
s. seu
T1 Längsrelaxation bei MRT
T2 Querrelaxation bei MRT
Tab. Tabelle
TgN Trigeminusneuralgie
TK Thermokoagulation
u.a. unter anderem
V. Vena
Vv. Venae
z.T. zum Teil
Einleitung
11
1 Einleitung
Unter Headshaking (Kopfschütteln) des Pferdes versteht man eine unkontrollierte,
dauerhaft oder intermittierend auftretende, vertikale, horizontale oder rotierende
Bewegung von Kopf und Nacken. Als Begleitsymptome treten Schnauben, Reiben
der Nase am Vorderbein oder aktives Vermeiden von Licht, Wärme oder Wind auf
(Newton et al. 2000).
Die Erkrankung tritt jahreszeitlich gehäuft im Frühjahr oder im frühen Sommer auf.
Headshaking stellt vor allem bei sportlich genutzten Pferden ein Problem dar. Die
reiterliche Nutzung und besonders der Turniereinsatz des Pferdes sind häufig nicht
mehr möglich.
Derzeit muss davon ausgegangen werden, dass es sich bei Headshaking um ein
komplexes und schwerwiegendes Krankheitsbild handelt, dem verschiedene
Krankheitskomplexe zugrunde liegen können, die allerdings nicht die eigentliche
Ursache darstellen. Nur in etwa zehn Prozent der Fälle kann die Ursache des
Kopfschüttelns ermittelt werden (Lane and Mair 1987).
Sofern diese Krankheitskomplexe als aetiologische Faktoren ausgeschlossen werden
können, bezeichnet man die Erkrankung als idiopathisch (Newton et al. 2000).
Äußere Einflüsse spielen ebenso eine Rolle bei der Entstehung des Headshakings,
hierzu zählen unter anderem Sonne und Licht, Wind, Regen oder Schnee (Lane and
Mair 1987).
Das Krankheitsbild des Headshakings beim Pferd wird mit der Trigeminusneuralgie
des Menschen in Verbindung gebracht. Eine Neuritis oder Neuralgie des
Trigeminusnerven wäre folglich eine mögliche Ätiopathologie des equinen
Headshakings. Weitere Untersuchungen sind hier allerdings nötig, vor allem
bezüglich der funktionellen Anatomie des Trigeminusnerven (Newton et al. 2000).
Derzeit stehen zur Behandlung des idiopathischen equinen Headshaking keine
Erfolg versprechenden medikamentösen oder chirurgischen Therapiemöglichkeiten
zur Verfügung. Weitere Untersuchungen sind also nötig, um zufrieden stellende
Schlussfolgerungen bezüglich Ätiopathogenese und Therapie treffen zu können
(Newton 2005).
Einleitung
12
Ausgehend von einer Trigeminusneuralgie ist es das Ziel dieser Untersuchung, die
Punktion des Ganglion trigeminale beim Pferd zu beschreiben und als Basis einer
minimalinvasiven Behandlung in Form einer Gylzerolinjektion zu nutzen.
Literaturübersicht
13
2 Literaturübersicht
2.1 Headshaking des Pferdes
2.1.1 Symptome des equinen Headshakings
Das Headshaking (HS) des Pferdes äußert sich durch unphysiologisches, über das
normale Bewegungsmuster hinausgehendes, plötzliches Kopfschlagen.
Grundsätzlich ist das Kopfschlagen eine physiologische Verhaltensweise des
Pferdes, die vor allem der Abwehr von Fliegen dient. Als krankhaft wird es erst dann
bezeichnet, wenn ein adäquater äußerer Stimulus fehlt (Lane and Mair 1990).
Die Hauptbewegungsrichtung des Kopfes ist vertikal, seltener horizontal und nur in
einzelnen Fällen rotierend. Neben dem eigentlichen HS treten verschiedene
Begleitsymptome auf. Hierzu zählen Schnauben, Niesen, Kopf- bzw. Nüsternreiben
an den Beinen oder an verschiedenen Gegenständen, Nasenausfluss, Tränenfluss,
Kopfpressen und Treten der Vorderbeine nach den Nüstern (Mills et al. 2002).
Häufig beginnt das Kopfschütteln im Frühjahr oder im frühen Sommer und nimmt
zum Herbst spontan ab, um erst im nächsten Frühjahr wieder aufzutreten. Bei
einigen Pferden treten die Symptome allerdings auch im Laufe des ganzen Jahres
auf. So berichten Newton et al. (2000) von etwa 40 % saisonalem Auftreten, Mills et
al. (2002) von 63,8 % und Lane and Mair (1987) von 72,4 %.
Mit zunehmender Dauer der Erkrankung tritt eine Verstärkung der Symptomatik auf,
die sich entweder in einer Zunahme der Intensität der Symptome oder in einer
Verlängerung der Dauer des Auftretens äußert (Newton et al. 2000).
Die Symptome des HS werden vor allem bei Aufregung, besonders im Trab und im
Galopp beobachtet, bei längerem Bestehen der Erkrankung treten sie auch unter
anderen Bedingungen auf (Lane and Mair 1990).
Literaturübersicht
14
Newton et al. (2000) legten eine Einteilung in fünf Schweregrade fest (Tab. 1).
Tab. 1: Schweregrade des HS nach Newton et al. (2000)
Grad Definition
1 Intermittierend auftretende, milde klinische Symptome. Faziales Muskelzittern.
Reitbarkeit erhalten.
2 Moderate klinische Symptome. Definierbare Umstände, unter denen HS auftritt.
Reitbar mit einigen Schwierigkeiten.
3 Reitbar, aber unangenehm zu reiten, schwierig zu kontrollieren.
4 Unreitbar, unkontrollierbar
5 Gefährlich mit bizarren Verhaltensmustern
Als Headshaking auslösende Faktoren werden bei betroffenen Pferden Stress (Lane
and Mair 1987) sowie Beugung des Genicks (Cook 1992) gewertet. Auch äußere
Einflüsse wie Wind und Kälte (Newton et al. 2000) oder Regen (Lane and Mair 1987)
spielen eine Rolle.
Madigan et al. (1995) beschrieben den Einfluss des Sonnenlichtes auf die
Entstehung des HS und stellten die Vermutung an, dass Licht die sensorischen
fazialen Äste des Trigeminusnerven stimuliert und dadurch das Kopfschütteln
auslöst.
Literaturübersicht
15
2.1.2 Anatomie
2.1.2.1 Anatomie des Ganglion trigeminale und der abgehenden Nerven
2.1.2.1.1 Nervus trigeminus und Ganglion trigeminale
Der Nervus trigeminus ist der fünfte und zugleich stärkste Gehirnnerv. Er entspringt
an der kaudolateralen Fläche der Pons mit einer stärkeren motorischen und einer
schwächeren sensorischen Wurzel. Diese beiden Wurzeln treten an die Oberfläche
des Gehirns und ziehen gemeinsam rostralwärts, wo sie die Dura mater
durchstoßen. Noch innerhalb der Schädelhöhle, aber bereits außerhalb der harten
Hirnhaut ist in die sensorische Wurzel das graurötliche Ganglion trigeminale s.
semilunare (Gasseri) eingelagert (Nickel et al. 1992a).
Beim Pferd liegt das Ganglion in einer im Vergleich zu anderen Haussäugetieren
besonders ausgeprägten Impression medial am Felsenbein, der so genannten
Impressio nervi trigemini s. Fossa ganglii trigeminalis (Abb. 1)(Gasse 1998).
Abb. 1: Innenansicht eines Pferdeschädels, modifiziert nach Nickel et al. (1992) Kreis: Lage des Ganglion trigeminale vor dem Foramen lacerum 1: Os petrosum 2: Os sphenoidale 3: Sulcus nervi maxillaris et ophthalmici
1
2
3
Literaturübersicht
16
Es befindet sich direkt über dem rostrolateralen Bereich des Foramen lacerum des
Keilbeins und ist zum Teil eingebettet in ein fibröses Gewebe, dass das Foramen bis
auf die Nerven- und Gefäßdurchtrittsstellen verschließt (Godinho and Getty 1975).
Das Ganglion enthält alle Perikaryen der afferenten, sensiblen Fasern des
Trigeminus, mit Ausnahme der propriozeptiven Fasern (Gasse 1998). Die Oberfläche
des Ganglions ist von unregelmäßiger Struktur (Godinho and Getty 1975) und über
Filamente mit dem angrenzenden Plexus caroticus internus verbunden, so dass den
Trigeminusästen auch sympathische Fasern zugeführt werden (Nickel et al. 1992a).
An der konvexen rostralen Fläche des etwa 2,5 cm langen Axons des Ganglions
entspringen die drei Hauptäste des Nervus trigeminus: der Nervus ophthalmicus (V1),
der Nervus maxillaris (V2) und der sensorische Teil des Nervus mandibularis (V3)
(Abb. 2) (Godinho and Getty 1975).
Die motorische Wurzel des N. mandibularis enthält auch afferente, propriozeptive
Fasern. Sie kreuzt das Ganglion trigeminale auf der medialen Seite und verbindet
sich rostral davon mit einem Ast der sensorischen Wurzel zum Nervus mandibularis
(Nickel et al. 1992a).
Dieser ist damit ein gemischter Nerv, während der N. ophthalmicus und der N.
maxillaris rein sensiblen Charakter besitzen. Der N. trigeminus ist der stärkste
sensible Nerv des Kopfbereiches, er versorgt Großteile der Kopfhaut, die
Zahnwurzeln sowie alle Schleimhäute des Kopfes mit Ausnahme von Schlund- und
Kehlkopfschleimhaut. Die motorischen Fasern des N. mandibularis innervieren vor
allem die Kaumuskulatur (Gasse 1998).
Literaturübersicht
17
Abb. 2: Verlauf des 5. GN, N. trigeminus beim Pferd, modifiziert nach Budras and Röck (2009) V1: N. opthalmicus nicht sichtbar V2: N. maxillaris V3: N. mandibularis
2.1.2.1.2 Nervus ophthalmicus
Der N. ophthalmicus ist der erste und kleinste von drei abgehenden Ästen des N.
trigeminus. Er ist rein sensorisch und verläuft zunächst gemeinsam mit dem N.
maxillaris und dem III. und VI. Gehirnnerven (oft auch mit dem GN IV) in einer
Durascheide, seitlich an der Hypophyse vorbei zur Fissura orbitalis. Dort verlässt der
N. ophthalmicus die Schädelhöhle. Zuvor teilt er sich in drei Äste (N. frontalis, N.
lacrimalis, N. nasociliaris) und empfängt propriozeptive Fasern aus den
Augenmuskeln (Godinho and Getty 1975). Er innerviert die Haut im mittleren Bereich
des oberen Augenlides und der Stirnfläche sowie Teile der Stirnhöhlenschleimhaut
(Nickel et al. 1992a). Der N. lacrimalis verläuft unter der Periorbita entlang zum
temporalen Augenwinkel, wo er Haut und Bindehaut innerviert. Außerdem versorgt er
mit seinen parasympathischen Fasern die Tränendrüse und den Lidrand des oberen
Augenwinkels (Liebig and König 1999).
V2 V3
Literaturübersicht
18
Der N. nasociliaris ist der stärkste Ast des N. ophthalmicus (Nickel et al. 1992a), er
verläuft anfangs lateral des N. opticus, tritt aber im weiteren Verlauf über diesen
hinweg an die mediale Fläche der Orbita (Liebig and König 1999). Vom N.
nasociliaris entspringen der N. ethmoidalis und der N. infratrochlearis. Der N.
ethmoidalis begleitet die A. ethmoidalis und zieht mit ihr gemeinsam zum Foramen
ethmoidale, durch das er wieder in die Schädelhöhle eintritt (Godinho and Getty
1975). Dort verläuft er außerhalb der Dura mater zum medialen Rand der
Siebbeinplatte, passiert diese und gelangt so in die Nasenhöhle (Gasse 1998). Er
versorgt dort die Riechschleimhaut mit sensiblen Fasern und teilt sich dann in einen
Ramus nasalis lateralis und medialis. Diese innervieren die Schleimhaut des
dorsalen Nasenganges und der dorsalen Nasenmuschel, außerdem Teile der
Stirnhöhlenschleimhaut (Nickel et al. 1992a).
2.1.2.1.3 Nervus maxillaris
Der N. maxillaris ist rein sensorisch und hat einen wesentlich größeren Durchmesser
als der N. ophthalmicus, mit dem er zu Anfang verbunden ist. Er erstreckt sich rostral
des Ganglions in den Sulcus nervi maxillaris, worin er zum Foramen rotundum zieht
(Godinho and Getty 1975). Dort verlässt er die Schädelhöhle und zieht ventral der
Augenhöhle zur Fossa pterygopalatina. Dort teilt er sich in drei Äste: den N.
zygomaticus, den N. pterygopalatinus und den N. infraorbitalis. Dieser ist der stärkste
der drei Äste und stellt somit eine direkte Fortsetzung des N. maxillaris dar. Der N.
zygomaticus versorgt die Haut der Schläfen- und Scheitelgegend sowie Haut und
Bindehaut im Bereich des unteren Augenlides (Nickel et al. 1992a).
Der N. pterygopalatinus bildet in seinem Verlauf einen Plexus, in den mehrere kleine
pterygopalatinale Ganglien eingeschoben sind. Diese innervieren Drüsen der Nasen-
und Gaumenschleimhaut und die Tränendrüse. Danach teilt sich der Nerv in einen
kaudalen nasalen und einen größeren und kleineren palatinalen Ast (Godinho and
Getty 1975). Diese innervieren Gaumen- und Kieferhöhlenschleimhaut, die
Schleimhaut des mittleren und ventralen Nasenganges sowie der ventralen
Nasenmuschel. Weiterhin innervieren sie die Schleimhaut des harten Gaumens und
des Nasenhöhlenbodens ebenso wie die Schleimhaut des Gaumensegels. Der
Literaturübersicht
19
starke N. infraorbitalis gelangt durch das Foramen maxillare in den Canalis
infraorbitalis, den er durchquert und durch das Foramen ovale wieder verlässt um
sich dann büschelartig in seine Endäste aufzuzweigen. Als Rami alveolares
superiores versorgt er die Alveolen der Oberkieferbackenzähne und die Schleimhaut
der Kieferhöhle (Nickel et al. 1992a). Äste im Canalis alveolaris innervieren weiterhin
die Alveolen der Eck- und Schneidezähne des Oberkiefers (Godinho and Getty
1975). Nachdem der N. infraorbitalis aus seinem Kanal ausgetreten ist, teilt er sich in
seine Endäste auf. Als Rami nasales externi versorgen sie die Haut des
Nasenrückens und der Nasentrompete. Die Rami nasales interni ziehen in die
Nasenhöhle und innervieren die Haut des Nasenloches und –vorhofs sowie die
Schleimhaut des rostralen Bereiches der ventralen Nasenmuschel (Nickel et al.
1992a).
Die Rami labiales superiores sind die größten Endäste des N. infraorbitalis und
verbreiten sich in der Haut der Oberlippe (Godinho and Getty 1975), wo sie auch
Nervenfasern an die Tasthaare abgeben (Nickel et al. 1992a).
2.1.2.1.4 Nervus mandibularis
Der dritte Hauptast des N. trigeminus ist der Nervus mandibularis. Er wird durch zwei
Wurzeln gebildet, wobei die größere sensorische Wurzel aus dem Ganglion
trigeminale entspringt. Die motorische Wurzel ist der kleinere Anteil des N.
trigeminus. Beide Anteile des N. mandibularis verlassen die Schädelhöhle durch die
Incisura ovalis des Foramen lacerum (Godinho and Getty 1975).
Unmittelbar medial des Kiefergelenkes teilt er sich in mehrere Äste auf. Die
Hauptäste sind folgende: der N. masticatorius, die Nn. pterygoidei, der N. buccalis,
der N. auriculotemporalis, der N. alveolaris inferior und der N. lingualis.
Der rein motorische N. masticatorius innerviert den M. masseter und M. temporalis.
Der N. pterygoideus lateralis et medialis ist ebenfalls ein rein motorischer Nerv und
innerviert den M. tensor tympani. Am Ursprung des N. pterygoideus liegt das etwa
hirsekorngroße, parasympathische Ganglion opticum, das mit den Nn. pterygoidei,
buccalis und auriculotemporalis verbunden ist (Nickel et al. 1992a).
Literaturübersicht
20
Der starke N. buccalis versorgt mit seinen sensorischen Fasern die
Backenschleimhaut und über Verbindungsäste zum Ganglion opticum (bzw.
postganglionäre Fasern des N. glossopharyngeus) die Drüsen der
Backenschleimhaut (Godinho and Getty 1975).
Der N. auriculotemporalis enthält überwiegend sensible Fasern. Er gibt am Rand des
Unterkieferastes die schwachen Nn. auriculares rostrales ab, die die Haut zwischen
Kiefergelenk und Ohrmuschel innervieren, außerdem die Haut des äußeren
Gehörgangs und des Trommelfells. Über die Rami parotidei entsendet er
sekretorische Fasern an die Ohrspeicheldrüse. Danach verläuft der Nerv über den N.
pterygoideus lateralis, zwischen Parotis und Unterkieferast entlang, schlägt sich dort
um und teilt sich in einen schwächeren dorsalen und einen stärkeren ventralen Ast
auf. Der dorsale Ast versorgt die Haut in der Kiefergelenks- und der dorsalen
Massetergegend, der ventrale Ast die Haut an Masseter und Backe bis hinunter zum
Mundwinkel (Nickel et al. 1992a).
Der fortlaufende Mandibularstamm teilt sich nun in den N. alveolaris inferior und den
N. lingualis. Der N. alveolaris inferior innerviert als N. mylohyoideus den M.
mylohyoideus und Teile des M. digastricus und verläuft dann durch den
Unterkieferkanal, in dessen Verlauf er Fasern zur Innervation der Alveolen der
Unterkieferbacken-, Eck- und Schneidezähne abgibt. Der Endast des Nerven
verlässt den Unterkieferkanal durch das Foramen mentale und versorgt als N.
mentalis Haut und Schleimhaut von Unterlippe und Kinn (Godinho and Getty 1975).
Der N. lingualis teilt sich in den N. sublingualis zur Versorgung der Schleimhaut des
Mundhöhlenbodens und der Rachenenge sowie in die Rami linguales. Diese Rami
innervieren die Zungenschleimhaut und über die Chorda tympani und das Ganglion
geniculi des N. facialis die Geschmacksknospen an Zungenkörper und –spitze
(Nickel et al. 1992a).
Literaturübersicht
21
2.1.2.2 Gefäße im Bereich des Ganglion trigeminale
2.1.2.2.1 Venen
Der Abfluss des Blutes aus dem Gehirn erfolgt über ein ventrales und ein dorsales
Venensystem, die Sinus durae matris ventralis et dorsalis. Da sie keine Klappen
enthalten, ist die Durchströmung in beide Richtungen möglich, was u.a. dem
Ausgleich von Druckschwankungen in der Schädelhöhle dient.
Dorsales und ventrales Blutleitersystem stehen beim Pferd im Gegensatz zu den
anderen Haussäugetieren intrakranial nicht miteinander in Verbindung.
Das dorsale Blutleitersystem besteht aus dem in der Medianen verlaufenden Sinus
sagittalis dorsalis und dem rechtwinklig dazu verlaufenden Sinus transversus. Der
Sinus sagittalis dorsalis lässt sich als eine von Bindegewebsbälkchen durchsetzte
Röhre beschreiben, die beim Pferd durch eine nicht durchgehende mediane
Scheidewand in zwei Hälften geteilt wird. Der Sinus geht aus den Venen des
Siebbeins hervor, in den Sinus münden die Vv. cerebri dorsales. Diese
Parasinoidalräume sind kolbenförmige Ausweitungen, auch als Lacunae laterales
bezeichnet.
Der Sinus sagittalis dorsalis gabelt sich und geht in den Sinus transversus über. Der
linke und rechte Quersinus stehen miteinander in Verbindung und bilden so ein
charakteristisches Gefäßdreieck. In den Sinus transversus mündet jederseits der
Sinus petrosus dorsalis.
Das ventrale Blutleitersystem bildet einen ringförmigen Sinus um die Hypophyse, in
den die Vv. cerebri ventrales münden. Er besteht aus dem Sinus cavernosus, der die
Hypophyse beidseitig umgibt und den Sinus intercavernosi rostralis und caudalis, die
diese verbinden. Caudal gehen aus den Sinus cavernosi die Sinus petrosi ventrales
hervor (Abb. 3) (Nickel et al. 1992b).
Literaturübersicht
22
Abb. 3: Venöse Blutleiter im Bereich des Ggl. trigeminale beim Pferd, modifiziert nach Nickel et al. (1992) 1: Sinus petrosus ventralis 2: Eintrittsstelle der A. carotis interna in das Foramen lacerum 3: A. carotis interna, die im Sinus eine Schlaufe bildet
2.1.2.2.2 Arterien
Beim Pferd entspringt die A. carotis interna als relativ kräftiges Gefäß mit dem Sinus
caroticus aus der A. carotis communis. Sie verläuft durch die mediale Abteilung des
Luftsackes nach kraniodorsal in Richtung Schädelbasis, wo sie durch das
Bindegewebe im Foramen lacerum stößt und schließlich in den extrakranialen Teil
des Sinus petrosus ventralis eintritt. Sie verläuft innerhalb des Venengeflechts und
bildet dort eine serpentinenartige Schleife (Abb. 4). In der Incisura carotica des
Foramen lacerum tritt die A. carotis interna in die Schädelhöhle und somit in den
Sinus cavernosus ein. Innerhalb des Sinus ist die Arterie durch Bindegewebsstränge
an den Gefäßwänden befestigt. Die linke und rechte A. carotis interna sind durch die
A. intercarotica caudalis verbunden. Die Carotiden ziehen beidseits der Hypophyse
nach rostral, verbinden sich und teilen sich schließlich auf in die A. cerebri rostralis
und die A. communicans caudalis (Nickel et al. 1992b).
21
3
Literaturübersicht
23
Abb. 4: Arterielle Blutversorgung des Gehirns des Pferdes, modifiziert nach Nickel et al. (1992) 1: A. carotis interna an ihrer Eintrittsstelle durch das Foramen lacerum 2: A. carotis interna, die eine Schlaufe bildet 3: N. trigeminus
2.1.3 Ätiologie und Pathogenese des equinen Headshakings
Die Ätiologie des equinen HS konnte noch nicht hinreichend geklärt werden. Es gibt
viele verschiedene Krankheiten, die dem HS zugrunde liegen können, allerdings
kann nur in etwa zehn Prozent der Fälle eine Ursache für das Kopfschütteln
gefunden werden. Diese Fälle werden dann als symptomatisches HS bezeichnet, die
restlichen 90 % werden als idiopathisches HS definiert (Lane and Mair 1987).
Cook (1980) stellt eine Auflistung 58 verschiedener Krankheiten zusammen,
eingeteilt nach Organsystemen, deren klinisches Symptom Headshaking sein kann
(Tab. 2). Diese Auflistung wurde mittlerweile um die Erkrankungen Otitis media und
interna erweitert (Blythe et al. 1990).
3
12
Literaturübersicht
24
Tab. 2: Differentialdiagnosen des symptomatischen HS nach Cook (1980)
Haut
Photosensibilität Onchocerca-Larven Wanderung Juckreiz am Kopf Hyperplastische Dermatitis des Ohres Hautallergien, Nesselsucht Allgemeine Hautirritationen durch Trockenheit und Schmutz Anwesenheit von Stechmücken Herbstgrasmilben u.ä. im Divertikulum nasi Hypersensibiltät der Tasthaare Schmerz durch Druck des Stirnbandes oder Genickstücks, in einigen Fällen verschlimmert durch die Benutzung eines Hilfszügels
Ohr
Fremdkörper im äußeren Gehörgang Staub und kleine Partikel im äußeren Gehörgang Zahnbalg- oder Dermoidzysten (Ohrfisteln) Ruptur des Trommelfells Luftsackmykose Hyperplastische Dermatitis Ohrmilben (Psoroptes) oder Zecken Trauma durch Anwendung einer Ohrbremse Ohrhämatom Narbenkeloid am Ohr oder Chondritis des Ohrknorpels Tumor des äußeren Gehörgangs
Auge
Photophobie Ödem der Traubenkörner Iridozyklitis (periodische Augenentzündung) Obstruktion des Tränennasenkanals (Habronema?) Linsenluxation Ausweichen des Blickes bei Training in der Nähe von stehenden Objekten
Atmungsapparat
Allergische Rhinitis (Pollenstaub, etc.) Vasomotorische Rhinitis Chronische (allergische?) Pharyngitis Dyspnoe im Training (Kehlkopflähmung) Chronische Sinusitis (Ansammlung von eingedicktem Eiter) Vakuum der Nasennebenhöhle Folgen einer Virusinfektion Fremdkörper in der Nasenhöhle
Verdauungsapparat
Schmerzen durch Anschlagen des Gebisses am Diastema, am Gaumen oder den Wolfszähnen Schmerz durch Läsionen der Backenschleimhaut durch Haken an den Zähnen Schmerz beim Zahnwechsel (Incisivi, Caninus, Prämolare und Molare) Alveolarperiostitis (Periodontose) Wurzelspitzenabszess Entwicklungsstörungen, Absprengfrakturen, Karies etc. der Molaren Futtermittelallergien
Bewegungsapparat
Myositis des Halses Verkalkung der Nackenmuskulatur Schmerz in der Halswirbelsäule Zerrung des Nackenbandes Exostose an der Protuberantia occipitalis (Insertion des Nackenbandes) Muskel- oder Bänderzerrung im Bereich des Sattels Schmerz in der Brust- und Lendenwirbelsäule Rückenschmerzen durch Erschütterung auf hartem Untergrund
Literaturübersicht
25
Nervensystem
Trigeminusneuralgie (Gesichts-, Augen-, Ohren- oder Zahnschmerz) Neuralgie des N. glossopharyngeus (Schmerzen im Ohr) Abweichung in Temperament und Verhalten (Intoleranz des Pferdes auf das Gebiss, auf Wind, Regen oder Sonne) Hypersensibilität (Allergie) auf Pollen, Nahrung, Pilzsporen (Stallstaub) oder andere Allergene Stalluntugenden (Langeweile) oder Trainigsuntugenden (Irritation bei konstanter Nackenbeugung, Dressurtraining, etc.) Übererregbarkeit (Überfütterung bei zu wenig Bewegung) Infektion mit einem neurotropen Virus
Eine Verhaltensstörung als alleinige Ursache des HS wird ausgeschlossen (Lane
and Mair 1990). Eine mögliche Erklärung des idiopathischen Kopfschüttelns liefert
das so genannte lichtinduzierte HS. Hierbei kommt es laut einer Studie von Madigan
et al. (1995) zu einem durch Licht getriggerten HS. Möglicherweise stimuliert das
Sonnenlicht die sensorischen Anteile des N. trigeminus, ähnlich wie beim
lichtinduzierten Niesen des Menschen. Hierbei verursacht plötzlicher, starker
Lichteinfall in das Auge ein- oder mehrmaliges Niesen. Der Mechanismus dieses
lichtinduzierten Niesens ist ebenfalls nicht völlig geklärt, wurde aber als eine Form
der optisch-trigeminalen Summation beschrieben (Everett 1964). Der durch Licht
gereizte Nervus opticus verstärkt dabei die Reizung anderer kranialer Nerven, wie
beispielsweise dem Nervus trigeminus (Madigan et al. 1995).
Bereits 1987 vermuteten Lane und Mair eine allergische Ätiologie des HS vor. Das
allgemeine klinische Bild zeigt eine bedeutende Ähnlichkeit zu der allergischen
Rhinitis des Menschen und lässt daher auch beim Pferd eine allergische
Komponente vermuten (Lane and Mair 1987).
Newton et al. (2000) kommen aufgrund ihrer Studie zu dem Schluss, dass eine
Trigeminusneuritis oder –neuralgie die zugrunde liegende Ätiopathologie des HS
sein könnte. HS hat einige klinische Symptome gemeinsam mit der
Trigeminusneuralgie (TgN) des Menschen. Hierzu zählen beispielsweise
unwillkürliche Kontraktionen der Gesichtsmuskulatur oder Verstärkung der
Symptomatik durch Streß (Tab. 3) (Schüle and Herling 2006). Unterschiedliche
Triggermechanismen könnten die Vielfalt der Headshakingbewegungen, die
Umstände und Zeiten, in denen HS auftritt erklären. Diagnostische Anästhesien des
N. infraorbitalis und ethmoidalis lassen eher eine Beteiligung des N. ethmoidalis bzw.
Literaturübersicht
26
N. nasociliaris des N. ophthalmicus vermuten als des N. infraorbitalis (Newton et al.
2000).
Schüle und Herling (2006) kamen bei einem Vergleich verschiedener Merkmale der
TgN des Menschen und des HS des Pferdes zu folgenden Ergebnissen:
Tab. 3: Vergleich der Merkmale der Trigeminusneuralgie (TgN) des Menschen und des Headshakings (HS) des Pferdes modifiziert nach Schüle und Herling (2006) TgN HS
Geschlechtsdisposition Weiblich Männlich
Symptome
Befindlichkeitsstörung im Kopfbereich + +
Kopfschlagen - +
Unwillkürliche Kontraktionen der Gesichtsmuskeln + +
Schmerz + + ?
Juckreiz - + ?
Hypersensibilität +/- + ?
Verstärkung der Symptomatik durch Stress + +
Triggerfunktion durch Umwelteinflüsse + +
Leitungsanästhesie führt zu Symptomfreiheit + +/-
Eingesetzte Therapie (Therapieerfolg)
Sklerosierung + (+/-) + (+/-)
Neurektomie + (+/-) + (+/-)
Cyproheptadin + (+) + (+/-)
Carbamazepin + (+) + (+/-)
Mikroinvasive Dekompression (OP nach Jannetta) + (+) - (-)
NSAID´s + (-) - (-)
Corticosteroide + (-) - (-)
Symptome
Im fortgeschrittenen Stadium höchstgradige und
schwerstbeeinflussbare Befindlichkeitsstörungen + +
Keine postmortalen Befunde + +
Erhöhte finale Rate durch Suizid (Msch.) oder Euthanasie (Pfd.) + +
+ : positiv, - : negativ, +/-: z.T. positiv, +?: eventuell positiv
Literaturübersicht
27
2.1.4 Diagnostik des equinen Headshakings
Die Diagnostik des HS wird als Ausschlussdiagnostik durchgeführt.
Besondere Bedeutung kommt dabei der Anamnese hinsichtlich Auftreten und
Intensität des Kopfschüttelns, auslösenden Faktoren, Saisonalität, Haltung,
Management und Nutzung des Pferdes und früheren bzw. bestehenden Krankheiten
zu (Lane and Mair 1990).
Von Vorteil ist es, das Management des Pferdes vor Ort zu überprüfen und es sich
vorreiten bzw. –longieren zu lassen (Lane and Mair 1990; Lane and Mair 1987).
Hierbei sollte ein reiterliches Defizit ebenso ausgeschlossen werden wie Mängel der
Ausrüstung (Holmes 1946).
Die klinische Symptomatik des HS kann ebenso bei verschiedenen
Witterungsverhältnissen wie Sonne, trübem Wetter und Dunkelheit verglichen
werden, um den Einfluss von Sonnenlicht auf das Headshaking zu erfassen (Feige
and Wehrli Eser 1998), wobei auch auf spezielle Augenmasken oder –linsen
zurückgegriffen wird (Cook 1979b; Madigan et al. 1995).
Alle Pferde sollten einer allgemeinen Untersuchung unterzogen werden, der sich
eine spezielle Untersuchung der einzelnen Organsysteme anschließt.
Dies beinhaltet eine Palpation der oberflächlichen Strukturen an Hals und Nacken,
einschließlich der Ohren sowie eine Perkussion der paranasalen Sinus (Lane and
Mair 1987). Eine röntgenologische Untersuchung des Kopfes (Feige and Wehrli Eser
1998; Madigan and Bell 2001; McGorum and Dixon 1990) der Halswirbelsäule (Lane
and Mair 1987) und des Rückens kann folgen (Cook 1980), wobei beispielsweise
Frakturen des Os petrosum und eine Otitis media erkannt werden können (Blythe et
al. 1990). Weiterhin kann eine Endoskopie der Nasengänge, des Nasopharynx, des
Larynx, der Luftsäcke und der Trachea durchgeführt werden (Cook 1980; Lane and
Mair 1987; Newton et al. 2000), bei der besonders auf eine Hemiplegia laryngis
sinistra (Cook 1979c), Luftsackmykosen oder –steine geachtet wird (Cook 1979c;
Lane and Mair 1990). Ferner können eine Tracheobronchialsekret-Probe vor und
nach Belastung (McGorum and Dixon 1990) sowie Schleimhautbiopsien an drei
verschiedenen Stellen (dem caudalen Nasopharynx, dem Ethmoid und der dorsalen
Nasenmuschel) (Newton et al. 2000), entnommen werden.
Literaturübersicht
28
Eine genaue Untersuchung der Maulhöhle (Laden, Zunge, Schleimhaut) mit
besonderer Berücksichtigung der Zähne ist ebenso von Bedeutung. Für die
Otoskopie des gesamten äußeren Gehörganges einschließlich des Trommelfells ist
eine Allgemeinanästhesie nötig. Hierbei ist vor allem auf Ohrmilbenbefall,
Fremdkörper, Entzündungen, Zerumenbildung oder Tumore zu achten (Lane and
Mair 1987). Bei einer ophthalmologischen Untersuchung sind vor allen Dingen eine
Luxation der Linse und abgelöste Iriszysten von Bedeutung (Lane and Mair 1987;
Newton et al. 2000). Einige Autoren überprüfen den Blutstatus des Pferdes (Bell
2004; Feige and Wehrli Eser 1998; Madigan et al. 1995) einschließlich der
Muskelwerte (Lane and Mair 1990) und einer EHV- Serologie/Virusisolation (Newton
et al. 2000). Neurologische Erkrankungen sollten durch eine Überprüfung der
Kopfnerven ausgeschlossen werden (Feige and Wehrli Eser 1998; Lane and Mair
1990; Madigan et al. 1995).
Die diagnostische Anästhesie des Infraorbitalnerven kann durchgeführt werden,
wenn eine Neuritis des Trigeminalnerven vermutet wird, oder um die mögliche
Wirkung einer Infraorbitalneurektomie zu testen. Der Nerv wird hierbei mit etwa fünf
Milliliter eines Lokalanästhetikums dort blockiert, wo er den Infraorbitalkanal verlässt
(Lane and Mair 1990). Dadurch werden die Haut an Oberlippe, Nüstern und Backen
betäubt (Nickel et al. 1992a). Im Anschluss beurteilt man die Symptomatik vor und
nach der Anästhesie (Mair 1999).
Es konnte allerdings nicht immer eine Übereinstimmung der Ergebnisse von
Anästhesie und Neurektomie festgestellt werden (Mair 1999; Schüle and Herling
2006), auch bei positiver Anästhesie kann also eine Neurektomie ohne Erfolg
bleiben (Cook 1979c; Mair 1999). Die Anästhesie des N. ethmoidalis, eines Astes
des Nervus ophthalmicus des Nervus trigeminus, führte in einer Studie von Newton
et al. (2000) bei 13 von 17 Pferden zu einer Besserung des Headshakings. Der
Nervus ethmoidalis versorgt die Riechschleimhaut, die Schleimhaut des dorsalen
Nasenganges, der dorsalen Nasenmuschel, sowie Teile der Stirnhöhlenschleimhaut.
Daraus wurde gefolgert, dass die Triggerzone für HS in der kaudalen Nasenhöhle
liegt. Die Durchführung der Anästhesie war allerdings schwierig, da die Lokalisation
Literaturübersicht
29
des Nervus ethmoidalis von Pferd zu Pferd geringgradig variieren kann. Die
Spezifität der Anästhesie ist folglich nicht sicher (Newton et al. 2000).
2.1.5 Therapie des equinen Headshakings
2.1.5.1 Medikamentöse Therapie
Es werden, in Abhängigkeit vom Ergebnis der Diagnostik, verschiedene
Medikamente zur HS-Therapie eingesetzt. Cyproheptadin ist ein häufig in der HS-
Therapie eingesetztes Medikament, wenngleich der Wirkmechanismus beim Pferd
unbekannt ist (Feige and Wehrli Eser 1998). Es gehört zur Gruppe der 5-HT-
Antagonisten und ist somit ein Antihistaminikum mit zentral anti-serotonierger und
anti-cholinerger Wirkung (Löscher 2006; Madigan et al. 1995)
Verschiedene Autoren beschreiben den Einsatz von Cyproheptadin mit
unterschiedlichen Erfolgen, in den meisten Fällen muss aber nach Absetzen des
Medikamentes innerhalb weniger Tage mit Rezidiven gerechnet werden. Meist wird
eine Dosierung von 0,3 mg/kg p.o. zwei Mal täglich gewählt (Madigan et al. 1995).
Newton et al. (2000) verzeichneten bei einer Gabe von Cyproheptadin kein
Verschwinden und keine Besserung des Kopfschüttelns. Ebenso konnte auch Mair
(1999) bei fünf mit Cyproheptadin behandelten Pferden keinen Erfolg verzeichnen. In
einer Studie von Madigan et al. (1995) hingegen war die Behandlung bei sieben von
sieben Pferden erfolgreich. Feige and Wehrli Eser (1998) stuften die Behandlung in
einer Studie mit 22 Pferden bei fünf Pferden als positiv ein, bei neun Pferden trat
eine Besserung ein, bei acht Pferden war die Therapie erfolglos.
Carbamazepin, ein Natrium-Kanal-Blocker, der die Entstehung von
Aktionspotentialen an den exzitatorischen Bahnen hemmt, wird in der Humanmedizin
bei Epilepsie und auch bei Trigeminusneuralgie mit Erfolg eingesetzt (Newton et al.
2000). In einer Studie von Newton et al. (2000) war eine Behandlung mit
Carbamazepin allein zwar in 88 % der Fälle erfolgreich, die Ergebnisse waren
allerdings bei festgelegten Dosierungen nicht vorhersagbar. Die Kombination von
Carbamazepin und Cyproheptadin mit verschiedenen Behandlungsregimen
Literaturübersicht
30
resultierte bei 80 % der Pferde in einer 80-100 %igen Besserung der Symptome
(Newton et al. 2000).
Sowohl nichtsteroidale Antiphlogistika (Madigan and Bell 2001; Madigan et al. 1995;
Mair et al. 1992) wie auch steroidale Antiphlogistika zeigten in verschiedenen
Studien von (Madigan and Bell 2001; Madigan et al. 1995; Mair et al. 1992) keine
Wirkung. McGorum and Dixon 1990 stellten nach Gabe von steroidalen
Antiphlogistika jedoch eine Verminderung des Nasenausflusses bei Belastung fest.
Mair et al. (1992) konnten bei drei von neun Pferden eine Besserung der Symptome
durch ein Beclomethason - Nasenspray erzielen.
H1- Antihistaminika wie Hydroxyzin erbrachten bei Madigan et al. (1995) und
(Madigan and Bell 1998) keine Veränderung. Eine Verbesserung nach der Gabe von
Antihistaminika zeigte sich allerdings in einer Studie (Mair et al. 1992) bei einem von
neun Pferden, in einer anderen Untersuchung (Madigan and Bell 2001)
verschwanden die Symptome bei einem von 16 Pferden völlig.
2.1.5.2 Neurektomie des Nervus infraorbitalis
Verschiedene Autoren erwähnen als chirurgische Therapie des HS eine Neurektomie
des Nervus infraorbitalis oder des Nervus ethmoidalis (Mair 1999; Newton 2005;
Newton et al. 2000).
Unter Allgemeinanästhesie wird das Pferd in Seitenlage platziert, das Foramen
infraorbitale aufgesucht und mit einer 20 Gauge Kanüle markiert. Über dem Foramen
infraorbitale wird ein fünf bis sechs Zentimeter langer Schnitt angelegt und der Nerv
durch eine Verlagerung des Musculus levator nasolabialis nach ventral auf einer
Länge von etwa vier Zentimetern freigelegt. Anschließend werden zwei Zentimeter
des Nerven entfernt (Mair 1999). Die Enden des Nerven sollten mit Kryotherapie
behandelt werden, um das Risiko einer Reinnervation oder einer Neurombildung zu
verringern. Der Erfolg einer solchen Therapie lag bei 30 - 40 % (Lane and Mair
1990). In einer anderen Untersuchung konnte bei nur drei von 19 Pferden ein
nachhaltiger Erfolg der Neurektomie beobachtet werden, bei drei weiteren Pferden
ließ sich eine temporäre Verbesserung verzeichnen. Dreizehn Pferde zeigten keine
Veränderungen des Headshakings (Lane and Mair 1990).
Literaturübersicht
31
Bei 16 der 19 Pferde stellten sich vorübergehende postoperative Komplikationen im
Sinne einer Automutilation im Bereich der Nüstern oder des seitlichen Angesichts ein
(Mair 1999).
2.1.5.3 Sklerosierung des Nervus ethmoidalis
Newton et al. (2000) führten bei 17 Pferden eine Anästhesie des Nervus ethmoidalis
mit vier bis fünf Milliliter Mepivacain durch. Bei fünf Pferden, die durch die Anästhesie
eine Verbesserung der Symptome um 90-100% zeigten, wurde eine Sklerosierung
des Nervus ethmoidalis durchgeführt. Dazu wurde unter Allgemeinanästhesie in
Seitenlage ein etwa drei Zentimeter langer Schnitt im Bereich des Foramen
infraorbitale angelegt und der Musculus levator nasolabialis nach dorsal verlagert.
Anschließend wurde eine 20 cm lange Kanüle mit Stilett in den Infraorbitalkanal bis
auf Höhe des Foramen maxillare eingeführt. Dort wurden fünf Milliliter zehn
prozentiges Phenol in Mandelöl appliziert. Anschließend wurde die Inzision
verschlossen und das Vorgehen auf der anderen Seite wiederholt. Bei zwei dieser
Pferde wurden die Symptome für eine Dauer von sechs Wochen vollständig
beseitigt, bei drei Pferden zeigte sich eine Verbesserung von 90% über eine Dauer
von sechs bis neun Monaten (Newton et al. 2000).
2.1.5.4 Management
Die Symptome des Headshakings sind in einigen Fällen durch ein Nasennetz,
welches man am Nasenriemen der Trense befestigt und über die Nüstern hängt, zu
lindern. Anstatt des Nasennetzes kann in manchen Fällen auch ein Fransenband
Erfolg versprechend sein. Dennoch mindert dieses Netz nicht bei allen Pferden mit
Headshaking die klinischen Symptome. Der genaue Effekt des Nasennetzes ist bis
heute unbekannt und wird in der Literatur nicht beschrieben. In einer Studie wurde
der Einfluss der klinischen Symptome und des Nasennetzes auf die Leistung von
Turnierpferden mit Headshaking untersucht. Die Effektivität des Nasenetzes zur
Reduktion der klinischen Symptome wurde bei den untersuchten Pferden belegt, die
Wirkungsweise des Nasennetzes an sich bleibt aber weiterhin unklar (Rehage 2007).
Literaturübersicht
32
2.2 Trigeminusneuralgie des Menschen
2.2.1 Symptome der Trigeminusneuralgie
Die Trigeminusneuralgie ist eine schmerzhafte, meist einseitige Affektion des
Gesichtes. Sie ist charakterisiert durch einen kurzen, stromstoßartigen Schmerz im
Versorgungsbereich einer oder mehrerer Äste des N. trigeminus (Bennetto et al.
2007). Am häufigsten sind der Nervus mandibularis und maxillaris betroffen, seltener
(4-17% der Fälle) alle drei Äste des N. trigeminus (Oswald 2004; Paulus et al. 2003).
Die anfallsweisen Schmerzattacken dauern von wenigen Sekunden bis zu zwei
Minuten (Bennetto et al. 2007), sie werden meist durch exogene Reize wie
Berührung, kalte Luft, kauen oder emotionalen Stress ausgelöst (Paulus et al. 2003).
Der Schmerz zeigt mindestens eine der folgenden Kriterien: intensiv, scharf,
oberflächlich oder stechend. Neurologische Defizite sind klinisch nicht auffällig
(Bennetto et al. 2007). Die Triggerzonen des Schmerzes können zum Teil nur
wenige Millimeter groß sein (Paulus et al. 2003).
Die TgN beginnt in 90% der Fälle nach dem 40. Lebensjahr, die Tendenz steigt mit
zunehmendem Alter und es sind etwa eineinhalbmal häufiger Frauen betroffen. Der
Verlauf der Erkrankung ist fortschreitend (Paulus et al. 2003).
2.2.2 Anatomie
2.2.2.1 Nervus trigeminus und Ganglion trigeminale
Der N. trigeminus tritt mit zwei Wurzeln, der sensiblen Radix sensoria oder Portio
major und der motorischen Radix motoria oder Portio minor aus der vorderen Fläche
der Pons an die Oberfläche des Gehirns (Abb. 6). Sie ziehen gemeinsam zur
Impressio nervi trigemini der Schläfenbeinpyramide, unmittelbar vor dieser Stelle
verbreitert sich die Portio major zum Ganglion trigeminale. Damit liegt das Ganglion
trigeminale über dem Foramen lacerum in Nähe der Arteria carotis interna (Drake et
al. 2007). Die sensorische Wurzel besteht aus einer Pars compacta und einer Pars
triangularis. Der proximale, kompakte Teil der Trigeminuswurzel reicht vom Austritt
aus dem Gehirn bis zur Pars triangularis, dem distalen Teil, der auf Grund seiner
Literaturübersicht
33
dreieckigen Form so bezeichnet wird. Die motorische Wurzel verläuft an der
sensorischen Wurzel entlang über das Ganglion hinweg, wo sie in eine Rinne
(Isthmus ganglii) eingebettet ist. So erreicht sie den Nervus mandibularis.
Die Pars triangularis des Nervus trigeminus und das Ganglion trigeminale werden
von einer blindsackartigen Ausstülpung des Duralraums umschlossen, dem so
genannten Cavum Meckeli. Die Leptomeninx ist mit all ihren Schichten in den
Durabeutel eingestülpt, das äußere Blatt der Arachnoidea liegt somit an der
Innenseite des Durabeutels, das innere Blatt und die Pia mater überziehen das
Ganglion und sind fest mit ihm verwachsen. Die Ausstülpung der Leptomeninx führt
zur Bildung einer Trigeminuszisterne (Abb. 5). Zwischen harter und weicher Hirnhaut
bildet sich im Cavum Meckeli das Cavum subdurale (Ferner 1948).
Abb.5: Schema des Cavum Meckeli, nach Ferner (1948) V2: N. maxillaris
Entlang der Trigeminuswurzel bis zwischen die Wurzelbündel des Ganglions dehnen
sich Liquorräume aus. Dies ist insbesondere für die Trigeminuschirurgie von
Bedeutung. Die Injektion von Flüssigkeiten wie Alkohol erfolgt in der Regel nicht in
Literaturübersicht
34
das Gewebe des Ganglions, sondern in die Cisterna trigemini. Die Zisterne ist durch
arachnoidale Membranen gekammert, was möglicherweise ein Abfließen von
injizierten Flüssigkeiten Richtung Gehirn erschwert (Ferner 1948).
Die laterale obere Fläche des Ganglions hat die Form eines C oder einer Sichel, die
mediale untere, dem Felsenbein zugewandte, ist stark vorgewölbt. Der
Ganglionkörper bildet hier einen ringförmigen, medial nicht geschlossenen Wulst.
Der Wulst ist allerdings nicht massiv, sondern beinhaltet eine Aushöhlung,
vergleichbar dem Sinus renalis, der als Sinus ganglii bezeichnet wird. Am konvexen
Rand des Ganglion entspringen die drei abgehenden Nerven, Nervus ophthalmicus,
maxillaris und mandibularis (Ferner 1948).
2.2.2.2 Nervus ophthalmicus, maxillaris und mandibularis
Der Nervus ophthalmicus verläuft in der Seitenwand des Sinus cavernosus nach
ventral zur Fissura orbitalis, durch die er in die Orbita eintritt. Kurz zuvor teilt er sich
in seine drei Äste auf: Nervus nasociliaris, N. frontalis und N. lacrimalis. Diese
Nerven verzweigen sich in der Augenhöhle weiter und ziehen zu ihren Zielorganen.
Der Nervus ophthalmicus innerviert sensorisch den Bereich des Auges einschließlich
der Kornea, die Haut im Bereich der Stirn sowie die Schleimhaut der oberen
Nasennebenhöhlen und der Nasenscheidewand (Drake et al. 2007).
Der Nervus maxillaris ist ebenfalls ein rein sensorischer Nerv, er verläuft am Sinus
cavernosus entlang nach ventral durch das Foramen rotundum in die Fossa
pterygopalatina. Dort teilt er sich in drei Äste auf: Rami ganglionares, Nervus
zygomaticus und infraorbitalis. Diese Nerven versorgen sensorisch die Haut
zwischen Auge und Lippen und den Bereich lateral des Auges. Außerdem
innervieren sie die Schleimhaut großer Teile der Nasenhöhle und des Gaumens,
sowie den Oberkieferknochen und dessen Zähne (Drake et al. 2007).
Der Nervus mandibularis ist der stärkste der drei Nerven, er führt neben
sensorischen Fasern für den unteren Gesichtsbereich auch motorische Fasern zur
Innervation der Kaumuskulatur. Er zieht durch das Foramen ovale in die Fossa
infratemporalis, wo er sich in einen kranialen und einen kaudalen Anteil aufteilt. Die
Nervenäste des kranialen Anteils sind, ausgenommen die Fasern des Nervus
Literaturübersicht
35
buccalis motorisch; die des kaudalen Anteils mit Ausnahme des Nervus
mylohyoideus sensorisch. Der Nervus mandibularis innerviert sensorisch die Haut
von Kinn und Unterkiefer bis hinauf zur Schläfe, außerdem die vorderen zwei Drittel
der Zunge und den Unterkiefer mit allen Zähnen und die Schleimhaut der Wange.
Motorisch versorgt er die gesamte Kaumuskulatur (Drake et al. 2007).
Abb. 6: Übersicht des Verlaufs des GN V des Menschen, modifiziert nach Gray (1918) A: Ganglion trigeminale 1: N. opthalmicus, 2: N. maxillaris, 3: N. mandibularis
2.2.3 Ätiologie und Pathogenese der Trigeminusneuralgie
Bei der idiopathischen TgN handelt es sich in den meisten Fällen um ein vaskuläres
Kompressionssyndrom, bei dem ein pathologischer Kontakt zwischen einem Gefäß
(meist der A. cerebelli superior) und der Trigeminuswurzel an deren Austritt aus dem
Hirnstamm besteht (Paulus et al. 2003). Durch die Pulsation der Arterie wird die
Myelinschicht des Nerven geschädigt, es kommt zu einer segmentalen
Demyelinisierung (Barker et al. 1996) und in der Folge zu ephaptischen
A
1
2
3
Literaturübersicht
36
Fehlverbindungen (Paulus et al. 2003). Bei diesem so genannten
„Kurzschlusseffektmodell“ springt die Erregung von den nicht myelinisierten Fasern
auf die nozizeptiven Fasern über und löst so die stromstoßartigen Schmerzen aus
(Schockenhoff and Goebel 1999).
Im Vergleich dazu kommen bei der so genannten symptomatischen
Trigeminusneuralgie (5-10%) verschiedene Ursachen in Betracht. Beispielsweise
können Läsionen am Hirnstamm oder raumfordernde Prozesse wie
Akustikusneurome indirekt zu einem pathologischen Gefäß-Nervenkontakt führen.
Bei der multiplen Sklerose kann eine Schädigung der Myelinschicht an der
Nervenwurzel die TgN auslösen (Bennetto et al. 2007).
2.2.4 Diagnostik der Trigeminusneuralgie
Die Diagnose „Trigeminusneuralgie“ ist eine klinische Diagnose (Bennetto et al.
2007). Sie setzt sich zusammen aus einer typischen Patientengeschichte, einer
negativen neurologischen Untersuchung und dem Ansprechen auf eine
Carbamazepinbehandlung. Bildgebende Verfahren sollten in Erwägung gezogen
werden, falls die Diagnose unsicher ist oder neurologische Abnormalitäten bemerkt
werden (Edlich et al. 2006).
Die Abgrenzung der idiopathischen zur symptomatischen Form der TgN ist vor allem
im Hinblick auf die passende Therapie von Bedeutung (Paulus et al. 2003), daher
wird mit bildgebenden Verfahren versucht, Differentialdiagnosen auszuschließen
(Bennetto et al. 2007). Spezifität und Sensitivität der Korrelation zwischen MRT-
Befund eines Gefäß-Nerven-Kontakts und der Symptomatik der TgN liegt unter 80 %
(Boecher-Schwarz et al. 1998; Masur et al. 1995), nimmt aber mit Verbesserungen
der MRT-Technik zu (Bennetto et al. 2007). Die Untersuchung sollte eine
Magnetresonanzangiographie mit genauer Beurteilung der Einzelschichten aus dem
Schichtstapel (Gesamtbild) umfassen, um mögliche Gefäßschlingen in direkter
Nachbarschaft zum Nerven zu erkennen. Außerdem sollte sie eine engschichtige
koronare und axiale Darstellung des Kleinhirnbrückenwinkels und des Ganglion
trigeminale in T1 und T2- Gewichtung sowie T1 mit Kontrastmittel und Fettsättigung
umfassen (Paulus et al. 2003). Insgesamt sollte die MRT-Technik eher genutzt
Literaturübersicht
37
werden, um verschiedene chirurgische Behandlungsmöglichkeiten zu sondieren, als
um eine Diagnose zu stellen (Bennetto et al. 2007).
2.2.5 Therapie der Trigeminusneuralgie
2.2.5.1 Medikamentöse Therapie
Eine TgN wird zunächst konservativ therapiert. Erst wenn die medikamentöse
Therapie versagt, werden operative Verfahren in Betracht gezogen.
Psychotherapeutische Maßnahmen sind wirkungslos und können als begeleitende
Therapie bei Suizidgefahr angewandt werden. Das Ziel der TgN-Therapie liegt in der
Prophylaxe der Schmerzattacken, denn für eine einzelne Attacke würde jede
Therapie zu spät kommen (Paulus et al. 2003). Zur Akuttherapie eignet sich
beispielsweise eine langsame i.v. Injektion von 250 mg Phenytoin, womit sich eine
rasche Schmerzfreiheit erzielen lässt (Cheshire 2001). Daran schließt sich eine orale
Therapie mit 3 mg/kg Phenytoin pro KGW an, die die meisten Patienten trotz
Nebenwirkungen gut tolerieren (Paulus et al. 2003).
Grundsätzlich gilt, dass zur langfristigen Therapie alle Antiepileptika mit
natriumkanalblockierenden Eigenschaften mit hoher Wahrscheinlichkeit bei TgN
wirksam sein werden (Tremont-Lukats et al. 2000). Für alle Medikamente gilt
weiterhin, dass nach vier- bis sechswöchiger Anfallsfreiheit die Dosis versuchsweise
reduziert werden sollte, um eine Überbehandlung zu vermeiden. Eine Ausdosierung
sollte individuell, bis zur Schmerzfreiheit oder bis zum Auftreten nicht tolerabler
Nebenwirkungen (meist Müdigkeit oder Schwindel) erfolgen. Mit der Zeit tritt bei den
meisten Substanzen ein Wirkungsverlust ein, so dass eine Dosisanpassung nötig
wird (Paulus et al. 2003).
Carbamazepin gilt als das wirksamste Präparat, vorzugsweise in retardierter Form
(Wiffen et al. 2000). Neunzig Prozent der Patienten sprechen initial auf das
Medikament an, 50 % langfristig (Paulus et al. 2003). Oxcarbazepin wirkt bei TgN
wahrscheinlich mindestens genauso gut wie Carbamazepin (Farago 1987;
Zakrzewska and Patsalos 1989), auf Grund seines besseren Nebenwirkungsprofils
wird es Carbamazepin höchstwahrscheinlich als Mittel der ersten Wahl ablösen
Literaturübersicht
38
(Tremont-Lukats et al. 2000). Lamotrigin, ebenfalls ein Natrium-Kanal-Blocker,
bewirkt bei tolerablen Nebenwirkungen eine Schmerzfreiheit von 60 - 80 %
(Canavero and Bonicalzi 1997; Zakrzewska et al. 1997). Zur Wirksamkeit von
Baclofen liegen ebenfalls Studien vor (Fromm et al. 1984a; Steardo et al. 1984). Bei
einer Dosis von 25 - 75 mg Baclofen (für 70 kg KGW) liegt die Ansprechrate bei
maximal 74% (Fromm et al. 1984a) bzw. 68% (Steardo et al. 1984). Gabapentin ist
effektiv und oft genutzt bei neuropathischem Schmerz (Bennetto et al. 2007), für die
TgN liegen bisher allerdings keine kontrollierten Studien vor (Khan 1998; Solaro et al.
2000). Topiramat wurde in Einzelfällen als gut wirksam beschrieben (Valzania et al.
1998), Valproinsäure gilt bei weniger als 50% der Patienten als effektiv (Peiris et al.
1980). Für Phenytoin als Medikament zur Langzeitbehandlung liegen keine
verwertbaren Studien vor, daher wird es als Ausweichsubstanz eingesetzt. Der
Vorteil von Phenytoin liegt in der Möglichkeit der schnellen intravenösen
Aufsättigung. Opiate sind nur unzureichend untersucht und haben keinen Stellenwert
in der TgN-Behandlung (Paulus et al. 2003).
2.2.5.2 Chirurgische Therapie
Es gibt verschiedene chirurgische Therapiemöglichkeiten für die TgN, von denen alle
außer der Mikrovaskulären Dekompression (MVD) das Ziel haben, die
schmerzleitenden Fasern des N. trigeminus chemisch oder mechanisch anzugreifen
und dadurch die Schmerzleitung herabzusetzen. Als einzige der Behandlungsarten
ist die MVD als kausale Therapie zu werten (Jannetta 1977).
In einer Literaturübersicht mit etwa 10000 Patienten werden folgende Aussagen
getroffen (Taha and Tew 1996):
Die MVD weist die niedrigste technische Erfolgsrate auf, MVD und
Thermokoagulation (TK) haben die höchsten Anteile initialer Schmerzreduktion und
die niedrigste Rate an Rezidiven, die Glyzerolinjektion (GI) hat die höchste
Rezidivrate. Bei allen perkutanen Verfahren stellen sich in gleichem Maße
Dysästhesien ein. Im Vergleich besteht bei MVD zwar die geringste
Wahrscheinlichkeit von Hornhautanästhesie und Keratitis, faziailer Dysästhesie und
Taubheit, dafür aber eine größere Wahrscheinlichkeit für dauerhafte
Literaturübersicht
39
Hirnnervenausfälle, intrakranielle Blutungen oder Infarkte sowie eine höhere
Morbidität und Mortalität (Taha and Tew 1996). Patienten mit hohem
Operationsrisiko sollte man zu perkutanen Techniken wie der TK oder GI raten
(Paulus et al. 2003).
2.2.5.2.1 Techniken zur perkutanen Therapie des Ganglion trigeminale
Diese Techniken werden alle direkt am Ganglion trigeminale bzw. an der
Trigeminuswurzel angewendet, um dort selektiv die Aδ- und C-Fasern anzugreifen.
Alle perkutanen Techniken werden vor allem bei Patienten mit erhöhtem
Operationsrisiko eingesetzt, da keine Allgemeinanästhesie erforderlich ist (Pannullo
and Lavyne 1996).
Der Frage, welche der drei perkutanen Behandlungsarten gewählt werden soll,
gingen Fraioli et al. (1989) nach. Als initiale TgN-Therapie schlagen sie, abhängig
von der Erfahrung des Chirurgen, eine Ballonkompression oder eine
Glyzerolinjektion vor. Falls nur das Versorgungsgebiet des N. mandibularis betroffen
ist, ist die Thermokoagulation die Methode der Wahl (Fraioli et al. 1989).
2.2.5.2.1.1 Perkutane selektive Thermokoagulation nach Sweet
Diese Technik war in den 70er Jahren die am häufigsten angewandte Methode zur
Behandlung der TgN (Sweet and Wepsic 1974). Sie wird heute als Methode der
Wahl bei Patienten mit Triggerzonen im Versorgungsbereich des N. mandibularis
(Fraioli et al. 1989) und bei Multipler Sklerose (Kanpolat et al. 2000) durchgeführt.
Bei diesem Verfahren wird eine Kanüle perkutan zum Foramen ovale vorgeführt,
durch das dann das Ganglion trigeminale punktiert wird. Normalerweise kann auf
diese Weise eine so präzise Läsion gesetzt werden, dass lediglich eine Hypalgesie
im involvierten Trigeminusast erreicht wird.
Das Verfahren basiert auf der unterschiedlichen Vulnerabilität nozizeptiver und
taktiler Fasern auf thermische Reize. Während die nicht myelinisierten,
schmerzleitenden Nervenfasern bereits bei 65 - 70° C geschädigt werden, bleiben
die taktilen Fasern aufgrund ihrer Myelinschicht intakt (Sweet 1988).
Literaturübersicht
40
Bei 96 - 100 % der Patienten kann eine Schmerzfreiheit erreicht werden, in etwa
20 % der Fälle treten Rezidive auf, die eine erneute Behandlung erforderlich machen
(Broggi et al. 1990; Nugent 1991; Siegfried 1981). In der Regel sind bis zu drei
Thermokoagulationen nötig um eine Schmerzfreiheit zu erlangen (Paulus et al.
2003).
2.2.5.2.1.2 Perkutane Ballonkompression
Diese mechanisch-destruktive Technik wurde in den 80er Jahren entwickelt. Ein
Fogartyballonkatheter, meist No. 4, wird unter fluoroskopischer Kontrolle perkutan
durch das Foramen ovale zum Ganglion trigeminale vorgeschoben. Dort wird ein 0,7
Millimeter-Ballon für 1-2 Minuten gefüllt und anschließend wieder entfernt (Mullan
and Lichtor 1983). Der Nachteil dieser Technik besteht darin, dass es nicht möglich
ist, selektiv einzelne Äste des N. trigeminus auszuschalten. Dadurch kann auch die
motorische Wurzel des N. trigeminus Schaden nehmen, was in einer Lähmung des
M. pterygoideus resultiert (Pannullo and Lavyne 1996). Die Rezidivrate beträgt bei
dieser Technik etwa 10 %, die Schmerzfreiheit liegt nach 10 Jahren bei 70 % (Lichtor
and Mullan 1990).
2.2.5.2.1.3 Retroganglionäre Glyzerolinjektion nach Hakanson
Die Injektion von sterilem Glyzerol an das Ganglion trigeminale und die
retroganglionären Wurzelfasern wurde erstmals 1981 beschrieben (Hakanson 1981).
Wie bei den anderen perkutanen Techniken wird unter Sedation das Ganglion
trigeminale durch das Foramen ovale punktiert.
In einer Studie mit 1174 Patienten beschrieben Kondziolka und Lunsford (2005) die
Technik der retroganglionären Glyzerolinjektion nach heutigem Standard.
Dazu wird eine 20 - Gauge - Spinalkanüle etwa 2,5 cm lateral des Mundwinkels
eingeführt und unter fluoroskopischer Leitung zur Schädelbasis vorgeschoben. Dabei
orientiert man sich an zwei Linien, von denen eine von der Einstichstelle zum
medialen Pupillenrand führt und die zweite von der Einstichstelle zu einem Punkt 2,5
cm vor dem äußeren Gehörgang. Wenn die Zisterne in der das Ganglion liegt
Literaturübersicht
41
erreicht wird, sollte Cerebrospinalflüssigkeit gewonnen werden können. Der Patient
wird nun in eine semi-sitzende Position verbracht um die Größe der Zisterne mittels
Kontrastmittel darzustellen. Je nach Größe der Zisterne werden im Anschluss 0,2-0,4
ml steriles Glyzerol injiziert, das mit metallischen Markern wie Tantalum versetzt
werden kann, um die Injektion direkt sichtbar zu machen (Kondziolka and Lunsford
2005).
Bei etwa 20 % der Patienten treten zum Zeitpunkt der Punktion der Zisterne oder der
Injektion des Glyzerols vasovagale Reaktionen wie Bradykardie und Hypotension
auf. Andere Patienten zeigen eine ebenfalls durch Schmerz oder Angst ausgelöste
Hypertension (Kondziolka and Lunsford 2005). Die Erfolgrate ist mit über 95 %
exzellent, die Rezidivrate ist mit bis zu 40 % nach 17 Monaten zwar relativ hoch
(Beck et al. 1986; Hakanson 1981), allerdings ist die Therapie leicht zu wiederholen
Sie wird als einfachste und am besten tolerierte Methode, die vor allem für ältere
Menschen in Frage kommt, gesehen (Apfelbaum 1999). Bei etwa der Hälfte der
Patienten tritt eine Hypästhesie und Hypalgesie im betroffenen Gesichtsbereich ein,
die nach zwei Jahren noch etwa 20 % betrifft (Paulus et al. 2003).
Die Mechanismen, durch die das Glyzerol eine Schmerzfreiheit hervorruft sind nicht
vollständig bekannt. Es wird angenommen, dass Glyzerol als neurotoxische
Substanz vorwiegend die nicht myelinisierten Schmerzfasern angreift. Die
histologischen Folgen werden allerdings unterschiedlich beschrieben. Sie reichen
von fehelnden Anzeichen einer Degeneration oder anderer morphologischer
Veränderungen (Al-Khateeb 1998) bis hin zur Axonolyse und Demyelinisierung (Hara
and Kobayashi 1992; Stajcic 1991; Yue 2004).
Ein anderer Erklärungsansatz ist, dass Glyzerol durch seine hypertonen und
hygroskopischen Eigenschaften in den Axonen, die zu 90 % aus Wasser bestehen,
eine partielle Dehydratation hervorruft (Al-Khateeb 1998). Als Folge der
Dehydratation sinkt die Aktivität der Nervenfasern und somit verschwinden auch die
Schmerzattacken der TgN (Fromm et al. 1984b). Nachdem das Wasser aus den
Axonen absorbiert wurde, ist die Konzentration des Glyzerols zu niedrig, um
signifikante Strukturveränderungen am Nerven hervorzurufen (Al-Khateeb 1998).
Literaturübersicht
42
2.2.5.2.2 Chirurgie der hinteren Schädelgrube
Mikrovaskuläre Dekompression (MVD) und Strahlentherapie oder „Gamma Knife
Surgery“ (GK) gehören zu den Techniken der Chirurgie der hinteren Schädelgrube.
2.2.5.2.2.1 Mikrovaskuläre Dekompression nach Jannetta
Die MVD ist als einzige der vorgestellten Therapiemöglichkeiten als kausale
Therapie zu werten, die die Ursache des Schmerzes behebt und nicht den
Trigeminusnerven angreift (Devor et al. 2002; Hamlyn and King 1992; Jannetta
1977). Sie basiert auf der Annahme, dass die TgN durch eine Kompression des
Trigeminusnerven ausgelöst wird (Jannetta 1977). Es gibt verschiedene Belege aus
klinischen und anatomischen Studien, die diese Theorie bestätigen (Devor et al.
2002; Hamlyn and King 1992).
Bei der MVD wird die hintere Schädelgrube unter dem Os okzipitale, zwischen Sinus
transversus und Sinus sigmoideus, durch eine Trepanation eröffnet und die
Gefäßschlinge, die mit dem Trigeminusnerven in Kontakt steht, unterpolstert. Dazu
verwendet man heutzutage nicht resorbierbare Materialien, wie Teflonflies oder –
schwämmchen (Jannetta 1991). Alternativ kann man das betroffene Gefäß auch
verlagern und an einer anderen Stelle fixieren (Paulus et al. 2003). Die
Komplikationsrate (Kleinhirnschwellung, Hirnnervenausfälle, sub/epidurale
Blutungen) liegt bei dieser Behandlungsmöglichkeit bei erfahrenen Neurochirurgen
bei unter drei Prozent (Jannetta 1991). Zehn Jahre nach dem Eingriff sind etwa 70 %
der Patienten schmerzfrei und benötigen keine Medikamente (Barker et al. 1996).
2.2.5.2.2.2 Strahlentherapie
Die stereotaktische Strahlentherapie oder „Gamma Knife surgery“ (GK) zählt zu den
neueren Techniken der TgN-Therapie, daher existieren noch keine Langzeitstudien.
Zur Durchführung dieser Methode wird der Kopf des Patienten in einem
stereotaktischen Kopfrahmen fixiert und mittels millimetergenauer bildgestützter
Führung (Ong and Keng 2003) die „root entry zone“ des Trigeminusnerven mit
Literaturübersicht
43
Gamma Strahlen zwischen 60 und 90 GY (Kondziolka et al. 2002) bestrahlt. Als
Strahlentherapiegerät wird dabei meist das so genannte „Gamma Knife“ verwendet.
Kondziolka et al. (2002) beobachteten eine völlige oder partielle Schmerzfreiheit bei
85,6 % der Patienten innerhalb eines Jahres, nach fünf Jahren waren noch 55,8%
der Behandelten ohne Schmerzen.
Es muss beachtet werden, dass es längere Zeit dauern kann, bis nach einer
Strahlentherapie eine Schmerzlinderung einsetzt. Die durchschnittliche Dauer liegt
bei einem Monat, mit einer Variationsspanne von einem Tag bis zu 6,7 Monaten
(Kondziolka et al. 1996). Die Ergebnisse nach einer Strahlentherapie sind nicht so
gut wie die, die man nach einer MVD beobachtet, sie eignet sich aber für Patienten
mit wiederkehrendem Schmerz nach MVD oder perkutanen Therapien (Ong and
Keng 2003).
2.2.5.2.3 Behandlung peripherer Nerven
Es gibt verschiedene Therapiemethoden, die an den peripheren Nerven (N.
infraorbitalis) und nicht am Ganglion trigeminale selbst angreifen. Hierbei ist es von
besonderer Bedeutung, den Nervenast, der den Schmerz triggert genau zu
lokalisieren (Ong and Keng 2003).
Zu diesen Techniken zählen auch die Neurektomie und die Kryotherapie peripherer
Nerven, hier soll aber nur auf die Injektion von Alkohol, Phenol und Glyzerol
eingegangen werden. Obwohl es sich bei diesen Injektionen grundsätzlich um eine
einfache Technik handelt, muss sie mit sehr viel Sorgfalt vorgenommen werden, da
die injizierten Substanzen hochgradig toxisch sind (Ong and Keng 2003). Die
meisten Studien über Alkoholinjektionen wurden bereits vor 30 - 50 Jahren publiziert
(Henderson 1967; Ruge et al. 1958) die Technik wird aber weiterhin vor allem von
Mund- und Kiefergesichtschirurgen verstärkt genutzt (Fardy et al. 1994).
Die durchschnittlich schmerzfreie Zeit beträgt nach einer Alkoholinjektion 13 Monate,
nach einer Glyzerolinjektion sieben Monate (Fardy and Patton 1994; Fardy et al.
1994) und nach einer Injektion von Glyzerol mit 10% Phenol neun Monate (Wilkinson
1999).
Literaturübersicht
44
Zusammenfassend sind diese Methoden, im Vergleich zu Ganglion trigeminale
Techniken weniger effektiv (Nurmikko et al. 1997), spielen aber dennoch weiterhin
eine Rolle in der Behandlung der TgN (Fardy et al. 1994), da sie leicht wiederholt
werden können und eine sofortige Schmerzfreiheit versprechen (Wilkinson 1999).
Material und Methode
45
3 Material und Methode
3.1 Voruntersuchung an anatomischen Kopfpräparaten
3.1.1 Ziel
Ziel der Studie am Pferdeschädel war es, Punktionsstelle und –vorgehen zu
erarbeiten und festzustellen, ob es möglich ist, wichtige anatomische Strukturen zu
schonen. Zu diesen anatomisch wichtigen Strukturen zählen bei Eintritt der Kanüle in
den Luftsack die Plica neurovasculosa und bei der Punktion des Ganglion
trigeminale am Schädeldach die A. carotis interna und der Sinus petrosus ventralis.
3.1.2 Präparate
Für die vorliegende Untersuchung wurden in der Zeit von Juli bis Oktober 2007 neun
Pferdeschädel herangezogen. Die Schädel waren von frisch toten Tieren und nicht
fixiert. Sechs der Pferdeschädel waren von Warmblutpferden, zwei von Ponies und
ein Schädel von einem Quarter Horse.
3.1.3 Punktion des Ganglion trigeminale unter Berücksichtigung
anatomischer Strukturen
Zur Punktion wurde eine starre Edelstahlkanüle (27,5 cm Länge, 2,3 mm
Durchmesser) verwendet. Durch den ventralen Nasengang wurde ein
Videoendoskop (GIF-130I, Olympus Deutschland GmbH, Hamburg) in den
entsprechenden Luftsack eingeführt, um den Kanülenverlauf im Luftsack verfolgen
zu können.
Als Orientierungspunkte der Punktionsstelle dienten der kaudale Rand des
Mandibelastes und der Mandibelkörper.
Etwa zwei Zentimeter kranial einer Linie durch den kaudalen Rand des
Mandibelastes, einen Zentimeter unterhalb des Mandibelkörpers, wird in einem
Winkel von etwa 90° zum Mandibelkörper eingestochen (Abb. 7). Bei Stichführung in
Material und Methode
46
Richtung der Stirnmitte beträgt die Winkelung der Kanüle nach medial etwa 10° (Abb.
8).
Abb. 7: Foto eines Kopfpräparats: Kanülenposition, von lateral gesehen Kanüle nicht exakt im 90° Winkel
Abb. 8: Foto eines Kopfpräparats: Kanülenposition, von vorne gesehen
1
2
A
B
A
B
1
2
A: Linie durch den kaudalen Rand des Mandibelastes B: Linie entlang des Mandibelkörpers 1: Mandibelast
2: Mandibelkörper
A: horizontale Linie B: Linie entlang der Kanülenrichtung, Winkelung ca. 10 Grad 1: Mandibelast 2: Mandibelkörper
Material und Methode
47
Auf diesem Weg wird die Kanüle an der V. linguofacialis vorbei oder durch diese
hindurch, weiter durch die Kau- und Kehlgangsmuskulatur (M. omohyoideus,
pterygoideus medialis und M. masseter) geschoben, am Kehlkopf vorbei, bis sie
medial oder lateral des Zungenbeins in das entsprechende Kompartiment des
Luftsacks eintritt. Beim Eintritt in den Luftsack muss vor allen Dingen auf die Plica
neurovasculosa geachtet werden. Diese ist im endoskopischen Bild sichtbar. Sie
verläuft zwischen lateraler und medialer Aussackung der medialen Luftsackabteilung
und enthält die A. carotis interna, die Nn. glossopharyngeus und hypoglossus. In der
Basis der Plica liegen außerdem der N. vagus und der N. accessorius.
Die Kanüle wird bei gleich bleibender Stichrichtung durch den Luftsack hindurch bis
zu dessen dorsaler Begrenzung geschoben. Dort, am Os sphenoidale, wird die
Kanüle so gesteuert, dass sie etwa einen halben Zentimeter neben der Eintrittsstelle
der A. carotis interna in die Schädelhöhle zu liegen kommt. An dieser Stelle wird die
Schleimhaut durchstoßen und die Kanüle etwa eineinhalb Zentimeter vorgeschoben.
Bei diesem Vorgehen wurde die A. carotis interna beachtet, die unmittelbar nach
ihrem Eintritt in die Schädelhöhle eine Schlaufe bildet. Diese Schlaufe kommt in
einem venösen Sinus, dem Sinus petrosus ventralis, zu liegen.
3.1.4 Sektion der Kopfpräparate
Die Kopfpräparate wurden im Anschluss an die Kanülenplatzierung in der Medianen
gespalten und seziert. Dabei wurde der Kanülenverlauf nachvollzogen, um zu sehen,
ob und in welchem Ausmaß wichtige anatomische Strukturen (V. linguofacialis, Plica
neurovasculosa, A. carotis interna, Sinus petrosus ventralis) verletzt wurden.
Anschließende wurde die Platzierung im Ganglion trigeminale untersucht und
bewertet.
Material und Methode
48
3.2 Operationstechnik am lebenden Pferd
3.2.1 Probandengut
Für die vorliegende Untersuchung am lebenden Pferd wurden in der Zeit von Oktober
2007 bis Februar 2009 acht Pferde mit ungestörtem Allgemeinbefinden und ohne
neurologische Ausfallserscheinungen herangezogen. Vier der Pferde waren
Hengste, drei waren Stuten und zwei Wallache. Das Alter betrug zwischen 11 und 30
Jahren, im Mittel 21,4 (±6,91) Jahre. Fünf der Pferde waren Hannoveraner, ein Pferd
war ein Arabisches Vollblut, zwei Pferde wurden als „sonstige Pferde/Ponies“
eingestuft. Das Körpergewicht betrug zwischen 330 und 585 kg, im Mittel 497,5 (±
90) kg.
Ein Tierversuchsantrag wurde nach § 8, Abs. 1 des Tierschutzgesetzes
entsprechend der Anlage 1 der Allgemeinen Verwaltungsvorschrift vom 09.02.2000
an das Niedersächsische Landesamt für Verbraucherschutz und
Lebensmittelsicherheit LAVES) gestellt und von diesem genehmigt (Az: 33.9 42502-
04-07/1347).
3.2.2 Vorbereitungen
Die zu operierenden Pferde erhielten vor der Operation eine intravenöse Antibiose,
bestehend aus Benzylpenicillin (20.000 IE/kg KGW, Penicillin Grünenthal 10
Millionen I.E., Grünenthal GmbH) und Gentamicin (6,6/kg KGW, Genta 100 mg/ml,
cp-pharma®), sowie Flunixin-Meglumin (1,1 mg/kg KGW, Flunidol RP, cp-pharma®).
Zur Durchführung des Versuches wurde eine unter klinischen Bedingungen
operationstüchtige Allgemeinanästhesie durchgeführt. Die Sedierung erfolgte mit α2-
Agonisten: Xylazin 0,08mg/kg i.v (Xylazin 2%, cp-pharma®).
Die Induktion der Anästhesie wurde mit Ketamin (2,2 mg/kg i.v., Narketan®,
Vétoquinol CHASSOT GmbH) und Diazepam (0,04 mg/kg, Diazep AbZ 10 mg
Ampullen®, AbZ Pharma GmbH) vorgenommen. Die Erhaltung der Anästhesie
erfolgte mit Isofluran in 100 % Sauerstoff nach Wirkung. Während der Anästhesie
wurden Herz- und Kreislauffunktion (Herzfrequenz, elekrokardiographische
Material und Methode
49
Auffälligkeiten, intraarterieller Blutdruck, Atemfrequenz) überwacht und die Pferde bei
Bedarf beatmet. Hierzu dienten das Inhalationsnarkose- u. Beatmungsgerät (Vet.-
Tec., Modell JAVC – 2000, J.D. Medical Distributing Company, Phoenix, USA, Fa.
Eickemeyer) sowie der Überwachungsmonitor (Kardiokap5, Datex- Ohmeda GmbH,
Duisburg). Der mittlere arterielle Blutdruck wurde über einen mit dem Monitor
verbundenen Druckwandler gemessen (Gould Statham Druckwandler (PD 23 ID,
USA)).
Zur Stabilisierung des Blutdruckes wurden 5 ml/kg/h Ringer- Laktat- Lösung (B.
Braun, Melsungen AG) als Dauertropf intravenös infundiert. Um den mittleren
arteriellen Blutdruck über 60 mmHg zu halten wurde bei Bedarf Dobutamin HCl (1,2
- 3 mcg/kg/min, Dobutamin ratiopharm 250 mg®, ratiopharm GmbH) nach Wirkung
als Dauertropfinfusion verabreicht.
Es erfolgte eine Rückenlagerung des Pferdes, der Kopf wurde symmetrisch
ausgerichtet und mittels eines Vakuumkissens (Vakuum Matratze, WDT, Garbsen) in
Position gehalten.
Die Punktionsstelle der äußeren Haut wurde aseptisch vorbereitet. Der Luftsack
wurde transendoskopisch mit etwa 40 ml einer einprozentigen Povidon-Jodlösung
(Braunol®, B.Braun, Melsungen AG) gespült (Abb. 9).
Abb. 9: endoskopisches Bild einer Jodspülung des Luftsacks
Pferd befindet sich in Rückenlage, Applikation von ca. 40 ml Povidon- Jodlösung transendoskopisch über einen Katheter A: Flüssigkeitssee am Luftsackdach B: Katheter
A
B
Material und Methode
50
3.2.3 Punktionstechnik
Als Orientierungspunkte dienten auch hier der kaudale Rand der Mandibel und der
Mandibelkörper. Zur genauen Planung der Stichrichtung wurden zwei 18 Gauge
Kanülen (Sterican®, B. Braun, Melsungen AG, Melsungen) wie unter 3.2.1
beschrieben, zwei Zentimeter vor dem kaudalen Rand der Mandibel, einen
Zentimeter unterhalb des Mandibelkörpers, in einem Winkel von 90° zum
Mandibelkörper lateral der V. linguofacialis eingestochen. Die Kanüle erhält eine
leichte Winkelung nach medial. Die andere Kanüle wurde eineinhalb Zentimeter
weiter rostral, medial der V. linguofacialis mit gerader Stichrichtung (parallel zum
Mandibelast) platziert.
Von der Position dieser beiden Kanülen wurde eine computertomographische
Aufnahme (Tomoscan M/EG, Phillips, Hamburg) angefertigt. Nach
computertomographischer Beurteilung wurde die Punktionsstelle angepasst. Die
definitive Punktion erfolgte mit einer Biopsienadel (Chiba – Biopsienadel, 18 Gauge,
20 mm Länge, 1,2 mm Durchmesser, Intervet®, Unterschleißheim) (Abb. 10).
Abb. 10: Foto eines Pferdekopfes, Darstellung der Injektion für beide Kopfseiten: provisorische Positionierungskanülen (klein) und angepasst positionierte „Chiba Biopsienadeln“ (groß) in der Übersicht Pferd befindet sich in Rückenlage, Ansicht des Kopfes von ventral
Material und Methode
51
Vor der Punktion an der definitiven Lokalisation wurde eine Stichinzision mit dem
Skalpell (Skalpell No° 11, B. Braun, Aesculap AG & Co. KG, Tuttlingen)
vorgenommen. Zu beachten waren bei dieser Punktionstechnik der Schildknorpel
des Kehlkopfes, das Zungenbein und die gewünschte Eintrittsstelle der Kanüle in die
Schädelhöhle. Die Wahl der Stichrichtung war von Pferd zu Pferd geringgradig
unterschiedlich und musste an die jeweiligen anatomischen Bedingungen der
einzelnen Pferde neu angepasst werden. Stieß man beim Vorführen der
Biopsienadel in einer Tiefe von fünf bis sechs Zentimetern auf einen fest- elastischen
Widerstand (Thyroid), dann musste die Punktionskanüle etwas nach lateral
umplatziert werden. Wurde in einer Tiefe von acht bis zehn Zentimetern ein fester
Widerstand erreicht (Hyoid), war üblicherweise eine geringgradige Neupositionierung
der Kanüle nach medial notwendig, um die Punktion in Richtung Foramen lacerum
fortzusetzen. Nach Vorschieben um elf bis zwölf Zentimeter erfolgte die Punktion des
Luftsacks. Das weitere Vorgehen konnte nun endoskopisch kontrolliert werden. Bei
Eintritt der Kanüle in den Luftsack sollte die dort verlaufende Plica neurovaskulosa
nicht verletzt werden. Die Plica war durch die Blutgefäße im endoskopischen Bild gut
sichtbar, eine Punktion konnte durch leichtes Steuern der Kanüle umgangen werden.
Die Kanüle wurde nun ohne Richtungsänderung durch den Luftsack geschoben. Ziel
war es, die Kanülenspitze auf Höhe der Mitte des Kiefergelenkes vor dem Foramen
lacerum des Os sphenoidale zu platzieren. Nach etwa achtzehn Zentimetern wurde
diese Position erreicht. Erreichte man den Bereich des Foramen lacerum zu weit
cranial (Abb. 11), war dieses noch geschlossen, die Kanüle musste daraufhin
entfernt und neu positioniert werden. Dies konnte entweder durch eine leichte
Winkelung der Kanüle nach kaudal oder eine angepasste Einstichstelle erfolgen.
Material und Methode
52
Abb. 11: CT- Aufnahme des Pferdekopfes (Knochenfenster): 2 mm kranial der Punktionsstelle auf Höhe der Mitte des Kiefergelenks, Foramen lacerum noch geschlossen Pferd befindet sich in Rückenlage
Ähnlich verhielt es sich bei einer Positionierung der Kanüle zu weit kaudal (Abb. 12).
In diesem Fall war das Foramen lacerum nicht mehr vollständig geöffnet, die Kanüle
musste ebenfalls entfernt und neu positioniert werden.
1
2
3
45
6 7
8
R: rechts, L: links Kreis: Bereich des Foramen lacerum 1: Ramus mandibulae 2: Art. temporomandibularis 3: Os sphenoidale, 4: Thyroid, 5: Hyoid 6: Diverticulum tubae auditivae sinistra 7: Diverticulum tubae auditivae dextra 8: Tubus
Material und Methode
53
Abb.12: CT- Aufnahme des Pferdekopfes (Knochenfenster): 2 mm kaudal der Punktionsstelle auf Höhe des kaudalen Drittels des Kiefergelenks, Foramen lacerum schließt sich wieder Pferd b efindet sich in Rückenlage
War die gewünschte Position der Kanüle erreicht wurde die Schleimhaut
durchstoßen, um die Kanüle in Position zu halten, jedoch nicht weiter vorgeschoben.
Es folgte erneut eine computertomographische Kontrolle des Sitzes der Kanüle. Bei
korrektem Sitz (Abb. 13 u. 14) wurde die Kanüle weitere eineinhalb Zentimeter
vorgeführt. An dieser Stelle wurden, je nach Größe des Pferdes, zwischen 1,6 und
1,9 ml körperwarmes Glyzerol (Glycerinum anhydriacum, Marienapotheke) appliziert.
Um eine möglichst atraumatische Injektion zu gewährleisten wurde mit einem
flexiblen Adapterstück (Polyethylen Verlängerungskatheter Lectro-cath, 20 cm
Länge, VYGON, Ecouen, Frankreich) zwischen Kanüle und Spritze gearbeitet. Im
Anschluss an die Injektion wurde das geschlossene System aus Kanüle, Adapter und
Spritze für eine Minute belassen, um einen Efflux von Glyzerol aus dem Bereich des
Ganglion trigeminale zu vermeiden. Anschließend wurde die Kanüle nach Absetzen
des Adapters und Einführen des Mandrins entfernt.
1
2
3
4
5
6 7
8
R: rechts, L: links Kreis: Bereich des Foramen lacerum 1: Ramus mandibulae 2: Art. temporomandibularis 3: Os sphenoidale, 4: Thyroid, 5: Hyoid 6: Diverticulum tubae auditivae sinistra 7: Diverticulum tubae auditivae dextra 8: Tubus
Material und Methode
54
Abb.13: CT- Aufnahme des Pferdekopfes (Knochenfenster): an der Punktionsstelle auf Höhe des kaudalen Drittels des Kiefergelenks, Foramen lacerum geöffnet Pferd befindet sich in Rückenlage
Abb.14: Endoskopisches Bild einer korrekten Kanülenposition 1: Hyoid, 2: Kanüle, 3: Plica occlusiva des Luftsacks, 4: Luftsackdack
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R: rechts, L: links Kreis: Bereich des Foramen lacerum 1: Ramus mandibulae 2: Art. temporomandibularis 3: Os sphenoidale, 4: Thyroid, 5: Hyoid 6: Diverticulum tubae auditivae sinistra 7: Diverticulum tubae auditivae dextra 8: Tubus
Material und Methode
55
3.2.4 Aufwachphase
Die Aufwachphase der Pferde wurde überwacht. Die Qualität der Aufwachphase
wurde subjektiv, durch beurteilen des Verhaltens der Pferde in der Aufwachbox in
Seiten- und Brustlage und im Stehen, bewertet. In jeder der drei Positionen erfolgte
eine Einteilung nach einem Scorepunktesystem (modifiziert nach Donaldson et al.
(2000)).
Hierbei wird mit 1 (ruhigem Aufstehverhalten) ein ruhiges Pferd bewertet, dessen
Atemfrequenz niedrig ist und das keine Anzeichen von Panik oder Fluchtverhalten
zeigt. Die Bewegungen sind gerichtet.
Mit 2 (geringgradig unkoordiniertem Aufstehverhalten) wird ein Pferd bewertet, das
geringgradig unruhig erscheint und eventuell eine leicht erhöhte Atemfrequenz zeigt.
Mit 3 (mittelgradig unkoordiniertem Aufstehverhalten) wurde ein aufgeregtes Pferd
beurteilt, das zittert und unruhige Augenbewegungen zeigt. Die Atemfrequenz ist
erhöht.
Mit 4 (hochgradig unkoordiniertem Aufstehverhalten) wird ein Pferd bewertet, wenn
es deutliche Anzeichen von Panik und Fluchtverhalten zeigt. Die Atmung ist forciert
und die Muskulatur scheint insgesamt stark angespannt oder zittert.
Zusätzlich zu der subjektiven Bewertung der Aufstehphase wurde die Zeit bis zum
Erreichen eines sicheren Standes gemessen.
3.2.5 Nachsorge
Die Tiere wurden im Anschluss an die Operation für eine Zeitdauer von fünf Tagen
mit Antibiotika und Flunixin-Meglumin versorgt. Sie erhielten am Tag der Operation
bis zum nächsten Morgen 20.000 IE/kg KGW Benzylpenicillin alle sechs Stunden
intravenös und am Tag der Operation sowie am nächsten Morgen einmalig 6,6 mg/kg
KGW Gentamicin intravenös. Am Tag nach der Operation wurde auf eine
intramuskuläre Gabe von 1 mg/kg KGW und Tag Cefquinomsulfat (Cobactan 4,5%,
Intervet International GmbH) umgestellt, da der Venenkatheter entfernt wurde, um
die Jugularvene zu schonen. Zusätzlich erhielten die Pferde bis zum Tag nach der
Material und Methode
56
Operation 1,1 mg/kg KGW und Tag Flunixin-Meglumin i.v., im Anschluss für weitere
vier Tage 1,1 mg/kg KGW und Tag per os.
Die Pferde wurden sechs Wochen nach der Injektion des Glyzerols durch
Pentobarbital (0,08 g/kg KGW, Release®, WDT) euthanasiert.
3.2.6 Klinische und Neurologische Untersuchung
Alle Pferde wurden vor der Operation einer klinischen Allgemeinuntersuchung
(Haltung, Allgemeinbefinden, Ernährungszustand, Herzfrequenz, Atemfrequenz,
Temperatur, Auskultation des Herzens, Auskultation der Lunge, Schleimhäute,
Nasenausfluss, Mandibularlymphknoten, Beurteilung der Injektionsstelle, sonstige
Auffälligkeiten) und einer neurologischen Untersuchung des Kopfes (Symmetrie und
Intensität der Hautsensibilität, Reflexe an der Maulspalte, der Nase, dem
Nasenseptum, dem Gaumen, Drohreflex und Lidreflex am Auge, Zungentonus,
Zervikofazialisreflex, Augenstellung in Ruhe und Bewegung) unterzogen. Nach der
Operation erfoltgen diese Untersuchungen für eine Zeitdauer von zwei Wochen
täglich, im Anschluss weitere zwei Wochen alle zwei Tage und danach für wiederum
zwei Wochen zwei Mal pro Woche.
Bei allen Pferden erfolgte eine endoskopische Kontrolle der Luftsäcke unter Sedation
mit 0,015- 0,03 mg/kg KGW Cepesedan (DOMOSEDAN®, Pfizer GmbH). Der
Zeitpunkt der Kontrolle war abhängig vom Verlauf der Injektion und dem klinischen
Zustand der Pferde nach der Operation, wurde jedoch üblicherweise an Tag vier
postinjectionem durchgeführt, um den Abbau des Blutes im Luftsack und die
Einstichstelle zu kontrollieren.
3.2.7 Sektion und Histologie
Bei allen Pferden, bei denen nach der Behandlung Komplikationen auftraten, wurde
eine vollständige Sektion des ganzen Körpers vorgenommen. Bei allen anderen
Tieren wurde eine makroskopische Untersuchung des Luftsacks und der
Eintrittsstelle in die Schädelhöhle vorgenommen. Das Ganglion trigeminale mit
seinen abgehenden Nerven wurde makroskopisch und histologisch untersucht. Dazu
Material und Methode
57
wurde der Pferdekopf vom Körper abgesetzt und in der Medianen gespalten, so dass
der Luftsack eingesehen und das Ganglion mit einem Anteil der N. maxillaris und des
N. ophthalmicus entnommen werden konnte. Weiterhin wurde der N. infraorbitalis
aus dem Infraorbitalkanal herauspräpariert. Die Untersuchungen wurden auf der
kontralateralen Seite analog durchgeführt und dienten als Kontrollgruppe.
Zur histologischen Einstufung wurden Gewebeproben des Nervus trigeminus und
der abgehenden Nerven aus acht verschiedenen, zuvor festgelegten Lokalisationen
entnommen (Abb. 15). Probe 1 stammte aus der unmittelbar an das Ganglion
angrenzenden Pons, Probe 2 aus dem Kerngebiet und der Austrittsstelle des Nervus
trigeminus, Probe 3a aus dem Bereich des Übergangs zwischen N. trigeminus und
Ganglion trigeminale, Probe 3b stammte aus der Mitte des Ganglion trigeminale. Die
Probe 4 wurde unmittelbar distal des Ganglion trigeminale von den Nn. maxillaris und
ophthalmicus entnommen, aus dem Bereich, wo sie gemeinsam im entsprechenden
Sulcus verlaufen. Die Proben 5 bis 8 stammten vom N. infraorbitalis, Probe 5
stammte aus dem Bereich des Foramen rotundum, Probe 6 aus dem Bereich des
Foramen maxillare. Die Probe 7 wurde aus dem Canalis infraorbitalis entnommen,
die Probe 8 stammte aus dem Bereich des Foramen infraorbitale. An jeder der
genannten Stellen wurde je eine Probe in Längsrichtung der Nervenfasern und eine
Probe quer zu den Fasern entnommen.
Abb.15: Schema der Entnahmestellen der histologischen Proben 1: Pons, 2: N. trigeminus, 3 (Kreis): Ganglion trigeminale, 4: N. maxillaris und ophthalmicus in ihrem Verlauf im Sulcus, 5-8: N. infraorbitalis 5: am Foramen rotundum, 6: am Foramen maxillare, 7: im Canalis infraorbitalis 8: am Foramen infraorbitale
Sulcus Foramen
rotundum Foramen
infraorbitale
Foramen
maxillare
Sulcus
Material und Methode
58
Es erfolgte bei allen Schnitten eine Hämatoxylin-Eosin-Färbung (HE), bei
ausgewählten Schnitten zusätzlich eine Luxol-Fast-Blue-Färbung zur Darstellung der
Myelinscheiden, und eine Beurteilung der histologischen Schnitte
(lichtmikroskopische Vergrößerung) durch das Institut für Pathologie der
Tierärztlichen Hochschule Hannover. Beide Färbungen wurden nach einem Protokoll
von Rameis vorgenommen (Rameis 1989).
Bei der Beurteilung sind solche Fälle als geringgradig (2) einzustufen, die einzelne
dilatierte Myelinscheiden zeigen, als mittelgradige (4) solche, die eine mittlere Anzahl
an dilatierten Myelinscheiden und geschwollenen Axonen (Sphäroide) sowie einzelne
Myelinophagen zeigen und als hochgradig (6) solche, die eine große Anzahl dieser
Veränderungen (z.T. in „digestion chambers“, das heißt im Längsschnitt des Nervs
sieht man mehrere Myelinophagen hintereinander in derselben Myelinscheide)
vorweisen. Zwischen diesen Beurteilungen sind weitere Einstufungen, nämlich
gering- mittelgradig (3) und mittel- hochgradig (5) möglich. Wurden keine
Veränderungen nachgewiesen, wurde dies mit 0 bewertet.
3.3 Statistische Auswertungen
Normalverteilte Daten werden als Mittelwert und Standarabweichung (x ± s), nicht
normalverteilte Daten als Median mit Minimal- und Maximalwert (Median; Min. –
Max.) dargestellt. Für nicht normalverteilte und voneinander abhängige Daten wird
zur Berechnung von statistischen Unterschieden der Wilcoxon signed rank test
angewendet. Das Signivikanzniveau wird auf einen Wert kleiner 0.05 festgelegt.
Ergebnisse
59
4 Ergebnisse
4.1 Untersuchung an Kopfpräparaten
Die Platzierung der Kanüle wurde an neun Pferdeschädeln vorgenommen (Tab. 4),
das Ganglion trigeminale konnte bei neun von neun Schädeln erreicht werden. Im
Mittel waren vier (±1,15) Versuche nötig, um die Kanüle in die gewünschte Position
zu verbringen. Die Einstichposition durch die äußere Haut wurde ohne Rücksicht auf
den Verlauf der V. linguofacialis gewählt. In fünf Fällen verlief die Kanüle durch die V.
linguofacialis (Abb.16).
Abb. 16: Foto eines Kopfpräparats: Kanüle verläuft durch die V. linguofacialis Kopf ist in der Medianen gespalten, Ansicht von medial 1: Kanüle 2: V. linguofacialis
In zwei Fällen wurde die Kanüle lateral des Zungenbeins durch das laterale
Kompartiment des Luftsacks zum Zielort geführt, in sieben Fällen medial daran
vorbei. Der Schildknorpel wies nach der Punktion bei keinem der neun
Pferdeschädel Verletzungen auf. Bei Eintritt in den Luftsack wurde in einem Fall die
Plica neurovasculosa verletzt, in einem weiteren Fall die A. carotis externa (Abb. 17
u.18).
1
2
Ergebnisse
60
Abb.17: Foto eines Kopfpräparats: N. hypoglossus der Plica neurovasculosa durch die Kanüle perforiert 1: Hyoid, 2: N. hypoglossus, 3: Kanüle, 4: N. glossopharyngeus
Abb.18: Foto eines Kopfpräparats: A. carotis externa durch Kanüle perforiert 1: A. carotis externa, 2: Kanüle, 3: Nn. glossopharyngeus u. hypoglossus 4: Klemme
2
1
4
3
1
2
1
3
4
Ergebnisse
61
Bei dem Einstechen in die Schädelhöhle wurde in vier von neun Punktionen die A.
carotis interna perforiert, in fünf Fällen kam die Kanüle zwischen den Windungen der
A. carotis interna zu liegen und verletzte diese nicht (Abb.19).
Abb.19: Foto eines Kopfpräparats: A. carotis interna unverletzt 1: Hyoid, 2: Foramen lacerum, 3: Schleife der A. carotis, 4: Plica occlusiva 5: Kanüle
1
2 3
4 5
1
Ergebnisse
62
Tab. 4: Übersicht über die Ergebnisse der anatomischen Studien am Pferdeschädel
Schädel Anzahl Versuche
intravenöser (V. linguofacialis) Kanülenverlauf
Zungenbein Eintritt in Luftsack
intraarterieller (A. carotis interna) Kanülenverlauf
1 6 Ja Lateral - Ja
2 5 Ja Medial N. hypo-
glossus Nein
3 5 Nein Lateral - Ja
4 4 Nein Medial A. carotis
externa Nein
5 3 Nein Medial - Nein
6 4 Ja Medial - Nein
7 3 Ja Medial - Nein
8 2 Ja Medial - Ja
9 4 Nein Medial - Ja
N. hypoglossus/A. carotis externa verletzt, - : keine Verletzungen
4.2 Untersuchungen an Versuchspferden
4.2.1 Punktion des Ganglion trigeminale
Die Injektion des Glyzerols wurde bei fünf von acht Pferden auf der linken Kopfseite
vorgenommen, bei drei von acht Pferden auf der rechten Kopfseite. Die
kontralaterale Seite blieb jeweils unbehandelt. Das Ganglion trigeminale wurde in
allen Fällen erreicht (Abb. 20), dazu waren zwischen einem und sieben, im Mittel vier
(±1,9) Versuche notwendig (Tab. 5).
Ergebnisse
63
In zwei Fällen wurde die V. linguofacialis beim Vornehmen der Stichinzision der Haut
mittels Skalpell verletzt, woraufhin eine Ligatur der Vene (PDS 2-0, Ethicon,
Johnson&Johnson, St.-Stevens-Woluwe, Belgien) vorgenommen wurde. In sechs
Fällen wurde die Kanüle lateral der Vene vorgeschoben, in zwei Fällen medial davon.
Bei einem Versuch wurde mit der Kanüle der Schildknorpel des Kehlkopfes getroffen
(Abb.21).
In acht Fällen wurde die Kanüle medial am Zungenbein vorbeigeführt, in keinem Fall
war die laterale Führungsrichtung erfolgreich (Abb. 22). In einem Fall traf die Kanüle
direkt auf das Zungenbein (Abb. 23).
Abb. 20: CT- Aufnahme des Pferdekopfes (Knochenfenster): an der Punktionsstelle, gewünschte Kanülenposition im Ganglion Aufnahme auf Höhe des kaudalen Drittels des Kiefergelenks, Pferd befindet sich in Rückenlage
1
2
3
4
5
6 7
8
R: rechts, L: links Kreis: Bereich des Foramen lacerum Pfeil: Kanüle 1: Ramus mandibulae 2: Art. temporomandibularis 3: Os sphenoidale, 4: Thyroid, 5: Hyoid 6: Diverticulum tubae auditivae sinistra 7: Diverticulum tubae auditivae dextra 8: Tubus
Ergebnisse
64
Abb.21: CT- Aufnahme des Pferdekopfes (Knochenfenster): Kanüle verläuft durch das Thyroid Aufnahme auf Höhe des kaudalen Drittels des Kiefergelenks, Pferd befindet sich in Rückenlage Flüssigkeitsspiegel im linken Luftsack
Abb.22: CT- Aufnahme des Pferdekopfes (Knochenfenster): Kanülespitze verläuft zu weit lateral Aufnahme auf Höhe des kaudalen Drittels des Kiefergelenks, Pferd befindet sich in Rückenlage
R: rechts, L: links Kreis: Bereich des Foramen lacerum Pfeil: Kanüle 1: Ramus mandibulae 2: Art. temporomandibularis 3: Os sphenoidale, 4: Thyroid, 5: Hyoid 6: Diverticulum tubae auditivae sinistra 7: Diverticulum tubae auditivae dextra 8: Tubus
R: rechts, L: links Kreis: Bereich des Foramen lacerum Pfeil: Kanüle 1: Ramus mandibulae 2: Art. temporomandibularis 3: Os sphenoidale, 4: Thyroid, 5: Hyoid 6: Diverticulum tubae auditivae sinistra 7: Diverticulum tubae auditivae dextra 8: Tubus
1
2
3
4
5
6 7
8
1
2
6
3
4
7
5 8
Ergebnisse
65
Abb 23: CT- Aufnahme des Pferdekopfes (Knochenfenster): Kanüle trifft auf das Hyoid Aufnahme auf Höhe des kaudalen Drittels des Kiefergelenks, Pferd befindet sich in Rückenlage
Bei Eintritt in den Luftsack wurde in drei Fällen eine Blutung vom Luftsackboden des
medialen Luftsackkompartiments ausgehend ausgelöst. Bei Eintritt in die
Schädelhöhle traf die Kanüle in vier Fällen auf Knochen und musste korrigiert werden
(Abb. 24 u. 25).
R: rechts, L: links Kreis: Bereich des Foramen lacerum Pfeil: Kanüle 1: Ramus mandibulae 2: Art. temporomandibularis 3: Os sphenoidale, 4: Thyroid, 5: Hyoid 6: Diverticulum tubae auditivae sinistra 7: Diverticulum tubae auditivae dextra 8: Tubus
1
2
3
4
5
6 7
8
Ergebnisse
66
Abb. 24: CT- Aufnahme des Pferdekopfes (Knochenfenster): Kanülenspitze verläuft zu weit kranial, trifft auf Knochen Aufnahme auf Höhe der Mitte des Kiefergelenks, Pferd befindet sich in Rückenlage
Abb.25: CT- Aufnahme des Pferdekopfes (Knochenfenster): Kanülenspitze verläuft zu weit kaudal, trifft auf Knochen Aufnahme auf Höhe des kaudalen Drittels des Kiefergelenks, Pferd befindet sich in Rückenlage
R: rechts, L: links Pfeil: Kanüle 1: Ramus mandibulae 2: Art. temporomandibularis 3: Os sphenoidale, 4: Thyroid, 5: Hyoid 6: Diverticulum tubae auditivae sinistra 7: Diverticulum tubae auditivae dextra 8: Tubus
R: rechts, L: links Kreis: Bereich des Foramen lacerum Pfeil: Kanüle 1: Ramus mandibulae 2: Art. temporomandibularis 3: Os sphenoidale, 4: Thyroid, 5: Hyoid 6: Diverticulum tubae auditivae sinistra 7: Diverticulum tubae auditivae dextra 8: Tubus
1
2
4
3
5
6 7
8
1
23
4
6 7
8
Ergebnisse
67
Während der Applikation des Glyzerols kam es bei Pferd 7 und Pferd 8 jeweils zu
einem leichten Zurückrutschen der Kanüle. Daraufhin wurde die Kanüle an ihre
ursprüngliche Stelle zurück geschoben und zusätzlich bei beiden Pferden je 0,5 ml
Glyzerol appliziert. Dadurch erhielten die Pferde eine Gesamtmenge von 2,1 (Pferd
7) bzw. 2,4 (Pferd 8) ml Glyzerol.
Beim Entfernen der Kanüle kam es in sieben Fällen zu Einblutungen aus der
Einstichstelle in der dorsalen Luftsackwand (Abb. 26, 27).
Abb.26: CT- Aufnahme des Pferdekopfes (Knochenfenster): Blutung in den rechten Luftsack Aufnahme auf Höhe des kaudalen Drittels des Kiefergelenks, Pferd befindet sich in Rückenlage
R: rechts, L: links Kreis: Bereich des Foramen lacerum 1: Ramus mandibulae 2: Art. temporomandibularis 3: Os sphenoidale, 4: Thyroid, 5: Hyoid 6: Diverticulum tubae auditivae sinistra 7: Diverticulum tubae auditivae dextra 8: Tubus
1
23
4
5
6 7
8
Ergebnisse
68
Abb.27: Endoskopisches Bild einer beginnenden Blutung aus der Punktionsstelle in den Luftsack Pferd befindet sich in Rückenlage 1: Blut am dorsalen Luftsackdach, 2: Hyoid
Die in Kapitel 3.2.3 bestimmte Punktionsstelle konnte in jedem Fall nachvollzogen
werden, nach Eintritt in den Luftsack gelang es jedoch in keinem Fall, die Kanüle bei
unpassender Stichrichtung unter Sichtkontrolle so präzise zu manipulieren, dass die
Punktionsstelle sicher erreicht werden konnte.
Insgesamt stellte sich daher bei der Untersuchung an den Versuchspferden heraus,
dass den Hilfsmitteln Endoskop und Computertomograph unterschiedliche Prioritäten
zuzuordnen sind. Die Computertomographie war hilfreicher für die Planung der
Stichrichtung. Bei allen acht Pferden war diese Planung mittels CT erfolgreich. Das
endoskopische Bild war hingegen von Vorteil, um Blutungen beim Eintritt in den
Luftsack zu vermeiden. Diese entstanden durch die Punktion der Plica
neurovasculosa. Durch leichtes Steuern der Kanüle gelang es, in fünf Fällen eine
Verletzung von Blutgefäßen bei Eintritt in den Luftsack und somit eine Blutung zu
vermeiden. In drei Fällen war dies nicht möglich.
1
2
Ergebnisse
69
Tab. 5: Übersicht über die Ergebnisse der Punktion des Ganglion trigeminale an Versuchspferden
Pferd Anzahl
Versuche V. linguofacialis Zungenbein Blutung 1 Blutung 2
P1 1 1x perforiert;
dann lateral Medial Nein Ja
P2 2 Medial Medial Nein Ja
P3 4 1x perforiert,
dann lateral Medial Ja Ja
P4 7 Lateral Medial Nein Ja
P5 2 Medial Medial Nein Ja
P6 5 Lateral Medial Ja Nein
P7 3 Lateral Medial Nein Ja
P8 4 Lateral Medial Ja Ja
Blutung 1: bei Eintritt in den Luftsack Blutung 2: bei Entfernen der Kanüle nach der Injektion
4.2.2 Anästhesie und Blutdruckverlauf
Während der Anästhesie traten in keinem Fall Komplikationen auf. Die Narkosedauer
betrug zwischen 110 und 160 Minuten, im Mittel 122,5 (±16,69) Minuten.
Beim Vorschieben der Kanüle durch die Hirnhäute in das Ganglion trigeminale stieg
bei sechs von acht Pferden der mittlere arterielle Blutdruck für die Dauer von einigen
Sekunden an. Bei fünf dieser sechs Pferde zeigte sich zum Zeitpunkt der
Glyzerolinjektion ein erneuter Blutdruckanstieg. Da sich der Blutdruck nach einigen
Sekunden stabilisierte, wurde keine Behandlung vorgenommen.
Ergebnisse
70
Fünf Pferde fielen zum Zeitpunkt der Injektion für einige Sekunden mit fazialem
Muskelzittern auf.
mittlerer arterieller Blutdruck während der Glyzerolinjektion
0
50
100
150
-50 -40 -30 -20 -10 0 10
Zeitpunkt (min)
Blu
tdru
ck (
mm
Hg
)
Reihe1
Abb. 28: Mittlerer arterieller Blutdruck (± S) aller Pferde während der Glyzerolinjektion Zeitverlauf von 40 Minuten vor der Injektion bis 10 Minuten nach der Injektion
4.2.3 Aufstehphase
Die Aufstehphase verlief nach Bewertung nach einem Scoresystem (modifiziert nach
Donaldson et al. (2000)) in drei von acht Fällen geringgradig unkoordiniert (2), in vier
Fällen mittelgradig unkoordiniert (3). Ein Pferd zeigte ruhiges Aufstehverhalten (1).
Die Aufstehphase dauerte im Mittel 63 (±14,5) Minuten. Keines der acht Pferde zog
sich während der Aufstehphase Verletzungen zu.
Ergebnisse
71
4.2.4 Postoperativer Verlauf
4.2.4.1 Allgemeinuntersuchung und Neurologische Untersuchung
Bei der allgemeinen und neurologischen Untersuchung nach der Operation zeigten
sich bei vier Pferden keinerlei Abweichungen vom Zustand vor dem Eingriff.
Die Pferde 1, 2 und 3 zeigten von Tag 1 nach der Operation eine Schwellung um die
Einstichstelle der äußeren Haut, die sich über die Dauer von 10 Tagen zurückbildete.
Die Schwellung wurde für drei Tage mit lokaler Heparintherapie behandelt.
Pferd 1 zeigte zwei Tage nach dem Eingriff für die Dauer von etwa 24 Stunden
Unruhe und vom Zeitpunkt des Eingriffs an eine erhöhte Herzfrequenz und ein
systolisches und diastolisches Herzgeräusch zweiten bis dritten Grades. Da bei
weiterführenden Untersuchungen keine besonderen Befunde und keine
neurologischen Störungen festgestellt wurden, wurde eine ultrasonographische
Untersuchung des Herzens vorgenommen. Hierbei wurden eine hochgradige
Mitralklappeninsuffizienz, eine hochgradige Aortenklappeninsuffizienz und eine
Dilatation des linken Atriums und Ventrikels diagnostiziert. Das Pferd wurde im
Hinblick auf diese Erkrankung nicht speziell therapiert, zeigte jedoch bis zu seinem
Tod keine Anzeichen von Unruhe oder gestörtem Allgemeinbefinden mehr. Das
Herzgeräusch blieb in seinem Ausmaß bestehen, ab Tag acht nach der
Allgemeinanästhesie entwickelte das Pferd ein Unterbauchödem.
Pferd 2 zeigte an Tag zwei nach der Injektion ein gestörtes Allgemeinbefinden. Dies
äußerte sich in einer erhöhten Temperatur bis 41°C und einer geringgradig erhöhten
Herz- und Atemfrequenz. An Tag 3 traten neurologische Ausfallserscheinungen
hinzu, das Pferd zeigte eine gesteigerte Sensibilität und Juckreiz im Kopf/Halsbereich
und einen hypermetrischen, ataktischen Bewegungsablauf. Außerdem fiel das Pferd
mit einem mittelgradig verschärften inspiratorischen Atemgeräusch auf. Die Stute
wurde systemisch mit 1,0 mg/kg KGW Dexamethason (Dexamethason 4mg/ml,
Vétoquinol), 1,0 mg/kg KGW Furosemid (Dimazon®, Intervet) sowie 35 mg/kg KGW
Metamizol (Novacen®, cp-pharma®) therapiert. Zusätzlich wurde die systemische
Verabreichung von Antibiotika fortgeführt. Der Zustand der Stute besserte sich nicht,
sie wurde an Tag acht nach der Operation euthanasiert und anschließend seziert.
Ergebnisse
72
Pferd 3 fiel an Tag zwei nach der Operation mit einer oberflächlichen
Hornhautverletzung auf, die für eine Dauer von 29 Tagen lokal mit Augensalben
(Kerato Biciron® 5%: Calciumpatothenat, S & K Pharma, Schumann und Kohl GmbH
und Polyspectran®: Polymyxin-B-sulfat, Neomycinsulfat, Bacitracin. Alcon Pharma
GmbH) sowie N-Acetylcystein (NAC-®rationpharm 100mg/ml Injektionslösung,
ratiopharm GmbH) erfolgreich behandelt wurde.
Pferd 7 fiel nach der Aufstehphase mit neurologischen Ausfallserscheinungen auf.
Diese äußerten sich in einer Kopfschiefhaltung nach links, einem linksseitigen
hemifazialen Spasmus und einer generalisierten Ataxie in Form von
hypermetrischen, ataktischen Bewegungen. Die Stute war ängstlich und
berührungsempfindlich an beiden Seiten von Kopf und Hals. Sie wurde für zwei Tage
mit einer Dauertropfinfusion von 12 µg/kg KGW Detomidin (DOMOSEDAN®, Pfizer
GmbH) und 17 µg/ml Butorphanol behandelt und erhielt zusätzlich für eine Dauer von
zwei Tagen 2,5 mg/kg KGW Gabapentin (Gabapentin- 1A Pharma®, 1A Pharma) per
os. Die systemische Antibiotikagabe wurde für sieben Tage fortgeführt. Der Zustand
der Stute besserte sich zusehends, so dass sie nach elf Tagen keinerlei Symptome
mehr zeigte.
4.2.4.2 Endoskopische Nachkontrolle
Die Pferde wurden, in Abhängigkeit vom Verlauf der Injektion und Ihrem
Allgemeinbefinden, in verschiedenen Abständen nach der Operation endoskopiert.
Hierbei wurden die beiden Luftsäcke vergleichend beurteilt und Veränderungen an
der Einstichstelle in die Schädelhöhle und die Auswirkungen eventueller Blutungen
bewertet. Bei vier Pferden (Pferde 1, 3, 5, 6) zeigten sich keinerlei Veränderungen im
Bereich der Luftsäcke, bei drei Pferden wurden geringgradige Mengen von
Blutkoagula (Pferde 4, 7, 8) am Luftsackboden festgestellt. Pferd 2 wurde auf Grund
der unter 4.2.2.1 beschriebenen Symptome keiner endoskopischen Nachkontrolle
unterzogen.
Ergebnisse
73
4.2.5 Sektion
Bei drei von acht Pferden (Pferd 1,2 und 7) wurde eine vollständige Sektion von Kopf
und Körper durchgeführt, da nach der Injektion Komplikationen aufgetreten waren.
Bei Pferd 1 wurde eine hochgradige, muzinöse Endokardfibrose in Aorten und
Trikuspidalklappe und eine mittelgradige, proliferative Perikarditis diagnostiziert.
Weiterhin lag ein Phäochromozytom vor.
Bei Pferd 2 wurde eine fokal akzentuierte eitrige Meningitis festgestellt. Zudem lag
eine gering- mittelgradige, peribronchiale Pneumonie vor.
Bei Pferd 7 zeigten sich in der Sektion multiple, metastasierende Melanome in Haut
und Unterhaut, Niere, der Muskulatur, den mesenterialen Lymphknoten, der Parotis
und dem Ligamentum latum.
Bei der makroskopischen Beurteilung des Luftsacks, der Einstichstelle im Luftsack
und des Ganglion trigeminale fielen bei keinem der Pferde Unterschiede zwischen
behandelter und nicht behandelter Seite auf.
4.2.6 Histologie
Bei allen acht Pferden wurde auf der injizierten und der kontralateralen Seite eine
histologische Untersuchung des Ganglion trigeminale und der abgehenden Nerven
durchgeführt. In zwei Fällen zeigten sich auf der behandelten Seite geringgradige,
in weiteren zwei Fällen gering- mittelgradige, in einem Fall mittelgradige und in zwei
Fällen hochgradige Veränderungen im Sinne einer degenerativen Neuropathie (Tab.
6, Abb. 30). Auf der unbehandelten Seite wurde keine (Abb. 29), an einzelnen
Entnahmestellen geringgradige degenerative Veränderungen vorgefunden. Die
neurologischen Veränderungen waren auf der injizierten Seite (11; 6 – 32) signifikant
schwerwiegender (p = 0,018) als auf der nicht injizierten Seite (2; 0 – 4) (Abb. 31).
Pferd 2 kann aufgrund der festgestellten eitrigen Meningitis hinsichtlich einer
stattgefundenen Degeneration nicht hinreichend beurteilt werden.
Ergebnisse
74
Tab. 6: Ergebnisse der histologischen Untersuchung
Pferd Stelle
1
Stelle
2
Stelle
3
Stelle
4
Stelle
5
Stelle
6
Stelle
7
Stelle
8
Summe
1 Injiziert 0 0 0 4 4 4 4 4 20
1 Nicht
injiziert 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Injiziert 0 2 3 2 2 0 2 0 11
3 Nicht
Injiziert 0 0 4 0 0 0 0 0 4
4 Injiziert 0 4 0 0 0 2 0 0 6
4 Nicht
Injiziert 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Injiziert 0 6 6 4 4 4 4 4 32
5 Nicht
Injiziert 0 0 0 2 0 0 0 0 2
6 Injiziert 0 0 2 0 2 2 2 2 10
6 Nicht
Injiziert 0 0 0 1 0 0 0 0 1
7 Injiziert 2 5 6 2 0 2 2 0 19
7 Nicht
Injiziert 0 0 0 2 2 0 0 0 4
8 Injiziert 2 2 0 0 2 2 0 0 8
8 Nicht
Injiziert 0 0 0 0 2 0 2 0 4
Stelle: Entnahmestelle nach histologischem Schema (Abb. 15) bewertet nach dem Scoresystem mit Zahlen von 0 – 6 (keine – hgr. Degeneration)
Ergebnisse
75
Abb. 29: Foto eines histologischen Schnittes ohne Degeneration auf der unbehandelten Seite HE Färbung, 10er Vergrößerung, Lokalisation 5 des Schemas
Abb. 30: Foto eines histologischen Schnittes mit hgr. Degeneration nach Glyzerolinjektion HE Färbung, 10er Vergrößerung, Lokalisation 5 des Schemas Man sieht viele hochgradig dilatierte Myelinscheiden, die Fragmente von degenerierten Axonen enthalten sowie Myelinophagen/Myelinophagie und „digestion chambers“
200 µm
200 µm
Ergebnisse
76
Abb. 31: Vergleich der Summe der Scorepunkte für die nervale Degeneration auf der
behandelten (A) und unbehandelten (B) Kopfseite
A B0
10
20
30
40
Nervale Degeneration
Glyzerolinjektion vs. Kontrolle
Glyzerol Kontrolle
Summe
der Scorewerte
*
Diskussion
77
5 Diskussion
Im Rahmen dieser Studie wurde die Glyzerolinjektion an das Ganglion trigeminale
als eine neue Behandlungsmethode für Headshaking beim Pferd untersucht.
Hierbei waren vor allem die Durchführbarkeit, die auftretenden Nebenwirkungen und
die histologischen Veränderungen von Interesse.
5.1 Probandengut
Für die vorliegende Untersuchung wurden acht Pferde mit einem mittleren Alter von
21,4 (±6,91) Jahren herangezogen. Die Pferde wurden danach ausgewählt, dass sie
einen ungestörten Allgemeinzustand und keine neurologischen
Ausfallserscheinungen aufwiesen.
Das relativ hohe durchschnittliche Alter der Pferde wurde gewählt, um auf der
unbehandelten Seite eventuelle altersbedingte histologische Veränderungen
beurteilen zu können. Treten auf der unbehandelten Seite ebenfalls Veränderungen
auf, sind diese nicht auf eine Glyzerolinjektion zurückzuführen. Ein Vergleich
zwischen behandelter und unbehandelter Seite hilft folglich festzustellen, welche
Veränderungen altersbedingt sind und welche durch das Glyzerol entstanden sind. In
einer Studie an 100 Pferdegehirnen wurden physiologische Veränderungen der
Nerven im Alter festgestellt (Jahns et al. 2006). Die Veränderungen bestehen in
dieser Studie aus intraneuronalen, glialen oder extrazellulären Lipofuscin- und
Calciumablagerungen sowie Haemosiderin Ablagerungen rund um Blutgefäße. Bei
zwei Pferden wurden Alzheimer Typ II Zellen gefunden. Beim Menschen konnten in
histologischen Untersuchungen in Biopsien des Nervus suralis bei älteren Personen
Degenerationen sowohl von myelinisierten als auch von nicht myelinisierten
sensiblen Fasen mit zunehmendem Alter in zunehmender Häufigkeit festgestellt
werden.
Diskussion
78
5.2 Material
Zum Injizieren des Glyzerols wurde eine 18 Gauge „Chiba Biopsienadel“ (Intervet
Gmbh, Unterschleißheim) mit einer Länge von 20 mm verwendet. Die Länge der
Kanüle ist für Pferde ausreichend. Der Durchmesser von 1,2 mm reicht aus, um das
relativ zähflüssige Glyzerol gut applizieren zu können. Außerdem verleihen
Durchmesser und Material der Kanüle eine ausreichende Stabilität, um sie durch das
Gewebe schieben zu können. Gleichzeitig ist die Flexibilität hoch genug, um die
Kanüle im Luftsack in die gewünschte Richtung zu steuern.
In dieser Studie wurde analog zum Vorgehen in der Humanmedizin als
Injektionssubstanz Glyzerol ausgewählt. Beim Menschen werden außer Glyzerol
noch Phenol und Alkohol zur Injektion an neuronales Gewebe verwendet. Alkohol
und Phenol werden heutzutage allerdings nur zur Anwendung an peripheren Nerven
eingesetzt (Kondziolka and Lunsford 2005).
Laut Sicherheitsdatenblätter der verschiedenen Substanzen weisen Alkohol und
Phenol eine stark reizende, Glyzerol hingegen nur eine leicht reizende Wirkung auf
die Haut aus (91/155/EWG 2003a, 2003b, 2004). In einer Untersuchung wurde bei
der Applikation von Alkohol an einen peripheren Nerven beim Menschen ein leichter
Schmerz verspürt, während Glyzerol schmerzlos zu applizieren ist. Reiner Alkohol
ruft außerdem nach der Injektion schwere, multiple Neuropathien hervor (Kondziolka
and Lunsford 2005).
Die Viskosität von Glyzerol, Alkohol und Phenol unterscheidet sich. Mit einer
dynamischen Viskosität von 1412 mPa*s bei 20°C (91/155/EWG 2003b), im
Vergleich zu Alkohol (1,2 mPa*s) (91/155/EWG 2003a) und Phenol (3,437 mPa*s)
(91/155/EWG 2004), verteilt sich Glyzerol weniger schnell in ungewünschte
Bereiche. Diese Eigenschaft ist, auf Grund des Fehlens der Zisterne um das
Ganglion trigeminale bei der Anwendung am Pferd von Vorteil.
Der Weg durch den Luftsack birgt den Nachteil einer Kontamination der Kanüle und
somit einer Keimeinschleppung in das Ganglion. Eine Spülung des Luftsacks mit
einer einprozentigen Povidon-Iodlösung soll die Einschleppung von Keimen mindern.
Diskussion
79
Povidon-Iod wirkt zuverlässig gegen grampositive und gramnegative Bakterien, Pilze
und Protozoen, es ist keine Wirkungslücke vorhanden. Die Wirkung der Iodophore
setzt rasch ein, sie können somit in der prä- und postoperativen Antiseptik eingesetzt
werden. Zusätzlich zeichnet sich Povidon-Iod durch eine hohe Gewebeverträglichkeit
aus (Kramer et al. 2004).
5.3 Methode
In der Humanmedizin stehen zur Behandlung der Trigeminusneuralgie verschiedene
chirurgische Therapiemöglichkeiten zur Verfügung (Bennetto et al. 2007; Jannetta
1991; Paulus et al. 2003). Beim Pferd sind aus verschiedenen Gründen nicht alle
dieser Versuche durchführbar.
Bei der mikrovaskulären Dekompression handelt es sich um die einzige beim
Menschen angewandte kausale Therapie, die einen pathologischen Kontakt
zwischen Trigeminusnerv und einem Gefäß behebt (Jannetta 1991). Da beim Pferd
bislang keine pathologischen Gefäß-Nerven Kontakte beschrieben sind, kann derzeit
keine Aussage über den Einsatz einer solchen Therapie gemacht werden. Als
symptomatische Behandlungen, die auf unterschiedliche Arten die schmerzleitenden
Fasern des Ganglions angreifen, stehen in der Humanmedizin vier verschiedene
Therapien zur Verfügung. Hierzu zählen die Thermokoagulation nach Sweet (1988),
die Ballonkompression nach Mullan und Lichtor (1983), die Glyzerolinjektion nach
Hakanson (1981) und als neuere Behandlung die Strahlentherapie (Bennetto et al.
2007; Jannetta 1991; Paulus et al. 2003). Bei der Thermokoagulation und auch bei
der Strahlentherapie sind, neben speziellen Geräten, in der Regel mehrere
Sitzungen nötig, um eine Schmerzfreiheit zu erreichen (Paulus et al. 2003). Da die
Durchführung beim Pferd vergleichsweise risikoreich erscheint, sind die drei
erstgenannten Eingriffe schwierig zu realisieren. Die Glyzerolinjektion nach
Hakanson (1981) ist nach eigener Einschätzung somit die beim Pferd am einfachsten
umzusetzende Methode. Sie bietet beim Menschen mit 95% eine hohe Erfolgsrate
und ist auf Grund der guten Toleranz gerade bei älteren Patienten die Methode der
ersten Wahl (Apfelbaum 1999). Allerdings liegt die Rezidivrate 17 Monate nach der
Behandlung bei 40% (Beck et al. 1986; Hakanson 1981).
Diskussion
80
In Bezug auf die Vergleichbarkeit erschwerend sind die anatomischen
Gegebenheiten bei Mensch und Pferd zu sehen. Beim Menschen liegt das Ganglion
trigeminale, wie unter 2.2.2.1 beschrieben, in einer Zisterne, die sich nur an zwei
Stellen öffnet. Einmal, um den Nervus trigeminus eintreten zu lassen und ein zweites
Mal, um die abgehenden Nerven austreten zu lassen. Dadurch ist das Ganglion vom
umliegenden Gewebe abgeschirmt. Zusätzlich ist die Zisterne von Trabekeln
durchzogen, die das Abfließen einer injizierten Flüssigkeit in Richtung Gehirn
nochmals erschweren (Ferner 1948). Dies ist beim Pferd nicht der Fall. Hier liegt das
Ganglion dem Stammhirn unmittelbar an (Nickel et al. 2003). Somit ist die
Wahrscheinlichkeit, dass das Glyzerol neben dem Ganglion noch andere zerebrale
Strukturen in Mitleidenschaft zieht, beim Pferd erheblich größer. Außerdem erreicht
das Glyzerol beim Menschen das Ganglion von allen Seiten, was beim Pferd
wiederum nicht möglich ist, da das Ganglion mit einer Seite dem Strammhirn anliegt.
Das Fehlen einer Zisterne macht auch die Nutzung von Kontrastmitteln als Hilfsmittel
bei der Kanülenplatzierung (führen der Kanüle unter fluoroskopischer Kontrolle)
unmöglich. In der Humanmedizin werden Kontrastmittel eingesetzt, um die Größe der
Zisterne und somit die genaue Menge an Glyzerol zu ermitteln, die nötig ist, um die
Zisterne auszufüllen (Kondziolka and Lunsford 2005). Beim Pferd kann die Menge
nur anhand des Gewichts des Tieres und der damit assoziierten Größe des
Ganglions geschätzt werden. Auch das Gewinnen von Zerebrospinalflüssigkeit
(Kondziolka and Lunsford 2005) kann beim Pferd nicht zur Kontrolle der korrekten
Position genutzt werden.
Der Weg, den die Kanüle zum Ganglion trigeminale nehmen muss, unterscheidet
sich bei Mensch und Pferd. Während die Kanüle beim Menschen subkutan zum
Foramen ovale vorgeschoben wir (Bennetto et al. 2007; Kondziolka and Lunsford
2005; Paulus et al. 2003), wird beim Pferd der Weg zum Ganglion trigeminale
innerhalb des knöchernen Schädels durch den Luftsack gewählt. Eine
fluoroskopische Darstellung des Kanülenverlaufs, wie in der Humanmedizin üblich
(Kondziolka and Lunsford 2005), ist daher beim Pferd nicht möglich. Deshalb wurde
Diskussion
81
beim Pferd die Kombination von Computertomographie und Endoskopie zur
Positionskontrolle gewählt.
Die in Kapitel 3.2.3 bestimmte Punktionsstelle konnte in jedem Fall nachvollzogen
werden, nach Eintritt in den Luftsack gelang es jedoch in keinem Fall, die Kanüle bei
unpassender Stichrichtung unter Sichtkontrolle so präzise zu manipulieren, dass die
Punktionsstelle sicher erreicht werden konnte. Daher stellte sich heraus, dass die
Computertomographie zur Planung und Beurteilung der Stichrichtung wesentlich
hilfreicher ist als das Endoskop. Der Einfluss, den man mittels Steuerung auf die
Kanüle nehmen kann, ist gering. Daher ist es von besonderer Bedeutung, die
Stichrichtung mittels Computertomographie genau zu planen, um die Kanüle
möglichst wenig steuern zu müssen. Das endoskopische Bild dagegen ist wertvoll,
um die Verletzung von Blutgefäßen und Nerven bei Eintritt in den Luftsack zu
vermeiden. Durch leichtes Steuern der Kanüle gelang es, in 5 Fällen eine Verletzung
von Blutgefäßen bei Eintritt in den Luftsack und somit eine Blutung zu vermeiden. In
3 Fällen war dies nicht möglich.
Beim Menschen ist für die Glyzerolinjektion keine Allgemeinanästhesie nötig (Paulus
et al. 2003). Zum Durchführen der computertomographischen Aufnahmen und einer
exakten Positionierung der Kanüle ist die Allgemeinanästhesie beim Pferd
unerlässlich. Dadurch wird der Eingriff beim Pferd zeit- und arbeitsaufwendiger als
beim Menschen. Das Narkoserisiko liegt beim Pferd für alle Operationen (außer
Kolikchirurgie) bei etwa 0,9% (Johnston et al. 2002). Dies gilt also auch für die
Anästhesie während dieses Eingriffs, das Risiko für den Patienten ist dem
entsprechend zumutbar.
5.4 Ergebnisse
5.4.1 Ergebnisse der Studie am Pferdeschädel
Ziel der anatomischen Studie am Pferdeschädel war es, Punktionsstelle und
Vorgehen zu erarbeiten und wichtige anatomische Strukturen zu schonen. Dazu
wurde im Gegensatz zur Studie am Pferd eine starre Edelstahlkanüle (27,5 cm
Diskussion
82
Länge, 2,3 mm Durchmesser) verwendet. Dabei wurde auf die V. linguofacialis keine
Rücksicht genommen, sie wurde in fünf Fällen verletzt. Der Kehlkopf wies bei keinem
der Schädel Verletzungen auf, bei Eintritt in den Luftsack wurde in zwei Fällen die
Plica neurovasculosa verletzt. Beim Eintreten der Kanüle in die Schädelhöhle wurde
in vier Fällen die A. carotis interna perforiert.
Die Lokalisation des Ganglion trigeminale konnte in diesen Versuchen bestimmt
werden. Die Punktion auf transkutanem Weg war möglich, das Ganglion wurde in
allen neun Fällen erreicht. Eine Verletzung wichtiger anatomischer Strukturen konnte
zu diesem Zeitpunkt der Untersuchung nicht mit Sicherheit ausgeschlossen werden.
Dazu trug auch die Kanüle bei, die mit einem Durchmesser von 2,3 mm
verhältnismäßig groß war. Diese starre Kanüle war nur bedingt vergleichbar mit der
später genutzten Chiba Biopsiekanüle. Eine Aussage über die Verletzung bzw.
Schonung wichtiger anatomischer Strukturen war daher nicht verlässlich möglich.
Die V. linguofacialis war am Schädel schlecht auszumachen, am lebenden Tier ist
dies durch den Blutfluss leichter. Ob eine Perforation der Vene für die richtige
Stichrichtung umgänglich ist, wurde nicht geprüft.
Die A. carotis interna wurde in vier Fällen perforiert, in fünf Fällen verlief die Kanüle
zwischen den Schlingen der Arterie und verletzte diese nicht. Allerdings war es nicht
möglich, eine Stichführung festzulegen, mit der eine Punktion ausgeschlossen
werden konnte.
In zwei Fällen wurde die Kanüle lateral des Zungenbeins durch das laterale
Kompartiment des Luftsacks geführt, in sieben Fällen medial daran vorbei. Die
mediale Stichrichtung zeichnete sich als die vorteilhaftere ab, die laterale war
ebenfalls möglich. Da die Studie am Pferdeschädel ohne computertomographische
Kontrolle vorgenommen wurde, war das endoskopische Bild und somit die Steuerung
der Kanüle von besonderer Bedeutung. Durch den größeren Durchmesser der
Edelstahlkanüle war diese bezüglich der Steuerung ebenfalls nicht mit der später
genutzten Chiba Biopsiekanüle zu vergleichen.
Diskussion
83
5.4.2 Ergebnisse der Studie am Versuchspferd
5.4.2.1 Operativer Verlauf
Bei der Untersuchung der Versuchspferde wurde in allen acht Fällen das Ganglion
trigeminale erreicht und Glyzerol appliziert. Dazu waren im Mittel vier (±1,9)
Punktionsversuche nötig. Die Planung der Stichrichtung durch die beiden Marker-
Kanülen war ein hilfreicher Schritt, da auf diesem Weg bereits eine präzise Planung
der Stichrichtung - lateral oder medial der V. linguofacialis - vorgenommen werden
konnte, ohne dass eine wesentliche Traumatisierung des Gewebes entstand.
Beim Vornehmen der Stichinzision der Haut mittels Skalpell wurde in zwei Fällen die
V. linguofacialis verletzt. In beiden Fällen wurde eine Ligatur der Vene
vorgenommen. Dies hatte keinen Einfluss auf den weiteren Verlauf der Injektion.
Auch im Anschluss an die OP traten keine Komplikationen auf. Eine Verletzung der
Vene scheint daher von untergeordneter Bedeutung zu sein und kann durchaus zum
Erreichen einer besseren Punktionsrichtung in Kauf genommen werden.
Während des weiteren Vorschiebens der Kanüle wurde bei einem Pferd der
Schildknorpel des Kehlkopfes verletzt. Da der Schildknorpel mehr Widerstand bietet
als das übrige Gewebe und im CT- Bild gut darstellbar ist, ist eine Verletzung des
Knorpels grundsätzlich vermeidbar. In diesem Fall sind keine Komplikationen
entstanden.
Bei Eintritt in den Luftsack half das endoskopische Bild, eine Verletzung von
Gefäßen und Nerven zu vermeiden. In dieser Untersuchung wurde drei Mal die Plica
neurovasculosa perforiert und dadurch eine Blutung in den Luftsack ausgelöst. In
fünf Fällen wurde die Kanüle so gesteuert, dass eine Verletzung vermieden wurde.
Da sich die Pferde in Rückenlage befanden, sammelte sich das Blut genau an der
Stelle, an der die Kanüle in die Schädelhöhle eingeführt werden sollte, da dies der
tiefste Punkt des Luftsacks war. Die Blutung verschlechterte die Sicht, die
Verletzung von Gefäßen sollte daher durch leichtes Lenken der Kanüle vermieden
werden. Sie gefährdete jedoch das Platzieren der Kanüle nicht.
Auch beim Entfernen der Kanüle aus dem Ganglion kann es durch die Verletzung
der A. carotis interna oder des Sinus petrosus ventralis zu Blutungen in den Luftsack
kommen. Dies trat in sieben von acht Fällen auf. Die Blutung wurde nicht therapiert,
Diskussion
84
es wurde kein Zusammenhang zwischen der Blutung in den Luftsack und einer
nachfolgenden Komplikation festgestellt.
Rückblickend lässt sich feststellen, dass der Verlauf der Kanüle medial des
Zungenbeins durch das mediale Luftsackkompartiment bei allen Pferden erfolgreich
war. In keinem Fall konnte die Kanüle lateral am Zungenbein entlang geführt werden.
5.4.2.2 Anästhesie und Blutdruckverlauf
Während der Allgemeinanästhesie traten keine Zwischenfälle auf. Zum Zeitpunkt des
Eintretens der Kanüle in das zerebrale Gewebe, bei manchen Pferden erneut zum
Zeitpunkt der Injektion des Glyzerols, wurde ein Blutdruckanstieg verzeichnet. Beim
Menschen kommt es in etwa 20 % der Fälle zu einer vasovagalen Antwort (mit
Bradykardie und Hypotension) auf die Penetration der Kanüle oder die
Glyzerolinjektion. Andere Patienten zeigen einen Blutdruckanstieg, der ebenfalls
durch Schmerz oder Angst ausgelöst wird (Kondziolka and Lunsford 2005).
Da die Komponente der Angst beim Pferd unter Allgemeinanästhesie auszuschließen
ist, käme nur eine Stressreaktion in Frage. Dies könnte auf erhebliche
Veränderungen im Ausmaß der sympathischen nervalen Aktivität beruhen. Ähnliches
wurde in einer Untersuchung von Lambert et al. (2006) vermutet. Hier kam es nach
einer intrazisternalen Injektion von Bupivacain beim Menschen zu einem
Blutdruckanstieg. Als Ursache dieser hämodynamischen Konsequenz wurde von
einer Interferenz mit der neuronalen Aktivität auf Stammhirnhöhe ausgegangen:
Eine Blockade der Barorezeptoren der Gehirnnerven ist ebenso denkbar wie ein
direkter Effekt des Bupivacains auf die Neurone, die vom Nucleus tractus solitarius
ausgehen und auf diesem Weg eine Veränderung der Inhibition der sympathischen,
präganglionären Fasern hervorruft (Lambert et al. 2006). Zusammengefasst kommt
auch beim Pferd als Ursache des Blutdruckanstiegs eine akute Aktivierung
sympathischer Nerven in Frage.
Diskussion
85
5.4.2.3 Postoperativer Verlauf und Sektion
Bei drei Pferden kam es im postoperativen Verlauf zu Komplikationen.
Die bei Pferd 1 diagnostizierte Endokardfibrose und Perikarditis ist nicht in
Zusammenhang mit der Glyzerolinjektion zu bringen. Da das Herzgeräusch schon
vor dem Eingriff auffiel, bestand die Erkrankung höchstwahrscheinlich bereits vor
dem Eingriff.
Die bei Pferd 2 beobachteten neurologischen Symptome (gesteigerte Sensibilität und
Juckreiz im Kopf/Halsbereich, hypermetrischer, ataktischer Bewegungsablauf) und
die in der Sektion festgestellte Meningoenzephalitis werden auf die Glyzerolinjektion
zurückgeführt. Gewöhnlich entsteht eine Meningoenzephalitis auf hämatogenem
Infektionsweg oder durch penetrierende Wunden im Bereich des Kopfes. Eine durch
Chemikalien ausgelöste Meningitis wurde nach Kontrastmittelmyelographien
ebenfalls beobachtet (Hahn et al. 1999). Da die Meningitis in dieser Studie nicht nur
im Bereich des injizierten Glyzerols bestand, sondern auch andere Bereiche betraf,
ist eine Reizung durch das Glyzerol nicht wahrscheinlich. Vermutlich handelt es sich
um eine Infektion, ausgelöst durch eine Kontamination, die durch die Injektion
hervorgerufen wurde. Nach dieser Komplikation wurden die unter 3.2.2.1
beschriebene Spülung des Luftsacks mit einer Povidon-Iodlösung sowie die
perioperative Antibiotika - Prophylaxe eingeführt. In der Folge trat keine derartige
Komplikation mehr auf.
Auch Pferd 7 fiel nach der Injektion mit neurologischen Symptomen
(Kopfschiefhaltung nach links, linksseitiger hemifazialer Spasmus, generalisierte
Ataxie in Form von hypermetrischen, ataktischen Bewegungen) auf. Auf Grund des
Auftretens der neurologischen Symptome im unmittelbaren Anschluss an die
Injektion muss hier ein ursächlicher Zusammenhang gesehen werden. Die
Platzierung der Kanüle erfolgte analog derjenigen der anderen Versuchspferde. Eine
kollaterale Schädigung durch die Kanüle selbst oder eine abweichende Reaktion auf
das Glyzerol sind denkbar. Denkbar wäre eine Reaktion auf das Glyzerol selbst, da
der Stute mit 2,1 ml eine erhöhte Menge Glyzerol injiziert wurde. Die Position der
Kanüle wurde mittels Computertomographie überprüft und wies keine erheblichen
Unterschiede im Vergleich zu den übrigen Pferden auf.
Diskussion
86
5.4.2.4 Histologie
Bei allen acht Pferden wurde auf der injizierten und der kontralateralen Seite eine
histologische Untersuchung des Ganglion trigeminale und der abgehenden Nerven
vorgenommen. Bei allen Pferden zeigte sich auf der injizierten Seite eine
degenerative Neuropathie, abgestuft von gering- bis zu hochgradigen
Veränderungen der Nerven. Bei zwei Pferden wurden ggr. Veränderungen (2), bei
zwei Pferden ggr.-mgr. (3), in einem Fall mgr. (4) und in zwei Fällen hgr. (6)
Veränderungen festgestellt. In verschiedenen Untersuchungen waren nach einer
Glyzerolinjektion an den Infraorbitalnerven ebenfalls degenerative Veränderung
festgestellt worden (Isik et al. 2002; Stajcic 1991). Diese zeigten sich in Axonolyse
und Demyelinisierung im Randbereich des Nerven. Es waren sowohl stärker und
weniger stark myelinisierte Fasern betroffen. Einige der zerstörten Nervenfasern
waren durch Makrophagen oder Schwannsche Zellen ersetzt (Stajcic 1991). Diese
Ergebnisse gleichen den in dieser Studie auf der behandelten Kopfseite erhobenen
Befunden.
Zum Teil fanden sich auch auf der kontralateralen, unbehandelten Seite
geringgradige degenerative Veränderungen. Da das Glyzerol dort keine
histologischen Veränderungen hervorgerufen haben kann, ist die Ursache der
Veränderungen nicht sicher zu bestimmen. Möglich wäre eine altersbedingte
Degeneration. Dies wurde in einer histologischen Untersuchung von Biopsien des
Nervus suralis bei älteren Menschen festgestellt. Hier konnte eine Degeneration
sowohl von myelinisierten als auch nicht myelinisierten sensiblen Fasern mit
zunehmendem Alter in zunehmender Häufigkeit festgestellt werden. Sie zeigte sich in
einer Reduktion der Faserdichte und einer Abnahme von großen, myelinisierten
Fasern. In besonderem Ausmaß wurden bei älteren Menschen „leere“, nach einer
Degeneration der Axone entstandene Schwannsche Zellen, gefunden (Ochoa et al.
1969; Tohgi et al. 1977).
Die in einer Studie an 100 Pferdegehirnen festgestellten physiologischen
Veränderungen des Nervengewebes im Alter (Jahns et al. 2006) entsprechen nicht
denen einer Degeneration. Die Veränderungen bestehen in dieser Studie aus
intraneuronalen (n = 97), glialen oder extrazellulären Lipofuscin (n = 41) und
Diskussion
87
Calcium (n = 24) Ablagerungen und Haemosiderin Ablagerungen rund um
Blutgefäße (n = 60). Bei zwei Pferden wurden Alzheimer Typ II Zellen gefunden.
Diese Veränderungen konnten hier nicht nachvollzogen werden.
Die glyzerolbedingten (Stajcic 1991) und altersbedingten (Ochoa et al. 1969; Tohgi et
al. 1977) Veränderungen gleichen einander. Auf Grund der signifikanten
Unterschiede zwischen der injizierten Seite und der Kontrollseite wurden die
Veränderungen in dieser Studie auf der behandelten Seite mit großer Sicherheit
durch das Glyzerol hervorgerufen.
5.5 Zusammenfassende Diskussion und Ausblick
Diese Studie zeigt, dass eine Umsetzung der Glyzerolinjektion in das Ganglion
trigeminale am Pferd möglich ist. Verschiedene anatomische Gegebenheiten bei
Mensch und Pferd bedingen zwangsläufig einige Unterschiede in der
Vorgehensweise. Der Weg zum Ganglion trigeminale ist ein anderer. Der
Kanülenverlauf ist beim Pferd schwieriger zu kontrollieren, da die Möglichkeit der
fluoroskopischen Kontrolle nicht gegeben ist. Die CT-geleitete Steuerung der Kanüle
beim Pferd ist praktikabel. Eine Möglichkeit der Verbesserung wäre der Einsatz eines
Magnetresonanztomographen an Stelle des Computertomographen. Mit der
Magnetresonanztomographie ließe sich das Gewebe im Bereich des Ganglion
trigeminale genauer darstellen und somit die Kanülenposition exakter bestimmen.
Das Ganglion liegt beim Pferd nicht in einer Zisterne, dadurch kann die nötige
Glyzerolmenge nicht exakt bestimmt werden. Zusätzlich ist eine Ausbreitung des
Glyzerols über das Ganglion hinaus möglich.
Anders als in der Humanmedizin ist beim Pferd eine Allgemeinanästhesie nötig, was
den Eingriff aufwendiger und risikoreicher als beim Menschen gestaltet. Trotz dieser
Abweichungen in der Methode war der Eingriff bei allen Pferden durchführbar. Die in
der postoperativen Phase aufgetretenen Komplikationen waren, außer in einem Fall,
gut beherrschbar. Nachdem zur Prophylaxe präoperativ eine Luftsackspülung mit
Povidon-Iod vorgenommen und Antibiotika verabreicht wurden, traten keine
postoperativen Infektionen auf. Da sich auch die älteren Pferde schnell von dem
Eingriff erholten, stellte er keine unzumutbare Belastung für die Tiere dar. Da die
Diskussion
88
Glyzerolinjektion bisher nur an gesunden Pferden vorgenommen wurde, ist die
Wirkung, das heißt eine Linderung des Headshakings, nicht überprüfbar. Die
histologischen Veränderungen belegen eine Degeneration des Nervengewebes und
somit eine verminderte Leitfähigkeit. Eine Wirksamkeit der Methode ist somit zu
erwarten. In der Zukunft sollten weitere Untersuchungen an Pferden mit Headshaking
vorgenommen werden, um die Wirkung am Patienten zu überprüfen.
Vor allem im Hinblick darauf, dass zurzeit keine erfolgreiche Behandlungsmethode
für das Headshaking beim Pferd existiert, ist die vorliegende Untersuchung als
Grundlage für eine direkte, minimal invasive Therapie am Ganglion trigeminale zu
sehen.
Zusammenfassung
89
6 Zusammenfassung
Judith Christine Winter
Untersuchung zur Wirkungsweise einer Glyzerolinjektion an das Ganglion
trigeminale als Grundlage einer Behandlung des Headshaking beim Pferd
Ziel dieser Arbeit war es, eine minimal invasive Therapie des Headshakings beim
Pferd zu beschreiben und die histologischen Folgen und Nebenwirkungen zu
ermitteln.
Die Studie wurde an neun Pferdeschädeln und acht neurologisch gesunden Pferden
mit einem mittleren Alter von 21,4 Jahren durchgeführt. Die Untersuchung am
Pferdeschädel diente der Erarbeitung von Punktionsstelle und – vorgehen unter
Berücksichtigung wichtiger anatomischer Strukturen. Hierzu wurde eine Kanüle etwa
zwei Zentimeter vor einer Linie durch den kaudalen Rand des Mandibelastes, einen
Zentimeter unterhalb des Mandibelkörpers, in einem Winkel von 90° zum
Mandibelkörper eingeführt. Die Kanüle wurde unter endoskopischer Kontrolle durch
den Luftsack geführt und durch das Foramen lacerum in das Ganglion trigeminale
vorgeschoben. Im Anschluss an die Platzierung der Kanüle wurden die Schädel
obduziert und Verlauf und Lage der Kanüle sowie eventuell verletzte Strukturen
beurteilt.
Die Untersuchungen am Versuchspferd erfolgten unter Allgemeinanästhesie. Zur
genauen Planung der Stichrichtung wurden zwei 18 Gauge Kanülen in der Haut
platziert. Eine davon wurde vor dem kaudalen Rand der Mandibula, lateral der V.
linguofacialis eingestochen, die andere Kanüle wurde eineinhalb Zentimeter weiter
rostral, medial der V. linguofacialis platziert. Von der Position dieser beiden Kanülen
wurden computertomographische Aufnahmen angefertigt. Nach Beurteilung dieser
Aufnahmen wurde die Punktionsstelle angepasst. Die definitive Punktion erfolgte mit
einer Chiba – Biopsienadel (18 Gauge, Intervet®, Unterschleißheim), die unter
computertomographischer Kontrolle in das Ganglion trigeminale vorgeschoben
Zusammenfassung
90
wurde. Bei korrektem Sitz der Kanüle wurden je nach Körpergewicht des Pferdes
zwischen 1,6 und 1,9 ml Glyzerol appliziert.
Die Pferde wurden im Anschluss an die Injektion in festgelegten Abständen einer
neurologischen und einer allgemeinen klinischen Untersuchung unterzogen und nach
sechs Wochen euthanasiert. Das Ganglion trigeminale mit den abgehenden Nerven
wurde einer histologischen Untersuchung unterzogen. Wurden keine histologischen
Veränderungen festgestellt, wurde dies mit 0 bewertet, alle anderen Veränderungen
wurden, abhängig von ihrem Schweregrad nach einem Scoresystem mit Zahlen von
1 – 6 (ggr. – hgr.) beurteilt.
In den Studien am Pferdeschädel ließ sich die Kanüle in allen Fällen im Ganglion
trigeminale platzieren, eine Schonung wichtiger anatomischer Strukturen,
insbesondere der A. carotis interna, konnte zu diesem Zeitpunkt der Untersuchung
nicht garantiert werden.
Bei den Untersuchungen am Versuchspferd konnte die Glyzerolinjektion in allen acht
Fällen durchgeführt werden. Bei einem Pferd traten im weiteren Verlauf nach der
Operation schwerwiegende neurologische Störungen auf, die in der Sektion auf eine
Meningoenzephalitis zurückzuführen waren. Bei einem weiteren Pferd traten
vorübergehende neurologische Symptome unklarer Ursache auf, die nach
entsprechender Behandlung allmählich verschwanden.
Die neurologischen Veränderungen waren im histologischen Bild auf der injizierten
Seite (11; 6 – 32) signifikant schwerwiegender (p = 0,018) als auf der nicht injizierten
Seite (2; 0 – 4).
Die durchgeführten Untersuchungen zeigen, dass eine Glyzerolinjektion an das
Ganglion trigeminale beim Pferd trotz anatomischer Unterschiede zum Menschen
durchführbar ist. Die aufgetretenen Nebenwirkungen waren, außer in einem Fall,
beherrschbar. Die in der histologischen Untersuchung nachgewiesene Degeneration
spricht für eine verminderte Leitfähigkeit des Nerven und lässt eine Wirksamkeit der
Methode erwarten. Vor allem im Hinblick darauf, dass zurzeit keine erfolgreiche
Behandlung für das Headshaking beim Pferd existiert, ist die vorliegende
Untersuchung als Grundlage für eine direkte, minimal invasive Therapie am
Ganglion trigeminale zu sehen.
Summary
91
7 Summary
Judith Christine Winter
Examination about the effectiveness of a glycerol injection at the trigeminal
nerve as a basis for the treatment of Headshaking in the horse
The intention of this study was to develop and describe a minimal invasive therapy
for headshaking and evaluate the histologic consequences and adverse effects.
This study was accomplished on nine horse craniums and eight neurologically
healthy horses with a good general condition and an average age of 21,4 years. The
examination of the craniums was conducted in order to determine the site of injection
and to develop the procedure with regard to important anatomic structures. Therefore
a needle was inserted about two centimetres in front of a line through the caudal side
of the mandibular branch, one centimetre underneath the mandibular body, in an
angle of 90 degrees to the mandibular body. The needle was directed through the
guttural pouch under endoscopic guidance and launched into the trigeminal nerve,
where the A. carotis interna enters the cranial cavity. Afterwards the cranium was
dissected and the course and the location of the needle were assessed, as well as
potentially injured structures.
The examinations of the test animals were done under general anaesthesia and in
dorsal recumbency. Pre- and postoperatively antibiotics were administered and a
transendoscopic lavage of the guttural pouch with one percent iodine solution was
performed. For the exact planning of the needle´s course two 18 Gauge needles
were inserted into the skin. One of them was inserted before the caudal side of the
mandibular branch, lateral of the V. linguofacialis. The needle had a slight angle to
the medial side. The other needle was placed one and a half centimetres further
rostral, medial to the V. linguofacialis. Computertomographic imaging was performed
in order to check the position of both needles and the site of injection was adjusted.
The definite insertation took place with a biopsy needle that was guided under
Summary
92
computertomographic guidance into the trigeminal nerve. If the position of the needle
was correct, 1,6 to 1,9 ml Glyzerol were injected, depending on the body height of the
horse. During the following time the horses were generally and neurologically
examined in planned intervals, the guttural pouch was controlled
transendoscopically. After six weeks the horses were euthanized and the trigeminal
nerve and its surroundings were macroscopically and histologically investigated. If no
histologic changes were found, this was rated with 0, all other changes were rated
with numbers from 1 to 6, depending on the severity of the degeneration.
In the studies on the horse craniums after an average of four trials it was possible to
insert the needle into the trigeminal nerve. A protection of important anatomic
structures, especially of the A. carotis interna, could not be excluded.
In this study the glycerolinjektion could be accomplished in all eight cases. In one
horse severe neurologic problems occurred, that were ascribed to a
meningoencephalitis in the post-mortem examination. Another horse showed
neurologic symptoms for unexplained reasons that disappeared after adequate
therapy. Histologically the neurologic changes were significantly (p = 0,018) more
severe at the glycerolinjected side (11; 6 – 32) than at the contralaterale side (2; 0 –
4).
The accomplished examinations indicate that a glycerol injection is practicable
despite the anatomical differences between horses and humans. The occurred
adverse effects were controllable, except in one case. The burden for the horse was
reasonable. The degeneration that was proven in the histological examination
indicated reduced conductivity of the trigeminal nerve. That suggests the
effectiveness of this method.
Especially with regard to the fact that no adequate therapy for horses with
headshaking is available, this treatment is to be seen as a basis for a direct, minimal
invasive therapy at the trigeminal nerve level.
Literaturverzeichnis
93
8 Literaturverzeichnis
91/155/EWG, E.-R. (2003a) Sicherheitsdatenblatt Ethanol absolut, Merck. 91/155/EWG, E.-R. (2003b) Sicherheitsdatenblatt Glyzerin wasserfrei, Merck. 91/155/EWG, E.-R. (2004) Sicherheitsdatenblatt Phenol Reinstoff, Merck. Al-Khateeb, T.L. (1998) Morphologic effects of glycerol on the mental nerve. Oral
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100
Danksagung
Mein erster Dank gilt Hr. Prof. Karsten Feige für die hervorragende und geduldige
Betreuung, insbesondere während zahlreicher Stunden im OP.
Weiterhin möchte ich mich bei Dr. Klaus Hopster, Dr. Jessika Müller und Christiane
Richter-Ehmk für ihre Hilfe bei den Glyzerolinjektionen bedanken.
Vielen Dank auch an Dr. Verena Haist und das Team der Pathologie für ihre Hilfe bei
den Sektionen und beim Anfertigen der Histologie.
Für die bereitwillige Unterstützung danke ich auch dem Institut für Anatomie,
insbesondere Hr. Oliver Stünkel und Fr. Caren-Imme v. Stemm.
Herzlichen Dank dem Doktorandenzimmer! Ohne Eure großartige Unterstützung,
besonders hinsichtlich „Computerfragen“ (Sabine) und Eure Freundschaft wäre
meine Arbeit sicher nicht zu Stande gekommen. Zumindest nicht dieses Jahr…
Special thanks to Fugazzi für die schöne Zeit!
Meinem David möchte ich sehr danken. Für einfach Alles.
Mein besonderer Dank gilt meiner Familie. Ohne die Unterstützung meiner Eltern
und meiner Omi wäre meine berufliche und private Entwicklung sicherlich anders
verlaufen.
Vielen Dank
