TNM und andere Klassifikationen - med.uni-giessen.de · – z.B. ein M1 bleibt M1, auch wenn die...

TNM und andere Klassifikationen

Udo Altmann

Justus-Liebig-Universität Gießen

Lernziele

• TNM– Aufbau

– Anwendung

• Ann Arbor

• Weitere

TNM und andere Klassifikationen 2

Warum?

• TNM-Klassifikation ist Aufgabe der Ärzte– Kliniker und Pathologen

• Klinische Sprache und Dokumentation ist häufig verkürzt• Volles Regelwerk ist Klinikern manchmal nicht geläufig• Computer kann nur explizite Angaben auswerten• Vollständigkeit und Plausibilität von Angaben erkennen

– unter Umständen ergänzen (in Absprache)• z.B. „M0“

In situ Tumor

ICD-O und ICD 5

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/d/dd/Anal_squamous_carcinoma_in_situ%2C_Ki-67_immunostain.jpg

Normales Plattenepithel

Tumor

Basal-membrannicht durchbrochen

Querschnitt durch die Schleimhaut der Speiseröhre


g: Lamina epithelialis mucosaef: Lamina propria mucosaee: Lamina muscularis mucosae(gehört zur Lamina propria)d: Submukosac: Muskelfasern

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/e/ef/Gray1033.png

Anderes Beispiel: Harnblase


http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/f/f1/TNM_Blasenkrebs.JPG


TNM-Klassifikation- Überblick -

• beurteilt Größe und Ausbreitung eines (soliden) Tumors nach den Achsen

– T (Primärtumor) is/a, (0), 1-4 ggf. mit Subgruppen, X

– N (Lymphknoten) 0, 1-3 ggf. mit Subgruppen, X

– M (Metastasen) 0, 1 ggf. mit Subgruppen (X gibt es nicht mehr)

– (L: Lymphgefäßinvasion 0/1/X, V: Veneninvasion 0/1=mikr./2=makr./X, Pn: Perineuralinvasion 0/1/XS: Serummarker - nur Hodentumoren 0-3/X)

• Unterscheidung klinische (c) / pathologische (p) Klassifikation

• Zusammenfassung in Stadiengruppierung

• gepflegt durch UICC

– seit 1950, aktuell 7. Auflage

TNM und ICD-O


ICD-OTNMGrading

/2 = Tis/Ta/3 = T1-4

TNM-Klassifikation- Zweck -

• Entscheidungshilfe für Behandlungsplanung– Was in welcher Situation tun?

• Prognose– „Überlebenszeiten“

• Auswertung Behandlungsergebnisse– Qualitätsmanagement, Angemessenheit von Therapie

• Informationsaustausch– „knappe Formel“

• Kontinuierliche Erforschung von Krebs– Erfolg von Therapie in Bezug auf Ausbreitung– Vergleichbarkeit als Grundlage von Wissenschaft

• Kontrolle von Krebserkrankungen– Epidemiologische Krebsregister, Beurteilung Früherkennung



TNM-Klassifikation– Struktur der Formel -

• komplette Formel

• (a) (y) (r) (c)/p T ((m)) (C) (c)/p N (C) (c)/p M (C) (L) (V) (Pn) (S)

– (autoptische Klassifikation)

– (y-Symbol: Vorbehandlung)

– (r-Symbol: Rezidivklassifikation)

– ((m): Kennzeichnung multilokulär wachsender Tumoren)

– (C: Certainty-Faktor) • C1 diagnostische Standardmethoden (erweit. körp. Unters.)

• C2 spezielle diagnostische Methoden (CT etc., Endoskopie mit Biopsie / Zytologie)

• C3 chirurgische Exploration mit Biopsie / Zytologie

• C4 definitive Chirurgie mit pathologischer Untersuchung

• C5 Autopsie


TNM-Klassifikation- R- Klassifikation -

• Residualtumor (R-)Klassifikation– Beurteilung nach Behandlung

• R0 Kein Residualtumor

• R1 Mikroskopischer Residualtumor

• R2 Makroskopischer Residualtumor– R2a mikroskopisch nicht bestätigt

– R2b mikroskopisch bestätigt

• RX Beurteilung nicht möglich

– bezieht sich (eigentlich) auf den Gesamtstatus der Erkrankung, also einschließlich Fernmetastasen

• wird aber manchmal nicht so verstanden, daher

• Angabe des Residualtumors erforderlich um lokale Radikalität von Gesamtstatus unterscheiden zu können

– Sonderstellung im TNM, da Therapieerfolg, und nicht Beschreibung der Ausbreitung

• aber große prognostische Bedeutung

TNM und pTNM- der Prozess des Stagings -


Verdacht auf

Tumor

Untersuchungen Bildgebung und /

oder Biopsie

ggf. spezielle Untersuchungen auf Lymphknoten- oder

best. Fernmetastasen

klinischer TNMneoadjuvante

Therapienicht-operative

Therapie

Operation Primärtumor / Lk.

/ Metastasen

pathologischer TNM + R-Klass.

Notfall

C-Faktor

y-Symbol

Merke: die Forderung nach klin. und path.

TNM ist nicht immer

realisierbar


TNM-Klassifikation- weitere Aspekte -

• Prinzipien der Überarbeitung– Stabilität über längeren Zeitraum– Berücksichtigung neuer Erkenntnisse

• Herausgabe von Supplementen

– Präzisierte Anleitungen für die Klassifikation– Methode der teleskopischen Ramifikation

• Unterteilung einer Kategorie/Untergruppe in (neue/weitere) Untergruppen

• Testung in interessierten Zentren• Beleg von Änderungen durch Studien

TNMBeispiele für T-Kategorien

Darmkrebs („Stuktur“)• Tis = Carcinoma in situ: intraepithelial

oder Invasion der Lamina propria

• T1 = Tumor infiltriert Submukosa

• T2 = Tumor infiltriert Muscularis propria

• T3 = Tumor infiltriert durch die Muscularispropria in die Subserosa oder in nicht peritonealisiertes perikolisches oder perirektales Gewebe

• T4 = Tumor infiltriert direkt in andere Organe oder Strukturen und/oder perforiert das viszerale Peritoneum

– T4a = viszerales Peritoneum

– T4b = direkt in andere Organe oder Strukturen

Brustkrebs („Größe / Struktur“)• Tis = Carcinoma in situ: intraduktales Karzinom

oder lobuläres Carcinoma in situ oder M. Pagetder Mamille ohne nachweisbaren Tumor

• T1 = Tumor 2 cm oder weniger in größter Ausdehnung

– T1mi = Mikroinvasion 0,1 cm oder weniger in größter Ausdehnung

– T1a = Mehr als 0,1 cm, aber nicht mehr als 0,5 cm in größter Ausdehnung

– T1b = Mehr als 0,5 cm, aber nicht mehr als 1 cm in größter Ausdehnung

– T1c = Mehr als 1 cm, aber nicht mehr als 2 cm in größter Ausdehnung

• T2 = Tumor mehr als 2 cm, aber nicht mehr als 5 cm in größter Ausdehnung

• T3 = Tumor mehr als 5 cm in größter Ausdehnung

• T4 = Tumor jeder Größe mit direkter Ausdehnung auf Brustwand, oder Haut […]


TNMBeispiele für N-Kategorien

Darmkrebs („Anzahl“)• N0 = Keine regionären

Lymphknotenmetastasen

• N1 = Metastasen in 1-3 regionärenLymphknoten

– N1a = Metastase in 1 regionärenLymphknoten

– N1b = Metastasen in 2 bis 3 regionärenLymphknoten

– N1c = Tumorknötchen bzw. Satellit(en) im Fettgewebe der Subserosa oder im nicht-peretonialesiertenperikolischen/perirektalen Fettgewebe ohne regionäre Lymphknotenmetastasen

• N2 = Metastasen in 4 oder mehr regionären Lymphknoten

• […]

Brustkrebs (klinisch, „Level, Fixation“)• N0 = Keine regionären

Lymphknotenmetastasen

• N1 = Metastase(n) in beweglichen ipsilateralen axillären Lymphknoten der Level I und II

• N2 = Metastase(n) in ipsilateralenaxillären Lymphknoten der Level I und II […]

– N2a = untereinander oder an andere Strukturen fixiert

– N2b = in klinisch erkennbaren ipsilateralenLymphknoten entlang der A. mammariainterna in Abwesenheit klinisch erkennbarer axillärerLymphknotenmetastasen

• […]


TNMBeispiele für M-Kategorien

Darmkrebs („Organe“)

• M0 = KeineFernmetastasen

• M1 = Fernmetastasen– M1a = Metastase(n) auf ein

Organ beschränkt (Leber, Lunge, Ovar, nicht regionäre Lymphknoten)

– M1b = Metastase(n) in mehr als einem Organ oder im Peritoneum

Brustkrebs („Grundmuster“)

• M0 = KeineFernmetastasen

• M1 = Fernmetastasen


TNM-Schlüssel zur Metastasencodierung

• PUL = Lunge

• OSS = Knochen

• HEP = Leber

• BRA = Hirn

• LYM = Lymphknoten

• MAR = Knochenmark

• PLE = Pleura

• PER = Peritoneum

• ADR = Nebennieren

• SKI = Haut

• OTH = andere Organe

• Außerdem noch üblich– GEN = Generalisierte

Metastasierung


Bedeutung von „X“

• TX / NX heißt, dass der Primärtumor / der regionäre Lk-Befall nicht beurteilt werden kann

• MX gibt es nicht (mehr)– eine klinische Metastasenfreiheit aufgrund

„schwacher“ klinischer Untersuchungen kann ggf. durch niedrigen C-Faktor ausgedrückt werden

• Prinzip: bei Zweifeln zu korrekter Einordnung soll die niedrigere, weniger fortgeschrittene Kategorie berücksichtigt werden


Bedeutung von T0

• T0 = kein Anhalt für Primärtumor– ein Widerspruch?

– kann z.B. als ypT0 auftreten• Regression, z.B. auf Grund neoadjuvanter

Therapie


Stadiengruppierung

• T(1-4)*N(0-3)*M(0-1) – => 32 Kombinationen

– kann statistisch problematisch sein => kleine Gruppen

– Zusammenfassung von Kombinationen zu prognostisch ähnlichen Gruppen

– pro Region unterschiedlich

• Im Sprachgebrauch sind häufig AJCC und UICC-Staging


Stadiengruppierung bei Darmkrebs


Stadium 0 Tis N0 M0

Stadium I T1, T2 N0 M0

Stadium IIA T3 N0 M0

Stadium IIB T4 N0 M0

Stadium IIIA T1, T2 N1 M0

Stadium IIIB T3, T4 N1 M0

Stadium IIIC Jedes T N2 M0

Stadium IV Jedes T Jedes N M1

Stadiengruppierung bei Brustkrebs


Stadium 0 Tis N0 M0Stadium I T1* N0 M0Stadium IIA T0 N1 M0

T1 * N1 M0T2 N0 M0

Stadium IIB T2 N1 M0T3 N0 M0

Stadium IIIA T0 N2 M0T1 * N2 M0T2 N2 M0T3 N1, N2 M0

Stadium IIIB T4 N0, N1, N2 M0Stadium IIIC Jedes T N3 M0Stadium IV Jedes T Jedes N M1* T1 schließt T1mic ein

AJCC / UICC

• AJCC = American Joint Committee on Cancer– Nationales TNM-Komitee der USA

• UICC = Union for International Cancer Control (UICC)– bringt TNM heraus– Nationale / deutschsprachige TNM-Komitees– entspricht AJCC

(mit gelegentlichen Abweichungen muss trotzdemgerechnet werden)


Beispiele für komplette Formeln

• Prostata T1a N0 M0– klinische Klassifikation, Tumor zufällig z.B. bei TUR festgestellt, ohne klinischen

Anhalt für Lymphknoten- oder Fernmetastasen

• Kolonkarzinom pT1(2) N0C2 M0C1– Zwei Tumoren, die die Muscularis propria noch nicht infiltriert haben, z.B. in komplett

entfernten Polypen, ohne Anhalt (kein p vor N!) für Lymphknoten- oder Fernmetastasen (Untersuchung über Sonografie bzw. Röntgenthorax)

• Mammakarzinom pT2 pN1a M0 L0 V0 R0– Tumor 3 cm groß ohne Infiltration von Haut oder Brustwand, 2 axilläre Lk (größer

2mm) befallen, keine Fernmetastasen

– keine Lymph- oder Veneninvasion, komplett im Gesunden entfernt

• Rektumkarzinom: ypT1 pN0 M1a(HEP)– Nach Vorbestrahlung entfernter Tumor, der die Muscularis propria noch nicht infiltriert,

keine Lk-Metastasen (mehr?), aber eine Lebermetastase


Beispiele für komplette Formeln

• Einige weitere Beispiele– rT2N0M0

• Lokalrezidiv (klinischer rTNM)

– rypT1pN0M0• postoperative pathologische Klassifikation nach

neoadjuvanter Vorbehandlung

– rT0N0M1(PUL)• Rezidiv der Erkrankung als Lungenmetastase

(klinischer rTNM)

– aT3N1M0• autoptisch festgestellter Tumor mit Lymphknotenbefall


Voraussetzung für „p“

• Merke: p wird vor jede einzelne Kategorie gesetzt, die pathologische beurteilt wird

• In diesem Sinn gibt es also (zumindest) kein (einheitliches) pTNM!– außer im klinischen Sprachgebrauch

• pT: Resektion des Primärtumors oder Biopsien, die auch die höchste Kategorie bestimmen können– z.B. nachgewiesener Befall eines Nachbarorgans

• pN: im Prinzip entsprechend– zahlreiche regionsbezogene Voraussetzungen, z.B. Mindestzahl

untersuchter Lymphknoten

• pM1: mindestens Biopsie der Metastase– Kein pM0! Untersuchung wäre mit dem Leben nicht vereinbar


Häufige Verständnisschwierigkeiten

• Klinischer und pathologischer TNM sind Ausdruck eines sich über eine gewisse Zeit hinziehenden diagnostischen Prozesses der Tumorausbreitung– nicht unbedingt Beschreibung des vorhandenen Tumors zum

Zeitpunkt X– z.B. ein M1 bleibt M1, auch wenn die Metastase zum Zeitpunkt

der Primärtumorresektion bereits vollständig entfernt wurde– Die Sicherheit dieses Prozesses wird durch „c/p“ bzw. Certainty-

Faktoren wieder gegeben– Probleme bereitet das Beschreiben von Tumoren, die während

der Ersttherapie fortschreiten => Datumsangabe zum TNM ist immer erforderlich

– Etwas anderes ist das Rezidiv – hier geht es „von vorne los“ (mit Kennzeichnung „r“

TNM- Besonderheiten -

• Viele organbezogene Sonderregeln

• einige Beispiele auf Folgefolien


TNM

• Klinische Einteilung entspricht nicht pathologischer - Beispiel Brust – N-Kategorien


TNM

• nur pT-Kategorien vorhandenBeispiel: Hautmelanom– Grund: Probebiopsie gibt es praktisch nicht


TNM

• TNM gilt nur für bestimmte Histologien– praktisch immer

• für eine Region (Organ) gibt es je nach Histologie unterschiedliche Einteilungen

• Beispiele– Haut: Karzinom – Melanom –Merkelzellkarzinom

– Darm: Karzinom- Gastrointestinal neuroendokrine Tumoren - Gastrointestinaler Stroma-Tumor(GIST) - Karzinoid (Appendix)


TNM

• Stadiengruppierung berücksichtigt über die TNM-Kategorien weitere Faktoren

• Beispiele– Schilddrüse: histologischer Typ und Alter

– Weichteil- und Knochentumoren: Grading

– Hoden: Serummarker (LDH, HCG und AFP)


Stadiengruppierung bei Schilddrüse


http://cancerstaging.blogspot.de/2005/02/thyroid.html

Stadiengruppierung bei Weichteiltumoren


http://cancerstaging.blogspot.de/2005/02/soft-tissues.html

Stadiengruppierung bei Hodentumoren


http://cancerstaging.blogspot.de/2005/02/testis.html

TNM

• Es gibt Zusatzangaben für Kategorien

• Beispiele– pN0(sn) keine Lk-Metastasen auf Grund Sentinel-

Lymphknotenuntersuchung

– pN1(sn) Befall des Sentinel-Lk

– pN0(i-) kein Nachweis isolierter Tumorzellen

– pN0(i+) Nachweis isolierter Tumorzellen

– pN0(mol-) bzw. pN0(mol+) Nachweis isolierter Tumorzellen nicht-morphologisch

• gilt auch für M0

– pN1(mi) nur Mikrometastasen

– pN1(1/12) üblich zur Darstellung befallener/untersuchter Lk.


TNM

• Es gibt weitere verwandte Klassifikationen– Beispiele

• FIGO: Gynäkologische Tumoren– Kann in der Regel aus den TNM-Kategorien bestimmt werden

• Lunge: IASLC - International Association for the Study of Lung Cancer

– testen Weiterentwicklungen des TNM aus

– mögliche Gefahr• nicht alles was nach TNM aussieht ist TNM

• Grading: siehe ICD-O• Nicht für alle soliden Tumoren gibt es eine TNM-Einteilung

– Beispiel Gehirn

• Systemerkrankungen: Andere Klassifikationen


Ann Arbor

• Anwendung: Bösartige Lymphome– Erkrankungen bestimmter Zelllinien des

lymphatischen Systems• Hodgkin (Sternberg-Reed-Zellen) und

• Non-Hodgkin-Lymphome (Vielzahl andere Entitäten)

– diverse teils historische Einteilungssysteme (Kiel, R.E.A.L., WHO)

– durch ICD-O abgebildet

– Ann Arbor: Klassifikation der Ausbreitung

Klassifikation

• Stadium I: Befall einer einzelnen Lymphknotenregion (I) oder lokalisierterBefall eines einzelnen extralymphatischen Organs oder Bezirks (IE).

• Stadium II: Befall von 2 oder mehr Lymphknotenregionen auf der gleichen Zwerchfellseite (II) oder lokalisierter Befall eines einzelnen extralymphatischen Organs oder Bezirks und seines (seiner) regionärenLymphknoten mit oder ohne Befall anderer Lymphknotenregionen auf der gleichen Zwerchfellseite (IIE)

• Stadium III: Befall von Lymphknotenregionen auf beiden Seiten des Zwerchfells (III), ggf. zusätzlich lokalisierter Befall eines extralymphatischenOrgans oder Bezirks (IIIE) oder gleichzeitiger Befall der Milz (IIIS) oder gleichzeitiger Befall von beiden (IIIE+S)

• Stadium IV: Disseminierter (multifokaler) Befall eines oder mehrerer extralymphatischer Organe mit oder ohne gleichzeitigen Lymphknotenbefall; oder isolierter Befall eines extra-lymphatischen Organs mit Befall entfernter (nicht-regionärer) Lymphknoten

Klassifikation

• Zusatz:– A/B = mit/ohne Allgemeinsymptome (Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust)

– S = mit Milzbefall

– E = Befall außerhalb von Lymphknoten und Milz.

• Extralymphatischer Befall:– Organe sollten angegeben werden (TNM-Kurzschrift der Metastasen)

• Auch bei Ann Arbor sollte bekannt sein, ob klinisch oder pathologisch klassifiziert wurde

Weitere Klassifikationen

• Binet / Rai– CLL nach Befall / Blutwerten

• Krankheitsphasen– CML

• Durie and Salmon– Multiples Myeolom

• FAB– Leukämien, ist eher eine morphologische Einteilung, findet sich auch in ICD-O

• Gleason– Spezielles Grading für Prostata

• diverse weitere Prognosescores!!– Lymphome, MDS, MPS, …

CLL

• Binet

• Rai

FAB-Klassifikation

• ….

• Weiterführende Informationen– http://www.akkk.de/info/19/praesentationen/kiani.pdf

TNM und andere Klassifikationen - med.uni-giessen.de · – z.B. ein M1 bleibt M1, auch wenn die...

Documents

Transcript of TNM und andere Klassifikationen - med.uni-giessen.de · – z.B. ein M1 bleibt M1, auch wenn die...