Topographisch anatomische Grundlagen zur epiduralen ... · III Abbildungen und Tabellen: Abbildung...

Aus der

Orthopädischen Klinik

des St. Josef Hospitals Bochum

– Universitätsklinik –

der Ruhr-Universität Bochum

Direktor: Prof. Dr. med. J. Krämer

Topographisch anatomische Grundlagen zur epiduralen perineuralen

Injektion an der Lendenwirbelsäule

Inaugural-Dissertation

zur

Erlangung des Doktorgrades der Medizin

einer

Hohen Medizinischen Fakultät

der Ruhr-Universität Bochum

vorgelegt von

Roshan Mamarvar

aus Aachen

2007

Dekan: Prof. Dr. med. Gert Muhr

Referent: Prof. Dr. med. Jürgen Krämer

Koreferent: PD Dr. med. Reinhard Steffen

Tag der mündlichen Prüfung: 22.04.2008

Gewidmet

meiner Familie und

meiner zukünftigen Frau, Jana Schettler

Abstract

Mamarvar

Roshan

Topographisch anatomische Grundlagen zur epiduralen perineuralen Injektion an der

Lendenwirbelsäule

Problem: Bandscheibenbedingte Erkrankungen sind in der Bevölkerung weit verbreitet. In der

orthopädischen Schmerztherapie kommen unter anderem auch lokale

Injektionstechniken mit Applikation von Lokalanästhetika und Corticosteroiden in

oder an den lumbalen Wirbelkanal zum Einsatz. Zur genauen Lokalisierung des

Zielortes und Findung des korrekten Einstichwinkels der Injektion werden oft

Röntgenstrahlen und Computertomografie verwendet. Dies führt zu einer erhöhten

und oft unnötigen Strahlenbelastung der Patienten. Im Rahmen dieser Untersuchung

sollen topographisch-anatomische Grundlagen zur epiduralen perineuralen Injektion

an der Lendenwirbelsäule beschrieben werden, um die Durchführung allein anhand

von anatomischen Landmarken ohne zusätzliche radiologische Kontrolle zu

standardisieren und anhand anatomisch-topografischer Messdaten zur verifizieren.

Methode: An 11 formalinfixierten LWS-Präparaten wurde zunächst der Spinalkanal mit

Durasack und dazugehörigen Nervenwurzeln freipräpariert. Dabei wurden sämtliche

von einer Injektionsnadel nicht durchdringbaren Strukturen belassen. Mit Hilfe einer

selbst gefertigten Messeinrichtung wurden die Präparate aus unterschiedlichen

Winkeln fotografiert, wobei dieser Winkel der geplanten Injektionsrichtung entsprach.

Hierbei ergab sich eine messbare Fläche im interlaminären Fenster die anatomisch

durch die Facettengelenke, die Dura mater sowie die Wirbelbögen begrenzt wird, und

der Querschnittsfläche des für die Injektionsnadel zur Verfügung stehenden

Durchstichkanals entspricht. Mit dem Programm "Scion Image Release Beta 3b"

wurde diese Fläche vermessen und die Daten anschliessend statistisch ausgewertet.

Ergebnisse: Der größte für die Injektionsnadel zur Verfügung stehende Durchstichkanal ergibt

sich bei einem Einstichwinkel zwischen 15°-20° (p<0,001). Weiterhin ist die

Querschnittsfläche des Durchstichkanals im Segment L5/S1 größer als in den

Segmenten L3/4 und L4/5.

Diskussion: Die anatomisch gemessenen Werte korrelieren mit den abteilungsintern klinisch

erhobenen Daten, die einen mittleren Einstichwinkel von 15° zeigen. Im Segment

L5/S1 zeigt sich der größte für eine Injektionsnadel zur Verfügung stehende

Durchstichkanal. Unter Beachtung dieser Tatsachen ist eine epidurale perineurale

Injektion im Segment L5/S1 am sinnvollsten und auch ohne radiologische Kontrolle

allein unter Beachtung der anatomischen Landmarken möglich.

I

Inhaltsverzeichnis

I. Einführung 01

II. Grundlagen 03

A. Anatomie 03

1. Grundlagen 03

2. Neuroanatomie 08

3. Der lumbale Epiduralraum 11

B. Die Anatomie und Physiologie der gealterten Wirbelsäule 12

C. Pathophysiologische Grundlagen 13

1. Die unterschiedlichen lumbalen Syndrome 13

2. Die klinische Untersuchung 18

III. Die minimal-invasive Therapie des Lumbalsyndroms 20

A. Die verschiedenen Injektionsformen 20

1. Lumbale Spinalwurzelanalgesie (LSPA) 21

2. Facettengelenksinfiltrationen 23

3. Epidurale dorsale Injektionen (Epi-Gerade) 25

4. Epidurale sakrale Injektionen 28

5. Epidurale perineurale Injektionen (Epi-Peri) 30

6. Sonstige epidurale Injektionstechniken 33

B. Pharmakologische Grundlagen 34

1. Lokalanästhetika 34

2. Glukocorticoide 38

3. Medikamente für die Epidurale perineurale Injektionen 40

IV. Eigene Untersuchungen 41

A. Material und Methode 41

1. Präparate und Präpariervorgang 41

2. Messvorrichtung 45

B. Untersuchungsvorgang 47

V. Ergebnisse 49

VI. Diskussion 51

VII. Zusammenfassung 54

VIII. Literaturnachweis 55

II

Verzeichnis der verwendeten Abkürzungen:

Abb. - Abbildung

AU - Arbeitsunfähigkeit

ASR - Achillessehnenreflex

BfS - Bundesamt für Strahlenschutz

BK 2108 - Berufskrankheit 2108 (LWS-Schäden)

BMG - Bundesministerium für Gesundheit

BMP - Bit Map Picture (Bildformat)

BWK - Brustwirbelkörper

BWS - Brustwirbelsäule

CT - Computertomographie

HWK - Halswirbelkörper

HWS - Halswirbelsäule

JPEG - Joint Photographic Experts Group (Bildformat)

KM - (Röntgen-)Kontrastmittel

LWK - Lendenwirbelkörper

LWS - Lendenwirbelsäule

MRT - Magnetresonanztomographie

NIH - National Institutes of Health

Non-SKS - Nicht-Spinalkanalstenose

PSR - Patellarsehnenreflex

SKS - Spinalkanalstenose

TIFF - Tag Image Field File (Bildformat)

TPR - Tibialis-Periost-Reflex

ZNS - Zentrales Nervensystem

III

Abbildungen und Tabellen:

Abbildung 1 - 4: Atlas der Anatomie des Menschen / Sobotta

[Hrsg. Vo R. Putz und R. Pabst]. –

Band 2 Rumpf, Eingeweide, untere Extremität

20., neubearb. Aufl. – Urban&Schwarzenberg 1993

Abbildung 5, 20: Krämer J.,

"Orthopädische Schmerztherapie"

Stuttgart Enke-Verlag 1999

Abbildung 6: Adaptiert nach

Duus P.

"Neurologisch-topische Diagnostik"

5. überarbeitete Auflage Thieme-Verlag 1990

Abbildung 8, 9, 11, 13-15, 21:Adaptiert nach:

Krämer J.

"Orthopädie"

5. korrigierte und aktualisierte Auflage

1998 Springer-Verlag

Abbildung 17: Hatz H.,

"Lokale intraartikuläre Diagnostik und Therapie.

Synovia-Analyse und Injektionstechniken der

Gelenke"

1. Auflage

UNI-MED Bremen 2002

Abbildung 19: Krämer, J.

"Behandlung lumbaler Wurzelkompressionssyndrome"

Dtsch. Arztebl 2002;99:A 1510-1516 [Heft 22]

IV

Abbildung 22: Krämer, J., Herdmann J., Krämer R.

“Mikrochirurgie der Wirbelsäule”

Georg Thieme Verlag 2005

Abbildung 7, 10, 12, 16, 18, 23 - 29: R. Mamarvar (selbst erstellt)

1

I. Einführung:

Bandscheibenbedingte Erkrankungen gehören seit jeher zu den am weitesten

verbreiteten Erkrankungen des menschlichen Bewegungsapparates. So sind

beispielsweise Ischialgien und Lumbalgien bereits seit dem Altertum bekannt.

Krämer (1999) konnte zeigen, dass in einer Allgemeinarztpraxis jeder 10. Patient, in

der orthopädischen Poliklinik jeder 3. Patient und in der orthopädische Praxis sogar

jeder 2. wegen eines schmerzhaften Wirbelsäulensyndroms in Behandlung kommt.

Bei Erkrankungen des Bewegungsapparates stehen Schmerzen häufig im

Vordergrund. So gaben bei einer Befragung zwei Drittel der Patienten in

orthopädischen Praxen an, den Arzt in erster Linie wegen Schmerzen aufgesucht zu

haben (Bruchsal, 1996).

Durch den Beginn der Erkrankung oft bereits im jungen bis mittleren Alter haben

bandscheibenbedingte Erkrankungen auch eine große soziale und

volkswirtschaftliche Bedeutung. So waren 1999 Rückenschmerzen nach Sinusitis

die zweithäufigste Ursache für Arbeitsausfalltage in Deutschland (75 Millionen AU-

Tage bei 3,7 Millionen AU-Fällen) und fast 20% aller Frühberentungen wurden

aufgrund dieser Beschwerden eingeleitet (Dreinhöfer, 2000). Für die

Bundesrepublik Deutschland lagen die Schätzungen für den hierdurch verursachten

volkswirtschaftlichen Schaden vor Einführung des Euro als europäischer

Gemeinschaftswährung bei ca. 40 Milliarden DM jährlich (Krämer 1999). Im Jahre

2000 wurden in Deutschland Analgetika für 87,5 Millionen DM verordnet. Der

Gesamtumsatz an Analgetika für dasselbe Jahr betrug 2.209,6 Millionen DM (BMG,

2002). In den USA bezifferte Straus die Kosten für die Behandlung von

Rückenschmerzen auf 13 Milliarden U.S.-Dollar im Jahre 1990 bei einer jährlichen

Steigerung um 7% (Straus, 2002).

Hieraus ergibt sich eine hohe Bedeutung und Dringlichkeit für die

Weiterentwicklung der orthopädischen Schmerztherapie, insbesondere unter der

volkswirtschaftlichen Perspektive und dem Gesichtspunkt der Ermöglichung eines

weitgehend normalen Arbeits- und Freizeitverhaltens für die betroffenen Patienten.

2

Der Grundgedanke der lokalen Applikation eines Verum hat sich in der Therapie

lumbaler Wirbelsäulenleiden schon früh entwickelt. So wird bereits 1924 die

Therapie des tiefen Kreuzschmerzes mittels epidural-episakraler Anästhesie

beschrieben (Burkhard, 1924).

Heutzutage sind lokale Injektionen in und an den lumbalen Wirbelkanal mit

Applikation von Lokalanästhetika und Cortikosteroiden ein wesentlicher Bestandteil

der nicht-operativen Therapie (Krämer, 1998). Hierbei spielen die epidural-

perineuralen Injektionsformen eine besondere Rolle. Durch das Vordringen der

Nadelspitze bis in unmittelbare Nähe der betroffenen Nervenwurzel kann bei

gleichzeitiger Minimierung der Medikamentendosis, und somit der unerwünschten

systemischen Nebenwirkungen, eine hohe Effektivität erreicht werden (Grifka et al.,

1999). Diese Injektionsformen werden vielfach unter radiologischer Kontrolle

durchgeführt, was im mittelfristigen Therapieverlauf zu einer oftmals nicht

unerheblichen Strahlenbelastung für Arzt und Patienten führt (Botwin et al., 2002;

Krämer, 1998; BfS, 2002)

Im Rahmen dieser Arbeit soll der für diese Injektionsform größte und somit

optimale Einstichkanal in Abhängigkeit von Segment und Einstichwinkel ermittelt

und mit den klinisch ermittelten Werten verglichen werden. Im Folgenden soll die

Injektion nach anatomischen Landmarken ohne radiologische Bildgebungsverfahren

standardisiert werden. Weiterhin soll die anatomisch-topographische Grundlage des

klinischen Eindrucks verifiziert werden, dass die epidurale perineurale Injektion im

Segment L5/S1 bei einem Einstichwinkel von 15°-20° am sichersten gelingt, und

die beste Wirkung beim Patienten erzielt.

3

II. Grundlagen

A. Anatomie:

1.Grundlagen (Benninghoff, 1985):

Die menschliche Wirbelsäule besteht normalerweise aus 24 Wirbeln, die beweglich

miteinander artikulieren. Diese werden als präsakrale oder freie Wirbel bezeichnet.

Im Einzelnen teilen sich diese auf in 7 Halswirbel (Vertebrae cervicales) bezeichnet

als C1-C7, 12 Brustwirbel (Vertebrae thoracalis) bezeichnet als Th1-Th12 und 5

Lendenwirbel (Vertebrae lumbales) bezeichnet als L1-L5. Der 5. Lendenwirbel

artikuliert mit dem Kreuzbein (Os sacrum), das normalerweise aus 5 synostotisch

verschmolzenen Wirbeln besteht (S1-S5). An dieses schließt sich kaudal das aus

Wirbelrudimenten bestehende Steißbein (Os coccygeum) an. In 5-8% der Fälle

findet man im Bereich des lumbosakralen Übergangs eine Lumbalisation des 1.

Sakralwirbels oder eine Sakralisation des 5. Lumbalwirbels, häufig auch nur

einseitig. Die ersten beiden Halswirbel unterscheiden sich in Form und Funktion

deutlich von den übrigen präsakralen Wirbeln. Sie bilden mit dem Hinterhaupt die

Kopfgelenke.

Beim Erwachsenen weist die Wirbelsäule in aufrechter Haltung im Allgemeinen

eine doppel-S-förmige Krümmung auf. Die ventral konvex gekrümmten Abschnitte

bezeichnet man hierbei als Lordosen, die dorsal konvexen als Kyphosen. Man

unterscheidet beim Menschen folgende Abschnitte:

1. Halslordose (1. bis 6. Halswirbel )

2. Brustkyphose (6. Halswirbel bis 9. Brustwirbel)

3. Lendenlordose (9. Brustwirbel bis 5. Lendenwirbel)

4. Sakralkyphose (Os sacrum und Os coccygeum)

Jeder Wirbel, mit Ausnahme des 1. Halswirbels, besteht aus einem ventral liegenden

Körper (Corpus vertebrae) und einem dorsalen Bogen (Arcus vertebrae).

Wirbelkörper und Wirbelbögen umschließen das Wirbelloch (Foramen vertebrae).

4

Am Wirbelkörper unterscheidet man eine kraniale und eine kaudale Fläche. Hieran

schließt sich jeweils eine hyalinknorpelige Abschlussplatte (Lamina cartilaginosa

corporis vertebrae) an, die am Rand bogenförmig in die Randleiste ausläuft.

Der Wirbelbogen besteht aus zwei annähernd symmetrischen Hälften, die dorsal in

der Medianebene miteinander verschmelzen, und in den Dornfortsatz (Processus

spinosus) übergehen. Man unterscheidet einen vorderen Abschnitt (Pediculus arcus

vertebrae) und einen hinteren Abschnitt (Lamina arcus vertebrae). An jeder Seite

des Pediculus arcus vertebrae befindet sich ein oberer und ein unterer Gelenkfortsatz

(Processus articularis superior und inferior). Weiterhin finden sich im Bereich des

Abbildung 1: Die menschliche Wirbelsäule aus ventraler, dorsaler und lateraler Ansicht

Quelle: Sobotta, 1993

5

Pediculus jeweils zwei bogenförmige Einschnitte (Incisura vertebralis superior und

inferior), von denen die untere tiefer ist als die obere. Hierdurch wird bei der

Aufeinanderlagerung benachbarter Wirbel ein kurzer Kanal (Foramen

intervertebrale) gebildet, der als Durchtrittsstelle für die segmentalen Nerven dient.

Hierbei vereinigen sich die Wirbellöcher ebenfalls und bilden in ihrer Gesamtheit

den Wirbelkanal (Canalis vertebralis).

An die Pediculi schließen sich seitlich jeweils Querfortsätze (Processus transversus)

an, die im Thorakalbereich kräftig, im Lumbal- und Cervikalbereich schwach

ausgebildet sind.

Im Lumbalbereich weisen die Wirbelkörper eine nierenförmige Querschnittsfläche

mit einem größeren Quer- als Sagittaldurchmesser auf. Der dorsale Abschnitt ist

konkav eingezogen, was die Nierenform verursacht. Die Gelenkfortsätze sind

kräftig ausgebildet, am kranialen sitzt ein zusätzlicher kleiner Höcker (Processus

mammilaris). Die Gelenkflächen sind abgewinkelt. Die oberen Gelenkfortsätze

stehen weiter auseinander als die unteren und ihre Gelenkfacetten sind leicht konkav

und nach medial gerichtet, so dass sie mit den unteren Gelenkfacetten der nächst

Abbildung 2: Knöcherne Ansicht eines menschlichen lumbalen Wirbelkörpers von cranial ohne anliegende

Weichteile und Ligamente


6

höheren Wirbel, die leicht konvex und nach lateral gerichtet sind, ein Wirbelgelenk

bilden. Wegen der Lordose im Lendenbereich sind die Wirbelkörper vorne höher als

hinten, wodurch es zu einer typischen Keilform kommt. Dies gilt insbesondere für

den 5. Lendenwirbel. Dieser vermittelt zusammen mit der letzten Zwischen-

wirbelscheibe den Übergang zum Os sacrum. Seine kaudale Fläche und die kraniale

Fläche des 1. Sakralwirbels bilden einen Winkel von etwa 35°.

Die Wirbelsäule setzt sich aus Bewegungssegmenten zusammen, die über

Diarthrosen und Synarthrosen miteinander artikulieren. Nach Junghanns ist ein

Bewegungssegment eine funktionelle und morphologische Einheit (nach

Benninghoff, 1985). Es setzt sich aus den Knochen zweier benachbarter Wirbel mit

der sie verbindenden Zwischenwirbelscheibe, den Wirbelbogengelenken, dem

Bandapparat und den Muskeln des entsprechenden Bereichs zusammen. Unter

klinischen

Gesichtspunkten zählt man den Inhalt des Wirbelkanals und der

Zwischenwirbellöcher hierzu. Analog zu der Zahl der freien Wirbelkörper findet

man üblicherweise auch 24 Bewegungssegmente.

Die Zwischenwirbelscheibe (Discus intervertebralis) ist zentraler Bestandteil des

Bewegungssegmentes und hat großen Einfluss auf die Belastbarkeit und

Beweglichkeit des Bewegungssegmentes, und somit der Wirbelsäule. Die

Zwischenwirbelscheiben machen in ihrer Gesamtheit etwa ein Viertel der Länge des

präsakralen Teils der Wirbelsäule aus.

Abbildung 3: Sagittaler Schnitt durch ein lumbales Bewegungssegment ohne Nervenstrukturen


7

Der Aufbau einer Zwischenwirbelscheibe besteht aus dem Faserring (Anulus

fibrosus) und dem Gallertkern (Nucleus pulposus). Ab dem Kleinkindalter besteht

keine vaskuläre Versorgung mehr, es findet vielmehr eine Ernährung per

diffusionem aus dem Spongiosabereich der Wirbelkörper statt.

Ventral und dorsal sind die Wirbelkörper durch Bänder verbunden. Das vordere

Längsband (Lig. longitudinale anterius) und das hintere Längsband (Lig.

longitudinale posterius) bilden innerhalb eines Bewegungssegmentes zusammen mit

der Zwischenwirbelscheibe eine Funktionseinheit.

Das Ligamentum longitudinale anterius liegt ventral den Wirbelkörpern an und

erstreckt sich vom Tuberculum anterius des Atlas bis zum 1. Sakralwirbel. Nach

kaudal hin wird es breiter und kräftiger. Innerhalb des Ligamentes unterscheidet

man oberflächliche und tiefe Faserzüge. Die tiefen Faserzüge verbinden jeweils

zwei benachbarte Wirbel miteinander, die oberflächlichen ziehen über jeweils 4-5

Wirbel hinweg. Das Ligamentum longitudinale anterius zieht über die

Zwischenwirbelscheiben hinweg, ohne mit diesen eine feste Verbindung

einzugehen.

Dorsal der Wirbelkörper, innerhalb des Canalis vertebralis, verläuft das

Ligamentum longitudinale posterius. Es erstreckt sich vom Os occipitale bis in den

Sakralkanal und ist im Gegensatz zu seinem ventralen Gegenpart kranial breiter als

kaudal. Im HWS-Bereich ist das Ligament gleichmäßig breit, an der Brust- und

Lendenwirbelsäule jedoch bedeckt es nur einen schmalen Bereich der Wirbelkörper.

Im Bereich der Zwischenwirbelscheiben dehnt sich das Band jedoch zipfelförmig

nach lateral aus. Hieraus resultiert in den unteren Wirbelsäulenbereichen eine

rhombenförmige Gestalt. Das Ligamentum longitudinale posterius ist jeweils an den

Rändern der Wirbelkörper fixiert. Im mittleren Abschnitt der Wirbelkörper fehlt

eine Fixierung am Knochen, der Raum zwischen Ligament und Knochen wird hier

durch Venengeflechte eingenommen. Trotz einer weiteren Fixierung des

Ligamentes an der jeweiligen Zwischenwirbelscheibe bleibt ein großer Teil der

Zwischenwirbelscheibe im seitlichen Bereich ohne Bandverstärkung.

8

2.Neuroanatomie (Benninghoff, 1985):

Das Rückenmark stellt den spinalen Teil des ZNS dar. Es zieht vom oberen Rand

des Atlas bis etwa in Höhe des zweiten Lendenwirbels. Hier geht es über in das bis

zum unteren Ende des Duralsackes in Höhe des zweiten Steißbeinwirbels reichende

Filum terminale. Die Länge variiert in Abhängigkeit von Körpergröße und

Geschlecht, und beträgt beim Mann in etwa 45cm, bei der Frau zwischen 40 cm und

42 cm (Töndury, 1987).

Das Rückenmark ist symmetrisch aufgebaut und annähernd zylindrisch geformt.

Dorsoventral ist es etwas abgeflacht, mit einem deutlichen ventralen Einschnitt

(Fissura mediana ventralis) sowie mehreren kleineren, längsverlaufenden Rillen,

die sich septal bis in den inneren Markraum fortsetzen.

Der Rückenmarksstrang besitzt zwei Schwellungen, am Abgang der Wurzeln für

Hals und oberen Extremitäten im Bereich zwischen C3 und Th3 (Intumescentia

cervicalis) und am Abgang der Wurzeln für die unteren Extremitäten im Bereich

von Th9 bis L1 (Intumescentia lumbalis).

Abbildung 4: Transversaler Schnitt durch die Wirbelsäule auf Höhe der Nervenwurzelabgänge mit

Darstellung der ventralen und dorsalen Äste und deren Abzweigungen


9

Ab dem 4. Embryonalmonat wächst die Wirbelsäule schneller als das Rückenmark,

wodurch es zum Ascensus medullaris kommt. Hierdurch liegen insbesondere die

thorakalen und lumbalen Wurzelabgänge höher als das entsprechende

Bewegungssegment. Im HWS-Bereich liegen die Wurzelabgänge jeweils ein

Segment höher als die zugehörigen Processuus spinosi und im BWS-Bereich etwa

zwei bis drei Segmente. Die fünf Lendenwurzeln entspringen etwa auf Höhe der

Bewegungssegmente Th11 - Th12. Auf Höhe von LWK1 entspringen die fünf

Sakralwurzeln. Im Anschluss findet sich dann das Filum terminale als rudimentärer

Endfaden des Rückenmarks (Roche-Lexikon, 1998).

Die lumbalen und sakralen Wurzeln bilden durch ihren hohen Abgang die

sogenannte Cauda equina, in die das Filum terminale eingebettet ist. Durch die

horizontale Anlage der Foramina intervertebralia müssen die Nervenwurzeln vor

dem Austritt in ihrem Winkel abknicken.

Der Spinalnerv wird gebildet aus den jeweiligen Fasern der vorderen motorischen

Radix ventralis und der hinteren sensiblen Radix dorsalis, die auch das Ganglion

spinale enthält. Nach dem Durchtritt durch das Foramen intervertebrale teilt er sich

stets in 4 Äste: Der Ramus dorsalis versorgt sensibel die Haut in Bereich des

Rückens bis ca. 10-15cm paravertebral, sowie motorisch die autochtone

Rückenmuskulatur. Weitere Äste versorgen sensibel den Bereich der

Facettengelenke sowie deren Gelenkkapsel.

Aus dem kräftigen Ramus ventralis erfolgt die sensible sowie motorische

Versorgung der ventralen Rumpfwand und der Extremitäten.

Der zarte Ramus meningeus läuft in den Wirbelkanal zurück, und versorgt hier die

inneren Anteile der Facettengelenkskapsel, des Periostes, des hinteren Längsbandes

sowie die Rückenmarkshüllen mit Efferenzen, Afferenzen und sympathische Fasern

(Luschka, 1850). Über den Ramus communicans findet eine Verbindung zum

Truncus sympathicus statt (Töndury, 1987). Die Bandscheibe selbst scheint keine

Afferenzen zu haben, lediglich im Teilen des Anulus fibrosus konnten sensible

Nervenenden nachgewiesen werden.

10

Das Rückenmark und die Spinalwurzel sind von den drei bindegewebigen

Rückenmarkshäuten umschlossen, die den Hirnhäuten im ZNS entsprechen.

Die Dura mater (harte Hirnhaut) bildet den äußeren straffen derb-bindegewebigen

Außensack. Die austretenden Nervenwurzeln werden ein Stück von ihr begleitet, bis

sie im Bereich der Foramina intervertebralia in die Spinalnervenscheide übergeht.

Von innen liegt der Dura mater die Arachnoidea, die sogenannte Spinngewebshaut,

an und bildet die äußere Begrenzung des Subarachnoidalraumes.

Direkt dem Rückenmark anliegend findet sich die Pia mater. Die beiden weichen

Hirnhäute, Pia mater und Arachnoidea, sind durch Bindegewebstrabekel

miteinander verbunden, und begrenzen den Liquorraum in der Cavitas

subarachnoidalis, die mit dem Liquorraum des Gehirnes in Verbindung steht, und

bis hinab zum zweiten Sakralwirbel reicht. Auf dieser Höhe findet sich nur noch das

Filum terminale und Fasern der Cauda equina.

11

3. Der lumbale Epiduralraum:

Das innere und das äußere Blatt der Dura mater schließen das Spatium epidurale,

den Epiduralraum, ein. Hierbei entspricht das äußere Blatt dem Periost. Der

Epiduralraum ist im dorsalen Anteil weiter als ventral und enthält Binde- und

Fettgewebe, Lymphräume sowie ein Venengeflecht (Plexus venosus vertebralis

internus). Weiter finden sich hier Spinalnerven und epidurale Haltebänder

(Benninghoff, 1985).

Der vordere Epiduralraum lässt sich in zwei mediale und zwei laterale

Kompartimente unterteilen, in denen sich die epiduralen Venen und der

Venenplexus befinden. Über das sog. Hofmann’sche Ligament ist die Dura mater

mit dem Lig. longitudinale posterior verbunden. Die lateralen Räume

kommunizieren mit dem intervertebralen Kanal und dem hinteren Epiduralraum.

Eine peridurale Membran umschließt den knöchernen Wirbelkanal. (Plaisant et al.,

1996; Wiltse et al., 1993)

Der hintere Epiduralraum wird unterteilt durch die Plica mediana dorsalis und eine

zusätzliche transversale Gewebsschicht. Er enthält Fettgewebe, insbesondere im

Recessus des Lig. flavum (Savolaine et al., 1988; Parkin et al., 1985).

Im Rahmen der epiduralen perineuralen Injektion nach Krämer ist vor allem der

laterale Epiduralraum von Interesse. Hier findet sich die Begrenzung nach lateral an

den knöchernen medialen Rändern der Facettengelenke, nach medial am lateralen

Durarand und nach cranial und caudal jeweils durch den knöchernen Rand des

interlaminären Fensters.

12

B. Die Anatomie und Physiologie der gealterten Wirbelsäule:

Die Bandscheiben erleiden ab dem dritten Lebensjahrzehnt kontinuierlich

degenerative und regressive Veränderungen. Der Wassergehalt nimmt ab, und das

Flüssigkeitsaufnahmevermögen verringert sich (Hirsch, 1960).

Der Nucleus pulposus verliert seinen gallertartigen Charakter und schrumpft. Die

Elastizität der Wirbelsäule kann so nicht erhalten werden. Stöße werden hierdurch

weniger gut abgefedert, so dass es zur Rissbildung im Bereich des Faserringes

kommen kann. Hieraus ergeben sich Schwachstellen, die eine intradiskale

Gallertkernverschiebung begünstigen, und als Austrittspforte für Teile des

Gallertkernes in Form einer Protrusio oder eines Prolaps dienen (Friberg, 1950).

Durch eine Mineraleinlagerung im Bereich der Knorpelplatten kommt es zu einer

vermehrten Sprödigkeit und Brüchigkeit. Blutgefäße können aus dem

Wirbelkörperbereich in die Bandscheibe einsprossen und Granulations- und

Narbengewebe bilden, welches das originäre Bandscheibengewebe verdrängt und

durchsetzt. Auf dem umgekehrten Wege können Anteile des Gallertkernes in die

Wirbelkörper dringen, und sogenannte Schmorl’sche Knötchen bilden (Schmorl,

1932).

Durch die beschriebenen Veränderungen in der Bandscheibe kommt es zu einer

Höhenminderung des Segmentes mit zunehmendem Druck auf die

Zwischenwirbelgelenke, arthrotische Deformierungen sind die Folge. Durch

zusätzliche Instabilitätsphänomene in den Bewegungssegmenten kann es in den

Wirbelgelenken zu Translationskräften kommen, die eine reaktive

Knochenproliferation als Abstützreaktion bedingen, und somit eine knöcherne

Einengung des Spinalkanals im Sinne einer Spinalkanalstenose zur Folge haben

können (Hirsch, 1960; Prader, 1947).

13

C. Pathophysiologische Grundlagen:

1. Die unterschiedlichen lumbalen Syndrome:

Schmerzen im Bereich der Stütz- und Bewegungsorgane haben ihren Ursprung in

mechanisch gereizten Anteilen der Gelenkkapseln, Bändern und Muskelansätzen die

mit einer Vielzahl von Nozizeptoren versehen sind. Im Bereich der Wirbelsäule in

unmittelbarer Umgebung der Wirbelgelenke und Bandscheiben findet sich eine

besondere Dichte von Nozizeptoren (Krämer et al., 1996). Akute und chronische

Reizungen pressosensibler Nozizeptoren im Bewegungssegment führen über

reflektorische Muskelverspannungen zur Fehlhaltung, und somit erneuten nozizeptiv

ausgelösten Schmerzen, welche im Sinne eines Circulus vitiosus die

verspannungsbedingte Fehlhaltung verstärken (Krämer, 1999). Durch die

Sensibilisierung der Nozizeptoren erniedrigt sich die Schmerzschwelle, der Schmerz

schaukelt sich auf und unterhält sich somit durch die selbstinduzierte Fehlhaltung.

Diese in der mechanischen Struktur der Wirbelsäule selbst gelegenen Beschwerden

können in die Extremitäten ausstrahlen, und „pseudoradikulären“ Charakter haben,

d.h. einem Schmerzband folgen, welches nicht mit einem einer spinalen

Nervenwurzel zugehörigen Dermatom übereinstimmt (Krämer, 1999).

Eine andere pathophysiologische Grundlage haben sogenannte radikuläre

Lumbalsyndrome. Hier kommt es durch Kompression einer Spinalnervenwurzel zu

neurologischen Reiz- oder Ausfallserscheinungen im Funktionsbereich der

Nervenwurzel. Zu den Hauptursachen der Nervenwurzelkompression gehören

Veränderungen im Bereich der Bandscheiben (Krämer, 2006) . Schon ab einem

Alter von ca. 14 Jahren können in diesem Bereich degenerative Veränderungen

beobachtet werden (Lee et al., 2000; Salminen et al., 1999). Ursachen hierfür sind

unter anderem Bewegungsarmut, schlechte Gewebequalität, die schlechte

Ernährungssituation der Bandscheiben sowie insbesondere die hohen

Druckbelastungen des Gewebes durch Fehlhaltungen und –belastungen (Adams et

al., 1997; Salminen et al., 1995).

Bei der Bandscheibe handelt es sich um ein belastungsabhängiges

Wechseldrucksystem, wobei die wechselnden intradiskalen Drücke durch

Flüssigkeitsaufnahme oder –abgabe zustande kommen (Nachemson, 1966). Ab

Druckwerten von über 0,78 MPa gibt die Bandscheibe Flüssigkeit ab, bei

14

Druckwerten darunter nimmt sie Flüssigkeit auf (Krämer, 2006). So beträgt der

Belastungsdruck der Bandscheibe im Liegen 0,1-0,12 MPa, im entspannten Stehen

0,5 Mpa und im vornübergeneigten Stehen 1,1 Mpa. Im Sitzen beträgt der Druck

zwischen 0,3 und 0,83 MPa . Im Verlaufe der Nacht nimmt der intradiskale Druck

von 0,1 MPa auf 0,24 MPa zu (Wilke et al., 1999; Rohlmann et al., 2001).

Wie oben beschrieben, entstehen im Anulus fibrosus Risse und radiäre und

zirkuläre Fissuren als Ausdruck der degenerativen Veränderungen. In diese können

sich, insbesondere bei einseitiger Belastung, Teile des Gallertkerns verlagern. Eine

hierdurch bedingte Reizung des R. meningeus der Spinalwurzel, die durch

entstehende Spannungen im Außenbereich des Faserringes ausgelöst wird, konnte

nachgewiesen werden (Kuslich et al., 1991).

Kommt es über diesen Mechanismus zu einer relevanten makroskopisch sichtbaren

Vorwölbung der Bandscheibe in den epiduralen Raum, spricht man von einer

Protrusion. Dorsolaterale Protrusionen können die Nervenwurzeln tangieren und zu

Kreuzschmerzen und radikulären Reizerscheinungen führen.

Im Gegensatz hierzu ist bei einem manifesten Prolaps des Nucleus pulposus

Gewebes der Anulus fibrosus perforiert. Ist auch das hintere Längsband geschädigt,

kann es zu einem frei in den Spinalkanal sequestrierten Prolaps kommen.

Gekennzeichnet ist ein Prolaps zum einen durch die Möglichkeit der direkten

Druckschädigung der Nervenwurzeln mit entsprechenden dermatombezogenen

Reiz- bzw. Ausfallserscheinungen, sowie der Möglichkeit einer neuronalen Atrophie

mit Ausschaltung der sensiblen Afferenzen (Jayson et al., 1984). Zum anderen löst

das prolabierte Bandscheibengewebe als Fremdkörper im epiduralen Raum eine

lokale Entzündungsreaktion aus (Krämer, 2006; McCarron et al., 1984). Die

degenerative Bandscheibe kann chemische Entzündungsmediatoren wie

beispielsweise Phospholipase A2, Interleukin 6, Prostaglandin E2 und synoviale

Zytokine bilden und in den Bereich der Nervenwurzel übertragen, und somit eine

Radikulitis auslösen und unterhalten (Marschall et al., 1977; Hasue, 1993; Kang et

al., 1996).

Die intraspinale Raumforderung kann auch über eine Obstruktion der arteriellen

Durchblutung und des venösen Plexus eine Gewebeanoxie und Stimulation von

fibröser Gewebeproliferation mit Bandscheibendegeneration bedingen (Kurunlahti

et al., 2001).

15

Elektrophysiologisch kommt es durch die Läsion an den Nervenwurzeln zur

Entsendung ektoper Impulse nach zentral und peripher, die sich zu den normalen,

orthodromen, neuronalen Impulsen addieren und somit weitere orthodrome Impulse

nach zentral gerichtet auslösen, wodurch es zu einer Potenzierung kommt. Die

Wurzelschädigung kann somit einen Circulus vitiosus auslösen, welcher nur durch

eine Unterbrechung der neuronalen Afferenz – z.B. durch Nervenblockade – an der

betroffenen Wurzel unterbrochen werden kann (Hasue, 1993).

Abbildung 5: Darstellung der Hautdermatome mit den zugehörigen neurologischen Segmenten. Links

von ventral, Rechts von dorsal

Quelle: Krämer, 1999

16

Im klinischen Alltag wird von vielen Patienten beschrieben, der Schmerz beginne

meist plötzlich und sei klassischerweise durch bestimmte Bewegungen oder

Belastung verstärkbar. Insbesondere sitzende oder stehende Positionen werden von

einer Schmerzzunahme begleitet, ebenso Husten, Niesen oder Pressen, die mit einer

Erhöhung des intraduralen Druckes einhergehen, während Liegen und Gehen eher

zu einer Schmerzlinderung führen (Krämer, 1999).

Neben chronischen Beschwerden werden häufig auch wechselnde, beispielsweise

nach Belastung auftretende Schmerzen angegeben. Entsprechend der affektierten

Nervenwurzel kann ein dem betreffenden Dermatom zuzuordnendes Schmerzband

angegeben werden. Im gesamten durch ebendiese Nervenwurzel versorgten Bereich

kann es neben dem typischen Schmerzband je nach Grad der Wurzelkompression

und –schädigung zu motorischen und sensiblen Ausfallserscheinungen kommen.

Beim L4-Syndrom findet sich eine Schmerz- und Dysästhesieregion von der

lateralen Vorderseite des Oberschenkels nach medial ziehend über das Kniegelenk

bis hin zu Unterschenkel, Vorderinnenseite und zum Fußinnenrand. Der

Patellarsehnenreflex ist abgeschwächt oder aufgehoben und es treten

Muskelparesen an M. quadriceps femoris und M. tibialis anterior auf. Diese können

bei länger anhaltenden Paresen von Atrophien begleitet werden.

Bei L5-Syndrom findet sich eine Schmerz- und Dysästhesieregion die sich über die

laterale Hinterseite des Oberschenkels über die laterale Vorderseite des

Unterschenkels bis hin zum Fußrücken und der Großzehe erstreckt

(„Generalsstreifen“). Hier ist der entsprechende Kennmuskel der M. extensor

hallucis longus. Eine Parese des M tibialis anterior kann ebenfalls vorkommen, mit

einer dann resultierenden Fußheberschwäche.

Ein S1-Syndrom zeigt ein Schmerzband an der Dorsalseite des Ober- wie

Unterschenkels. Klassischerweise findet sich eine Ausstrahlung bis zur Ferse und

den lateralen Fußrand und die Zehen D III – V. Es kann zu einer Parese des M.

triceps surae kommen, mit einer daraus folgenden Fußsenkerschwäche.

17

Eine Mischung aus radikulärer und pseudoradikulärer Komponente ist oft bei den

Spinalkanalstenosen zu sehen. Hier kommt es durch degenerative Umbauprozesse,

insbesondere bei Facettengelenksarthrosen, zu einer knöchernen oder

bindegewebigen Stenosierung des Spinalkanals, bzw. der Neuroforamina durch

Facettengelenkshypertrophie bzw. Hypertrophie des Ligamentum flavum. Oft sind

knöcherne und bindegewebige Stenose die Folge langjähriger degenerativer

Veränderungen, die klinisch eher diskret verlaufen sind und nur beispielsweise

durch eine leichte Bandscheibenprotrusion dekompensieren (Krämer, 1999).

18

2. Die klinische Untersuchung:

Die klinische Untersuchung beginnt mit der Inspektion des Patienten, idealerweise

schon beim Eintreten. Von Interesse ist beispielsweise ein Hinken oder eine

Schonhaltung, die wegweisend für die Diagnosefindung sein können. So ist beim

L5-Syndrom eine vornübergeneigte Schonfehlhaltung der LWS typisch oder kann

ein Hinken bedingt sein durch eine Fußheberschwäche. Inspektorisch beurteilt man

weiterhin die Wirbelsäulenhaltung, -beweglichkeit mit eventuellen Teilfixierungen

und nicht zuletzt das –relief, welches Hinweise für einen Muskelspasmus oder

skoliotische Komponenten geben kann.

Der Bewegungsumfang der Wirbelsäule wird im Stehen getestet in Inklination,

Reklination sowie Seitneigung und –rotation. Die Palpation umfasst die Prüfung von

Druckschmerzpunkten, insbesondere im Bereich der Dornfortsätze, der

paravertebralen Muskulatur und der Facetten- und Iliosakralgelenke.

Bewertungsskala für die aktive Kraftprüfung (Kraftgrade):

5 = Normale Kraft

4 = Bewegung gegen leichten Widerstand möglich

3 = Anheben gegen Schwerkraft möglich

2 = Schwache Muskelbewegung nur unter Aufhebung der Schwerkraft

1 = Sichtbare Muskelkontraktionen ohne resultierenden Bewegungseffekt

0 = Keine Muskelkontraktionen oder sonstige Muskelaktivität

+ und – dienen zur feineren Graduierung von Zwischenstufen

Abbildung 6: Bewertungsskala für die aktive Muskelkraftprüfung

Quelle: nach Duus, 1990

Mit einer Überprüfung des Zehen- und Hackenganges überprüft man die Fußheber

und -senker als Kennmuskulatur für die Segmente L5 und S1. Eine genaue

Kraftbestimmung erfolgt durch Plantarflexion des Hallux bzw. des gesamten Fußes

gegen Widerstand für die Prüfung des Segmentes S1, bzw. durch Dorsalextension

gegen Widerstand für das Segment L5. Die gemessenen Kraftgrade werden wie in

Abblidung 6 gezeigt in einer Skala von 0-5 angegeben, wobei der Kraftgrad 5 für

die volle uneingeschränkte Kraft und der Kraftgrad 0 für eine komplette Paralyse

des betroffenen Muskels stehen. Es bedarf hier auch der Sensibilität des

Untersuchers, um eine schmerzbedingte Minderinnervation von einer echten Parese

19

oder Paralyse abzugrenzen. Berücksichtigt werden muss hierbei auch das allgemeine

Kraftniveau des Patienten sowie das des Untersuchenden. Hilfreich sind hier neben

dem Seitenvergleich zusätzliche Verfahren wie die Elektromyographie und die

Messung der Nervenleitgeschwindigkeiten. Eine Prüfung des Reflexstatus der

unteren Extremität (PSR, ASR, TPR) dient ebenfalls als Hinweis für eine

Nervenschädigung.

Ein weiteres diagnostisches Hilfsmittel sind die sogenannten

Nervendehnungszeichen, die für eine Kompression und Einklemmung der

breffenden Nervenwurzel sprechen. Das Nervendehnungszechen nach Lasègue

(Forst, 1881; Lazarevič, 1884) wird in Rückenlage des Patienten geprüft. Hierbei

wird das Bein gestreckt angehoben. Im Falle einer Kompression des Nerven

beispielsweise durch einen Diskusprolaps, wird der Patient Schmerzen angeben, die

sich als Schmerzband entlang des Dermatoms der betroffenen Nervenwurzel

ausbreiten. Dieses Ergebnis lässt sich verifizieren, indem man in dieser Position eine

Dorsalextension des Fußes durchführt. Kommt es zu einer Schmerzverstärkung, gilt

dies als eine Bestätigung des Ergebnisses (Bragard-Test).

Auch wenn in der Mehrzahl der Fälle Schädigungen mit Vorwölbungen der

Bandscheiben und degenerative Veränderungen mit Stenosierung des Spinalkanales

ursächlich sind für die Beschwerden, müssen doch auch andere mögliche Ursachen,

insbesondere entzündliche und tumoröse Prozesse differentialdiagnostisch

ausgeschlossen werden (Benini, 1999). Da diese durch eine Nervenkompression

bzw. –affektion ähnliche bis identische klinische Symptome hervorrufen können, ist

eine detaillierte Bildgebung der Region sinnvoll. Dies geht am sichersten mit einer

Computertomographie oder besser einer Kernspintomographie des betreffenden

Wirbelsäulenabschnittes. Ergänzend sind eine ausführliche Anamnese sowie

laborchemische Zusatzuntersuchungen oftmals richtungsweisend.

20

III. Die minimal-invasive Therapie des Lumbalsyndroms

A. Die verschiedenen Injektionsformen

Die minimal-invasive (nicht-operative) Therapie eines Lumbalsyndroms beinhaltet

neben oraler Medikation und Analgesie, Stufenlagerung, Krankengymnastik,

Rückenschule, physikalischen und balneologischen Maßnahmen sowie

Orthesenversorgung eine nach verschiedenen symptomabhängigen Indikationen

abgestufte Injektionstherapie. Im Folgenden werden die in der Orthopädischen

Universitätsklinik im St. Josef-Hospital in Bochum angewandten Injektionsformen

sowie deren Durchführung und Indikationen kurz dargestellt.

Sämtliche Injektionen erfordern ein sauberes und steriles Arbeiten, bei den

epiduralen Injektionen kommen neben der normalen standardisierten

Hautdesinfektion noch sterile Handschuhe und ein Mundschutz für den Arzt zur

Anwendung.

21

1. Lumbale Spinalwurzelanalgesie (LSPA)

Mit der LSPA lassen sich in der Hauptsache radikuläre, aber auch diskogene und

arthrogene Beschwerden beeinflussen.

Am leicht vornübergeneigt sitzenden Patienten sucht man die Einstichstelle ca. 6-8

cm seitlich der Dornfortsatzreihe auf Höhe der Darmbeinkämme (Christae iliacae).

Eine ca. 12 cm lange Nadel wird von hier aus in einem Winkel von ca. 60° in

Richtung auf den Dornfortsatz des gewünschten Segmentes zugeschoben, bis man

a b

c

Abbildung 7: LSPA am LWS-Modell a: Nervenwurzel L4, b: Injektionsnadel c: Nervenwurzel L5, d:Facettengelenk,

e:Dornfortsätze L3-L5 Quelle: R. Mamarvar

Abbildung 8: Schematische Darstellung einer LSPA a: Durasack, b: Facettengelenk, c: Injektionsort an der Nervenwurzel

Quelle: nach Krämer, 1998

d

e

b

a

c

22

auf den zugehörigen Querfortsatz stößt. Die Nadel wird nun – abhängig von der

beabsichtigten Zielregion – über oder unter dem Querfortsatz ca. 1-2cm weiter

vorgeschoben. Um eine intravasale oder intraarachnoidale Lage auszuschließen

erfolgt eine ständige Aspiration beim Vorschieben. Die Nadellage wird

gegebenenfalls korrigiert und die Injektionsflüssigkeit appliziert.

In der Orthopädischen Universitätsklinik im St. Josef-Hospital in Bochum kommt

Mepivacain (Scandicain) in 0,5%iger Konzentration zum Einsatz. Prinzipiell sind

auch andere Lokalanästhetika sowie Steroid-Lösungen wählbar. Durch unmittelbare

Diffusion verteilt sich die applizierte Substanz über einen größeren Bereich

paravertebral und periradikulär sowie der Schwerkraft folgend nach kaudal (Abb.9).

Die LSPA-Injektion bewirkt eine Schmerzreduktion, ein Entspannungsgefühl und

eine subjektive Erwärmung im Rücken und im Bein (Krämer, 2006).

a

b

c

Abbildung 9: Die CT-Darstellung einer LSPA mit Kontrastmittel zeigt sehr gut die periradikuläre Ausbreitung der applizierten

Flüssigkeit. a:periradikuläres KM-Depot, b: Facettengelenk, c: Injektionsnadel


23

2. Lumbale Facettengelenksinfiltrationen:

Bei der lumbalen Facettengelenksinfiltration stehen sensible Fasern im Bereich der

Wirbelgelenkskapsel im Blickpunkt der Therapie. Durch eine vorrübergehende

Blockade der afferenten Fasern in diesem Bereich sollen schmerzbedingte

Myogelosen und Fehlhaltungen beseitigt werden (Wittenberg, 1997).

Abbildung 10: Facettengelenksinfiltration am LWS-Modell a: Injektionsnadel, b: Nervenwurzel L5, c: Facettengelenk,

d: Dornfortsätze L3-L5 Quelle: R. Mamarvar

Abbildung 11: Schematische Darstellung einer Facettengelenksinfiltration


a

d

b c

24

Der Patient sitzt zur Entlordosierung leicht vornübergeneigt oder in Bauchlage mit

einem Kissen unter dem Bauch. Mit einer dünnen ca. 6 cm langen Nadel wird ca. 2

cm paravertebral zwischen den Dornfortsätzen eingestochen, und die Nadel bis auf

die Wirbelgelenkkapsel (Knochenwiderstand) vorgeschoben. Typischerweise

werden bei Erreichen dieser Position die dem Patienten bekannten Schmerzen

angegeben. In einer Sitzung werden meist 4 – 6 Wirbelgelenke beidseits mit ca.

jeweils 2 ml Lokalanästhetikum behandelt.

Eine zusätzliche Applikation von Steroiden ist ebenfalls möglich. Begleitend

werden entlordosierende Lagerungsmaßnahmen sowie Übungen aus der

Entlastungshaltung und Flexionstherapie durchgeführt.

25

3. Die epidural-dorsale Injektion (Epi-gerade):

Bei der epidural-dorsalen Injektion wird eine Steroid-Kochsalzlösung durch das

interlaminäre Fenster in den Epiduralraum des betroffenen Segmentes gegeben.

Hierdurch gelangt man direkt in den Bereich der ödematösen, schmerzauslösenden

Nervenwurzel. Ziel ist, durch eine steroidbedingte Reduzierung des

a

b

Abbildung 12: Epidural-dorsale Injektion am LWS-Modell a: Durasack im Foramen L5/S1, b: Injektionsnadel mit

epiduraler Lage im Segment L5/S1, c: Dornfortsätze L3-L5 Quelle: R. Mamarvar

Abbildung 13: Schematische Darstellung einer epidural-dorsalen Injektion im Sagittalschnitt a: Bewegungssegment

L4/5, b: Injektionsnadel Quelle: nach Krämer, 1998

b a

c

26

Wurzelreizödems die dekompensierte Enge wieder zu rekompensieren. Anhand der

LWS-Röntgenaufnahme in a.p.-Projektion sucht man das interlaminäre Fenster des

zur Injektion vorgesehenen Segmentes auf. Ähnlich der Durchführung einer

Lumbalpunktion zur Gewinnung von Liquor sticht man nun mit einer

mandrinhaltigen Nadel zwischen den zwei Dornfortsätzen der angrenzenden Wirbel

lotrecht zur Haut ein und schiebt diese bis zum Ligamentum flavum vor. Nun wird

der Mandrin entfernt und eine flüssigkeitsgefüllte Spritze mit isotoner NaCl-Lösung

aufgesetzt. Unter Stempeldruck erfolgt nun ein vorsichtiges weiteres Vorschieben in

"loss-of-resistance"-Technik, bis durch einen plötzlichen Widerstandsverlust das

Erreichen des epiduralen Raumes angezeigt wird. Nach Aspiration zum Ausschluss

einer intraduralen oder intravasalen Lage wird eine Spritze mit der zu

applizierenden Steroid-Kochsalzlösung aufgesetzt und injiziert. Die applizierte

Flüssigkeit breitet sich hier hauptsächlich im dorsalen Epiduralraum aus, und

erreicht über Diffusion allmählich auch die betroffenen Nervenwurzeln. In Bochum

kommt Triamcinolonacetonid (Triam-Injekt) in einer Konzentration von 10-40 mg

auf 10 ml isotoner Kochsalzlösung zum Einsatz. Die Wirkung tritt in Form einer

Schmerzreduktion meist nach ca. 6 - 8 Stunden ein.

Abbildung 14: : Schematische Darstellung einer epidural-dorsalen Injektion


27

Kommt es zu einer akzidentellen Duradurchstechung, so kann es, bedingt durch den

Liquorverlust, zu einem Postpunktionellen Syndrom kommen. Dieses lässt sich

jedoch im Allgemeinen rasch durch entsprechende Maßnahmen bessern (Benzon et

al., 2001).

Studien lassen den Schluß zu, dass die "loss-of resistance" Technik mit Flüssigkeit

der Verwendung von Luft, auch wegen einer deutlich geringeren Anzahl an

Komplikationen, überlegen ist (Kuczkowski et al., 2003; Shenouda et al., 2003).

a

b

c

d

Abbildung 15: Die CT-Darstellung einer epiduralen dorsalen Injektion mit KM zeigt gut die Ausbreitung zunächst nur im

dorsalen Epiduralraum. a: Facettengelenk, b: dorsaler Epiduralraum, c: ventraler Epiduralraum, d: Durasack

Quelle: Krämer 1998

28

4. Epidurale sakrale Injektion:

Die epidurale sakrale Injektion erfolgt über den Zugang durch den Hiatus sacralis

zum lumbosacralen Periduralraum. Sie ist insbesondere geeignet für tieferliegende

Symptomatiken, wie S1-Ischialgien oder Koccygodynien.

In Knie-Ellenbogen- oder alternativ Seitenlage wird eine ca. 10cm lange Nadel

Abbildung 17: Epidural sakrale Injektion Quelle: Hatz 2002

Abbildung 16: Epidural sakrale Injektion am LWS-Modell a: Durasack im Foramen L5/S1, b: Einstichort am Hiatus sacralis

c: Injektionsnadel, d: Dornfortsätze L3-L5 Quelle: R. Mamarvar

a

d

b c

29

durch die bindegewebige Abschlussplatte des Sakralkanales eingestochen und unter

ständiger Aspiration in diesen vorgeschoben. Nach Kontrolle der Nadellage wird,

analog zur epidural geraden Injektion, die oben beschriebene Steroid-

Kochsalzlösung appliziert. Durch unterschiedliche Lagerungstechniken kann die

applizierte Flüssigkeit noch näher an den beabsichtigten Wirkort gebracht werden.

Als wesentlicher Nachteil dieser Methode muss die Notwendigkeit der Verwendung

von großen Volumina des Kochsalz-Steroid-Gemisches genannt werden (Krämer,

1997). Ein erhöhtes Infektionsrisiko durch die relative Nähe des Injektionsortes zum

Perianal-Bereich mit den dort vorhandenen Keimen kann angenommen werden.

30

5. Epidurale perineurale Injektion (Epi-peri):

Bei der epiduralen perineuralen Injektion in der speziellen Bochumer Technik

erfolgt die Applikation des Verum nicht nur in den epiduralen Raum, sondern

darüber hinaus noch in die unmittelbare Umgebung der betroffenen Nervenwurzel

Abbildung 18: Epidurale perineurale Injektion am LWS-Modell a: Durasack im Foramen L5/S1, b: Injektionsnadel,

c: Dornfortsätze L3-L5, d: Lage der Nadelspitze epidural perineurel am Nerven L5, e: Nervenwurzel L5

Quelle: R. Mamarvar

c

b

d e

a

Abbildung 19: Epidural perineurale Injektion in Doppelnadeltechnik am sitzenden Patienten

Quelle: Krämer 2002

31

Hierdurch sind deutliche Reduktionen der Arzneien möglich, so dass die

Wahrscheinlichkeit für systemische unerwünschte Arzneiwirkungen sich ebenfalls

deutlich reduziert (Krämer, 1997). Anhand der LWS-Röntgenaufnahme in a.p.-

Projektion sucht man das interlaminäre Fenster des zur Injektion vorgesehenen

Segmentes auf. Im Gegensatz zur epiduralen dorsalen Injektion erfolgt der Einstich

jedoch ca. 1 cm caudal und 2 cm lateral des kranialen Dornfortsatzes, sowie mit

einer kürzeren Nadel, die lediglich als Führungskanüle für die deutlich dünnere

Nadel der Stärke 29G dienen soll (Krämer, 1999). Durch diese Zweinadeltechnik

lässt sich eine höhere Präzision der Nadellage erzielen (Brooks et al., 2002). Man

sticht in einem Winkel von ca. 15° – 20° schräg durch das interlaminäre Fenster in

Richtung des Wirbelkanals. Nach Entfernen des Mandrins wird eine dünne 29G-

Nadel in Doppelnadeltechnik bis zum Knochenkontakt vorgeschoben. Es wird zur

Kontrolle der Nadellage aspiriert, und bei Aspiration von Blut oder Liquor die

Nadellage korrigiert . Der Patient kann bei korrekter Lage der Nadelspitze an der

betroffenen Nervenwurzel den für ihn typischen Beinschmerz angeben. Nun wird

eine Spritze mit 2 ml Steroid-Kochsalzlösung die 10mg Triamcinolonacetat enthält

aufgesetzt und injiziert. Wahlweise kann auch die Applikation einer

Lokalanästhetika – Steroid - Lösung erfolgen.

a

b c

e

d

Abbildung 20: CT-Darstellung einer epiduralen perineuralen Injektion zeigt sehr gut die streng perineurale Ausbreitung

des KM-Depots. Weiterhin ist zu sehen, dass hier sowohl die austretende L5- als auch die traversierende S1-Wurzel

erreicht werden. a: Durasack, b: S1-Wurzel, c: KM-Depot, d: Facettengelenk, e: L5-Wurzel


32

Anschließend erfolgt das Zurückziehen der Nadel unter ständiger Aspiration, um

eine mögliche doppelte Duradurchstechung gegebenenfalls zu erkennen (Krämer,

1997).

Die klinischen Ergebnisse in der Orthopädischen Universitätsklinik im St. Josef-

Hospital in Bochum lassen den Schluss zu, dass durch die extrem dünne Nadel bei

der epiduralen perineuralen Injektion ein Postpunktionelles Syndrom nahezu

ausgeschlossen ist. So kam es bei nur 24 von 919 zwischen Anfang 1994 und Ende

1996 durchgeführten epiduralen perineuralen Injektionen zu postpunktionellem

Kopfschmerz, der nur in 3 Fällen nicht nach kürzester Zeit zu beheben war, und im

Sinne eines Postpunktionellen Syndroms mehrere Tage andauerte. Die Rate der

Duradurchstechungen lag hierbei jedoch wesentlich höher (Niemann, 1998). Auch

eine intradurale Applikation wird durch das Vorschieben der Nadel bis zum

Knochenkontakt nahezu ausgeschlossen (Krämer, 1997). Selbst eine akzidentelle

Duradurchstechung führt hier nur zu einer "transduralen" Applikation des Verum

am Wirkort (Krämer, 1999).

Abbildung 21: Schematische Darstellung einer epiduralen perineuralen Injektion

Quelle: nach Krämer 1998

33

7. Sonstige epiduralen Techniken:

Epidurale sakrale Katheter:

Bei einer Behandlung mittels Katheterumspülung wird über den Sakralkanal ein

Katheter unter Durchleuchtungskontrolle bis in die Nähe der betroffenen

Nervenwurzel vorgeschoben. Speziell der Katheter nach Racz ist hierfür mit einem

in der Spitze beweglichen Führungsdraht ausgestattet, der unter radiologischer

Kontrolle eine genauere Platzierung ermöglichen soll (Racz, 1982). Als weiterer

Vorteil dieser Methode wird die Möglichkeit zur lokalen Adhäsiolyse z.B. bei

Postdiskotomiesyndromen angeführt. Diesbezüglich konnte jedoch gezeigt werden,

dass die hierdurch radiologisch nachweisbare Adhäsiolyse und Neurolyse nicht

immer mit einer Schmerz- und Beschwerdelinderung einhergeht (Devulder et al.,

1995).

Peridural-Anästhesie (PDK):

Weitere Techniken sind beispielsweise die epiduralen Kathetertechniken, die

anästhesiologisch in der perioperativen Analgesierung zur Anwendung kommen.

Hier erfolgt der Einstich zumeist lumbal bei sitzendem oder in Seitenlage liegendem

Patienten. Der Katheter wird bis zu der Höhe vorgeschoben, ab der eine Analgesie

für den Eingriff gewünscht wird. Im Rahmen der Schmerztherapie wird jedoch die

betreffende Nervenwurzel aufgesucht. Hier wird das Verum appliziert.

34

B. Pharmakologische Grundlagen

1. Lokalanästhetika:

Bei einer Lokalanästhesie erfolgt die reversible Nervenblockade eines peripheren

Nerven ohne Affektion des Zentralnervensystems und somit des Bewusstseins-

zustandes. Die Blockade ist wirksam über ein Abblocken sämtlicher ankommenden

Aktionspotentiale. Sie kann an allen Organen mit elektrochemischer

Erregungsleitung wirksam werden.

Je nach Typ der betroffenen Fasern erfolgt der Wirkungseintritt und die

Wirkungsstärke in Abhängigkeit von der applizierten Dosis schneller oder

langsamer. So sind beispielsweise sensible C-Fasern früher betroffen als die

wesentlich dickeren motorischen Fasern. Ebenfalls sehr früh betroffen sind

sympathische Fasern, wodurch sich der vasodilatatorische Effekt der

Lokalanästhetika erklärt.

Üblicherweise verschwinden die Empfindungen dosisabhängig in der Reihenfolge

Schmerz, Temperatur, Berührung und Druck und kehren in der umgekehrten

Reihenfolge zurück. Hierbei sind jedoch teilweise stark abweichende

interindividuelle Unterschiede zu berücksichtigen, sowohl was die Dosen als auch

die oben erwähnte Reihenfolge betrifft.

Lokalanästhetika gehören zumeist zur Gruppe der sekundären bzw. tertiären Amine,

die häufig über eine Seitenkette mit einer aromatischen Gruppe verbunden sind. Es

werden zwei Gruppen unterschieden: die Aminoester und die Aminoamide. Sie

unterscheiden sich unter anderem in der Metabolisierung im Körper, in der Stabilität

in Lösung sowie in der Häufigkeit der unerwünschten Arzneimittelwirkungen,

insbesondere allergischer Reaktionen.

Während die Lokalanästhetika vom Aminoestertyp durch die Pseudocholinesterase

im Plasma hydrolysiert und somit inaktiviert werden, werden Aminoamide nur

hepatisch in der Leber abgebaut. Aminoester sind in Lösung gebracht instabil,

während Aminoamide extrem stabil sind (Covino, 1995).

Bei Anwendung von Lokalanästhetika vom Aminoestertyp sind allergische

Reaktionen wesentlich häufiger zu beobachten. Diese werden durch den Metaboliten

Para-Aminobenzoesäure hervorgerufen.

35

Der pKa-Wert von Lokalanästhetika liegt im Bereich von 7,7 –9. Hieraus resultiert

im Gewebe, wo ein pH-Wert von 7,4 vorherrscht, ein Vorliegen von nur 3-20% in

der nicht-dissoziierten Form, d.h. als freie gelöste Base (Forth, Henschler, Rummel,

2001). Nur die nicht-dissoziierte Form hat die Fähigkeit an den Nervenfasern eine

Wirkung zu entfalten. Hierdurch erklärt sich auch die Abhängigkeit der

anästhetischen Wirkung vom pH-Wert. So ist beispielsweise in entzündlich

verändertem Gewebe der pH-Wert herabgesetzt, was zu einer Erhöhung des Anteils

dissoziierter Basen führt, mit einer Herabsetzung der Menge wirksamer Basen.

Das Wirkprofil der Anästhetika wird entscheidend durch ihre Lipidlöslichkeit

beeinflusst. Es lässt sich durch den charakteristischen Verteilungskoeffizienten

darstellen. So kann beispielsweise Tetracain durch intakte Schleimhäute bis hin zu

den Nervenendigungen vordringen (Forth, Henschler, Rummel, 2001).

Lokalanästhetika entfalten ihre Wirkung über eine Blockade der

spannungsabhängigen Natriumkanäle in der Nervenfasermembran. Hierdurch

kommt es nicht zum Natriumeinstrom, der für die schnelle Depolarisation und damit

für die Weiterleitung der Aktionspotentiale, und somit der Nervenerregung,

notwendig ist. Eine ebenfalls blockierende Wirkung am Kaliumkanal ist bei

toxischen Dosierungen beschrieben (Liu, 1996).

Das Ausmaß der Blockadewirkung steht im Zusammenhang mit der

Ausgangsstellung der Natriumkanalproteine. So sind die Kanäle in der Ruhestellung

geschlossen, und verhindern ein Eindringen von Ionen. Auch pharmakologisch

wirksame Moleküle können in dieser Phase nicht andocken und wirksam werden.

Anders sieht es in der aktiven Phase aus. Wird der Natriumkanal durch das

Ankommen eines Aktionspotentials geöffnet, können Natriumionen zur

Depolarisation einströmen. In dieser Phase können auch Pharmaka eindringen und

wirksam werden.

Im Anschluss an die Depolarisation folgt die inaktive Phase, welche zur

Repolarisation genutzt wird, bevor das Kanalprotein wieder in die Ruhephase

zurückkehrt.

Hieraus folgt, dass die Wirkung eines Lokalanästhetikums bei erhöhter

Nervenleitaktivität gesteigert ist.

36

Lokalanästhetika diffundieren vom Wirkort als freie Basen in der nicht-dissoziierten

Form entlang eines Konzentrationsgefälles in das umliegende Gewebe. Durch die

vasodilatatorische Wirkkomponente ist der hämatogene Abtransport vom Wirkort

beschleunigt. Daher ist die Verweildauer des applizierten Anästhetikums am

Injektionsort ohne Zusatz von vasokonstriktorisch wirkenden Substanzen nur kurz.

Mittel vom Aminoestertyp werden im Blut von der zirkulierenden

Pseudocholinesterase gespalten. Die Metaboliten werden alsdann über den

Blutkreislauf in die Leber transportiert und dort endgültig weiter verstoffwechselt.

Lokalanästhetika vom Aminoamidtyp werden erst in der Leberzelle

verstoffwechselt. Hier erfolgt eine oxydative Desalkylierung bzw. Hydroxilierung

durch Monooxygenasen. Durch die im endoplasmatischen Retikulum lokalisierte

Carboxylesterase erfolgt eine enzymatische Hydrolyse (Forth, Henschler, Rummel,

2001).

Die Verstoffwechselung von Lokalanästhetika vom Aminoestertyp erfolgt schneller

als die von Aminoamiden.

Lokalanästhetika beider Typen haben eine Reihe von möglichen unerwünschten

Arzneiwirkungen. So können beide über eine reversible Wirkung auf das

Vegetativum dosisabhängig zu Kollaps und Bewusstseinstrübungen führen. Eine

zentralnervös-toxische Wirkung ist ebenfalls möglich, und kann dosisabhängig von

leichter Erregbarkeit bis hin zu generalisierten Krampfanfällen, bzw. nach Wirkort

bis hin zu komatösen Zuständen und zentraler Atemlähmung führen. Kardial werden

die anti-arrhythmogenen bzw. arrhythmogenen Eigenschaften der Lokalanästhetika

von Bedeutung: es kann von Bradykardien über AV-Überleitungsstörungen bzw.

Blockbildern bis hin zur absoluten Arrhythmie, Kammerflimmern und sogar

Asystolie kommen.

Auch hier ist das gesamte Spektrum von leichter lokaler Rötung über juckende

Urtikaria bis hin zu Bronchospasmus und Anaphylaxie möglich.

Aus dem oben genannten lassen sich leicht eine Reihe von Kontraindikationen

ableiten. Auch wenn die kardialen unerwünschten Arzneiwirkungen eher bei

intravenöser Applikation eine Rolle spielen, und bei lokaler Applikation kaum

vorkommen dürften, sollte man die Anwendung bei Patienten mit schweren

Herzerkrankungen, wie bradykarden Rhythmusstörungen, schweren AV-

37

Überleitungsstörungen oder akut dekompensierten Herzinsuffizienzen vermeiden.

Die Anwendung bei bekannter Überempfindlichkeit oder Allergie gegen

Lokalanästhetika stellt eine absolute Kontraindikation dar. Relative

Kontraindikationen bestehen beispielsweise bei Gerinnungsstörungen, Leber- und

Nierenfunktionsstörungen sowie bei Schwangerschaft.

In der orthopädischen Universitätsklinik im St. Josef-Hospital in Bochum kommen

eine Reihe von Lokalanästhetika bei der Injektionstherapie zum Einsatz, die im

Folgenden beschieben werden.

1. Mepivacain (Scandicain®): Mepivacain gehört zur Gruppe der Aminoamide.

Es hemmt die Funktion erregbarer Strukturen, z.B. allen Typen von

Nervenfasern, sowohl sensorisch und motorisch als auch autonom. Die

Latenzzeit bis zum Wirkbeginn liegt bei 2-4 Minuten, bei der epiduralen

Anwendung, beispielsweise im Rahmen einer perioperativen

Spinalanästhesie, bei 10-15 Minuten. Die Wirkdauer liegt bei 1-4 Stunden,

die Plasmahalbwertszeit bei 2-3 Stunden. Die Plasmaeiweißbindung beträgt

65-78%.

(Gebrauchsinformation AstraZeneca; Rote Liste 2002)

2. Ropivacain (Naropin®): Ropivacain gehört ebenfalls zur Stoffklasse der

Aminoamidtyp-Lokalanästhetika. Es ist ein langwirksames Anästhetikum

mit sowohl anästhetischen als auch analgetischen Wirkungen. In hohen

Dosen ruft es eine Anästhesie hervor, während niedrige Dosen sensorische

Blockaden mit begrenzter nichtprogressiver motorischer Blockade auslösen.

Der Wirkbeginn liegt bei 1-15 Minuten mit einer Wirkdauer von ca. 2-6

Stunden. Die Plasmahalbwertszeit bei 1,8 Stunden, bei Kindern bei 3

Stunden.

(Gebrauchsinformation AstraZeneca; Rote Liste 2002)

38

2.Glucocorticoide

Im Körper werden Glucocorticoide in der Nebennierenrinde gebildet. Die

Produktion und Sezernierung wird durch den Regelkreislauf Hypothalamus –

Hypophysenvorderlappen – Nebennierenrinde – Hypothalamus gesteuert. Aus dem

Hypothalamus wird Korticoliberin freigesetzt, welches die Hypophyse zur

Freisetzung von Korticotropin veranlasst. Dieses wirkt an der Nebennierenrinde,

und veranlasst diese zur Produktion und Freisetzung von Kortisol. Die

Plasmakonzentration von Kortisol wirkt sich wiederum hemmend im Sinne eines

negativen Feedback auf die Freisetzung des Korticoliberins aus dem Hypothalamus

aus. In diesen Regelkreis greifen auch dem Körper von außen zugeführte

Glucocorticoide ein.

Bei der Freisetzung des Kortisol zeigt sich eine zirkadiane Rhythmik mit der

höchsten Plasmakonzentration morgens sowie der niedrigsten gegen Mitternacht.

Glucocorticoide wirken positiv stimulierend auf die Gluconeogenese, fördern die

Glycogenbildung in der Leber und erhöhen somit den Blutzuckerspiegel und haben

allgemein eine diabetogene Wirkung. Weitere Wirkungen sind die antiproliferativen

sowie antiphlogistischen und antiallergischen, eine immunsuppressive Wirkung

sowie ein Verschieben der Stoffwechsellage in Richtung eines vermehrten

Katabolismus (Mutschler, 1981). Insbesondere die antiphlogistische

Wirkkomponente ist im Rahmen der lokalen Injektionstherapien interessant.

Die zur lokalen Injektionstherapie verwendeten Kortikoide sind als Suspensionen in

mikrokristaliner Form im Handel. Glucocorticoide wirken, indem sie stabilisierend

auf verschiedene zelluläre und subzelluläre Membranen wirken, sowie bestimmte

Zellaktivitäten hemmen.

In der Orthopädie werden lokale Glucocorticoidgaben bei allen Arten von lokal

umschriebenen nichtbakteriellen Entzündungs- oder Reizzuständen und

Gelenkveränderungen verwandt.

Nach lokaler Applikation sind systemische unerwünschte Arzneimittelwirkungen

nahezu ausgeschlossen. Trotzdem sollten auch hierbei folgende Kontraindikationen

berücksichtigt werden: Kinder, Schwangerschaft, Stillzeit, Magen- und Darmulzera,

Osteoporose, Myasthenia gravis, Psychosen, Glaukom, Tuberkulose,

Augeninnendruckerhöhungen, systemische Mykosen, Viruserkrankungen, kürzlich

39

durchgeführte Impfungen, lokale Infektionen im Anwendungsbereich, Arterielle

Hypertonie sowie Diabetes mellitus.

In der Orthopädischen Universitätsklinik im St. Josef-Hospital in Bochum kommt

für die epiduralen Injektionsformen

Triamcinolonacetonid (Triam Injekt®, Volon A®) zur Anwendung. Es

handelt sich hierbei um ein mittellang wirksames Glukocorticoid mit einer

biologischen Halbwertszeit von 12-36 Stunden und einer

Plasmahalbwertszeit von >200 Minuten. Im Vergleich zum Kortisol hat es

eine 5-fache glucocorticoide Potenz, jedoch keine mineralcorticoide

Wirkung. Die Cushingschwellendosis liegt bei 6 mg/d.

(Forth, Henschler, Rummel, 2001; Rote Liste 2002; Gebrauchsinformation

Lichtenstein; Gebrauchsinformation Bristol-Myers Squibb)

Die mittlere Verweildauer von Triamcinolonacetonid im Organismus beträgt bei

einem Injektionsvolumen von 10ml ca. 40 Stunden. Der Zeitpunkt der maximalen

Serumkonzentration liegt bei etwa 3 Stunden nach Applikation (Barth et al., 1990).

40

3.Medikamente für die Epidurale perineurale Injektionen

Für die epidurale perineurale Injektion werden in der Orthopädischen

Universitätsklinik im St. Josef-Hospital in Bochum die oben genannten

Medikamente eingesetzt. Das am häufigsten auf diese Weise injizierte Verum

besteht aus einem Gemisch aus 0,9%iger NaCl-Lösung zusammen mit 10mg

Triamcinolonacetonid, bzw. Kombinationen von Lokalanästhetika und

Corticosteroiden (Krämer, 1997). Diese führen oftmals bei den Patienten durch die

hohe lokale Konzentration von Lokalanästhetikum zu temporären Dysästhesien bis

hin zu temporären motorischen Paresen, mit damit verbundener Gefahr von Stürzen

und Verletzungen.

Es konnte gezeigt werden, dass die epidurale Injektion von reiner NaCL-Lösung

ohne Beigabe von Corticosteroiden oder Lokalanästhetika bereits zu einer

verminderten Schmerzempfindung führen kann (Wittenberg et al., 1990). Als

Wirkmechanismus wird einerseits eine lokale Spülwirkung mit Veränderung des

Gewebemilieus und des Umgebungs-pH-Wertes und andererseits ein lokaler

Verdünnungseffekt der Entzündungsmediatoren diskutiert.

Bei Fehlen von Kontraindikationen ist dennoch die Injektion von Corticosteroiden

vorzuziehen, da hierbei die antiphlogistische Wirkung zur Beseitigung der lokalen

Entzündungsreaktion ausgenutzt werden kann. Bereits ab einer Menge von 5-10mg

Triamcinolonacetonid können alle lokalen Steroidrezeptoren abgesättigt werden.

Die hierdurch mögliche Geringdosierung ermöglicht eine Vermeidung von

systemischen Nebenwirkungen, wie z.B. eine nachhaltige Suppression der

körpereigenen Kortisolproduktion (Krämer, 2006).

41

IV. Eigene Untersuchungen

A. Material und Methode

1.Präparate und Präpariervorgang

Die Messungen erfolgten an 11 menschlichen Kadaver-LWS-Präparaten, welche als

anatomische Präparate im anatomischen Institut der Ruhr Universität Bochum in

Formalin fixiert im Rahmen der pathologisch-gutachterlichen Untersuchung zur BK

2108 untersucht wurden. Die Wirbelsäulenpräparationen wurden mit Hilfe eines

"WILD M691"-Operationsmikroskopes erstellt. Es wurden im Bereich der

Interlaminären Fenster und Foramina der Segmente L3/L4, L4/L5 sowie L5/S1

sämtliche Muskulatur und Bindegewebe unter Schonung des Duralsackes und der

Nervenwurzel, sowie der knöchernen Foramenbegrenzung entfernt. Hierbei wurde

darauf geachtet, dass der Duralsack unterhalb der Wirbelbögen seine bindegewebige

Aufhängung beibehielt, um ein eigengewichtsbedingtes Kollabieren des

Duralsackes, und somit eine Verfälschung der nachfolgenden Messergebnisse, zu

verhindern. Zur Präparation wurden Instrumente verwandt, die sämtlich in dieser

oder ähnlicher Form auch Anwendung beim operativen Zugang zur Wirbelsäule

finden.

Abbildung 22: Präparationsinstrumente Quelle: Krämer 2005

42

Von dorsal her wurde die Fascia thoracolumbalis entfernt und der M. longissimus

dorsalis sowie die Mm. dorsi auf beiden Seiten abpräpariert. Die Dorn- und

Querfortsätze wurden dargestellt und von Bindegewebsresten und Muskelansätzen

Abbildung 23: WILD M691Operationsmikroskop Quelle: R. Mamarvar

43

gereinigt. Es erfolgte die Darstellung des Ligamentum flavum und Entfernung

desselbigen. Hierbei wurde streng darauf geachtet, dass weder die darunter liegende

Dura, noch den knöchernen Rand des Foramen intervertebrale beschädigt wurde.

Das Ligamentum interspinale wurde ebenfalls streng der Knochengrenze folgend

entfernt. Diese Prozedur wurde in den Segmenten L3/L4, L4/L5 sowie L5/S1

durchgeführt.

Unter der Annahme, dass eine Injektionskanüle sämtliche nicht-knöchernen

Strukturen auf dem Weg in den Spinalkanal widerstandsarm durchdringen kann,

konnte so eine für optische Messungen verfügbare Darstellung des sich der

Injektionskanüle darbietenden Durchstichkanals geschaffen werden. Dieser

Durchstichkanal wird lateral begrenzt von der knöchernen Foramenbegrenzung und

medial vom lateralen Durarand bzw. von der traversierenden Nervenwurzel. Nach

cranial und caudal hin bilden abermals die knöchernen Foramengrenzen die

Begrenzung.

Würde man in einem Winkel von 0° einstechen, so erhielte man einen verkleinerten

Durchstichkanal durch die knöcherne Überdachung des Foramen seitens der

Abbildung 24: LWS-Präparat nach entsprechender Präparation zur Vermessung fotografiert.

a: Durasack im Segment L5/S1, b: Dornfortsätze L4 und L5 c: Durasack im Segment L4/5, d: zu messende

Querschnittsfläche des Durchstichkanals für die epidurale perineurale Injektion Quelle: R. Mamarvar

a

b

c

d

44

Facettengelenke. Je weiter man die Nadel abkippt, desto größer wird der

resultierende Durchstichkanal. Der limitierende Faktor ist jedoch der bei

zunehmendem Einstichwinkel prominent werdende Duralsack, dessen

Durchstechung es zu vermeiden gilt.

Abbildung 25: Bei zunehmendem Einstichwinkel von X° vergrößert sich die Querschnittsfläche des dazugehörigen

Durchstichkanals im Vergleich zu einem Einstichwinkel von 0°. Vergrößert man X um einen gewissen Wert, so wird im

Durchstichkanal der Durasack so prominent, daß es erneut zu einer Verkleinerung der Querschnittsfläche des Durchstichkanals

kommt.

45

2. Messvorrichtung

Aufgrund des Fehlens von Untersuchungen, die eine ähnliche Messung des

epiduralen Raumes zum Gegenstand hatten, gab es kein Vorbild für ein

Messverfahren. Die Arbeitsgruppe um Zhou et al. (2000) verwendete beispielsweise

CT-Daten für ihre Messungen am Wirbelkörper. Andere in der orthopädischen

Universitätsklinik im St. Josef-Hospital in Bochum durchgeführte

Dissertationsarbeiten konnten ebenfalls keine Hinweise für den Aufbau eines

solchen Messverfahrens geben. Hieraus ergab sich die Notwendigkeit, eine eigene

Messvorrichtung zu entwickeln. Die auf oben geschilderte Weise hergestellten

Präparate wurden in eine in Längsachse rotierbare Halterung eingespannt und gegen

Verrutschen gesichert. Eine lotrecht ins Sakrum eingestochene Nadel diente als

Messzeiger, mit dessen Hilfe über einen fix angebrachten Winkelmesser der genaue

Rotationswinkel gemessen werden konnte. Über der Halterung war das

Abbildung 26: Peilvorgang zur exakten Winkelausrichtung des Präparates a: Die lotrecht ins Os sacrum eingestochene

Nadel wird auf den Winkelmesser ausgerichtet, b: Fixierschraube für die Rotationsvorrichtung,

c: eingespanntes LWS-Präparat (Modell), d: einschwenkbarer Maßstab Quelle: R. Mamarvar

a

b

c

d

46

Operationsmikroskop angebracht, welches mit einer Leica R DB2 Kamera mit

Fernauslösevorrichtung und interner Kaltlichtquelle zur Fotodokumentation diente.

Über eine weitere Vorrichtung ließ sich ein millimetergenau geeichter Maßstab ins

Blickfeld der Kamera schwenken, über den mögliche Veränderungen des

Vergrößerungsfaktors bei der Fotografie in der anschließenden

Computerauswertung egalisiert werden konnten. Mehrere Scheinwerfer sorgten

sowohl während des Präpariervorgangs als auch der anschließenden

Fotodokumentation zusätzlich für eine ausreichende Helligkeit.

a

d b

c e

f

Abbildung 27: Messvorrichtung mit eingespanntem LWS-Modell a: Halterung für den Winkelmesser b: Winkelmesser,

c: Einstichpunkt für den Messzeiger im Os sacrum, d: Maßstab, e: Rotierbare Halterung, f: Fixierungslöcher für die LWS-

Präparate Quelle: R. Mamarvar

47

B. Untersuchungsvorgang

Die Präparate wurden in die Messvorrichtung eingespannt und anschließend mit

Hilfe einer Leica R DB2 Kamera mit einem Fernauslöser durch das

Operationsmikroskop auf Kodak sowie Agfa Filmen der Lichtstärke 400

Abbildung 28: Messvorrichtung mit eingespanntem LWS-Präparat (Modell) und in Messposition befindlichem

Mikroskop a: Mikroskop, b: Okular mit Kameraeingang, c:Winkelmesser, d: in Messapparat fixiertes LWS-Präparat

Quelle: R. Mamarvar

a

b

c

d

48

fotografiert. Die benötigte Belichtungszeit wurde zunächst in Vorversuchen

ermittelt und betrug hierbei 2000ms. Der Kamerablickwinkel wurde von streng

lotrecht gewählt, um einen Einstichwinkel von 0° zu simulieren, und das Präparat

zur Simulation der schrägen Einstichwinkel um jeweils 10°, 15°, 20°, 25° und 30°,

bzw. im Segment L3/L4 um 15° und 30° jeweils nach links und rechts gedreht, so

dass sich für die anschließende Auswertung 22 Werte pro Segment und gemessenem

Winkel ergaben. Hierdurch erfolgte jeweils die imaginäre Injektion genau aus dem

Blickwinkel der Kamera, so dass auf der Fotografie genau der gewünschte oben

beschriebene Durchstichkanal zur Darstellung kam. Mit Hilfe des sakral

eingestochenen Messzeigers konnte der genaue Drehwinkel, welcher dem

entgegengesetzten imaginären Einstichwinkel entspricht, eingestellt werden. Um

trotz unterschiedlicher Vergrößerungsstufen am Mikroskop eine Vermessbarkeit der

angefertigten Bilder zu gewährleisten wurde stets ein millimetergenauer, geeichter

Maßstab mitabgelichtet.

Anschließend wurden die Bilder mittels eines Scanners in den Formaten BMP,

JPEG und TIFF eingescannt. Die Vermessung erfolgte auf einem MS Windows

Rechner mit Hilfe des Public Domain Programms "Scion Image Release Beta 3b",

welches von der Scion Corporation nach Vorbild des Apple Mac-OS Programms

"NIH Image" der U.S. National Institutes of Health entwickelt wurde und im

Internet unter http://www.scioncorp.com erhältlich ist. Hierzu erfolgte zunächst bei

jeder Fotographie eine Eichung auf den mitabgelichteten Maßstab, um Unterschiede

in der Bildvergrößerung zu egalisieren. Dies geschah mit der "Measure"-Funktion

des Programmes. Anschließend erfolgte eine Umfahrung und Vermessung des

Durchstichkanals mit Hilfe der "Area"-Funktion von "Scion Image Release Beta

3b". Hierzu erfolgte eine Orientierung an den oben genannten Landmarks: lateral,

cranial und caudal erfolgte die Begrenzung durch den knöchernen Rand des

interlaminären Fensters und medial durch den lateralen Durarand bzw. den lateralen

Rand der traversierenden Nervenwurzel. Mit Hilfe der Programme "Microsoft Excel

2000" sowie "SSPS 12.0" erfolgte die anschließende tabellarische und statistische

Auswertung und Visualisierung der gewonnenen Daten.

49

V. Ergebnisse

Bei der Auswertung der Messergebnisse zeigte sich schnell, dass eine

Differenzierung nach Wirbelsäulen mit solchen mit degenerativen Veränderungen

und hieraus resultierender Spinalkanalstenose (SKS) und solchen ohne wesentliche

degenerative Veränderungen und weitem Spinalkanal (Non-SKS) erforderlich war,

da durch die teilweise sehr großen Unterschiede sämtliche Effekte egalisiert wurden.

Die weitere Auswertung erfolgte daher für die Untergruppen differenziert nach

Präparaten mit degenerativ bedingten Veränderungen und Spinalkanalstenose und

solchen ohne Spinalkanalstenose. Es fanden sich 7 Präparate mit degenerativen

Veränderungen und 4 Präparate ohne wesentliche Degeneration. Für die jeweiligen

Untergruppen konnten so unter Vermessung der linken und der rechten Seite je 14

Werte für die Präparate mit bzw. 8 Werte für die Präparate ohne degenerative

Veränderungen und Spinalkanalstenose pro Segment und Einstichwinkel zur

Auswertung herangezogen werden.

Bei der Auswertung fand sich für das Segment L3/4 sowohl für die Präparate mit als

auch für die Präparate ohne degenerative Veränderungen mit resultierender

Spinalkanalstenose der höchste Durchmesser des zu messenden Durchstichkanals

bei einem Einstichwinkel von 30° mit einer Signifikanz von p<0,05 für die

Präparate mit und p<0,01 für die Präparate ohne degenerative Veränderungen. Der

Mittelwert der gemessenen Querschnittsfläche betrug bei den Präparaten mit

degenerativ bedingter Spinalkanalstenose 3,52 mm². Für die Präparate ohne

Spinalkanalstenose betrug der Mittelwert 12,18 mm².

Im Segment L4/5 zeigte sich nach Unterscheidung in Präparate mit und ohne

degenerativ bedingte Spinalkanalstenose für die nicht degenerativ veränderten

Präparate der höchste Wert für die Querschnittsfläche des Durchstichkanals bei

einem Einstichwinkel zwischen 15° und 20° (p<0,01). Die Mittelwerte der

Querschnittsflächen betrugen 29,43 mm² bei 15° und 23,37 mm² bei 20°. Für die

Präparate mit degenerativer Spinalkanalstenose zeigte sich der höchste Wert für die

Querschnittsfläche des Durchstichkanals mit 7,32 mm² bei einem Einstichwinkel

von 10°. Der Unterschied war jedoch nicht signifikant.

50

Im Segment L5/S1 erfolgte zunächst eine Auswertung ohne Differenzierung nach

degenerativ bedingten Veränderungen. Im Anschluß daran erfolgte wie beschrieben

die Auswertung getrennt. Es zeigte sich in der Gruppe der 4 Präparate ohne

degenerative Veränderung mit normal weitem Spinalkanal der größte mittlere

Durchstichkanal bei einem Einstichwinkel von 0° (118,76 mm²) mit einer

Signifikanz von p<0.05. Der Querschnitt des Durchstichkanals beim Winkel von

20° (75,68 mm²) zeigte sich ebenfalls signifikant größer als der Winkel bei 25°

(61,93 mm²) (p<0,05).

Bei den 7 degenerativ veränderten Wirbelsäulenpräparaten mit Spinalkanalstenose

(Diagramm 1) zeigt sich die größte Querschnittsfläche des Durchstichkanals

zwischen 15° (29,61mm²) und 20° (19,3mm²) mit einer hohen Signifikanz(p<0,01).

SKS L5/S1 (n=14)

0

5

10

15

20

25

30

0 10 15 20 25 30

Einstichwinkel in °

Qu

ers

ch

nit

tsfl

äch

e d

es D

urc

hsti

ch

kan

als

in

Abbildung 29: Mittelwert der Querschnittsflächen der Durchstichkanäle im Segment L5/S1 in Abhängigkeit vom

Einstichwinkel. In die Messung flossen 14 Werte ein.

51

VI. Diskussion

Aufgrund der klinischen Ergebnisse in der orthopädischen Universitätsklinik im St.

Josef-Hospital in Bochum erwarteten wir den höchsten Durchschnittswert für die

Querschnittsfläche des Durchstichkanals bei ca. 15°-20° Einstichwinkel zu finden.

Dies bestätigte sich auch bei der ersten Auswertung der gemessenen Mittelwerte, so

daß zur statistischen Überprüfung die Werte für den Einstichwinkel von 15° und 20°

herangezogen und mittels t-Test für gepaarte Stichproben geprüft wurde.

Der größte Durchmesser der Querschnittsfläche des Durchstichkanals konnte bei

den Präparaten mit degenerativen Veränderungen und hieraus resultierender

Spinalkanalstenose signifikant zwischen 15° und 20° Einstichwinkel gefunden

werden. Dies entspricht der klinischen Erfahrung. Trotz einer verhältnismässig

kleinen Fallzahl von 11 Präparaten zeigt sich eine hohe Signifikanz der Ergebnisse.

Die gemessenen Werte für die Querschnittsfläche des Durchstichkanals bei den vier

nicht degenerativ veränderten Wirbelsäulenpräparaten zeigte einen Maximalwert bei

0°. Dies erklärt sich dadurch, dass die Facettengelenke der Wirbel nicht durch

degenerativ bedingte Hypertrophie für eine knöcherne Überbauung des Duralsackes

nach dorsal und dorso-lateral sorgen. Somit kommt es nicht zu dem sonst

beobachtbaren Effekt der mit zunehmendem Einstichwinkel zurückweichenden

knöchernen Überdachung, die eine Zunahme der Größe des Durchstichkanals ergibt

(Abb. 25). Stattdessen kommt hier nur der bei zunehmendem Einstichwinkel im

Durchstichkanal prominent werdende Duralsack zur Geltung, was dazu führt, dass

mit zunehmendem Einstichwinkel der Durchstichkanal kleiner wird. Bei Patienten

mit derart weitem Spinalkanal ist im Falle einer Spinalkanaleinengung jedoch in den

allermeisten Fällen ein großer Bandscheibenvorfall oder ein Tumor verantwortlich,

was eine operative Therapie erfordert.

Aufgrund der Ergebnisse zeigt sich ebenfalls, dass die sinnvollste Anwendung der

epidural-perineuralen Injektion im Segment L5/S1 liegt. In den Segmenten L3/4

sowie L4/5 lässt sich zwar ebenfalls ein idealer Einstichwinkel messen, die

Querschnittsfläche des hieraus resultierenden Einstichwinkels ist jedoch so klein,

dass eine sinnvolle Punktion nicht möglich ist.

Die Messung eines exakten winkelgenauen Einstichwinkels macht aus klinischer

Sicht keinen Sinn. Crall et al (2006) konnten zeigen, dass bei lumbalen Injektionen

52

zur Schmerztherapie, innerhalb gewisser Grenzen, die genaue Position der

Nadelspitze für die Schmerzreduktion unwesentlich ist. Die Ermittlung eines

optimalen Einstichwinkels dient daher in erster Linie dem sicheren und

verletzungsfreien Erreichen des epiduralen perineuralen Raumes mit der

Injektionsnadel. Aufgrund der klinischen Ergebnisse ist davon auszugehen, dass der

optimale Einstichwinkel aufgrund von interindividueller anatomischer Variabilität

lediglich als Richtwert angegeben werden kann. Nichtsdestotrotz lässt sich zeigen,

dass bei Einhaltung eines Richtwinkels und vorheriger Planung anhand von

klinischem Beschwerdebild, Röntgen-, CT- oder MRT-Aufnahmen sowie lokaler

Palpation die Platzierung der Nadel im epidural-perineuralen Raum und somit die

Durchführung der epidural-perineuralen Injektion sicher gelingt, ohne dass eine

standartmässige Bildgebung in Form von CT oder Röntgen erforderlich ist.

Airaksinen et al (2006) empfehlen in den europäischen Leitlinien zur Therapie von

chronischen Rückenschmerzen, die lokale Applikation von Corticosteroiden so nah

wie möglich an die betroffene Nervenwurzel durchzuführen. Hierfür wird eine

Injektionsdurchführung unter radiologischer Kontrolle empfohlen. Auch Renfrew

(2004) beschreibt als Radiologe die lumbalen Injektionstechniken unter

Röntgendurchleuchtungskontrolle.

Demgegenüber geben Krämer (1998,2006) und Theodoridis (2007) als alleinige

Indikation für radiologisch gestützte Injektionen von der Norm abweichende

anatomische Verhältnisse wie z.B. ausgeprägte Skoliosen, Übergangswirbel oder

sehr adipöse Patienten an. Weiterhin könne die radiologische Kontrolle der

Nadelspitzenposition dem Arzt während der Ausbildung eine Rückmeldung über

eine korrekte Nadelposition ermöglichen. Botwin et al. (2002) beschreiben die

Gefahren der Strahlenexposition des medizinischen Personals bei Durchführung von

radiologisch gestützten Injektionsverfahren, eine Frage die oftmals hinter der Sorge

um die Patientensicherheit zurücksteht.

Unter Berücksichtigung dieser Aspekte scheint es sinnvoll, die epidural perineurale

Injektion durch den geübten Arzt anhand von anatomischen Landmarken ohne

Röntgenkontrolle durchführen zu lassen.

Interessante Möglichkeiten weist die Arbeit von Galiano et al. (2005) auf, die

anstelle der radiologischen Kontrolle der Nadelspitzenlage eine sonografische

Kontrolle empfehlen. Möglicherweise ist diese Technik für Patienten mit von der

53

Norm abweichenden anatomischen Verhältnissen wie z.B. ausgeprägten Skoliosen,

Übergangswirbeln oder starker Adipositas eine Option in der Zukunft.

Im Normalfall sollte der geübte Arzt sich jedoch auf seine anatomischen Kenntnisse

und die klinische Untersuchung verlassen und die epidurale perineurale Injektion

ohne radiologische Kontrolle durchführen.

54

VII. Zusammenfassung

Problem: Bandscheibenbedingte Erkrankungen sind in der Bevölkerung verbreitet.

In der orthopädischen Schmerztherapie kommen unter anderem auch

Injektionstechniken mit Applikation von Lokalanästhetika und Corticosteroiden in

oder an den lumbalen Wirbelkanal zum Einsatz. Zur genauen Lokalisierung des

Zielortes und Findung des korrekten Einstichwinkels der Injektion werden oft

Röntgen und CT verwendet. Dies führt zu einer erhöhten und oft unnötigen

Strahlenbelastung der Patienten. Im Rahmen dieser Untersuchung wurden

topographisch-anatomische Grundlagen zur epiduralen perineuralen Injektion an

der Lendenwirbelsäule beschrieben, um die Durchführung allein anhand von

anatomischen Landmarken ohne zusätzliche radiologische Kontrolle zu

standardisieren und anhand anatomisch-topografischer Messdaten zur verifizieren.

Methode: An 11 formalinfixierten LWS-Präparaten wurde zunächst der Spinalkanal

mit Durasack und dazugehörigen Nervenwurzeln präpariert. Dabei wurden

sämtliche von einer Injektionsnadel nicht durchdringbaren Strukturen belassen. Mit

Hilfe einer selbst gefertigten Messeinrichtung wurden die Präparate aus

unterschiedlichen Winkeln fotografiert, wobei dieser Winkel der geplanten

Injektionsrichtung entsprach. Hierbei ergab sich eine messbare Fläche im

interlaminären Fenster die anatomisch durch die Facettengelenke, die Dura mater

sowie die Wirbelbögen begrenzt wird, und der Querschnittsfläche des für die

Injektionsnadel zur Verfügung stehenden Durchstichkanals entspricht. Diese Fläche

wurde am Computer vermessen und die Daten anschliessend statistisch ausgewertet.

Ergebnisse: Der größte für die Injektionsnadel zur Verfügung stehende

Durchstichkanal ergibt sich bei einem Einstichwinkel zwischen 15°-20° (p<0,001).

Weiterhin ist die Querschnittsfläche des Durchstichkanals im Segment L5/S1 größer

als in den Segmenten L3/4 und L4/5.

Diskussion: Die anatomisch gemessenen Werte korrelieren mit den abteilungsintern

klinisch erhobenen Daten, die einen mittleren Einstichwinkel von 15° zeigen. Im

Segment L5/S1 zeigt sich der größte für eine Injektionsnadel zur Verfügung

stehende Durchstichkanal. Unter Beachtung dieser Tatsachen ist eine epidurale

perineurale Injektion im Segment L5/S1 am sinnvollsten und auch ohne

radiologische Kontrolle allein unter Beachtung der anatomischen Landmarken

möglich.

55

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Danksagung

Für die ausdauernde Unterstützung, Korrektur und Hilfe bei auftauchenden Problemen danke

ich Herrn Prof. Dr. med. Jürgen Krämer, Frau Sonja Zirke de Rodriguez, meinem Bruder

Herrn Dr. med. Massud Mamarvar, meiner Verlobten Frau Jana Schettler, den Mitarbeitern

der Prosektur im Anatomischen Institut der Ruhr Universität Bochum, den Mitarbeitern des

Pathologischen Institutes am Universitätsklinikum Bergmannsheil Bochum, den Mitarbeitern

der Radiologischen Klinik im St. Josef Hospital – Universitätsklinik der RU Bochum und

nicht zuletzt meinen Eltern, Herrn Dipl.-Ing. Madjid Mamarvar und Frau Dr. med. Minu

Mamarvar die mir mit Ihrer Unterstützung unter anderem das Medizinstudium und die Arbeit

in meinem Traumberuf als Arzt ermöglicht haben.

LEBENSLAUF

PERSÖNLICHE ANGABEN _

Name: Roshan Mamarvar

Familienstand: ledig

Staatsangehörigkeiten: Deutsch / Iranisch

Geburtsdatum: 11.07.1973

Geburtsort: Aachen

AUSBILDUNG _

1980–1993 Grundschule bis Gymnasiale Oberstufe in Oldenburg und

Bremerhaven

1993 Abitur in Bremerhaven

WS 1993/94 – WS 2000/01 Studium der Humanmedizin an der Ruhr

Universität Bochum

SS 2000–WS 2000/01 Praktisches Jahr im Prosper Hospital Recklinghausen

Wahlfach: Orthopädie in der Orthopädischen Universitäts-

Klinik Bochum

11.05.2001 Dritter Teil der ärztlichen Prüfung in Recklinghausen

01.01.2003 Approbation

WEITERBILDUNGSSTELLEN _

01.07.2001-18.02.2003 Arzt im Praktikum und Assistenzarzt in der Orthopädischen

Universitätsklinik am St. Josef-Hospital Bochum

(Prof. Dr. med. J. Krämer)

19.02.2003-31.08.2003 Assistenzarzt in der Klinik für Unfall-, Hand- und

Wiederherstellungschirurgie ZKH Reinkenheide in

Bremerhaven

(Prof. Dr. med. H. Seiler)

01.09.2003-heute Assistenzarzt in der Abteilung für Allgemeine Chirurgie /

Unfallchirurgie am Marienkrankenhaus in Schwerte

(Dr. med. H. Felcht / Dr. med. W. Vosberg)

BERUFSBEGLEITENDE TÄTIGKEITEN _

Seit 11.03 Tätigkeit als Notarzt an verschiedenen NEF-Standorten

Seit 07.01 Wettkampfarzt im Deutschen Karate Verband (DKV) und

Mitglied der Medizinischen Kommission im Karate

Dachverband Nordrhein-Westfalen (KDNW)

Seit 12.04 Dopingbeauftragter im Karate Dachverband Nordrhein-

Westfalen (KDNW)

FACHGESELLSCHAFTEN _

AGNNW Arbeitsgemeinschaft Notärzte in NRW

BDC Berufsverband der Deutschen Chirurgen e.V.

Topographisch anatomische Grundlagen zur epiduralen ... · III Abbildungen und Tabellen: Abbildung...

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