Transparentes Krankenhaus als Herausforderung · 55 37552 653 1,74 % DIAKO Bremen (Teilnahme seit...

Transparentes Krankenhaus als HerausforderungGibt es auch in der Hygiene Ansatzpunkte?

SymposiumDas Krankenhaus der Zukunft-Hygienische Anforderungen –

15. Februar 2006 in Essen

Jürgen Malzahn AOK-Bundesverband

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Jürgen MalzahnLeiter Referat

KrankenhäuserAOK-Bundesverband

Transparentes Krankenhaus =

Qualitätstransparenz

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Bald wird die Zeit kommen, wo auch unsere Collegen und Schülerstrengere Anforderungen an uns und unser Handeln legen.Wo man sich nicht mehr mit allgemeinen Bemerkungenüber die Erfolge dieser oder jener Operation begnügen wird,sondern jeden Arzt für einen Scharlatan hält,der nicht im Stande ist,seine Erfahrungen in Zahlen auszudrücken.

Qualitätstransparenz und ein Visionär

Theodor Billroth, 1869

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Ankunft in der TransparenzkulturAnkunft in der Transparenzkultur

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1. Information und Entscheidungshilfe für Versicherte und Patientenim Vorfeld einer Krankenhausbehandlung

= Patient Empowerment / der „mündige“ Patient

2. Orientierungshilfe bei der Einweisung und Weiterbetreuung der Patienten insbesondere für Vertragsärzte und Krankenkassen

= Entscheidungsgrundlage für Zuweisungs- u. Allokationsentscheidungen

3. Möglichkeit für die Krankenhäuser, ihre Leistungen nach Art, Anzahl und Qualität nach außen transparent und sichtbar darzustellen.

= Anreize zur Prozessoptimierung

Qualitätstransparenz (1):Aus Sicht des Gesetzgebers (§137 SGB V)

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Qualitätstransparenz (2): Aus Sicht der Patienten

Die traditionelle Mediziner-Antwort lautet: „Lieber Patient, Sie werden überall gut behandelt. Wir sorgen durch Qualitätssicherung (Sicherung eines Mindeststandards) dafür, dass sich Ihre Frage gar nicht stellt. Im übrigen weiß der einweisende Arzt, welche Krankheit in welchem Krankenhaus behandelt wird.“

Die „moderne“ Qualitätssicherung versucht dem Patienten durch Transparenz über Ergebnisqualität eine Antwort zu geben. In dieser neuen Welt gibt es Patienten, die sich „ihr“ Krankenhaus auswählen und Krankenhäuser, die im Wettbewerb um diese Patienten stehen.

In welchem Krankenhaus werde ich mit meiner Krankheit am besten behandelt?

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Qualitätstransparenz (3):

Aus Sicht der Kostenträger

1. DRG-System schafft ökonomische Transparenz

2. Ohne Qualitätstransparenz würde der Vertragswettbewerb

ausschließlich über den Preis bestimmt

3. Auch Kassen sind im Wettbewerb. Und dieser Wettbewerb

geht nicht nur über den Preis

Wollen wir die Billigmedizin verhindern, brauchen wir eine „pay-for-

performance“-Philosophie

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Qualitätstransparenz (4):

Aus Sicht der Leistungserbringer

1. Qualitätstransparenz als Feedback-Instrument für die eigene

strategische Ausrichtung

2. Feedback aus dem Benchmark als Anreiz zur

Prozessoptimierung

3. Qualitätstransparenz als Marketing-Instrument

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Zukunftsthema: Vergütung von Krankenhausleistungen

Das alte Entgeltsystem mit Fallpauschalen und Sonderentgelten führte dazu, dass in Deutschland besonders viele Herzkatheder durchgeführt wurden

Dies ist grds. ein Anzeichen dafür, dass bei „mehr als kostendeckender“ Vergütung die Anzahl an erbrachten Leistungen steigt.

Wird eine Leistung „weniger als kostendeckend“ vergütet, bestehtdie Gefahr, dass die Leistungen weniger als erforderlich erbracht werden.

Welchen Beitrag kann die Qualitätssicherung perspektivisch leisten?

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Zukunftsthema: Vergütung von Krankenhausleistungen

These:Ergebnisqualität sollte vorsichtig als dritte Anreizdimension imG-DRG System verankert werden:

DiagnosenProzedurenErgebnisqualität

Probleme bei der Definition und zeitlichen Messung von Ergebnisqualität!

Ob BQS-Verfahren mit „Routinedaten“ verbunden werden könnten bzw. müssten, wäre anhand von Modellprojekten zu überprüfen

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Zukunftsthema: Versorgungssteuerung

Wer steuert wen wohin oder was wird unter dem Begriff verstanden?

Bezogen auf den Einzelfall können Patienten und einweisende Ärzte insbesondere bei elektiven Indikationen ein Krankenhaus auf Basis von Qualitätsinformationen auswählen

Auf vertraglicher Ebene sind valide und vergleichbare Qualitätsinformationen eine wichtige Grundlage für Versorgungsverträge

These: Die wettbewerblichen Aspekte im Gesundheitswesen werden zunehmen.

Neben ökonomischen Größen müssen auch Qualitätsaspekte eine wichtige Rolle in Vertragsverhandlungen spielen - dazu müssen die bestehenden Instrumente entsprechend weiterentwickelt werden

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Institutionen und InstrumenteInstitutionen und Instrumente

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Institution:Stationäre Spruchkammer im GBA (§ 91 Abs. 7)

§ 91,71 Unparteischer Vorsitz

2 Unparteiische

9 Patientenvertreter (Rede- und Antragsrecht)

UnterausschussMethodenbewertung

Unterausschuss externe stationäre QS

Unterausschuss sonstige stationäre QS

9 DKG

3 AOK2 VdAK/AEV

1 BKK1 IKK1 LSV1 BKN

5 DKG 5 DKG5 DKG5 SpiK 5 SpiK 5 SpiK

BQS VerfahrenZ.B.: HBO, ACI, Protonentherapie, etc„alter Ausschuss nach § 137c SGB V“

QualitätsberichteMindestmengenGrds. ZweitmeinungenEinrichtungsint. QSAbschläge

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Informationen:Klinik-Suchmaschinen in Deutschland vor 08/2005

Es gab auch Informationen im Netz vor den Qualitätsberichten...http://www.medfuehrer.dehttp://www.cardio-guide.dehttp://www.klinikpilot.dehttp://www.krankenhausfuehrer.dehttp://www.gesundheitsscout24.dehttp://www.netdoktor.dehttp://www.deutsches-krankenhaus-verzeichnis.dehttp://www.lkhg-thueringen.dehttp://www.bkg-online.de/ger/bkrhttp://www.kgs-krankenhausregister.dehttp://www.i-r.dehttp://www.rehaklinik.comhttp://www.arzt-auskunft.dehttp://www.derprivatpatient.dehttp://www.krankenhaus-welt.dehttp://www.sanopilot.dehttp://www.qualitaetsberichte.de etc.

Hier abrufbare Informationen:Strukturdaten (Kontaktdaten, Versorgunsschwerpunkte, Fachabteilungen).

Ausnahme Klinik-Führer Ruhrgebiet:

Ergebnisqualitätsinformationen.

(Allerdings lokal begrenzt und ohne Angabe zur Auswahl der Kliniken)

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Neue Vielfalt an Krankenhausinformationen nach Okt 2005

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Instrumente: Eine Zwischenbilanz der QS-Ansätze

BQS

Mindestmengen

Q-Bericht

Struktur Qualität

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Bislang umfangreichster Versuch, Qualität stationärer Behandlung zu erfassen. Nach „Startschwierigkeiten“ weitgehende Flächendeckung erreichtMethodisch aufwendige Erfassung von 2,4 Mio. Datensätzen im Jahr2004

Zur Zeit werden 18 Leistungsbereiche bundesweit vollständig evaluiert z.B.: (Geburten, Koronarchirurgie, Transplantationen, Ambulant erworbene Pneumonien, Mammachirurgie, Hüft- und Knie-TEPs, u.v.m.)

Qualitätssicherung im BQS-Verfahren

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- Hauptsächlicher Ansatzpunkt: Die Krankenhäuser erhalten Informationen darüber, wie sie im Vergleich zu anderen Krankenhäusern stehen

- LQS und BQS gehen auffälligen Ergebnissen nach (sowohl besonders guten als auch besonders schlechten)

- Außerdem: Wichtige Informationen zum Thema „Mindestmengen“

• An über 200 Krankenhäusern werden weniger als 10 Knie-TEPs pro Jahr erbracht

• Die „Anzahl der Wundinfektionen“ koreliiert mit der Anzahl der Operationen; noch klarer gilt dies für den Parameter „ausreichende Beweglichkeit bei Entlassung“

BQS-Verfahren

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BQS – alte oder neue QS-Welt?

Die Ergebnisse der BQS verbleiben bislang im Nebel der Anonymität!

Der Versicherte erfährt nichts über die Qualität des Krankenhauses seiner Wahl!

Im Zusammenhang mit den Qualitätsberichten wird deutlich: Ca 1/4der KHs haben freiwillig Daten aus den BQS Verfahren veröffentlicht

Transparenzprozess ist in vollem Gang

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BQS

Mindestmengen

Q-Bericht

Struktur Qualität

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Mindestmengen

Die seit 01.01.2004 geltenden Mindestmengen werden zum

01.01.2006 angehoben:

Lebertransplantation (inkl. Teilleber-Lebendspende)Mindestmenge pro KH 20 (bisher 10)

Nierentransplantation (inkl. Lebendspende) Mindestmenge pro KH 25 (bisher 20)

komplexe Eingriffe am Organsystem ÖsophagusMindestmenge pro KH 10 (bisher pro KH/pro Arzt 5/5)

komplexe Eingriffe am Organsystem PankreasMindestmenge pro KH 10 (bisher pro KH/pro Arzt 5/5)

Stammzelltransplantation Mindestmenge pro KH 25 (bisher 10)

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Mindestmengen für Krankenhausleistungen

Knie-TEP:

Beschluss des G-BA vom 16.08.2005:

Ab dem 1. Januar 2006 gilt eine Mindestmenge von 50 Eingriffen pro Krankenhaus und Jahr für Knie-TEP

Übergangsregelung: Krankenhäuser, die in 2005 knapp unter der Menge von 50 liegen (bei 40 bis 49 Eingriffen pro Jahr) und im BQS-Verfahren zur stationären Qualitätssicherung 2004 die geforderten Kriterien erfüllt haben, dürfen die Leistung in 2006 noch erbringen

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Mindestmengen und Nachweise

Vom Geschäftsführer bzw. Verwaltungsdirektor der Klinik unterschriebener Nachweis

über die im abgelaufenen Jahr durchgeführten mindestmengenrelevanten Leistungen,

der bis zum xx.xx. des Folgejahres den Sozialleistungsträgern oder den Arbeitsgemeinschaften der Sozialleistungsträger nach §18 Abs. 2 KHG vorgelegt werden muss.

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Mindestmengen und Nachweise

Lebertransplantation

(Mindestmenge pro Jahr und KH: 20 gem. Anlage 1 dieses Beschlusses)

Erbrachte Anzahl (pro Jahr) pro KH

Leistung

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BQS

Mindestmengen

Q-Bericht

Struktur Qualität

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Aufbau:– Basisteil: Einheitlich festgelegt (Struktur- und Leistungsdaten:

Betten-, Fallzahl, Top-30 DRG (nach absoluter Fallzahl in dreistelliger Form), besondere Versorgungs- und Leistungsangebote, ambulante Behandlungsmöglichkeiten, apparative Ausstattung….)

– Systemteil: Einrichtungsinternes Qualitätsmanagement

Qualitätsbericht

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Qualitätsberichte - erste Impressionen

Ein gewaltiger Kraftakt der deutschen Kliniken !

Ein Zufallsstichprobe ergab: Der Umfang liegt zwischen 13 und 276 Seiten – im Schnitt rund 60 Seiten. Bei 2000 Krankenhäusern bedeutet das rund 120.000 Seiten – und die wollen erst mal geschrieben sein.

Konzeptionell und typografisch sind die QBs sehr heterogen. Bei einigen Berichten findet sich etwas wie „QS-Marketing“.

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Ergebnisqualität in den Qualitätsberichten nach § 137 SGB V

Ca. ein Viertel aller Krankenhäuser haben freiwillig Ergebnisse der externen-vergleichenden QS in ihren Qualitätsberichten berichtet.

Vergleiche sind aufgrund der Vielzahl verwendeter Qualitätsindikatoren noch nicht möglich.

Mehrheitlich wurden Ergebnisse des BQS-Verfahrens berichtet.

Einige Krankenhäuser haben auch Ergebnisse des Krankenhaus-Infektions-Surveillance-Systems berichtet

Vor dem Hintergrund, dass das BQS-Verfahren nur einen Ausschnitt von Krankenhausleistungen abdeckt, begrüßt die AOK Initiativen, die zusätzliche, in standardisiert vorliegende Qualitäts-Indikatoren fördern.

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BeispielAuszüge aus den Referenzdaten WundinfektionsratenKISS Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System Im DIAKO wird ein systematisches krankenhausrelevantes Verfahren zur effektiven Prävention und Kontrolle von Infektionen eingesetzt. Hygienerelevante Daten werden kontinuierlich an das nationale Referenzzentrum für Immunüberwachung in Berlin (Paul-Ehrlich-Institut) geliefert. Die vom Referenzzentrum für Immunüberwachung festgelegten Voraussetzungen wurden im Jahr 2004 vom DIAKO gewährleistet. Berechnungszeitpunkt Juni 2004 Operationsart Knieendoprothesen (orthopädische Abteilung)

Anzahl aller teilnehmender Abteilungen

Anzahl Operationen

Anzahl Wundinfektionen

Durchschnittliche Wundinfektionsrate

53 21522 202 0,94 %

DIAKO Bremen (Teilnahme seit 01.10.03)

125 0 0%

Operationsart Hüftendoprothessen (orthopädische Abteilungen)


Anzahl Operationen

Anzahl Wundinfektionen

Durchschnittliche Wundinfektionsrate

33 34141 456 1,34 %

DIAKO Bremen (Teilnahme seit 01.10.03)

201 0 0%

Operationsart Kaiserschnitt


Anzahl Operationen

Anzahl Wundinfektionen Durchschnittliche Wundinfektionsrate

55 37552 653 1,74 %

DIAKO Bremen (Teilnahme seit

01.04.04

43

0

0 %

Nähere Informationen zur Infektionserfassung finden Sie unter www.nrz-hygiene.de

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Sind die QB eine valide Grundlage für eine Vergleichende-Externe QS? (1)

• Zuverlässigkeit der QualitätsaussagenKeine Ergebnisqualität

Kein Follow-up: Beobachtungszeitraum endet bei Entlassung

• Vergleichbarkeitnicht immer ausreichende Risikoadjustierung und bzg. Ergebnisqualität: keine Standardisierung

• NormierungKeine Referenzwerte, keine bundesweite Datengrundlage

• Öffentlicher Zugangkeine übersichtliche Aufbereitung

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Sind die QB eine valide Grundlage für eine Vergleichende-Externe QS? (2)

TOP-LeistungenProblem: Grundgesamtheit ist unbekannt. Referenzwerte können aufdieser Grundlage nicht ermittelt werden. Interpretation von Daten ist unmöglich (z.B. sind 100 Hüft-TEP viel oder wenig?)

KlassifikationNur Basis-DRG (=keine Schweregrade)Nur Hauptdiagnosen (Kodierrichtlinien nicht angemessen berücksichtigt, Beispiel Geburt: ICD: O80)Trennung von stationären und ambulanten Fällen

StrukturmerkmaleVersorgungsschwerpunkte / besondere Leistungen: Keine klaren Definitionen, keine Standardisierung, nicht vergleichbarPersonal: Angaben in Köpfen, nicht in Vollkräften

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Fazit: keine Qualitätstransparenz aber Leistungstransparenz

• Es folgt der Logik der Qualitätsberichte gemäß dem Gesetzestext:

„Der Bericht hat auch Art und Anzahl der Leistungen des Krankenhauses auszuweisen“.

• Es kann Über- und Unterversorgung aufgezeigt werden

• Es kann erstmals bundesweit ein Einblick über Art und Ausstattung der Krankenhäuser gegeben werden.

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BQS

Mindestmengen

Q-Bericht

Struktur Qualität

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Versorgung von Früh- und NeugeborenenBeschluss des G-BA vom 20.09.2005:Ab 2006 ein neonatologisches Versorgungskonzept mit vier Stufen:

• Perinatalzentrum Level 1 • Perinatalzentrum Level 2• Perinatale Schwerpunkte • Geburtskliniken

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Strukturanforderungen

Für die vier Versorgungsstufen sind unterschiedliche Anforderungen definiert (siehe Anlage 1 der Vereinbarung)

Beispiel:

Personelle Anforderungen

Neonatologe und Geburtshelfer

Permanente Arztpräsenz

Mindestens 40 % der Pflegerinnen mit abgeschlossener Weiterbildung im Bereich „pädiatrische Intensivpflege“ oder > als 5 Jahre Erfahrung aufneonatologischer Intensivstation

Der verantwortlich betreuende Arzt soll die Gebietsbezeichnung Kinder-und Jugendmedizin und mindestens 3 Jahre Erfahrung in Neonatologienachweisen

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Strukturanforderungen II

Beispiel:

Bauliche/Strukturelle Anforderungen

Wand-an-Wand-Lokalisation von Entbindungsbereich, OP undneonatologischer Intensivstation

6 neonatologische Intensivtherapieplätze

es besteht die Möglichkeit zur Beatmung, für diagnostische Verfahren wie Radiologie, allgemeine Sonographie, Echokardiographie und EEG

Anforderungen an die Qualitätssicherung

Teilnahme an speziellen QS-Verfahren

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Einstufung der Häuser

Nachweispflicht der Klinik

der Nachweis ist gegenüber den Kassen vor Ort im Rahmen der Pflegesatzverhandlungen zu führen

stichprobenartige Überprüfung durch MDS möglich

Übergangsregelung bei Nichterfüllung: innerhalb von 12 Monaten (mit Ausnahmen) muss das Krankenhaus die Voraussetzungen erfüllen

Andernfalls darf die neonatologische Versorgung nur noch gemäß der Versorgungsstufe, deren Anforderungen erfüllt werden, angeboten werden

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KlinikKlinik--KonsilKonsil

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Klinik-Konsil

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Perspektiven / Ausblick AOK-Klinik-Konsil Anfang 2006

• Hinweis auf Leistungen, die auch im Rahmen der Integrierten Versorgung angeboten werden

• Hinweis auf Leistungen, die auch als amb. Operationen angeboten werden

• Zusätzliche Recherchemöglichkeiten:neben OPS & ICD auch EBM 2004

• Verknüpfung mit Informationen aus Qualitätsberichten

Integration weiterer

Leistungsformen

Funktions-erweiterung

Erweiterung der sonstigen

Recherchekriterien

• Versorgungsschwerpunkten

• Serviceangebote

• Therap. Möglichkeiten

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Klinik-Konsil: Stärken

• Es sind 1600 Diagnosen und 1400 Prozeduren recherchierbar

• Freitextsuche ermöglicht auch viele populärsprachliche Begriffe

• Schnelle Übersicht, wie viele Krankenhäuser in Deutschland die jeweilige Leistung erbringen

• Bundesweit vollständige Datenbasis (d.h. auch seltene Leistungen)

• Bewertung der Häufigkeiten an Referenzwerten

• Zusätzliche Indikatoren: Verweildauer und Durchschnittsalter

• Verlinkung auf Qualitätsberichte / Jahresberichte / Webseiten etc. der Krankenhäuser

• Postleitzahlen-Navigationssystem mit Entfernungsangaben

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Klinik-Konsil: Schwächen

• Keine Endstelligkeit von Diagnosen/Behandlungen

Hintergrund: Verknüpfung mit QB-137 Daten in Erweiterungsphase

• Keine gruppierten Aufgreifkriterien wie im Navigator

Ähnliche Probleme wie im QB-137: Wissen der Kodierrichtlinien muss vorausgesetzt werden

• Standortbezug bei Verbundkrankenhäuser und Fallzahl-Hochrechnung

Leistungen können erst durch QB-137 Auswertung eindeutig dem richtigen Standort zugeordnet werden

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Kritik, aber beeindruckendes Interesse der Versicherten

Kritik der DKG wegen angeblicher Wettbewerbsverzerrrungen

Vereinzelte Kritik an der Hochrechnung auf Basis von AOK-Fällen (z.B. wegen Unterschätzung aufgrund starkem PKV-Anteil)

Vereinzelte Kritik, dass Leistungsvolumina nicht mit Qualität gleichgesetzt werden können – aber das trifft auch den Qualitätsbericht

Zahlreiche Korrekturen wurden nach Hinweis durch die Krankenhäuser durchgeführt

Fazit: Vieles kann man besser machen - aber nichts tun ist erheblich schlechter

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Herzlichen Dankfür Ihre

Aufmerksamkeit!

http://www.aok-gesundheitspartner.de

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