Tübinger Begegnung - dguv.de · Die neuen BK'en (BK-Ziffern 1318, ... Divergenzen in der Struktur...

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© Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung (DGUV) – Landesverband Südwest

Tübinger Begegnung

am 09. November 2010 in Tübingen

Heft 31 der Schriftenreihe MITARBEITER DER UV-TRÄGER

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Titel: Tübinger Begegnung Heft 31 der Schriftenreihe MITARBEITER DER UV-TRÄGER Herausgeber: Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung e. V. (DGUV) Landesverband Südwest Anschrift: Kurfürsten-Anlage 62, 69115 Heidelberg Postfach 10 14 80, 69004 Heidelberg Telefon (06221) 523-0, Telefax (06221) 523-399



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Tübinger Begegnung

am 09. November 2010 in Tübingen

Leitung / Moderation - Heike Haseloff-Grupp - Thomas Köhler

Inhaltsverzeichnis:

1. Einleitung

2. Programm

3. Referate

Vorstellung der BG-Klinik Tübingen - Dr. med. Andreas Badke -

Neuorganisation der BG-Kliniken - Fabian Ritter -

Neustrukturierung der Heilverfahren der gesetzlichen Unfallversicherung - Markus Oberscheven -

Abgrenzung beratungsärztliche Stellungnahme/Gutachten - Klaus Birn -

Die neuen BK’en (BK-Ziffern 13187, 4113, 4114 und 4115) - Klaus Münch -

Gonarthrose - aktueller Sachstand

aus juristischer Sicht - Fred-D. Zagrodnik -

aus medizinischer Sicht - Dr. med. Andreas Badke -

Psychische Gesundheitsstörungen als Folge eines Arbeitsunfalls

Fragen der Kausalität - Michael Zimmermann -

aus medizinischer Sicht - Dr. med. Jörg Angenendt -

4. Referenten


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1. Einleitung VORWORT

Sehr geehrter Herr Direktor Köhler, sehr geehrte Damen und Herren, für die freundliche Begrüßung und die Gastfreundschaft in der Berufsgenossenschaft-

lichen Unfallklinik Tübingen darf ich mich herzlich bedanken. Der Landesverband

Südwest der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung und das Landessozialgericht

Baden-Württemberg treffen sich nun schon zum wiederholten Mal zu einer gemein-

samen Fortbildungsveranstaltung. Die angekündigten Referate lassen eine engagierte

und lebhafte Diskussion und damit einen gewinnbringenden Erfahrungsaustausch er-

warten.

Unsere gemeinsame Veranstaltung gibt mir zudem Anlass und Gelegenheit, der Un-

fallversicherung zu ihrem 125. Geburtstag zu gratulieren. Auch wenn das Unfallversi-

cherungsmodernisierungsgesetz die Zahl der Berufsgenossenschaften auf mittlerweile

nur noch 13 deutlich verschlankt hat, hat die Reform glücklicherweise an der regelmä-

ßig sehr gründlichen und exakten Ermittlungsarbeit der Berufsgenossenschaften

nichts geändert. Dennoch gehen der Sozialgerichtsbarkeit die Verfahren aus diesem

Rechtsgebiet nicht aus, wie jährlich cirka 700 Berufungen beim Landessozialgericht

und etwa 2.300 Verfahren bei den Sozialgerichten zeigen. Durch ein faires Miteinan-

der, auch mit den Klägern, sowie die eine oder andere vergleichsweise Einigung

(mehr) zeigen die Berufsgenossenschaften aber auch bei der - streitigen - Bewälti-

gung der Verfahren Augenmaß. Dem ist uneingeschränkte Anerkennung zu zollen.

Die große Resonanz auf unser heutiges Angebot zeigt mir, dass es sich lohnt, diesen

interdisziplinären Erfahrungsaustausch fortzusetzen. Die sehr ansprechenden Räum-

lichkeiten der Berufsgenossenschaftlichen Unfallklinik, insoweit gilt mein besonderer

Dank stellvertretend Ihnen, sehr geehrter Herr Privatdozent Dr. Badke als kommissa-

rischem Ärztlichen Direktor der Klinik, tragen ihren Teil dazu bei. In diesem Sinne

wünsche ich uns allen einen interessanten Tag und intensiven Austausch.

Heike Haseloff-Grupp Präsidentin des Landessozialgerichts Baden-Württemberg © Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung (DGUV) – Landesverband Südwest

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VORWORT

Am 09. November 2010 findet die "Tübinger Begegnung" als gemeinsame Fortbil-

dungsveranstaltung in der Berufsgenossenschaftlichen Unfallklinik Tübingen statt.

Hierzu begrüße ich alle teilnehmenden Richterinnen und Richter der Sozialgerichts-

barkeit und die leitenden Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aus den Unfallversiche-

rungsträgern.

Drei Jahre nach der letzten gemeinsamen Veranstaltung sind wir wieder in der Be-

rufsgenossenschaftlichen Unfallklinik Tübingen zu Gast. Die "Tübinger Begegnung"

kann als Fortbildungsveranstaltung des Landesverbands Südwest der Deutschen Ge-

setzlichen Unfallversicherung inzwischen auf eine längere Tradition zurückblicken:

Schon 1992 fand die erste "Tübinger Begegnung" statt. Wie kaum ein anderer Bereich

des Sozialrechts ist das Unfallversicherungsrecht an der Schnittstelle von Medizin und

Recht angesiedelt. Deshalb behandeln die gemeinsamen Fortbildungsveranstaltungen

von Anfang an die Themen sowohl aus juristischem als auch aus medizinischem

Blickwinkel.

Von dem Erfahrungsaustausch profitieren alle Beteiligten: die Vorstellung aktueller

Themen durch Referenten aus beiden "Lagern", die Diskussion der Vorträge und das

persönliche Kennenlernen tragen ganz wesentlich zum Erkenntnisgewinn bei, so dass

diese Veranstaltungsreihe sicher eine Fortsetzung erfahren wird.

Frau Haseloff-Grupp danke ich für die gemeinsame Erstellung des Programms und

die Co-Moderation; bei der Berufsgenossenschaftlichen Unfallklinik Tübingen bedanke

ich mich für das große Entgegenkommen, wieder in dem schönen Hörsaal tagen zu

dürfen und last but not least ein herzliches Dankeschön an alle Vortragenden!

Thomas Köhler Landesdirektor Landesverband Südwest der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung


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2. Programm Begrüßung und Einführung

Vorstellung der BG-Klinik Tübingen

Neuorganisation der BG-Kliniken

Neustrukturierung der Heilverfahren der gesetzlichen Unfallversicherung

Abgrenzung beratungsärztliche Stellungnahme/Gutachten

Die neuen BK'en (BK-Ziffern 1318, 4113, 4114 und 4115)

Gonarthrose - aktueller Sachstand

- aus juristischer Sicht - aus medizinischer Sicht


- Fragen der Kausalität - aus medizinischer Sicht


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3. Referate


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Vorstellung der BG-Klinik Tübingen Referent: Dr. med. Andreas Badke


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PD Dr. A. Badke, Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik TübingenUnfall- und Wiederherstellungschirurgie Eberhard Karls Universität Tübingen

Die Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Tübingen

PD Dr. A. BadkeKomm. Ärztlicher Direktor

PD Dr. A. Badke, Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik TübingenUnfall- und Wiederherstellungschirurgie Eberhard Karls Universität Tübing


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Die Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Tübingen

PD Dr. A. BadkeKomm. Ärztlicher Direktor

BG - Klinik Kreiskrankenhaus

Klinik der Maximalversorgung

Universitätsklinik

4 in 1 - Klinik



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BG - Unfallklinik

Klinik für Unfall-und Wiederherstellungs-chirurgie

Klinik für Hand-, plastische,rekonsturktuiveund Verbrennungs-chirurgie

Klinik für Mund-Kieferund Gesichts-chirurgie

Abteilung fürQuerschnittgelähmte,Orthopädieund RehabilitationsmedizinWirbelsäulenchirurgie

Klinik UWCH

Sektion Traumtologie

Sektion Endoprothetik

Sektion Sporttrauma-tologieund arthroskop. Chirurgie

Sektion SeptischeChirugie

Sektion Berufs-genossenschaftlicheRehabilitationundHeilverfahrenssteuerung

PD Dr. A. Badke, Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik TübingenUnfall- und Wiederherstellungschirurgie Eberhard Karls Universität Tübin

gen



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Traumatologie

Konservative und operative Frakturbehandlung

Polytraumaversorgung

„Tübinger Modell“

Kooperation mit der Universitätsklinik


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Endoprothetik

Arthroskopische Chirurgie




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Septische Chirurgie

Wirbelsäulenchirurgie


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BerufsgenossenschaftlicheRehabilitation und Heilverfahrenssteuerung

„mit allen geeigneten Mitteln“

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit



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Neuorganisation der BG-Kliniken Referent: Fabian Ritter


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Fabian Ritter, GF Trägerverein Heidelberg

Tübinger Begegnung

Neuorganisation der BG-Kliniken

Der Anfang:

Erlass des Unfallversicherungsgesetzes Ende des 19. Jahrhunderts

Die Aufgabe:

„Alles aus einer Hand“: Prävention – Rehabilitation – Entschädigung

Errichtung eigener BG-Kliniken

Die gesetzliche Unfallversicherung

„Reha vor Rente“

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Die Berufsgenossenschaftlichen KlinikenGründungs- und Entstehungsphasen

Phase 1 Um die Jahrhundertwende 19./20. Jh.:Auf Eigeninitiative des Bergbau-Bereiches Gründungder Kliniken in Bochum und (im Ursprung) Halle

Phase 2 Nach dem 2. Weltkrieg, vornehmlich in den 50-er und60-er Jahren, Klinikgründungen nahe den aufstrebendenIndustrieregionen: Hamburg, Duisburg, Frankfurt,

Ludwigshafen, Tübingen, Murnau

Phase 3 Nach der deutschen Wiedervereinigung: Aufbau und Entwicklung der BG Kliniken in Berlin, Halle, Falkenstein

Phase 4 Schaffung von Interdependenzen von BG-Kliniken im Umfeld bestehender Einrichtungen (sog.“Hamb.Modell“)

Divergenzen in der Struktur der BG-Kliniken

• unterschiedliche Rechtsformen

• unterschiedliche Führungs- und Organisationsstrukturen

• unterschiedliche Größe (ca. 290 bis 620 Betten)

• unteschiedliche fachliche Ausrichtungen

• unterschiedliche Behandlungsstandards

• unterschiedliche BG-Belegungsquoten ( ca. 10 bis 50 %)

• unterschiedliche wirtschaftliche Ergebnisse

• unterschiedliche Baukonzeptionen und Bauzustände

Seite 4 © Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung (DGUV) – Landesverband Südwest

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Die Berufsgenossenschaftlichen Kliniken Kernaspekte der BG-Kliniken

SGB VIIOriginärer Versorgungsauftrag der BG-Kliniken


./.SGB V

„ausreichende,

zweckmäßige und notwendige Leistungen“


• Ein Klinikleitbild, das den Patienten in den Mittelpunkt stellt und die optimale Versorgung als wichtigstes Ziel definiert

• Die enge Zusammenarbeit mit den UV-Trägern bei der Steuerung des Heilverfahrens

• Eine frühestmöglich einsetzende intensive Frührehabilitation

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• Einen ganzheitlichen Behandlungsansatz mit umfassender Betreuung des Patienten von der Unfallstelle bis zur Wiedereingliederung in Arbeit und soziales Umfeld

• Eine optimale personelle und sachliche Ausstattung (große und leistungsfähige Abteilung für Physio- und Ergotherapie, Psychologischer Dienst etc.)

• Intensive Kooperationen mit Universitäten als Zentren des medizinischen Fortschritts

usw ...

Die Berufsgenossenschaftlichen KlinikenEin bundesweites Kompetenz-Netzwerk für alle

Die BG-Kliniken

• zählen heute zu den größten traumatolgischen Zentren in Deutschland

• haben wesentlich zum europaweit beispielhaften Stand der Unfallmedizin in Deutschland beigetragen

• sind offen für alle: 9 Unfallkliniken und 2 Kliniken für Berufskrankheiten leisten einen entscheidenden Beitrag zur Gesamtversorgung im Bundesgebiet.

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Seite 9

Die Berufsgenossenschaftlichen Unfallkliniken Zahlen, Daten, Fakten (2009)

BG-Unfallkliniken gesamt:

Betten 4.319

Mitarbeiter 8.624

Patienten 323.696 ambulant

111.278 stationär

stationäre Operationen 86.235

UV-Belegung

BGU Tübingen 48,6 %

BGU Ludwigshafen 50,4 %

Die BG-Kliniken – Das Finanzierungssystem

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Betriebskosten(Personal,

Medizin, Sachbedarf,Instandhaltungen)

Landesmittel(Neu-, Um- und Erweiterungsbau,An- und Wiederbe-schaffung von Anlagegütern)

ÖffentlicheKrankenhäuser

DRGs

BG-Kliniken

Gemeinschafts-fonds der BGenzuzüglich Eigen-anteile der BG-Kliniken

Tagessätze, DRGs

Investitionen


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Markteffekte außerhalb der BG-Struktur

• unterschiedliche Betten- und Abteilungsstruktur

• Verlagerung von bg-relevanten Abteilungen nach außen

(z.B. Neurochirurgie, MKG)

• Einrichtung von lukrativen aber nicht-bg-relevanten

Fachabteilungen (z.B. Kardologien, internistische

Abteilungen, HNO-Abteilungen)

• unterschiedliche Behandlungspektren

• regional begründete Kooperationen

• unterschiedliche Einbindung in ambulante Strukturen

Handlungs- und Wesenskern der BG-Kliniken

• „Leit-Kliniken“ für den Bereich Unfallchirurgie in Deutschland

• für Operationsmethodik, Versorgungsstandards, Behandlungsergebnisse und Forschung

• Ebenso für den Bereich der Plastischen Chirurgie und Handchirurgie

• Im Bereich „Querschnittgelähmte“ stellen die BG-Kliniken 40 % des Gesamtangebots an spezifischer medizinischer Versorgung in Deutschland (Marktdominanz)

• Im Bereich „Schwerbrandverletzter“ stellen die BG-Kliniken bezogen auf die gesamte Krankenhauslandschaft 50 % des Angebots.

• Die BK-Kliniken nehmen im Bereich der Atemwegserkrankungen in Deutschland eine Führungsposition ein.

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Die BG Kliniken - ... noch stärker im Verbund!

1968 Zusammenschluss der Klinikträger zur späteren Vereinigung Berufsge-nossenschaftlicher Kliniken (VBGK). Ziel: Stärkung der Wettbewerbsfähigkeit:

• Mehr oder weniger lockerer Zusammenschluss, keine rechtsverbindliche Struktur, keine Rechtsfähigkeit, Geschäftsführung im Nebenamt, kaum Verknüpfung zu UV-Trägern, Steuerung mehr lokal als zentral

• Dennoch: Gemeinsame Projekte wie Einkaufsgemeinschaften lassen Einsparungen in Millionenhöhe realisieren. Beispiele für Kosteneinsparungen: Ausschreibung und Produktauswahl radiologischer Systeme: ges. 7 Mio. €Pharmazeutischer Einkauf: über 2 Mio. € pro Jahr

• Aber auch: Wettbewerb verlangt eine

stringente und effiziente

Entscheidungstruktur !

Die BG Kliniken – die Neustrukturierung

Wenn der Wind des Wandels weht,

bauen die einen Mauern,

die anderen bauen Windmühlen.

chinesisches Sprichwort

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Die BG-Kliniken – der Wandel

• zunehmender wirtschaftlicher Druck

• wachsender Wettbewerbsdruck

• kaum Wahrnehmung als Verbund

• Forderung nach mehr Transparenz

• DRG und Pflegesätze

• Verbessertes Verweildauermanagement

• Wandel der Versorgungslandschaftund veränderte Bedarfslage

?

Die BG-Kliniken – die NeuorgansiationAnspruch

„... heilen und helfen mit allen geeigneten Mitteln“- heute, morgen, übermorgen -

Ziel

Stärkung qualitäts- und bedarfsorientierter Strukturen ohne Aufgabebewährter Prinzipien

Konzept

• Realen Partner-Verbund formen!

• Handlungsfähigkeit „vor Ort“ erhalten!

• Beteiligung der Selbstverwaltung verankern!

• Transparenz stärken!

• Ressourcen bündeln!

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Die Neuorganisation der BG-Kliniken - Der KUVKlinikverbund der gesetzlichen Unfallversicherung e.V.

Gründung: 16. September 2010 nach

2-jährigem konstruktivem Dialog /

Abstimmungsprozess

Rechtsform: Verein e. V. schafft Rechts- und

Handlungsfähigkeit gg. Dritten

Mitglieder: Zusammenschluss von

gewerblichen BGen, Unfallkassen,

Klinikträgern, Unfallbehandlungsstellen

Der Klinikverbund der gesetzlichen Unfallversicherung (KUV)

Leitlinien

Grundlage bleibt die wirtschaftliche Eigenverantwortung der BG-Kliniken

Direkte Einbindung der UV-Träger in Entwicklungs- und Entscheidungs-prozesse

Gemeinsamer Katalog zentraler Aufgaben

Verbindliche Umsetzung der Aufgaben

Bearbeitung zentraler Aufgaben durch dezentrale Arbeitsbereiche des Klinikverbundes

Unverzichtbarkeit der Selbstverwaltung der UV-Träger auf Ebene der Kliniken und im Klinikverbund

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KUV-Geschäftsstelle

Arbeits-bereich 1

Arbeits-bereich 2

Arbeits-bereich 3

Arbeits-bereich 4

Arbeits-bereich 5

Arbeits-bereich 6

Arbeits-bereich 7

Arbeits-bereich 8

Arbeits-bereich 9

je 2 AG-/AN-VertreterKlinikträger

je 2 AG-/AN-VertreteterUV-Träger

KUV

Organisationsmodell

1.000 Stimmen

2 UBSKlinikträger

alt. VorstandsvorsitzendeKUV und GF des KUV

1 Geschäftsführer

1 GF Klinikträger1 GF GFK DGUVHGF DGUVGF KUV

2 alt. Vorsitzende MV KUV

Vorstand

Mitgliederversammlung(AN-/AG-Vertreter;

paritätische Besetzung)

je Vertreter1 Stimme

beratend

beraten

d

1.000 Stimmen

gewerbliche BG‘en Unfallkassen

GF der Mitglieder des KUV

nehmen teil

Der KUV – Satzungsgemäßer Zweck

Nach § 2 Absatz 1 und 2 der Satzung unter anderem:

• Wahrnehmung gemeinsamer Interessen bei der Errichtung, der Unterhaltung und dem Betreiben der Kliniken

• Vertretung der Mitglieder gegenüber Politik, Verbänden, (inter-)nationalen Einrichtungen

• Planung der Klinikstrukturen unter Berücksichtigung (über-)regionaler Gesichtspunkte (Beispiel: Traumanetzwerk)

• Keine Gemeinnützigkeit

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Der KUV – Satzungsgemäße zentrale Aufgaben

Nach § 2 Absatz 3 der Satzung unter anderem

• Schaffen von Qualitätsstandards

• Vereinheitlichung des Finanz- und Rechnungswesens

• Transparente Preisgestaltung der Pflegesätze

• Einheitliche Corporate Identity

• Entwicklung und Etablierung eines einheitlichen Qualitäts- und Risk-Managementsystems

• Inhaltliche und wirtschaftliche Abstimmung von Forschungsprojekten

Der KUV – Handlungsbedarf

Vollständige Ablösung der VBGK durch den KUV zum 01.01.2012

Vorbereitung (I):

• Eintragung des KUV ins Vereinsregister

• Erarbeitung von Geschäftsordnungen der Gremien

• Ausschreibung und Besetzung der Stelle des KUV-Geschäftsführers

• Auf- und Ausbau der Verwaltungsstruktur

• KUV-Arbeitsbereiche definieren und dezentral implementieren

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Der KUV – Handlungsbedarf

Vollständige Ablösung der VBGK durch den KUV zum 01.01.2012

Vorbereitung (II):

• Überprüfung der Klinikträger-Satzung auf Konformatität mit der KUV-Satzung

• Insbesondere Mitgliedschaft im KUV in der Klinikträger-Satzung verankern

• Abstimmung/ Nominierung von Vorstandsmitgliedern für die KUV-Gremien

• Effiziente Besetzung der KUV-Arbeitsbereiche sicherstellen

Der KUV - Handlungsbedarf

Langfristiger Handlungsbedarf speziell der Klinikträger

• KUV-Beschlüsse auf Vereinbarkeit mit Gemeinnützigkeitsrecht überprüfen

• Gemeinnützigkeitsrechtlich zulässige und verbindliche Beschlüsse umsetzen

• Katalog der zentraler Aufgaben praxisorientiert konkretisieren

• Zukunftsweisende Aufgaben ableiten

• Steuerung der KUV-Geschicke durch adäquate Interessenvertretung in den KUV-Gremien

• Innovationsfähigkeit ausbauen

• Effektive Zusammenarbeit in den dezentralen Arbeitsbereichen

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Neuorganisation der BG-KlinikenAusblick

Verbesserte Kooperation

Optimierung der Effizienz des bewährten Systems

„Gesetzliche Unfallversicherung“

und ihrer Heilverfahrenssteuerung“,

damit die Versorgung


möglich bleibt.

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

Ende

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Neustrukturierung der Heilverfahren der gesetzlichen Unfallversicherung Referent: Markus Oberscheven


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28.01.2011

Markus Oberscheven, DGUV

Neuausrichtung der Heilverfahren inder gesetzlichen Unfallversicherung

Tübinger Begegnung, 09.11.2010

28.01.2011Markus Oberscheven, DGUV Seite 2

Grundnorm: § 34 Abs. 1 Satz 2 SGB VII

• Festlegung von Anforderungen an die fachliche Qualifikation, sächliche und personelle Ausstattung

• Festlegung von Pflichten

• ……von Ärzten und Krankenhäusern

• Nach Art und Schwere des Gesundheitsschadens besondere Heilverfahren


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Status Quo: Heilverfahren in der GUV

§ 34 SGB VII und Vertrag Ärzte/UV-Träger:

• Durchgangsarztverfahren (D-Arzt)

• H-Arzt-Verfahren

• Verletzungsartenverfahren (VAV)


„Herzstück“ D-Arzt-Verfahren

• Klassische Steuerung des Heilverfahrens

• Fachärzte mit besonderer unfallchirurgischer Qualifikation

• Bislang FA Chirurgie bzw. Orthopädie/UC mit Zusatzweiterbildung Unfallchirugie

• Weitere Anforderungen (personell, sächlich) und Pflichten

• Beteiligung durch DGUV-Landesverbände

Derzeit ca. 3.400 Ärzte mit rd. 3 Mio. Behandlungsfällen/Jahr


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Durchgangsarzt als „Lotse“ des Heilverfahrens

• Vorstellungspflicht beim Durchgangsarzt

• Entscheidung über allgemeine und besondere Heilbehandlung

• Verordnungsberechtigung (Heil- und Hilfsmittel, Reha)

• Berichtspflichten


H-Arzt-Heilverfahren

• An der (besonderen) Heilbehandlung beteiligte Ärzte

• H-Arzt-Katalog

• Facharzt (i.d.R. Orthopädie) mit besonderer unfallmed. Erfahrung


• Derzeit knapp 3.000 Ärzte mit rd. 380.000 Fällen/Jahr

• Von der Vorstellungspflicht zum D-Arzt befreit


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Stationär: Verletzungsartenverfahren (VAV)

• Besonders ausgestattete und qualifizierte Krankenhäuser

• Verletzungsartenverzeichnis (10 Katalogverletzungen)

• Vorstellungspflicht


• Derzeit ca. 600 Kliniken mit rd. 60.000 VAV-Fälle/Jahr


Warum Neuausrichtung ?

• Veränderungen in den Versorgungsstrukturen• Ärztl. Weiterbildung, Krankenhaussektor, Niedergelassener

Bereich

• Anforderungen an die Qualitätssicherung• Patientenperspektive, Effektivitätsnachweis, Wirtschaftlichkeit

• Änderungen im Bedarf• Rückläufige Unfallzahlen, Bedeutung schwerer Verletzungen


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Differenzierung des D-Arzt-Verfahrens

Basisqualifikation = Facharzt Orth./UC + 1 Jahr am VAV

darauf aufbauend:

• Modul „Operativ tätiger D-Arzt“ (am Krankenhaus oder amb. stationsersetzende OP) Zusatzweiterbildung „spezielle Unfallchirurgie“

• Modul „VAV / SGB VII-Traumazentrum“• Zusatzweiterbildung + Weiterbildungsbefugnis + 3 Jahre VAV


Auslaufen des H-Arzt-Verfahrens

• Ab 1/2011 keine neuen H-Arzt-Beteiligungen

• Für heutige H-Ärzte Übergangsfrist von 5 Jahren

• Danach Möglichkeit der Überleitung ins „Basis-D-Arzt-Verfahren“, wenn Mindestfallzahl erreicht und Qualitätsanforderungen erfüllt.


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Qualitätssicherung im D-Arzt-Verfahren

Erweiterte Fortbildungspflichten (Nachweis alle 5 Jahre)

Gutachtenwesen, Heilverfahren, Reha-Medizin, Kindertraumatologie

Bewertungssystem zur Prozess- und Ergebnisqualität

Auswertung D-Berichte +Patientenfragebogen

Zusammenführung als „D-Arzt-Ranking“

Wichtig: beherrschbarer Aufwand auf allen Seiten

Wissenschaftliches Projekt ab 1/2011


Erhöhung der Mindestfallzahl im D-Arzt-Verfahren

• Ziel: Qualitätssteigerung durch Bedarfssteuerung

• Bundeseinheitliche Mindestfallzahl von 250 Fällen

• Regionale Ausnahmen bei „weißen Flecken“ bzw. drohender

Unterversorgung

• Versorgungsdichte Landkreise (1 D-Arzt je 30.000 Versicherte)

• Entfernungskriterium (in 30 Min. muss D-Arzt erreichbar sein)


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FortbildungenMindestfallzahl

250/Jahr

Ab 2015:Prozess- und

Ergebnisqualität

Fachliche QualifikationPraxisausstattung

Einführungslehrgang

Nachweis alle 5 Jahre

Beteiligung als Durchgangsarzt(=VA mit Widerrufsvorbehalt)

Beteiligung durch Landesverband bzw. kein Widerruf der Beteiligung

Nach jeweils 5 Jahren von den Landesverbänden zu überprüfen

Kontinuierliche Qualitätssicherung des D-Arzt-Verfahrens

Bereits zu Beginnder Beteiligung

Neues D-Arzt-Verfahren ab 1/2011

• Ärztevertrag und D-Arzt-Anforderungen im Mai 2010 von der DGUV verabschiedet

• Verhandlungen mit der KBV abgeschlossen

• Vertrag im Oktober 2010 unterzeichnet

In-Kraft-Treten am 1. Januar 2011



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Stationäre Heilbehandlung im Überblick

• Kliniken der Grund- und Basisversorgung (D-Arzt)Beschränkung auf Nicht-Katalogfälle

• Kliniken im Verletzungsartenverfahren (VAV)Katalogfälle und Nicht-Katalogfälle

• BG-Klinikenwie VAV, plus besondere Schwerpunkte, plus Rehabilitation(BGSW, KSR)

• BGSW-Kliniken

Rehabilitation orth./trauma + neurologisch


Stationäre Heilverfahren künftig

• Differenzierung der stationären Heilverfahren

• Weißbuch/Traumanetzwerke der DGU

• SGB VII-Netzwerke für Schwerstfälle

• Konzentration im VAV insgesamt

• Vergütung nach Leistung und Qualität

• Qualitätssicherung


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DGU-Traumanetzwerk und SGB VII-Heilverfahren

Dreistufiges Traumanetzwerk als „Blaupause“

Zuweisung nach Verletzungsart und –schwere

• Anforderungen abgleichen !

• Beteiligung und Zertifizierung abstimmen !

• Qualitätssichernde Elemente nutzen !

• Regelmäßige Rezertifizierung

• Daten im Traumaregister

Konzept weiterdenken: Bildung von „SGB VII-Netzwerken“

• Steuerung und „integrierte“ Versorgung komplizierter und

folgenträchtiger stationärer Fälle

• Kern bilden besonders qualifizierte SGB VII-Zentren

9 BG-Unfallkliniken

+ weitere Kooperationshäuser



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Reha-Kompetenzen im SGB VII-Netzwerk (Bsp.)

Psychotrauma

Frührehabilitation

BGSW / EAP+ Arbeitstherapie

SchmerztherapieProthesenver-sorgung

Kliniksozialdienst

Kooperation mitReha-Management

Handkompetenz


Vorfrage: Steuerung in SGB VII-Netzwerke

Kosten- und und folgenträchtige Verletzungsfälle:

• Frühere „Denkschriftfälle“ (Verbrennungen, Schädel-Hirn, Querschnitt)

• „Reha-Management-Fälle“ mit hoher AUF-Prognose

• Komplikationsfälle

Praktikabel für Verwaltungen und Kliniken und durchsetzbar!

Differenzierter VAV-Katalog



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Konzentration im VAV insgesamt

• Mindestmenge ist Indiz für Qualität !

• Tatsächlicher Bedarf der GUV = 300?

• grds. Zertifizierung gemäß DGU-TNW (?)

• Einführung einer Mindestfallzahl (Vorschlag: 100)

• Kriterien für regionale Ausnahmen entsprechend Bedarf

(Ziel: Vermeidung „weißer Flecken“)

• Analysen zu Beginn 2011


Ausblick und nächste Schritte

• Qualitätsstrukturen TNW (DGU) nutzen !

• DGUV-Standards für SGB VII-Netzwerk entwickeln

• Fallauswahl für SGB VII-Netzwerke treffen!

• VAV-Klinikdichte in den Regionen festlegen!

• Qualitätssicherung erweitern!

Ziel: „Neues“ Heilverfahren ab dem Jahr 2012

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Abgrenzung beratungsärztliche Stellungnahme/Gutachten Referent: Klaus Birn


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09.11.2010 1Klaus Birn, Sozialgericht Mannheim

Der Beratungsarzt

im Spannungsfeld der Sachverhaltsermittlung und des Datenschutzes

Abgrenzung:beratungsärztliche Stellungnahme / Gutachten

Tübinger Begegnung

DGUVDeutsche gesetzliche UnfallversicherungLandesverband Südwest09. November 2010

09.11.2010Klaus Birn, SG Mannheim

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1. Was ist ein Beratungsarzt?

2. Die Urteile des BSG vom 05. Februar 2008:

4. Die Struktur des §200 Abs. 2 SGB 7

3. Datenschutzrechtlicher Hintergrund des § 200 Abs. 2 SGB 7

5. Beratung - Gutachten ?

6. Übermittlung iSd § 76 SGB 10

8. Fallbeispiel 1‐ 3

Inhalt:

7. Rechtsfolgen bei Verstoß?



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09.11.2010Klaus Birn, Sozialgericht Mannheim

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‐ keine gesetzliche Definition‐ persönliche Voraussetzungen:

‐ langjährige Erfahrung in der Behandlung von UnfallfolgenzB. als D‐Arzt, Arzt in einer Unfallklinik

‐ Beziehungen vertraglicher Art zu BG‐ ausgehend von den Aufgaben

‐ Steuerung eines Heilbehandlungsfalles‐ Beurteilung von Leistungsansprüchen

‐ als Gutachter/Sachverständiger‐ Prüfung anderer Gutachter/Sachverständiger

eingebunden in die Sachverhaltsermittlung und / oder Bewertung des ermittelten Sachverhalts

Was ist ein Beratungsarzt?

Die Urteile des BSG vom 05. Februar 2008, B 2 U 8/07 R und B 2 U 10/07 R:

- es gibt Beweisverwertungsverbotesowohl im Verwaltungsverfahrenals auch im Gerichtsverfahren

- solche Verbote greifen dann, wenn gegen datenschutzrechtliche Bestimmungen verstoßen wird

- das Tätig werden eines „Beratungsarztes“kann gegen Datenschutz verstoßen

Vorgeschichte:‐ § 200 Abs. 7 SGB 7 bereits in Kraft seit 01.01.1997‐Rundschreiben HVBG – Hauptverband der gewerblichen Berufsgenossenschaften vom August 2003‐Diskussionen mit Bundesdatenschutzbeauftragtem bereits seit Jahren‐ im gerichtlichen Verfahren: kaum Beachtung

09.11.2010Klaus Birn, SG Mannheim

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09.11.2010Klaus Birn, Sozialgericht Mannheim 5

Datenschutzrechtlicher Hintergrund des § 200 Abs. 2 SGB 7

Recht auf informationelle SelbstbestimmungArt. 1, Art. 2 GG

Konkretisierung:§ 76 Abs. 1 SGB 10: - für besonders sensible Daten- = Verlängerung der ärztlichen Schweigepflicht

Ausnahmen:- nach § 76 Abs. 2 SGB 10 iVm. §69 Abs. 1 Nr. 1 und Nr. 2 SGB 10:- Übermittlung von Sozialdaten im Zusammenhang mit einer Begutachtung wegen der Erbringung von Sozialleistungen

ärztliche Schweigepflicht:- Einschränkung der Übermittlungsbefugnis:

- nur bei Einwilligung- oder gesetzlicher Übermittlungsbefugnis

Ausnahme von der Ausnahme, § 76 Abs. 2 Nr 1 SGB 10:- der Betroffene widerspricht- es besteht eine allgemeine Hinweispflicht zu Beginn des Verwaltungsverfahrens!!!


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§ 200 Abs. 2 SGB 7 SGB 7vor Einholung eines Gutachtens :

‐ Benennung von drei Gutachtern‐Wahlrecht des Versicherten‐ Hinweis auf Zweck des Gutachtens‐ Hinweis auf Widerspruchsrecht nach§ 76 Abs. 2 SGB 10

2 „ Rechte“

Wahlrecht nach § 200 Abs. 2 S. 1 SGB 7

Widerspruchsrecht nach § 200 Abs. 2 S. 2 SGB 7 iVm. § 76 Abs. 2 SGB 10 ( konkret!!)

Die Struktur des §200 Abs. 2 SGB 7


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09.11.2010 Klaus Birn, Sozialgericht Mannheim 7

Beratung - Gutachten ?

Gutachten:‐Begriff „ Gutachten“ ist eng auszulegen

‐formale Kriterien:= wenn ein Gutachten angefordert wird= wenn ausweislich seiner Beziehung zum Sachverhalt ein Gutachten erstellt und/oder abgerechnet wurde

‐inhaltliche Kriterien:= eigenständige Bewertung der verfahrensentscheidenden Tatsachen‐fragen (zB. Ursachenzusammenhang)

Sonstige Stellungnahme:

‐formale Kriterien:= eine andere Stellungnahme wird angefordert= nicht als Gutachten bezeichnet und nicht als solches abgerechnet

‐inhaltliche Kriterien:= Auseinandersetzung mit vorher eingeholten Gutachten im Hinblick auf Schlüssigkeit, Überzeugungskraft, Eignung als Beurteilungsgrundlage

Übermittlung iSd. § 76 SGB 10


8

- nicht örtlich gemeint - nicht angestellter Arzt und selbstständiger Arzt aufgrund Dienstvertrag höherer Art- aber datenschutzrechtliches Niveau muss der BG entsprechen (§ 78a ff SGB10)

BGBeratungs‐

arzt

§ 67 Abs. 6 S. 2 Nr. 3 SGB 10:Übermittlung = Bekanntgeben gespeicherter oder durch Datenerhebung gewonnener Sozialdaten an einen Dritten

§ 67 Abs. 10 S. 2 SGB 10:Dritter: = jede Person oder Stelle außerhalb der verantwortlichen Stelle

Arzt wird in den Organisationsbereich der BG einbezogen


47


9

Rechtsfolgen bei Verstoß?

Wahlrecht nach § 200 Abs. 2 S. 1 SGB 7

Widerspruchsrecht nach § 200 Abs. 2 S. 2 SGB 7 iVm. § 76 Abs. 2 SGB 10

Nach BSG ( B 2 U 17/09 R, Urteil vom 20.07.2010 ) wohl kein Verwertungsverbot, auch keine Löschung, lediglich verfahrensrechtliche Sollvorschrift, Widerspruch erforderlich

-Verwertungsverbot, auch für folgende Gutachten, aber nur bei Widerspruch-„fruit of the poisonous tree“-Strittig:- Löschungsanspruch gegen BG nach § 84 SGB 10,-Entfernung aus Akte, aus SG-Akte, -vollständig, teilweise, temporär ?

Fallbeispiel 1


10

Bezirksverwaltung .... Unser Aktenzeichen, bitte stets angeben ……. Herrn Dr. med. S..... Beratungsarzt der BG AZ ..... Berufsgenossenschaft …… Versicherungsfall M, geb. …. 1967, vom ...... Sehr geehrter Herr Dr. med. S...., mit der Bitte um eine beratende fachärztliche Stellungnahme übergeben wir lhnen unsere Aktenunterlagen. Freundliche Grüße Die Verwaltung hat darauf zu achten, dass . keine komplexen (Zusammenhangs-) Fragen zu beurteilen sind; . keine ausführlichen Zweitexpertisen zu Gutachten verlangt werden;. die Stellungnahme nicht Beweismittel im Verwaltungsverfahren wird. Gesetzliche Unfallversicherung, Körperschaft des öffentlichen Rechts


48


11

Versicherungsfall M... geb. ……. 1967, vom …… Beratende fachärztliche Stellungnahme Da der Verletzte einen Antrag auf Verletztenrente gestellt hat, wurde eine Begutachtung in der BG Klinik …… veranlasst. Da die MdE erst ab dem 01.06.2006 eingeschätzt wurde, bitten wir Sie die Minderung der Erwerbsfähigkeit vom 14.02.2006 (Tag des Wiedereintritts der 1. Arbeitsfähigkeit) bis zum 31.05.2006 einzuschätzen. Stellungnahme: 14.02.2006 - 31.05.2006: MDE 40 Unterschrift Dr. S …..

Fallbeispiele 1

Fallbeispiel 2


12

Versicherungsfall M……., geb. ….. 1967, vom … Beratende fachärztliche Stellungnahme Dem Verletzten wurde auf Grundlage des GA vom ….. (Bl. 191 - 195) die Weiter-gewährung einer Rente (Bl.20B) abgelehnt. Dagegen hat er Widerspruch (Bl.212) eingelegt, da er der Auffassung ist, dass nicht alle ärztlichen Unterlagen (Bl. 197, 202,214- 216,223-224), die zu einer anderen Entscheidung geführt hätten, berück-sichtigt worden sind. Ist Ihrer Auffassung nach, bei Berücksichtigung der eingereichten Unterlagen, die Weitergewährung der Rente zu Recht abgelehnt worden (bitte kurze Begründung)? Stellungnahme Die Beschwerden auf neurologischem Fachgebiet sowie die MRT-Veränderungen der HWS und BWS, die auch am …… 06 bestanden, können nicht mit der erforder-lichen Wahrscheinlichkeit auf das Unfallereignis zurückgeführt werden. Bei stabiler Fraktur war eine Beteiligung des Rückenmarks oder der Nervenwurzeln nicht er-sichtlich. Neurologische Beschwerden werden erstmals am 03.07.3007 angegeben. Ich halte die Einschätzung der BG für korrekt. Unterschrift Dr. S…..


49


13

Herrn Priv.-Doz. Dr. X Facharzt f ür Neurologie und Psychiatrie Beratungsfacharzt der BG AZ: ….. Versicherungsfall M, geb. …. 1967, vom … Sehr geehrter Herr Priv.-Doz. Dr. X, in o.g. Unfallsache bitten wir Sie auf Grundlage des beiliegenden Akten-auszuges um eine beratungsfachärztliche neurologische Stellungnahme. Sind die von Herrn M …. auf neurologischen Fachgebiet geklagten Be-schwerden (B,1.212,228) mit hinreichender Wahrscheinlichkeit auf das Ereignis vom … zurückzuführen? Falls ja, bitten wir Sie um eine MdE-Einschätzung auf neurologischem Fachgebiet. Halten Sie ggf. eine neurologische Zusatzbegutachtung für er-forderlich ? Freundliche Grüße Ergebnis: - 12-seitige Stellungnahme - „beratungsärztliche Stellungnahme“ - genaue Auflistung der bisherigen medizinischen Befunde - Zustimmung zu bisheriger gutachterlicher Einschätzung - Empfehlung noch ein neurologisches Gutachten einzuholen

Fallbeispiel 3


50

Die neuen BK'en (BK-Ziffern 1318, 4113, 4114 und 4115) Referent: Klaus Münch


51

Die neuen Berufskrankheiten(BK 1318, 4113, 4114, 4115)

Tübinger Begegnung,

9. November 2010

Klaus Münch

09.11.2010Klaus Münch Seite 2

Rechtsgrundlage

Zweite Verordnung zur Änderung der

Berufskrankheiten-Verordnung in Kraft

ab 1. Juli 2009


52


Neue Positionen der BK-Liste- Kurzbezeichnungen –

1318 Blutkrebs durch Benzol

2112 Gonarthrose

4113 Lungenkrebs durch PAH

4114 Lungenkrebs durch Asbest und PAH

4115 Lungenfibrose durch Schweißen (Siderofibrose)


Benzol und Berufskrankheiten

BK 1303 BK seit 1925 Berufskrankheiten durch Benzol, seine Homologe oder durch Styrol

BK 1317 BK seit 1997 Polyneuropathie oder Enzephalopathie durch organische Lösungsmittel oder deren Gemische

BK 1318 BK seit 2009 Erkrankungen des Blutes, des blutbildenden und lymphatischen Systems durch Benzol


53


BK 1318

Rechtsgrundlage:

Zweite Verordnung zur Änderung der

Berufskrankheiten-Verordnung

• In Kraft ab 1. Juli 2009

• Rückwirkung unbegrenzt

• keine völlig neue BK, sondern Herauslösung aus BK 1303

• soll der Klarstellung dienen

Übergangsregelung

§ 6 Abs. 1 BKV

Leiden Versicherte am 1. Juli 2009 an einer Krankheit

nach Nummer 1318 der Anlage 1, ist die Krankheit

auf Antrag als Berufskrankheit anzuerkennen, wenn der

Versicherungsfall vor diesem Tag eingetreten ist.



54


Begründung für die BK 1318 (zitiert aus der Begründung zur Änderungsverordnung)

• Infolge des wissenschaftlichen Erkenntnisfortschritts konnten in den letzten Jahrzehnten zunehmend differenzierte Klassifikationen der unterschiedlichen Formen maligner Erkrankungen des hämo-lymphatischen Systems getroffen werden.

• Im Rahmen dieser Entwicklung wurden in der wissenschaftlichen Praxis Zweifel geäußert, ob alle Formen, insbesondere die sog. Non-Hodgkin-Lymphome durch Benzol verursacht werden können.

• Durch die ausdrückliche Konkretisierung in der Berufskrankheit Nummer 1318 wird klargestellt, dass Benzol generell geeignet ist, alle Formen maligner Erkrankungen des hämolymphatischen Systems zu verursachen.

58

40

23

146

34 2028 29 27

43

93

78

82

74 74

642

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321

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376

380

299

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373

376399

445

443

505

469


1995 1996 19981997 1999 20012000 2002 20042003 2005 2006 2007 2008

Neue BK-Renten

VerdachtsanzeigenBK 1303/1318

2009

Benzol – Welt der Zahlengewerbliche Berufsgenossenschaften


55


Blut

Bestandteile

• Blutzellen

• Erythrozyten : Sauerstofftransport(rote Blutkörperchen)

• Leukozyten: Immunabwehr (weiße Blutkörperchen = Granulozyten/Monozyten, Lymphozyten)

• Thrombozyten: Blutgerinnung(Blutplättchen)

• Blutplasma


Begriffsbestimmungen

• Leukämie („weißes Blut“)Unkontrollierte Vermehrung von Leukozyten mit Ausbreitung im Knochenmark und Ausschwemmung im Blut.

• Malignes LymphomUnkontrollierte Vermehrung der Lymphozyten im Knochenmark oder lymphatischen Gewebe, ggf. mit Ausschwemmung ins Blut, dann als Leukämie bezeichnet.


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Myeloische Leukämien

Formen:

• Akute myeloische Leukämie (AML)

• Inzidenz: 2-3/100000, ab 65 Jahre: 15-17/100000

• Chronische myeloische Leukämie (CML)

• Inzidenz: 1/100000

• gehört zu den chronischen myeloproliferativen Erkrankungen (CMPE)


Lymphatische Leukämien

Formen:

• Akute lymphatische Leukämie (ALL)WHO: zentrales Non-Hodgkin-Lymphom

• Inzidenz: 1,1 - 1,4/100000, < 5 Jahre: 5,3/100000, > 80 Jahre: 2,3/100000

• Chronische lymphatische Leukämie (CLL)WHO: peripheres Non-Hodgkin-Lymphom

• Inzidenz: 3/100000, > 80 Jahre: 30/100000

• häufigstes NHL (20 %)


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BK 1318Erkrankungen des Blutes, des blutbildenden und lymphatischen Systems durch Benzol

Grundsätzliches Problem bei Non-Hodgkin-Lymphomen (NHL):

Inkonsistente Datenlage, also „dass in der Mehrzahl der Studien kein zwingender Zusammenhang zwischen einer Benzolexposition und der Verursachung von NHL gefunden wurde.“

Mögliche Ursachen:

• relative Seltenheit der Erkrankungen

• Klassifikationswechsel

• Koexpositionen

• Unsicherheiten in der Bewertung der zurückliegenden Expositionen


BK 1318

Lösungsansatz:

• AML/ANLL als Marker für relevante Exposition

• Auswahl und Bewertung nur der Studien, die „unter Berücksichtigung der relativ kurzen Latenzzeit von Leukämien“eine Zunahme von AML bzw. ANLL zeigen

4 Studien:

• Pliofilm-Kohorte (Crump/Rinsky/Paustenbach)

• Chemiearbeiter-Kohorte USA (Ireland/Wong)

• China-Kohorte (Yin/Hayes)

• Health Watch Kohorte Australien (Christie/Glass)


58


Merkblatt BK 1318 (BMAS vom 30.12.2009)

Aus der Zuordnung zu einem bestimmten Krankheitsbild ergeben sich für die Kausalitätsprüfung unterschiedliche Anforderungen an die Belastung.

Für die Krankheitsbilder der Gruppe A (Leukämien) besteht der epidemiologische Nachweis einer Verdoppelung des Erkrankungsrisikos bei einer entsprechend hohen kumulativen beruflichen Benzolexposition.

Für die Krankheitsbilder der Gruppe B (NHL) ist wegen der schwierigen Abgrenzung der betroffenen Personengruppe eine besonders hohe Intensität oder eine besonders lange Dauer der beruflichen Benzolexposition gefordert.


BK 1318Beispiele extreme Exposition

• Offener Umschlag von Otto-Kraftstoffen etc. auf Tankschiffen, Tankwagen etc. bis 1982

• Arbeiten in Teer-, Pech- und Asphaltlaboratorien (Kalt- und Heißextraktion mit Benzol) bis 1980


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BK 1318 - Dosis

• Gruppe 1 (Leukämien etc.)„Risikoverdoppelung im hohen einstelligen bzw. niedrigen zweistelligen ppm-Jahre-Bereich“

• Gruppe 2 ( NHL)Unzureichende Datenlage –höhere Exposition als bei Gruppe 1 erforderlich


Maligne Erkrankungen mit hinreichend gesicherter epidemiologischer Datenlage

• ALL (akute lymphatische Leukämie)

• AML (akute myeloische Leukämie)

• CLL (chronische lymphatische Leukämie)

• MDS (myelodysplastisches Syndrom)

• Lymphoblastisches Lymphom

• Aplastische Anämie

Verursachungswahrscheinlichkeit über 50 %

• ab einem Bereich von 10 ppm-Benzoljahren

• oberhalb ca. 8 ppm-Benzoljahre

• im hohen einstelligen bzw. unteren zweistelligen Bereich


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Maligne Erkrankungen mit unzureichend gesicherter epidemiologischer Datenlage

• Non-Hodgkin-Lymphome (außer ALL, LBL, CLL)

• Myeloproliferative Erkrankungen (PV, CML, ET, IF)

Ausreichende Exposition kann beispielhaft bejaht werden bei

• extremer Belastungsintensität 2 – 5 Jahre

• hoher Belastungsintensität ≥ 6 Jahre

ab 16 – 20 ppm-Benzoljahre


Außerberufliche Faktoren

Größter Risikofaktor für die Entwicklung von NHL: Immundefizienz

• Erkrankungen des Immunsystems

• Chemo-/Strahlentherapie in der Vergangenheit

• Therapie mit Immunsuppressiva z.B. nach Organtransplantation

• HIV-Infektion (100fach erhöhtes Risiko)

• andere Virusinfektionen

• familiäre Häufung von NHL/Malignomen des blutbildenden Systems (2 – 3fach erhöhtes Risiko)

• genetische Auffälligkeiten


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Lifestylefaktoren

Zusammenhang unklar

• keine sichere Häufung bei Rauchern(außer follikuläres Lymphom)

• fraglich protektiver Effekt von Alkoholkonsum


Latenzzeit / Interimszeit

• LatenzzeitZeitraum zwischen Beginn einer Exposition und Auftreten der Krankheit

• InterimszeitZeitraum zwischen Ende der Exposition und Auftreten der Krankheit

Zur Frage, welche Bedeutung der Latenz- und Interimszeit bei derBK 1318 zukommt, bestehen unterschiedliche Auffassungen unterden medizinischen Sachverständigen.


62


Offene Fragen – Latenz-/Interimszeiten

Grundsätzliches Problem:

Die Zahl der meisten hämatopoetischen Erkrankungen

nimmt mit dem Alter zu.


Offene Fragen – Latenz-/Interimszeiten

Fazit:

Die Frage nach „maximal zulässigen“ Latenz- bzw. Interimszeiten lässt sich derzeit nicht sicher beantworten.


63


Basisliteratur zur Expositionsbewertung

BGIA-Ringbuch Arbeitsanamnese (jetzt: IFA)

• Allgemeine Übersicht zu Benzol (1303) Kennung 1215

• Anwendungshinweise zur retrospektiven Beurteilung Kennung 9105der Benzolexpositionen

• Anleitung zur Anwendung der BK 1318 Kennung 9105(Belastungsgruppen der wissenschaftlichen Begründung)


Beurteilungskriterium – „ppm-Jahre“ Benzol - inhalativ

• Kumulative Expositionsdauer im Jahren (Ji)

• durchschnittliche arbeitstägliche Gefahrstoffkonzentration (Ci)

ppm-Jahre = Σ Ci * Ji mit i = 1 ... n


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Beurteilungskriterium – „ppm-Jahre“ Benzol - dermal

• Expositionsdauer (a, d/a, h/d)

• Resorptionsrate (1 // 2 mg * cm-2 * h-1)

• Exponierte Hautfläche (cm-2 )

• Benzolanteil im LM-Gemisch (z.B. 0 ... 100 %)

• Umrechnung der über die Haut aufgenommenen Benzolmenge in inhalative Äquivalente


Gefährdung beim Selbsttanken von Kfz?

Kein Hautkontakt Rechengrößen

1 x pro Woche 1/5

Zeitdauer 5 Minuten

Konzentration 0,5 ppm

bezogen auf 10 Jahre

Jahr-ppm 0,01 10 x 1/5 x 0,5 x 480

5


65


Rechtsprechung zu Berufskrankheiten durch Benzol

• Keine neueren Entscheidungen des BSG bekannt

• LSG Berlin-Brandenburg vom 14.05.2009 – L 3 U 56/04-16Morbus-Hodgkin bei Einwirkung von 29,75 ppm-Jahren als BK abgelehnt.

• LSG NRW vom 08.11.2006 – L17 U 245/04Myelodysplastisches Knochenmarkssyndrom bei Einwirkung von 6 ppm-Jahren als BK abgelehnt; Einwirkung zu gering; Reparaturmechanismen und Latenzzeit erwähnt im SG Urteil


Rechtsprechung zu Berufskrankheiten durch Benzol (2)

LSG Niedersachsen-Bremen vom 29.06.2006 – L 16 U 132/05

• Keine relevante Einwirkung von Benzol

• Keine neuen Erkenntnisse hinsichtlich Asbest und NHL

Bayerisches Landessozialgericht vom 11.05.2006 – L 3 U 23/04

• Myelodysplastisches Syndrom hinreichend wahrscheinlich durch Benzol verursacht

• Einwirkung beruflich 6,75 ppm-Jahre, durch Rauchen zusätzlich 10 ppm-Jahre


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Rechtsprechung zu Berufskrankheiten durch Benzol (3)

• LSG Baden Württemberg vom 15.06.2009 L 1 U 1526/08Akute myeloische Leukämie (AML) als Berufskrankheit abgelehnt.Einwirkung von 18,1 ppm-Jahren sei nur niedrig-dosig (nicht über der eines typischen Malers) und bedeute keine deutlich erhöhte Gefahr

• Interimszeit von 25 Jahren und Lebensalter sprechen gegen berufliche Ursache

• Konkurrierende Ursache liegt in Medikation mit Azathioprin wg. Colitis ulcerosa


Problem MdE-Bemessung

• Bislang keine Empfehlungen

• Hinweise liefern die „Anhaltspunkte für die ärztliche Gutachtertätigkeit im sozialen Entschädigungsrecht und nach dem Schwerbehindertenrecht (Teil 2 SGB IX)“

Trotzdem: extreme Unterschiede

Beispiel: CLL, Stadium Binet A Gutachter A: MdE 100 %

Gutachter B: MdE 0 %


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Problem MdE-Bemessung

• Arbeitsmedizinisch und onkologisch erfahrener Gutachter sinnvoll

• Erkrankungs- und Therapiefolgen sind zu berücksichtigen• B-Symptomatik

(Fieber > 38° C, Nachschweiß, Gewichtsverlust > 10 % in den letzten 6 Monaten)

• Folgen von Blutbildveränderungen(Müdigkeit, Atemnot, Blutungsneigung, gehäufte Infekte)

• Polyneuropathie, Hörstörungen etc.

• Herzschädigung (Kardiomyopathie)

• Nierenschäden

• Fatigue-Syndrom

• Konzentrationsstörungen

• Psychische Belastung

• . . .


Lungenkrebs

bisher BK 4110 Bösartige Neubildungen der Atemwege und der Lungen durch Kokereirohgase

neu BK 4113 Lungenkrebs durch polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe bei Nachweis der Einwirkung einer kumulativen Dosis von mindestens 100 Benzo-a-pyren-Jahren

Beide BKen bestehen nebeneinander; (nur) BK 4110 schließt obere

Atemwege ein.


68


BK 4113

PAH: Vorkommen und Gefahrenquellen

Unter anderem• Kokereien und Generatorgasherstellung

• Teerraffinerien

• Elektrographitindustrie

• Aluminiumherstellung

• Gießereien

• Straßenbau

• Dachdecker

• Schornsteinfeger

• sonstiges


BK 4114

Lungenkrebs durch das Zusammenwirken von Asbestfaserstaub und polyzyklischen aromatischen Kohlenwasserstoffen bei Nachweis der Einwirkung einer kumulativen Dosis, die einer Verursachungs-wahrscheinlichkeit von mindestens 50 % entspricht.


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Übergangsregelung

§ 6 Abs. 1 BKV


nach Nummer den Nr. 2112, 4114 oder 4115 der Anlage 1,

ist die Krankheit auf Antrag als Berufskrankheit

anzuerkennen, wenn der Versicherungsfall

nach dem 30. September 2002 eingetreten ist.


BK 4114 Asbest und PAH

• gleiches Zielorgan (Lunge)

• gleiches Krankheitsbild (Lungenkrebs)

• Grenzdosis (25 Faserjahre – 100 BaP-Jahre)


70


BK 4114

Koexpositionen unter anderem folgende Berufe/Betriebe:• Dachdecker

• Parkettleger (im Rahmen von Abbrucharbeiten)

• Betriebsschlosser (z.B. Aluminiumhütten)

• Gießerei- und Stahlwerksarbeiter

• Feuerungsmaurer

• Kokereiarbeiter

• Schornsteinfeger

• Isolierer

• Korrosionsschützer (insbesondere im Stahlwasserbau)

Achtung: Einzelfallbetrachtung !!!


BK – „Auswahl und Kriterien“

BK 4104/ BK 4113/BK 4114

BK 4113BK 4113PAH (> 100 B(a)P-J)

BK 4104BK 4114 ?Keine BKPAH (< 100 B(a)P-J)

BK 4104Keine BK1)Keine BKPAH (0)

Asbest (> 25 Faserjahre)

Asbest (< 25 Faserjahre)

Asbest (o)

1) Bei BK 4104 Brückenbefunde prüfen


71


BK 4114Verursachungswahrscheinlichkeit nach Tabelle


Urteil des BSG vom 12.01.2010 (B 2 U 5/08 R)zur Frage einer „Gesamt-Berufskrankheit“aus einer Kombination von mehreren BKen oder einer entsprechenden Wie-BK

schädigende Einwirkungen:

• Chromate (BK 1103)

• Nickeloxid (BK 4109)

• ionisierende Strahlen (BK 2402)

• Asbest (BK 4104)

im monokausal:Zusammenwirken:keine

Herbeiführung des Todes desVersicherten

ursächlich für dieKarzinom-

Entstehung

Verbindung der Tatbestände mehrerer Listen-BKen zu einer neuen Gesamt-BK durch die Verwaltung oder Gerichte unzulässig:

Ermächtigung zur Bezeichnung einer neuen BK nur durch Bundesregierung als Verordnungsgeberin – mit Zustimmung des Bundesrates-

kein „Wie-BK“-Versicherungsfall: wegen fehlender wissenschaftlicher Erkenntnisse zum Todeszeitpunkt

über gemeinsame Lungenkrebs-Verursachung der verschiedenen Einwirkungen als in die Liste aufzunehmende BK

Berücksichtigung, dass dem Zusammenwirken einzelner Mitbedingungen in einer Gruppe, die als Kollektiv für einen Erfolgwesentlich ist, so viel Eigenbedeutung zukommen kann, dass auch dem einzelnen Listenstoff des Einwirkungsgemischswesentliche Bedeutung im Sinne eines BK-Tatbestandes zukommt.

?


72


BK 4115

Lungenfibrose durch extreme und langjährige Einwirkung

von Schweißrauchen und Schweißgasen

(Siderofibrose)


BK 4115

• Historie: Zober 1981

• kasuistisch-empirische Erkenntnisse

• epidemiologische Hinweise

• experimentelle Daten

• langjährig (> 10 Jahre, > 15.000 h)


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BK 4115: Bestimmte Personengruppe

Versicherte nach einer mindestens etwa 10-jährigen bzw. ca. 15.000-stündigen Schweißertätigkeit unter extremen Bedingungen, das heißt bei eingeschränkten Belüftungsverhältnissen,

z.B. in Kellern, Tunneln, Behältern, Tanks, Containern, engen Schiffsräumen etc.

(Anhaltspunkte, kein Abschneidekriterium)

Übergangsregelung

§ 6 Abs. 1 BKV


nach Nummer 4113 der Anlage 1, ist die Krankheit

auf Antrag als Berufskrankheit anzuerkennen, wenn der

Versicherungsfall nach dem 30. November 1997

eingetreten ist.



74


Fazit

• Neue Berufskrankheiten sind z.T. „lange gereift“(BK 4113, 4114, 4115)

• BK 1318 Benzol problematisch für Branche Chemie(Fallzahl; niederschwellige Voraussetzung; kein breiter Konsens)


Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

Klaus Münch


75

Gonarthrose - aktueller Sachstand - aus juristischer Sicht Referent: Fred-D. Zagrodnik


76

Berufskrankheit nach Nr. 2112: GonarthroseAus Sicht der Verwaltung

Fred-D. Zagrodnik

Tübingen, 09.11.2010

Berufskrankheit Gonarthrose – Stand der Verwaltung

• Einführung / Vorstellung

• Rechtliche Grundlagen

• Herangehen an offene Fragen Forschung

• Verwaltungspraxis aus Sicht der Unfallversicherungsträger

• Öffentlichkeitsarbeit

09.11.2010BK 2112 - aus Sicht der Verwaltung - Fred-D. Zagrodnik, DGUV Seite 2


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Rechtliche Grundlagen

• Wissenschaftliche Begründung

• Bekanntmachung des BMA v. 1. 10. 2005

• HRSG: Bundesministerium für Arbeit und Sozialordnung, Bonn

• QUELLE: Bundesarbeitsblatt 10/2005 S. 46

• Zunächst § 9 Abs. 2 SGB VII

• 2. Verordnung zur Änderung der BKV

• Bundesgesetzblatt Teil I Nr. 30 vom 17.06.2009, S. 1273 ff

• § 9 Abs. 1 SGB VII



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• Bezeichnung der BK:

• Gonarthrose durch eine Tätigkeit im Knien oder vergleichbare Kniebelastung mit einer kumulativen Einwirkungsdauerwährend des Arbeitslebens von mindestens 13.000 Stundenund einer Mindesteinwirkungsdauer von insgesamt einer Stunde pro Schicht


• Tätigkeit im Knien oder vergleichbare Tätigkeit

Fersensitz Kriechen "Vierfüßlergang"

Knien mit abgestütz-tem Oberkörper

Knien ohne abgestütz-tem Oberkörper

Hocken



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• Kumulative Einwirkungsdauer von 13000 Stunden

↕↕• Mindesteinwirkungsdauer von 1 Stunde pro Schicht

Herangehen an offene Fragen

• Welche biomechanischen Erkenntnisse gibt es?

• Welche Zeitanteile entfallen im einzelnen auf Tätigkeiten im Knien oder vergleichbar?

• Gibt es ein belastungskonformes Schadensbild?

• Wo liegen die Hauptbelastungszonen?

• Welche Fragen sind bei der Begutachtung bedeutsam?

• Welche Standards sind bei der Begutachtung einzuhalten?

• Wie kann ein Feststellungsverfahren sinnvoll aufgebaut sein?



80


Welche biomechanischen Erkenntnisse gibt es?

• Zur Zeit der Wissenschaftlichen Begründung: KEINE

• Daher:

• Biomechanische Analyse der Kniegelenkbelastung bei Tätigkeiten im Hocken und Knien

(Glitsch, Lundershausen, Knieps, Johannknecht, Ellegast)

Berufsgenossenschaftliches Institut für Arbeitsschutz – BGIA Referat Arbeitswissenschaft, Ergonomie Fachbereich 4 Arbeitsgestaltung – Physikalische Einwirkungen Alte Heerstr. 111 53754 Sankt Augustin

Vorgestellt auf der DGAUM Jahrestagung 2009

Ergebnis: Die gefundenen Ergebnisse können die in der WB angeführten erhöhten Druckkräfte im Hocken/Knien nicht bestätigen

Internationale Publikation wird vorbereitet

Welche Zeitanteile entfallen im einzelnen auf Tätigkeiten im Knien oder vergleichbar?

• Gonkatast – Zeitanteile kniebelastender Tätigigkeiten in ausgesuchten Berufen der Bauwirtschaft

(Ditchen, Ellegast, Hartmann, Rieger)

• Beschreibung einzelner Tätigkeiten, Bewertung der Kniebelastung i.S. der WB

• Erstellung eines Belastungskatasters

• Außerdem: Forschungsprojekt zur Entwicklung einer Anamnesesoftware für die arbeitstechnischen Voraussetzungen (06/2010)

• Veröffentlichung im IFA-Report 1/2010: http://www.dguv.de/ifa/de/pub/rep/pdf/reports2009/ifar0110/report1_2010.pdf



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Gibt es ein belastungskonformes Schadensbild?Wo liegen die Hauptbelastungszonen?

• Medizinische Fragestellungen

• Forschungsprojekt PD Dr. Glaser, München, mit BGIA:

• MRT-basierte Analyse des Deformationsverhaltens des Kniegelenkknorpels am Gesunden nach kniender und hockender Tätigkeit

• Ergebnis: Es können keine Kniegelenksanteile definiert werden, in denen beim Knien oder Hocken vermehrt Veränderungen der Oberfläche bzw. der Knorpeldicke nachzuweisen sind

• Internationale Publikation steht bevor

Begutachtungsempfehlung

unter Leitung des BK-Referats der DGUV kümmert sich eine Arbeitsgruppe aus

• Vertretern der medizinischen Fachgesellschaften der Arbeitsmedizin, Orthopädie, Unfallchirurgie, Radiologie und Biomechanik

• Vertretern der Staatlichen Gewerbeärzte, der BAuA, des BGIA, der BG-Kliniken

• Unfallversicherungsträger

um die Erstellung einer Begutachtungsempfehlung bzw. einer Konsensempfehlung möglichst nach den Qualitätskriterien eines antizipierten Sachverständigengutachtens



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Welche Fragen sind bei der Begutachtung bedeutsam?

• Wie präzise muss die Befunderhebung sein?

• klinisch

• radiologisch

• Wie präzise ist die Diagnose zu stellen?

• Welche konkurrierenden Faktoren sind

• Wie zu berücksichtigen?

• Ist bei Erreichen der 13.000 Stunden überhaupt eine Kausalbewertung notwendig?

Welche Standards sind bei der Begutachtung einzuhalten?

• Radiologische Standards

• Anamnese-Standards

• Untersuchungsstandards



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Aktuelle Aktivitäten

• Zusammentragen bisheriger Erfahrungen bei der Begutachtung der Gonarthrose von medizinischen Fachleuten

• anhand 24 praktischer Fälle von der BG BAU, BG Metall Nord Süd und Bergbau-BG, größtenteils inkl. der dazugehörigen radiologischen Befunde

• Sichtung der Literatur im Hinblick auf evidence-based Aussagen zu außerberuflichen Faktoren

• Erstellung einer Übersicht der aktuellen, wissenschaftlich zu belegenden Erkenntnislage

Handlungsanleitung

AG Handlungsanleitung (BG BAU und BK-Referat DGUV) veröffentlicht im BIS, zeitgleich zum Inkrafttreten der BK-Änderungsverordnung, einen Workflow für die Bearbeitung der Gonarthrose-Fälle und stellt die dafür notwendigen Formtexte zur Verfügung

Ziele: standardisierte Bearbeitung

straffe und zielorientierte Verfahren



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Aktuelles Zahlenmaterial bis 30.06.2009 (Stand: September 2009)

• Anzahl der nach § 9 Abs. 2 SGB VII gemeldeten Fälle: 1620

• Anerkennungen: 23

• Schwerpunkt-Gewerbezweige: Bau, Feinmechanik,

Elektrotechnik

• Ablehnungen: 1398

• Schwerpunkt-Gewerbezweige: Bergbau, Bau, Metall

• Noch nicht entschiedene Fälle 199

Aktuelles Zahlenmaterial ab 01.07.2009 (Stand 29.07.2010)

• Anzahl der nach gemeldeten Fälle: 1076

• entschiedene Fälle 192

• Anerkennungen: 8

• Ablehnungen: 184

• Noch nicht entschiedene Fälle 884



87


Problemfelder:

• Rechtslage und Beweislastverteilung:

• Tatsachen (Diagnose Gonarthrose, Nachweis 13000 Stunden)

• erfordern sog. Vollbeweis:

„Kein ernsthafter Zweifel am Vorliegen“

• Frage nach dem Ursachenzusammenhang zwischen arbeitsbedingter Belastung und Krankheitsbild

• ist mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nachzuweisen

„Es spricht mehr dafür als dagegen“

Positive BeweisfPositive Beweisfüührung ist notwendig!hrung ist notwendig!

Öffentlichkeit

Auf verschiedenen Ebenen und unterschiedlichen Veranstaltungen wurde und wird über den jeweils aktuellen Stand berichtet:

• Unfallmedizinische Tagung in Düsseldorf, März 2009

• DGUV-Forum im Heft 7/8 2009

• Pressemitteilung der DGUV, September 2009

• orthopädisch-arbeitsmedizinischer Kreis Regensburg, 23.09.2009

• DGOOC-Kongress in Berlin, 24.10.2009

• Information der UV-Träger mittels Rundschreiben



88


Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

Fred-D. Zagrodnik

Referat Berufskrankheiten der DGUV

Mittelstr. 51, 10117 Berlin

030 – 28 87 63 – 875

030 – 28 87 63 – 860

[email protected]


89

Gonarthrose - aktueller Stand - aus medizinischer Sicht Referent: Dr. med. Andreas Badke


90

09.11.2010

Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik TübingenUnfall- und Wiederherstellungschirurgie Eberhard Karls Universität Tübingen

Berufskrankheit Berufskrankheit GonarthroseGonarthrose --

aus medizinischer Sicht aus medizinischer Sicht

BK 2112BK 2112

PD Dr. A. PD Dr. A. BadkeBadke

Dr. U. OchsDr. U. Ochs

ReibungswiderstandReibungswiderstand von von GelenkGelenk--KnorpelKnorpel? ?

15x 15x geringergeringer alsals EisEis auf auf EisEis !!!!!!

Was Was istist dasdas BesondereBesondere am am KnorpelKnorpel ??

EinleitungAnatomie des Kniegelenkes

09.11.2010A. Badke, U. Ochs, Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik TübingenUnfall- und Wiederherstellungschirurgie Eberhard Karls Universität Tübingen Seite 2


91

ArthroseArthrose istist eineeine zunehmendezunehmende SchSchäädigungdigungderder GelenkflGelenkfläächenchen, ,

zuerstzuerst istist derder KnorpelKnorpel betroffenbetroffen, , spspääterter auchauchderder darunterliegendedarunterliegende KnochenKnochen..

Es Es istist nichtnicht nurnur einein ““VerschleiVerschleißß”” alsals vielmehrvielmehreineeine Art Art entzentzüündlicherndlicher ErkrankungErkrankung::

““ArthritisArthritis””

EinleitungDefinition der Arthrose des Kniegelenkes


EinleitungHäufigkeit der Gonarthrose „Inzidenz“

Aktuelle Studien zeigen:Aktuelle Studien zeigen:

••27 27 -- 90% der 90% der üüber Sechzigjber Sechzigjäährigen sind hrigen sind

von von GonarthroseGonarthrose betroffen betroffen

→→ hohe sozialmedizinische Bedeutunghohe sozialmedizinische Bedeutung

→→ ArbeitsfArbeitsfäähigkeit higkeit ↓↓

→→ perspersöönliche Lebensqualitnliche Lebensqualitäät t ↓↓


92

GonarthroseGonarthrose bei Frauen verschiedener Altersgruppen bei Frauen verschiedener Altersgruppen ((KellgrenKellgren Stadium 2 und hStadium 2 und hööher)her)

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

45-4

9 Ja

hre

50-5

4 Ja

hre

55-5

9 Ja

hre

60-6

4 Ja

hre

65-6

9 Ja

hre

70-7

4 Ja

hre

75-7

9 Ja

hre

80+ J

ahre

Knie rechts Knie linksVan Saase et al. 1989


EinleitungPrävalenz der radiologisch gesicherten Gonarthrose

•• endokrine Faktoren (z.B. Hormone, endokrine Faktoren (z.B. Hormone, gehgehääuftes Auftreten von Arthrose uftes Auftreten von Arthrose nach den Wechseljahren)nach den Wechseljahren)

•• InstabilitInstabilitäät, t, z.Bz.B, nach Kreuzbandriss, nach Kreuzbandriss

•• Fehlbelastung, Fehlstellungen Fehlbelastung, Fehlstellungen

•• ÜÜbergewicht bergewicht

•• ÜÜbertriebener Sport bertriebener Sport

GonarthroseWichtige Einflussfaktoren, die eine Gonarthrose begünstigen

A. Badke, U. Ochs, Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik TübingenUnfall- und Wiederherstellungschirurgie Eberhard Karls Universität Tübingen


93

PrinzipiellPrinzipiell kommenkommen nebenneben derder konservativenkonservativen TherapieTherapiefolgendefolgende VerfahrenVerfahren in in FrageFrage::

ArthroskopieArthroskopie mitmit BeseitigungBeseitigung mechanischermechanischer IrritationenIrritationen EntfernungEntfernung derder GelenkschleimhautGelenkschleimhaut WeichteileingriffWeichteileingriff zurzur VerbesserungVerbesserung derder

KniescheibenfKniescheibenfüührunghrung KnorpelKnorpel--reparativenreparativen MaMaßßnahmennahmen ((““ACTACT””))

GelenknaheGelenknahe OsteotomienOsteotomien((KorrekturKorrektur von Ovon O-- und Xund X--BeinenBeinen))

Therapie der Gonarthrose1.) gelenkerhaltende Eingriffe


Therapie der Gonarthrose2.) Gelenkersatz (Kunstgelenk, Endoprothese)



94

ca. 175.000 Primärversorgungen

ca. 23.000 Revisionseingriffe:davon

• 70 % aseptische Lockerungen

• 15 % Infekte

• 5 % Re-Revisionen

• 0,1 bis 0,01 % Implantatbruch

• Rest “Frühlockerungen”

Endoprothetik KniegelenkDaten für Deutschland 2009


Definition der BK 2112… laut Bekanntmachung vom 01.10.2005:

Gonarthrose• durch eine Tätigkeit im Knien

• oder vergleichbarer Kniebelastung

• mit einer kumulativen Einwirkungsdauerwährend des Arbeitslebens von mindestens 13.000 Stundenund einer Mindesteinwirkungsdauervon insgesamt einer Stunde pro Schicht

i 1 Std./Schicht werden von einem bei Arbeitsaufnahme 18 Jahre alten Mann die erforderlichen 13.000 Std. erst im Alter von 77 Jahren erreicht !


*

*be


95

"Unter einer Tätigkeit im Knien im Sinne dieser Berufskrankheit wird eine Arbeit verstanden, bei der der Körper durch das Knie und die Vorderseite des Unterschenkels abgestützt wird und der Winkel zwischen Ober- und Unterschenkeletwa 90° beträgt."

Arbeiten im Knien, Hocken und Fersensitz sowie Kriechen


BK 2112gefährdende Tätigkeiten (Zitate Bekanntmachung 01.10.2005):

Tätigkeiten und Berufe… laut Bekanntmachung vom 01.10.2005:

*

Tätigkeiten im Knien, Hocken, im Fersensitz oder im Kriechen kommeninsbesondere bei folgenden Berufsgruppen und Tätigkeiten vor:

Fliesenleger

Bodenleger

Teppichleger

Parkettleger

Natur- und Kunststeinleger

EstrichlegerPflastererDachdeckerInstallateureMaler

Betonbauer

Bergleute im untertägigen Bergbau bei Tätigkeiten, die Arbeiten im Knien, Hocken, im Kriechen oder im Fersensitz erzwingen.

SchweißerSchiffbauerWerftschlosserGärtnerRangierer


•

•

•

•

•

•••••

•

•

•••••


96

Gonarthroserisiko (RR) nach Berufen:

• Steinkohlebergleute: 1,9- bis 13-fach

• Bauarbeiter: keine aussagekräftigen Studien

• Bodenleger / Maler: 1,4- bis 3,1-fach

• Zimmerleute: 3,6-fach

• Werftarbeiter: "Linksverschiebung" ca. 2,6-fach

Insgesamt nur 11 epidemiologische Studien mit auch nur teilweise verwertbaren Daten !


BK 2112Epidemiologische Studien

BK 2112Pathogenese der Arthrose

Systemische FaktorenAlterGeschlechtEthnische CharakteristikaGenetikMetabolisches SyndromMangel an Vitamin D oder C?KnochendichteÖstrogenmangel nach

MenopauseAndere systemische Faktoren

Lokale biomechanische FaktorenGelenkverletzungMeniskus(teil)verlustInkongruenz der GelenkflächenAchsabweichung InstabilitätPatellahochstandNeuromuskuläre ImbalanceMuskelschwächeÜbergewichtKumulative hysiologische

Belastungen (Sport, Beruf)

Empfäng-lichkeit fürArthrose

unp

Lokalisation und Aus-prägung der Arthrose

Modifiziert nach Felson et al. 2000 (NIH Conference)



97

In der Bekanntmachung vom 1.10.2005

keine

nicht

gutachtlich verwertbaren Vorgaben !

Auch thematisiert:

• Genetische Faktoren

• Metabolische Faktoren

• Biomechanische Faktoren


GonarthrosePathomechanik und Pathophysiologie

Ursachen der ArthroseWas ist gesichert ?

Arthroseverursachung

• durch Stoßbelastung gesichert !

• analog auch durch Druckbelastung ?

Hierzu stehen gesicherten wissenschaftlichen Daten zur Verfügung

keine!



98

• Quantitative Untersuchungen

zur Druckbelastung

sind nicht verfügbar ! (Grosser, 2006)

• Kniehauptgelenk steht senkrecht zu Kraftrichtung

• Körpergewicht verteilt sich auf beide Beine

(jeweils auf Patella und Tibiakopf)

… zum Knien:


BK 2112Wissenschaftliche Datenlage

Knorpelbelastung beim Knien

• Druckübertragung vom Tibiakopf

auf den Oberschenkel erfolgt

über das hintere Kreuzband und

synergistische Bandstrukturen (Grosser, 2006)

Belastung des Gelenkknorpels:

• Geringe Druckbelastung des Kniehauptgelenkes

• Mäßige Druckbelastung des Patellafemoralgelenkes



99

• Erhebliche direkte Kraftübertragung über hintere Weichteile des Oberschenkels auf Wade• Aktive Anspannung des M. Quadrizeps nicht erforderlich, um Position zu halten

Daraus folgt (Grosser, 2006):

• Verminderung der Belastung des Kniegelenks im Vergleich zur tiefen Kniebeuge• Vermehrt belastet sind der hintere Anteil des Kniegelenkes und das Kniescheibengelenk

Quantitative Untersuchungen zur Druckbelastung sind nicht verfügbar!

Im Fersensitz Unterschiede zur Situation bei der Kniebeuge:

(Grosser, 2006)

… zum Hocken und Fersensitz


Wissenschaftliche Datenlage

Konkurrierende Faktoren… laut Bekanntmachung vom 01.10.2005:

• Inkongruenz und Instabilität nach Knietrauma

• Osteochondrosis dissecans

• entzündliche Kniegelenksarthritiden (z.B. bei chronischer Polyarthritis)

• Meniskektomie (ganz oder teilweise)

• Kreuzbandinsuffizienz

• Kniegelenksverletzung

• Familienanamnese für Kniegelenksarthrose

• bedingt: Übergewicht



100

„ Bei Beschäftigten mit Meniskopathie,

• Zustand nach Meniskektomie

und anerkannter Berufskrankheit 2102

ist zu prüfen, ob eine später aufgetretene Gonarthrose

im Sinne einer Verschlimmerung der BK 2102

anerkannt werden kann.“


Verknüpfung mit BK 2102 - MeniskusschadenZitate aus Bekanntmachung vom 01.10.2005:

GonarthroseBedeutung des Übergewichtes

In der Studie von Stürmer et al. (2000) fand sich bei übergewichtigen Männern und Frauen

• BMI > 25 kg - < 30 kg/m2

ein um den Faktor 5,9

• BMI > 30 kg/m2

ein um den Faktor 8,1

signifikant erhöhtes Gonarthrose-Risiko (RR) !



101

Übergewicht ist stärkerer Ursachenfaktorals berufliche Belastung

• BMI 25 – 30 kg/m2: RR 3,4

GonarthroseBedeutung des Übergewichtes

*

*

*

kein

*

– 5,9

• BMI > 30 kg/m2: RR 8,1 - 8,2

• Berufliche Belastung: RR ca. 2

Aber Hinweise auf multiplikatives Zusammenwirken mit beruflichen Belastungen , daher:

Übergewicht ist bei belastungskonformem Schadensbild Ausschlußkriterium.

Coggon et al. 2000; Stürmer et al. 2000


**

**

**

BK 2112Ablauf des Prüfungsverfahrens

• Stellungnahme des technischen Aufsichtsdienstes (TAD)

• Untersuchung des Erkrankten mit Erhebung- der Beschwerdeanamnese- des klinischen Befundes- Auswertung von Röntgenbildern der Kniegelenke

in 2 Ebenen- oder anderer bildgebender Verfahren (MRT, …)

• Der medizinische Gutachter hat zu prüfen:• typisches Krankheitsbild für eine BK ?

?


• konkurrierende Faktoren


102

Der Erkrankung muss eine ausreichende berufliche Belastung voran gegangen sein.

Bei Latenz zwischen Ende der Exposition und erstmaliger Diagnose der Erkrankung:

Ursachenzusammenhang wird umso unwahrscheinlicher, je länger die Latenz ist.


BK 2112Zeitlicher Verlauf

BK 2112Krankheitsbild Gonarthrose

Voraussetzungenlaut „wissenschaftlicher Begründung…“ (2005):

Chronische Kniegelenksbeschwerden

Funktionsstörungen in Form einer eingeschränkten Streckung oder Beugung im Kniegelenk

Röntgenologische Diagnose einer Gonarthroseentsprechend Grad 2-4 der Klassifikation von Kellgren et al. (1963)



103

… definiert als

• anerkennungsfähiges Krankheitsbildin Verbindung mit

• Indizien für eine Belastungsinduktion

Welche Kriterien stehen zur Verfügung ?


BK 2112Belastungskonformes Schadensbild

Betonung - im hinteren Anteil des Kniegelenkes- und Kniescheibengelenk

in der Regel sind beide Kniegelenke betroffen

Beurteilungsgrundlage: - Kernspintomographie (MRT) - Arthroskopie

eine berufliche Verursachung spricht die Betonung in der zentralen Hauptbelastungszone

Vermutungen jedoch bisher bestätigt durch Belastungsanalysen (Glitsch u.a.,2009)

MRT-Untersuchungen (Horng, Glaser,2009)


BK 2112Vermutete Belastungskonformität

Gegen

nicht--


104

Druckbelastung im Knien/Hocken/Fersensitz- im Kniehauptgelenk eher geringer- im Kniescheibengelenk gering erhöht

im Vergleich zum Stehen/Gehen

Kraftübertragung im Hocken/Fersensitz erfolgt im Wesentlichen über die rückwärtigen Beinweichteile

Daher – anders als ursprünglich erwartet - keine keine erhöhte Druckbelastung im hinteren Kniehauptgelenk

Glitsch u.a.(2009)


erhöhte Druckbelastung im hinteren Kniehauptgelenk

Glitsch u.a.(2009)


BK 2112Neue biomechanische Erkenntnisse

BK 2112Neue MRT - Erkenntnisse

Knorpelverformungen nach Knien/Hocken/Fersensitz

- im Kniehauptgelenk nur gering, zudem mehr im zentralen und weniger im hinteren Anteil

- auch nur mäßig im Kniescheibengelenk

- entspricht im Wesentlichem dem Verteilungsmuster der altersbedingten Arthrosis deformans

Biomechanische Erkenntnisse damit bestätigt !

Neubauer u.a.,2009Horng, Glaser (2009)


*

*


105

Das zu erwartende Krankheitsbild unterscheidet sich nicht

nicht

nicht

nicht

von einer schicksalshaften - lebensalterbedingten -Kniearthrose.

Belastungsinduzierte Phänomene(z.B. analog der Begeitspondylose bei BK 2108/2110)

stehen zur Verfügung.

Ein “belastungskonformes Schadensbild“für die BK2112 gibt es , insofern gutachtliche Prüfung sehr schwierig !

Ursachenvermutung gemäß §9 Abs.3 SGBVII anwendbar bei sog. "Volkskrankheit" (Rechtsprechung BSG)


BK 2112 - Fazit:

BK 2112Sonstige Indizien

… berufsbedingte Gonarthrose:Positive Familienanamnese für Gonarthrose (RR 2,3)

Generalisierte Arthrose:

Gonarthrose verknüpft mit Polyarthrose

Bilaterale Koxarthrose oder bilaterale

Handgelenksarthrose bei Ausschluss einer

Sekundärarthrose dieser Gelenke


gegen

•

•

•


106

• Nachweis der Arthrose

BK 2112Ausschlusskriterien

vor Beanspruchung des Gelenkes durch Berufsarbeit

• nur beginnende Arthrose = Grad I (nach Kellgren)

• Femorotibiale Arthrose Grad I bis IV (nach Kellgren)

vor dem 50. bis 55. Lebensjahr (4)

Zahlen in Klammern beziehen sich auf die Literaturstellen im Quellenverzeichnis von Weber (2006)


*

*

BK 2112 - MdE

Einschätzung nach Ausmaß der Funktionseinschränkungen(Erfahrungswerte aus der Unfallbegutachtung).

Einliegende Knieendoprothese bedingt wegen der aus präventiven Gründen verschlossenen Arbeitsmöglichkeiten eine Mindest-MdE von 20 v.H, auch bei guter Funktion.

Bei beidseitigen berufsbedingten Gonarthrosen (Regel) ist die MdE in einer Gesamtschau einzuschätzen.



107

Prüfschema mit

Kausalitätsprüfungin 3 Schritten

MdE-Bemessung

BK 2112

Prüfschema: Kausalität BK 2112 und MdE-Bemessung A. EINSTIEGSEBENE Sind regelmäßige berufliche Tätigkeiten

• im Hinknien oder mit vergleichbarer Kniebelastung ja

• mit kumulativer Einwirkungsdauer von mind. 13000 Std. ja

• mindestens insgesamt 1 Std. pro Schicht ja

hinreichend dokumentiert / durch TAD belegt?

B. REALISIERUNGSEBENE Anerkennungsfähiges Krankheitsbild im Vollbeweis belegt?

• dem Lebensalter vorauseilender Knorpelschaden / Arthrose ja

• vordergründig mediale retropatellare Gelenkfläche, nachrangig Hauptkompartimente, ja

• an beiden Kniegelenken in ähnlicher Ausprägung ja

• mit chron.-rezidiv. Kniereizungen/Beschwerden ja

• Osteophyten seitlich im Kniescheibengelenk (Defilé) ja

Nicht anerkennungsfähiges Krankheitsbild:

• In Entstehung begriffene Panarthrose eines oder beider Kniegelenke nein

• klassische med. oder lat. Kompartimentarthrose eines od. beid. Kniegelenke in der Hauptbelastungszone nein

• in Verbind. mit erhebl.Achsenfehler und/oder Unfallfolg. nein

• in Verbindung mit Polyarthrose und/oder entzündlich-rheumatischer Erkrankung nein

• Adipositas (BMI ≥ 30 ) nein

(bei belastungskonformer Lokalisation der Knorpelschäden kein Ausschlusskriterium)

C. Prüfungsebene im Schutzbereich der versicherungsrechtlichen Norm: 1. Frage: Besteht eine plausible zeitliche Korrelation zwischen berufl. Belastungen und Krankheitsentwicklung ja 2. Frage: Korrelieren Belastungsart + -umfang mit Krankheitsbild nach Art + Ausprägung? ja 3. Frage: Besserung der subjektiven Besc

? jahwerden

Bei Unterlassung der Tätigkeit 4. Frage: Erklärt sich die Erkrankung auch auf nicht-beruflicher Ursachenebene (z.B. sportliche Belastungen)? nein Unterlassungszwang nicht gefordert. D. Bewertungsebene: 1. MdE-Bemessung nach rein funktionellen Aspekten: ............ %

2. Therapeutische Maßnahmen/Hilfsmittel notwendig? ja nein

3. Berufliche Reha-Maßnahmen notwendig ja nein

4. Nachuntersuchung? nein (Endzustand) ja, Zeitpunkt: …

BK fragwürdig, sobald hier

einzutragen ist ________________

nein

nein

nein

nein

nein nein

nein

nein

ja

ja ja

ja

ja

nein

nein

nein

ja

kg m2

BK 2112Zeitlicher Verlauf

Der Erkrankung muss eine ausreichende berufliche

Belastung gegangen sein.

Bei Latenz zwischen Ende der Exposition und

erstmaliger Diagnose der Erkrankung:

Ursachenzusammenhang wird umso

unwahrscheinlicher, je länger die Latenz ist.


voran


108

Eine belastungskonforme Änderung des Verteilungsmusters (Zunahme des Anteils von patellofemoralen Knorpelschäden) konnte bisher in Patientenkollektiven mit beruflichen

nichtBelastungen

im Sinne der BK 2112 nachgewiesen werden.

Beim Verteilungsmuster zeigten sich keine signifikanten Unterschiede zwischen den beruflich exponierten und nicht exponierten Patientenkollektiven.

Spahn et al . 2010 (arthroskopisch)

Klußmann et al. 2010 (arthroskopisch)

Neubauer et. Al 2009 (MRT)


BK 2112offene Fragen

BK 2112offene Fragen

Bei Patientenkollektiven mit O-Bein bzw. X-Bein

lässt sich hingegen eine signifikante belastungs-

konforme Änderung des Verteilungsmusters

(Zunahme des Anteils von medialen bzw. lateralen

Knorpelschäden) nachweisen

Klußmann et al. 2010



109

Großteil der Gonarthrosen in der beruflich nicht belasteten Bevölkerung sind idiopathisch.

Das

BK 2112konkurrierende Ursachen

Fehlenkeinen

erkennbarer konkurrierender Ursachenfaktoren erlaubt Rückschluß auf berufsbedingte Verursachung.

Auch bei Fehlen erkennbarer konkurrierender Ursachenfaktoren ist belastungskonformes Schadensbild Voraussetzung für eine Anerkennung.



110

Psychische Gesundheitsstörungen als Folge eines Arbeitsunfalls - Fragen der Kausalität Referent: Michael Zimmermann


111


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125

Psychische Gesundheitsstörungen als Folge eines Arbeitsunfalls - aus medizinischer Sicht Referent: Dr. med. Jörg Angenendt


126

Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie


aus medizinischer Sicht

Dr. J. Angenendt

Tübinger Begegnung 09.11.2010

AusgangslagePsychische Störungen….

Zunahme von Arbeits-unfähigkeit und Berentungen (DAK Gesundheitsreport 2009, Deutsche RV)

größere gesellschaftliche Sensibilität und Akzeptanz

Zunehmende Bedeutung als Folgen von Schädigungs-ereignissen (Arbeitsunfällen)


127

Eschede, 19Eschede, 199898

Winnenden, 2009 Duisburg, 2010

Großschadensereignisse in Deutschland

Ramstein, 1988

Individuelle Akuttraumata

ÜÜberfallberfall


128

Neuvorstellungen in Psychotraumatologischer Ambulanz

(Jan. bis Sept. 2010)

Schwere Verkehrunfälle m.Todesfolge / körperl. Verletzungen 20

Lokführer (LKW- Fahrer) nach Suizidereignis 7

Beobachter / Angehöriger von Suiziden 5

Raubüberfälle mit Waffengewalt 5

Gewaltangriffe in Beruf / Öffentlichkeit 4

spezielle Arbeitsunfälle (Amputation, Strom, Straddle-Trauma) 4

andere (Lawinen, Erdbeben, Einsatz Afghanistan) 7

N= 52N= 52

Arbeitsunfälle

..können psychische Gesundheitsstörungen verursachen

PTBS (F43.1)

Depressive Störungen (F32/ 34)

SomatoformeSchmerzstörung (F45.4)

akute PTBS (F43.1)

Anpassungsstörung

(F43.2)

Angststörungen (F40/ F 41)

akute Belastungs-reaktion

(ICD-10: F43.0)

Anpassungsstörung

(F43.2)

kurz-

(< 4 Wo.)

mittel-(< 6 Mon.)

langfristig (> 6 Mon.)


129

Potenzielle Störungsentwicklung

Arbeitsunfall mit psychischer u/o. körperlicher Traumatisierung

2. Anpassungsstörung

1. Akute Belastungsreaktion

3. Posttraumatische Belastungsstörung

4. • Angststörungen

•Depressive Störungen•Dissoziative Störungen

•Somatoforme Schmerzstörung

5. AndauerndePersönlichkeitsänderung

Psychische Folgen von Akuttraumatisierung

• sind kein Thema für Begutachtung

• Erkennung / DifferenzierungArt, Stärke und Potenzial des Erstschadens

• Frühintervention (kurativ und präventiv)Auswirkungen mindern,Risikofaktoren erkennen, Chronifizierung verhindernBewältigung fördern (nicht-professionell / professionell)


130

Was tun nach Unfällenmit hohem Traumapotenzial ?

„Früherkennung“&

„wachsame Verlaufsbeobachtung“

• Risikofälle identifizieren (z.B. Screening)

• systematische Überwachung des weiteren Verlaufes

• für Bedürftige gestufte therapeutische Unterstützung– Entlastung, Beratung, Edukation

– Frühintervention

– spezielle Trauma bezogene Therapie

(2008)

Evidenz

• AWMF-Leitlinie „Akuttraumatisierung“ (2008)

• Cochrane Analyse zur Frühintervention mit mehreren Sitzungen (Roberts et al.2009 / Roberts 2010)

• klinisch gute Erfahrungen mit Frühintervention (i. R. von 5 probatorischen Sitzungen – „Modellverfahren Psychotherapeuten“) (Drechsel-Schlund et al. 2010)


131

Frühintervention

Was ist normal?Was ist patholo-gisch?

Selektionder wirklichBedürftigen

OptimalerZeitpunkt ?

Verfügbarkeit

Koordinationkörperl. / psychischer

Maßnahmen

Akzeptanzbei Pat. / bei UV-Trägern

Mittel / langfristige Störungen

• Behandlung / Rehabilitation / Integration im Fokus

• störungsspezifische, auf den Einzelfall abgestimmte Behandlungen „mit allen erforderlichen Mitteln“

• unfallkausale Therapie

• Evidenzbasierte Therapien (AWMF-LL „PTBS“ 2006, Cochrane Review Bisson et al. 2007; AWMF LL Angststörungen, Depression, Schmerzstörungen)


132

Mittel / langfristige Störungen

• Behandlung / Rehabilitation / Integration im Fokus

• störungsspezifische, auf den Einzelfall abgestimmte Behandlungen „mit allen erforderlichen Mitteln“

• unfallkausale Therapie

• Evidenzbasierte Therapien (AWMF-LL „PTBS“ 2006, Cochrane Review Bisson et al. 2007; AWMF LL Angststörungen, Depression, Schmerzstörungen)

•Leitlinien nicht spezifisch für Arbeitsunfälle konzipiert!

Probleme

• Studien / Fokus von Therapeuten und UV-Verwaltungen häufig PTBS-lastig

• andere Folgestörungen häufig nicht angemessen berücksichtigt (Anpassungsstörungen, Angststörungen)

• bei Chronfizierung häufige sekundäre Komplikationen (Verselbständigung, negative Eskalation, Verfahrensprobleme)

• unterschiedliche „Kulturen“ in BGen (größere Offenheit bei BG mit hohem Anteil psychischer Traumatisierung?)


133

Evidenz

• PTBS: AWMF Leitlinie 2006 (in Revision)

• PTBS: Cochrane Review (Bisson et al. 2007)

• AWMF-Leitlinien: Angststörungen / Depression / (Schmerzstörungen)

Leitlinien sind nicht spezifisch

für Arbeitsunfälle konzipiert!

Entwicklungslinien

ProjektgruppeTrauma und Psyche

PsychotraumatologischeAmbulanzen in BG Kliniken Forschungsprojekte

FAUST-I + II

Reform des Modell-Verfahrens „Psychotherapienach Arbeitsunfällen“ der DGUV

Qualitätsentwicklung


134

…wenn es zu keiner Besserung/Rückbildung

der psychischen Gesundheitsstörungen kommt?

Begutachtung imEntschädigungsverfahren

• Ziel: Belastbare, nachvollziehbare Entscheidung über sozialrechtliche Leistungsansprüche

• Gutachter ist Berater und Helfer des Auftraggebers• Fachliche Qualifikation und Expertise• Neutralität • Beantwortung der Gutachtensfragen

Vollständigkeit, Verständlichkeit, Schlüssigkeit und Nachvollziehbarkeit der Ergebnisse und Beurteilungsschritte

• Qualitätsmerkmale:


135

Probleme bei Begutachtung psychischer Schäden als Unfallfolge…

• äußern sich in unterschiedlicher und komplexer Form

• schwer zu objektivieren („apparativ zu messen“)

• beruhen zu erheblichem Teil „nur“ auf Angaben des Probanden

• anfällig für Beschwerdeverdeutlichung (Aggravation, Simulation)

• werden unterschiedlich bezeichnet (z.B. „Trauma“, „PTBS“,

„erlebnisreaktive“ Störung, „Schmerzstörung“)

• werden in Kausalitätsprüfung von verschiedenen Beurteilern

häufig unterschiedlich bewertet

Kausalitätsbeurteilung


136

Qualifikationsanforderungen an GA

• hohe fachliche Kompetenz und klinische Erfahrung

• Sicherheit in psychopathologischer Befundung

• diagnostische Systeme (ICD-10 / DSM-IV)

• aktuelle Entwicklungen in Psychotraumatologie

• „Traumasensible“ Gesprächsführung

• rechtliche Rahmenbedingungen und Terminologie

• Ergebnisoffenheit des GA: z.B. Reflexion der Rückwirkungen

des Untersuchungsstils auf Befunde

Schneider, 2010; Meins 2010

Komplexe Determiniertheiteiner psychischen Funktionsstörung

PsychischerPrimärschaden

PsychischeFunktionsstörung

Persönlichkeit(Schadensanlage)

PsychischeVorerkrankungen

Kompensations-wünsche

KonkurrierendeBelastungen

Anhaltendekörperliche Traumafolgen

Freyberger & Widder, 2010


137

Komplexe Determiniertheiteiner psychischen Funktionsstörung

PsychischeFunktionsstörung

PsychischerPrimärschaden

Persönlichkeit(Schadensanlage)

PsychischeVorerkrankungen

Kompensations-wünsche

KonkurrierendeBelastungen

Anhaltendekörperliche Traumafolgen

Freyberger & Widder, 2010

Mögliche Zielkonflikte

Risiko-,Ereignis und Schutzfaktorenin der Entwicklung der PTBS

RisikofaktorenEreignisfaktoren

• frühere Traumata• frühere psychische Störungen• peritraumatische Dissoziation• Alter• niedriges soziales Funktionsniveau

•• Unerwartetheit• Dauer, Schwere• Kontrollierbarkeit• absichtlich herbeigeführte E.• besondere Merkmale

PTBSPTBS

Schutzfaktoren• soziale Unterstützung• Resilienz • Bewältigungsfertigkeiten

nach nach FreybergerFreyberger, Widder, 2010, Widder, 2010


138

Reflexion der Grenzen

..“ gutachterliche Entscheidungen finden in einem multivariaten Bedingungsraum statt…“

.. „ eindeutige Urteile und zwingende Schlussfolgerungen sind angesichts der Vielfalt der zu berücksichtigenden Informationen grundsätzlich nicht möglich…“

Meins: „Grenzen und Irrwege psychiatrischer Begutachtung“MED SACH 4/2010 S. 153

Psychiatrische Exploration

Aktenauswertung

Fremdanamnese

körperlicheUntersuchung

(Labor)technischeZusatzuntersuchungen

Psychologische Untersuchungen

Diagnose Verfahren

Verhaltensbeobachtung


139

Aktuelle Kontroversen in Fachgesellschaften/ -verbänden

• PTBS-Lastigkeit der Diskussion• ICD-10 / DSM-IV Kriterien der PTBS

• Objektivierung psychischer Phänomene im Befund?• Beschwerdevalidierung

• Notwendige Qualifikationsanforderungen • Gutachter, die Störungen exklusiv aus GA Situation

kennen (Tägert, MED SACH, 5 2010)

Beschwerdevalidierung

• Aggravation, Simulation, falsche Kausalattribution sind

differenzialdiagnostisch zu klären und zu unterscheiden

• keine belastbaren Daten, dass sie bei Traumafolgestörungen häufiger

sind als bei anderen Erkrankungen

• Diskussion um spezielle Testverfahren zur Beschwerdevalidierung ist in

Fachgesellschaften (DGPPN, GNP, DGNB) noch nicht abgeschlossen

• Probleme der Grundrate / „falsch Positiver“ / „falsch Negativer“

• können bei begründetem Verdacht sinnvoll sein, sind aber derzeit kein

Standard

• sind ein möglicher Indikator, der vom Gutachter in umfassender Analyse

aller Informationen weiter auf Konsistenz hin überprüft werden muss


140

Adäquate Vorgehensweise

1. umfassende Befundung unter Verwendung aller zur Verfügung stehenden Informationen

2. Beurteilung der Plausibilität des Vorliegens von Symptomen

3. darauf fußende diagnostische Einschätzung nach sorgfältiger Abwägung mit Wahrscheinlichkeit oder einem der Gewißheit nahe kommenden Grad an Wahrscheinlichkeit

4. Beschreibung und Einschätzung der durch die Symptomatik bedingten Funktionsbeeinträchtigungen

Meins, MED SACH 2010

Aktuelle Diskussionsbeiträge

• Medizinischer Sachverständiger Schwerpunktthema 4, 2010

• Psychotherapeut 5, 2010„Standards und Methoden der Begutachtung“

• DGPPN Stellungnahme 10, 2009„Begutachtungsstandards bei PTBS“ Link?

• AWMF: angemeldete Leitlinie („Begutachtung psychischer Folgen von Schädigungsereignissen“)


141

Zusammenfassung I

Psychische Störungen nach Arbeitsunfällen

• Risikopersonen / -konstellationen frühzeitig erkennen

• Chronische und ungünstige Verläufe verh(m)indern

• „Modellverfahren“ als Rahmenkonzept für

Management unfallbedingter Folgestörungen

• Auseinandersetzung mit AWMF-Leitlinien für

„Akuttraumatisierung“

Zusammenfassung II

• Angemessene Unterstützungsangebote reduzieren Begutachtungsfälle

• Kausalitätsprüfung: anspruchsvoller und aufwändiger Teil des Gutachtens

• Kontroverse Themen bedürfen abgewogener, fachlich breiter Diskussion und Reflektion

• Begutachtungsstandards durch QS-Maßnahmen der- Fachgesellschafen- UV-Träger - unter Berücksichtigung d. aktuellen Rechtsprechung verbessern

• Konsistente, überprüfbare, nachvollziehbare Entscheidungen verringern Zahl sozialgerichtlicher Verfahren


142

Vielen DankVielen Dankffüür Ihre Aufmerksamkeit !r Ihre Aufmerksamkeit !


143

4. Referenten

Leitung und Moderation

Thomas Köhler Landesdirektor Landesverband Südwest der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung Kurfürsten-Anlage 62, 69115 Heidelberg Heike Haseloff-Grupp Präsidentin des Landessozialgerichts Baden-Württemberg Haufstraße 5, 70190 Stuttgart

Vortragende

Dr. Jörg Angenendt Psychologischer Psychotherapeut Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie der Universitätsklinik Freiburg Hauptstraße 5, 79104 Freiburg Dr. med. Andreas Badke Komm. Ärztlicher Direktor der Berufsgenossenschaftlichen Unfallklinik Tübingen Schnarrenbergstraße 95, 72076 Tübingen Klaus Birn Ständiger Vertreter des Direktors des Sozialgerichtes Mannheim P 6, 20/21, 68161 Mannheim Klaus Münch Leiter der Abteilung Rehabilitation und Leistung Berufsgenossenschaft Rohstoffe und chemische Industrie Kurfürsten-Anlage 62, 69115 Heidelberg Markus Oberscheven Referat Heilbehandlung/Med. Rehabilitation Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung Mittelstraße 51, 10117 Berlin



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Vortragende

Fabian Ritter Leiter der Geschäftsstelle des Landesverbandes Südwest der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung Geschäftsführer des Vereins für Berufsgenossenschaftliche Heilbehandlung Heidelberg e. V. Kurfürsten-Anlage 62, 69115 Heidelberg Fred-D. Zagrodnik Referat Berufskrankheiten Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung Mittelstraße 51, 10117 Berlin Michael Zimmermann Präsident des Sozialgerichts Karlsruhe Karl-Friedrich-Straße 13, 76133 Karlsruhe

Tübinger Begegnung - dguv.de · Die neuen BK'en (BK-Ziffern 1318, ... Divergenzen in der Struktur...

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