Tumoren der Gesichtshaut im Blickfeld des Zahnarztes · und MKG-Chirurgen am ge-läufigsten ist...

19
245 Praxis & Produkte 1 Einleitung Der Zahnarzt kommt dem Gesicht des Patienten berufsbedingt sehr nahe. Ihm wächst deshalb eine be- sondere Verantwortung zu, indem er seine Aufmerksamkeit nicht nur auf die für ihn durch das Studium und den beruflichen Alltag ver- trauten intraoralen Schleimhaut- veränderungen richten soll, son- dern auch auf Abweichungen im Bereich der Gesichtshaut achten soll [10, 13, 21]. Fast 2 / 3 aller mali- gnen Gesichtshauttumoren befin- den sich im direkten Blickfeld des Zahnarztes, d. h. im Gesicht [9, 10, 14] (Abb. 1). Für den Patienten kann es lebensrettend sein – z.B. im Falle des malignen Melanoms – wenn ihn der Zahnarzt auf Veränderungen der Hautoberflä- che aufmerksam macht und ihn frühzeitig einer fachärztlichen Di- agnostik und Therapie zuführt [10]. Ziel dieser Fortbildung soll es sein, das Auge des Zahnarztes zu schärfen, um auch harmlos er- scheinende Befunde in ihrer Dig- nität richtig beurteilen zu können. Unbestritten ist, dass Früherken- nung und Frühtherapie die besten Voraussetzungen für eine gute Prognose sind. Immerhin befür- worten 81% aller Zahnärzte nach einer kürzlich publizierten Studie, dass die Hautkrebsprävention auch in die zahnärztliche Patien- tenbetreuung integriert werden sollte [16]. Allerdings fühlen sich 71% der Zahnärzte schlecht über die Thematik bösartiger Hauttu- moren informiert und mehr als 3 / 4 aller Zahnärzte haben ihre eigene Haut selten oder noch nie von ei- nem Dermatologen auf verdächti- ge Veränderungen inspizieren las- sen [16]. Hier soll der folgende Übersichtsartikel etwas Aufklä- rungsarbeit leisten. Tumoren der Gesichtshaut im Blickfeld des Zahnarztes Von Frank Halling, Fulda Abb. 1 Verteilung von malignen Hauttumoren im Gesicht (nach Halling 2002a)

Transcript of Tumoren der Gesichtshaut im Blickfeld des Zahnarztes · und MKG-Chirurgen am ge-läufigsten ist...

245

Prax

is &

Pro

dukt

e

1 Einleitung

Der Zahnarzt kommt dem Gesichtdes Patienten berufsbedingt sehrnahe. Ihm wächst deshalb eine be-sondere Verantwortung zu, indemer seine Aufmerksamkeit nicht nurauf die für ihn durch das Studiumund den beruflichen Alltag ver-trauten intraoralen Schleimhaut-veränderungen richten soll, son-dern auch auf Abweichungen imBereich der Gesichtshaut achtensoll [10, 13, 21]. Fast 2/3 aller mali-gnen Gesichtshauttumoren befin-den sich im direkten Blickfeld desZahnarztes, d. h. im Gesicht [9,10, 14] (Abb. 1). Für den Patientenkann es lebensrettend sein – z.B.im Falle des malignen Melanoms –wenn ihn der Zahnarzt aufVeränderungen der Hautoberflä-che aufmerksam macht und ihnfrühzeitig einer fachärztlichen Di-agnostik und Therapie zuführt[10]. Ziel dieser Fortbildung soll essein, das Auge des Zahnarztes zuschärfen, um auch harmlos er-scheinende Befunde in ihrer Dig-nität richtig beurteilen zu können.Unbestritten ist, dass Früherken-nung und Frühtherapie die bestenVoraussetzungen für eine gutePrognose sind. Immerhin befür-

worten 81% aller Zahnärzte nacheiner kürzlich publizierten Studie,dass die Hautkrebspräventionauch in die zahnärztliche Patien-tenbetreuung integriert werdensollte [16]. Allerdings fühlen sich71% der Zahnärzte schlecht überdie Thematik bösartiger Hauttu-moren informiert und mehr als 3/4

aller Zahnärzte haben ihre eigeneHaut selten oder noch nie von ei-nem Dermatologen auf verdächti-ge Veränderungen inspizieren las-sen [16]. Hier soll der folgendeÜbersichtsartikel etwas Aufklä-rungsarbeit leisten.

Tumoren der Gesichtshaut im Blickfeld desZahnarztes

Von Frank Halling, Fulda

Abb. 1Verteilung von malignen Hauttumorenim Gesicht (nach Halling 2002a)

DZK 2009.qxd 28.10.2008 08:01 Seite 245

246

Praxis & Produkte

2 Epidemiologie undUrsachen malignerHauttumoren

In Deutschland werden pro Jahretwa 266.000 neue Hautkrebser-krankungen diagnostiziert [26](Abb. 2). Bei 430.000 neuen Krebs-fällen insgesamt im Jahr ist derHautkrebs – dazu gehören das Ba-salzellkarzinom (Basaliom), dasPlattenepithelkarzinom und dasmaligne Melanom – die häufigstebösartige Krankheit. Pro Jahr ver-sterben über 2000 Patienten anHautkrebs [26]. Lear und Smith[22] gehen von einer Häufigkeits-zunahme von 10% pro Jahr aus.Die Exposition gegenüber UV-Strahlen hat in den letzten Jahrennicht zuletzt aufgrund des verän-derten Freizeit- und Bräunungs-verhaltens [7] zu einem dramati-schen Anstieg von Hauttumoren,insbesondere in der Gesichtsregi-on, geführt [6, 11]. Beim Basalzell-und beim Plattenepithelkarzinomist der Zusammenhang mit der ku-mulativen UV-Lebensdosis (alsodem Sonnenverhalten) gesichert.Nimmt die Ozonschicht nur um1% ab, nehmen die Basaliome um5% zu [9]. Andere Karzinogene wie chronische Narbenreizungen,

Verbrennungsnarben, Strahlen-haut, chemische Einflüsse (Arsen)usw. haben keine statistische Be-deutung, wohl aber für den indivi-duellen Fall.

3 Epitheliale Tumoren

3.1 Einteilung

Die Einteilung der Hautumorenorientiert sich zum einen an denbiologischen Eigenschaften, zumanderen an der zellulären Her-kunft der Hauttumoren.Nach der biologischen Aktivitätunterscheidet man benigne, semi-maligne und maligne Tumoren.Maligne Tumoren sind durch einelokale Destruktion und durch ihreMetastasierungsfähigkeit gekenn-zeichnet. Der semi-maligne Tu-mor ist fast immer das Basaliom,das lokal destruierend wächst,aber nicht oder nur extrem seltenzur Tumorzellabsiedlung in Formeiner Metastasierung führt. Diegutartigen Tumoren bewirken zu-meist keine nennenswerte lokaleDestruktion und entarten nichtim Sinne eines bösartigen Tumors.Eine Einteilung der Hautge-schwülste nach der Herkunft der

Abb. 2Inzidenz der Hautkrebserkrankungen in Deutschland (Sterry 2008)

DZK 2009.qxd 28.10.2008 08:01 Seite 246

247

Prax

is &

Pro

dukt

e

Tumorzellen ergibt eine Differen-zierung in Tumoren der Epider-mis, der Dermis und der Hautan-hangsgebilde. Im Allgemeinensind die epidermalen Tumorenmaligne oder semi-maligne, wäh-rend die mesenchymalen Tumo-ren der Dermis vorherrschend gut-artig sind, was auch weitgehendfür die Geschwülste der Hautan-hangsgebilde gilt.

3.2 Epitheliale Tumoren

3.2.1 Aktinische (solare) KeratoseAktinische Keratosen sind fakulta-tive Präkanzerosen. Eine fakultati-ve Präkanzerose ist eine pathologi-sche Hautveränderung, welche dieKarzinomentstehung bzw. -ent-wicklung begünstigt [23].Eine maligne Umwandlung vonaktinischen Keratosen in ein inva-sives spinocelluläres Karzinom istin 10–20% der Fälle zu erwarten[17]. Klinisch sind scharf begrenz-te Erytheme mit leichter Schup-pung (Frühstadium) oder erhabe-ner, fest haftender Keratose (Spät-stadium) typisch für solare Kerato-sen. Der Übergang in einKarzinom ist klinisch meist ein-fach zu verfolgen, da die Läsionendann zunehmend hyperkerato-tisch, erosiv und verkrustet ausse-hen [11]. Die Anwendung von to-pischen 5-Fluorouracil, dem Im-munmodulator Imiquimod, dieKryotherapie und besonders auchdie Evaporisation mit dem CO2-

Laser sind in geübter Hand sehr ef-fektiv in der Behandlung auch aus-gedehnter Keratosen [11, 23, 27].Bei Karzinomverdacht sollte aller-dings die Exzision erfolgen [23].

3.2.2 Morbus BowenDer Morbus-Bowen ist ein intrae-pidermales Karzinom (Carcinomain situ) mit Potenz zu invasivemWachstum und Übergang in einBowen-Karzinom. Es finden sichmeist solitäre, rötliche, relativscharf begrenzte Erosionen mitSchuppen und Krusten. Die Be-handlung der Wahl ist die Resekti-on im Gesunden. Das Entartungs-risiko in ein invasives Plattenepi-thelkarzinom beträgt ca. 3% [27].

3.2.3 Basaliom (Basalzell-karzinom)

Das Basaliom ist ein infiltrativwachsender, zur lokalen Destruk-tion fähiger, extrem selten metas-tasierender Hauttumor. Es lassensich nach Härle [9, 10] fünf ver-schiedene klinische Formen (Abb.3 und Abb. 4) unterscheiden: D noduläre BasaliomeD nodulär-ulzerierende Basalio-

meD morpheaartige BasaliomeD multizentrische Basaliome undD metatypische, „verwilderte“

Basaliome.

Andere Autoren wie Hartmann[17] und Rassner [23] benutzen z.T.umfangreichere Einteilungen, diesich an der klinischen Erschei-

Tumoren der Gesichtshaut im Blickfeld des Zahnarztes

DZK 2009.qxd 28.10.2008 08:01 Seite 247

248

Praxis & Produkte

nungsform, am Pigmentierungs-grad oder auch am histomorpho-logischen Bild orientieren.Basaliome sind die häufigstenmenschlichen Tumoren und zu90% im Gesicht lokalisiert. 80%der Basaliome finden sich in-nerhalb der Verbindungslinie bei-der Mundwinkel zur Helix derOhrmuschel und dem Haaransatz.Das Basaliom tritt meist nicht vordem 40. Lebensjahr auf. 99% allerPatienten mit Basaliomen gehö-ren der weißen Rasse an, wobei95% dieser Menschen zwischen40–80 Jahre alt sind. Die Inzidenz

maligner Epitheliome (einschl.Plattenepithel- und Basalzellkarzi-nom) liegt bei hellhäutigen Men-schen in sonnenreichen Regionenbei 100 Neuerkrankungen/100.000Einwohner und Jahr [19].Neben exogenen sind auch here-ditäre Komponenten für die Ent-stehung der Basaliome von Bedeu-tung. Dies belegt das Auftretenvon Basaliomen im Rahmen vonSyndromen, wobei das Basalzell-naevussyndrom oder Gorlin-Goltz-Syndrom für den Zahnarztund MKG-Chirurgen am ge-läufigsten ist [8]. Es besteht aus der

Abb. 4Klinischer Aspekt metatypischer Basaliome

Abb. 3Klinischer Aspektnodulärer Basa-liome

nodulares Basaliom nodulär-ulzerierendes Basaliom

DZK 2009.qxd 28.10.2008 08:01 Seite 248

249

Prax

is &

Pro

dukt

e

Trias von multiplen Basaliomen,skelettalen Veränderungen (u.a.Keratozysten des Kiefers) und ZNS-Veränderungen [10, 23].Die Therapie des Basalioms ist pri-mär chirurgisch ausgerichtet. Dieradikale Ausräumung des Tumorsunter histologischer Kontrolle derResektionsränder ist heute Standder Wissenschaft [4, 14, 15]. Diechirurgische Therapie gestattet zu-meist in einem Eingriff die kom-plette Entfernung des Tumors, ih-re histologische Diagnostik unddie plastische Wiederherstellungdes Defektes [3, 14, 16, 18, 19]. ImFalle der Ablehnung eines chirur-gischen Eingriffs, bei Inoperabili-tät oder speziellen Lokalisationenkönnen Behandlungen der Tu-morzerstörung wie Laser, Kryo-oder auch Radiotherapie ange-wendet werden. Weitere Therapie-optionen sind die fotodynami-sche Therapie und die topischeAnwendung von 5-Fluorouracil-Salbe bzw. Diclofenac-Gel oderdem Immunmodulator Imiqui-mod [27]. Allerdings reichen allediese Verfahren nicht an die Si-cherheit der mikrografischen Chi-rurgie heran (siehe 12. Grundla-gen der plastischen Tumorchirur-gie im Gesicht) [24, 27].

3.2.4 Plattenepithelkarzinom (PEC)(Spinaliom, Stachelzellkrebs)

Das PEC ist ein infiltrativ wach-sender Tumor, der sich von denepidermalen Keratinozyten ablei-tet und metastasieren kann. Be-

troffen sind überwiegend hellhäu-tige Menschen ab dem 60. Lebens-jahr. Männer erkranken etwa dop-pelt so häufig wie Frauen. Nichtselten entwickelt sich das PEC auseiner aktinischen Keratose heraus(siehe 3.2.1 aktinische Keratose). PEC treten als Zeichen eines chro-nischen Lichtschadens der Hautebenfalls in etwa 80–90 %der Fälleim Gesicht auf [23, 27] (Abb. 5)und haben in unseren Breiten ei-nen Anteil von 20% aller mali-gnen Hauttumoren. In sonnenrei-cheren Ländern – wie z.B. Austra-lien – kommt das PEC wesentlichhäufiger vor [23]. Die Metastasie-rungsrate wird mit 0,1–2,5% ange-geben [20, 23]. Die Ätiopathoge-nese entspricht in etwa der des Ba-salioms. Auffällig ist die Tatsache,

Tumoren der Gesichtshaut im Blickfeld des Zahnarztes

Abb. 5Klinischer Aspekt von Plattenepithel-karzinomen im Gesicht

DZK 2009.qxd 28.10.2008 08:01 Seite 249

250

Praxis & Produkte

dass bei immunsupprimierten Pa-tienten vermehrt Hautkarzinomeauftreten, die auch schneller me-tastasieren [11].Eine Sonderstellung nimmt dasLippenkarzinom besonders hin-sichtlich der Epidemiologie, derÄtiologie, der Lokalisation und derMetastasierungsrate ein. Männererkranken 25x häufiger am Lip-penkarzinom als Frauen, wobei in80–90% die Unterlippe betroffenist. Neben der Lichtexpositionspielt ätiologisch der Nikotin-und/oder Alkoholabusus eine he-rausragende Rolle. Bei der Erstun-tersuchung finden sich in 5% derUnterlippen und in 15% der Ober-lippenkarzinome regionale Metas-tasen [1].Die Therapie des PEC ist wie beimBasaliom operativ ausgerichtet. Inder Regel wird das PEC mit einemSicherheitsabstand von einemhalben bis einem Zentimeter zumgesunden Gewebe entfernt (histo-

logische Aufarbeitung der Resek-tatränder!). Insbesondere beimLippenkarzinom muss eine Metas-tasierung durch Voruntersuchun-gen ausgeschlossen sein, ansons-ten ist die Lymphknotenchirurgiein Form der suprahyoidalen odersogar radikalen Neck-dissectionindiziert [9, 17].Die Prognose ist bei kleinen Karzi-nomen ohne Metastasen und beihistologisch gesicherter in sano –Entfernung mit einer 95% 5-Jah-res-Überlebenswahrscheinlichkeitsehr gut [11].Differenzialdiagnostisch sind ab-zugrenzen: Keratoakanthom (Abb.6), aktinische Keratose, Basaliom,M. Bowen, Cornu cutaneum (Abb.6).

3.2.5 KeratoakanthomDas Keratoakanthom ist ein Bei-spiel einer epithelialen Pseudo-kanzerose. Pseudokanzerosen sindgutartige Wachstumsstörungen,

Abb. 6Differenzialdiag-nosen des Plat-tenepithelkarzi-noms der Ge-sichtshaut

Cornu cutaneum Keratoakanthom

DZK 2009.qxd 28.10.2008 08:01 Seite 250

251

Prax

is &

Pro

dukt

e

die klinisch und auch histologischTumoreigenschaften imitieren[23].Das Keratoakanthom befällt über-wiegend erwachsene Männer. ImBereich der Gesichtshaut, der Un-terlippe und sonnenexponierterAreale treten kalottenförmige,rasch wachsende Papeln mit zen-tralem Hornkegel auf (Abb. 6). DieDifferenzialdiagnose zum Platten-epithelkarzinom ergibt sich haupt-sächlich über das rasche Tumor-wachstum. Die Läsionen weisen ei-ne spontane Regressionstendenznach ein bis zwei Jahren auf [17].Da das Plattenepithelkarzinomaber nicht sicher auszuschließenist, sollte der Tumor exzidiert undhistologisch untersucht werden.

4 PigmentbildendeTumoren

4.1 Pigmentmale

Pigmentmale sind die häufigstenAnomalien der Haut. Sie werdenunterschieden in [3] (Abb. 7):D Pigmentzellnaevi

Das Pigment der Haut, das Me-lanin, wird in den Pigmentzel-len der Haut, den Melanozy-ten gebildet. Die bekanntestenepidermalen, melanotischenNaevi sind die Sommerspros-sen (Epheliden), die nichttherapiebedürftig sind. Abzu-grenzen ist die Lentigo, einekleinfleckige, lichtunabhängi-ge Pigmentierung, die durcheine Erhöhung der Melanozy-tenzahl hervorgerufen wird.

Tumoren der Gesichtshaut im Blickfeld des Zahnarztes

Abb. 7Klinischer Aspekt dermaler Naevi

DZK 2009.qxd 28.10.2008 08:01 Seite 251

252

Praxis & Produkte

Ab der 4. Lebensdekade tretenLentigines seniles bevorzugtim Gesicht und im Nackenauf. Lentigines in abnorm ho-her Zahl im Gesicht kommenbeim Peutz-Jeghers-Syndromvor. Die Pigmentflecken sindbei diesem Syndrom überwie-gend auf der perioralen Hauteinschl. Lippen und den sicht-baren Schleimhäuten (Augen,Mundhöhle) begrenzt [17, 23].Wichtig für den Patienten istdie Tatsache, dass bei diesemSyndrom gehäuft Polypen desMagen-Darm-Traktes auftre-ten, die wegen des Risikos dermalignen Entartung (intesti-nal 2–3% [23]) entfernt wer-den müssen. Eine Sonderform sind die Café-au-lait-Flecken. Mindestenssechs Milchkaffeeflecken sowiekutane und subkutane Neuro-fibrome weisen auf den M.Recklinghausen (siehe 11.Neu-rogene Tumoren) hin [23].Ein dermaler melanotischerPigmentzellnaevus ist derBlaue Naevus (Naevus coeru-leus), der als blauschwarzesKnötchen im tieferen Binde-gewebe imponiert.

D Naevuszellnaevi (NZN)Jeder Erwachsene hat mind. 20Naevi. NZN sind damit diehäufigsten gutartigen Haut-male. Sie treten nestförmig ander dermoepidermalen Grenz-fläche auf. Auffallend ist be-sonders der Naevus pigmento-

sus et pilosus, der behaart undgroßflächig ist, und als Tier-fellnaevus bezeichnet wird.Das Entartungsrisiko bei gro-ßen Naevi liegt bei 6–15% [23].

D Organoide Naevi.Ein organoider Naevus ist z.B.der Naevusa sebaceus am be-haarten Kopf mit einer Ver-mehrung der Talgdrüsenläpp-chen. In ca. 10–30% der Fällebilden sich auf dem Boden ei-nes Naevus sebaceus Basalio-me, sodass eine Entfernungbereits im Kindes- und Jugend-alter angezeigt ist [23].

4.2 Malignes Melanom (MM)

Das MM ist der gefürchtetste Haut-tumor, die 5-Jahres-Überlebensratebeträgt 85% [17]. Jedoch haben nurPatienten, die weder klinisch nochhistologisch Lymphknotenmetasta-sen haben, gute Heilungschancen.Die globale Letalität (alle Stadien)liegt bei 20–30% [23]. Immerhinmehr als die Hälfte aller Todesfällebei malignen Hauterkrankungengeht auf das Konto der MM.Genetische Disposition, UV-Expo-sitionen und chronische Irritatio-nen sollen bei der Entstehung desMM beim Menschen eine wesentli-che Rolle spielen [17]. Interessanter-weise ist die Zunahme der Hautme-lanome im Gesicht, das ständig derSonne ausgesetzt ist, am geringstenund an intermittierend dem Son-nenlicht ausgesetzten Hautarealen

DZK 2009.qxd 29.10.2008 09:24 Seite 252

253

Prax

is &

Pro

dukt

e

sehr viel höher [10]. Lediglich beider Lentigo maligna, die fast aus-schließlich im Gesicht auftritt [17],spielt die kumulative UV-Dosis dieentscheidende Rolle [9, 10, 23].Entscheidend für das klinische Er-kennen ist die Beachtung der ABC-DE-Regel:A AsymmetrieB Begrenzung (unregelmäßig)C Farbe (Farbvariation)D Durchmesser (mehr als 5 mm)E Erhabenheit.

Histologisch und prognostischwichtig ist die Einteilung der Me-lanome nach Breslow (Tumordi-cke) und nach Clark (Eindringtie-fe in die Haut). Ist die Tumordickenach Breslow dicker als 1,5 mm,fällt die 10-Jahresüberlebensratevon 90 auf 67%! Bei einer Tumor-dicke über 4,0 mm liegt diese Ratebei nur noch 43% [23].

MM sind definitionsgemäß Tumo-ren, die von atypischen epitheloi-den Melanozyten in der Epidermisausgehen, die in die Dermiseindringen. Prinzipiell ergibt sicheine Einteilung in vier Formen(Häufigkeit) (Abb. 8):D Superfiziell spreitende Mela-

nome [SSM (60%)]D Nodulär maligne Melanome

[NMM 25%]D Lentigo maligna [LMM 7%]D Akrolentiginöses Melanom

[ALM 5%].

Obwohl die Lentigo maligna unterallen MM-Typen eine relativ gerin-ge Häufigkeit aufweist, ist sie imGesicht wesentlich häufiger (19%)[17, 23]. Der häufigste MM-Typ inEuropa ist das SSM, die Oberflächeist bereits in der Frühphase relativstark verändert. Häufig sieht man„Regressionszonen“. Das NMM ist

Tumoren der Gesichtshaut im Blickfeld des Zahnarztes

Abb. 8Klinische Formen maligner Me-lanomeAbb. 8aSuperfiziell spreitendes MelanomAbb. 8bNoduläres malignes MelanomAbb. 8cLentigo maligna – Melanoma

b c

DZK 2009.qxd 28.10.2008 08:01 Seite 253

254

Praxis & Produkte

ein scharf begrenztes Knötchenmit blauschwarzer Farbe. DasNMM neigt frühzeitig zu Ulzeratio-nen, zum Nässen oder zum Bluten.Die einzig erfolgversprechendeund bei Level 1 nach Clark(intraepidermales MM) auch sicherkurative Therapie stellt die Exzisi-on weit im Gesunden dar. Zytosta-tika sprechen in 10–20% der Fällean, die Immunstimulation brachtenicht den gewünschten Erfolg.Entscheidend ist deshalb die Früh-erkennung eines MM für den Pa-tienten. Deshalb ist es auch für denZahnarzt wichtig, jede pigmentier-te Hautveränderung, je schwärzerdesto dringender, auf ihre Dignitäthin abklären zu lassen [10].

5 Fibrohistiozytäre Tumoren

Das bekannteste Beispiel sind dieXanthelasmen, die meist bilateralan den Augenlidern auftreten,hauptsächlich am Oberlid und aminneren Augenwinkel (Abb. 9). Siesind Neubildungen als Folge einerSpeicherung von Plasmalipopro-

teinen durch Makrophagen derHaut. Treten Xanthelasmen als Be-gleiterkrankung einer Hyperlipo-proteinämie auf, muss diese be-handelt werden. Liegt keine Lipid-stoffwechselstörung vor, hilft nurdie Exzision des Befundes.

6 Bindegewebstumoren

Bekannt für diese Tumorgruppe istdas Keloid, das von der hypertro-phen Narbe abgegrenzt werdenmuss. Das Keloid ist als benigne,umschriebene Bindegewebsproli-feration bei genetischer Dispositi-on definiert. Auslöser für dieseProliferation können Traumata,Infektionen oder chirurgischeMaßnahmen sein. Es wird aller-dings auch über spontane oderidiopathische Keloide berichtet.Prädisponierende Faktoren sindjugendliches Alter, schwarze Haut-farbe und Lokalisation am Ster-num [30].Die hypertrophische Narbe istebenfalls eine sich rasch ausbil-dende Bindegewebswucherung,

Abb. 9Bilaterale Xanthelasmen

DZK 2009.qxd 28.10.2008 08:01 Seite 254

255

Prax

is &

Pro

dukt

e

die aber den Narbenrand nichtüberschreitet [30]. Neben Applika-tion von Externa oder der Kortiko-steroidinjektion kann nach ca. 12Monaten die Exzision versuchtwerden.

7 Fettgewebstumoren

Das Lipom ist der häufigste Fettge-webstumor. Lipome könnenoberflächlich auftreten oder tiefliegen. Sie sind als gutartige, um-schriebene, knotige Wucherun-gen des subkutanen Fettgewebesdefiniert, die solitär oder multipelvorkommen. Die Ätiologie der Li-pome ist unklar, eine familiäreHäufung ist bekannt (Lipomato-se). Multiple Lipome treten unteranderem als Teilsymptom desGardner-Syndroms auf [8]. DasGardner-Syndrom ist für denZahnarzt von besonderer Bedeu-tung, da er im Orthopantomo-gramm eine für den Patienten le-benswichtige Frühdiagnose stel-len kann. In diesem Röntgenbildkann vom Zahnarzt bei Patientenmit Gardner-Syndrom in einemhohen Prozentsatz eine Häufungvon Osteomen gefunden werden[12]. Der Patient ist dann einereingehenden endoskopischenUntersuchung der Darmregion zu-zuführen, da multiple Kolonpoly-pen Teilsymptom des Syndromssind. Sie können in etwa 50% derFälle maligne entarten.

8 Muskuläre Tumoren

Es handelt sich um relativ selteneTumoren. Das Leiomyom tritt in12% aller Fälle im Gesicht und inder Mundhöhle auf. Die Therapieist die einfache operative Entfer-nung, Rezidive sind selten [17].

9 Vaskuläre Tumoren

Zwei Tumorformen der vaskulärenTumoren sind im Gesichtsbereichbesonders häufig anzutreffen: DerNaevus flammeus und die Häman-giome (Abb. 10 und 11).

9.1 Naevus flammeus (Feuermal)

Das Feuermal ist eine angeboreneoder sich später manifestierendenaevoide Fehlbildung der derma-len Kapillaren. Je nach klinischerAusprägung wird ein lateraler voneinem medialen Typ unterschie-den. Im Gesicht und in der Mund-höhle tritt der Naevus flammeusim Ausbreitungsgebiet der Ästedes Nervus trigeminus auf (Abb.10). Die lateralen N. flammei kön-nen im Rahmen von Missbildungs-syndromen vorkommen (z.B. Stur-ge-Weber-Krabbe-Syndrom). Beidiesem Syndrom findet sich nebeneinem Naevus flammeus, eine Ge-fäßdysplasie des Auges (Glaukom)und des Gehirns (Krampfanfälle)[23].

Tumoren der Gesichtshaut im Blickfeld des Zahnarztes

DZK 2009.qxd 28.10.2008 08:01 Seite 255

256

Praxis & Produkte

Eine Therapie kann bereits im frü-hen Kindesalter indiziert sein, da eszu keiner spontanen Rückbildungkommt, der Naevus mit demWachstum größer wird und sich mitdem zunehmenden Alter z.T. tube-rös und dunkelfarbig verändert.

9.2 Hämangiom

Hämangiome gehören zu denhäufigsten kongenitalen Anoma-lien des Menschen [5]. Bei den Hä-mangiomen werden kapilläre vonkavernösen und Mischformen un-terschieden (Abb. 11).

9.2.1 Kapilläre HämangiomeÜber die Ätiologie der kapillärenHämangiome ist nichts bekannt.Das juvenile kapilläre Häman-giom tritt bei einem von 200 Säug-lingen auf [29]. In ca. 75% der Fäl-le tritt eine Spontanremission auf.

Histologisch liegt bei dieser beni-gnen Veränderung eine Vermeh-rung von kapillären Strukturen inder oberen Cutis vor. Thera-peutisch ist eine Frühexzision zuerwägen, die mit einer Laserthera-pie, Kryochirurgie, sklerosieren-den Substanzen oder der intralä-sionalen Fibrinkleberinjektionkombiniert werden kann.

9. 2. 2 Kavernöse HämangiomeKavernöse Hämangiome sind sel-tener als kapilläre Hämangiome,auch über ihre Genese ist nichtsbekannt. Histologisch findet sicheine Vermehrung dilatierter Blut-gefäße in der unteren Kutis undSubkutis. Sie sind im Gegensatz zukapillären Hämangiomen wenigerumschrieben, größer und wach-sen invasiver. Durch die starke Ge-fäßdilatation ist die Oberflächemeist irregulär. Da das kavernöseHämangiom keine spontane Re-

Abb. 10Ausgedehnter Naevus flammeus

papulöse und wulstig-hyperplastische An teile

DZK 2009.qxd 28.10.2008 08:01 Seite 256

257

Prax

is &

Pro

dukt

e

gression zeigt, muss auf jeden Falleine Therapie durchgeführt wer-den. Die Therapieoptionen äh-neln denen der kapillären Häman-giome, sind aber durch die starkeVaskularisation der kavernösenHämangiome schwieriger durch-zuführen. Eine Sonderform sinddie arteriovenösen Hämangiome,bei denen vereinzelt direkte Ver-bindungen von Arterien und Ve-nen bestehen.

10 Lymphangiome

Lymphangiome sind seltene Tu-moren in der Mund-, Kiefer- undGesichtsregion. Therapeutischsollte stets eine radikale Entfer-nung angestrebt werden, da diePrognose sonst problematisch ist.

11 Neurogene Tumoren

Erwähnenswert ist hier die sog.Neurofibromatosis generalisata

(Synonym: Morbus von Reckling-hausen). Es handelt sich um eineautosomal dominante Erbkrank-heit in Form einer neuroektoder-malen Systemerkrankung (Phako-matose) mit einer Trias von Haut-symptomen:D NeurofibromeD Café-au-lait-Flecken (mindes-

tens 6)D Kleinfleckige Hyperpigmen-

tierungen der Axillen [23].

Die Therapie besteht in der opera-tiven Behandlung, wobei aberhäufig die große Ausdehnung derTumoren eine komplette Entfer-nung unmöglich macht. Die Prog-nose der Patienten mit Neurofi-bromatose ist zum einen wegender stetigen Progredienz, zum an-deren wegen der Malignisierungs-tendenz (5–15% [23]) z.T. infaust.Auch für die Entwicklung anderermaligner Tumoren besteht ein er-höhtes Risiko.

Tumoren der Gesichtshaut im Blickfeld des Zahnarztes

Abb. 11Verschiedene Hämangiomtypen

Kapillär-kavernöses Hämangiom der Schläfe Kavernöses Hämangiom der Unterlippe

DZK 2009.qxd 28.10.2008 08:01 Seite 257

258

Praxis & Produkte

12 Grundlagen der plasti-schen Tumorchirurgie imGesicht

Ein Zitat von Tagliacozzi von 1597[28] soll am Anfang dieses Ab-schnittes stehen:„Wir stellen wieder her und vervoll-ständigen Teile des Körpers, die unsvon Natur gegeben, jedoch vomSchicksal zerstört wurden. Wir tuendies nicht so sehr zur Befriedigungunseres Auges, als zur psychischenWiederherstellung der Betroffe-nen.“1597, CHIRURGIA CURTORUM

Im Gesichtsbereich gilt ganz be-sonders, dass die Prinzipien der

Radikalität der Tumorentfernung– insbesondere bei malignen Tu-moren – mit den Prinzipien der äs-thetischen Chirurgie zum Wohledes Patienten optimal miteinan-der verknüpft werden müssen.Dies heißt für die Praxis, das nur soviel Gewebe bei der Tumorentfer-nung geopfert werden darf, umden (malignen) Tumor mit Sicher-heit in sano zu exzidieren (Abb.12). Mithilfe der intraoperativenSchnellschnittdiagnostik, die vonPathologen durchgeführt wird,kann man diesem Ziel sehr nahekommen. Das Prinzip diesesVerfahrens ist die sparsame Exzisi-on des Tumors (2–4 mm Sicher-heitsabstand) mit einer topografi-

Abb. 12Richtige und falsche Exzisionstechnik

DZK 2009.qxd 28.10.2008 08:01 Seite 258

259

Prax

is &

Pro

dukt

e

schen Markierung und an-schließender lückenloser Aufar-beitung der gesamten Exzisataus-senfläche im Kryostatverfahren(mikrografische Chirurgie) [18].Damit ist man in der Lage, diemeisten Patienten in einer operati-ven Sitzung von ihrem Tumor zubefreien und im Anschluss direktden Defektverschluss nach denPrinzipien der plastischen Chirur-gie vorzunehmen [14, 15].Hier sind vor allem zwei Prinzi-pien zu beachten: Zum einen dieSchnittführung, soweit es die Tu-morlokalisation erlaubt, in dieRSTL (relaxed skin tension lines)zu legen. Die RSTL wurden erst-mals von Borges u. Alexander [2]beschrieben. Sie stellen diejenigen

Linien im Gesicht dar, in denendie Narbenheilung am günstigs-ten verläuft. Zum anderen solltendie ästhetischen Einheiten (esthe-tic units) eingehalten werden,d.h., dass diese Flächen, in die sichdas Gesicht natürlicherweise auf-teilen lässt, nach Möglichkeitnicht durch Narben unterteilt wer-den (Abb. 13).Im Gesicht hat die Beachtung ner-valer Strukturen höchste Priorität.Dem Operateur muss der Verlaufder Äste des N. trigeminus und desN. fazialis absolut geläufig sein.Diese Nerven sind zu schonen, essei denn, die Tumorausdehnungerfordert im Sinne der Radikalitätdes Eingriffs die Opferung vonnervalen Strukturen.

Tumoren der Gesichtshaut im Blickfeld des Zahnarztes

Abb. 13Zwei wichtige Richtlinien für die ästhetisch-rekonstruktive Chirurgie

Relaxed skin tension lines (RSTL)(Borges u. Alexander 1962)

Ästhetische Einheiten

(esthetic units)

DZK 2009.qxd 29.10.2008 09:25 Seite 259

260

Praxis & Produkte

Neben der Funktion von Mimik,Augenlidern, Nase und Lippenspielt die Ästhetik im Gesicht einegroße Rolle. Da die Haut in der un-mittelbaren Nachbarschaft desDefektes die größte Ähnlichkeitmit dem resezierten Gewebe hat,ist aus ästhetischen Gründen diegestielte Hautlappenplastik ausder Umgebung des Primärdefektesbei der Rekonstruktion im Gesichtdie Methode der ersten Wahl. Fürfast jeden Defekt stehen mehrereRekonstruktionsverfahren zu Ver-fügung. Die Auswahl richtet sichnach:D der erforderlichen Lappengrö-

ße und -längeD den zu erwartenden Durch-

blutungsverhältnissenD der möglichst problemlosen

Versorgung des Sekundärde-fektes

D den zu erwartenden Narben-richtungen

D und der Hautqualität.

Im Gegensatz zu den gestieltenLappenplastiken, bei denen dastransplantierte Gewebe für einegewisse Übergangszeit durch ei-nen Stiel mit der Spenderzone inVerbindung bleibt, erfolgt bei derfreien Gewebeverpflanzung dieErnährung des Transplantates so-fort vom Transplantat aus. Im Ge-sichtsbereich werden hierbei Voll-hautlappen bevorzugt verwendet.Sie bestehen aus der Epidermisund der gesamten Koriumschichtund werden üblicherweise von re-

troaurikulär, supra- oder infrakla-vikulär entnommen, da sich diehaarfreie Haut aus diesen Re-gionen ästhetisch am besten in dasGesicht einfügt. Die Entnahme er-folgt mit dem Skalpell, wobei da-rauf geachtet werden muss, dasskeine zur Einheilung störendenFettpartikel an der Transplantat-unterfläche haften bleiben. Im All-gemeinen wird die Entnahme sodurchgeführt, dass sich der Ent-nahmedefekt problemlos ver-schließen lässt. In unserer Praxishat es sich bewährt, dass Haut-transplantat mit lang gelassenenFäden, mit denen ein Schaum-stoffstück oder ein Tupfer überdem Transplantat fixiert wird, inden Defekt einzunähen (Abb. 14).Der Druck auf das Transplantatüber den Knüpfverband soll ver-hindern, dass sich zwischen Trans-plantat und Defektgrund ein Hä-matom bildet, welches den inni-gen Kontakt zum Wundbett be-hindert. Nach zehn Tagen werdendie Fäden entfernt und das Haut-transplantat mit einer Fettcremenachbehandelt.

13 Ausblick

Eine vorrangige Aufgabe der wis-senschaftlichen Zahnmedizinmuss es in Zukunft sein, die Haut-krebsproblematik zu thematisie-ren und für die Zahnärzte immerwieder bewusst zu machen. DaZahnärzte neben den Hausärzten

DZK 2009.qxd 28.10.2008 08:01 Seite 260

261

Prax

is &

Pro

dukt

e

am häufigsten von den Patientenkonsultiert werden und sie beruf-lich dem Gesicht des Patientensehr nahe kommen, erscheint essinnvoll, Zahnärzte verstärkt indie Hautkrebsfrüherkennung zuintegrieren [10, 13, 16]. Es kannnicht Aufgabe des Zahnarztes sein,Hauttumoren definitiv abzuklä-ren oder zu behandeln, aber nachentsprechender Fort- und Weiter-bildung sollte er in der Lage sein,Verdacht zu schöpfen und den Pa-tienten einer kunstgerechtenfachärztlichen Behandlung zuzu-führen [10, 13, 16, 21]. Nur im

konstruktiven Dialog mit anderenmedizinischen Fachdisziplinenkönnen Zahnärzte diese verant-wortungsvolle Aufgabe überneh-men. Die Bedeutung der Zahnme-diziner im Bereich der Präventionkönnte dadurch erheblich gestärktwerden. Ein erweitertes Selbstver-ständnis des zahnärztlichen Be-rufsstandes würde sogar dazuführen, dass nicht nur die Zahnge-sundheit, sondern auch die Ver-besserung der Allgemeingesund-heit der Bevölkerung als eine Auf-gabe der Zahnmedizin angesehenwird [31].

Tumoren der Gesichtshaut im Blickfeld des Zahnarztes

Abb. 14Technik der Vollhauttransplantation

DZK 2009.qxd 28.10.2008 08:01 Seite 261

262

Praxis & Produkte

Literatur1. Arnold W, Ganzer U: Checkliste

Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde. 4.Aufl., Thieme, Stuttgart, New York2005.

2. Borges AF, u. Alexander JE: Relaxedskin tension lines. Z – Plasties onscars, and fusiform excision of lesi-ons. Brit J Plast Surg 15, 242–246(1962).

3. Braun – Falco O, Plewig G, WolffHH: Dermatologie und Venerolo-gie. 5. Aufl., Springer, Berlin 2005.

4. Breuninger, H: Histologic controlof excised tissue edges in the ope-rative treatment of basal – cell car-cinomas. J Dermatol Surg Oncol10, 724–728 (1984).

5. Edgerton MT: The treatment of he-mangiomas; With special refe-rence to the role of steroid therapy.Ann Surg 183, 517–532 (1976).

6. Esser P, Konen W: Therapie von Ba-saliomen der Lidregion. DtschÄrztebl 98, 35–38 (2001).

7. Franceschi S, Levi F, RandimbisonL, La Vecchia C: Site distribution ofdifferent types of skin cancer: newaetiological clues. Int J Cancer 67,24–28 (1996).

8. Gorlin RJ, Pindborg JJ, Cohen MM:Syndromes of the head and neck.McGraw Hill, New York 1976.

9. Härle F: Atlas der Hauttumoren imGesicht. Hanser, München, Wien1993.

10. Härle F: Der Zahnarzt kann Haut-tumoren im Patientengesicht alserster bemerken. Zahnärztl Mitt85, 628–634 (1995).

11. Hafner J, Kempf W, Hess SchmidM, Kurz M, Urosevic M, DummerR, Burg G: Epitheliale Hauttumore– Eine interdisziplinäre Aufgabefür Grundversorger. Schweiz MedForum 2, 369–375 (2002).

12. Halling F: Clinical and radiologicalfindings in Gardner’s syndrome: acase report and follow – up study.

Dentomaxillofac Radiol 21, 93–98(1992).

13. Halling F: Vorsorge bei malignenHauttumoren des Gesichtes – eineneue Aufgabe für Zahnmediziner?DZZ 57, 188–190 (2002a).

14. Halling F: Maligne Gesichtshaut-tumoren – Behandlungsstrategieund Ergebnisse. DZZ 57, 418–421(2002b).

15. Halling F: Ambulante, histolo-gisch kontrollierte Behandlung fa-zialer Basalzellkarzinome. MÄC 2,34–41 (2003).

16. Halling F: Hautkrebsvorsorge inder zahnärztlichen Praxis? – Ergeb-nisse einer Umfrage. DZZ 61,73–75 (2006).

17. Hartmann AA: Dermatologie fürZahnmediziner. 3. Aufl., Thieme,Stuttgart, New York 1996.

18. Holzschuh J, Breuninger H: Einehistologische Aufarbeitungstech-nik von Hauttumorexzisaten zurlückenlosen Schnittrandkontrol-le. Pathologe 17, 127–129 (1996).

19. Kaufmann R, Wolter M: Das Basal-zellkarzinom des Gesichtes – Klini-sche und histologische Aspekte.MÄC 3, 32–41 (2003).

20. Kreusch J: Differentialdiagnosepigmentierter Hauttumoren durchAuflichtmikroskopie. In: Härle F:Atlas der Hauttumoren im Ge-sicht. Hanser, München, Wien1993.

21. Kutcher M, Rubinstein D: Fifteeninches from cancer: Early recogni-tion of facial lesions by the dentist.Compend Contin Educ Dent 25,939–958 (2004).

22. Lear JT, Tan BB, Smith AG, BowersW, Jones PW, Heagerty AH, Stran-ge RC, Fryer AA: Risk factors for ba-sal cellcarcinoma in the UK: Case-control study in 806 patients. J RSoc Med 90, 371–374 (1997).

23. Rassner G. Dermatologie – Lehr-buch und Atlas. 6. Aufl., Urbanund Fischer, München 2000.

DZK 2009.qxd 28.10.2008 08:01 Seite 262

263

Prax

is &

Pro

dukt

e

Tumoren der Gesichtshaut im Blickfeld des Zahnarztes

24. Reisner K, Haase W: Die Strahlen-therapie von Hautkarzinomen ausheutiger Sicht. Dtsch Ärztebl 102,1454–1459 (2005).

25. Schubert J: Basaliome. MundKie-ferGesichtsChir 4 [Suppl 1], 169–176 (2000).

26. Sterry W: Wird Hautkrebs unter-schätzt? Zahlen, Fakten, Präven-tion! Vortrag 4. Dt. Hautkrebskon-gress, Berlin, 25.09.2008

27. Szeimies RM, Karrer S, Bäcker H:Therapieoptionen bei epithelialenHauttumoren. Hautarzt 56, 430–440 (2005).

28. Tagliacozzi G: De Curtorum Chi-rurgia per Insitionem Libri Duo,Venedig 1597.

29. Taxy JB, Gray SR: Cellular angio-mas of infancy: An ultrastructuralstudy of two cases. Cancer 43,2322–2331 (1979).

30. Vogt HJ: Scars. Hippokrates, Stutt-gart 1994.

31. Wagner W: Die Zahnmedizin istein Teilgebiet der Medizin. Zahn-ärztl Mitt 91, 1256 (2001).

KorrespondenzadresseDr. med. Dr. med. dent. Frank HallingFacharzt für Mund-Kiefer-GesichtschirurgiePlastische OperationenGesundheitszentrum FuldaGerloser Weg 23a36039 [email protected]

DZK 2009.qxd 28.10.2008 08:01 Seite 263