Tumororientierter Bestrahlungszeitplan in der präoperativen Radiotherapie des Rektumkarzinoms...

26
Tumororientierter Tumororientierter Bestrahlungszeitplan Bestrahlungszeitplan in der in der präoperativen Radiotherapie präoperativen Radiotherapie des Rektumkarzinoms des Rektumkarzinoms Vortrag Hanusch-Krankenhaus Vortrag Hanusch-Krankenhaus Wien, 30.Okt. 2003 Wien, 30.Okt. 2003 A.U.Schratter-Sehn A.U.Schratter-Sehn

Transcript of Tumororientierter Bestrahlungszeitplan in der präoperativen Radiotherapie des Rektumkarzinoms...

Page 1: Tumororientierter Bestrahlungszeitplan in der präoperativen Radiotherapie des Rektumkarzinoms Vortrag Hanusch-Krankenhaus Wien, 30.Okt. 2003 A.U.Schratter-Sehn.

Tumororientierter BestrahlungszeitplanTumororientierter Bestrahlungszeitplan in der in der

präoperativen Radiotherapie präoperativen Radiotherapie des Rektumkarzinomsdes Rektumkarzinoms

Vortrag Hanusch-KrankenhausVortrag Hanusch-KrankenhausWien, 30.Okt. 2003Wien, 30.Okt. 2003

A.U.Schratter-Sehn A.U.Schratter-Sehn

Page 2: Tumororientierter Bestrahlungszeitplan in der präoperativen Radiotherapie des Rektumkarzinoms Vortrag Hanusch-Krankenhaus Wien, 30.Okt. 2003 A.U.Schratter-Sehn.

HNO 13%

LUN 11%

LYM 6%

andere 1%MAM 30%

ZNS 3%

GIT 17%

URO 12%GYN 7%

Statistik @ IRO-KFJStatistik @ IRO-KFJ

Pat.:Pat.:RST,KES,FLO,HANUSCHRST,KES,FLO,HANUSCH

ca 1500 neue Pat./Jahrca 1500 neue Pat./Jahr 100 Pat./Tag an100 Pat./Tag an

2 Linearbeschleunigern2 Linearbeschleunigern 4.7 Felder/Patient, Course4.7 Felder/Patient, Course 2.4 Minuten zw. 2 Feldern2.4 Minuten zw. 2 Feldern 37 Bilder/Pat. (=10MB)37 Bilder/Pat. (=10MB) 280 KB Daten/Pat. (Varis)280 KB Daten/Pat. (Varis)

3D-Planung:3D-Planung: 70 Patienten/Monat70 Patienten/Monat 27 27

CT-Schnitte/PatientCT-Schnitte/Patient 4 Pläne/Patient4 Pläne/Patient 5 MB/Patient5 MB/Patient

Bilder:Bilder: SIM: 248 Bilder/Monat SIM: 248 Bilder/Monat

=368 MB=368 MB PI: 1503 Bilder/Monat PI: 1503 Bilder/Monat

=105 MB=105 MB CT: 1689 Bilder/MonatCT: 1689 Bilder/Monat

= 840 MB= 840 MB

Page 3: Tumororientierter Bestrahlungszeitplan in der präoperativen Radiotherapie des Rektumkarzinoms Vortrag Hanusch-Krankenhaus Wien, 30.Okt. 2003 A.U.Schratter-Sehn.

RadiotherapieRadiotherapiebei Rektumkarzinomenbei Rektumkarzinomen

Postoperative Radiochemotherapie Postoperative Radiochemotherapie RT: 54Gy 1.8 -2.0Gy/F.RT: 54Gy 1.8 -2.0Gy/F.

CHT: 2. & 3. Zyklus Leukovorin 200mg/m² 5-FU 370mg/m² d 5 alle 4 WochenCHT: 2. & 3. Zyklus Leukovorin 200mg/m² 5-FU 370mg/m² d 5 alle 4 Wochen

Präoperative neoadjuvante Radiochemotherapie Präoperative neoadjuvante Radiochemotherapie LangzeitvorbestrahlungLangzeitvorbestrahlung

RT: 50-54Gy 1.8 -2.0Gy/F.RT: 50-54Gy 1.8 -2.0Gy/F.

CHT: 1. & 2. Zyklus Leukovorin 25mg/m² 5-Fu 425mg/m² d 5 alle 3 WochenCHT: 1. & 2. Zyklus Leukovorin 25mg/m² 5-Fu 425mg/m² d 5 alle 3 Wochen

KurzzeitvorbestrahlungKurzzeitvorbestrahlungRT: 25 GY in 5 FRT: 25 GY in 5 F

Page 4: Tumororientierter Bestrahlungszeitplan in der präoperativen Radiotherapie des Rektumkarzinoms Vortrag Hanusch-Krankenhaus Wien, 30.Okt. 2003 A.U.Schratter-Sehn.

PRÄOPERATIVE RADIOTHERAPIEPRÄOPERATIVE RADIOTHERAPIE RATIONALERATIONALE

Strahlenbiologische Vorteile Strahlenbiologische Vorteile Blut-O2Blut-O2--Versorgung,höhere ChemokonzentrationVersorgung,höhere Chemokonzentration

Keine allfällige postop.Fixation Keine allfällige postop.Fixation Bauch-Lochbrettlagerung Dünndarm-BlasenschonungBauch-Lochbrettlagerung Dünndarm-Blasenschonung

Zelldevitalisierung Zelldevitalisierung Durch Chemotherapie auch systemischDurch Chemotherapie auch systemisch

Downstaging-DownsizingDownstaging-Downsizing

Page 5: Tumororientierter Bestrahlungszeitplan in der präoperativen Radiotherapie des Rektumkarzinoms Vortrag Hanusch-Krankenhaus Wien, 30.Okt. 2003 A.U.Schratter-Sehn.

SAUERSTOFF SAUERSTOFF

CHEMOTHERAPIECHEMOTHERAPIE

ADHÄSIONENADHÄSIONEN

STAGING ?STAGING ?

Page 6: Tumororientierter Bestrahlungszeitplan in der präoperativen Radiotherapie des Rektumkarzinoms Vortrag Hanusch-Krankenhaus Wien, 30.Okt. 2003 A.U.Schratter-Sehn.

Präoperative RadiotherapiePräoperative Radiotherapie des Rektumkarzinomsdes Rektumkarzinoms

IndikationenIndikationen

LangzeitvorbestrahlungLangzeitvorbestrahlung

T4 TumoreT4 Tumore Downstaging,Downsizing Downstaging,Downsizing

lokal fortgeschrittene Tumorelokal fortgeschrittene Tumore Tiefsitzende Tumoren Tiefsitzende Tumoren

(Sphinktererhaltung)(Sphinktererhaltung) CHT Applikation CHT Applikation

(Zytotoxizität, (Zytotoxizität, Chemosensibilisierung)Chemosensibilisierung)

KurzzeitvorbestrahlungKurzzeitvorbestrahlung

T2, T3 TumoreT2, T3 Tumore Primäre OperabilitätPrimäre Operabilität

TMETME Tumoren mind. 6 cm ab anoTumoren mind. 6 cm ab ano

Sphinkter,Perineum-cave Sphinkter,Perineum-cave ZelldevitalisierungZelldevitalisierung

Page 7: Tumororientierter Bestrahlungszeitplan in der präoperativen Radiotherapie des Rektumkarzinoms Vortrag Hanusch-Krankenhaus Wien, 30.Okt. 2003 A.U.Schratter-Sehn.

Präoperative Radiotherapie Präoperative Radiotherapie des Rektumkarzinomsdes Rektumkarzinoms

LangzeitvorbestrahlungLangzeitvorbestrahlung4 bis 6 Wochen Intervall4 bis 6 Wochen Intervall

Abklingen der Akutstrahlen-Abklingen der Akutstrahlen-reaktionenreaktionen

Downsizing / Downstaging des Downsizing / Downstaging des TumorsTumors

Sphinktererhaltung bei Sphinktererhaltung bei tiefsitzenden Tumor.tiefsitzenden Tumor.

Schutzkolostomie (<6 cm)Schutzkolostomie (<6 cm)

KurzzeitvorbestrahlungKurzzeitvorbestrahlung3 bis 10 Tage Intervall3 bis 10 Tage Intervall

Keine AkutreaktionKeine Akutreaktion

Downsizing / Downstaging Downsizing / Downstaging beginnend ab 10 Tage delaybeginnend ab 10 Tage delay

Sphinktererhaltung bei Sphinktererhaltung bei tiefsitzendem Tumor fraglichtiefsitzendem Tumor fraglich

Schutzkolostomie (<6 cm)Schutzkolostomie (<6 cm)

Page 8: Tumororientierter Bestrahlungszeitplan in der präoperativen Radiotherapie des Rektumkarzinoms Vortrag Hanusch-Krankenhaus Wien, 30.Okt. 2003 A.U.Schratter-Sehn.

Präoperative Radiotherapie Präoperative Radiotherapie des Rektumkarzinomsdes Rektumkarzinoms

LangzeitvorbestrahlungLangzeitvorbestrahlung

50,4 Gy / 28 Frakt. / 6 Wo.50,4 Gy / 28 Frakt. / 6 Wo.1. und 4. RT Wo. CHT1. und 4. RT Wo. CHT4 Wochen Pause4 Wochen PauseOperationOperation

KurzzeitvorbestrahlungKurzzeitvorbestrahlung

25 Gy / 5 Frak / 1 Wo.25 Gy / 5 Frak / 1 Wo.(Uppsala RT)(Uppsala RT)3 bis 10 Tage Pause3 bis 10 Tage PauseOperationOperation

Bestrahlungstechnik identBestrahlungstechnik ident

Page 9: Tumororientierter Bestrahlungszeitplan in der präoperativen Radiotherapie des Rektumkarzinoms Vortrag Hanusch-Krankenhaus Wien, 30.Okt. 2003 A.U.Schratter-Sehn.

Präoperative Radiotherapie Präoperative Radiotherapie des Rektumkarzinomsdes Rektumkarzinoms

VoruntersuchungenVoruntersuchungen

Histologie,P53 (Rektoskopie)Histologie,P53 (Rektoskopie) Irrigoskopie (Bilder)Irrigoskopie (Bilder) Magnetresonanz Becken (Bilder)Magnetresonanz Becken (Bilder) PET (Staging)b.lokal fortgeschr.TUPET (Staging)b.lokal fortgeschr.TU AbdomensonografieAbdomensonografie TRUS (fakultativ)TRUS (fakultativ) SphinktermanometrieSphinktermanometrie

Page 10: Tumororientierter Bestrahlungszeitplan in der präoperativen Radiotherapie des Rektumkarzinoms Vortrag Hanusch-Krankenhaus Wien, 30.Okt. 2003 A.U.Schratter-Sehn.

Präoperative Radiotherapie Präoperative Radiotherapie des Rektumkarzinomsdes Rektumkarzinoms

NACHTEILENACHTEILELangzeitvorbestrahlungLangzeitvorbestrahlung

Postop.Morbidität ?Postop.Morbidität ?

Inadäquates StagingInadäquates Staging

Operationsdelay-P53Operationsdelay-P53

KurzzeitvorbestrahlungKurzzeitvorbestrahlung

Postop.Morbidität ? Postop.Morbidität ?

Inadäquates Staging-Overtreatm.Inadäquates Staging-Overtreatm.

Operationsdelay-P53Operationsdelay-P53

Spätfolgen ?Spätfolgen ?

Page 11: Tumororientierter Bestrahlungszeitplan in der präoperativen Radiotherapie des Rektumkarzinoms Vortrag Hanusch-Krankenhaus Wien, 30.Okt. 2003 A.U.Schratter-Sehn.

QM: Umsetzung des ICRU-50-ReportsQM: Umsetzung des ICRU-50-Reports

P lankon tro lle :m anuelleK a lku la tion(P hys ike r)

R ou tine -kon tro llena lle r B e-s trah lungen(P hys ike r)

P atien tenm anagem ent- und Verifika tions-System(VARiS)

B ild -S ystem(VARiSvision)

B E G L E I T E N D E S O F T W A R E + A N D E R E S Y S T E M E

Page 12: Tumororientierter Bestrahlungszeitplan in der präoperativen Radiotherapie des Rektumkarzinoms Vortrag Hanusch-Krankenhaus Wien, 30.Okt. 2003 A.U.Schratter-Sehn.

LINEARBESCHLEUNIGERLINEARBESCHLEUNIGER

Page 13: Tumororientierter Bestrahlungszeitplan in der präoperativen Radiotherapie des Rektumkarzinoms Vortrag Hanusch-Krankenhaus Wien, 30.Okt. 2003 A.U.Schratter-Sehn.

PTV-Definition UppsalaPTV-Definition Uppsala

Frykholm G. Int.J.Radiat.Oncol.Biol.Phys. 1996;35: 1039-48

Page 14: Tumororientierter Bestrahlungszeitplan in der präoperativen Radiotherapie des Rektumkarzinoms Vortrag Hanusch-Krankenhaus Wien, 30.Okt. 2003 A.U.Schratter-Sehn.

Patient S.E. N.recti 8-12 cm ab ano

cT4cNx

isozentrische 3-Felder Technik

Isodose 100% 95% 90% 40%

Kontur 7 PTV 8 Blase

Page 15: Tumororientierter Bestrahlungszeitplan in der präoperativen Radiotherapie des Rektumkarzinoms Vortrag Hanusch-Krankenhaus Wien, 30.Okt. 2003 A.U.Schratter-Sehn.

Patient H.E. N.recti 4-8 cm ab ano

cT2cN0

Isodose 100% 95% 90% 40%

Kontur 7 PTV 8 Blase

DVHPTV Maximum 104.2 % 52.4 Gy Minimum 94.0% 47.4 GyMedian 101.3% 51.1 Gy

BlaseMaximum 100.4% 50.6 Gy Minimum 21.3% 10.7 GyMedian 28.1% 14.2 Gy

Page 16: Tumororientierter Bestrahlungszeitplan in der präoperativen Radiotherapie des Rektumkarzinoms Vortrag Hanusch-Krankenhaus Wien, 30.Okt. 2003 A.U.Schratter-Sehn.

Patientin S.G. 3-D Planung DRR

Page 17: Tumororientierter Bestrahlungszeitplan in der präoperativen Radiotherapie des Rektumkarzinoms Vortrag Hanusch-Krankenhaus Wien, 30.Okt. 2003 A.U.Schratter-Sehn.

Patientin S.G. Qualitätskontrolle

Page 18: Tumororientierter Bestrahlungszeitplan in der präoperativen Radiotherapie des Rektumkarzinoms Vortrag Hanusch-Krankenhaus Wien, 30.Okt. 2003 A.U.Schratter-Sehn.

Präoperative Radiotherapie Präoperative Radiotherapie des Rektumkarzinomsdes Rektumkarzinoms

LangzeitvorbestrahlungLangzeitvorbestrahlung

Große Tumoren Große Tumoren Downstaging / DownsizingDownstaging / Downsizing

Tiefsitzende Tumoren Tiefsitzende Tumoren SphinktererhaltungSphinktererhaltung

CHTCHT P53 neg ?!P53 neg ?!

KurzzeitvorbestrahlungKurzzeitvorbestrahlung

Kleine Tumoren Kleine Tumoren kein Downstaging / Downsizingkein Downstaging / Downsizing

kleines RT-Volumen kleines RT-Volumen Spätfolgen Blase?,Dünndarm?Spätfolgen Blase?,Dünndarm?

keine CHTkeine CHT P53 negP53 neg

K O N K L U S I O NK O N K L U S I O N

Page 19: Tumororientierter Bestrahlungszeitplan in der präoperativen Radiotherapie des Rektumkarzinoms Vortrag Hanusch-Krankenhaus Wien, 30.Okt. 2003 A.U.Schratter-Sehn.

Literatur:Literatur: Präoperative RT des Rektumkarzinoms Präoperative RT des Rektumkarzinoms Preoperative Radiotherapy Combined with Total Mesorectal Excision for Resectable Rectal CancerPreoperative Radiotherapy Combined with Total Mesorectal Excision for Resectable Rectal Cancer

E.Kapiteijn et al./N Engl J Med, Vol.345, No.9E.Kapiteijn et al./N Engl J Med, Vol.345, No.9 P53 status: an indicator for the effect of preoperative radiotherapy of rectal cancerP53 status: an indicator for the effect of preoperative radiotherapy of rectal cancer

G.Adell et al./Radiotherapy and Oncology 51 (1999) 169-174G.Adell et al./Radiotherapy and Oncology 51 (1999) 169-174 T4 Rectal Cancer Treated with Preoperative Chemoradiation to the Posterior Pelvis Followed by Multivisceral Resection: T4 Rectal Cancer Treated with Preoperative Chemoradiation to the Posterior Pelvis Followed by Multivisceral Resection:

Patterns of Failure and Limitations of TreatmentPatterns of Failure and Limitations of Treatment

J.Nicholas et al./Int.J.Radiation Oncology, Biology, Physics, Vol.51, No.1,2001J.Nicholas et al./Int.J.Radiation Oncology, Biology, Physics, Vol.51, No.1,2001 Preop.or Postop Irradiation in Adenocarcinoma of the Rectum :Final Treatment Results of a Randomized Trial-Evaluation of Preop.or Postop Irradiation in Adenocarcinoma of the Rectum :Final Treatment Results of a Randomized Trial-Evaluation of

Late Effects Late Effects

G.J.Frykholm et al./Dis Colon Rectum,June 1993 564-572 G.J.Frykholm et al./Dis Colon Rectum,June 1993 564-572 Short-term Preop.Radiotherapy Results in down-staging of Rectal Cancer : a study of 1316 patients Short-term Preop.Radiotherapy Results in down-staging of Rectal Cancer : a study of 1316 patients

W.Graf et al./Radiotherapy and Oncology 43 (1997) 133-137W.Graf et al./Radiotherapy and Oncology 43 (1997) 133-137 Leakage from stapled low anastomosis after total mesorectal excision for carcinoma of the rectum Leakage from stapled low anastomosis after total mesorectal excision for carcinoma of the rectum

N.D.Karanjia et al./British J of Surgery 81(1994) 1224-1226 N.D.Karanjia et al./British J of Surgery 81(1994) 1224-1226 Total Mesorectal Excision(TME) with or without Pre-Operative Radiotherapy in the Treatment of Rectal Cancer Total Mesorectal Excision(TME) with or without Pre-Operative Radiotherapy in the Treatment of Rectal Cancer

Multicenter phase III study CKVO 95-04 (Protocol Jan.1996)Multicenter phase III study CKVO 95-04 (Protocol Jan.1996)

Page 20: Tumororientierter Bestrahlungszeitplan in der präoperativen Radiotherapie des Rektumkarzinoms Vortrag Hanusch-Krankenhaus Wien, 30.Okt. 2003 A.U.Schratter-Sehn.

THE HUMAN FACTOR ...

Page 21: Tumororientierter Bestrahlungszeitplan in der präoperativen Radiotherapie des Rektumkarzinoms Vortrag Hanusch-Krankenhaus Wien, 30.Okt. 2003 A.U.Schratter-Sehn.

ZIELVOLUMENZIELVOLUMEN

NACHBARORGANENACHBARORGANE

BEHANDLUNGSZEIBEHANDLUNGSZEITT

Page 22: Tumororientierter Bestrahlungszeitplan in der präoperativen Radiotherapie des Rektumkarzinoms Vortrag Hanusch-Krankenhaus Wien, 30.Okt. 2003 A.U.Schratter-Sehn.

Chemoradiotoxizität bei Chemoradiotoxizität bei Rektumkarzinomen präop.Rektumkarzinomen präop.

Spätfolgen RTSpätfolgen RT

Sphinktermanometrie prä-posther.: --Sphinktermanometrie prä-posther.: --

Anastomosenstenose: 2%Anastomosenstenose: 2%

(Koloanale Anastomose - periop. Infekt)(Koloanale Anastomose - periop. Infekt)

Vermehrte Stühle: --Vermehrte Stühle: --

Page 23: Tumororientierter Bestrahlungszeitplan in der präoperativen Radiotherapie des Rektumkarzinoms Vortrag Hanusch-Krankenhaus Wien, 30.Okt. 2003 A.U.Schratter-Sehn.

INTENSIDÄTSMODULIERTE INTENSIDÄTSMODULIERTE

RADIOTHERAPIE RADIOTHERAPIE IMRTIMRT

DOSISOPTIMIERUNG IM TUMORDOSISOPTIMIERUNG IM TUMOR TUMORDOSISHOMOGENISIERUNG TUMORDOSISHOMOGENISIERUNG RISIKOORGANDOSISREDUZIERUNRISIKOORGANDOSISREDUZIERUN

GG KOMPLEXE PLANUNGKOMPLEXE PLANUNG KOMPLEXE KOMPLEXE

BESTRAHLUNGSTECHN.BESTRAHLUNGSTECHN.

Page 24: Tumororientierter Bestrahlungszeitplan in der präoperativen Radiotherapie des Rektumkarzinoms Vortrag Hanusch-Krankenhaus Wien, 30.Okt. 2003 A.U.Schratter-Sehn.

Clinac with PortalVisionClinac with PortalVision PV can be used for IMRT verificationPV can be used for IMRT verification

Page 25: Tumororientierter Bestrahlungszeitplan in der präoperativen Radiotherapie des Rektumkarzinoms Vortrag Hanusch-Krankenhaus Wien, 30.Okt. 2003 A.U.Schratter-Sehn.

VA

RiS

& V

isio

n N

etw

ork

Page 26: Tumororientierter Bestrahlungszeitplan in der präoperativen Radiotherapie des Rektumkarzinoms Vortrag Hanusch-Krankenhaus Wien, 30.Okt. 2003 A.U.Schratter-Sehn.

Präoperative RadiotherapiePräoperative Radiotherapiedes Rektumkarzinomsdes Rektumkarzinoms

LiteraturLiteratur Preop.or Postop Irradiation in Adenocarcinoma of the Rectum :Final Preop.or Postop Irradiation in Adenocarcinoma of the Rectum :Final

Treatment Results of a Randomized Trial-Evaluation of Late Effects Treatment Results of a Randomized Trial-Evaluation of Late Effects G.J.Frykholm et al./Dis Colon Rectum,June 1993 564-572 G.J.Frykholm et al./Dis Colon Rectum,June 1993 564-572

Short-term Preop.Radiotherapy Results in down-staging of Rectal Cancer : Short-term Preop.Radiotherapy Results in down-staging of Rectal Cancer : a study of 1316 patients a study of 1316 patients W.Graf et al./Radiotherapy and Oncology 43 (1997) 133-137W.Graf et al./Radiotherapy and Oncology 43 (1997) 133-137

Leakage from stapled low anastomosis after total mesorectal excision for Leakage from stapled low anastomosis after total mesorectal excision for carcinoma of the rectum carcinoma of the rectum N.D.Karanjia et al./British J of Surgery 81(1994) 1224-1226 N.D.Karanjia et al./British J of Surgery 81(1994) 1224-1226

Total Mesorectal Excision(TME) with or without Pre-Operative Radiotherapy Total Mesorectal Excision(TME) with or without Pre-Operative Radiotherapy in the Treatment of Rectal Cancer in the Treatment of Rectal Cancer Multicenter phase III study CKVO 95-04 (Protocol Jan.1996)Multicenter phase III study CKVO 95-04 (Protocol Jan.1996)