Typische Angina pectoris

Was?

DruckschmerzEngegefühlBrennen

Wo?

Brustbeinlinke BrustseiteAusstrahlungRückenHals

Wann?

Körperliche Anstrengungseelische ErregungKälteNikotingenussNitro-sensibel

Achtung:Weiblicher SymptomkomplexKurzatmigkeitungewöhnliche Müdigkeit und SchwächeSchlafstörungenÜbelkeit und Erbrechen unter körperlicherBelastung

59j. Frau, neu aufgetretene, typische retrosternale Schmerzen

Ursachen einer Myokardischämie

Herzbericht Deutschland 2014

Prävalenz von Koronarstenosen bei Coronarangio

HK-Untersuchungen PCI ohne Interv.

Vertragsärzte 82755 14805 82,1%

Kliniken 885131 432749 51,1%

Coro ohne Nachweis von Beschwerden oder Ischämienachweis 7%

Herzbericht Deutschland 2014

Prävalenz von Koronarstenosen bei Coronarangio

HK-Untersuchungen PCI ohne Interv.

Vertragsärzte 82755 14805 82,1%

Kliniken 885131 432749 51,1%

Coro ohne Nachweis von Beschwerden oder Ischämienachweis 7%

US-Register

Jespersen et al. European Heart Journal 2012; 33,734–744

Prognose bei Angina ohne Koronarstenose

11223 Pat. mit Angina (Koronarangiographie) und 5705 Kontrollen (Copenhagen)

Jespersen et al. European Heart Journal 2012; 33,734–744

Prognose bei Angina ohne Koronarstenose

11223 Pat. mit Angina (Koronarangiographie) und 5705 Kontrollen (Copenhagen)

Rel. MACE-Risiko für normale Koronarienbei bestehender Angina pectoris 1.52

Kardiovaskuläre Hospitalisierung

Prognose bei Angina ohne Koronarstenose

Rel. Risiko CV HospitalisierungCoro o.B. 3,0Diff. nicht-stenos. KHK 3,9KHK 3,6-4,1

Frühberentung wegen Invalidität

Jespersen et al. Eur H J 2013; 34, 3294–3303Jespersen et al. Plos one 2014 e93170

Mikrovaskuläre ZirkulationsstörungKlinik Pathophysiologie

Typ1Keine organische HK Risikofaktoren Endotheldysfunktion

Angina p. SMC DysfunktionVasc. Remodeling

Typ2Organische HK HCM, DCM SMC Dysfunktion

M. Fabry Vasc. RemodelingAmyloidose Extramurale KompressionAortenstenose etc. Lumenobstruktion

Typ3KHK Angina p. Endotheldysfunktion

ACS SMC DysfunktionLumenobstruktion

Typ4Iatrogen Intervention Lumenobstruktion

Bypass-OP Autonome Dysfunktion

Nach Crea et al. Eur Heart J 2014

Acetylcholin 10-4M

Flussreserve nach Adenosin (CFR)Kothawade et al. 2009

Epikardiale vs. Mikrovaskuläre Dysfunktion

Kontrast-Perfusionsechokardiographie

SPECT-Perfusion bei mikrovaskulärer Dysfunktion

Mikrovaskulärer Resitance IndexDruckdraht mit Thermodilution zur Messung der Transit-Zeit und FFRin Ruhe und Hyperämie (Adenosin)

Circ J 2014; 78:1021 – 1028

Mikrovaskulärer Resitance Index

Circ J 2014; 78:1021 – 1028

43 Patienten mit KoronarstenoseMessung des MRI vor und nachIntervention

Circ Cardiovasc Interv. 2012;5:103-108

Mikrovaskulärer Resitance Index

Fearon et al.Circulation 2013;127:2436-2441

„Coro o.B.???“Women’s Ischemia Syndrome Evaluation (WISE) Studie

IVUS bei 100 Frauen mit Angina ohne Koronarstenose

KHUDDUS et al., J Interv Cardiol. 2010; 23(6): 511–519

„Coro o.B.???“Women’s Ischemia Syndrome Evaluation (WISE) Studie

IVUS bei 100 Frauen mit Angina ohne Koronarstenose

KHUDDUS et al., J Interv Cardiol. 2010; 23(6): 511–519

21% keine Atherosklerose79% Atheromvolumen 27±8%

Plaquedicke 0.53±0.22 mmpos. Remodeling 81%

Ursachen des schlechten Outcomes

ACS Koronarthrombose(Plaqueruptur oder –erosion)

Herztod 30% Plaqueruptur mit ThromboseFrauen/Männer 2/1

Aloke V. Finn et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2010;30:1282-1292

Behandlung der mikrovaskulärenZirkulationsstörung

Klinik PathophysiologieTyp1Keine organische HK Risikofaktoren Endotheldysfunktion

Angina p. SMC DysfunktionVasc. Remodeling

Typ2Organische HK HCM, DCM SMC Dysfunktion

M. Fabry Vasc. RemodelingAmyloidose Extramurale KompressionAortenstenose etc. Lumenobstruktion

Typ3KHK Angina p. Endotheldysfunktion

ACS SMC DysfunktionLumenobstruktion

Typ4Iatrogen Intervention Lumenobstruktion

Bypass-OP Autonome Dysfunktion

Angina pectoris ohne Koronarstenosen

Behandlungsrationale

EndotheldysfunktionACE-HemmerStatineAerober Ausdauersport

Glatte Muskelzellen-Dysfunktion(Vasospasmus)

Ca-AntagonistenNitrate

AntianginösRanolazinNitrate

Abnormale cardiale SchmerzverarbeitungAntidepressiva (tricycl.)Nervenstimulation

Angina pectoris ohne Koronarstenosen

Nach Crea et al. Eur Heart J 2014

LDL-Chol. < 70 mg/dlASS?LifestyleMediterrane KücheAusdauersportKörpergewichtRauchen

Nitrat-Effekt in max. 50%Ranolazin MRI

?

Angina pectoris ohne Koronarstenosen

Entwicklungen und Hoffnungen

PDE-5-InhibitorenUdenafil (UMPIRE-Studie)

L-ArgininSicherheit völlig unklar

Differenzialdiagnosen

•Lungenarterienembolie•Bronchiale Obstruktion•Anämie•Oesophaguserkrankungen (Refluxkrankheit, Spasmen)•Aortenerkrankung•Psychiatrische Erkrankungen

Angina pectoris ohne Koronarstenosen

Differenzialdiagnosen kardial

•Paroxysmales oder persistierendes Vorhofflimmern•Arterielle Hypertonie mit Blutdruckentgleisungen•Diastolische Dysfunktion des linken Ventrikels•Klappenvitium (Aortenstenose)•Hypertrophe, dilatative Kardiomyopathie

Angina pectoris ohne Koronarstenosen

Zusammenfassung

•Prognose nur wenig besser als mit obstruktiver KHK•Häufig Plaque-Nachweis mit intravaskulären Verfahren•Mikrovaskuläre Zirkulationsstörung liegt häufig vor•Nachweis wird selten geführt•Differenzialdiagnosen bedenken

•Behandlungsrationale wie bei obstruktiver KHK•Risikofaktorintervention

Angina pectoris ohne Koronarstenosen

Diastolische DysfunktionTransmitrale Flussgeschwindigkeit und Gewebedoppler

Füllings-index:QuotientE und E‘