Ulrike Bischoff (CED-Fachassistentin) Dr. Thomas Krause (DGVS-Zertifikat CED) Heiko Paul (Scientific...

Praxis der Biologikatherapie für Patienten mit CED

Schwerpunktpraxis CED (bng) Kassel - Mitte

09. Oktober 2013

Ulrike Bischoff (CED-Fachassistentin)Dr. Thomas Krause (DGVS-Zertifikat CED)Heiko Paul (Scientific Project Manager)

Programm:

1. Einsatz von Biologika: Patientenauswahl und Therapiebeginn (Krause)

2. Sicherheit der Biologika - Therapie (Paul)3. Führung und Begleitung der Biologika – Patienten

durch die ärztliche Assistenzkraft in der Praxis (Bischoff)

Schwerpunktpraxis CED (bng) Kassel - Mitte

09. Oktober 2013


Einsatz von Biologika: Patientenauswahl und Therapiebeginn

Dr. med. Thomas Krause09. Oktober 2013


Praxis Biologikatherapie Kassel 09.10.13 4

Einsatz von Biologika: Patientenauswahl und

Therapiebeginn

Patientenauswahl• 1. Morbus Crohn• 2. Colitis ulcerosa


Zulassung bei Morbus Crohn

TNF-α-Inhibitoren sind bei erwachsenen Patienten indiziert zur:

• Behandlung des mittelschweren bis schweren, aktiven Morbus Crohn bei Patienten, die trotz einer vollständigen und adäquaten Therapie mit einem Glukokortikoid und/oder einem Immunsuppressivum nicht ausreichend angesprochen haben und/oder die eine Unverträglichkeit gegen eine solche Therapie haben oder bei denen eine solche Therapie kontraindiziert ist*

* Infliximab ist auch bei aktivem Morbus Crohn mit Fistelbildung indiziertWeitere Informationen zur aktuellen Zulassung von TNF-α-Inhibitoren bei Morbus Crohn: siehe aktuelle Fachinformation von Humira® und Remicade®

6

Erläuterungen zur Zulassung bei Morbus Crohn

• Beurteilung der Schwere der Erkrankung können beinhalten- Klinischer Aktivitätsindex (CDAI oder HBI)- Ausmaß, Lokalisation und Schwere der endoskopischen Läsionen- Beeinträchtigung der Lebensqualität- Frühere Operationen und Komplikationen- Therapieverlauf

• Die Indikation für TNF-α-Inhibitoren erfordert nicht die Vorbehandlung sowohl mit Steroiden als auch mit Immunsuppressiva – nur eine von beiden Substanzen muss ineffekiv, kontraindiziert oder nicht vertragen worden sein*

Praxis Biologikatherapie Kassel 09.10.13


Erläuterungen zur Zulassung bei Colitis ulcerosa

• Beurteilung der Schwere der Erkrankung- Klinischer Aktivitätsindex (Mayo Score, Truelove & Witts)- Ausmaß, Lokalisation und Schwere der endoskopischen Läsionen- Beeinträchtigung der Lebensqualität- Frühere Operationen und Komplikationen- Therapieverlauf

• „Konventionelle Therapie“ heißt: Behandlung mit Medikamenten entsprechend der nationalen Leitlinien inkl. Glukokortikoide und 6-Mercaptopurin (6-MP) oder Azathioprin (AZA)*

• Wenn eine mittelschwere bis schwere, aktive Colitis ulcerosa vorliegt und Steroide sowie Immunsuppressiva entweder versagt, kontraindiziert oder nicht vertragen wurden, ist eine Behandlung mit TNF-α-Inhibitoren indiziert*

8

ECCO-Konsensus: Schwerer Schub

ECCO-Statements 5C, 5D und 5E: Schwer aktiver, ileozökal begrenzter Morbus Crohn, Crohn-Colitis und ausgedehnter Dünndarmbefall

… Bei Patienten mit einem Rezidiv ist die Behandlung mit TNF-α-Inhibitoren als Monotherapie oder in Kombination mit einem Immunsuppressivum eine adäquate Behandlungsoption bei Nachweis eines mittelschweren oder schweren Krankheitsverlaufs … Darüber hinaus sollten chirurgische Therapieoptionen erwogen und in die Diskussion mit einbezogen werden

ECCO-Statement 9K:Fistulierender Morbus Crohn (komplexe perianale Fisteln)

Infliximab oder Adalimumab sollten in der Zweitlinientherapie eingesetzt werden

ECCO = European Crohn´s and Colitis OrganisationECCO Consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease. Dignass A, et al. J Crohn’s Colitis 2010;4:28–62.Van Asche G, et al. J Crohn’s Colitis 2010;4:63–101. Praxis Biologikatherapie Kassel 09.10.13

9

ECCO-Konsensus: Chronisch aktiver Verlauf

ECCO-Statement 5B: Mittelschwer aktiver, ileozökal begrenzter Morbus Crohn

… Bei Patienten mit nachgewiesener oder nachweislicher Krankheitsaktivität und einem steroidrefraktären bzw. steroidabhängigen Verlauf oder mit einer Steroidunverträglichkeit, sollte die Behandlung mit TNF-α-Inhibitoren als Alternative erwogen werden

ECCO-Statement 5H: Steroidrefraktärer Morbus Crohn

Steroidrefraktäre Patienten mit nachweislicher Krankheitsaktivität sollten mit TNF-α-Inhibitoren behandelt werden, mit oder ohne Thiopurin oder Methotrexat; auch chirurgische Therapieoptionen sollten frühzeitig erwogen und in die Diskussion mit einbezogen werden

ECCO = European Crohn´s and Colitis OrganisationECCO Consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease.Dignass A, et al. J Crohn’s Colitis 2010;4:28–62.



ECCO-Konsensus / DGVS-Empfehlung: Steroidabhängiger Verlauf

ECCO-Statement 6D: Steroidabhängiger Morbus Crohn1

Steroidabhängige Patienten sollten mit Thiopurinanaloga oder Methotrexat – allein oder in Kombination mit TNF-α-Inhibitoren – behandelt werden. Chirurgische Therapieoptionen sollten frühzeitig erwogen und in die Diskussion mit einbezogen werden.

1. Dignass A, et al. ECCO Consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease. J Crohn‘s Colitis 2010;4:28–62.

2. Hoffmann JC, et al. S3-Leitlinie „Diagnostik und Therapie des Morbus Crohn“. Z Gastroenterol 2008; 46:1094–1146.

DGVS-Statement 3.21: Rezidiv nach steroidabhängigem Verlauf 2

„Kommt es in dieser Situation zu einem akuten Schub, scheint eine erneute Stoßtherapie mit systemisch wirkenden Glukokortikoiden weniger effektiv als eine Induktionstherapie mit anti-TNF-α-Antikörpern (D). Vor dem Hintergrund der potenziellen Nebenwirkungen ist eine sorgfältige Abwägung beider Therapieoptionen sowie chirurgischer Therapieoptionen notwendig (D).“


ECCO-Konsensus: Patienten mit ungünstiger Prognose

ECCO-Statement 5F:

…Für Patienten mit einem klinischen Bild, das eine ungünstige Prognose nahe legt, scheint derzeit eine frühzeitige Behandlung mit Thiopurinanaloga, Methotrexat und/oder TNF-α-Inhibitoren die angemessenste Therapieoption zu sein

ECCO = European Crohn´s and Colitis OrganisationECCO Consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease.Dignass A, et al. J Crohn’s Colitis 2010;4:28–62.


CDAI: Crohn’s Disease Activity IndexCDEIS: Crohn’s Disease Endoscopic Index of SeverityCRP: C-reaktives Protein

Pariente B, et al. Inflamm Bowel 2011;17:1415–1422.

Entzündungsaktivität ist fortlaufend und die resultierende

Gewebeschädigung ist kumulativProgression der Darmschädigung und Entzündungsaktivität eines theoretischen Patienten mit Morbus Crohn

Präklinisch klinisch

Entzündungsaktivität (CDAI, CD

EIS, CRP)

Operation

Striktur

Striktur

Fisteln / Abszesse

Krankheitsbeginn Diagnose Frühe Erkrankungsphase

Dar

msc

hädi

gung

: „Lé

man

n sc

ore“


... ungünstige Prognose frühzeitig erkennen

Früher Erkrankungsbeginn (vor dem 40. Lebensj.)1

Perianaler Befall bei Diagnosestellung1,2

Schwerer Verlauf von Beginn an (> 5 kg Gewichtsverlust, Steroidtherapie beim ersten Schub)1,2

Strikturen bei Diagnosestellung2

Tiefe Kolonulzerationen3

Ausgedehnter Befall bei Diagnose1,2

Positiver prädiktiver Wert von 70-90% bei 2 oder mehr Parametern1,2

1. Beaugerie L, et al. Gastroenterology 2006;130:650–6. 2. Loly C, et al. Scand J Gastroenterol 2008;43:948–54.3. Allez M, et al. Am J Gastroenterol 2002;97:947–53.


Zulassung bei Colitis ulcerosa

TNF-α-Inhibitoren sind bei erwachsenen Patienten indiziert zur:

• Behandlung der mittelschweren bis schweren aktiven Colitis ulcerosa bei Patienten, die auf die konventionelle Therapie, einschließlich Glukokortikoiden und 6-Mercaptopurin (6-MP) oder Azathioprin (AZA), unzureichend angesprochen haben oder die eine Unverträglichkeit gegen eine solche Therapie haben oder bei denen eine solche Therapie kontraindiziert ist*

ECCO-Leitlinien:Steroidrefraktäre Colitis ulcerosa

Dignass A, et al. J Crohn’s Colitis 2012;6:991–1030.

ECCO-Statement 5G: Refraktär auf orale Steroide Ambulante Patienten mit einer mäßig aktiven, steroidabhängigen Colitis ulcerosa

sollten mit einer Anti-TNF-Therapie oder Tacrolimus behandelt werden. Chirurgische Optionen oder eine parenterale Steroidtherapie können ebenfalls in Betracht gezogen werden.

ECCO-Statement 5E:Refraktär auf i.v. Steroide bei beliebiger Ausdehnung … In den Fällen, in denen eine schwere aktive Colitis ulcerosa auf die intravenöse

Behandlung mit Steroiden nicht anspricht, sollten die Therapieoptionen, einschließlich einer Kolektomie, mit dem Patienten eingehend besprochen werden. Eine Zweitlinientherapie entweder mit Ciclosporin, Tacrolimus oder Infliximab kann angemessen sein…Eine Drittlinientherapie – bei der je nach der zuvor angewendeten Zweitlinientherapie entweder ein Calcineurinhemmer oder Infliximab eingesetzt wird – kann in spezialisierten Behandlungszentren erwogen werden.

15Praxis Biologikatherapie Kassel 09.10.13


DGVS-Leitlinien:Steroidrefraktäre Colitis ulcerosa

Dignass A, et al. Z Gastroenterol 2011;49:1276–1341.


DGVS-Leitlinien:Schwere CU, beliebige Ausdehnung

• Die Behandlung einer schweren, aktiven CU mit Zeichen einer systemischen Beteiligung sollte unter stationären Bedingungen erfolgen (Empfehlung 4.12)

• Bei Zeichen einer systemischen Beteiligung soll mit einer intravenösen Steroidtherapie (z. B. 1 mg/kg KG Prednisolonäquivalent pro Tag) behandelt werden (Empfehlung 4.13)

• Bei Kontraindikationen oder Intoleranz einer Steroidtherapie alternativ eine Therapie mit Ciclosporin A, Infliximab oder Tacrolimus (Empfehlung 4.14)

• Intensive Überwachung, insbesondere jene mit toxischem Verlauf; Betreuung in enger Zusammenarbeit von (Kinder)-Gastroenterologen und Chirurgen (Empfehlung 4.15)



DGVS-Leitlinien:Remissionserhaltende

Therapie bei CU

• Bei häufigen oder schweren Schüben soll die remissionserhaltende Therapie eskaliert werden (Empfehlung 5.9)

• Möglichkeiten zur stufenweisen Therapieeskalation sind eine oral/rektale Kombinationstherapie mit Aminosalizylaten, eine Erhöhung der oralen Dosis von 5-ASA, eine Therapie mit Azathioprin/ 6-MP oder Infliximab (Empfehlung 5.10)

• Methotrexat und Tacrolimus sollten zur Remissionserhaltung der CU eher nicht eingesetzt werden (Empfehlung 5.11)

• Kortikosteroide sollen zur Remissionserhaltung nicht eingesetzt werden (Empfehlung 5.12)

• Bei Steroidabhängigkeit: Primär Einsatz von Azathioprin/6-MP (Empfehlung 5.14)



ECCO-Leitlinien:Remissionserhaltende Therapie mit TNF-α-Inhibitoren Therapie

ECCO-Statement 6F:

• … Bei Patienten, die auf eine Anti-TNF-Therapie ansprechen, ist sowohl die Aufrechterhaltung der Remission mit einem Thiopurin als auch die Fortsetzung der Anti-TNF-Therapie mit oder ohne Thiopurine als Vorgehen angemessen.

• Das vorherige Nichtansprechen auf die Behandlung mit einem Thiopurin spricht für eine Erhaltungstherapie mit einem TNF-Blocker.

Bei schwerer Colitis:

• Bei Patienten mit einer schweren Colitis, die auf intravenöse Steroide, intravenöses Ciclosporin oder Infliximab ansprechen, sollte eine Behandlung mit Azathioprin bzw. Mercaptopurin zur Aufrechterhaltung der Remission in Betracht gezogen werden.

• Bei Patienten, die auf Infliximab ansprechen, ist die Fortsetzung der Behandlung mit Infliximab ebenfalls angemessen.

Dignass A, et al. J Crohn’s Colitis 2012;6:991–1030.


Was kann die Therapie mit TNF-α-Inhibitoren

bei Colitis ulcerosa leisten?

Kontrollierte klinische Studien belegen

Signifikante klinische Remissions- und Ansprechraten1‒4

- Bei TNF-α-Inhibitor- / immunsuppressiva - naiven und -vorbehandelten Patienten

TNF-α-Inhibitoren ermöglichen das Ausschleichen von Steroiden1,4

Abheilung der Darmmukosa mit TNF-α-Inhibitoren1,2,4,5

TNF-α-Inhibitoren verbessern die gesundheitsbezogene Lebensqualität4,6,7

Senkung des Risikos für Krankenhausaufenthalte und Operationen4,8,9

1-9

Literatur beim Referenten


ULTRA 2:TNF-naive Patienten zeigen bereits nach

erster Adalimumab-Gabe mit einem hohen Prozentsatz ein klinisches Ansprechen.

Sandborn WJ, et al. Inflamm Bowel Dis 2011;17(S2):S4.

Woche 2

97/24849/246 35/145 67/150

p<0,001 p<0,001

19,924,1

39,144,7

0

10

20

30

40

50

60

Alle Patienten Anti-TNF-naive Patienten

Patie

nten

mit

klin

isch

em A

nspr

eche

nna

ch p

artie

llem

May

o Sc

ore

(%)

PlaceboAdalimumab

97/24849/246 35/145 67/150

ULTRA 2:60% der bionaiven Patienten mit klinischem Ansprechen auf Adalimumab zur Woche 8

Sandborn WJ, et al. J Crohn‘s Colitis 2011;5(1):S68.

38,6

59,3

34,6

50,4

0

10

20

30

40

50

60

70

Pa

tien

ten

mit

An

spre

che

n n

ach

Ma

yo S

core

(%)

Placebo

Adalimumab


p < 0,001# P < 0,001*

85/246 125/248 56/145 89/150

Woche 8

*

22Praxis Biologikatherapie Kassel 09.10.13


ULTRA 2:Über 60% d. Therapieansprecher auf

Adalimumab zur Woche 8 zeigen nach einem Jahr ein fortgesetztes klinisches Ansprechen

Sandborn WJ, et al. Inflamm Bowel Dis 2011;17(S2):S4.

p < 0,001 p < 0,001

35,342,9

60,8 62,9

0

10

20

30

40

50

60

70


Ante

il Pa

tient

en m

itkl

inis

chem

Ans

prec

hen

(%)

PlaceboAdalimumab 160/80/40

30/85 76/125 24/56 56/89

Woche 52

*


ULTRA 2:Ergebnisübersicht – Adalimumab

vs. Placebo bei CU

Sandborn W, et al. Gastroenterology 2012;142:257–65.

Placebo Adalimumab

Woche 2(bionaiv)

Woche 8 Woche 52p < 0,001 p = 0,019 p = 0,032 p = 0,002 p = 0,004 p = 0,009p < 0,001

24

45

Ansprechen0

10

20

30

40

50

60

Patie

nten

(%)

18

9

15

30

17

25

Ansprechen Remission Mukosa-heilung

35

9

32

50

17

41

Ansprechen Remission Mukosa-heilung

25

ACT 1: Mukosaheilungsraten unter Infliximab bei CU

* p < 0,001 vs. Placebo.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Patie

nten

mit

Abhe

ilung

d. M

ukos

a (%

)

Woche 8

33,9

62* 59*

Woche 30

24,8

50,4*49,2*

Woche 54

18,2

45,5* 46,7*

Placebo 5 mg/kg Infliximab 10 mg/kg Infliximab

Rutgeerts P, et al. New Engl J Med. 2005;353:2462‒76. Praxis Biologikatherapie Kassel 09.10.13

26

PURSUIT: Klinisches Ansprechen unter Golimumab bei CU

Praxis Biologika-therapie

Kassel 09.10.13

27

PURSUIT: Mukosaheilung unter Golimumab bei CU

Praxis Biologika-therapie

Kassel 09.10.13


Einsatz von Biologika: Patientenauswahl und

Therapiebeginn

Therapiebeginn


Anwendung von Adalimumab –Kontraindikationen & Warnhinweise

Keine Anwendung bei:

Aktiver Tuberkulose Schweren Infektionen (z. B. Sepsis / schwere opportunistische

Infektionen) Mäßige bis schwere Herzinsuffizienz (NYHA III/IV) Unverträglichkeit

Fachinformation Humira® Stand November 2012.


Anwendung von Adalimumab –Kontraindikationen & Warnhinweise

Besondere Vorsicht bei:

Leichte Herzinsuffizienz (NYHA I/II) Chronischen Trägern des Hepatitis-B-Virus (HBV) (Risiko einer Reaktivierung!) Patienten mit Infektionen (Beginn d. Therapie erst, wenn Infektion unter Kontrolle) Patienten mit anamnestisch bekannten rezidivierenden Infektionen sowie mit

Grunderkrankungen u. Begleitmedikationen, die das Entstehen von Infektionen begünstigen

Älteren Patienten & beeinträchtigter Lungenfunktion Patienten mit malignen Erkankungen in der Vorgeschichte Schwangerschaft Demyelinisierenden Erkrankungen

Fachinformation Humira® Stand November 2012.

Analyse aller Adalimumab-Studien bei Morbus Crohn – aufgetretene schwerwiegende Infektionen

Auswertung aller Patienten, die in klinischen Studien bei Morbus Crohn Adalimumab erhielten

Schwerwiegende unerwünschte Ereignisse aufgrund Infektion*

Adalimumab (N = 3.160)

n (%)

Abszess 80 (2,5)

Gastrointestinale Infektionen außer Abszess 32 (1,0)

Infektionen der Lunge 27 (0,9)

virale Infektionen (inkl. 6x Herpes zoster, nicht disseminiert)

16 (0,5)

Sepsis 13 (0,4)

Harnwegsinfektionen oder Nierenbeckenentzündungen 12 (0,4)

Opportunistische Infektionen inkl. Tuberkulose 6 (0,2)

andere Infektionen 19 (0,6)

insgesamt 182 (5,8)

*182 Patienten mit mind. einer schwerwiegenden InfektionColombel JF, et al. Inflamm Bowel Dis 2009;15:1308–19. 31

32

Analyse aller Adalimumab-Studien bei Morbus Crohn –

aufgetretene maligne Erkrankungen

SIR für maligne Erkrankungen (einschl. Lymphome u. nichtmelanome Hauttumore): 1,56 [KI: 0,94-2,43]

SIR für Lymphome: 2,94 [KI: 0,33-10,6] Bei Kombi mit AZA höhere Krebsrate als bei Adalimumab-Monotherapie (1,6% vs. 0,4%)

Patienten(N = 3.160)

n %

Maligne Erkrankungen insgesamt 35 1,1

Verschiedene Krebsarten (Auswahl)

Nichtmelanomartige Hauttumore 16 0,5

Akute myeloische Leukämie 1 < 0,1

Lymphom / Non-Hodgkin-Lymphom 2 0,1

Mammakarzinom 2 0,1

Bronchialkarzinom 1 < 0,1

Metastasierender Dünndarmkrebs 1 <0,1

Nach Colombel JF, et al. Inflamm Bowel Dis 2009;15:1308–19.SIR = standardisierte Inzidenzrate; KI = Konfidenzintervall.



Patientengespräch: Checkliste

Nach Einverständnis mit der Therapie:• Erörterung der verschiedenen TNF-α-Inhibitoren, ihrer Applikationsformen

und -frequenz • Erörterung möglicher Begleitmedikationen• Handlungsanweisung für den Fall, dass sich Symptome einer Infektion

zeigen (einschließlich Fieber, Husten, grippeähnliche Symptome, Geschwüre, ausgeprägte Erschöpfung und erhitzte, gerötete oder schmerzhafte Hautstellen)*

• Erstellung eines Arztbriefes für den behandelnden Hausarzt, in dem die Gefahr von opportunistischen Infektionen erläutert wird

• Vorlage des Impfpasses

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Aufklärung: Links bei„www.kompetenznetz-

ced.de“


Z.B. Vorbereitungsbogen für Ärzte bei Adalimumab


Hinweise zu erforderlichen u. empfohlenen Untersuchungen vor Beginn einer

Behandlung mit TNF-alpha-Inhibitoren

• Ausschluss einer aktiven oder latenten Tuberkulose (TB)§:- Aktive TB: Kontraindikation für HUMIRA®

- Latente TB: Einleiten einer TB-Prävention erforderlich

• Ausschluss von anderen Infektionskrankheiten:- Ausschluss einer Hepatitis-B-Infektion (→ Hepatitis-B-Serologie!)§

- Bei Risikopatienten: Hepatitis-C-Serologie, HIV-Serologie- Ausschluss CMV-Infektion, C. difficile

• Impfungen*:- Wenn möglich, alle Impfungen gemäß nationalen Empfehlungen auf aktuellen Stand

bringen

• Sonstige Laboruntersuchungen:- Blutbild + Differenzierung, Kreatinin, GOT, GPT, GGT, CRP, Urinstatus, Erhebung d.

Krankheitsaktivität mittels Scores

§Pflichtuntersuchungen laut aktueller Fachinformation von Humira® und Remicade®

*Bitte beachten Sie die aktuellen nationalen Empfehlungen des RKI bzw. STIKO


Begleitmedikation mit Immunsuppressiva I

Bei Immunsuppressiva-naiven Patienten:

• Beginn der Behandlung mit TNF-α-Inhibitoren als Monotherapie oder in Kombination mit Immunsuppressiva

• Die Entscheidung basiert auf einer individuellen Nutzen-Risiko-Abwägung für jeden Patienten- Höhere Effizienz der Kombinationstherapie wahrscheinlich- Kann mit einem erhöhten Lymphomrisiko einhergehen

(insbesondere hepatosplenische T-Zell-Lymphome)1 und ggf. erhöhtem Risiko für opportunistische Infektionen2

- Günstig bei Patienten mit ausgedehnter schwerer Erkrankung, bei denen ein schnelles Abheilen oberste Priorität hat1 Mackey AC, et al. J Ped Gastroenterol Nutr 2007;44:265–7.

2 Toruner M, et al. Gastroenterology 2006; 130:A-71 [Abstract #489].

37


Begleitmedikation mit Immunsuppressiva I

Bei Immunsuppressiva-naiven Patienten:

• Bei der Kombinationstherapie sollte das Absetzen eines der Medikamente nach 6-12 Monaten in Betracht gezogen werden- Absetzen des Immunsuppressivums scheint das klinische

Ergebnis nicht zu beeinträchtigen3

- Das Absetzen des TNF-α-Inhibitors ist nicht umfassend untersucht. Es sollte nach sorgfältiger Prüfung der endoskopischen und biologischen Symptomkontrolle erfolgen4

3 Van Assche G, et al. Gastroenterology 2008;134:1861–8.4 Louis E, et al. DDW 2009; Abstract 961.

38


Begleitmedikation mit Immunsuppressiva II

Bei Unverträglichkeit gegen Immunsuppressiva:• Kein Einsatz von Immunsuppressiva; Beginn der Behandlung mit TNF-α-

Inhibitoren als Monotherapie

Bei Nichtansprechen von Immusuppressiva:• Beendigung der immunsuppressiven Therapie sollte erwogen oder

während der ersten 6 Monate der Therapie mit dem TNF-α-Inhibitor weitergeführt werden

• Es liegen keine eindeutigen Daten vor, die die Vorteile einer Begleittherapie mit Immunsuppressiva bei Immunsuppressiva-erfahrenen Patienten belegen


Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! …

und jetzt kommt Herr Paul

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