Umsetzungskonzept - Spitex Zürich · der SPO sind an der Kommunikation beteiligt. Geplante...

Spitex-Strategie 2022 der Stadt Zürich

Umsetzungskonzept

Am 1. Dezember 2014 vom Steuerungsausschuss verabschiedet

Verfasserinnen Spitex & Alter Städtische Gesundheitsdienste Stadt Zürich Martina Gebhardt & Janine Keller

Umsetzungskonzept der Spitex-Strategie 2022 2 2

Inhaltsübersicht

1 Einleitung 2

2 Übersicht Strategische Handlungsfelder, Ziele und Massnahmen 4

3 Übersicht Teilprojekte und Meilensteinplanung 5

4 Projektorganisation 7

4.1 Organigramm der Projektorganisation 7

4.2 Aufgaben der einzelnen Mitglieder und Gremien 7

4.3 Ressourcen 9

4.4 Information und Kommunikation 9

4.5 Evaluation 10

5 Die Teilprojekte im Detail 11

5.1 Hauswirtschaft und Betreuung 11

5.2 Demenz 12

5.3 Chronische Krankheiten und Multimorbidität 15

5.4 Psychosoziale Pflege und Betreuung 18

5.5 Migration/ Transkulturelle Pflege und Betreuung 22


1 Einleitung Am 8. Januar 2014 verabschiedete der Stadtrat die Spitex-Strategie 2022.

Diese beschreibt die grundsätzliche Ausrichtung der Spitex-Versorgung der

Stadt Zürich bis ins Jahr 2022. Die Grundlagen für die Spitex-Strategie 2022

bilden die Spitex-Strategie 2014, die Altersstrategie der Stadt Zürich, die ver-

änderte Spitexlandschaft in der Stadt Zürich, sowie die zunehmende Konkur-

renz durch private Spitexorganisationen und freiberuflichen Pflegefachfrauen

und -männer.

Die Spitex-Strategie 2022 setzt zwei unterschiedliche strategische Schwer-

punkte. Einen Qualitativen, der das Ziel verfolgt, die bestehenden Angebote zu

schärfen und auf die Herausforderungen der Zukunft zu fokussieren und einen

Strukturellen, der sich mit der sich verändernden ambulanten Grundversor-

gung, die zu neuen Rollen und Aufgabengebieten der Spitex Zürich führen

kann und soll, befasst. Von diesen zwei Schwerpunkten leiten sich acht stra-

tegische Handlungsfelder ab.

Das vorliegende Konzept zeigt auf, wie die Spitex-Strategie 2022 umgesetzt

werden soll. Nach einem Überblick über die einzelnen strategischen Hand-

lungsfelder und deren Ziele beschreibt das Konzept wichtige Phasen und Mei-

lensteine in der Umsetzung. Weiter definiert das Konzept die Aufgaben der

verschiedenen Gremien und Personen, sowie die Vorgehensweise bezüglich

Kommunikation und Evaluation. Zum Abschluss folgt die detaillierte Beschrei-

bung der Teilprojekte.


2 Übersicht Strategische Handlungsfelder und Ziel-

setzungen

Die folgende Tabelle vermittelt eine Übersicht über die strategischen Hand-

lungsfelder und Zielsetzungen. Die Reihenfolge der strategischen Handlungs-

felder ist analog zur Spitex-Strategie 2022.

Strategische Handlungsfelder Strategische Ziele

Hauswirtschaft und Betreuung Definition der Leistungen mit klar formulierten Zielen und davon abgeleiteten Massnahmen

Früherkennung von Veränderungen und Vermei-dung von Krisen bei hauswirtschaftlichen Einsät-zen

Demenz Gemeinsame konzeptionelle Grundlagen erstellen

Kompetenzweiterentwicklung

Chronische Krankheiten/

Multimorbidität

Gemeinsame konzeptionelle Grundlagen erstellen

Kompetenzweiterentwicklung auch in Bezug auf -evidenzbasierte Pflege und Advanced Practice Nursing (APN)

Psychosoziale Pflege und Betreuung Gemeinsame konzeptionelle Grundlagen erstellen

Kompetenzweiterentwicklung

Migration/ Transkulturelle Pflege und Betreuung

Zugang zu den Spitexleistungen für Migrantinnen und Migranten gewährleisten

Berücksichtigung transkultureller Besonderheiten bei der Pflege und Betreuung

Personal Attraktive Arbeitsbedingungen zum Erhalt und zur Gewinnung von qualifiziertem Personal

Aktive Rolle von Spitex Zürich und den Städti-schen Gesundheitsdiensten (SGD) in den ent-sprechenden Gremien und Netzwerken

Nahtstellenmanagement Optimierung der Zusammenarbeit mit den ver-schiedenen Leistungserbringern

Innovative Versorgungsmodelle Prüfung und wenn sinnvoll, Durchführung innova-tiver Projekte

Im Gegensatz zu den ersten fünf strategischen Handlungsfeldern werden die

Handlungsfelder Personal, Nahtstellenmanagement und innovative Versor-

gungsmodelle nicht in eigenen Teilprojekten bearbeitet. Sie sollen vielmehr in die

fünf anderen Handlungsfelder einfliessen.


3 Übersicht Teilprojekte und Meilensteinplanung Aus den strategischen Handlungsfeldern resultieren insgesamt fünf Teilprojekte

(TP), die in der untenstehenden Tabelle inkl. der geplanten Startpunkten aufge-

führt sind. Die Planung der Dauer der Grob- und Detailkonzeptphase obliegt den

Teilprojektleitungen. Detailliertere Angaben zu den Teilprojekten finden sich in

den einzelnen Strategiepapieren in Kapitel 6.

Die untenstehende tabellarische Meilensteinplanung beschreibt wichtige Phasen

und Meilensteine in der Umsetzung der Spitex-Strategie 2022

Wichtige Phasen / Meilensteine Datum

1 Projektdefinition(en) und Projektorganisation Gesamt- und

Teilprojekte, Teilprojektleitungen

Juni-Dezember

14

Kick-off Umsetzungsteam September

2014

Kick-off Teilprojekte Hauswirtschaft & Betreuung, Demenz

und Migration/Transkulturelle Pflege und Betreuung

September /

Oktober 14

2

Grob- und Detailkonzeptphase

Hauswirtschaft und Betreuung, Demenz, Migration/

Transkulturelle Pflege und Betreuung

September 14

– Mitte 15

Kick-off Teilprojekte Psychosoziale Pflege und Betreuung,

chronische Krankheiten/ Multimorbidität

3

Grob und Detailkonzeptphase

Psychosoziale Pflege und Betreuung, chronische Krank-

heiten/ Multimorbidität

1. Quartal –

Ende 15

Abnahme der Grob- und Detailkonzepte laufend

4 Pilotphase (teilweise Umsetzung) ab April 2015

Teilprojekt Kick-Off

Hauswirtschaft und Betreuung 3.Quartal 2014

Demenz 3.Quartal 2014

Psychosoziale Betreuung 1.Quartal 2015

Chronische Krankheiten/ Multimorbidität 1.Quartal 2015

Migration/ Transkulturelle Pflege 4.Quartal 2014


Wichtige Phasen / Meilensteine Datum

Auswertungen Pilotphase / Abschlüsse Teilprojekte laufend

5 Weiterführung / Stadtweite Einführung laufend

6 Evaluation der Teilprojekte ab 2018

Projektende 2022

Meilensteine


4 Projektorganisation

4.1 Organigramm Für die Umsetzung der Spitex-Strategie 2022 wurde die folgende Projektorgani-

sation gewählt.

Die Hauptverantwortung für die Umsetzung der Spitex-Strategie 2022 tragen der

Steuerungsausschuss sowie das Umsetzungsteam, das sich in regelmässigen

Abständen trifft, um die Koordination zwischen den einzelnen Teilprojekten si-

cherzustellen. Die Teilprojektteams sind für die Umsetzung des jeweiligen Teilpro-

jekts verantwortlich. Der Beirat unterstützt die Gesamtprojektleiterin und überprüft

die betriebliche Umsetzbarkeit der Teilprojekte. Der Steuerungsausschuss tagt

nach Bedarf und bei anstehenden Entscheidungen.

4.2 Aufgaben der einzelnen Mitglieder und Gremien

AuftraggeberIn

Informiert die Vorsteherin des Gesundheits- und Umweltdepartements laufend

über den Stand der Umsetzung

Vertritt das Projekt im Stadtrat

BetriebsbeiratCEO Spitex Zürich LimmatGeschäftsleitung Spitex Zürich SihlBereichsleitung Spitex, Stiftung Alterswohnungen der Stadt Zürich

Teilprojekt 3: Psychosoziale Pflege

und Betreuung

Teilprojekt 4: Chronische Krankheiten /

Multimorbidität

Teilprojekt 5:

Migration

Teilprojekt 2:

Demenz

Teilprojekt 1: Hauswirtschaft und

Betreuung

UmsetzungsteamGesamtprojektleiterin Teilprojektleitungen

SteuerungsausschussProjektteam

Spitex-Strategie 2022

AuftraggeberinDirektorin Städtische Gesundheitsdienste


Steuerungsausschuss

Prüft und genehmigt Meilensteinanträge des Gesamtprojekts (Grob- und De-

tailkonzepte) inklusive Teilprojektvereinbarungen und -abschlüsse

Entscheidet über Änderungen der Teilprojektaufträge und -ziele

Stellt die Umsetzung des Gesamtprojektes entsprechend den vereinbarten

Zielen sicher

Entscheidet über die flächendeckende Einführung von Neuerungen und regelt

die Finanzierung

Gibt weitere Projektphasen (inhaltlich und zeitlich) frei

Ist für die interne und externe Kommunikation verantwortlich

Gesamtprojektleitung

Plant und überwacht das Gesamtprojekt zielorientiert

Leitet das Umsetzungsteam, koordiniert und klärt Schnittstellen, stellt Syner-

gien zwischen den einzelnen Teilprojekten sicher und unterstützt die Teilpro-

jektleitungen bei Bedarf

Tauscht sich regelmässig mit dem Beirat aus, um die Umsetzbarkeit zu über-

prüfen und um fachlichen und betrieblichen Input abzuholen

Führt das Projektcontrolling der Teilprojekte zu einem Gesamtcontrolling zu-

sammen

Stellt die notwendigen Unterlagen für den Steuerungsausschuss zusammen

Beirat

Unterstützt die Gesamtprojektleitung

Reflektiert die Umsetzbarkeit der Massnahmen der Teilprojekte

Überprüft die Meilensteinplanung und die Teilprojektanträge, bevor sie an den

Steuerungsausschuss weitergeleitet werden

Umsetzungsteam

Ist für die geplante Umsetzung und Zusammenarbeit zwischen den Teilpro-

jekten und weiteren Gremien verantwortlich

Koordiniert und klärt Schnittstellen und stellt Synergien zwischen den einzel-

nen Teilprojekten sicher


Teilprojektteams

Stellen die Umsetzung gemäss Teilprojektauftrag sicher

Nutzen Synergien und integrieren Schnittstellen anderer Projekte in das eige-

ne Projekt

Erarbeiten die notwendigen Kommunikationsmittel und -instrumente

Erarbeiten ein Evaluationskonzept

Stellen sicher, dass sowohl externe als auch interne Fachpersonen und

-stellen rechtzeitig integriert werden (zum Beispiel Fachstelle Bildung, SiL,

Präventive Beratung etc.)

4.3 Ressourcen

Die für die Umsetzung notwendigen Ressourcen werden von den beteiligten Or-

ganisationen (SPO und SGD) gemeinsam gestellt. Sowohl die SPO wie auch die

SGD finanzieren die notwendigen und für sie möglichen personellen Ressourcen

der eigenen Mitarbeitenden. Die Erfassung der Arbeitsstunden erfolgt nur zur

Darstellung der geleisteten Arbeit und nicht zur gegenseitigen Verrechnung von

Kosten. Mögliche externe Kosten in den Teilprojekten müssen vom Steuerungs-

ausschuss vorgängig genehmigt werden.

4.4 Information und Kommunikation

Die verschiedenen Anspruchsgruppen werden transparent, proaktiv und zielgrup-

pengerecht informiert. Für das Gesamtprojekt wie für jedes Teilprojekt, werden im

Rahmen der Projektplanung die einzelnen Massnahmen bezüglich Information

und Kommunikation definiert. Die Kommunikation erfolgt je nach Anspruchsgrup-

pe in unterschiedlicher Form und Periodizität. Die Kommunikationsbeauftragten

der SPO sind an der Kommunikation beteiligt.

Geplante Kommunikationsmittel

Heutige und zukünftige Mitarbeitende von Spitex Zürich erhalten einen Flyer, der

die Spitex-Strategie 2022 vorstellt.

Regelmässig erscheinende, auf die Adressaten abgestimmte Newsletter sollen

Zuweisende, Partner, Mitarbeitende sowie weitere Interessierte informieren.


4.5 Evaluation

Die Teilprojekte werden nach der Pilotphase und gegebenenfalls nach stadtweiter

Einführung evaluiert. Die Ausgestaltung der Evaluation ist abhängig von den je-

weiligen Teilprojekten, liegt in der Verantwortung der Teilprojektteams und wird

vom Steuerungsausschuss verabschiedet.


5 Die Teilprojekte im Detail Die folgenden Abschnitte bilden die Grundlage der Teilprojekte. Sie definieren die

Ausgangslage, Ziele und Erfolgsfaktoren und enthalten Aufträge für die Teilpro-

jekte.

5.1 Hauswirtschaft und Betreuung

Analyse, Fokus der Strategie

Hauswirtschaftliche Leistungen werden im Gegensatz zu pflegerischen Leistun-

gen in keiner gesetzlichen Grundlage präzise definiert. Entsprechend ist unklar

welche Dienstleistungen angeboten werden und welchen Zweck sie erfüllen. Die

Kosten hauswirtschaftlicher und betreuerischer Leistungen sind hoch. Deswegen

muss erörtert werden, wie diese Kosten entstehen, welche Dienstleistungen un-

ter diesem Begriff subsummiert werden und wie weit die öffentliche Hand dafür

aufkommen soll oder muss.

Zur Eruierung der verschiedenen hauswirtschaftlichen und betreuerischen Leis-

tungen und zu deren Steuerung wurde in Zusammenarbeit mit Spitex Luzern,

Kriens und Winterthur die Hochschule Luzern beauftragt, die Wirkung der Dienst-

leistungen sowie die Kosten der verschiedenen Leistungen zu analysieren, die

Kostentreiber zu identifizieren und aufgrund einer fundierten Kostenanalyse diese

differenziert auszuweisen. Die Studie zeigt das Spannungsfeld zwischen der ei-

gentlichen hauswirtschaftlichen Leistung und der damit einhergehenden indirek-

ten Wirkung auf. Unter der indirekten Wirkung der hauswirtschaftlichen Leistung

werden die Wiedererlangung und/oder der Erhalt der Selbständigkeit, Steigerung

des Sicherheitsgefühls, Entlastung der Angehörigen, Aktivierung und/oder Tages-

strukturierung etc. verstanden.

Durch den niederschwelligen Zugang und die meist mehrstündigen Einsätze, die

den Aufbau einer Vertrauensbasis erleichtern, werden hauswirtschaftlichen und

betreuerischen Leistungen ein grosses Potential im Bereich der Gesundheitser-

haltung und Früherkennung attestiert.

Strategische Zielsetzungen

Aufzeigen des Nutzens und der Wirksamkeit der Hauswirtschaft

Berücksichtigung der unterschiedlichen Erwartungshaltungen

Ausschöpfung des Potentials der Früherkennung durch die Hauswirtschaft


Kompetenzsteigerung durch Aktivierung der Ressourcen der KundInnen und

dadurch klare Abgrenzung zu anderen Reinigungsfachpersonen (vgl. dazu

Spitex Verband Schweiz)

Aufwertung der kurzfristigen Übernahme der Haushaltsführung im Rahmen

einer Krisenintervention

Erfolgsfaktoren

Hauswirtschaftliche und betreuerische Leistungen werden bedarfsgerecht und

mit Fokus auf die Wiedererlangung und Erhaltung von Ressourcen erbracht.

Die Standards sind definiert und eingeführt und die Prozesse formalisiert. Sie

zeigen die Risikofaktoren auf und ermöglichen die zielführende Umsetzung

der Früherkennung.

Die Mitarbeitenden der Hauswirtschaft und Betreuung erkennen Risikofakto-

ren und handeln entsprechend den definierten Standards und Prozessen.

Die KundInnen sind in die Zielformulierung und Massnahmenplanung einbe-

zogen.

Die Politik erkennt die zentrale Bedeutung der Hauswirtschaft und Betreuung

für hilfe- und pflegebedürftige Menschen zu Hause.

Für die Umsetzung zu berücksichtigende Aspekte

Die Schlussfolgerungen der Ergebnisse der Studie der Hochschule Luzern

werden für Spitex Zürich festgehalten / adaptiert.

Die verschiedenen Instrumente zur Früherkennung durch Hauswirt-

schaftsmitarbeitende werden in einen Gesamtkontext gestellt, geprüft und

als Standard in einem Pilot getestet.

Es wird ein Konzept zum Angebot "Hauswirtschaft und Betreuung“ erstellt.

Die Standards werden überprüft und weiterentwickelt.

Der Nutzen und die Kosten der hauswirtschaftlichen und betreuerischen

Leistungen aus der Sicht der öffentlichen Hand werden aufgezeigt.

Die Finanzierung allfälliger Massnahmen und zusätzlich anfallender

unverrechenbarer Zeit muss geklärt werden.

Die im Rahmen der Umsetzung getätigten Massnahmen und Schulungen

werden auf ihre Wirksamkeit hin überprüft und gegebenenfalls angepasst,

bevor sie flächendeckend eingeführt werden.


5.2 Demenz Analyse, Fokus der Strategie

„Demenzerkrankungen, darunter vornehmlich die Alzheimer-Krankheit, haben

ernsthafte Folgen für die Lebensqualität der betroffenen Personen, deren Be-

treuungs- und Pflegepersonen sowie für die öffentliche Gesundheit und die Struk-

turen unseres Gesundheitssystems.

Es wird davon ausgegangen, dass1:

rund 110'000 Personen in der Schweiz an einer Demenz erkrankt sind (Stand

2012), wobei nur ein Drittel tatsächlich eine Demenzdiagnose aufweist. Bei

einem Drittel besteht ein Verdacht auf Demenz und ein Drittel ist nicht erfasst.

die durchschnittliche Lebenserwartung mit einer Demenz bei 8 bis 10 Jahren

liegt, ohne dass der Verlauf der Krankheit gestoppt oder sie gar geheilt wer-

den kann.

im Durchschnitt 60% der erkrankten Personen zu Hause leben. Damit ver-

bunden sind oft finanzielle, soziale und psychologische Belastungen für die

Angehörigen.

in der Stadt Zürich rund 1‘300 Personen mit einer dementiellen Erkrankung

(2012) mit Betreuungsbedarf leben und es in Analogie zu den Prognosen des

Bundesamtes für Statistik (BFS) im Jahr 2030 resp. 2050 2‘350 resp. 3‘550

Personen sein werden2.

Durch die nationale Demenzstrategie 2014-2017 gewinnt die Thematik zusätzlich

an Bedeutung. Die nationale Demenzstrategie liefert wertvolle Hinweise für die

Pflege und Betreuung dementiell erkrankter Personen.

Spitex Zürich Limmat mit den Social Care Teams und Spitex Zürich Sihl mit ihren

spezialisierten Mitarbeitenden haben sich dem Thema bereits angenommen und

werden 2014 in allen Zentren spezialisierte Teams zur Pflege und Betreuung von

dementiell erkrankter Personen einführen.

1 Siehe Alzheimervereinigung Schweiz http://www.alz.ch/index.php/forschung.html 2 Eigene Berechnung.



Kompetenzentwicklung und Professionalisierung der Spitex in der gesamten

Behandlungskette von dementiellen Personen. Insbesondere:

o Stabile Beziehungen und flexible Anpassungen an momentane

Situationen,

o Einbezug der Angehörigen als Ressource,

o Entlastung der Angehörigen,

o Sensibilisierung des Umfeldes.

Formalisierte Zusammenarbeit mit externen Partnern (z.B. SiL)

Früherkennung durch Mitarbeitende der Hauswirtschaft und Betreuung

Finanzierung allfälligen Mehraufwandes sicherstellen

Klärung zusätzlicher Betreuungsangebote

Erfolgsfaktoren

Aufbau von spezialisiertem Wissen für die Pflege und Betreuung von Personen

mit einer dementiellen Erkrankung:

Durch gezielte Sensibilisierung der Mitarbeitenden wird eine Demenz er-

kannt

Spezialisiertes Wissen ist in den Zentren vorhanden und allen zugänglich

Ansprechpersonen für Angehörige und externe Stellen sind klar und vorhan-

den

Der stadtweite Austausch der spezialisierten Teams ist etabliert

Die Kommunikation ist nach innen und aussen definiert.


Gemeinsames Pflege- und Betreuungskonzept erstellen, insbesondere: Ab-

stimmen der Konzepte von Limmat, Sihl und SAW hinsichtlich Prozesse, An-

sprechpersonen, Schulung etc.




werden auf ihre Wirksamkeit hin überprüft und gegebenenfalls angepasst, be-

vor sie flächendeckend eingeführt werden.


5.3 Chronische Krankheiten und Multimorbidität Analyse, Fokus der Strategie

Es ist mit einer Zunahme chronisch erkrankter Personen zu rechnen, analog der

Zunahme älterer Menschen (insbesondere Herzinsuffizienz, Arthrose und Diabe-

tes). So geben von den 3‘721 Personen im Pensionsalter, deren Daten im Zu-

sammenhang mit Projekten des Gesundheits-Profil-Verfahrens erhoben worden

sind, 66% mehr als zwei chronische Erkrankungen an und 19 % nehmen mehr als

fünf verschreibungspflichtige Medikamente ein (Blozik et al., 2007). Laut Experten

kann davon ausgegangen werden, dass 80% der Beratungen in der hausärztli-

chen Praxis chronische Erkrankungen betreffen (Consano Symposium, Olten

2008).

Die heutige, vor allem auf Akutmedizin ausgerichtete Versorgung weist für chro-

nisch erkrankte Personen qualitative Mängel auf (www.improvingchroniccare.com,

Lewis & Dixon, 2004). Belegt ist dass:

Compliance-Probleme, also das Nichtbefolgen der vorgeschlagenen Thera-

pien, oder Medikamenteneinnahmefehler zu unnötigen Ein- oder Wiederein-

tritten ins Spital führen (vgl. für die Schweiz und Herzinsuffiziente: Wadgi et

al., 1992).

das grosse Potenzial eines gesundheitsförderlichen Umgangs mit den Erkran-

kungen zu wenig genutzt wird (Bodenheimer et al., 2002).

Menschen mit chronischen Erkrankungen die Gesundheitsversorgung oft als

Hemmnis und nicht als Hilfe erleben (Thorne & Patterson, 2002).

die Übergänge zwischen Spital und ambulanter Versorgung verbesserungs-

bedürftig sind und fehlende Absprachen unnötige Kosten verursachen.

Wirkungsvoll sind demgegenüber Angebote, bei denen die Grundversorgung mit

spezialisierten Kenntnissen aus mehreren Fachrichtungen ergänzt wird. Die er-

krankten Personen und deren Angehörige werden gezielt begleitet, im Umgang

mit den Erkrankungen geschult und bei der Umsetzung der Therapien im Alltag

unterstützt. Statt erst dann zu reagieren, wenn Probleme auftreten, lernen sowohl

die Fachteams als auch die PatientInnen und ihre Angehörigen vorausschauend

den Verlauf der Erkrankung mit guter Therapie und Gesundheitshandeln zu be-

einflussen (Wagner, 2000).

In diesen Angeboten nehmen Pflegefachpersonen eine wichtige Rolle ein. (Bo-

denheimer et al., 2005). Sie sind meist ergänzend in Beratung und Schulung der

http://www.improvingchroniccare.com/


erkrankten Personen und ihrer Angehörigen im Einsatz, aber auch als speziali-

sierte BeraterInnen der GrundversorgerInnen tätig (nurse consultant in England).

Zum Teil ersetzen diese Pflegenden auch Hausarzttätigkeiten. Dabei handelt es

sich meist um akademisch gebildete, in einem klinischen Feld spezialisierte Pfle-

geexpertInnen.


Kompetenzentwicklung und Professionalisierung der Spitex in der Behandlungs-

kette von mehrfach erkrankten PatientInnen. Insbesondere:

Gezielte Unterstützung, Beratung und Schulung von mehrfach erkrankten

Personen und ihrem Umfeld im Umgang mit ihren Beschwerden im Alltag (Er-

höhung Selbstmanagementfähigkeiten der PatientInnen)

Kompetenzentwicklung im Symptommanagement und bei der Vermittlung von

alltagstauglichem Wissen

Erkennen der Auswirkungen der Multimorbidität im häuslichen Umfeld (körper-

lich, psychisch, sozial, finanziell)

Beratung und Unterstützung im Bereich der Kompetenzentwicklung beim Me-

dikamentenmanagement und der nachhaltigen Therapieumsetzung mit dem

Ziel, die Compliance aufrecht zu erhalten und die Adhärenz zu fördern

Erfolgsfaktoren

Aufbau von spezialisiertem Wissen im Umgang mit Multimorbidität im häuslichen

Umfeld.

Durch gezielte Sensibilisierung der Mitarbeitenden werden Probleme bei

chronisch und mehrfach erkrankten PatientInnen erkannt und können behan-

delt werden (Schulung, Fallbesprechungen)

Das spezialisierte Wissen ist in den Zentren vorhanden und allen zugänglich :

Einsatz von akademisch ausgebildeten APN in den Zentren

Stadtweit evidenzbasiertes Arbeiten wird ermöglicht (Etablierung APN Board)

Quartierapotheken (Medikamentenmanagement) und Hausärzte/Fachärzte

(Therapieumsetzung) werden durch die Spitex eingebunden und deren Fach-

wissen genutzt: Entwicklung eines strukturierten Informations-Instruments



Grobkonzept, Vorgehensvorschlag erarbeiten zur Zielerreichung,

insbesondere:

o Aufbau Know-how innerhalb der Zentren und Überbau stadtweit, Vernet-

zung APN Netzwerk schweizweit

o Organisationsvarianten: Vernetzung Zentren, evidenzbasierte Pflege si-

cherstellen

o Profil APN und Rollenbeschreibung

o benötigte Instrumente nach innen und aussen

o Kommunikationsschwerpunkte nach innen und aussen

Zusammenarbeit mit Helsana im Bereich der Medikationssicherheit prüfen


unverrechenbarer Zeit muss geklärt werden





5.4 Psychosoziale Pflege und Betreuung Analyse, Fokus der Strategie

In der Leistungsvereinbarung zwischen den Spitexorganisationen und der Stadt

Zürich sind unter den Zielgruppen auch psychisch kranke Menschen (akut, chro-

nisch) und Menschen mit einer psychosozialen Problematik genannt. Spitex Zü-

rich leistet bereits heute einen wichtigen Beitrag in der Erbringung ambulanter

psychiatrischer Pflegeleistungen. Im Konzept der Pflegeversorgung der Stadt

Zürich vom 27.3.13 ist folgendes festgehalten:

„Gemäss den gesetzlichen Grundlagen (Gesundheitsgesetz, Spitalplanungs-

und Finanzierungsgesetz, Pflegegesetz) gehört die stationäre Versorgung in

der Psychiatrie und in der Gerontopsychiatrie in den Zuständigkeitsbereich

des Kantons, während die Gemeinde für die Versorgung von Langzeitpatien-

tInnen zuständig ist, bei denen die Pflege im Vordergrund steht. Zu letzterer

Patientengruppe gehören auch pflegebedürftige Personen, die lediglich eine

punktuelle medizinisch-psychiatrische Behandlung benötigen. Im Einzelfall

kann die Zuteilung einer PatientIn entweder zu einer psychiatrischen Klinik

oder zu einem Pflegeheim schwierig sein. Die strikte Unterteilung dieser bei-

den Bereiche ist künstlich und entspricht oft nicht den tatsächlichen Bedürf-

nissen der PatientInnen.“

„Das GUD beobachtet die seit längerem wahrnehmbare Tendenz des Kan-

tons, Angebote der stationären psychiatrischen Versorgung abzubauen.

Menschen mit langjährigen, jedoch komplexen psychiatrischen Erkrankungen

und Behinderungen werden so der kommunalen Versorgung zugewiesen,

ohne dass die notwendigen psychiatrischen Strukturen (Personal, räumliche

Voraussetzungen, etc.) bereitstehen. Insbesondere können gegenüber Mit-

bewohnerInnen aggressive PatientInnen häufig nur in spezialisierten psychi-

atrischen Langzeiteinrichtungen betreut werden. Die Stadt reagiert darauf mit

entsprechenden Angeboten. Beispiele sind die Spitex Wohnassistenz der

SAW, die Altersheime Waldfrieden und Selnau oder das von den Pflegezent-

ren geplante Projekt Psychosoziale Pflege“.

„Ein Problemfeld bildet der Bereich der psychiatrischen Versorgung. Hier be-

stehen Abgrenzungsprobleme zwischen der Akut- und der Langzeitversor-

gung, was zu Unklarheiten über die Zuständigkeit von Kanton und Gemeinde

führt. Aus Sicht der Stadt/Gemeinde zeigt sich dies umso mehr, als die psy-

chiatrische Akutversorgung eine kantonale Aufgabe ist.“

Diese Abgrenzungsproblematik erschwerte bisher eine weiterführende, konzepti-

onelle Auseinandersetzung mit der psychosozialen Versorgung innerhalb Spitex

Zürich und ihren ZuweiserInnen. Für die öffentlichen Spitexorganisationen der

Stadt Zürich besteht eine Leistungspflicht, welcher die Organisationen auch

nachkommen. Allerdings verursachen die Abklärungen mit den Krankenversiche-


rungen bezüglich dem Bedarf oft einen hohen administrativen Aufwand, der nicht

in jedem Fall zu einer vollständigen finanziellen Abgeltung führt.


Ziel ist, die Leistungen für diese Zielgruppen zu definieren, zu professionalisieren,

von bestehenden Angeboten abzugrenzen und finanziell abzusichern.

Bei der Zielgruppe gehen wir von Menschen aus, welche infolge einer / eines

(geronto)psychiatrischen Erkrankung

akuten psychischen oder sozialen Belastung / Krise

traumatischen Ereignisses

Suchtproblematik oder

Verwahrlosung

den eigenständigen Umgang mit ihrer Beeinträchtigung zu Hause nicht mehr

wahrnehmen können.

Weiter sollen folgende Gruppen, möglichst in Zusammenarbeit mit anderen Be-

reichen und Anbietern, vermehrt Unterstützung erhalten:

Somatisch erkrankte Personen mit einer psychosozialen Auffälligkeit

Sozial isolierte Spitex KundInnen

Sogenannte High User sowie KundInnen mit einer niedrigen Compliance

Angehörige und Familien mit einem Mitglied der oben genannten Zielgruppe

Das Angebot psychosozialer Pflege und Betreuung wird weiter professionalisiert

und besser genutzt. Es ist ZuweiserInnen, stationären und ambulanten Einrich-

tungen bekannt, wird genutzt und geschätzt.

Dabei werden folgende Schwerpunkte gesetzt:

Die optimale Nutzung ambulanter Pflege- und Betreuungsleistungen sowie

stationärer Angebote verhelfen Betroffenen zu einem möglichst eigenständi-

gen Umgang mit ihrer Beeinträchtigung.

Psychosoziale und psychiatrische Spitex-Leistungen werden während sieben

Tagen in der Woche in einer hohen Professionalität gewährleistet.

Durch ein definiertes Krisen- und Nahtstellenmanagement werden

Hospitalisationen vermieden bzw. verkürzt. Ein besonderes Augenmerk gilt

dabei dem Nahtstellenmanagement mit den bestehenden ambulanten und

stationären Einrichtungen.


Die Finanzierung von Leistungen im Nahtstellenbereich ist sichergestellt (z.B.

Abklärung in der Klinik, Gespräche und Beratungen von Angehörigen, Betreu-

ung während Probewohnen).

Der Erhalt und Ausbau der Fach- und Sozialkompetenz aller Mitarbeitenden, wel-

che bei der Zielgruppe Pflege oder Betreuung leisten, wird gezielt gefördert.

Die Kriterien und Vorgaben zur Anerkennung von Spitex Zürich als psychiatri-

sches Arbeitsfeld sind erfüllt (Vereinbarung SBK, santésuisse, Spitex Verband

Schweiz).

Mitarbeitende verfügen über aktuelle Kenntnisse der Angebote und Dienstleis-

tungen von ambulanten und stationären Partnerorganisationen für die Kun-

dInnen.

Die fachliche Weiterentwicklung wird unter Berücksichtigung von neuen Ent-

wicklungen (z.B. Empowerment, Recovery) gefördert.

Die Eignung als Praktikumsort für Pflegeberufe im psychiatrischen Bereich ist

geprüft.

Erfolgsfaktoren

Spitex Zürich verfügt für den psychosozialen Bereich über

ein gemeinsames Pflege- und Betreuungskonzept

evidenzbasierte Standards, welche die Qualität der Dienstleistungen si-

chern

ein gezieltes Kriseninterventionsmanagement

eine verstärkte, interdisziplinäre Zusammenarbeit (mit den Pflegefachper-

sonen Psychiatrie Spitin und Spitex, den PsychiaterInnen, HausärztInnen,

SozialarbeiterInnen und PsychologInnen )

ein professionelles Aus- und Übertrittsmanagement

genügend Ressourcen im Bereich der Fach- und Sozialkompetenz

die Anerkennung als psychiatrisches Arbeitsfeld gemäss paritätischer

Kommission und ist damit Ausbildungsort

eine Übersicht zu ergänzenden Angeboten für KundInnen und deren An-

gehörige (Wissensmanagement)

eine ausreichende Kostendeckung bezüglich des Nahtstellenmanage-

ments (Klärung heutiger Finanzierungslücken wie z.B. Abklärungen wäh-

rend Spitalaufenthalt)



Erstellen eines Pflege- und Betreuungskonzepts unter Berücksichtigung be-

reits vorhandener Konzepte, Standards und Strukturen und unter der Beach-

tung der Kriterien und Voraussetzungen, die von der paritätischen Kommissi-

on „Bestätigung der Befähigung der Bedarfsabklärung in der Psychiatrie“ auf-

grund einer Vereinbarung von Santésuisse, SBK sowie dem Spitex Verband

Schweiz definiert wurden.

Klären folgender Aspekte:

o bessere Vernetzung bestehender ambulanter Angebote in der Stadt Zü-

rich

o gemeinsame Guideline „Kriseninterventionsmanagement der Spitex Zü-

rich“

o Regelung Übertrittsmanagement ambulant ↔ stationär

o Interdisziplinärer Pikettdienst über 24h

o Guidelines der Zusammenarbeit mit ZuweiserInnen


unverrechenbarer Zeit muss geklärt werden





5.5 Migration/ Transkulturelle Pflege und Betreuung Analyse, Fokus der Strategie

Der Bedarf an Spitexversorgung der älteren Migrationsbevölkerung nimmt zu. Die

Zahl der Menschen über 65 Jahre mit Migrationshintergrund wird in der Schweiz

bis ins Jahr 2020 voraussichtlich um etwa 60% steigen. Der Anteil AusländerIn-

nen in der pflegeintensiven Altersgruppe der über 80-jährigen wird von 6% auf

10% steigen (Hungerbühler und Bisegger 2012). Ältere MigrantInnen haben mehr ge-

sundheitliche Probleme wie gleich alte SchweizerInnen. Dies betrifft sowohl die

subjektive Gesundheitseinschätzung als auch die Wahrscheinlichkeit, wegen psy-

chischer oder körperlicher Beschwerden behandelt zu werden (BAG 2012, GMM II).

Der Anteil älterer MigrantInnen mit sozio-ökonomischer Benachteiligung ist höher

als bei den SchweizerInnen, was sich auf deren gesundheitliche Situation aus-

wirkt. Im Vergleich zu 11% der SchweizerInnen beziehen 24% der ausländischen

RentnerInnen Ergänzungsleistungen.

In Migrationsfamilien bestehen zudem oft die Vorstellung und der Wunsch, dass

Familienmitglieder ältere Angehörige pflegen. Allerdings ändern sich diese Erwar-

tungen auch, weil Angehörigenpflege zu Überforderung und Konflikten führen

kann. (Kobi 2008). Dies untermauert wiederum den Spitexbedarf für ältere Migran-

tInnen.

Einen erschwerenden Einfluss auf die Inanspruchnahme von Spitexleistungen

haben sprachliche Verständigungsschwierigkeiten. Diese hemmen vor allem am

Anfang den Vertrauensaufbau und die Zusammenarbeit, da viele ältere Mig-

rantInnen nie richtig Deutsch gelernt haben oder die erworbenen Sprachkompe-

tenzen im Alter verloren gehen (Jenkins 2013). Als erschwerende Faktoren kommen

mangelnde Informationen zu den Dienstleistungen der Spitex, finanzielle Belas-

tung und administrativer Aufwand durch die Spitexeinsätze hinzu. Fehlendes

Wissen der Spitexmitarbeitenden zur Bedeutung des kulturellen Hintergrunds und

der Migrationsbiographie können das Pflegearrangement belasten (Jenkins 2013;

Kohn et al 2013).


Eine Untersuchung in der Stadt Zürich3 über die Spitexnutzung der 50-jährigen

und älteren EinwohnerInnen im Jahr 2011 hat gezeigt, dass Hürden hinsichtlich

dem Zugang und der Intensität von Spitexleistungen existieren. AusländerInnen

nehmen im Vergleich zu SchweizerInnen4 weniger Spitex in Anspruch (Zugang)

und die Einsatzstunden sind geringer (Intensität). Die Unterschiede zwischen den

SchweizerInnen und AusländerInnen sind ausgeprägter bei hauswirtschaftlichen

Leistungen und bei den Frauen.

Das nationale Programm des BAG zu Migration und Gesundheit 2014 – 2108

identifiziert ältere MigrantInnen als vulnerabel und sieht die Verbesserung der

Versorgung dieser Bevölkerungsgruppe durch ambulante Pflege vor (BAG 2013:

nationales Programm Migration und Gesundheit).

Aufgrund der hohen Diversität der älteren Migrationsbevölkerung ist eine transkul-

turelle Öffnung der regulären Spitexdienste sinnvoller als spezifische Angebote

für ethnische Gruppen zu schaffen (Hungerbühler und Bisegger 2012). Interviews zei-

gen den Bedarf der Verbesserung des Zugangs zu und der Nutzung von Spitex-

leistungen durch ältere MigrantInnen und ihre Familien (Jenkins 2013; Kohn et al 2013).

Der Focus liegt dabei auf:

Der Befähigung von Spitexteams in transkultureller Pflege und im Umgang mit

Diversität, inklusive Zusammenarbeit mit Familiensystemen

Verbesserung der sprachlichen Verständigungsmöglichkeiten

Anpassung von Informationsstrategien für die Migrationsbevölkerung


Ältere MigrantInnen können ihren Bedürfnissen entsprechend Unterstützung

durch die Spitex in Anspruch nehmen, insbesondere

Informationen über und Zugang zu den Dienstleistungen

Spitexdienstleistungen sind den Bedürfnissen der MigrantInnen und ihrem

Familiensystem angepasst

Diversität und transkulturelle Kompetenzen sind in den Teams entsprechend

aufgebaut

Familiensysteme und die sich daraus ergebenden Möglichkeiten werden er-

kannt und genutzt

3 Masterarbeit Public Health zur Spitex-Nutzung in der Stadt Zürich, Martina Gebhardt 2014

4 Kontrolliert nach Alter, Einkommen, Zusatzleistungen etc.


Adaption von Zielen des Nationalen Programmes Migration und Gesundheit,

Schwerpunkt 2014 – 2017 (BAG) insbesondere in Bezug auf interkulturelles

Übersetzen

Erfolgsfaktoren

Rahmenbedingungen und Kontinuität ermöglichen den Aufbau eines Vertrau-

ensverhältnisses.

Professionelle Fallführung ist basierend auf der Erfassung der Migrationsbio-

grafie im Assessment möglich. Die Fallführung integriert auch Beratung und

Schulung in Gesundheitsfragen und in der Situationsbewältigung.

Der Beizug von Übersetzern für wichtige Gespräche erfolgt unkompliziert,

gezielt und der Situation entsprechend.

Mitarbeitende wissen um die Wichtigkeit der Migrationsbiografie für die Le-

bensgestaltung im Alter und sind in transkultureller Pflege geschult.

Professionelle Zusammenarbeit mit unterschiedlichen Familiensystemen ge-

lingt.

Administrative Abläufe, insbesondere Finanzierungsfragen, bilden keine Zu-

gangshürde.

Bewusste Nutzung der vorhandenen transkulturellen Ressourcen der Mitar-

beitenden.


Erstellen eines Informations- und Kommunikationskonzept für ältere Migran-

tInnen sowie für deren Familien zu den Dienstleistungen der Spitex.

Erarbeiten eines Standards zu den Spezifika von transkultureller Pflege und

Betreuung, insbesondere für die Bereiche Assessment und Fallführung (z.B.

Beizug von unterschiedlichen Übersetzern).

Konzeption der Einführungsmassnahmen.

Klärung von Übersetzungsmöglichkeiten und Finanzierungsmodi (unter ande-

rem Nutzung der vorhandenen Ressourcen der Mitarbeitenden).






Umsetzungskonzept - Spitex Zürich · der SPO sind an der Kommunikation beteiligt. Geplante...

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